CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE SEQUELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE SEQUELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

2 CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE SEQUELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado para obtenção do grau de Bacharel no curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Orientador(a): Profª. Dra. Évelin Vicente Co-orientador: Prof. MSc. Rômulo Nolasco Brito CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

3 2 CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE SEQUELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Trabalho de Conclusão de Curso aprovado pela Banca Examinadora para obtenção do Grau de Bacharel, no Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC, com Linha de Pesquisa em Acidente Vascular Encefálico. Criciúma, 05 de novembro de 2009 BANCA EXAMINADORA

4 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus, que me acompanhou durante esta caminhada, me iluminado e protegendo principalmente nos momentos em que mais precisava! Agradeço aos meus pais Elena e Claudemir, por estarem sempre ao meu lado, me apoiando, incentivando e muitas vezes me empurrando nos momentos em que eu pensava em desistir, sem eles eu não estaria dando este passo tão importante em minha vida. Dedico a eles todas as minhas vitórias, porque são meus exemplos de vida e as pessoas que eu mais amo! Agradeço ao meu irmão por me aturar nos momentos mais estressantes durante a realização do TCC. Obrigada pela paciência! Ao Claisson por ter me ajudado e me apoiado sempre, pela paciência que teve comigo e pela compreensão pelos momentos que estive ausente na realização deste trabalho! Agradeço em especial a minha amiga Tamires, por todos os momentos que aproveitamos juntas, por ser esta amiga conselheira, companheira, dedicada, presente, sempre disposta e amável, sendo pessoa que eu mais me identifiquei durante esses cinco anos e que nunca vou esquecer, será sempre especial para mim! E a minha amiga Sara, que foi a primeira pessoa que conversei quando entrei na faculdade e foi uma grande companheira e grande amiga, também inesquecível! A todas as minhas amigas, Carla Tramontin, Karla, Susana, Joana, Cacá, Débora e Ane por esses cinco anos juntas, por tornarem essa jornada acadêmica especial pela presença de vocês em minha vida. E a todas as pessoas que de algum jeito fizeram parte da minha vida, colegas, professores, pacientes e funcionários! Que Deus abençoe a todos!

5 4 Apesar dos nossos defeitos, precisamos enxergar que somos pérolas únicas no teatro da vida e entender que não existem pessoas de sucesso e pessoas fracassadas. O que existem são pessoas que lutam pelos seus sonhos ou desistem deles (Augusto Cury).

6 5 RESUMO O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um sinal clínico, de rápido desenvolvimento e perturbação focal da função encefálico. Sua principal sequela é a Hemiplegia, mas podem ocorrer outras sequelas como problemas de percepção, cognição, sensoriais e problemas de comunicação. Suas principais sequelas ocorrem nos membros superiores ocasionando um padrão flexor. A recuperação de um paciente com sequela de AVE depende do local, da extensão da lesão e da neuroplasticidade em conjunto com a Fisioterapia. A Fisioterapia Aquática é uma boa opção de tratamento para pacientes neurológicos, pois oferece vários benefícios e programas de tratamento. Diante desses aspectos teve-se como objetivo avaliar os efeitos da Fisioterapia Aquática pelo conceito do Bad Ragaz no tratamento de pacientes com sequelas de AVE em membros superiores. A amostra foi composta por dois pacientes com sequelas de AVE que estavam escritos na lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC. O estudo compreendeu 10 sessões, três vezes por semana, com duração de quarenta minutos. A avaliação incluía testes específicos como Índice de Barthel, THMMS e a escala de Fulg-Meyer, além da escala de força de Oxford e escala modificada de Ashworth. Com relação aos resultados, os pacientes obtiveram melhoras representativas na ADM em flexão e abdução de ombro, além da evolução nos escores de todos os testes específicos realizados, resultando em uma melhora na realização das Atividades de vida diárias (AVD s). São recomendados novos estudos, com uma amostra maior e um número maior de sessões para obter maiores resultados. Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico (AVE); Fisioterapia Aquática; Bad Ragaz.

7 6 ABSTRACT Stroke is a clinical sign of fast development and focal disturbance of brain function. Its main sequel is Hemiplegy, but there may be other consequences such as problems of perception, cognition, sensory and communication problems. It main sequel occur in the upper limbs causing a flexor pattern. The recovery of a patient with sequela of stroke depends on the location, extent of injury and neuroplasticity in conjunction with Physical Therapy. Aquatic Physical Therapy is a good option for treating neurological patients, because they offer many benefits and treatment programs. In view of these aspects has been taken to evaluate the effects of Aquatic Therapy for the concept of Bad Ragaz in the treatment of patients with sequel of stroke in the upper limbs. The sample consisted of two patients with sequel of stroke that were written on the waiting list for the Physical Therapy Clinic of the University of Extremo Sul Catarinense - UNESC. The study comprised 10 sessions, three times per week, lasting forty minutes. The evaluation included specific tests such as the Barthel Index, Functional Independence Measure, Arm Motor Ability Test (AMAT) and Fulg-Meyer Scale, beyond the range of strength Scale of Oxford and the modified Ashworth Scale. Regarding the results, the patients had improvements representing movement amplitude in flexion and shoulder abduction, as well as developments in the scores of all the specific tests performed, resulting in an improvement in the performance of activities of daily living. We recommended further studies with a larger sample and a larger number of sessions to reach out significant result. Keywords: Stroke, Aquatic Physiotherapy, Bad Ragaz.

