Estimulação elétrica neuromuscular no tratamento da diástase abdominal: uma revisão de literatura

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1 Estimulação elétrica neuromuscular no tratamento da diástase abdominal: uma revisão de literatura Neuromuscular electrical stimulation in the treatment of abdominal diastasis: a literature review. Juliana Rockenbach 1 Eliane Roseli Winkelmann 2 1 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUÍ. 2 Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Docente, pesquisadora e chefe do Departamento de Ciências da Vida DCVida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUI. Autor responsável e endereço para correspondência: Eliane Roseli Winkemann Rua do Comércio Bairro Universitário, Departamento de Ciências da Vida DCVida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI -Ijuí RS Juliana Rockenbach Avenida São José, 1118, Bairro Centro, Boa Vista do Buricá- RS. Resumo A diástase do músculo reto abdominal (DMRA) pode ser definida como a separação dos ventres musculares que ocorre durante a gestação ou no período expulsivo do trabalho de parto, e deve ser tratada em período de puerpério. A corrente alternada de média frequência (corrente russa) é utilizada para aumentar a força muscular e pode ser usada para tratamento de DMRA. Este estudo tem como objetivo buscar na literatura evidências disponíveis sobre o uso da estimulação elétrica neuromuscular, por meia da Corrente Russa no tratamento da diástase

2 abdominal. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. As bases de dados online selecionados foram Pubmed, Periódicos Capes, Google acadêmico e TripDatabase e os descritores de assunto utilizados foram: estimulação elétrica, terapia de estimulação elétrica, diástase, músculos abdominais, a revisão foi realizada no mês de março de Foram incluídos na revisão 3 artigos sendo selecionados somente estudos clínicos que tinham relação com a definição e o tratamento da diástase abdominal, bem como a estimulação elétrica neuromuscular. Concluímos que existem poucas evidências disponíveis sobre o uso da estimulação elétrica neuromuscular, através da corrente russa no tratamento da diástase abdominal que possam comprovar sua eficácia. Palavras-chave: Diástase Abdominal, Eletroestimulação Neuromuscular, Corrente Russa, Músculo Reto Abdominal, Fisioterapia Dermato Funcional Abstract The diastasis of the rectus abdominis (DMRA) can be defined as the separation of muscle belly that occurs during pregnancy or in the fifth period of labor, and should be treated in puerperium period. The medium-frequency alternating current (Russian chain) is used to increase muscle strength and can be used for treating DMRA. This study aims to search the literature available evidence on the use of neuromuscular electrical stimulation, for half of Russian chain on treating abdominal Diastasis. It is an integrative review of the literature. Selected online databases Pubmed, journals were Capes, Google Scholar and TripDatabase and the subject descriptors used were: electrical stimulation therapy, electrical stimulation, diastase, abdominal muscles, the review was carried out in March Were included in the review 3 articles being selected only clinical studies that had relation with the definition and treatment of abdominal Diastasis, as well as neuromuscular electrical stimulation. We conclude that there is little evidence available about the use of neuromuscular electrical stimulation through the Russian chain on treating abdominal Diastasis can prove its effectiveness.

3 Keywords: Recti Abdominis, Neuromuscular Electrostimulation, Russian chain, rectus abdominis, Dermato-functional physical therapy Introdução O puerpério é o período após o parto, neste momento as modificações locais e sistêmicas provocadas pela gestação e pelo parto retornam a situação do estado pré-gravídico. O puerpério tem duração de 6 a 8 semanas após o parto e é dividido em imediato (1º ao 10º dia), tardio (11º a 45ºdia) e remoto (além do 45ºdia). (BOTH, NETO, & MOREIRA, 2008) (RETT, BRAGA, BERNARDES, & ANDRADE, 2009) Este é um período de grandes modificações físicas e psíquicas, assim é necessário que a puérpera seja assistida por uma equipe multidisciplinar, para proporcionar-lhe segurança e conforto, além de boa recuperação no puerpério imediato. A fisioterapia nesta etapa tem diferentes objetivos, um deles é a estimulação da musculatura abdominal e pélvica, para melhorar sua tonicidade. (MESQUITA, MACHADO, & ANDRADE, 1999) Durante a gestação alterações hormonais provocadas pela relaxina, progesterona e estrogênio, associadas ao crescimento uterino podem provocar o estiramento da musculatura abdominal, atingindo principalmente os músculos reto abdominais. Alterações na postura da gestante, como a anteversão pélvica acompanhada ou não de hiperlordose lombar provocam mudanças do ângulo de inserção dos músculos abdominais e pélvicos, influenciando a biomecânica postural e gerando um déficit na função de sustentação dos órgãos pélvicos-abdominais. Assim com a progressão da gravidez e alongamento dos músculos abdominais, para acomodar o feto, há um prejuízo no vetor de forças desses músculos, ocorrendo uma diminuição na capacidade de contração muscular. (RETT, BRAGA, BERNARDES, & ANDRADE, 2009) Essas alterações são indispensáveis para o pleno desenvolvimento da gravidez e normalmente retornam as condições pré-gravídicas durante o período do puerpério. Durante a gestação o estiramento da musculatura abdominal é indispensável para permitir o crescimento uterino, facilitando o aparecimento de diástase dos músculos retoabdominais (DMRA). A DMRA é definida como a separação ou afastamento dos feixes desses músculos ao longo da linha alba.

