HIPERESTESIA DENTINÁRIA: OPÇÕES DE TRATAMENTO MANAGEMENT OF DENTIN HYPERESTHESIA

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1 HIPERESTESIA DENTINÁRIA: OPÇÕES DE TRATAMENTO MANAGEMENT OF DENTIN HYPERESTHESIA Caroline Reny Mesquita a Júlio César Franco Almeida b Paulo Márcio Yamaguti c Lílian Marly de Paula d Fernanda Cristina Pimentel Garcia e Resumo A hiperestesia dentinária caracteriza-se por uma reação da dentina exposta ao meio bucal a um estímulo não nocivo de natureza química, térmica, tátil ou osmótica. Essa sintomatologia dolorosa manifesta-se de forma aguda, súbita, localizada e de curta duração, que desaparece após a remoção do estímulo e não causa alteração patológica no complexo dentinopulpar. Existem vários estudos na literatura que suportam inúmeros tipos de tratamento.. Dessa forma, o objetivo desse artigo é abordar os diferentes tratamentos preconizados para o manejo e tratamento da hiperestesia dentinária. Palavras-chaves: dentina, hiperestesia,tratamento Summry Dentin hyperesthesia has been defined as a short, sharp pain arising from exposed dentin in response to stimuli typically thermal, chemical, tactile or osmotic. This painful symptoms manifest themselves in acute, sudden, localized and of short duration, which disappears after the removal of the stimulus and not cause pathological changes in the complex dentinopulp. Furthermore,scientific support for various therapies was variable, so it could be a challenge for a parctitioner to select appropriate therapy. Thus, the objective of this paper is to elucidate the different treatments recommended for management and treatment of dentin hyperesthesia. Keywords: dentin, hyperesthesia, treatment Introdução e Revisão da literatura A hiperestesia dentinária está associada com a exposição da dentina à cavidade bucal, e é caracterizada por uma dor aguda, bem localizada e transitória, em resposta a estímulos sensoriais não nocivos: táteis, térmicos, evaporativos e osmóticos, os quais normalmente não causariam resposta em um dente saudável (6, 29,30, 31,37). A sensibilidade dentinária não mantém em princípio, relação com a dor de origem pulpar resultante de alterações patológicas provocada por agentes nocivos. Este aspecto é fundamental para o diagnóstico diferencial entre sensibilidade dentinária e dor recorrente de alterações patológicas da polpa. Durante a anamnese do paciente deve-se considerar: história da dor, cronologia, natureza, localização, irradiação, fatores de exarcebação e de redução da dor. Devem-se realizar testes de percussão, palpação, térmicos, elétricos, bem como exame radiográfico e de inspeção do dente e dos tecidos adjacentes (37). Existem vários termos para denominar a manifestação sensorial da dentina: hipersensibilidade dental, sensibilidade dental, hipersensibilidade a Cirurgiã-dentista b Mestre em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Bauru-FOB-USP, Doutorando em Materiais Dentários pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba-FOP-UNICAMP c Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília-UnB-DF, Doutorando em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília-UnB-DF d Mestre e Doutora em Ciências da saúde pela Universidade de Brasília-UnB-DF, Profa Dra da Faculdade de Ciências da Saúde- Universidade de Brasília-UnB-DF e Especialista, Mestre e Doutora em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Bauru- FOB-USP, Profa Dra da Faculdade de Ceilândia- Universidade de Brasília-UnB-DF. garciafcq@unb.br -

2 dentinária, ou simplesmente, sensibilidade dentinária. O termo hipersensibilidade é considerado inapropriado, pois há estreita relação com as manifestações imunológicas do organismo (37). O termo hiperestesia dentinária é sugerido por Pereira (37), sendo utilizado para diferenciar uma situação de extrema sensibilidade a um determinado estimulo, e a dor resultante de eventos de natureza patológica (28, 36). Uma explicação para a ocorrência da hiperestesia dentinária basea-se na teoria hidrodinâmica de Brännsström e Aström (1972). De acordo com esta teoria, estímulos de natureza variáveis induzem a movimentação dos fluidos contido nos túbulos dentinários, os quais excitarão os mecanorreceptores na periferia da polpa, ocasionando dor. Esta teoria basea-se no fato de que o bloqueio dos túbulos dentinários interfere na movimentação do fluido ao longo da dentina, diminuindo a excitabilidade dos nervos, reduzindo desta maneira a hiperestesia dentinária (4, 7, 30,37,44,45). Tratamento da Hiperestesia dentinária São inúmeros os agentes e as teorias preconizadas para o tratamento da hiperestesia dentinária, o que leva a suposição de que nenhuma forma de tratamento é totalmente eficiente.