8 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Isométrico de tronco Figura 2 Rotação com flexão Figura 3 Rotação com extensão Figura 4 Unilateral Figura 5 Unilateral Figura 6 Flutuadores... 36

9 8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Goniometria Paciente Gráfico 2 Goniometria Paciente Gráfico 3 Índice de Barthel...43 Gráfico 4 Fulg-Meyer...44 Gráfico 5 THMMS Paciente Gráfico 6 THMMS Paciente

10 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM Amplitude de Movimento AVD S Atividades de vida Diária AVE Acidente Vascular Encefálico FNP Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva MMSS Membros Superiores PIC Pressão Intracraniana TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido THMMS Teste de Habilidade Motora de Membro Superior

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Acidente vascular encefálico Anatomia e Fisiologia Classificação Sinais clínicos e sintomas Fisioterapia Fisioterapia Aquática Bad Ragaz MATERIAIS E MÉTODOS Caracterização do estudo Caracterização da amostra Instrumentos para coleta de dados Procedimentos para coleta de dados Procedimentos para análise de dados APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS Análise dos casos Análises de dados com relação à Goniometria Análises dos dados em relação ao Índice de Barthel Análises de dados em relação ao Protocolo de Desempenho Físico de Fulg- Meyer Análises dos dados do teste de Habilidade Motora de Membros Superiores (THMMS) Análise da força muscular segundo a escala de Oxford Análises da dor por meio da escala visual analógica (EVA) CONCLUSÃO...48 REFERÊNCIAS...50 APÊNDICES...55 ANEXOS...78

12 11 1 INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a terceira causa de morte no mundo depois do câncer e das doenças cardiovasculares, ocasionando morbidade e muitas vezes invalidez (CAMBIER, 1999). Segundo a Organização Mundial da Saúde, AVE é um sinal clínico de rápido desenvolvimento e perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com duração de mais de 24 horas (STOKES, 2000). Os três fatores de risco mais reconhecidos para doença vascular encefálico são a hipertensão, diabetes mellitus e doença cardíaca, sendo o mais importante entre eles a hipertensão (PIRES, 2004; UMPHRED, 2004; ZÉTOLA, 2001). Segundo Umphred (1994:616) como a pressão sanguínea elevada é o maior fator de risco para o AVE, as características humanas e comportamentos que aumentam a pressão arterial também aumentam o risco para AVE. Os processos patológicos que em consequência levam a um AVE podem ser divididos em três grupos: alterações trombóticas, alterações embólicas e alterações hemorrágicas (UMPHRED, 1994). A obstrução de importantes artérias cerebrais ou de seus ramos menores é a causa mais comum de acidente vascular encefálico. Porém também ocorrem com menos frequência acidentes vasculares encefálicos do tronco encefálico por patologias nas artérias basilar e vertebral (NUNES, 2002; STOKES, 2000). O déficit neurológico focal que ocorre de um AVE é um reflexo do tamanho, da localização da lesão e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. A hemiplegia é um dos sinais clínicos da doença. Após o início de um acidente vascular encefálico com hemiplegia, ocorre um estado de baixo tônus ou flacidez. A duração do estado de flacidez pode durar semanas ou até meses (NUNES, 2002; UMPHRED, 2004). Além da hemiplegia, podem resultar outras sequelas por acidentes vasculares encefálicos, como problemas de percepção, cognição, sensoriais e de comunicação (STOKES, 2000). As sequelas em membros superiores têm uma recuperação mais lenta que as sequelas dos membros inferiores, devido ao predomínio da musculatura

13 12 antagonista. Esses comprometimentos na função motora dos membros superiores podem levar a um déficit na coordenação dos movimentos, fraqueza de músculos específicos, ajustes posturais e tônus anormal e falta de mobilidade entre estruturas da cintura escapular (MAGALHÃES, 2003). A rapidez que ocorre o retorno da função muscular e padrões de aumento de tônus depende do local e da gravidade da lesão e pelo enfoque do processo de reabilitação (UMPHRED, 1994). A recuperação de um paciente com sequelas de AVE está relacionada com o local, a extensão e a natureza da lesão, com a integridade da circulação colateral e o estado pré-mórbido do paciente. A conduta Fisioterapêutica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicações secundárias, possibilitando ao paciente o retorno às atividades de vida diária (AVD`S) dentro de suas limitações (NUNES, 2002; STOKES, 2000). O tratamento de déficits no controle motor de uma pessoa que apresenta hemiplegia enfoca a melhora da função e prevenção de complicações secundárias que podem levar a incapacidade. Os objetivos de tratamento incluem reestabelecer controle postural, normalizar impulsos táteis, proprioceptivos e cinestésicos, facilitar padrões de movimentos normais dentro de uma habilidade funcional, impedir deformidades por contraturas, inibir padrões de movimentos indesejados (UMPHRED, 2004). Atualmente, aspectos básicos contribuíram para aumentar a expectativa de vida dos pacientes que sofreram um AVE como os grandes avanços na compreensão da epidemiologia, etiologia e patogênese, levando a novas abordagens de seu diagnóstico e tratamento (JAKAITIS, 2007). Uma nova opção de tratamento para pacientes com seqüelas de AVE é a Fisioterapia aquática. A água oferece vários benefícios para programas de reabilitação física, os pacientes são capazes de mover as extremidades através de amplitudes maiores de movimento favorecendo o fortalecimento, alongamento e reeducação muscular. A água também pode oferecer resistência proporcional ao movimento do paciente, o que fortalece a musculatura fraca e eleva o estímulo sensitivo conduzindo uma facilitação do padrão de movimento (JAKAITIS, 2007; RUOTI, 2000). O Bad Ragaz entra como uma opção de tratamento aquático para pacientes com sequelas de AVE. Este método baseia-se em padrões específicos de

14 13 movimento para aumentar a força e a amplitude de movimento de braços, pernas e tronco em padrões unilaterais e bilaterais, com contrações musculares isotônicas ou isométricas (BECKER,2000; RUOTI, 2000; SACHELLI, 2007). É um conceito utilizado internacionalmente para fortalecimento, reeducação muscular, alongamento, relaxamento e inibição tônica na água. Por ser muito versátil o Bad Ragaz possibilita muitas variações de exercícios para casos neurológicos, ortopédicos e reumatológicos (JAKAITIS, 2007). O Bad Ragaz apresenta como características o terapeuta como ponto fixo de estabilidade, o paciente sustentado por flutuadores e a resistência em grande parte aplicada pela água e em menor parcela pelo terapeuta (BECKER, 2000; BIASOLI, 2006; SACCHELLI, 2007). A resistência ao movimento do paciente é feita pelo arrasto turbulento da água. O Bad Ragaz permite ao paciente determinar a quantidade de resistência pela velocidade do movimento. O terapeuta pode aumentar a dificuldade da atividade situando o apoio estabilizador mais distalmente, também pode mover passivamente o paciente em direções que ocorram contrações voluntárias dos músculos antagonistas (FIORELLI, 2002; JAKAITIS, 2007). O método possui uma característica de facilitação neuroterápica, porque estimula a atividade aperfeiçoada em padrões específicos de movimentos, apresentando-se como uma boa forma de tratamento para pacientes com sequelas de AVE (RUOTI, 2000). Baseado no contexto apresentado formulou-se a seguinte questão problema: quais os efeitos do Bad Ragaz no tratamento das disfunções dos membros superiores em pacientes com sequelas de AVE? A partir da questão problema, formularam-se as seguintes questões a investigar: 1. Quais são os objetivos do conceito Bad Ragaz para ser uma opção de tratamento para pacientes com seqüelas de AVE? Devido a sua versatilidade, o método Bad Ragaz oferece muitas possibilidades de variação de exercício para o paciente neurológico, tendo como objetivos: redução de tônus, relaxamento, aumento da amplitude de movimento, reeducação muscular, fortalecimento, alongamento espinal, melhora do alinhamento e estabilidade de tronco, preparação das extremidades inferiores para sustentação

