DIABETES MELLITUS: O QUE OS PERIODONTISTAS DEVEM SABER Diabetes Mellitus: what periodontists must know

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1 Braz J Periodontol - December volume 24 - issue 04 DIABETES MELLITUS: O QUE OS PERIODONTISTAS DEVEM SABER Diabetes Mellitus: what periodontists must know Ieda Santos Abreu 1, Daniela Yumie Takahashi 1, Henrique Aparecido Bueno da Silva 1, Henrique Fukushima 1, Lucas Macedo Batitucci Ambrósio 1, Priscila Vivas da Cruz Andrade 1, Stefania Maria Bernardi Possamai 1, Giuseppe Alexandre Romito 1, Marinella Holzhausen 1. 1 Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). Recebimento: 11/08/14 - Correção: 26/09/14 - Aceite: 15/11/14 RESUMO A doença periodontal, uma doença infecto-inflamatória crônica que pode levar à perda dentária, é considerada a sexta principal complicação que ocorre no paciente diabético, podendo ter sua susceptibilidade aumentada em até três vezes para esse tipo de paciente. Assim como o diabetes aumenta o risco para periodontite, na via contrária, a periodontite dificulta o controle metabólico pelo paciente diabético. O Diabetes do tipo 2 tem se tornado uma epidemia com prevalência crescente em todo o mundo, afetando aproximadamente 382 milhões de pessoas e acredita-se que até 2035 esse número aumente para 592 milhões. O Diabetes Mellitus é uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular, além de apresentar perda importante de qualidade de vida. Baseados nesses números e na relação bidirecional existente entre essas doenças, nós acreditamos na necessidade do entendimento do diabetes pelo periodontista. UNITERMOS: Diabetes Mellitus; Diabetes; Doença Periodontal. R Periodontia 2014; 24: INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus (DM) é um transtorno metabólico caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina (Alberti & Zimmet, 1998). No Brasil, 90% dos casos ocorrem em pacientes obesos com mais de 40 anos e os fatores causais são múltiplos e relacionados a uma predisposição genética correlacionada a fatores ambientais como estresse, obesidade, maus hábitos alimentares, fumo, hipertensão e sedentarismo (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007). O Brasil que ocupava a 8ª posição no ranking do diabetes em 2000 deverá passar para a 6ª posição em 2030 (Organização Mundial de Saúde, 2003). Nos indivíduos saudáveis, logo após as refeições ocorre uma elevação da carga glicêmica na corrente sanguínea que fica acima de 126 mg/dl. O pâncreas então libera uma grande quantidade de insulina para essa glicose ser aproveitada pelo organismo, para a glicemia permanecer parcialmente controlada (não ultrapassando o valor de 200 mg/dl) e para retornar ao valores normais em aproximadamente 3 horas. Em indivíduos diabéticos isso não acontece, a glicemia fica acima de 200 mg/dl e nesse nível persistentemente elevado torna-se extremamente tóxica ao organismo (American Diabetes Association, 2005; American Diabetes Association, 2010). Esse descontrole permanente resulta no decorrer dos anos numa série de complicações incluindo danos teciduais, perda da função normal e falência de vários órgãos. Nesta revisão abordamos principalmente o Diabetes Mellitus do tipo 2 (DMT2), que corresponde de 90% a 95% dos casos de diabetes. O paciente apresenta produção normal de insulina pelo pâncreas porém o organismo não a utiliza adequadamente: é a chamada resistência à insulina. REVISÃO DA LITERATURA 1 - Sintomas e Diagnóstico do Diabetes Mellitus Os principais sintomas do DMT2 são comumente chamados de os quatro P s: poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (muita sede), polifagia (muita fome) 22 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 e perda de peso. Como é uma doença progressiva, o diagnóstico correto e precoce é extremamente importante porque permite que sejam adotadas medidas terapêuticas para evitar o aparecimento de complicações crônicas. Segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (Alberti & Zimmeti, 1998), os exames laboratorias descritos abaixo e resumidos na Tabela 1 são os necessários para o diagnóstico do diabetes. Tabela I - Valores a serem considerados para os exames laboratorias para o diagnóstico de Diabetes Mellitus Glicemia de Jejum (mg/dl) Glicemia de 2 horas (mg/dl) Hemoglobina Glicada (%) Normal < 100 < 140 4,0 a 5,9 Pré-Diabético 101 a a 199 6,0 a 6,4 Diabético > 126 > 200 