4 (BOTH, NETO, & MOREIRA, 2008) (RETT, BRAGA, BERNARDES, & ANDRADE, 2009) Esta DMRA não provoca desconforto nem dor, entretanto, com a distensão excessiva, pode haver interferência na capacidade da musculatura abdominal na estabilização do tronco, gerando maior predisposição ao desenvolvimento de dor lombar. Apresenta incidência menor em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez. A incidência, duração e complicação a curto e longo prazo da diástase abdominal na gravidez não tem sido bem investigadas. Sua ocorrência é mais comum na gestação e no pós-parto imediato. Alguns fatores podem ser predisponentes para a diástase: obesidade, gestações múltiplas, multiparidade, polihidrâmnio (excesso de líquido amniótico), macrossomia fetal e flacidez da musculatura abdominal pré-gravídica, por levar a maior distensão abdominal durante a gravidez. (BOTH, NETO, & MOREIRA, 2008) (RETT, BRAGA, BERNARDES, & ANDRADE, 2009) (MESQUITA, MACHADO, & ANDRADE, 1999) A atuação da fisioterapia no pós-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos, conscientizar as puérperas sobre a importância da continuidade dos exercícios iniciados neste período e sobre o retorno para o atendimento no pós-parto tardio. (MESQUITA, MACHADO, & ANDRADE, 1999). O tratamento precoce da DMRA visa contribuir para uma recuperação mais rápida e eficaz dessas alterações mecânicas que incomodam a mulher, fisicamente e emocionalmente, sendo que a paciente fica mais segura nos seus relacionamentos interpessoais tendo sua aparência pós-parto recuperada. Ainda visa o restabelecimento do tônus e força muscular do abdômen para o desempenho funcional, de manutenção de postura e movimentação do corpo. (BORGES & VALENTIN, 2002) O tratamento pode ser iniciado em puerpério imediato, com atividades em decúbito dorsal, com quadris e joelhos flexionados, fazendo a contração isométrica da musculatura abdominal que se encontra flácida e muito fraca. Ainda em puerpério tardio a diástase do reto abdominal pode estar presente. O trabalho de contração isométrica do transverso abdominal e os exercícios de mobilização pélvica com contração do reto abdominal devem continuar e devem ser realizados em todas as posições (BELEZA & DE CARVALHO, 2010). Uma forma de trabalhar a musculatura abdominal e pélvica, e que pode ser empregada em pós-parto imedito é a ginástica

5 hipopressiva, esta é uma técnica que através do estímulo da musculatura acessória respiratória relaxa o diafragma, diminui a pressão abdominal e reflexamente tonifica a musculatura abdominal e a musculatura do assoalho pélvico. Nesta técnica são executadas determinadas posturas estáticas em um ritmo muito lento, estas devem ser mantidas de dez a 30 segundos uma parte deste tempo é realizada em apnéia. Outra forma de tratamento que pode ser empregada é a eletroestimulação com corrente de média frequência (corrente russa) que é um técnica de estimulação muscular através de uma corrente, no qual o desconforto pelo qual a puérpera está sendo submetida é sensivelmente diminuído, devido a menor impedância oferecida pela passagem da corrente e a estimulação elétrica é bem mais eficaz, uma vez que recruta um maior número de fibras musculares. (BORGES & VALENTIN, 2002). O atendimento fisioterápico no puerpério imediato contribui positivamente para a redução da DMRA mais precocemente. (MESQUITA, MACHADO, & ANDRADE, 1999). Frente a importância do tratamento fisioterapêutico na diástase e a eletroestimulação neuromuscular como importante alternativa de tratamento realizou-se o presente estudo com o objetivo de buscar na literatura as evidências sobre o uso da estimulação elétrica neuromuscular, através da corrente russa no tratamento da diástase abdominal para o desenvolvimento desta prática com fundamentação científica. Método A fim de atingir o objetivo proposto optou-se em realizar uma revisão integrativa da literatura. Este método de pesquisa permite buscar, reunir e sintetizar as pesquisas já concluídas sobre o tema de interesse. Uma revisão integrativa realizada de forma adequada exige os mesmos padrões de rigor, clareza e replicação utilizados nos estudos primários. (BEYA & NICOLL, 1998) Para a realização da revisão integrativa adotamos os seguintes passos: seleção da questão temática, estabelecimentos de critérios de inclusão e exclusão dos artigos (seleção da amostra), definição dos dados a serem extraídos dos artigos selecionados, análise dos dados, interpretação dos resultados e por último a apresentação da revisão. Estes passos foram empregados de acordo com os

