Semiologia Cardiovascular

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1 Semiologia Cardiovascular Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc Enfermeiro Intensivista, mestre e doutorando em Neuropsiquiatria- CCS-UFPE Docente da UPE, FUNESO, FG Plantonista da Unidade de Suporte Avançado em Neurocirurgia do HR-USAN

2 Projeção do coração e vasos da base

3 Ventrículo direito ocupa a maior parte da superfície anterior do coração

4 Base cardíaca- 2º espaço intercostal à Direita e esquerda Ápice cardíaco- extremidade inferior do ventrículo esquerdo Vasos da base: aorta, artéria pulmonar, veia cava superior

5 Radiografia do tórax normal em PA e perfil

6 Câmaras,valvas e circulação cardíaca

7 Valvas atrioventriculares: valvas mitral e tricúspide Valvas semilunares: valvas aórtica e pulmonar

8 Sistema de condução estimula e coordena a contração da musculatura cardíaca

9 ECG Sistema de Purkinje Plexos intramurais (parassimpático): átrios próximo nó sinusal e nó atrioventricular Fibras simpáticas: nós sinusal e AV fibras musculares miocárdicas

10 Ciclo Cardíaco Níveis de pressão no lado direito do coração são mais baixos que lado esquerdo =resistência pulmonar < resistência do sistema arterial periférico Fechamento da valva mitral antes da tricúspide. Sístole VE antes VD =sistema Hiss-Purkinje mais abundante à esquerda Esvaziamento do VD antes do VE =pressão VD ultrapassa intrapulmonar mais rápida que o VE em relação a pressão intra-aórtica Formação das bulhas: fechamento das valvas cardíacas B1- mitral(m) e tricúspide(t) B2- aórtico(a) e pulmonar(p) A inspiração aumenta a negatividade da pressão torácica e acentua a pressão abdominal maior afluxo de sangue VD = B2 desdobramento fisiológico

11 Sístole = período de contração ventricular Diástole = período de relaxamento ventricular

12 Ciclo Cardíaco

13 Ciclo Cardíaco

14 Exame Físico do Precórdio Inspeção Palpação Ausculta

15 Inspeção e palpação simultânea Parâmetros analisados: - pesquisa de abaulamentos - análise do ictus cordis (=choque da ponta) - análise de batimentos ou movimentos (visíveis ou palpáveis) - pesquisa de frêmito cardiovascular

16 Abaulamentos Observar a região precordial:tangencial e frontal aneurisma da aorta cardiomegalia (principalmente direita) derrame pericárdico alterações da caixa torácica

17 Ictus Cordis Investigar: Localização Extensão Mobilidade Intensidade e forma de impulsão Ritmo Freqüência

18 Ictus Cordis Localização:varia de acordo com o biótipo Mediolíneos: linha hemiclavicular E com 5 EIC Brevilíneo: desloca-se 2 cm para fora e 4 EIC Longelíneo: desloca-se 1 ou 2 cm para dentro e 6 EIC

19 Ictus Cordis Invisível e impalpável: Portadores de enfisema Obesidade Musculatura muito desenvolvida Grandes mamas Deslocado:dilatação e/ou hipertrofia VE Estenose aórtica Insuficiência aórtica Insuficiência mitral Hipertensão arterial Miocardiopatias

20 a) Localização normal do ictus cordis b) Hipertrofia ventricular direita levantamento da região precordial, próximo ao esterno, não corresponde ao ictus c) Hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação deslocamento mínimo ictus ou não aparece d) Hipertrofia e dilatação ventricular esquerda ictus desviado para baixo e fora mais amplo

21 Extensão: número de polpas digitais para cobri-lo normal- 1 ou 2 polpas digitais Hipertrofia: 3 polpas ou mais Hipertrofia + dilatação: palma da mão

22 Mobilidade: 1) Marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal 2) Com o paciente em decúbito lateral D e E, o examinador marca o local do ictus Normal: ictus desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição

23 Intensidade: avaliada pela palpação Repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos Forte: pessoas magras após exercício, emoções hipertiroidismo Grande intensidade: insuficiência aórtica (hipertrofia VE)

24 Batimentos ou movimentos Observar a região precordial e áreas vizinhas:movimentos visíveis e/ou palpáveis retração sistólica apical (hipertrofia VD) levantamento em massa do precórdio (hipertrofia VD) choques valvulares (bulhas hiperfonéticas) pulsação epigástrica (pulsação da aorta, hipertrofia VD) pulsação supra-esternal (pulsação da crosta da aorta)

