Assessoria ao Cirurgião Dentista papaizassociados.com.br. Publicação mensal interna a Papaiz edição XI agosto de 2015

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1 Assessoria ao Cirurgião Dentista Publicação mensal interna a Papaiz edição XI agosto de 2015 Escrito por: Dr. André Simões, radiologista da Papaiz Diagnósticos Odontológicos por Imagem papaizassociados.com.br 1

2 Osteomielites do complexo Maxilo Mandibular Osteomielite Osteomielite é um processo inflamatório/infeccioso iniciado no osso medular, que pode estender-se para o osso cortical e partes moles. A maioria das Osteomielites que acometem nossa área de interesse inicia-se por meio de uma invasão bacteriana em um dente destruído ou um alvéolo em reparação, por exemplo. Já uma pequena porcentagem de osteomielites maxilomandibulares, mais graves, podem ocorrer por infecções hematogênicas sistêmicas ou quando de altas doses de radiação X em radioterapia. É importante lembrar que a osteomielite é um processo patológico mediado pelo binômio virulência do microrganismo X resistência do hospedeiro; isso significa que a diferença entre o grau de virulência do agente agressor e a capacidade do organismo de se defender resultará em uma resposta específica do tecido ósseo que poderá ser observada pelos exames de imagem, o que implicará diretamente no plano de tratamento e prognóstico. Falaremos nesta edição dos casos mais frequentes de Osteomielites do Complexo Maxilo Mandibular A porta de entrada do agente infeccioso ou antígeno para o osso medular costuma se dar por meio de: Dentes destruídos (necrose pulpar) Periodonto ou região periimplantar Alvéolos Traumas Dentes parcialmente irrompidos (pericoronarites) Outros fatores de ordem sistêmica, menos comuns podem ser: Infecções hematogênicas de ordem sistêmica Doses de Radiação X usadas em radioterapia Osteomielite Esclerosante focal ou Osteíte condensante A Osteomielite Esclerosante Focal (OEF) é uma resposta do tecido ósseo frente a uma infecção de baixa virulência que foi bloqueada pela resistência imunológica do hospedeiro. Na OEF, o sistema imunológico induz uma reação osteoblástica (formadora de osso), deixando uma cicatriz óssea : obliteração de espaços medulares do processo alveolar, de resolução radiopaca/hiperdensa. Geralmente, a OEF aparece em região contígua ao periápice de elementos em que houve resolução de periapicopatias, ou em casos em que o organismo teve a oportunidade de cronificar a lesão espontaneamente. A OEF não apresenta sintomatologia dolorosa e não provoca aumento de volume de corticais ósseas. De qualquer modo, o acompanhamento radiográfico é sempre necessário, pois a OES faz diagnóstico diferencial com outras lesões como o Cementoblastoma Verdadeiro. O Cementoblastoma Verdadeiro é uma neoplasia benigna, e assim sendo, cresce incessantemente provocando aumento de volume das corticais, e radiograficamente é indissociável da raiz (ou raízes) do elemento afetado. 2

3 Radiopacidades observadas na região perirradicular entre os elementos 34 e 35, assim como na região periapical do 36. Neste último, material radiopaco pode ser observado na sua câmara pulpar, indicando manipulação endodôntica; a radiopacidade na região periapical do 36 sugere OEF ou osteíte condensante; a critério clínico sugerimos acompanhamento. Imagem radiopaca observada em periápice dos dentes 36 e 37 (notar destruição da porção coronária da unidade 36 e da reabsorção radicular externa de sua raiz distal). Apesar de a radiopacidade mostrar-se extensa, os espaços pericementários, tanto da raiz distal do dente 36 quanto das raízes do dente 37, podem ser observados, o que sugere OES. No entanto, um acompanhamento clínico-radiográfico se faz necessário. Osteomielite Supurativa Aguda Na osteomielite supurativa aguda (OSA), o microrganismo apresenta maior poder de patogenicidade em relação ao que o organismo tem de combatê-lo. Os sinais clínicos mostram-se mais evidentes: dor intensa, aumento de volume na região, temperatura local aumentada, sensibilidade à palpação, exudato purulento, mobilidade e sensibilidade à percussão dos dentes envolvidos. Também pode-se verificar aumento de volume dos gânglios linfáticos (linfoadenopatia regional) e parestesia do labio inferior em alguns casos. Em contra partida, o sinais radiográficos na OSA não costumam ser exuberantes já que não há tempo para uma lise óssea expressiva o suficiente para ser observada radiograficamente. Os sinais imaginológicos só ficarão evidentes entre a primeira ou segunda semana de evolução da doença, onde há perda de definição das trabéculas ósseas: discretas áreas líticas (radiolucências/hipodensidades) difusas ou microabscessos podem ser vistos na região acometida. Osteomielite Supurativa Crônica A osteomielite supurativa crônica (OSC) evolui, na maioria dos casos, de uma OSA não tratada ou diante do insucesso terapêutico; não são raros os casos em que o paciente apresenta sinais e sintomas recorrentes por um longo período de tempo. Na OSC, o grau de patogenicidade da afecção é baixo já que o sistema imunológico conseguiu minimizar a agressividade do microrganismo com ou sem a ajuda de antibióticos, o que reflete uma sintomatologia mais branda. As características clínicas da OSC costumam ser semelhantes às vistas na OSA, porém mais discretas, mais atenuadas; frequentemente é possível verificar-se uma fístula que drena de forma continua um exudato purulento. Radiograficamente, a osteomielite apresenta-se como hipodensidade/radiolucencia de limites difusos, ou mostrando outra característica radiográfica a que damos o nome de densidade mista. Usualmente observamos em contiguidade com a densidade mista, uma nota hiperdensa/radiopaca a qual a estomatologia denomina de sequestro ósseo, ou seja, uma parte do osso que perdeu vitalidade. Histologicamente, a imagem difusa na periferia do sequestro ósseo representa uma reação osteoclástica (de lise óssea) cuja função é separar, expulsar o osso necrótico, visto pelo organismo como um corpo estranho. Em alguns casos, há uma reação periosteal do osso cortical envolvido: radiograficamente vê-se uma lamela óssea justaposta, ou seja, um espessamento da cortical envolvida. 3