6 estudiosos que utilizam este método de pesquisa. (BROOME, 2000) (WHITTEMORE & KNAFF, 2005) A questão norteadora da revisão integrativa foi: qual é o conhecimento científico produzido sobre uso da estimulação elétrica neuromuscular, através da corrente russa no tratamento da diástase abdominal. Foi realizada revisão de literatura nas bases de dados online Pubmed, Periódicos Capes, Google acadêmico e TripDatabase. Com base em leituras prévias e no objetivo do presente estudo estabeleceu os seguintes descritores de assunto: estimulação elétrica, terapia de estimulação elétrica, diástase, músculos abdominais. Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em inglês, português e espanhol, com resumos disponíveis na base de dados, foram selecionados somente estudos clínicos que tinham relação com a definição e o tratamento da diástase abdominal, bem como a estimulação elétrica neuromuscular. Foram excluídos os artigos de revisão sistemática e também os que não estavam de acordo com o tema proposto. A estrutura de busca foi efetuada com os quatros descritores juntos em cada base de dados. Assim, ao empregar os descritores estimulação elétrica, terapia de estimulação elétrica, diástase, músculos abdominais obteve-se 34 resultados no Pubmed, nenhum no periódico Capes, 29 resultados nogoogle acadêmico em português, 345 resultados no google acadêmico em inglês, 11 resultados no google acadêmico em espanhol e nenhum resultado no TripDatabase. Dos 422 artigos encontrados, foram selecionados apenas 3, sendo que os demais não contemplavam os critérios de inclusão ou não foi possível acessar o texto completo. Dos 3 artigos selecionados, 2 eram indexados na base de dados Google acadêmico (um em português e um em inglês) e um na base de dados Pubmed. Os artigos receberam numeração conforme foram sendo localizados e para a extração dos dados utilizou-se um instrumento validado por Ursi (URSI, 2005). Esse instrumento contempla os seguintes itens: identificação, instituição sede do estudo,

7 tipo de revista científica, características metodológicas do estudo e avaliação do rigor metodológico. A análise dos dados ocorreu de forma descritiva e construiu-se tabelas para apresentar a síntese dos artigos incluídos na revisão. Para a avaliação do nível de evidência do estudo utilizou-se como referencial a classificação de Melnyk e Fineout- Overholt (MELNYK & FINEOUT-OVERHOLT, 2005) e para o delineamento da pesquisa os conceitos descritos por Polit, Beck e Hungler (POLIT, BECK, & HUNGLER, 2004). Resultados O tema diástase abdominal e eletroestimulação neuromuscular foi predominantemente publicado em revistas médicas relacionadas a área de fisioterapia (3 artigos). Dos 3 artigos, cada um foi publicado em um ano diferente, 2002, 2009, e 2011.Em relação aos países que publicaram os artigos, a América do Sul foi o continente com maior número de publicações. Dos três artigos incluídos na revisão, 1 artigo tem delineamento de pesquisa experimental, 2 não experimentais (estudos transversais). Estes dois estudos transversais relacionam se a diástase porém, não ao uso da corrente russa na diástase abdominal. De acordo com a classificação de Melnyk e FineoutOveholt (MELNYK & FINEOUT-OVERHOLT, 2005) os estudos com evidências provenientes de um único estudo descritivo ou qualitativo é nível de evidência seis que é o caso do estudo citado nesta revisão. Na tabela 1 temos demostrado a síntese dos artigos analisados.

