beneçícios Taxas Opcionais Carência TRASMONTANO Familiar Janeiro 2016 Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 20,00 11/03/2016 Tabela :: Simulador Online

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1 TRASMONTANO Familiar Janeiro 2016 Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 20,00 beneçícios Última Alteração: 27/01/2016 Faixa Etária MEDIC à 18 anos R$ 190,40 19 à 23 anos R$ 190,40 24 à 28 anos R$ 199,92 29 à 33 anos R$ 215,92 34 à 38 anos R$ 233,18 39 à 43 anos R$ 256,50 44 à 48 anos R$ 374,49 49 à 53 anos R$ 411,95 54 à 58 anos R$ 547,89 + de 59 anos R$ 734,17 Última Alteração: 27/01/2016 Faixa Etária MEDIC à 18 anos R$ 224,00 19 à 23 anos R$ 224,00 24 à 28 anos R$ 235,20 29 à 33 anos R$ 254,02 34 à 38 anos R$ 274,33 39 à 43 anos R$ 301,77 44 à 48 anos R$ 440,59 49 à 53 anos R$ 484,65 54 à 58 anos R$ 644,58 + de 59 anos R$ 863,73 Taxas Título Valor Taxa de Adesão: Por Contrato R$ 20,00 Opcionais Produto Tipo de Opcional Valor Observação Benefícios Adicionais Saúde Por Beneficiário R$ 0,00 TRANS FARMA: Farmácia Exclusiva que oferece medicamentos com até 70% de desconto Carência Redução de Carências Trasmontano "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" Origem 24 horas 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 meses 1 Novo Beneficiário 24 dias 30 dias 90 dias 120 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 meses 2 Compra de Carência 06 a 12 meses 24 horas 30 dias 60 dias 60 dias 120 dias 180 dias 300 dias 24 meses 3 Compra de Carência acima de 12 meses 24 dias 30 dias 30 dias 30 dias 60 dias 180 dias 300 dias 24 meses QUADRO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Regulamentação lei 9656/98 Obs: 01 Somente serão reduzidas as carências dos beneficiários que comprovarem, através de documentos, a partir de 6 seis meses em plano anterior, conforme tabela acima; 02 Para plano categoria Maxim, a redução de carência não será aplicada quando o atendimento for realizado nos seguintes credenciados: Hospital Santa Joana, Cema, Pro Matre, Lavoisier, Delboni e Medicina Nuclear 9 de Julho. Neste caso, permanecerão as carências previstas originariamente na cláusula décima segunda do Instrumento de Assistência à Saúde. IMPORTANTE: Serão aproveitadas carências para beneficiários com até 65 anos de idade. LEGENDA CARÊNCIAS 1/5

2 A Atendimentos decorrentes de Acidentes Pessoais ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Instrumento de Assistência à Saúde, respeitada a Resolução do CONSU nº 13; B Consultas Medicas Ambulatoriais, Exames Ambulatoriais, Análises Clínicas Exceto Moleculares, Radiologia sem Contraste, Eletrocardiograma Simples, Eletroencefalografia Simples, Audiometria Simples, Mamografia Simples, Colpocitologia Oncótica Papanicolau, Ultrassonografia Simples, Teste Ergométrico Simples e Nutricionista; Obs.: Os exames mencionados na letra B somente serão liberados mediante a quitação antecipada da 2ª segunda mensalidade; C Acupuntura exceto materiais, Esofagogastroduodenoscopia Diagnóstica Endoscopia, Fisioterapia, Laringoscopia Diagnóstica, Exames Alergológicos, Otorrinológicos e Oftalmológicos exceto Teste Ortóptico, Exames de Anatomia Patológica exceto Hibridização Molecular, Imunoperoxidase e Imunohistoquímico, Colposcopia, Biópsias ato de coleta, Monitoramento Cardiofetal, Amniocentese, Ecocardiograma Bidimensional com Doppler, Holter, Eletroneuromiografia, Densitometria Óssea, Mapa, Peniscopia, Vulvoscopia; D Colonoscopia, Broncoscopia, Retossigmoidoscopia, Prova de Função Pulmonar, Exames de Radiologia