(26,30,37). Entre as formas de tratamento indicadas, incluem-se terapias de ação hiperestésicas, vernizes cavitários, agentes com ação oclusiva sobre os túbulos dentinários, precipitação de proteínas, deposição de partículas, aplicação de películas impermeabilizadoras, procedimentos restauradores, aplicação de laser e despolarização de fibras nervosas (45). Grossman,1935 (19), recomendou que o agente anti-hiperestésico deve ser de fácil aplicação, indolor, ter ação rápida e efeito prolongado e não promover alteração de cor no dente (16). Não há até o momento um agente dessenssibilizante ideal que preencha todos esses requisitos (37). Agentes de ação oclusiva sobre os túbulos dentinários A dentina hiperestésica apresenta acentuado número de túbulos dentinários expostos e o desaparecimento da hiperestesia coincide com a oclusão parcial ou total dos túbulos.(29, 1). Os agentes que obliteram os túbulos dentinários podem atuar por precipitação de proteínas, pela formação e deposição de cristais nos túbulos dentinários ou por técnicas restauradoras convencionais(29, 37). Precipitação de proteínas A aplicação de agentes químicos como cloreto de zinco, nitrato de prata, formalina e paraformaldeido promovem a destruição dos prolongamentos odontoblásticos e a precipitação de proteínas na superfície da dentina exposta (37). Greenhill e Pashley (18) verificaram que a precipitação de proteínas nos túbulos dentinários não reduziu a condutibilidade hidráulica da dentina, representando assim pouca melhoria para a hiperestesia dentinária.. Deposição de partículas inorgânicas Hidróxido de cálcio O hidróxido de cálcio quando aplicado em consistência pastosa durante 3 a 5 minutos, por meio de brunidura, promove alivio imediato da hiperestesia em 75% dos casos tratados (27). Segundo Kleinberg, 1986 (25) o hidróxido de cálcio facilita a deposição de fosfato de cálcio proveniente do fluido dentinário e da saliva e promove a obliteração dos túbulos dentinários. Pashley et al, 1986 (34) identificaram que a aplicação subseqüente de ácido cítrico a 6% é capaz de remover os cristais de hidróxido de cálcio e devolver a permeabilidade original à dentina. Desta maneira, a ingestão de alimentos ácidos e refrigerantes, pode remover os cristais de hidróxido de cálcio, previamente formados. Compostos fluoretados Quando as substâncias fluoretadas entram em contato com a superfície dental mineralizada, reagem quimicamente com os íons cálcio e fosfato e possibilitam a formação e a precipitação de cristais de CaF 2. Porém, Hiperestesia dentinária: Opções de tratamento 30

3 estes cristais são bastante instáveis e se desassociam logo após a sua formação, fazendo que o efeito dos fluoretos seja de curta duração (37). Os compostos fluoretados não apresentam efeitos oclusivos, sendo que há somente uma pequena formação de fluorapatita (9). Estes compostos exigem várias aplicações por um longo período de tempo para que se obtenha um efeito significativo na redução da hiperestesia (37). Por outro lado, a aplicação de flúorfosfato acidulado a 1.23% na superfície dentária exposta, por 4 minutos, 1 vez por semana, após um período de quatro semanas, eliminou a hiperestesia em cerca de 65% dos casos nos quais foi utilizado esse tratamento apud Pereira, 1995 (37). Iontoforese A iontoforese pode ser denominada de cataforese, ionoforese ou eletroforese, e consiste na transferência de íons, sob pressão elétrica, para a superfície dentinária, a partir de soluções de fluoreto de sódio a 1% ou 2% ou fluoreto estanhoso a 2%, 4% ou 8% (46). Esse método utiliza um