8 Quadro 1 Síntese dos artigos sobre estimulação elétrica neuromuscular no tratamento da diástase abdominal 2012 Estudo Objetivo Metodologia Resultado Conclusão Borges e Valentin 2002 Tratamento da flacidez e diástase do retoabdominal no puerpério de parto normal com o uso de eletroestimula ção muscular com corrente de média freqüência Estudo caso de Nível de evidência: 6 Proporcionarum a diminuição do tempo de recuperação da musculatura abdominal e diástase, e a manutenção da qualidade e quantidade do tecido muscular no estado puerperal, assim comorecuperar a sensação de tensão muscular, utilizando para isso a eletroestimulaçã o neuromuscular com corrente de média frequência. O tratamento com eletroestimulação foi realizado com três puérperas. Utilizou-se o aparelho de eletroestimulação de média frequência (Endophasys-R_, (KLD BiosistemasLtda), que possui um pulso senoidal, e foram utilizados os seguintes parâmetros de modulação: Freqüência portadora de Hz, freqüência modulada de 100 Hz, fase (ciclo) de 50%, tempo de contração de 6 seg. e tempo de repouso de 6 seg., por um tempo total de estimulação de 20 min, numa intensidade (ma) confortável e suficiente para proporcionar contração visível. Isto aconteceu três vezes por semana, durante seis semanas. A paciente A tinha uma diástase de 2 cm no início do tratamento e ao final uma diástase de apenas 1cm, sua perimetria também diminuiu, na cicatriz umbilical de 80 cm para 75 cm. A paciente B teve uma redução da diástase de 3 cm para 1cm e uma redução de perimetria em cicatriz umbilical de 76,5cm para 71cm. Já a paciente C obteve uma redução de diástase de 3,9cm, no início do tratamento, para 2 cm ao final do tratamento e a perimetria na cicatriz umbilical diminuiu de 98 para 90cm. A observação das fotos antes e depois mostra o impacto da impressão visual dos resultados numericamente descritos. A análise dos dados da perimetria permitiu concluir que a despeito da diversidade inerente as pacientes, o tratamento reduziu medidas pelo encurtamento do reto abdominal em sua dimensão longitudinal. Por outro lado, o acompanhamento dos resultados obtidos através da utilização do paquímetro levou à conclusão de que existiu também redução transversal da diástase entre os dois segmentos musculares testados. Além disto, a avaliação subjetiva e o acompanhamento regular das pacientes mostrou melhora do tônus e do trofismo muscular. O estudo apresentado mostrou resultados favoráveis que justificam seu uso na terapêutica puerperal. Oliveira, B.D.R.; et al Abdominal muscleeletric alactivityduri ng labor expulsivesta ge: a crosssectionalstud y Estudo Transversal Correlacionar os parâmetros maternos e fetais que podem influenciar os esforços voluntários durante a fase do segundo estágio do parto por meio da eletromiografia de superfície. Foram incluídas 24 mulheres no segundo estágio do trabalho de parto. Os dados de diástase do músculo reto abdominal foram obtidos quando a gestante estava em primeira fase de trabalho de parto, utilizando-se de um paquímetro digital, a medida foi executada em três níveis. O sinal electromiográfico para a atividade de músculo abdominal foi obtido no começo da segunda etapa, quando a grávida teve a Encontrou-se uma correlação negativa entre a diástase umbilical e os parâmetros eletromiográficos do músculo retoabdominal (p=0,04; r=-0,407). Não se encontrou correlação significativa entre a eletromiografia dos músculos retoabdominal e oblíquo externo e os demais parâmetros maternos e fetais, O presente estudo sugere que a diástase umbilical pode ser um parâmetro influente na geração de esforços voluntários durante o período expulsivo do parto, porém não deve ser considerada de forma isolada para o sucesso do andamento do trabalho de parto.