com contraste, Cistoscopia e Fotocoagulação. E Cirurgias Ambulatoriais com Anestesia Local, Internações Clínicas e Cirúrgicas de Urgência e / ou Emergências nas Especialidades Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e Internações Eletivas, na Especialidade de Aparelho Digestivo e, Anexos, Videolaparoscopia, Medicina Nuclear Mapeamentos, Cintilografias, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Diálise e Hemodiálise, Transfusões e Hemoderivados e Ultrassonografia com Doopler. exceto doenças pré existentes ; F Procedimentos Clínicos e/ou Cirúrgicos Relacionados a Transplantes de Rins e Córneas e suas Consequências, Internações Hospitalares em Psiquiatria, Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica, Psicologia, Fonoaudiologia, Neurocirurgia, Quimioterapia e Radioterapia, Radiologia Intervencionista, Exames de Ultrassonografia Morfológica Fetal, Próstata Transretal com Biópsia, Cirurgia Buco Maxilo Facial, Internações Hospitalares de Portadores de Doenças de Notificação Compulsória Inclusive AIDS, demais procedimentos não citados acima e previstos no rol da ANS exceto pré existentes ; G Partos a Termo, Normal ou Cirúrgico; H Doenças ou Lesões Pré Existentes. Vencimentos Prazo de Entrega Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à 31 5 Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Plano Familiar a partir de 2 vidas, independente do grau de parentesco; Não será aceita proposta familiar somente com menores de idade; Entrevista Qualificada: Visando a qualidade do atendimento a nossos associados, informamos que será agendada pelo Trasmontano, uma consulta médica preventiva nos seguintes casos: Proposta Individual Para beneficiários com idade inferior a 12 doze anos e beneficiários à partir de 60 sessenta anos. Proposta Familiar Para beneficiários com idade igual ou superior a 65 anos. Compra de carência até 65 anos. Redução de Carência Até 65 anos e a partir de 6 meses de permanência em outro plano; Tabela de carência única CAR 31, para todas as categorias. Documentação Obrigatória para todos os integrantes: RG Registro Geral CPF Cadastro de Pessoa Física Comprovante de Residência Certidão de Nascimento para menores nascidos a partir de Janeiro de 2010 CNS Cartão Nacional de Saúde, se possuir.somente o titular ou responsável legal poderá assinar a proposta. IMPORTANTE Entrevista qualificada: Principalmente, crianças ate 7 anos, 11 meses e 29 dias. O Corretor quem marca antes do fechamento. Rede Credenciada Hospitais 31 HOSP. IGESP BELA VISTA # H/ PS CLÍNICA INFANTIL DO IPIRANGA HOSP. DOM ALVARENGA H/ PS HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE H/ PS SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTO AMARO H/ PS CEMA HOSPITAL ESPECIALIZADO PA O horário de atendimento e especialidades pode variar. DAY HOSPITAL DE ERMELINO MATARAZZO PS MEDIC 100 HOSP. E MAT. OITO DE MAIO LTDA H/ PS HOSP. PRESIDENTE H/ PS HOSP. E MATERNIDADE JARDINS H/ PS HOSP. PORTINARI# H/ PS PRONTO SOCORRO NOSSA SENHORA DA POMPÉIA PS Osasco Zona Oeste HOSP. E MATER. RENASCENÇA H/ M/ PS HOSPITAL CLINICORDIS PS Santos Litoral HOSP. FREI GALVÃO H/ PS HOSPITAL SÃO LUCAS DE SANTOS H/ M/ PS São Vicente Litoral IRM. HOSP. SÃO JOSÉ STA. CASA DE SÃO VICENTE H/ PS Guarujá Litoral H. IBEMI INST. BEN DE MED INT HOSPITAL GUARUJÁ H/ PS Guarulhos Outras Regiões 2/5