15 14 do peso, resistência, treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo (RUOTI, 2000). 2. Quais estratégias podem ser usadas para a progressão de exercícios durante a aplicação do Bad Ragaz? Estratégias como o aumento da ADM, a modificação da resistência manual aplicada de proximal para distal, aumento da velocidade do movimento, mudança da direção do movimento, modificação do braço de alavanca, uso de palmares, alternância rápida de movimentos recíprocos e diminuição da quantidade de flutuadores para a sustentação do paciente (SACCHELLI, 2007). Esta pesquisa tem como objetivo geral analisar o Bad Ragaz como forma de tratamento para membros superiores em pacientes com seqüelas de AVE. Como objetivos específicos: caracterizar os padrões de movimento dos sujeitos selecionados para pesquisa; comparar o perfil funcional dos pacientes com sequelas de AVE; apontar as maiores dificuldades na realização das AVD S dos pacientes em estudo; comparar o tratamento dos pacientes com sequela de AVE em solo e na água; apontar as aplicações do Bad Ragaz nos pacientes com sequelas por AVE. Há cerca de 25 anos, o diagnóstico de um Acidente Vascular Encefálico (AVE) era considerado desfavorável, na qual a principal saída era a morte ou em outros casos o paciente permanecia com graves sequelas. Atualmente, o AVE é um dos principais problemas de saúde pública, que se situa entre as quatro maiores causas de mortalidade em muitos países e a primeira causa de morbidade no mundo (JAKAITIS, 2007). O paciente com sequelas de Acidente Vascular Encefálico apresenta-se com um conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais e a principal complicação apresentada por eles é a hemiplegia, que pode vir acompanhada de outros sintomas que causam incapacidades como disfunção sensorial, afasia ou disartria, defeitos no campo visual e deficiências mentais e intelectuais (STOKES, 2000). Esses fatores citados acima, além de afinidade com o assunto, curiosidade e a experiência da acadêmica com pacientes portadores de sequelas de AVE foram o que levaram a autora escolher esta doença para realizar o presente trabalho. Dentro da Fisioterapia existem bons tratamentos para pacientes com sequelas de AVE, mas o Bad Ragaz aparece como uma nova opção de tratamento oferecendo a possibilidade de um tratamento em um menor tempo e proporcionando

16 15 mais prazer e bem estar ao paciente por ser em um ambiente aquático. Além de aumentar a auto-estima, a sobrevida do paciente e a possível prevenção de novos casos de AVE (RUOTI, 2000). O Bad Ragaz ainda possibilita a adequação de novos protocolos, aumentando a expectativa de resultados positivos na funcionalidade do pacientes que apresentam as seqüelas de AVE, aumentando a credibilidade no tratamento (RUOTI, 2000). O presente estudo está dividido em cinco blocos temáticos, sendo o primeiro a introdução, o segundo o referencial teórico, o terceiro os materiais e métodos, o quarto a analise e discussão dos dados, e o quinto a conclusão, seguido das referências, apêndices e anexos.

17 16 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Acidente vascular encefálico Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma definição clínica conhecida popularmente como derrame cerebral. Para a Organização Mundial da saúde, AVE é um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral de origem supostamente vascular e com duração de mais de 24 horas (STOKES, 2000). Os acidentes vasculares encefálicos são resultados de uma insuficiência neurológica repentina e específica, que ocorre em torno de segundos, minutos, horas ou até dias e é o que caracteriza a desordem como vascular (THOMPSON, 1999; UMPHRED, 2004). O AVE está entre as principais causas de morte no mundo, sendo que no Brasil é a principal causa de morte desde os anos 40, nos grandes centros urbanos. Seu principal fator de risco é a hipertensão Arterial, seguido de diabetes mellitus e doença cardíaca (LOTUFO, 2000; PIRES, 2004; ZÉTOLA, 2001). O AVE corresponde a um pouco mais de 80% das internações no Sistema Único de Saúde, e é importante considerar as consequências médicas, psicológicas e sociais que podem gerar um AVE, como as sequelas físicas, de comunicação, funcionais, emocionais, entre outras (FALCÃO, 2004; PIEDADE, 2003). A hemiparesia é caracterizada pela perda parcial de força no hemicorpo contralateral ao da lesão encefálica. Isso pode ocorrer em função da diminuição ou perda do recrutamento de unidades motoras ou das modificações fisiológicas do músculo parético, seja pelo desuso ou pela redução da atividade física, levando a uma atrofia muscular (OVANDO, 2009). A hemiplegia é a paralisia de um lado do corpo sendo a principal manifestação da doença neurovascular do cérebro. Pode ser considerada pela perda da motilidade voluntária em um hemicorpo (THOMPSON, 1999; UMPHRED, 2004). Aproximadamente 40 a 50% dos indivíduos que sofrem AVE morrem após seis meses. Os que sobrevivem terão deficiências neurológicas e incapacidades