9 Rett, M.T. et al Prevalência de diástase dos músculos retoabdomin ais no puerpério imediato: comparação entre primíparas e multíparas Estudo Transversal Verificar a prevalência da diástase dos músculos retoabdominais (DMRA) em primíparas e multíparas no pós-parto vaginal imediato;compa rar a DMRA supraumbilical e infraumbilical e correlacioná-las com a idade materna, o índice de massa corporal (IMC), a idade gestacional (IG) e o tempo de trabalho de parto (TTP). dilatação cervical de 10 cm. Mais tarde, os sinais da eletromiografia foram capturados do momento que o paciente começou os esforços expulsivos espontâneos na segunda fase de trabalho. As medidas da altura do fundo do útero (UFH), da idade gestational (GA) e do índice de massa de corpo (BMI) foram tomadas dos informes médicos. Foi realizada a gasometria arterial, com sangue arterial da veia do cordão umbilical. Índice de APGAR, circunferência cefálica e peso recémnascido foram coletados dos informes médicos. Foram registradas informações pessoais, antecedentes obstétricos e a DMRA supra e infraumbilical. Os pontos de medida foram 4,5 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical, sendo graduada pelo número de dedos entre as bordas mediais dessa musculatura. Para cada dedo, foi estimado 1,5 cm. A DMRA foi considerada presente e relevante quando houvesse um afastamento >2 cm na região supra e/ou infraumbilical. bem como entre o tempo do período expulsivo e o uso da ocitocina. Foram analisadas 467 fichas de dados, sendo a prevalência da DMRA supraumbilical>2 cm de 68% e infraumbilical de 32%. A prevalência supraumbilical entre as primíparas e multíparas foi idêntica (68%) e infraumbilical maior nas multíparas (19,8% e 29,2%). As médias da DMRA foram 2,8 (±1,2) cm supraumbilical e 1,5 (±1,1) cm infraumbilical, apresentando diferença significativa (p=0,0001) e fraca correlação (r=0,461). A média da DMRA infraumbilical foi significativamente maior nas multíparas (p<0,018). Não houve correlação com a idade materna, IMC, IG e TTP. A prevalência e a média da DMRA foram maiores na região supraumbilical tanto nas multíparas quanto nas primíparas. Na região infraumbilical, a média DMRA foi significativamente maior nas multíparas. A DMRA infraumbilical apresentou fraca correlação com a supraumbilical.

10 Discussão A diástase é percebida no segundo trimestre de gestação, apresentando diminuição em puerpério tardio. A involução do útero após o parto geralmente termina em cerca de 14 dias, mas os músculos abdominais podem levar seis semanas para retornar ao estágio pré-gestacional e até seis meses até recuperar sua força. Alguns autores relatam a permanência da diástase até um ano após o parto. A DMRA pode ser uma condição transitória ou permanecer ao longo da vida da mulher. (MESQUITA, MACHADO, & ANDRADE, 1999) (RETT, BRAGA, BERNARDES, & ANDRADE, 2009)(BORGES & VALENTIN, 2002) Na literatura, existem diversas maneiras de definir e avaliar a DMRA e, portanto, sua prevalência é variável. Não há consenso em relação aos valores considerados relevantes, aceitáveis ou prejudiciais. Alguns autores a consideram como qualquer afastamento entre os reto abdominais, outros a consideram como um afastamento superior a 1cm, 2 dedos ou 3 cm. Há ainda autores que consideram uma DMRA de dois ou menos dedos (mais ou menos 3 cm) como normal nas regiões supra, infra e umbilical. Com este grau de diástase há retorno espontâneo as condições pré-gravídicas sem complicações. (MESQUITA, MACHADO, & ANDRADE, 1999) Para realizar a avaliação da DMRA é realizada a palpação, dois dedos acima do umbigo, a paciente em decúbito dorsal com joelhos fletidos, pede-se que ela faça uma flexão anterior de tronco levando as mãos aos joelhos, o fisioterapeuta poderá sentir tanto a largura como a extensão de qualquer separação dos retos. Nessa avaliação são considerados a quantidade de dedos que podem ser inseridos na fenda entre os ventres musculares, sendo considerado normal uma diástase de dois dedos, o que seriam mais ou menos três centímetros e que tem recuperação espontânea. (BORGES & VALENTIN, 2002) (BELEZA & DE CARVALHO, 2010). Atualmente usa-se um instrumento de medição precisa com diâmetro e espessura conhecido como paquímetro, o mesmo confere maior fidedignidade na medida da separação dos retos se comparado a medição com os dedos. (BOTH, NETO, & MOREIRA, 2008) Em período de puerpério toda a cinta abdominal estará enfraquecida com muito pouco controle mecânico aparente, devido a isso (além de uma maior

