TABELA TRASMONTANO - PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR Referência: Maio / 2009

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1 TABELA TRASMONTANO - PESSOA FÍSICA TAXA DE INSCRIÇÃO - R$ 15,00 ASSINATURA / VENCIMENTO Assinatura 01 à à à à à à 31 Vencto. Subsq TABELA DE CUSTOS Valores Válidos para LITORAL, ALTO TIETÊ e GRDE. SP Valores Válidos SOMENTE para SÃO PAULO - CAPITAL. FAIXAS PREMIUM ENFERMARIA PREMIUM I FAIXAS PREMIUM ENFERMARIA PREMIUM I ETÁRIAS ETÁRIAS 00 à 18 Individual Familiar Individual Familiar Individual Familiar Individual Familiar 58,42 49,65 71,56 60,83 00 à 18 56,74 48,25 69,50 59,07 19 à 23 75,12 64,61 91,71 78,87 19 à 23 72,95 62,00 89,06 75,69 24 à 28 91,71 79,78 112,43 97,82 24 à 28 89,06 75,69 109,19 92,82 29 à 33 91,71 80,70 112,43 98,94 29 à 33 89,06 75,69 109,19 92,82 34 à 38 91,71 82,53 112,43 101,20 34 à 38 89,06 75,69 109,19 92,82 39 à ,92 100,03 134,42 122,31 39 à ,75 90,74 130,55 110,97 44 à ,96 130,59 173,36 159,48 44 à ,98 117,19 170,94 152,93 49 à ,12 164,72 216,07 200,95 49 à ,41 146,21 199,35 178,36 54 à ,10 192,95 248,73 236,30 54 à ,38 167,65 229,48 205,33 59 ou + 342,24 297,93 419,21 364,96 59 ou + 315,75 282,50 386,77 346,05 Valores válidos para toda área de abrangência CAPITAL, GRANDE SÃO PAULO, ALTO TIETÊ E LITORAL. GOLD GOLD I MAXIM FAIXAS ETÁRIAS 00 à 18 Anos 19 à 23 Anos 24 à 28 Anos 29 à 33 Anos 34 à 38 Anos 39 à 43 Anos 44 à 48 Anos 49 à 53 Anos 54 à 58 Anos 59 ou + Individual 79,14 102,34 106,55 109,74 118,21 137,31 186,69 224,40 250,31 427,32 ENFERMARIA Familiar 67,26 86,99 90,57 93,28 100,47 116,72 164,80 211,92 236,41 403,58 DESTAQUES Individual 106,79 138,08 143,76 148,04 159,45 185,19 251,81 302,65 337,62 576,35 Familiar 90,76 117,36 122,19 125,84 135,53 157,42 223,25 285,83 318,85 544,33 Individual 122,92 159,02 165,56 170,49 183,66 191,96 290,03 348,57 388,83 663,79 Familiar 104,48 136,76 144,03 150,03 165,29 184,39 263,22 342,20 388,83 595,51 Home Care (Internação Domiciliar). TrasFarma Medicamentos a preços de custo. Para compras acima de R$ 45,00 entrega Grátis. OMT (Orientação Médica p/ Telefone) Médico 24 horas em caso de urgência e emergência. Projeto Mais Vida Programa de prevenção e manutenção da saúde, através de um extenso roteiro de atividades voltadas para a 3ª idade. Central de Atendimento A Trasmontano disponibiliza guia de autorização através da internet. Basta se cadastrar no site: solicitar a senha de acesso ao serviço e enviar o pedido médico para o atendimento@trasmontano.com.br e em até 03 dia úteis. sua guia estará disponível (válido somente para exames). ENTREVISTA QUALIFICADA Proposta Individual: Para beneficiários com idade inferior a 03 (três) anos e à partir de 60 (sessenta) anos. Proposta Familiar: Para beneficiários com idade igual ou superior a 65 anos. > O corretor deverá agendar a entrevista qualificada no telefone ou se preferir, à Trasmontano entra em contato com o cliente e marca à entrevista qualificada. COBERTURA OPCIONAL Coleta Domiciliar * R$ 6,00 p/ pessoa. (Apenas p/ plano ambulatorial/hospitalar). Atendimento em São Paulo e Grande SP. Odontologia * R$ 24,00 p/ pessoa; * No caso de proposta familiar, não é necessário ser adquirido por todos os integrantes. INFORMAÇÕES GERAIS DECLARAÇÃO DE SAÚDE: Preencher apenas as 4 primeiras questões, caso alguma delas seja positiva, complementar a informação no item, Esclarecimento. Os itens 1 a 222 é de uso exclusivo da Trasmonstano. FAMILIAR A partir de 2 pessoas, sem limite de idade, sem vínculo familiar. ENTREVISTA QUALIFICADA Individual: Para beneficiários com idade inferior a 03 anos e a partir de 60 anos. Familiar: Para beneficiários com idade igual ou superior a 65 anos. COMPRA DE CARÊNCIA A Trasmontano fará o aproveitamento de carências para pessoas com até 65 anos, que tenham no mínimo 6 meses de plano anterior, com inadimplência de até 60 dias. A pessoa deverá fornecer cópia dos 3 últimos boletos e da carteirinha, e um documento original que comprove data de início no plano anterior (pode ser o primeiro boleto ou o contrato). VIGÊNCIA 10 dias após a data de assinatura da proposta. (contar a data de assinatura) VENCIMENTO De 01 a 05 = 05 De 06 a 10 = 10 De 11 a 15 = 15 De 16 a 20 = 20 De 21 a 25 = 25 De 26 a 31 = 05 OBSERVAÇÃO IMPORTANTE INFORMAÇÕES SOBRE CARÊNCIAS A B C D E F G H* I REGULAMENTAÇÃO (Lei. Nº 9.656/98) 24 h. 180 d. 180 d. 180 d. 180 d. 180 d. 300 d. 180 d. 720 d. ORIGEM 1 - NOVO Novo Beneficiário 24 h. 30 d. 90 d. 120 d. 180 d. 180 d. 300 d. 180 d. 720 d. 2 - CC Compra de Carência (06 à 12 Meses) 24 h. 30 d. 60 d. 60 d. 120 d. 180 d. 300 d. 180 d. 720 d.

2 3 - CC Compra de Carência (Acima de 12 Meses) 24 h. 30 d. 30 d. 30 d. 60 d. 180 d. 300 d. 180 d. 720 d. D = Dias / H = Horas - * Somente para Optantes Quando for Necessário.

3 TABELA TRASMONTANO - PESSOA FÍSICA OBSERVAÇÃO IMPORTANTE ( CONTINUAÇÃO ) Atendimento ao PS e Internação Eletiva (*) Somente para Internação Eletiva co Guia Previamente Autorizada. OBSERVAÇÕES: 01) Somente serão reduzidas as carências dos beneficiários que comprovarem, através de documentos, a partir de 06 (seis) meses em plano anterior, conforme tabela acima; 02) Para plano hospitalar ficam vedados as consultas e todos os demais atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, salvo o conjunto de procedimentos constantes na cláusula nona item 1.1. do Instrumento de Assistência à Saúde. 03) Para plano categoria Maxim, a redução de carência não será aplicada quando o atendimento for realizado nos seguintes credenciados: Hospital Santa Joana, Cema, Pro-Matre, Lavoisier, Lego, Centro de Tomografia por Computador e Medicina Nuclear 9 de Julho. Neste caso, permanecerão as carências previstas originariamente na cláusula décima do Instrumento de Assistência à Saúde. IMPORTANTE: Serão aproveitadas carências para beneficiários com até 65 anos de idade. LENGENDA CARÊNCIAS A = Atendimentos decorrentes de Acidentes Pessoais ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Instrumento de Assistencia à Saúde, respeitada a Resolução do CONSU nº 13. B = Consultas Medicas