3 HOSP CENTRAL DE GUAIANAZES H/ PS HOSP E MATER SÃO MIGUEL H/ PS HOSP. E MAT. MASTER CLIN# H/ PS HOSPITAL MONTEMAGNO H/ PS HOSP. SACRECOEUR CONSOLAÇÃO H/ PS HOSP. SANTO EXPEDITO# PS HOSP. E MAT. N. SRA. DO ROSÁRIO H/ PS Laboratórios 30 GHELFOND ED ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA LABORATÓRIO GHELFOND PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS CADI SOLER LAB. MAXXILAB CEDIL CENTRO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO LAPA São Paulo Litoral CDA LABORATÓRIO HOSPITAL SANTA CLARA H/ PS Santo André ABCDM HOSP. CORAÇÃO DE JESUS H/ M/ PS São Caetano do Sul ABCDM HOSP. E MAT. CENTRAL H/ PS Mauá ABCDM HOSP. IMACULADA CONCEIÇÃO SANTA CASA DE MAUÁ H/ M/ PS ENDOSONI São Paulo Várias Regiões ASSAD CLINICE ENDOMAX HORMON LABCOR LABCOR LAB MODELO LABORATÓRIO ESPECIALIZADO IGESP LABORATÓRIO ESPECIALIZADO IGESP LABORATÓRIO MAXXILAB LAB. SANITAS MEDICAL HOSP. BOM CLIMA # H/ M/ PS HOSP. STELLA MARIS H/ M/ PS São Bernardo do Campo Outras Regiões HOSPITAL SÃO BERNARDO SBC # H/ PS NEOLABOR CÉLULLA MATER LAB. VALZACCHI OPHTAL Santos Litoral LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS GONZAGA LABORATÓRIO SANTA CLARA Osasco Outras Regiões ANDREAZZA LABORATÓRIO Guarulhos Outras Regiões SM LABORATÓRIO Legendas PA Pronto Atendimento, H Internação Eletiva, PS Pronto Socorro, M Maternidade TRASMONTANO SÊNIOR Familiar Março 2016 Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 20,00 beneçícios Última Alteração: 01/03/2016 Faixa Etária CARE à 48 anos R$ 351,56 49 à 53 anos R$ 395,55 54 à 58 anos R$ 575,27 + de 59 anos R$ 738,29 Última Alteração: 01/03/2016 Faixa Etária CARE à 48 anos R$ 413,69 49 à 53 anos R$ 465,45 54 à 58 anos R$ 676,94 + de 59 anos R$ 868,78 Taxas Título Valor Taxa de Adesão: Por Contrato R$ 20,00 Carência GRUPOS DE CARÊNCIAS SÊNIOR Atendimentos decorrentes de Acidentes Pessoais, urgência e emergência, ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Instrumento de Assistencia à Saúde, respeitada a Resolução do CONSU n 13; Consultas Médicas Ambulatoriais, Exames Ambulatoriais, Análises Clínicas Exceto Moleculares, Radiologia sem Contraste, Eletrocardiograma Simples, Eletroencefalo grafia Simples, Audiometria Simples, Mamografia Simples, Colpocitologia Oncótica Papanicolau, Ultrassonografia Simples, Teste Ergométrico Simples e Nutricionista; Acupuntura exceto materiais, Endoscopia, Fisioterapia, Exames de Anatomia Patológica exceto Hibridização Molecular, Imunoperoxidase e Imunohistoquímico, Ecocardiograma Bidimensional com Doppler, Holter, Eletroneuromiografia, Densitometria Óssea, Mapa, Peniscopia, Vulvoscopia; Exames Alergológicos, Otorrinológicos e Oftalmológicos exceto Teste Ortóptico, Colonoscopia, Broncoscopia, Retossigmoidoscopia, Prova de Função Pulmonar, Exames de Radiologia com contraste, Ultrassonografia com Doopler. exceto doenças pré existentes. Cirurgias Ambulatoriais com Anestesia Local, Internações Clínicas e Cirúrgicas de Urgência e / ou Emergências nas CARÊNCIA CONTRATUAL NOVO BENEFICIÁRIO COMPRA DE CARÊNCIAS* 24 horas 24 horas 24 horas 180 dias 30 dias 30 dias 180 dias 30 dias 30 dias 180 dias 30 dias 30 dias 180 dias 60 dias 30 dias 3/5

4 Especialidades Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e Internações Eletivas, na Especialidade de Aparelho Digestivo e Anexos, 180 dias 120 dias 60 dias Videolaparoscopia, Laringoscopia Diagnóstica, Colposcopia, Medicina Nuclear Mapeamentos, Cintilografias, Tomografia Computadorizada, Ressonãncia Magnética, Diálise e Hemodiálise, Transfusões e Hemoderivados. Procedimentos Clínicos e/ou Cirúrgicos Relacionados a Transplantes de Rins e Córneas e suas Consequências, Internações Hospitalares em Psiquiatria, Cirurgia Cardíaca e Hemodinãmica, Psicologia, Fonoaudiologia, Neurocirurgia, Neurologia, Quimioterapia e Radioterapia, Radiologia Intervencionista, Exames de Ultrassonografia Próstata Transretal com Biópsia, Biópsias ato de coleta, Cistoscopia e Fotocoagulação, Cirurgia Buco Maxilo Facial, Internações Hospitalares de Portadores de Doenças de Notificação Compulsória Inclusive AIDS, demais procedimentos não citados acima e previstos no rol da ANS exceto pré existentes ; 180 dias 120 dias 60 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias Doenças ou Lesões Pré Existentes. 