11 elasticidade presente nos ligamentos) a região posterior do tronco ficará muito mais vulnerável a lesões. Por isso a importância dos exercícios abdominais controlados e orientados por um profissional capacitado. Durante o período de puerpério não deve ser realizado exercícios abdominais concêntricos, enquanto a diástase não estiver normalizada, devem ser realizados apenas exercícios isométricos. Qualquer separação superior a dois dedos constitui uma restrição para qualquer tipo de flexão anterior de tronco ou exercício de abaixamento de perna. (BOTH, NETO, & MOREIRA, 2008) A realização de atividade física durante a gestação é muito saudável, ajuda a evitar o excesso de peso, que é completamente desnecessário e muitas vezes arriscado durante este período, os exercícios ainda melhoram a postura, a oxigenação do feto, faz com que o parto seja mais facilitado e uma melhor recuperação em pós-parto. Tudo isso se aplica a prevenção e tratamento da diástase, se a gestante tiver uma melhor condição física, melhor tônus muscular, a diástase pode ser revertida facilmente e até espontaneamente no período de recuperação pós-parto. (BOTH, NETO, & MOREIRA, 2008). A atuação da fisioterapia no pós-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos, conscientizar as puérperas sobre a importância da continuidade dos exercícios iniciados neste período e sobre o retorno para o atendimento no pós-parto tardio. Um estudo recente mostrou a efetividade de um programa de exercícios para resolução mais breve da DMRA no pós-parto tardio e remoto, a partir da comparação entre um grupo que realizava atividades físicas controladas durante a gestação e pós-parto (grupo de tratamento) e outro grupo, controle. No grupo controle foi observada uma grande incidência de DMRA superior a 3 cm, havendo uma demora da resolução espontânea desta condição, com influência na biomecânica postural e déficit na função de sustentação dos órgãos pélvicos e abdominais. A análise eletromiográfica da musculatura abdominal demonstrou que os exercícios abdominais estimulam a ação voluntária destes músculos. Assim, o estímulo nesta região tende a melhorar a tonicidade da musculatura que se encontra flácida ou hipotônica (MESQUITA, MACHADO, & ANDRADE, 1999)

12 Outra forma de tratamento é a estimulação elétrica e esta pode substituir o exercício ativo voluntário quando existirem restrições a ele. Ela é um meio de recrutar de forma potencialmente preferencial as unidades motoras mais rápidas, mais do que se poderia usualmente ativar por meio de uma contração voluntária. Na década de 1970 trabalhos foram publicados sobre o uso de uma corrente interrompida de média frequência (2500Hz), utilizada para prover ganho de força muscular, esta forma de corrente foi denominada de corrente russa. Hoje na prática clínica dermato-funcional é comum o uso da corrente russa, pelo seu reconhecido potencial no trabalho da musculatura hipotônica e flácida (BORGES, EVANGELISTA, & MARCHI, 2010) Kots, professor de medicina desportiva da academia do estado de Moscou, foi o primeiro a utilizar uma corrente alternada de média frequência para o fortalecimento muscular. Estimulou-se tanto o músculo isolado como o grupo muscular (diretamente sobre o músculo e indiretamente sobre o nervo). (BORGES & VALENTIN, 2002). Desta forma, a corrente russa pode ser definida como uma corrente alternada de média frequência (entre Hz e Hz), que pode ser modulada por burts ( rajadas ) e é utilizada com fins excitomotores. As correntes alternadas de média frequência(corrente russa) são utilizadas por serem relativamente agradáveis, dificilmente lesarem a pele e causarem uma tensão máxima no músculo quando usadas com intensidades suficientes. (BORGES, EVANGELISTA, & MARCHI, 2010) Muitas pesquisas foram realizadas buscando conhecer o efeito de correntes elétricas nas fibras musculares, estes se concentram em duas hipóteses: aumentar a força muscular e a mudança no tecido muscular. Uma das razões para a eletroestimulação ser mais eficaz do que apenas o exercício reside na diferença nos padrões de recrutamento e acionamento da eletroestimulação e do exercício voluntário, em uma contração voluntária o recrutamento de unidades motoras no músculo esquelético obedece a um determinado padrão quando o influxo do SNC determina o início da contração do músculo. No início da reabilitação as fibras de contração rápida (tipo IIb) são recrutadas raramente, já que no início da reabilitação o treino muscular usa baixo peso, para proteger as articulações. Se realizado este tratamento com o uso de eletroestimulação as fibras musculares fásicas podem ser