18 17 residuais significativas, o que faz desta patologia a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental atualmente (PERLINI, 2005) Anatomia e Fisiologia O metabolismo encefálico é praticamente todo aeróbico sendo que os neurônios dependem de uma irrigação sanguínea contínua. Se ocorrer falta de circulação sanguínea no encéfalo perde-se a consciência em segundos e ocorrem lesões permanentes dentro de poucos minutos (STOKES, 2000). O sangue chega ao encéfalo por quatro vasos importantes. A artéria carótida direita emerge da artéria inominada e a artéria carótida esquerda diretamente da aorta. Cada uma se divide em dois ramos, artérias cerebral anterior e média, irrigando os lobos frontal, parietal e temporal. As duas artérias anteriores se unem formando a artéria comunicante anterior formando a parte anterior do polígono de Willis (STOKES, 2000). As artérias vertebrais são ramos dos vasos subclávios e se anastomosam anteriormente no tronco encefálico formando a artéria basilar, que irá irrigar bulbo, ponte, cerebelo e mesencéfalo. Na parte superior do mesencéfalo, a basilar se divide em artérias posteriores do cérebro que retornam para irrigar os lobos occipitais. As artérias posteriores se anastomosam entre as carótidas internas e a circulação vertebral (STOKES, 2000). As manifestações neurológicas que ocorrem em uma vítima de um AVE têm relação com as funções das áreas do encéfalo vascularizadas pelas áreas comprometidas. As manifestações neurológicas que mais ocorrem quando há o comprometimento do hemisfério esquerdo são: hemiparesia direita, hemi-hipoestesia direita, hemianopsia direita, paresia do olhar conjugado à direita, disfasia, disartria, paresia facial central, dislexia, disgrafia e discalculia. Quando há comprometimento do hemisfério direito, as manifestações que mais ocorrem são: hemiparesia esquerda, hipoestesia esquerda, hemianopsia esquerda, disartria, paresia facial central, paresia do olhar conjugado à esquerda, heminegligência esquerda, desorientação espacial (NUNES, 2002). Quando ocorre um AVE, ocorre a progressão do edema e com isso há

19 18 deslocamento das estruturas encefálicas através da linha média. Se o edema não for compensado pela acomodação de outras estruturas, ocorre a elevação da PIC. As alterações no tecido isquêmico e a elevação da Pressão intra-craniana (PIC) serão responsáveis pelo declínio neurológico do paciente (OLIVEIRA, 2000) Classificação As causas que levam a um AVE podem ser divididas em três grupos: as mudanças trombóticas, embólicas e hemorrágicas. No infarto trombótico placas ateroscleróticas e a hipertensão interagem para produzir os infartos cerebrovasculares. As lesões podem se tornar assintomáticas durante anos (UMPHRED, 2004; ZÉTOLA, 2001). No infarto embólico, o êmbolo pode vir deslocado do coração e causar um AVE, é um sinal de doença cardíaca. O infarto pode ser tênue, hemorrágico ou misto. A artéria cerebral média corre mais risco de sofrer um infarto pelo fato de ser a continuidade da artéria carótida interna (UMPHRED, 2004). As hemorragias intracranianas são as causas mais comuns que podem levar a um AVE, ocorre geralmente devido a hipertensão, aneurisma sacular roto ou má formação artériovenosa. Quando ocorre o sangramento no tecido cerebral, há a formação de uma massa oval ou redonda que desloca as estruturas da linha mediana, essa massa só diminui depois de seis meses (UMPHRED, 2004). No tipo trombótico, ocorre um estreitamento gradual da parede de um vaso ou alterações no revestimento luminal do vaso. A arteriosclerose causa hiperplasia e fibrose na região subíntima, com a formação de uma placa. As placas reduzem a luz do vaso promovendo uma adesão plaquetária levando a uma trombose vascular (ZINNI, 2004). Os déficits funcionais que cada paciente vai apresentar após sofrer um AVE estão relacionados com a área em que a lesão ocorreu, independente da sua causa, seja por uma isquemia ou por uma hemorragia (STOKES,2000).

20 Sinais clínicos e sintomas A causa mais comum de um AVE é a obstrução de uma das importantes artérias cerebrais, que pode ser a média, anterior ou posterior, ou de seus ramos perfurantes nas áreas mais profundas do encéfalo. Aproximadamente 80% dos AVE s são por oclusão de uma artéria. O paciente nem sempre perde a consciência, mas sente dor de cabeça e sintomas como hemiparesia e disfasia que acontecem de uma forma rápida (PIRES, 2004; STOKES, 2000). A artéria cerebral média irriga a maior parte da face súpero-lateral do hemisfério cerebral e importantes estruturas profundas. Quando ocorre uma oclusão dessa artéria sintomas como paralisia contralateral, insuficiência sensorial, apraxia, hemianopsia homônima, perda do olhar fixo com o lado oposto e hemiplegia motora pura são comuns de ocorrer (UMPHRED, 2004). Déficits neurológicos graves, como hemiplegia e hemianestesia completas, hemianopsia, desvio forçado do olhar e da cabeça, afasia global, e rebaixamento do nível de consciência são encontrados mais comumente em pacientes com infarto por oclusão da Artéria Cerebral Média do que em outros tipos de infarto (OLIVEIRA, 2000). A artéria cerebral posterior irriga parte da região medial do lobo temporal e o tálamo. Os sintomas que ocorrem após a oclusão dessa artéria são visuais e compreendem um defeito de campo homônimo contralateral. Infartos bilaterais podem causar distúrbios mais complicados de interpretação visual ou cegueira total (STOKES, 2000). A artéria anterior irriga a região medial do lobo frontal e uma faixa parassagital do córtex que se estende até o loco occipital. Quando ocorre a oclusão dessa artéria sintomas que aparecem são monoplegia contralateral que afeta o MMII, perda sensorial cortical e até anormalidades de comportamento associadas à lesão no lobo frontal (STOKES, 2000; UMPHRED, 2004). Aproximadamente 9% dos AVE s são causados por hemorragias nas partes mais profundas do cérebro. A pessoa geralmente é hipertensa, o que causa um enfraquecimento nas paredes arteriais desenvolvendo herniações ou microaneurismas que podem romper-se. O hematoma resultante se espalha e forma uma lesão na massa substancial. Os hematomas geralmente ocorrem na região