4 Caso I Caso I - Radiografia panorâmica : nota-se imagem de densidade mista em processo alveolar da mandíbula (região correspondente aos dentes 35 e 36). Clinicamente, observa-se fístula na região de rebordo alveolar, o que sugere Osteomielite Supurativa Crônica, (OSC). Caso I - A radiografia periapical mostra com mais nitidez a imagem de densidade mista em região correspondente aos elementos 35 e 36, sugerindo Osteomielite Supurativa Crônica, (OSC). Caso II Caso II A radiografia panorâmica nos mostra imagem de densidade mista, de limites difusos, em processo alveolar da mandíbula, em região correspondente aos dentes 36, 37 e 38, sugerindo Osteomielite Supurativa Crônica, (OSC). Caso II - A radiografia periapical mostra em detalhes, a imagem de densidade mista e limites difusos em região correspondente aos elementos 36, 37 e 38, sugerindo Osteomielite Supurativa Crônica, (OSC). 4

5 Caso II Caso II Cortes sagitais e cortes coronais. O item M indica imagem de densidade mista de limites difusos em região de processo alveolar; próximo à crista óssea alveolar notamos imagens hiperdensas sugerindo sequestros ósseos Caso II Cortes axiais. O item M indica imagem de densidade mista de limites difusos em região de processo alveolar; próximo à crista óssea alveolar notamos imagens hiperdensas sugerindo sequestros ósseos. O item C indica corpo estranho. 5

6 Caso III Caso III Vista panorâmica. Notar extensa imagem hipodensa de limites difusos acometendo o processo alveolar da mandíbula em região dos dentes 47 e 46 e estendendo-se para o corpo (próxima aos dentes 45 e 44) Caso III Cortes sagitais. O item M indica a área hipodensa (lise óssea) de limites difusos em processo alveolar (região dos dentes 47 e 46, ausentes) e corpo da mandíbula notar a proximidade de M com os dentes 45 e 44. O item P indica reação óssea periosteal da cortical da base da mandíbula. Caso III Os cortes axiais mostram a hipodensidade difusa (item M) entremeando grande parte do processo alveolar e corpo da mandíbula, lado direito. O item P indica a reação periosteal da cortical vestibular 6

7 papaizassociados.com.br UNIDADES BRASIL (IPRO) Av. Brasil, 263 CEP Estacionamento próprio com manobrista IBIRAPUERA (NOVA) Av. Ibirapuera, CEP Estacionamento próprio e conveniado na Av. Iraí, 87 JARDINS Av. Rebouças, Acesso somente pela Alameda Gabriel Monteiro da SIlva CEP Estacionamento próprio com manobrista. Metrô Clínicas e Consolação (Linha Verde) LAPA Rua Pio XI, 257 CEP Estacionamento próprio e conveniado na Rua Tito, SANTANA Rua Dr. César, 249 CEP Estacionamento próprio e conveniado na Rua Dr. César, 220. Metrô Santana (Linha Azul) SANTO AMARO Av. Adolfo Pinheiro, 842 CEP Estacionamento próprio e conveniado na Av. Adolfo Pinheiro, 720. Metrô Adolfo Pinheiro (Linha Lilás) TATUAPÉ Rua Itapura, 850 CEP Estacionamento próprio e conveniado na Rua Cantagalo, 713 / 705. Metrô Carrão (Linha Vermelha) VILA MARIANA Av. Sen. Casimiro da Rocha, 392 CEP Estacionamento próprio. Metrô Pça da Árvore (Linha Azul) 12