24 meses 24 meses 24 meses * Somente serão reduzidas as carências, conforme quadro acima, para beneficiários que comprovarem através de documentos a permanência mínima de 180 cento e oitenta dias em plano anterior nos últimos 6 seis meses. Vencimentos Prazo de Entrega Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à 31 5 Outras Informações Nome DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Informação RG Registro Geral CPF Cadastro de Pessoa Física Comprovante de Residência CNS Cartão Nacional de Saúde, se possuir. Somente o titular ou responsável legal poderá assinar a proposta. Rede Credenciada Hospitais 30 HOSP. IGESP BELA VISTA # H/ PS CLINISUL PS HOSP. DOM ALVARENGA # H/ PS HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE H/ PS SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTO AMARO H/ PS CLINICORDIS UNID CLIN CARD SC LTDA PA HOSP CENTRAL DE GUAIANAZES H/ PS HOSP. E MAT. OITO DE MAIO LTDA H/ PS HOSPITAL MASTER CLIN SÃO MATEUS H/ PS HOSPITAL MONTEMAGNO H/ PS HOSP. SANTO EXPEDITO# H/ PS HOSP. SÃO CARLOS H/ PS Clinícas 12 CLÍN. BELA VISTA Rua Sílvia, 243 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Cardíaca, Cir. Oncológica, Cir. Tórax, Cir. Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Geriatria, Ginecologia/Obstetrícia, Mastologia, Neurologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Urologia, Vascular. TABATINGUERA SEDE Rua Tabatinguera, 294 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral/Gastroenterológica, Cir. Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Ginecologia/ Obstetrícia, Mastologia, Neurocirurgia/Neurologia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Reumatologia, Urologia, Vascular EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. C. TATUAPÉ Rua Fernandes Pinheiro, 102 ESPECIALIDADES Cardiologia, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Ginecologia/Obstetrícia, Neurologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia. EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. CTRO. CLÍN. STA. MARIA R. João A. de Morais, 101 ESPECIALIDADES : Acupuntura, Alegorlogia, Cardiologia, Cir. Geral, Clín. Médica, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia/Obstetrícia, Mastologia, Neurologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Pediatria, Proctolo gia, Urologia e Vascular. UNIDADE DE APOIO PARA EMISSÃO DE GUIAS E REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATÓRIO MELLO Rua Amadeu Gambierri, 227 São Miguel Paulista UNIDADE GUARUJÁ R. Buenos Aires, 40 Vila Maia UNIDADE GUARULHOS R. Brasilina, 103 Centro UNIDADE PRAIA GRANDE R. Pernambuco, 509 Boqueirão UNIDADE SÃO VICENTE R. Frei Gaspar, 931 4º Andar Sala 41 Centro UNIDADE RIBEIRÃO PIRES R. Felipe Sabag, 200 Shop. Garden Centro Laboratórios 35 CARE 100 HOSP. E MAT. N. SRA. DO ROSÁRIO H/ PS HOSPITAL PRESIDENTE# H/ PS HOSP. JARDINS H/ PS PRONTO SOCORRO NOSSA SRA. DA POMPEIA PS HOSP. PORTINARI H/ PS Osasco Zona Oeste HOSP. E MATER. RENASCENÇA H/ PS Guarulhos Outras Regiões HOSP. BOM CLIMA # H/ PS HOSP. STELLA MARIS