25 Frêmito cardiovascular Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou vasos Correspondem aos sopros intensos (estenose aórtica, persistência do canal arterial,comunicação interventricular)

26 Ausculta Focos ou áreas de ausculta 1. Foco Aórtico ( 2 ºEICD) 2. Foco Pulmonar (2 ºEICE) 3. Foco Tricúspide ( borda esternal inferior E 4. Foco Mitral ( 5 º EICE)

27 Ausculta Outras áreas no precórdio: Borda esternal E região entre área pulmonar e tricúspide Borda esternal D foco aórtico ao 5 EICD Endoápex área entre foco tricúspide, mitral Regiões infra e supraclaviculares D e E Regiões laterais do pescoço pesquisa do sopro de estenose Aórtico Regiões interescapulovertebrais a esquerda para auscultar sopro da persistência do canal arterial

28 Semiotécnica da ausculta Ambiente de ausculta Estetoscópio Posição do paciente e examinador Orientação do paciente Manobras especiais

29 Semiotécnica da ausculta Ambiente de ausculta - silencioso Estetoscópio: -escolha do receptor adequado -aplicação correta do receptor Receptor de diafragma: sons de > frequência Receptor de campânula: sons de < frequência

30 Semiotécnica da ausculta Posição do paciente e examinador a) Decúbito dorsal - padrão b) Sentado c)decúbito lateral esquerdo auscultar o ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4 mais audível d) Em pé, tórax fletido auscultar sopro da insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas

31 Semiotécnica da ausculta Manobras especiais:inspiração ou expiração forçada Paciente sentado, em posição ortostática, inclinado para a frente, solta o ar e prende a respiração em expiração: -acentua ou evidencia sopros aórticos

32 Objetivo da ausculta Bulhas cardíacas e alterações Ritmo e frequência Ritmo tríplices Sopros Rumor venoso Ruído da pericardite constritiva Atrito pericárdico

33 Localização dos Fenômenos Esteatoacústicos Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte: Protossístole- 1/3 inicial da sístole Mesossístole- 1/3 médio da sístole Telessístole- 1/3 final da sístole Protodiástole- 1/3 inicial da diástole Mesodiástole- 1/3 médio da diástole Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole) Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período da sístole e da diástole

34 BULHAS CARDÍACAS Os principais fatores na formação das bulhas cardíacas são o fechamento das valvas cardíacas 1ª BULHA(B1)- componentes MITRAL e TRICÚSPIDE, nesta ordem 2ª BULHA(B2)- componentes AÓRTICO e PULMONAR A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole do VD, separando os componentes Ao e P da 2ª bulha ( desdobramento fisiológico)

35 Desdobramento INSPIRAÇÃO Diminuição da pressão intratorácica AUSCULTA Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Maior enchimento do VD Retardo do componente tricúspide e pulmonar Alongamento do período de contração do VD Desdobramento das bulhas

36 BULHAS CARDÍACAS B1- fechamento da valvas mitral (M) e tricúspide (T): M antecede T - a sístole no VE inicia-se ligeiramente antes VD coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo timbre mais grave (TUM) tempo de duração é um pouco maior que a B2 maior intensidade no foco mitral Em metade das pessoas normais pode-se perceber separadamente os componentes, sem significado patológico

37 BULHAS CARDÍACAS B2 - fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar) componente Ao precede o P, durante a expiração ambas se fecham sincronicamente, dando origem a um único ruído na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber os dois componentes, é o desdobramento fisiológico de segunda bulha (TLA) timbre é mais agudo (TA) Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base ( AO e P )

38 BULHAS CARDÍACAS B3- é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede ventricular durante enchimento ventricular rápido. É um ruído de baixa freqüência (TU) Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens. Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope

39 BULHAS CARDÍACAS B4- É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Corresponde ao fluxo mobilizado pela contração atrial

40 Bulhas Cardíacas B1 B2 B1 B2 tum ta tum ta B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta

41 Ritmo e Freqüência Ritmo- havendo apenas duas bulhas- ritmo de dois tempos ou binário; havendo um terceiro ruído ritmo tríplice Freqüência batimentos/minuto <60- bradicardia >100- taquicardia

42 Alterações da 1ª bulha Intensidade- avalia-se nos focos mitral e tricúspide hiperfonese- condições que diminuem o enchimento ventricular:hipertireoidismo, taquicardia, contrações prematuras, após exercício físico, febre Hipofonese miocardite, IAM, choque cardiogênico Os fatores de transmissão também devem ser lembrados tórax muito delgado (B1 mais intensa) x obesidade, mamas volumosas, derrame pericárdico, enfisema pulmonar (hipofonese B1)