13 estimuladas eletricamente e as articulações podem ser estabilizadas. (BORGES, EVANGELISTA, & MARCHI, 2010) Para uma melhor ativação muscular e auxiliar a eletroestimulação deve-se dar ao músculo alguma resistência, como a gravidade ou uma resistência externa (uso de pesos), ou mesmo fazendo uma contração isométrica associada, a fim de que haja um fortalecimento muscular efetivo. Com a eletroestimulação consegue-se ativar 30 a 40% mais unidades motoras que nos exercícios ativos voluntários, pois com a eletroestimulação ocorre uma modulação do nervo motor alfa e não uma despolarização do neurônio, como no movimento ativo. (BORGES, EVANGELISTA, & MARCHI, 2010) Na corrente russa podemos modular diferentes parâmetros, entre eles o tempo em que a corrente passa para os tecidos, assim como o tempo em que ela cessa sua passagem, tempo ON é o tempo em que há contração muscular, e o tempo OFF quando a contração é cessada. Estudos com fortalecimento de reto abdominal obtiveram hipertrofia muscular usando tempo ON de 9 segundos e Tempo OFF de 27 segundos. Outro estudo de estimulação de reto abdominal utilizou 6 segundos de contração para 6 segundos de repouso, e outro onde foi utilizado 9 segundos de tempo ON para 9 segundos de tempo OFF, em ambos não houve sinal de fadiga muscular ou desconforto relatado pelas pacientes. (BORGES, EVANGELISTA, & MARCHI, 2010) A rampa de subida e de descida é outra modulação encontrada nos aparelhos de corrente russa, a rampa determina um aumento ou uma descida gradativa da duração do pulso e da amplitude do pulso, e varia normalmente entre 1 a 5 segundos, permitindo um aumento ou diminuição gradual da contração muscular. A rampa tem como função dar uma aspecto mais fisiológico à contração eletroestimulada. Quanto maior a intensidade modulada, mais nervos motores são estimulados. Orienta-se o uso do máximo de intensidade de corrente tolerado pelo paciente (BORGES, EVANGELISTA, & MARCHI, 2010). Ainda devemos modular a frequência, encontramos dois tipos delas na corrente russa, a portadora e a modulada. A portadora é a frequência do aparelho, epode encontrar-se entre 2.500Hz e 5.000Hz. Já a frequência modulada normalmente varia entre 0Hz a 100Hz, uma frequência de 7Hz pode provocar

14 contração tetânica nos músculos esqueléticos, frequências entre 30-80Hz são ideais para estimulação neuromuscular. Mas para diferentes tipos de fibras são utilizadas diferentes frequências, assim para trabalhar um músculo que tenha função postural é necessário utilizar frequência entre 20-30Hz. Para trabalhar com músculos que tenham função mais dinâmica é necessário usar uma frequência mais alta, entre Hz. (BORGES, EVANGELISTA, & MARCHI, 2010). Frequências entre 5-10Hz promovem vibração muscular, sendo útil para aumentar a circulação. Uma frequência superior a 20Hz produz uma contração tetânica, sendo necessário programar uma fase de contração e uma de repouso, paranão causar fadiga muscular, essa modulação pode ser de um tempo igual, o de contração e o de repouso. (MEDEIROS, CHALEGRE, & DE CARVALHO, 2007) Existem vários relatos na literatura, que incluem resultados satisfatórios do uso da eletroestimulaçãopara melhora da qualidade da função muscular. Os objetivos da técnica incluem: manter a qualidade equantidade do tecido muscular, recuperar a sensação de tensão muscular, aumentar ou manter forçamuscular e estimular o fluxo de sangue no músculo. O aumento da força muscular com eletroestimulaçãopode ser alcançada em pouco tempo e este fortalecimento se dá artificialmente.a estimulação elétrica constitui um método eficaz no fortalecimentomuscular tanto em pacientes saudáveis como em pacientes no pósoperatório. Produz melhores resultados doque um trabalho constituído apenas por exercícios. Combinada com a contração muscular ativa, o uso daeletroestimulação provê resultados muito superiores aos exercícios isolados (BORGES & VALENTIN, 2002). Para este artigo foi encontrado apenas um artigo (BORGES & VALENTIN, 2002) que usou a eletroestimulação no tratamento da diástase abdominal, um estudo de caso com três puérperas, que foram avaliadas antes e após o parto, o tratamento teve frequência de três vezes por semana durante seis semanas e os resultados foram uma diminuição das medidas de perimetria abdominal, uma diminuição da diástase e melhora do trofismo e tônus muscular. Concluindo que com o uso da eletroestimulação há uma diminuição da diástase em tempo menor do que o fisiológico. Conclusão