H/ PS Santo André ABCDM HOSPITAL CORAÇÃO DE JESUS PERIMETRAL H/ PS CLÍN. SANTANA Rua Duarte de Azevedo, 331 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral/Gastroenterológica, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Ginecologia/Obstetrícia, Neurologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumonia, Urologia, Vascular EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. TUCURUVI Av. Nova Cantareira, 2398 ESPECIALIDADES Clínica Geral, Dermatologia, Ginecologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia. C. LAPA Av. Brigadeiro Gavião Peixoto, 588 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia/ Obstetrícia, Neurologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Urologia, Vascular EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. São Paulo Litoral C. SANTOS Av. Cons. Nébias, 421 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral, Cirurgia Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Neurologia, Ortopedia, Pediatria, Reumatologia, Vascular EXAMES: Análises Clínicas. São Bernardo do Campo ABCDM HOSPITAL SÃO BERNARDO# H/ PS São Caetano do Sul ABCDM HOSPITAL CENTRAL H/ PS Mauá ABCDM HOSP. IMACULADA CONCEIÇÃO SANTA CASA DE MAUÁ H/ PS Santos Litoral HOSP. FREI GALVÃO H/ PS HOSP. SÃO LUCAS H/ PS São Vicente Litoral HOSP. FREI GALVÃO PA IRM. HOSP. SÃO JOSÉ STA. CASA DE SÃO VICENTE H/ PS Guarujá Litoral HOSP. FREI GALVÃO PA HOSP. SANTO AMARO H/ PS CAMPO BELO Rua Vieira de Morais, 1575 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral/Gastroenterológica, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Ginecologia/Obstetrícia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Urologia, Vascular EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. CLÍNICA SÃO MARCO R. Prof. Antonio Gama de Cerqueira, 101 ESPECIALIDADES : Cardiologia, Endocrinologia, Ginecologia/Obstetrícia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Reumatologia e Urologia. São Bernardo do Campo Outras Regiões S. B. DO CAMPO Av. Índico, 689 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia/Obstetrícia, Nefrologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Urologia. EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. 4/5

5 GHELFOND GHELFOND GHELFOND ED ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA RADIOLOGIA LABORAT. ESPECIALIZADO IGESP PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS CADI LAB. ESPECIALIZADO IGESP SOLER LAB. MAXXILAB LABOR. ESPECIALIZADOS IGESP São Paulo Litoral CDA LABORATÓRIO ENDOSONI São Paulo Várias Regiões ASSAD CEDIL CLINICE ENDOMAX GIMI HORMON LABCOR LABCOR LAB MODELO LABORATÓRIO ESPECIALIZADO IGESP LABORATÓRIO MAXXILAB LAB. SANITAS MEDICAL NEOLABOR VALZACHI MAXXILAB EXAMES LABORATORIAIS OPHTAL Osasco Outras Regiões ANDREAZZA LABORATÓRIO Guarulhos Outras Regiões SM LABORATÓRIO Santos Litoral LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS GONZAGA LABORATÓRIO SANTA CLARA Cubatão Litoral LABORATÓRIO CÉLLULA MATER Legendas PA Pronto Atendimento, PS Pronto Socorro, H Internação Eletiva Adplan Benefícios Avenida Ipiranga, º andar Conjunto 1301 Centro CEP: São Paulo SP Telefone: (11) IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor. 5/5