21 20 mais profunda do cérebro comprometendo o tálamo, o núcleo lentiforme e a cápsula interna e com menos freqüência o cerebelo e a ponte. Se caso romper no sistema ventricular leva ao óbito rapidamente (STOKES, 2000). No início de um AVE hemorrágico, geralmente ocorre uma forte cefaléia, vômitos e em 50% dos casos perda da consciência. A auto-regulação vascular é perdida nas áreas próximas ao hematoma e a pressão intracraniana eleva-se subitamente. Caso a pessoa sobreviva à crise inicial, podem ocorrer sinais hemiplégicos e hemi-sensoriais profundos. E um defeito no campo visual homônimo pode ser aparente. O prognóstico inicial é grave, mas com a recuperação e a reabsorvição do hematoma a recuperação é boa pelo fato de menos hormônios serem destruídos em comparação com os AVE s isquêmicos (STOKES,2000; UMPHRED, 2004). 2.2 Fisioterapia A consequência física mais comum do AVE é a hemiplegia, que pode vir acompanhada de outras sequelas como paralisia completa dos membros superiores e inferiores do mesmo lado do corpo, dificuldade de movimentação, fraqueza muscular, problemas de percepção, sensorial e de comunicação que precisam ser consideradas na conduta fisioterapêutica (ROWLAND, 2002; STOKES, 2000). A hemiplegia é considerada como uma consequência neurológica recuperável. Mesmo esse processo não estando muito claro é possível relacionar com um ou mais fatores. Estes fatores são o local e a extensão da lesão inicial; a idade do paciente; a capacidade de atingir uma meta motora relacionada com o movimento funcional; capacidade do sistema nervoso de reorganizar-se (neuroplasticidade); estado pré-morbido do paciente e ainda a motivação e atitude do paciente com relação à recuperação (STOKES, 2000). As sequelas de um indivíduo que sofreu um AVE são mais acentuadas nos membros superiores, que limitam as suas atividades motoras. Essas complicações são devidas às alterações do tônus, amplitude de movimento, habilidades motoras e força muscular do hemicorpo acometido do paciente (SENKIIO, 2005; PAGE, 2001). As sequelas de membros superiores são as mais limitantes para as

22 21 atividades de vida diária do paciente (AVD s), podendo levar a uma permanente incapacidade. As perdas de movimentos seletivos e discriminativos são vistos com maior extensão nos membros superiores, é uma conseqüência notável do prejuízo neurológico (OLIVEIRA, 2009; RODGERS, 2003). A recuperação de um paciente com hemiplegia ou hemiparesia, considerada a principal causa de incapacidade grave na sociedade atual, constituise em um grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas quanto pela situação em que o paciente se encontra (HORN, 2008). O paciente com sequelas por AVE tem sua recuperação devido a dois componentes: o intrínseco, por recuperação neurológica, anatômica e fisiológica, pela redução do edema encefálico, desenvolvimento de novas vias e plasticidade neuronal; e o adaptativo que é pelo aprendizado de maneiras novas para executar funções. Isso torna a Fisioterapia indispensável para a reorganização cortical e para o reaprendizado motor (VALENTE, 2006). Existem estratégias terapêuticas de um paciente que sofreu um AVE resumem-se em um cuidado agudo, que visa evitar a progressão da lesão, promover uma neuroproteção e prevenir que ocorra uma nova lesão (YAMASHITA, 2004). O plano de tratamento de um paciente com AVE apresenta três objetivos: preservar a vida, reduzir a incapacidade e evitar a recidiva. Os indivíduos que se recuperam de seqüelas causadas por tais problemas devem começar o programa de reabilitação imediatamente, após a instalação temporária ou provisória do quadro motor (BIASOLI, 2007). A evolução do processo de recuperação de um paciente que sofreu AVE desde o início até o retorno á vida normal é dividida em três fases: em fase aguda, fase ativa ou reabilitação e fase de adaptação ao ambiente pessoal ou de longo prazo (UMPHRED, 2004). Durante a fase aguda, a Fisioterapia se concentra na função respiratória e nas capacidades de tossir e deglutir, porque o paciente ainda pode apresentar-se inconsciente (STOKES, 2000). Uma das mudanças que ocorre na fase aguda é a alteração no tônus do paciente. Por um período variável de tempo o tônus do paciente apresenta-se mais baixo do que o normal, uma hipotonicidade, que lentamente vai dando lugar a um tônus espástico, uma hipertonicidade (LUNDY-EKMAN, 2000; UMPHRED, 2004). Pacientes com sequelas de AVE apresentam dificuldade em controlar o

23 22 início do movimento, bem como o controle motor voluntário. A principal causa desta interferência é a espasticidade, fazendo com que haja acometimento da habilidade do paciente em produzir e regular o movimento voluntário (CORRÊA, 2005). A espasticidade é caracterizada pela resistência ao alongamento de forma passiva, dependendo também da velocidade que esse alongamento é feito. Em pacientes com AVE, a espasticidade normalmente se instala na musculatura flexora nos membros superiores e na musculatura extensora nos membros inferiores (TEIXEIRA-SALMELA, 2000). A fase de reabilitação ou intermediária pode iniciar até 24 horas depois que aconteceu o AVE. Os ganhos funcionais iniciais são atribuídos à redução do edema encefálico, absorção do tecido danificado e a melhora do fluxo vascular local (STOKES, 2000; UMPHRED, 2004). A conduta a longo prazo precisa analisar a incapacidade e os impedimentos residuais de cada paciente, sendo aconselhável fazer revisões regulares das condições dos pacientes, mas com pouca frequência (STOKES, 2000). Os objetivos a serem atingidos no plano de tratamento são baseados nos desejos do paciente e nas deficiências funcionais que ele apresenta identificadas durante a avaliação inicial. Os objetivos devem conter uma mudança no nível de independência e melhora em uma limitação funcional específica (UMPHRED, 2004). Pacientes com hemiplegia resultante de um AVE apresentam limitações funcionais e incapacidades que podem se manifestar como uma perda da mobilidade do tronco e nas extremidades, padrões atípicos de movimento, estratégias compensatórias e ações involuntárias no lado afetado o que leva uma perda nas AVD s (STOKES, 2000). As insuficiências de movimento resultam em uma fraqueza da musculatura ou em uma paralisia com um retorno gradual. A subluxação do ombro é comum, o tronco tem pouca força, o paciente tem problemas para recrutar o hemicorpo comprometido (UMPHRED, 2004). Apesar de muitas complicações ocorrerem por causa da fraqueza muscular e deficiências do tônus, podem ocorrer outras perturbações do movimento como a ataxia. Esses pacientes possuem instabilidade de tronco, excessivo movimento de membros e dismetria. Movimentos involuntários de membros