Ambulatoriais, Exames Ambulatoriais, Análises Clinicas (Exceto Moleculares), Radiologia sem Contraste, Eletrocardiograma Simples, Eletroencefalografia Simples, Audiometria Simples, Mamografia Simples, Colpocitologia Oncótica (Papanicolau), Ultrassonografia Simples e Teste Ergométrico Simples; Obs.: As consultas serão liberadas com 10 dias desde que realizadas em nossas unidades próprias, os exames e demais itens da letra B somente serão liberados mediante a quitação antecipada da 2ª (segunda) mensalidade. C = Acupuntura (exceto materiais), Esofagogastroduodenoscopia Diagnóstica (Endoscopia), Fisioterapia, Laringoscopia Diagnóstica, Exames Alergológicos, Otorrinológicos e Oftalmológicos (exceto Testes Ortópticos), Exames de Anatomia Patológica (exceto Hibridização Molecular, Imunoperoxidase e Imunohistoquímico), Colposcopia, Biópsias (atode coleta), Monitoragem Cardiofetal, Amniocentese, Ecocardiograma Bidimensional Simples e com Doppler, Holter, Eletroneuromiografia, Densitometria Óssea, Mapa, Peniscopia, Vulvoscopia. D = Colonoscopia, Broncoscopia, Retossigmoidoscopia, Prova de Função Pulmonar, Mapeamento de Retina, Exames de Radiologia com contraste, Cistoscopia e Fotocoagulação. E = Cirurgias Ambulatoriais com Anestesia Local, Internações Clínicas e Cirúrgicas de Urgência e / ou Emergências nas Especialidades Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e Internações Eletivas, na Especialidade de Aparelho Digestivo e Anexos, Videolaparoscopia, Coronariografia, Medicina Nuclear (Mapeamentos, Cintilografias, Terapias), Angiografia Digital, Angioplastia em Geral, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Diálise e Hemodiálise, Transfusões e Hemoderivados e Ultrassonografia com Doppler. (Exceto Doenças Pré-existentes). F = Procedimentos Clínicos e/ou Cirúrgicos Relacionados a Transplantes de Rins e Córneas e suas Conseqüências, Internações Hospitalares em Psiquiatria, Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica, Neurocirurgia, Quimioterapia e Radioterapia, Radiologia Intervencionista, Exames de Ultrassonografia (Morfológica Fetal, Próstata Transretal com Biópsia), Cirurgia Buco Maxilo Facial, Internações Hospitalares de Portadores de Doenças de Notificação Compulsória Inclusive AIDS, demais procedimentos não citados acima e previstos no rol da ANS (Exceto Pré- Existentes). G = Partos a Termo, Normal ou Cirúrgico. H = Agravo (Somente Optantes, Quando Necessário). I = Doenças ou Lesões Pré-Existentes. RESUMO DE REDE CREDENCIADA PREMIUM / PREMIUM I Zona Sul Zona Norte Centro Zona Leste Zona Oeste Hosp Evaldo Foz, Clinisul, Clínica Infantil do Ipiranga, Hosp São Rafael, Hosp Sepaco. Hosp e Mat Presidente, Hosp Hosp IGESP, Complexo e Mat San Paolo (Voluntários), Hospitalar Paulista. Hosp Casa Verde. Hosp Itaquera, Casa de Saúde Vila Matilde, Hosp e Mat São Miguel, Hosp e P.S. Vila Hosp e Mat Jardins, Hosp e Iolanda, Hosp 08 de Maio, Day P.S. Portinari. Hospital, Masterclin, Clinicordis. Hosp Santa Casa Misericórdia (Atibaia), Hosp São Lucas (Diadema), Hosp Promater Santo