43 Alterações da 1ª bulha Desdobramento da 1 ª bulha pode ocorrer o desdobramento em grande parte dos indivíduos normais, principalmente crianças e jovens (foco mitral e/ou tricúspide) Se o desdobramento for amplo levantar a suspeita de bloqueio de ramo D, retardando o fechamento da tricúspide, neste caso também haverá desdobramento de 2ª bulha

44 Alterações da 2ª bulha Intensidade- avalia-se nos focos aórtico e pulmonar hiperfonese B2 foco pulmonar - condições onde há aumento do débito cardíaco : persistência do canal arterial e comunicação inter-atrial - quando ocorre aumento na pressão da aorta ou na pulmonar:has-hiperfonese B2 foco aórtico; Hipertensão pulmonar-hiperfonese B2 foco pulmonar - Quando decresce o débito cardíaco o ruído será de menor intensidade, como na estenose aórtica

45 Desdobramento Alterações da 2ª bulha Desdobramento constante e variável -BRD Desdobramento fixo- CIA Estenose pulmonar- semelhante ao BRD Desdobramento paradoxal ou invertido- BRE e estenose Ao severa- aparece na expiração

46 Cliques e Estalidos São sons de timbre agudo, seco e de curta duração Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos Diastólicos - podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide Sistólicos são ruídos de ejeção pelas vibrações nas paredes dos vasos da base- estenose Ao ou P

47 Sopros Vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos Estenose Ao Estenose pulmonar Insuficiência mitral Insuficiência tricúspide

48 Sopros Sopro diastólicos:estenoses mitral e tricúspide insuficiência aórtica e pulmonar

49 Rumor venoso(=ruído venoso) Ruído contínuo (sistodiastólico), tonalidade grave Base do pescoço e porção superior do tórax intensidade máxima acima da clavícula direita, altura da inserção esternocleidomastóideo Audível posição sentado, desaparece posição deitada

50 EXAME FÍSICO PULSOS Devem ser analisados o pulso radial, o pulso capilar, as pulsações das carótidas e das jugulares ( pulso venoso) e pulsos periféricos

51 Avaliação dos Pulsos Estado da Parede Arterial Freqüência Ritmo Amplitude ou Magnitude Tensão ou Dureza-

52 Avaliação dos Pulsos Estado da Parede Arterial -não apresenta tortuosidades -facilmente depressível sinais de arteriosclerose: parede endurecida,irregular, tortuosa Freqüência- é o número de batimentos por minuto varia de bpm Taquisfigmia: > 100 bpm Bradisfigmia: < 60 bmp Deficit de pulso FC maior que frequência de pulso

53 Avaliação dos Pulsos Ritmo é a seqüência das pulsações separados por intervalos iguais= ritmo regular intervalos variáveis= ritmo irregular A irregularidade do pulso indica alteração do ritmo cardíaco arritmia- que pode ser fisiológica ou patológica

54 Avaliação dos Pulsos Amplitude ou Magnitude- sensação captada em cada pulsação-relacionada com enchimento durante a sistole e esvaziamento na diastole Quanto à amplitude classifica-se o pulso em amplo ou magnus, mediano e pequeno ou parvus. Ex: insuficiência aórtica produz pulso amplo ou magnus e estenose aórtica produz pulso pequeno ou parvus

55 Avaliação dos Pulsos Tensão ou Dureza- avalia-se a tensão do pulso pela compressão progressiva da artéria pulso mole se for pequena a pressão necessária par interromper as pulsações pulso duro se a interrupção exigir forte pressão tensão mediana situação intermediária A dureza do pulso depende da pressão diastólica e não deve ser confundida com eventual endurecimento da parede arterial. Pulso duro indica hipertensão arterial

56 Avaliação dos Pulsos Tipos de Onda Os principais tipos de onda - Ondas de pulso normal- cujas características são aprendidas pelo exame de pacientes normais - Pulso célere ou martelo d água - a principal característica é aparecer e sumir com rapidez. Decorre do aumento da pressão diferencial e,por isso, é observado na insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas, no hipertireoidismo e nas anemias graves - Pulso anacrótico constituído de uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil. Ex: estenose aórtica