6 TRASMONTANO Empresarial COM COPARTICIPAÇÃO Agosto 2015 Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 50,00 Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 85,32 19 à 23 anos R$ 91,80 24 à 28 anos R$ 103,14 29 à 33 anos R$ 135,00 34 à 38 anos R$ 165,24 39 à 43 anos R$ 172,80 44 à 48 anos R$ 220,91 49 à 53 anos R$ 248,55 54 à 58 anos R$ 361,49 + de 59 anos R$ 463,93 beneçícios Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 98,12 19 à 23 anos R$ 105,57 24 à 28 anos R$ 118,61 29 à 33 anos R$ 155,25 34 à 38 anos R$ 190,03 39 à 43 anos R$ 198,72 44 à 48 anos R$ 254,05 49 à 53 anos R$ 285,84 54 à 58 anos R$ 415,72 + de 59 anos R$ 533,52 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 76,79 19 à 23 anos R$ 82,62 24 à 28 anos R$ 92,83 29 à 33 anos R$ 121,50 34 à 38 anos R$ 148,72 39 à 43 anos R$ 155,52 44 à 48 anos R$ 198,82 49 à 53 anos R$ 223,70 54 à 58 anos R$ 325,34 + de 59 anos R$ 417,54 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 88,31 19 à 23 anos R$ 95,01 24 à 28 anos R$ 106,75 29 à 33 anos R$ 139,73 34 à 38 anos R$ 171,03 39 à 43 anos R$ 178,85 1/5

7 44 à 48 anos R$ 228,65 49 à 53 anos R$ 257,26 54 à 58 anos R$ 374,15 + de 59 anos R$ 480,17 Empresarial SEM COPARTICIPAÇÃO Agosto 2015 Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 50,00 Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 95,99 19 à 23 anos R$ 103,28 24 à 28 anos R$ 116,04 29 à 33 anos R$ 151,88 34 à 38 anos R$ 185,90 39 à 43 anos R$ 194,40 44 à 48 anos R$ 248,53 49 à 53 anos R$ 279,62 54 à 58 anos R$ 406,67 + de 59 anos R$ 521,92 Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 110,39 19 à 23 anos R$ 118,76 24 à 28 anos R$ 133,43 29 à 33 anos R$ 174,65 34 à 38 anos R$ 213,78 39 à 43 anos R$ 223,56 44 à 48 anos R$ 285,80 49 à 53 anos R$ 321,57 54 à 58 anos R$ 467,68 + de 59 anos R$ 600,21 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 86,39 19 à 23 anos R$ 92,95 24 à 28 anos R$ 104,43 29 à 33 anos R$ 136,69 34 à 38 anos R$ 167,31 39 à 43 anos R$ 174,96 44 à 48 anos R$ 223,67 49 à 53 anos R$ 251,66 54 à 58 anos R$ 366,01 + de 59 anos R$ 469,73 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 99,35 19 à 23 anos R$ 106,89 24 à 28 anos R$ 120,09 29 à 33 anos R$ 157,19 34 à 38 anos R$ 192,40 39 à 43 anos R$ 201,20 2/5

8 44 à 48 anos R$ 257,22 49 à 53 anos R$ 289,41 54 à 58 anos R$ 420,91 + de 59 anos R$ 540,19 Taxas Título Valor Taxa de Adesão: Por Contrato R$ 50,00 Vencimentos Prazo de Entrega Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à 5 20 Data limite para movimentação cadastral 30 6 à Data limite para movimentação cadastral à Data limite para movimentação cadastral à 20 5 Data limite para movimentação cadastral 15 Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS GRUPO INICIAL No mínimo 02 dois Beneficiários podendo ser 01 um TITULAR e 01 um DEPENDENTE, conforme Termo Aditivo de Ingresso promocional vigente. CONTRATANTE: Cópia do Contrato Social devidamente registrado, ou; Requerimento de empresário registrado na Junta Comercial, ou; Micro empreendedor Individual MEI 120 dias da abertura ; Cópia do RG/CNH do responsável pela assinatura do contrato exclusivo MEI ; Cópia do CNPJ atualizado; OBS.: Empresas Coligadas: Consultar a Área Comercial BENEFICIÁRIOS: SÓCIOS ADMINISTRADORES: Documento societário comprobatório do vínculo com a contratante contrato social. FUNCIONÁRIO COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO Relação atualizada do fundo de garantia por tempo de serviço FGTS do mês anterior ao início da vigência acompanhada da última guia de recolhimento quitada; Atestado de saúde ocupacional ASO ; ou Cópia da carteira de registro profissional cópia das páginas com fotografia e de registro ; ou Registro de empregados em papel timbrado Cópia do RG frente e verso, CPF Cartão Nacional de Saúde CNS Comprovante de residência ESTAGIÁRIOS E MENORES APRENDIZES: Contrato de estágio ou