Antônio (Ferraz de Vasconcelos), CEAM (Franco da Rocha), Hosp Saúde Guarulhos (Guarulhos), Irm. Santa Casa de Mis. de Mauá (Mauá), Hosp e Mat Mogi D'or - Hospital Geral e Consultas Ambulatoriais (Mogi das Cruzes), Hosp Santana de Mogi das Cruzes - Hospital Geral e Consultas Ambulatorial (Mogi das Cruzes), Hosp Montreal (Osasco), Hosp Ribeirão Pires (Ribeirão Pires), Hosp Bartira (Santo André), Hosp Coração de Jesus (Santo André), Hosp Neomater (São Bernardo do Campo), Hosp Central (São Caetano do Sul), Hosp e Mat São Sebastião (Suzano), Hosp Family (Taboão da Serra), Clínica Endolife - Consultas Ambulatoriais (Taboão da Serra), Clínica de Fraturas do Guarujá (Guarujá), Hosp Santo Amaro (Guarujá), Casa de Saúde de Santos (Itanhaém), Clínica São Pedro (Peruíbe), Centro Clín. Inf. Peruíbe (Peruíbe), Casa de Saúde de Santos (Praia Grande), Hosp São Lucas (Santos), Hosp e P.S. Infantil Gonzaga (Santos), Irm. do Hosp São José Santa Casa (São Vicente). Zona Sul Zona Norte GOLD / GOLD I Centro Zona Leste Zona Oeste Hosp Sepaco, Hosp Evaldo Foz, Hosp e Mat Santa Marina, Hosp Rubem Berta (Ouvido, Nariz e Garganta), Clínica Infantil do Ipiranga, Clinisul, P.S. Infantil e Adulto Samaro, Casa de Saúde Santa Rita, Hosp São Rafael. Hosp e Mat San Paolo (Voluntários), Hosp e Mat Presidente, Hosp Casa Verde. Casa de Saúde Vila Hosp IGESP, Hosp Matilde, Hosp Aviccena, Bandeirantes, Complexo Hosp e Mat São Miguel, Hospitalar Paulista, Instituto Hosp 08 de Maio, Day do Câncer Dr. Arnaldo Hospital, Maternidade do Vieira de Carvalho. Brás, Masterclin, Clinicordis, Hosp Itaquera. Hosp e Mat Jardins, Hosp e P.S. Portinari. Hosp e Mat São Camilo Pompéia (Somente a Partir do Plano GOLD I - Apto.)

4 TABELA TRASMONTANO - PESSOA FÍSICA RESUMO DE REDE CREDENCIADA ( CONTINUAÇÃO ) GOLD / GOLD I Hosp Santa Casa Misericórdia (Atibaia), Hosp Novo Atibaia (Atibaia), Hosp São Lucas (Diadema), CEAM (Franco da Rocha), Hosp Promater Santo Antônio (Ferraz de Vasconcelos), Hosp Carlos Chagas (Guarulhos), Hosp Bom Clima (Guarulhos), Hosp Saúde Guarulhos (Guarulhos), Hosp Novo Atibaia (Mairiporã), Irm. Santa Casa de Mis. de Mauá (Mauá), Hosp Santana de Mogi (Mogi das Cruzes), Santa Casa de Saúde de Mogi (Mogi das Cruzes), Hosp e Mat Mogi D'or (Mogi das Cruzes), Hosp Bartira (Santo André), Hosp Coração de Jesus (Santo André), Hosp São Bernardo (São Bernardo do Campo), Hosp e Mat Neomater (São Bernardo do Campo), Hosp IFOR (São Bernardo do Campo), Hosp Nossa Senhora de Fátima - Benef. Portuguesa de São Caetano do Sul (São Caetano do Sul), Hosp e Mat Central (São Caetano do Sul), Hosp e Mat São Sebastião (Suzano), Hosp Family (Taboão da Serra), Clínica Endolife - Consultas Ambulatoriais (Taboão da Serra), Hosp Santo Amaro (Guarujá), Casa de Saúde de Santos (Itanhaém), Clínica São Pedro (Peruíbe), Centro Clínico Infantil Peruíbe (Peruíbe), Casa de Saúde de Santos - PS (Praia Grande), Casa de Saúde - Somente Internação Eletiva (Santos), Hosp São Lucas (Santos), Hosp e P.S. Infantil Gonzaga (Santos), Benef. Portuguesa de Santos - Somente Internação