6,5 Glicemia em jejum: modo clássico de diagnosticar o DM. É necessário jejum de no mínimo 8 horas pois a mensuração do nível da glicose no sangue é feita por meio do sangue venoso. Fornece o valor da glicemia somente no momento da coleta (American Diabetes Association, 2010). Teste Oral de Tolerância à Glicose. Como nos pacientes diabéticos os níveis da glicemia após a ingestão da glicose oral sobem para valores mais altos que o normal e depois de 2 horas não baixam rapidamente, como acontece nos indivíduos saudáveis, é importante realizar este exame. O laboratório médico fornece 75 g de glicose ao paciente e ao final de 2 horas uma amostra de sangue é coletada para aferição da sua glicemia. Este exame serve para avaliar a secreção de insulina após uma carga de glicose e, igualmente ao exame de jejum, só atribui valor para a glicemia no momento da coleta (American Diabetes Association, 2005; Sociedade Brasileira Diabetes, 2007; American Diabetes Association, 2010) Hemoglobina Glicada. É um importante marcador da glicemia crônica porque reflete a exposição glicêmica nos três meses anteriores à coleta de sangue. Esse exame dosa a quantidade de glicose que se combinou com a hemoglobina dos glóbulos vermelhos, permitindo quantificar o açúcar que circulou pelo sangue durante toda a meia vida das hemácias. É uma eficiente ferramenta na identificação e no acompanhamento do DMT2, devendo ser realizado de duas a quatro vezes por ano para a obtenção da média do controle glicêmico dos últimos três meses (American Diabetes Association, 2010). Uma vez estabelecido o diagnóstico, exames para o rastreamento de complicações crônicas como acometimento dos rins, dos olhos, do coração, dos nervos periféricos e dos pés devem ser realizados. Para o acompanhamento da doença são indicadas consultas médicas regulares e controle periódico da glicemia através de exames de glicemia de jejum e hemoglobina glicada (American Diabetes Association, 2010). 2 Tratamentos do Diabetes Mellitus O objetivo do tratamento é abaixar os níveis de glicose e prevenir as complicações diabéticas. Alguns diabéticos conseguem manter-se controlados apenas com uma alimentação saudável, perda de peso e atividades físicas, mas como o diabetes é uma doença progressiva, com o tempo quase todos os pacientes irão necessitar de tratamento farmacológico. Diversos medicamentos orais têm sido utilizados para o tratamento do DMT2, e eles podem atuar das seguintes maneiras: estimulando a produção de insulina por células pancreáticas (células do tipo β), reduzindo a produção de glicose pelo fígado ou diminuindo a absorção de carboidratos pelo intestino. Abaixo descrevemos os fármacos utilizados para o controle do diabetes. Biguanidas: a mais utilizada é a metformina, que melhora a ação da insulina no fígado, diminuindo a produção hepática da glicose em 10% a 30% e aumentando a captação de glicose em 15% a 40%. Sua utilização é por via oral e sempre administrada após as refeições para minimizar os efeitos gastrointestinais. (Araújo et al., 2000). Sulfoniluréia: atuam estimulando as células do pâncreas a secretar insulina e para que seja eficaz é necessária a existência de certa capacidade secretora de insulina pelas células beta das ilhotas de Langerhans. Indicada para pacientes com DMT2 cujo aparecimento ocorreu após os 40 anos, de início recente, e que a terapêutica dietética isolada não é suficiente (Zacarelli, 1987). Inibidores da alfa-glicosidase: acarbose, miglitol e voglibose agem como antagonistas enzimáticos da amilase e sucrase e diminuem a absorção intestinal da glicose. A An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 acarbose é disponível em comprimidos e pode ser associada a outro antidiabético oral ou insulina (Araújo et al., 2000). Tiazolidinedionas: a rosiglitazona e pioglitazona agem aumentando e sensibilizando a ação da insulina no fígado, músculos e adipócitos, diminuindo a resistência periférica. Elas diminuem os níveis glicêmicos em torno de 20% mas não aumentam a secreção de insulina (Araújo et al., 2000). Insulina: portadores de DMT2 podem iniciar o tratamento tanto com medicações via oral quanto com insulina, e os resultados serão semelhantes no controle glicêmico, risco de hipoglicemia, adesão ao tratamento e qualidade de vida. No entanto, mais da metade dos casos dos pacientes que iniciam o tratamento com medicações via oral vão necessitar da introdução de insulina, decorrente da redução progressiva do volume de células ß e consequente diminuição de produção insulínica, com o passar do tempo de doença (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2011). 