15 A fisioterapia dermato funcional no pós-parto tem como objetivo a reparação dos possíveis danos causados pela gestação e parto, e a recuperação das capacidades funcionais prévias, o mais rápido possível. (ROMERO-MORANTEA & JIMÉNEZ-REGUERAB, 2010). Com o uso da eletroestimulação esta recuperação pode ser mais eficaz e mais rápida que a recuperação fisiológica, com melhora na flacidez, redução de medidas, e redução da DMRA. (BORGES & VALENTIN, 2002). Assim a eletroestimulação se torna uma opção para o tratamento da diástase abdominal, principalmente em puerpério imediato, quando a mulher está impedida de realizar atividades extenuantes e até de flexão de tronco e pode apenas trabalhar esta musculatura de forma isométrica. Porém, existem poucas evidências disponíveis sobre o uso da estimulação elétrica neuromuscular, através da corrente de média frequência, corrente russa, no tratamento da diástase abdominal que possam comprovar sua eficácia. Este tratamento, assim como outras terapêuticas utilizadas na fisioterapia mostram que na prática clínica possui resultados favoráveis, porém há falta de estudos mostrando a evidência científica. Portanto, há necessidade de se proporcionar a realização estudos clínicos bem delineados (estudo randomizado, com grupo controle, amostra significativa, critérios de inclusão e exclusão bem definidos) utilizando este tratamento na diástase abdominal para a obtenção de evidência científica na recomendação terapêutica. Bibliografia BELEZA, A. C., & DE CARVALHO, G. P. (2010). Atuação Fisioterapêutica no Puerpério. Revista Hispeci e Lema On Line. Disponível em: [http://www.unifafibe.com.br/revistasonline/arquivos/hispecielemaonline/sumario/12/ pdf] Acesso em: 25/03/2012 BEYA, S. C., & NICOLL, L. H. (1998). Writing na integrativereview. AORN J; vol. 67 n. 4, p BORGES, F. D., & VALENTIN, E. C. (2002). Tratamento da Flacidez e Diástase do Reto-Abdominal no Puerpério de Parto Normal com o uso de Eletroestimulação Muscular com Corrente de Média Frequência- Estudo de Caso. Revista Brasileira de Fisioterapia Dermato-Funcional - Vol. 1 n 1.

16 BORGES, F. D., EVANGELISTA, A., & MARCHI, A. (2010). Corrente Russa. In: F. D. BORGES, Dermato- Funcional: Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas (pp ). São Paulo: Editora Phorte. BOTH, A. C., NETO, M. M., & MOREIRA, R. D. (2008). Estudo Comaparativo da Diástase do Reto Abdominal em Puérperas Praticantes de Atividade Física e Sedentárias. Trabalho de Conclusão de Curso, Fisioterapia, Universidade da Amazônia. Belém. BROOME, M. E. (2000). Integrative literatura reviews for the development of concepts. Concepts development in nursing: funadations, techniques and applications. WB Saunders Company; Philadelphia (USA), MEDEIROS, A. H., CHALEGRE, S. T., & DE CARVALHO, C. C. (2007). Eletroestimulação muscular: alternativa de tratamento coadjuvante para pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Jornal Vascular Brasileiro; vol. 6 n.2, p MELNYK, B. M., & FINEOUT-OVERHOLT. (2005). Making the case for evidencebased practice. In: B. M. Melnyk, & Fineout-Overholt, Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice. (pp. 3-24). Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. MESQUITA, L. A., MACHADO, A. V., & ANDRADE, A. V. (1999). Fisioterapia para Redução da Diástase dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol. 21 n. 5, p OLIVEIRA, B. D., DE ANDRADE, A. D., LEMOS, A., BRITO, V. C., PEDROSA, M. L., & SILVA, T. N. (2011). Abdominal muscle electrical activity during labor expulsive stage: a cross-sectional study. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 15, n. 6, Nov./Dec., p PALMA, PAULO (2009). Aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. 1ª edição. Campinas, SP: Personal Link Comunicações.

17 POLIT, D. F., BECK, C. T., & HUNGLER, B. F. (2004). Fundamentos de pesquisa e enfermgem, métodos, avaliação e utilização. 5 edição. Porto Alegre: Armed. RETT, M. T., BRAGA, M. D., BERNARDES, N. O., & ANDRADE, S. C. (2009). Prevalência de diástase dos músculos retoabdominais no puerpério imediato: comparação entre primíparas e multíparas. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 13, n. 4, jul./ago., p ROMERO-MORANTEA, M., & JIMÉNEZ-REGUERAB, B. (2010). Actuación del fisioterapeuta durante la gestación, parto y posparto. Fisioterapia; vol. 32 n.3, p URSI, E. (2005). Prevenção de Lesões de Pele no Perioperatório: revisão integrativa de literatura. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem Ribeirão Preto USP, p WHITTEMORE, R., & KNAFF, K. (2005). The integrativereview: updatemethodology. J AdvNurs; vol. 52 n.5, p

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