Eletiva (Santos), Irm. do Hosp São José Santa Casa (São Vicente). MAXIM Zona Sul Maternidade Pró-Matre Paulista (Cerqueira César), Maternidade Santa Joana (Paraíso). Beneficência Portuguesa de Santos (Santos). LABORATÓRIOS PREMIUM / PREMIUM I São Paulo Laboratório IGESP, Schmillevitch, Clínica Diag. Dr. Luiz Scoppeta. Bioquímico, Slab, Cytolab, Tecnolab. Litoral Gonzaga, Célula Mater, Multimagem, Vitacordis, Endosoni, Angiocor, Ginemasto, Hans Staden, Clinasma. GOLD / GOLD I IGESP, Campana, Schimillevitch, Alamo, Nasa, Maximagem, Bioquímico, Climadim, Endos, Bactoclin, Cedil, Angiocardiocentro, Slab, ITC, Cardiológica, Cytolog, Centerclin, Ibérica, Lister, Pathos, Loborunti, Imecor, Biopack, Endomed, Biotech, CELAC. MAXIM Lavousier, Lego, Delboni Auriemo. CENTROS MÉDICOS - CENTRAL DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS: ( 11 ) TABATINGUERA - SEDE ( Rua Tabatinguera, 294 ) Dermatologia Vascular Endocrinologia Psiquiatria Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgial Geral / Gastroenterológica Neurocirurgia / Cirurgua Plástica Reparadora EXAMES: Análises Clínicas, Ecocardiograma, Eletrocardiograma, Teste Ergométrico, Ultrassongrafia. LAPA ( Av. Brig. Gavião Peixoto, 588 ) Dermatologia Endocrinologia Otorrinolaringologia Vascular Alergologia Dermatologia Homeopatia Endocrinologia Mastologia Psiquiatria EXAMES: Análises Clínicas, Eletrocardiograma. BELA VISTA ( Rua Silvia, 243 ) Cirurgia Cardíaca Cirurgia Geral Hematologia Otorrinolaringologia Vascular Cirurgia Plástica Reparadora EXAMES: Análises Clínicas, Eletrocardiograma. CAMPO BELO ( Rua Vieira de Moraes, ) Dermatologia Endocrinologia Cirurgia Geral / Otorrinolaringologia Vascular EXAMES: Análises Clínicas, Eletrocardiograma, Ultrassonografia. TATUAPÉ ( Rua Don Andrés Lamas, 91 ) Cirugia Geral Dermatologia Endocrinologia Otorrinolaringologia Vascular EXAMES: Análises Clínicas, Eletrocardiograma. SANTANA ( Rua Duarte de Azevedo, 331 ) Dermatologia Endocrinologia Vascular Cirurgia Geral / Otorrinolaringologia EXAMES: Análises Clínicas, Ecocardiograma, Eletrocardiograma, Ultrassonografia. SÃO BERNARDO DO CAMPO ( Av. Índico, 689 ) Cirugia Vascular Dermatologia Endocrinologia Otorrinolarigologia Nefrologia EXAMES: Análises Clínicas, Ecodopplercardiograma, Eletrocardiograma, Ultrassonografia.

5 TABELA TRASMONTANO - PESSOA FÍSICA CENTROS MÉDICOS - CENTRAL DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS: ( 11 ) ( CONTINUAÇÃO ) SANTOS ( Av. Cons. Nébias, 421 ) Cirurgia Geral Dermatologia Endocrinologia Otorrinolarigologia Dermatologia Nefrologia EXAMES: Análises Clínicas, Eletrocardiograma, Mapa, Holter. SÃO MIGUEL ( Rua João Augusto de Morais, 201 ) EXAMES: Análises Clínicas, Eletrocardiograma, Mamografia, Raio X. TODAS AS UNIDADES POSSUEM Especialidades:,, Ginecologia,,, Otorrinolaringologia,. Exames: Eletrocardiograma e Análises Clínicas. ESPECIALIDADES E EXAMES SUJEITOS A ALTERAÇÕES, SEM PRÉVIO AVISO ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

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