24 23 geralmente estão presentes, mas são movimentos não coordenados (UMPHRED, 2000). As sequelas causadas por um AVE podem provocar perda da função e graves incapacidades, mas através da neuroplasticidade o encéfalo pode se ajustar funcionalmente, havendo uma reorganização dos mapas corticais contribuindo para a recuperação do paciente com sequelas de AVE (CARDOZO, 2009) Quanto mais cedo for iniciado o tratamento fisioterapêutico melhor será o prognóstico deste paciente com seqüelas por AVE, a melhora funcional já pode ser percebida durante os primeiros meses de tratamento, isso devido à neuroplasticidade (GALLO, 2008; LUNDY-EKMAN, 2000). As necessidades de estratégias, novos métodos e formas de reabilitação neuromotora têm aumentado constantemente à medida que a tecnologia e os tratamentos médicos aperfeiçoados têm permitido o aumento da sobrevida de pacientes que sofreram lesões encefálicas como um AVE (RUOTI, 2000). A Fisioterapia neuromotora aquática foi descrita como um recurso útil para programas tradicionais de reabilitação de lesões encefálicas, trazendo benefícios como redução do tônus, redução de contraturas, assistência ao equilíbrio estático e dinâmico, fortalecimento mais precoce e mais eficaz, benefícios cardiovasculares, motivação, recreação e socialização (RUOTI, 2000). 2.3 Fisioterapia Aquática A utilização da água para fins terapêuticos já é descrita há milhares de anos, mas não é certo o tempo que a Fisioterapia aquática iniciou, porém acredita-se que tenha sido por volta do século XIX. Apesar das publicações atuais sobre Fisioterapia aquática terem aumentado, poucas apresentam resultados conclusivos sobre a prática de exercícios em água aquecida. Há pouco tempo autores demonstraram que a Fisioterapia aquática é benéfica no tratamento de fibromialgia, artrite reumatóide e espasticidade (SACCHELLI, 2007). A Fisioterapia aquática tem uma longa história e é tão importante hoje quanto foi no passado. Atualmente, com o aumento de sua popularidade e a divulgação de seus resultados positivos, os fisioterapeutas são encorajados a

25 24 utilizarem a água aproveitando ao máximo suas propriedades (GIMENES, 2005). O aumento da expectativa de vida devido aos avanços da tecnologia e da administração médica faz com que pacientes com complicações neurológicas necessitem de estratégias de tratamento ainda mais eficaz nos procedimentos fisioterapêuticos. A Fisioterapia aquática oferece programas de tratamentos efetivos e versáteis, devido às propriedades da água, alívio do peso, facilidade de movimentos e pelo fácil manejo dos pacientes por parte dos fisioterapeutas (BECKER, 2000). A utilização da água para a reabilitação neuromotora vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com sequelas de doenças neurológicas. Os benefícios do tratamento na água podem diferir de um diagnóstico a outro, em geral os benefícios de usar a água para disfunções neurológicas envolvem as propriedades de flutuação (RUOTI, 2000). A imersão em ambiente aquático tem efeitos fisiológicos relevantes sobre todos os sistemas e homeostase. Estes efeitos podem ser imediatos ou até mesmo tardios, permitindo que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática é benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios músculo-esquelético, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros (GIMENES, 2005). As propriedades físicas da água e sua capacidade térmica desencadeiam efeitos terapêuticos, sensório-motores e psicológicos. Esses efeitos terapêuticos geralmente são: melhora de processos inflamatórios, redução de espasmo muscular, melhora na amplitude de movimento, melhora na reeducação da marcha, independência funcional, redução de tônus, fortalecimento muscular, facilita ortostatismo, facilita manuseio do paciente em várias posições, facilita o trabalho da coordenação motora global, previne deformidades, diminui impacto e descarga de peso nas articulações (FIORELLI, 2002). O alívio do peso corporal na água proporciona avanços na capacidade funcional do paciente na água. No ambiente aquático os pacientes são capazes de mover as extremidades através de amplitudes de movimento maiores favorecendo o alongamento, o fortalecimento muscular e uma reeducação muscular. Na água os pacientes são facilmente manipulados, realizam habilidades funcionais mais avançadas e adquirem autoconfiança e motivação (RUOTI, 2000). O conceito Bad Ragaz aparece como uma nova opção para o tratamento

26 25 de pacientes com sequelas de doenças cerebrovasculares, porque tem as características de uma abordagem de facilitação neuroterápica e porque estimula a atividade aperfeiçoada em padrões específicos de movimento (RUOTI, 2000) Bad Ragaz O Bad Ragaz foi criado em 1967 por dois fisioterapeutas, Davis e Laggart, que modificaram e uniram duas técnicas que já existiam, a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e os exercícios criados por Knupfer na Alemanha. Começou a ser utilizado em 1930 nos spas da cidade de Bad Ragaz na Suíça em pacientes com paralisias e limitações articulares (FIORELLI, 2002; SACCHELLI, 2007). No tratamento com o Bad Ragaz, o paciente é posicionado na água em decúbito dorsal, com auxílio de flutuadores ou anéis no pescoço, pelve e tornozelos, por esse fato que a técnica também é mencionada como método dos anéis. Em 1967, Bridgt Davis incorporou o método de facilitação neuromuscular proprioceptiva ao método dos anéis (BIASOLI, 2006). A maioria das técnicas usadas no tratamento com Bad Ragaz foram incorporadas do método FNP, porém sofreram pequenas modificações para adequálas ao ambiente aquático. O corpo do paciente imerso na água, não é mais estabilizado pela ação da gravidade, movendo-se livremente quando não é estabilizado pelo terapeuta (SACCHELLI, 2007; RUOTI, 2000). Na facilitação neuromuscular proprioceptiva, o paciente fica estável, deitado sobre um plinto, a principal resistência é dada pelo terapeuta e o movimento realizado pelo paciente atinge sua Amplitude de Movimento (ADM) máxima. Já no Bad Ragaz a estabilidade do corpo é feita pelo terapeuta e pelos flutuadores, a principal resistência é oferecida pela água e ocorrem movimentos de eixo e extremidades (SACCHELLI, 2007). Tanto o Bad Ragaz quanto o FNP, seguem padrões específicos de movimento, para aumentar a força e a ADM, com atividades para os braços, pernas e tronco, podendo ser realizadas em padrões unilaterais e bilaterais. Alguns dos padrões bilaterais são simétricos, onde ambos os lados do corpo movem-se na mesma direção e alguns padrões são assimétricos no qual cada lado do corpo