de aprendizagem com o respectivo prazo de validade. TRABALHADORES TEMPORÁRIOS Contrato de trabalho temporário entre a contratante, a empresa cedente da mão de obra e o funcionário temporário ESTATUÁRIOS E AGENTES POLÍTICOS Nomeação publicada no diário oficial ou documento similar de vinculação à contratante. PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DEPENDENTES: a Cônjuge certidão de casamento b Companheiro a do mesmo sexo ou de sexo oposto Escritura pública de declaração de união estável emitida por cartório de títulos e documentos na qual, ambos os companheiros declaram união estável e o início da convivência; ou Declaração firmada por ambos os companheiros, onde declaram a união estável e o início da convivência, com firma reconhecida por ambos e assinatura de duas testemunhas; ou Certidão de Nascimento de filho em comum. c Filhos as solteiros até 30 anos incompletos 29 anos, 11 meses e 30 dias Natural: certidão de nascimento ou documento de identidade com foto; Adotivo: certidão de nascimento e documento de adoção; Tutelado: certidão de nascimento ou documento de identidade com foto e termo de tutela; Menor sob guarda: certidão de nascimento ou documento de identidade com foto e termo de guarda. Enteado: certidão de nascimento acompanhado de certidão de casamento ou declaração de união estável. PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL: Dados da empresa contratante Endereço para correspondência Representante Legal da empresa Contratante Responsável pelo contato Dados da corretora 3/5

9 CARÊNCIAS Descrição dos produtos contratados com número de vidas por faixa etária Resumo dos valores Assinatura do representante legal da Empresa Contratante *DE 2 A 29 VIDAS: PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO FICHA DE BENEFICIÁRIO / MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL VIA ÚNICA TRASMONTANO DADOS DOS BENEFICIÁRIOS a Titular Nome da empresa; Opção de plano; Nome completo, data de nascimento, idade e sexo; CPF, RG e CNS Cartão Nacional de Saúde ; Nome da Mãe; Endereço da residência completo Rua/Av;nº;Bairro;Cidade;CEP;Estado ; Assinatura. b Dependentes Nome completo, data de nascimento, idade, EC Estado Civil e GP Grau de Parentesco ; CPF e CNS Cartão Nacional de Saúde ; Nome da Mãe; Declaração de Nascido Vivo nascidos a partir de Julho/2010. CARTA DE ORIENTAÇÃO DO BENEFICIÁRIO Pelo titular: Nome completo, CPF, local e data e Assinatura. Pelo Intermediário corretor : Nome completo, CPF, local e data e Assinatura. DECLARAÇÃO DE SAÚDE BENEFICIÁRIO Nome completo do titular; Peso e Altura para todos os beneficiários ; Assinalar SIM ou NÂO nas questões apresentadas; Em caso de resposta SIM, preencher o Quadro II Esclarecimentos Complementares; Assinalar uma das opções do Quadro III no caso de resposta 2 ou 3, colher assinatura do médico orientador com carimbo e CRM ; Assinatura do titular, local e data. IMPORTANTE: O beneficiário titular deverá informar, por si e por seus dependentes, através da Declaração de Saúde, o conhecimento da doença e/ou lesão preexistente, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato. *DE 30 A 99 VIDAS FICHA DE BENEFICIÁRIO / MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL VIA ÚNICA TRASMONTANO Existe a opção de cadastro via arquivo planilha, que dispensa o envio da Ficha de Beneficiário PREENCHIMENTO DA PLANILHA; Todos os campos devem ser preenchidos; Todos os itens obrigatórios, se não forem preenchidos, acarretará na devolução da proposta; O Arquivo deverá ser salvo com número da proposta e nome da