57 Tipos de Onda - Pulso dicrótico- se percebe uma dupla onda em cada pulsação, a primeira mais intensa e mais nítida, é seguida de outra de menor intensidade e que ocorre imediatamente depois. Ex: febre tifóide e outras doenças com febre - Pulso bisferiens- se percebe também uma dupla sensação, mas neste caso as duas ondulações aparecem no ápice da onda de pulso. Ex: associação de estenose e insuficiência aórtica Confunde-se com o pulso dicrótico- perde sua característica de dupla pulsação á compressão da artéria

58 Tipos de Onda - Pulso alternante- se percebe de modo sucessivo uma onda ampla seguida de uma onda mais fraca. Constitui um sinal de insuficiência ventricular esquerda - Pulso filiforme- pulso de pequena amplitude e mole. Indica quase sempre colapso circulatório periférico - Pulso paradoxal- caracterizado pela diminuição da amplitude das ondas durante a inspiração forçada. Ex: pericardite constritiva, derrame pericárdico volumoso e enfisema pulmonar

59 Comparação Com a Artéria Homóloga Averigua-se a igualdade ou desigualdade dos pulsos, palpando simultaneamente as artérias periférica homólogas Pode ocorrer desigualdade em casos como: dissecção de aorta, coarctação de aorta, ou insuficiência arterial aguda

60 PULSO CAPILAR É o rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em certas regiões principalmente nas unhas. Semiotécnica:compressão sobre a borda da unha até ver uma zona pulsátil que marca a transição da cor rósea-clara-normalmente imperceptível, em situações patológicas como IA-Anemia- Hipertireoidismo nítida pulsação

61 PULSOS ARTERIAIS

62 PULSOS CAROTIDEOS

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65 Pulso Poplíteo

66 Palpação artéria femural

67

68

69 Poplíteo Pulsos Arteriais Radial Pedioso

70 Pulso Arterial

71 Semiologia Cardiovascular Pulso Arterial Femoral Poplítea Dorsal do pé

72 Pressão Arterial

73 Pressão arterial É a força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. Sofre variações continuas, dependendo da posição do indivíduo, das atividades e das situações em que se encontra. Finalidade promover boa perfusão dos tecidos e com isto permitir as trocas metabólicas.está relacionada com o trabalho cardíaco e traduz o sistema de pressão vigente na árvore vascular arterial.

74 Esfigmomanômetro de mercúrio

75 PRESSÃO ARTERIAL Técnica para a deteminação da PA POSIÇÃO DO PACIENTE O paciente deve estar deitado ou sentado, posto à vontade, com tempo suficiente para recuperar-se de um esforço recente, refeição ou apreensões. Braço nu, levemente fletido,virado para fora e relaxado

76 Posição Sentada Antebraço ao nível do coração Manguito cerca de 2,5 cm acima da fossa cubital Folga máxima de 1 dedo OBS: nos aparelhos de mercúrio, o menisco da coluna vertical deve ser visto ao nível do olho do observador

77 Método Palpatório Métodos Método Auscultatório

78 Método Palpatório Localizar o pulso Insuflar o manguito até os desaparecimento das pulsações Desinsuflar devagar 2-3 mmhg em cada batimento O nível da pressão sistólica corresponde ao momento em que reaparece o pulso

79 Método Auscultatório Determina-se por este método a pressão sistólica e diastólica Insuflar o manguito até mmhg acima do método palpatório e desinsuflar gradativamente O primeiro som a se ouvido é a pressão sistólica Com a diminuição da pressão no sistema, os sons ou ruídos audíveis vão sofrendo modificações de intensidade e qualidade, designados sons de Korotkoff

80 Escala de Korotkoff Fase I sons surdos Fase II- sopros Fase III- sons altos e claros Fase IV- sons abafados Fase V- silência O desaparecimento dos sons é o indicado da pressão diastólica Em casos onde os sons não desaparecem, mesmo após desinsuflar totalmente o manguito, a pressão diastólica deve ser considerada no final da fase III

81 Pressão Arterial Deve-se sempre comparar as medidas bilateralmente O manguito deve ser adequado ao diâmetro do braço Hiato auscultatório- corresponde a um intervalo silencioso representado pela ausência da faseii Ex:pacientes com HAS

82 Pressão Diferencial É a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica Varia entre 30 e 60 mmhg pressão convergente -diminuição da pressão diferencial- Ex:Estenose Ao, hipotensão aguda pressão divergente - aumento da pressão diferencial- Ex: Ins.Ao, hipertireoidismo

83 PRESSÃO ARTERIAL

84

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