27 26 move-se para uma direção (BECKER, 2000). O Bad Ragaz é composto de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais, com resistência e estabilização fornecido pelo terapeuta. O posicionamento do paciente em decúbito dorsal é mantido através de flutuadores nos seguimentos anatômicos. Os exercícios podem ser feitos de forma passiva ou ativamente em pacientes ortopédicos, reumáticos ou neurológicos (BIASOLI, 2006; CINNINGHAM, 1994). O paciente flutua na água tanto em prono quanto em supino com flutuadores no pescoço, quadris e nas extremidades. O terapeuta posiciona suas mãos em lugares específicos no corpo do paciente enquanto passa as instruções para o paciente mover-se na direção indicada. O terapeuta serve como um ponto fixo enquanto o paciente se movimenta, gerando resistência através da turbulência da água (BECKER, 2000, FIORELLI, 2002). As principais técnicas do FNP que foram adaptadas ao Bad Ragaz foram: As que o movimento é facilitado pelo apoio manual do terapeuta, que estimula a pele, os músculos e os proprioceptores; As que o paciente controla a resistência máxima durante os exercícios isotônicos e isométricos; O estiramento muscular é facilitado pela execução de movimentos alternados; As que o terapeuta dá o comando de forma precisa e curta; A musculatura contralateral mais fraca é estimulada pela facilitação de músculos fortes; A dificuldade dos exercícios ocorrem de uma forma natural,pelo aumento das resistências manuais proximais para distais; A participação do terapeuta permite que ele avalie o paciente e altere a resistência do exercício a qualquer momento; Os movimentos que trabalham músculos e articulações são naturais e funcionais para o paciente (RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007).

28 Objetivos do tratamento Por ser muito versátil, o Bad Ragaz apresenta uma aplicação ampla e infinitas possibilidades de variação de exercícios, é indicado para pacientes reumatológicos, ortopédico e neurológico, buscando em primeiro lugar uma boa função corporal, e a atividade funcional (SACCHELLI, 2007). Os principais objetivos do Bad Ragaz incluem a redução do tônus; relaxamento; aumento da amplitude de movimento; reeducação muscular; fortalecimento muscular; tração ou alongamento espinhal; melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco; preparação das extremidades inferiores para sustentação do peso; restauração dos padrões normais de movimento das extremidades inferiores e superiores; melhoria da resistência geral e tratamento da capacidade funcional do corpo como um todo (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000) Progressão do exercício Conforme a evolução que o paciente apresenta durante o tratamento, o nível de dificuldade dos exercícios aumenta. A resistência do exercício é exercida pelo corpo do paciente movido através da água. O arrasto turbulento produzido a partir do movimento é diretamente proporcional à velocidade de movimento do paciente, então quanto mais rápido o paciente se move mais resistência ele encontra (ROUTI, 2000; SACCHELLI, 2007). O Bad Ragaz permite que o paciente determine o tipo da resistência encontrada pela velocidade do movimento. O terapeuta pode aumentar a dificuldade do exercício pegando em um ponto de estabilização mais distal, fazendo com que o paciente tenha que controlar segmentos maiores do seu corpo durante o movimento, tornado a atividade mais difícil ( FIORELLI, 2002; BECKER, 2000). Para a progressão do exercício são usados métodos como o aumento da ADM, mudança de resistência manual de proximal para distal, modificação do braço de alavanca, mudança de direção do movimento, alternância rápida de movimentos recíprocos, uso de flutuadores de resistência, diminuição da quantidade de

29 28 flutuadores de sustentação (SACCHELLI, 2007) Técnica Há três modos pelo qual o terapeuta atua durante o tratamento pelo Bad Ragaz, isso porque se torna necessário o terapeuta fornecer estabilidade e ser flexível com a aplicação. O primeiro é isocineticamente onde o terapeuta fornece fixação e o paciente determina a resistência encontrada ajustando a velocidade de movimento através da água (RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007). O segundo modo é isotonicamente, no qual o terapeuta atua como ponto de fixação móvel, isso leva a um aumento na resistência ao movimento. O terapeuta também pode empurra na direção contraria ao movimento executado pelo paciente. O terceiro é isométricamente, no qual o paciente mantém uma posição fixa enquanto está sendo empurrado através da água pelo terapeuta, isso promove contrações estabilizadoras (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000). Para a realização do Bad Ragaz é necessário um terapeuta para cada paciente, já que o terapeuta auxilia na realização de cada movimento. Para a estabilidade e tração durante os exercícios o terapeuta deve estar numa profundidade em que a água esteja no nível de T8-T10, devendo permanecer com os pés separados (distância dos ombros), com os quadris e joelhos levemente flexionados, com sapatos de borracha e pesos no tornozelo quando achar necessário. A estabilização pode ser feita por contatos proximais e distais, cranial (pelve, axila, cotovelo) e caudal (Pelve, joelho, tornozelo) (FIORELLI, 2002; SACHELLI, 2007).