3 - O Diabetes e o Periodonto A doença periodontal tem sido identificada como a sexta complicação significante do diabetes mellitus (Löe, 1993). O hospedeiro diabético responde com uma resposta hiperinflamatória aos periodontopatógenos, e esses efeitos são parcialmente mediados pelos produtos finais de glicação avançada e seus receptores (Lalla & Papapanou, 2011). Neutrófilos têm suas funções de adesão, quimiotaxia e fagocitose alteradas, o que torna o hospedeiro mais susceptível às infecções, e macrófagos/monócitos produzem mais mediadores e citocinas pró-inflamatórias, contribuindo para a destruiçao periodontal (Mealey & Oates, 2006). E também devido à hiperglicemia ocorre uma diminuição da proliferação e crescimento de fibroblastos do ligamento periodontal, e síntese de colágeno (Bjelland, 2002). A relação bidirecional entre essas duas patologias tem sido bastante estudada. A periodontite pode estar associada com o pobre controle glicêmico em diabéticos (Taylor et al., 1996) uma vez que a infecção peridontal faz com que ocorra um aumento da carga sistêmica de mediadores inflamatórios e exarceba o descontrole glicêmico já existente (Sgolastra et al., 2013). O tratamento periodontal melhora o controle glicêmico e reduz a hemoglobina glicada em aproximadamente 0.4% (Simpson et al., 2010). 3.1 O tratamento periodontal no paciente diabético As evidências baseadas em estudos epidemiológicos reforçam que o tratamento periodontal é benéfico para o controle glicêmico do diabetes, o que torna o periodontista uma peça importante no acompanhamento do paciente diabético. Todos os pacientes diabéticos devem ser orientados quanto ao risco do diabetes para a doença periodontal, encorajados a manter meticulosa higiene oral e entender que o controle de placa bacteriana realizado em casa é o meio pelo qual controlarão a inflamação que conduz a destruição do periodonto. Ainda, devem receber terapia periodontal de suporte em intervalos necessários para manter um alto nível de saúde periodontal (Rees, 2000) e a frequência das consultas deve ser estipulada pelo periodontista de acordo com a extensão e severidade da doença periodontal, com a destreza do paciente para os procedimentos de higiene oral e com o nível do controle metabólico do paciente (Preshaw et al., 2012). Quando o paciente diabético encontrase metabolicamente controlado ele deve ser entendido como um paciente saudável. No entanto, a presença de complicações médicas associadas ao diabetes deve ser avaliada cuidadosamente e considerada em qualquer decisão terapêutica. Pacientes diabéticos controlados geralmente são candidatos para receber tratamento peridontal incluindo cirurgias quando indicadas. 3.2 Implantes no paciente diabético A substituição de dentes por implantes é uma modalidade eficaz de tratamento e em pacientes diabéticos tem sido bastante investigado por periodontistas. A manutenção da osseointegração a longo prazo é que possibilita resultados satisfatórios na reabilitação de pacientes, mas apesar das informações não serem suficientes para explicar como o diabetes pode afetar a osseointegração alguns fatores de risco são importantíssimos na hora da tomada de decisão: tipo e tempo do diabetes, níveis elevados de glicose, aumento dos níveis de hemoglobiona glicada, histórico de perda de dentes devido à periodontite, história de dificuldade de cicatrização e história de tabagismo como co-fator para o insucesso do implante (Fiorellini & Nevins, 2000). Vários autores têm demonstrado que o insucesso do implante está relacionado com o diabetes não controlado (Shernoff et al., 1994; Javed & Romanos, 2009; Zupnik et al., 2011). Balshi & Wolfinger (1999) demonstraram que indivíduos diabéticos bem controlados podem receber implante oral. Gomes-Moreno et al (2014) analizaram as mudanças que ocorrem nos tecidos perimplantares de diabéticos com diferentes níveis glicêmicos por um período de três anos após a colocação do implante. Eles demonstraram que a perda da crista óssea está relacionada com níveis glicêmicos mais elevados e que a colocação do implante nesses pacientes é possível se houver monitoramento da glicemia. Segundo Fiorellini et Nevins (2000) as informações