Empresa; Enviar pelo Site na Área do Corretor; Antes do protocolo da proposta no Trasmontano todos os beneficiários deverão estar imputados no Site através de planilha; Formulário de Informações Complementares: a Empresa Contratante deverá preencher o formulário no Site e o Representante Legal deverá assinar de 02 a 29 vidas: Consultar Termo de Redução de Carência Aditivo Promocional; CARÊNCIAS Massa Inicial de 30 a 99 vidas: Sem Carência. IMPORTANTE Entrevista qualificada: Principalmente, crianças ate 7 anos, 11 meses e 29 dias. O Corretor quem marca antes do fechamento. Rede Credenciada Hospitais 42 HOSP. IGESP BELA VISTA # H/ PS HOSPITAL ADVENTISTA H/ M/ PS CLINISUL PS HOSP. DOM ANTONIO ALVARENGA # H/ PS HOSPITAL ADVENTISTA CAPÃO REDONDO PS HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE H/ M/ PS HOSPITAL IMACULADA CONCEIÇÃO STA. CASA STO. AMARO H/ M/ PS SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTO AMARO H/ PS CLINICORDIS UNID CLIN CARD SC LTDA PA DAY HOSPITAL H/ PS HOSP CENTRAL DE GUAIANAZES H/ M/ PS HOSP E MATER SÃO MIGUEL H/ M/ PS HOSPITAL MASTER CLIN SÃO MATEUS H/ M/ PS HOSPITAL MONTEMAGNO H/ PS HOSPITAL STO EXPEDITO H/ PS HOSP. ITAQUERA PS HOSP. OITO DE MAIO H/ M/ PS Laboratórios 36 DIAGNÓSTICOS DR. LUIZ SCOPPETA ED ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA LABORAT. ESPECIALIZADO IGESP PLATINUM 100 HOSP. SÃO CARLOS H/ PS HOSPITAL PRESIDENTE# H/ PS HOSP. JARDINS H/ PS HOSP. PORTINARI# H/ M/ PS PRONTO SOCORRO NOSSA SENHORA DA POMPÉIA PS CEMA HOSP. ESPEC. EM OFTALMO E OTORRINO PS HOSPITAL SAN PAOLO ASSOC. HOSP. SANTANA H/ M/ PS HOSP. RUBEM BERTA INDIANÓPOLIS H/ PS Santo André ABCDM HOSP. CORAÇÃO DE JESUS H/ PS São Bernardo do Campo ABCDM HOSP SÃO BERNARDO UN ADULTO H/ PS São Caetano do Sul ABCDM HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FÁTIMA H/ PS Mauá ABCDM HOSPITAL VITAL H/ PS Santos Litoral CASA DE SAUDE DE SANTOS H/ M/ PS LABORAMED MEDCOM MEDICINA COMPLEMENTAR CEDIL CENTRO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO LAPA HOSP. FREI GALVÃO H/ PS HOSP. SÃO LUCAS H/ M/ PS São Vicente Litoral HOSP. FREI GALVÃO PA IRM. HOSP. SÃO JOSÉ STA. CASA DE SÃO VICENTE H/ M/ PS Guarujá Litoral H. IBEMI INST. BEN DE MED INT HOSPITAL GUARUJÁ H/ PS HOSP. FREI GALVÃO PA HOSP SANTO AMARO ASSOC S DE BENEF GUARUJÁ H/ PS Praia Grande Litoral CASA DE SAÚDE DE SANTOS PS Guarulhos Outras Regiões HOSPITAL BOM CLIMA H/ PS HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS H/ PS HOSPITAL STELLA MARIS H/ M/ PS São Caetano do Sul Outras Regiões HOSP. E MATER. CENTRAL H/ PS HORMON LABCOR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICA GONZAGA SC LTDA. LABORATÓRIO ESPECIALIZADO IGESP 4/5

10 LABORATÓRIO DE PATOLOGIA DR. FERDINANDO DE QUEIROZ LABORATÓRIO GHELFOND PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS CADI INSTITUTO DE RADIOLOGIA FUTURA LSA SERVIÇO MÉDICO GERAL ENDOSCOPIA SM ASSESORAMENTO TÉCNICO PARA LABORATÓRIO SOLER LAB. MAXXILAB LABOR. ESPECIALIZADOS IGESP São Paulo Litoral ENDOSONI São Paulo Várias Regiões ASSAD BIOCLINIC BIOMED PHATOLOGY CYTOLAB LAB. ANAT. PAT. CIT. DIAG. DIMEDI ENDOMAX FEMME LABORATÓRIOS DA MULHER NASA LABORATÓRIO NEOLABOR CÉLULLA MATER CÉLULLA MATER DELIBERATO LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS SANITAS LABORATORIO GIMI DIAGNOSTICO POR IMAGEM ZDI Legendas H Internação Eletiva, M Maternidade, PS Pronto Socorro, PA Pronto Atendimento Adplan Benefícios Avenida Ipiranga, º andar Conjunto 1301 Centro CEP: São Paulo SP Telefone: (11) IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor. 5/5