30 Diretrizes de tratamento As sessões iniciais de 5 a 15 minutos são recomendadas porque os exercícios exigem contrações e esforços máximos dos pacientes e são cansativas para o terapeuta. À medida que o paciente progride, as sessões são aumentadas para no máximo 30 minutos (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000). As técnicas de relaxamento passivo, para diminuir a hipertonia, do paciente podem ser feitas antes dos exercícios ativo do paciente e sempre quando o exercício aumentar o tônus do paciente do paciente durante a sessão. As atividades que aumentam a espasticidade devem ser evitadas durante o tratamento de pacientes neurologicamente comprometidos (RUOTI, 2000). Os pacientes que possuem déficits de movimentos voluntários podem apresentar dificuldades em relaxar grupos musculares após a contração, o que atrapalha a contração dos músculos antagonistas durante a realização de um movimento. Essa rígida coativação muscular ao redor da articulação impede o movimento em qualquer direção. No Bad Ragaz, a movimentação passiva do paciente em direções em que ocorrem essas contrações prolongadas permite a contração voluntária dos músculos antagonistas (BECKER, 2000) indicações Entre as principais indicações para o Bad Ragaz estão: Pacientes ortopédicos, incluindo condicionamento pré e pós cirúrgico de tronco e extremidades; Pacientes reumatológicos, principalmente em casos de artrite reumatóide, osteoartrite, fibromialgia e miosite; Pacientes neurológicos incluindo AVE, traumatismo craniano. Parkinson, paraplegia e tetraplegia, tomando cuidado especial quanto à resistência ao movimento com pacientes hipertônicos.

31 30 Síndromes dolorosas de extremidades e tronco; Distrofia simpática reflexa; Pacientes que sofreram mastectomia ou cirurgia cardíaca, visando fortalecimento e alongamento bilateral do tronco; Pós-parto; Condicionamento físico geral; Pacientes com sintomas de atraso no desenvolvimento, por se beneficiarem do bombardeio de estímulos ao sistema nervoso provocado pela imersão (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007). O Bad Ragaz é usado para reeducação muscular, fortalecimento, tração e alongamento espinhal, relaxamento e inibição do tônus na água. As propriedades que a água tem de flutuação, Turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e capacidade térmica são usadas para facilitar a reabilitação em um programa de relaxamento, estabilização e exercícios resistidos progressivos (RUOTI, 2000) Contra-indicações Os pacientes devem ser submetidos a uma triagem médica e de atividades de reabilitação aquática antes de começarem o tratamento na água. Entre as contra-indicações e precauções estão: Deve-se ter precaução para evitar a fadiga excessiva porque os pacientes recebem uma grande carga de estimulação vestibular quando são puxados, empurrados ou virados na água; Se o paciente tiver suspeita de ter problemas vestibulares o terapeuta deve movê-lo lentamente e vigiar o aparecimento de nistagmo. Os pacientes com má tolerância a estimulação devem ser contra-indicados no tratamento; Cuidado com pacientes com comprometimento articular agudo de coluna e extremidades, porque neste método os movimentos vão

32 31 até quando o limite articular é atingido (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007) Principais padrões aplicados de Membros superiores Tronco Paciente em supino com braços relaxados ao lado do tronco. Terapeuta com estabilização na pelve. Movimento de alongamento lateral de tronco. Tronco Isométrico Paciente em supino realizando uma contração concêntrica. Terapeuta com estabilização na pelve fazendo uma flexão lateral do tronco do paciente. A progressão do exercício pode ser feita com o paciente mudando a posição das mãos ao longo do tronco para 90º de abdução de ombro (Figura 1). Figura 1. Isométrico de tronco Fonte: Dados da pesquisadora, 2009 Tronco Flexão pura Paciente em supino. Terapeuta com estabilização na pelve. Paciente posiciona as mãos sobre as coxas ou no ombro do paciente. A progressão pode ser feita com o

33 32 paciente sem colocar as mãos nas coxas ou no terapeuta, mantendo a posição. Tronco Extensão pura Paciente em supino. Terapeuta com estabilização na pelve. Paciente realiza a extensão da coluna, mantendo a posição enquanto terapeuta o move na água. A progressão pode ser feita com mudanças rápidas de direção. Rotação com flexão Paciente em supino. Terapeuta gira a pelve do paciente para o sentido do movimento. A progressão pode ser feita com mudanças rápidas no movimento e aumento da velocidade (Figura 2). Figura 2. Rotação com flexão Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

34 33 Rotação com extensão Paciente em supino. Terapeuta gira a pelve do paciente para o lado oposto do movimento (Figura 3). Figura 3. Rotação com extensão Fonte: Dados da pesquisadora, 2009 Unilateral 1 Paciente em supino. Terapeuta com contato na região dorsal da mão do paciente. Paciente realiza uma abdução e rotação externa de ombro, supinação e extensão de dedos (Figura 4). Figura 4. Unilateral 1 Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

35 34 Unilateral 2 Paciente em supino. Terapeuta com contato na região da palma da mão do paciente. Paciente realiza uma adução e rotação interna de ombro, pronação e flexão dos dedos (Figura 5). Figura 5. Unilateral 2 Fonte: Dados da pesquisadora, 2009 Polichinelo Paciente em supino. Paciente realiza uma abdução e rotação externa de ombros acompanhados com o mesmo movimento do quadril (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000; SCHOEDINGER, 2007).

36 35 3 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Caracterização do estudo Com referência aos conceitos de Luciano (2001), a pesquisa caracterizase como aplicada no que diz respeito à natureza. Em relação ao problema, é qualiquantitativo, no que se refere aos objetivos é descritiva e exploratória e por fim em relação aos procedimentos é caso, bibliográfico, levantamento e ação. A pesquisa caracteriza-se em um estudo de caso, realizado com dois pacientes da lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinenses UNESC. 3.2 Caracterização da amostra O estudo foi realizado em pacientes que sofreram AVE que estavam na lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, segundo lista fornecida pela coordenação da mesma, no primeiro semestre de Foram incluídos no estudo pacientes tanto do sexo feminino quanto masculino, independente da raça, adultos com idade superior a 25 anos, residentes na região de Criciúma SC. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram mais que 2 faltas durante o tratamento, pacientes com contra-indicações ao ambiente aquático e que não apresentaram atestado médico. Por questões operacionais apenas 2 pacientes fizeram parte da amostra. Os fatores que levaram a uma redução do tamanho da mesma foram os critérios de exclusão do estudo e o fato do Bad Ragaz ser um tratamento individual, com um fisioterapeuta para cada paciente e o tempo de atendimento de 3 vezes por semana, o que tornava extenso o período para o tratamento e coleta de dados.