disponíveis não são suficientes para determinar como o diabetes afeta o 24 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 processo de osseointegração e além disso não pode ser dito que os distúrbios da formação de osso relatados sistêmica e localmente no periodonto possam ser aplicados aos implantes endósseos Mucosite e Periiplantite no diabético Segundo a Academia Americana de Periodontia (2013) as evidências que associam o diabetes com a perimplantite são limitadas devido ao número pequeno de estudos. A Academia cita quatro revisões sistemáticas que não puderam concluir que os diabéticos apresentam maior incidência de peri-implantite e que apontaram o controle metabólico como fator importantíssimo, uma vez que a hiperglicemia afeta a reparação tecidual, as defesas do hospedeiro e a homeostase do colágeno. Ainda, no Consenso do 6º Workshop Europeu de Periodontia (Lindhe & Meyley, 2008), os autores declararam que poucas evidências podem associar a presença de mucosite e perimplantite com o diabetes não controlado. 3.4 Influência do Diabetes na Regeneração Óssea e Tecidual A reconstrução de defeitos ósseos com enxerto ósseo autógeno em pacientes diabéticos, que têm a cicatrização alterada, pode apresentar as fases de revascularização, incorporação, substituição e remodelação da área enxertada comprometida (Esteves et al., 2008). Alguns artigos na literatura que trazem informações a respeito da influência do diabetes na regeneração óssea e tecidual guiada acreditam que o diabetes esteja associado com a capacidade regenerativa comprometida do osso e que levam a problemas com a consolidação de enxerto (Fuegl et al., 2011). Em 2005, Schwartz-Arad et al. realizaram um estudo retrospectivo com casos de aumento de osso aveoloar usando enxerto em bloco intraoral. Foi observado que o fumo e o diabetes estavam associados com complicações e falhas no enxerto e recomendaram que esse tipo de tratamento não deva ser realizado nesses pacientes. Esteves et a.l (2008) avaliaram a reparação óssea em defeitos cirúrgicos de ratos diabéticos não compensados, preenchidos com osso autógeno. O grupo controle apresentou resultados melhores porém sem diferença significativa e eles concluíram que a nova formaçao óssea foi similar nos dois grupos, porém melhor no grupo controle. Em um estudo com ratos, Retezepi et al. (2010) avaliaram a influência do diabetes na nova formação óssea guiada, e concluiram que a neo-osteogênese é conseguida porém, quanto mais alta a glicemia maior a possibilidade de infecção e menor a previsibilidade do tratamento. Fuegl et al (2011) induziram diabetes e osteoporose em ratos e avaliaram a An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN influência dessas doenças na consolidação do enxerto em calvária de ratos e concluíram que não houve alteração na quantidade do novo osso formado, entretanto a capacidade osteogênica da calvaria nesses modelos foi fraca. Shirakata et al. (2014) avaliaram a cicatrização após a aplicação de matriz derivada do esmalte (MDE) em defeitos periodontais supra e infra-ósseos em ratos diabéticos. Eles concluíram que apesar das dificuldades do estudo, a cicatrização dos tecidos periodontais foi prejudicada em ratos diabéticos e a MDE não apresentou nenhum benefício mensurável na formação do novo osso e cemento nestes animais. 4 - Outras Manifestações Orais Outras manifestações orais comuns no paciente diabético são: xerostomia, aumento da incidência e severidade de cáries, candidíase, abcessos periapicais e síndrome da ardência oral (Vernillo, 2001). A xerostomia é prejudicial para a manutenção da saúde oral e sistêmica uma vez que os componentes da saliva contribuem para o tamponamento, ação antimicrobiana, defesas antioxidantes e ação digestiva (Simões et al., 2009). Esta condição pode afetar tanto os tecidos duros quanto os tecidos moles da cavidade oral, trazer dificuldades na lubrificação, mastigação e deglutição dos alimentos prejudicando o consumo nutricional (Lamster et al., 2008). Em relação ao aumento da incidência de cáries dentais, ainda não há uma associação específica entre as duas condições (Ship, 2003) e um possível fator de risco é a diminuição do fluxo salivar (Moore et al., 2001). No diabético também é comum o aparecimento de abscessos periodontais que aceleram a destruição dos tecidos de suporte dos dentes devido à supressão da função das células de defesa. (American Dental Association,1994). Outra alteração que pode ocorrer é a síndrome da ardência oral, uma desordem neurossensorial orofacial de causa desconhecida e caracterizada pela sensação de ardência bilateral da mucosa oral. Lesões da mucosa oral como língua fissurada, fibroma irritante, úlceras traumáticas, líquen plano, estomatite aftosa recorrente e infecções fúngicas como a candidíase também podem estar associadas ao diabetes, e ocorrem devido à imunossupressão crônica, dificuldade de cicatrização e/ou hipofunção salivar (Leite et al., 2013). 5 - O manejo do paciente diabético Se o paciente apresentar-se no consultório com doença periodontal e/ou manifestações orais como xerostomia e infecções recorrentes por cândida, uma anamnese mais detalhada deve ser realizada buscando alguma associação com sintomas clínicos que possam estar ligados ao diabetes. 25

5 Um exame de glicose rápida pode ser realizado como instrumento adicional caso haja suspeita da condição, porém, essa analise deve ser cautelosa uma vez que a glicose pode apresentar-se alterada devido a estresse e exercícios físicos, mesmo em indivíduos saudáveis (Mealey, 1998). O periodontista deve estar apto a identificar os sintomas e reunir informações que indiquem a presença do diabetes e sempre encaminhar o paciente ao médico para um diagnóstico final. Em diabéticos compensados os procedimentos cirúrgicos devem ser de curta duração (2 horas ou menos) para não interferir com a ingestão alimentar do paciente e de preferência no período da manhã, após refeição matinal e administração dos medicamentos. Ainda, a ansiedade do paciente precisa ser controlada para minimizar a liberação endógena de adrenalina, que pode aumentar a utilização de insulina e esgotá-la mais rapidamente (Rees, 2000). O paciente diabético não controlado não deve receber tratamento odontológico eletivo até que a condição se estabilize ou autorização médica seja obtida. Antibioticoterapia profilática deve ser utilizada para procedimentos de emergência a fim de minimizar o potencial de infecções pós-operatórias e atraso na cicatrização de feridas (American Dental Association,1994). A figura 1 ilustra um esquema de atendimento para os diabéticos controlados e não controlados. Figura 1. - Esquema de atendimento periodontal para pacientes diabéticos Paciente diabético compensado Deve ser tratado como um paciente sistemicamente saudável Orientado quanto ao risco de doença periodontal Deve receber terapia periodontal de suporte em intervalos estipulados pelo periodontista Encorajamento de consultas regulares ao periodontista Procedimentos cirúrgicos preferencialmente realizados pela manhã Controle de ansiedade durante as consultas Paciente diabético não-compensado Deve ser orientado quanto ao risco da doença periodontal É mais susceptível à doença peridontal que o paciente diabético controlado Pode apresentar xerostomia, infecções recorrentes por cândida, abscessos periodontais e síndrome da ardência oral Deve ser encaminhado ao endocrinologista Antibióticoterapia profilática se houver necessidade de uma intervenção de emergência Segundo a American Diabetes Association (2000), o controle glicêmico satisfatório no diabético permite variações ao longo do dia na faixa de 80 a 160mg/dl, e que devem ser controladas com ajustes de dieta, atividade física ou medicações. Todavia, existem duas situações em que podem ocorrer desvios mais acentuados da glicemia e que requerem ação efetiva do paciente, e se ocorrerem durante a consulta odontológica o dentista precisa saber como agir. Descompensação hiperglicêmica: ocorre hiperglicemia com cetoacidose e quadro clínico de polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. Requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em serviço de emergência. Hipoglicemia: diminuição dos níveis glicêmicos para valores abaixo de 70 mg/dl, e geralmente é leve e facilmente tratável pelo próprio paciente. Na hipoglicemia leve os sintomas são taquicardia, palpitações, tremores, palidez, sudorese excessiva e sensação de fome. Na hipoglicemia moderada surgem tonturas, cefaleia, distúrbios visuais, parestesias, sonolência e confusão mental. Na hipoglicemia grave, o paciente apresenta convulsões, torpor e coma. A hipoglicemia é considerada grave quando o paciente é incapaz de reagir sozinho e necessita da ajuda de terceiros. Na hipoglicemia leve a moderada, com o paciente consciente, deve ser administrada uma pequena dose (10 a 20 g) de carboidrato simples, que pode ser repetido em 15 minutos, se necessário. Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em duas colheres de chá de açúcar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, ou duas balas. Caso necessário, o periodontista pode colocar açúcar ou mel embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha do paciente e levá-lo imediatamente a um serviço de emergência. A hipoglicemia acontece devido ao atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2011; American Diabetes Association, 2003). 26 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 CONCLUSÃO ABSTRACT A relação entre a doença periodontal e as doenças sistêmicas já está bem estabelecida e descrita na literatura, principalmente no que diz respeito ao diabetes mellitus. Essa relação torna o periodontista uma peça importante porque o tratamento periodontal nesses pacientes está associado à melhora do controle glicêmico, que clinicamente é relevante para o paciente diabético. O diagnóstico precoce e a prevenção são fundamentais para evitar a perda irreversível dos tecidos de suporte do dente, que é mais acelerada e severa nesses pacientes. Ainda, o periodontista precisa assumir que o antigo conceito de que a cavidade oral é uma entidade à parte do nosso organismo já não tem mais valor, devendo ensinar e reforçar hábitos e atitudes para a promoção de saúde e melhora da qualidade de vida do paciente. Ele deve conhecer também a saúde geral de seu paciente, identificar os sintomas das doenças e interagir com os médicos responsáveis, saber comportar-se em situações de emergência além de dialogar com médicos e/ou serviço de emergência, passando as corretas informações. Periodontal disease, a chronic infectious inflammatory disease that can lead to tooth loss, is considered the sixth major complication that occurs in diabetic patients, and may increase susceptibility up to three times for this type of patient. As diabetes increases the risk for periodontitis, periodontitis in the opposite direction complicates metabolic control by the diabetic patient. Type 2 diabetes has become an epidemic with increasing prevalence worldwide affecting approximately 382 million people, and it is believed that by 2035 this number will reach 592 million. Diabetes mellitus is a major cause of mortality, renal failure, lower limb amputation, blindness and cardiovascular disease, as well as significant loss of quality of life. Based on these numbers and the existing bidirectional relationship between these two diseases, we believe the need that periodontists have to understand diabetes mellitus. UNITERMS: Diabetes Mellitus; Diabetes; Periodontal disease. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med Jul;15(7): Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus [citado 04 ago. 2014] Disponível em: URL: 3- Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação [citado 04 ago 2014] Disponível em: URL: icccportuguese.pdf 4- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care Jan;28 (suppl 1). 5- American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33 (Suppl 1):S Araujo LMB, Britto MMS, Porto da Cruz TR. Tratamento do diabetes mellitus do tipo 2: novas opções. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000;44(6): Zacarelli, MA. Hipoglicemiantes Orais. Cir Vasc Ang. 1987;3(2): Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Diabetes Mellitus Tipo 2: Insulinização [citado 04 ago 2014] Disponível em: URL: mellitus_tipo_2_insulinizacao.pdf 9- Löe H. Periodontal disease: the sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993;16(1): Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a tale of two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol Jun 28;7(12): Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J. Periodontol. 2006;77: Bjelland S, Bray P, Gupta N, Hirscht R. Dentists, diabetes and periodontitis. Aust Dent J Sep;47(3): Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol. 1996;67: Sgolastra F, Severino M, Pietropaoli D, Gatto R, Monaco A. Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Periodontol Jul;84(7): Simpson TC, Needleman I, Wild SH, Moles DR, Mills EJ. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev May 12;(5). An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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