eletrodo negativo aplicado sobre a dentina, e um eletrodo positivo sob o comando do paciente, o qual cria um circuito fechado que permite a passagem de uma corrente elétrica de 1 μ, promovendo o transporte de íons para a dentina (37). Esse método é sofisticado e de custo elevado, cujos resultados de regressão da hiperestesia pode ser obtido com métodos mais simples (5). Cloreto de estrôncio A aplicação de uma solução concentrada de cloreto de estrôncio na superfície de dentina hiperestésica possibilita a troca de cálcio da dentina por estrôncio, produzindo estronciapatita e fostato de estrôncio no interior dos túbulos dentinários (37). Segundo Gedalia et al, 1978 (13), a aplicação de cloreto de estrôncio a 10% seguido da utilização de fluoreto de sódio a 2% foi mais efetivo que o uso do fluoreto de sódio isolado no tratamento da hiperestesia. Gillam et al, em 1997 (15), verificaram que a utilização diária de Sensodyne SC, a partir de 4 semanas, é eficaz, no controle da hiperestesia. O tratamento pode consistir na associação da aplicação de agentes antihiperestésicos pelo cirurgião-dentista e o uso doméstico de dentifrício contendo cloreto de estrôncio hexahidratato a 10%. (37). Oxalato de potássio Os sais de potássio apresentam-se eficazes no tratamento da hiperestesia dentinária, seja na forma de dentifrícios, seja em aplicações tópicas (43). Esses sais ao reagirem com o cálcio ionizado da dentina formam cristais insolúveis de oxalato de cálcio na superfície dentinária e/ou no interior dos canalículos, sendo resistente ao condicionamento com ácido cítrico a 6% (33).O oxalato de potássio é um dessensibilizante neural pela liberação de íons potássio, que pode alterar as trocas iônicas responsáveis pela transmissão do estímulo doloroso (24). Entretanto, o aumento localizado da concentração de potássio é passageiro, e a concentração diminuirá à medida que aumenta a velocidade do fluido dentinário ou a permeabilidade da barreira entre os túbulos e a polpa. Os produtos a base de oxalato têm ganhado popularidade em razão dos resultados altamente promissores, tanto em estudos clínicos quanto em testes laboratoriais (37). Porém, a oclusão dos túbulos permite uma redução temporária da permeabilidade e da sensibilidade, pois os cristais são parcialmente dissolvidos nos fluidos orais ou perdidos durante a escovação (42). Biovidros Nenhum agente utilizado para o tratamento da hiperestesia dentinária é à base de um componente inorgânico natural dos tecidos mineralizados. Porém, um estudo realizado empregando um método a base da precipitação de fosfato de cálcio (CaP), sendo de composição similar à porção inorgânica da dentina, verificou a obliteração dos túbulos dentinários com este composto. Dessa forma, o uso de um vidro bioativo pode ser usado como um meio terapêutico para a mineralização dos túbulos dentinários em um meio fisiológico da cavidade bucal (12). Um estudo recente verificou que um agente dessensibilizante Hiperestesia dentinária: Opções de tratamento 31

4 constituído de um vidro bioativo, demonstrou uma efetiva redução na condutibilidade hidráulica da dentina, mostrando ser um tratamento promissor como base de um dessensibilizante na regressão da sintomatologia dolorosa (10). Procedimentos restauradores As lesões cervicais não cariosas, que caracterizam-se muitas vezes por uma hiperestesia dentinária, podem apresentar-se no formato de cunha ou pires, com uma grande superfície dentinária exposta (37). Nessas condições, os procedimentos restauradores utilizando os cimentos de ionômero de vidro ou a associação dos sistemas adesivos com as resinas compostas, constituem recursos terapêuticos eficientes (37). O clinico deve discernir quanto à aplicação do tratamento, levando em consideração os aspectos biológicos, mecânicos e estéticos. Ide et al, 1998 (23) demonstraram que a aplicação de adesivos dentinários é eficaz na redução da hiperestesia dentinária. O oxalato de potássio interfere no potencial adesivo de alguns sistemas restauradores, reduzindo significantemente a resistência adesiva desses materiais (32). Os procedimentos restauradores são mais demorados e criteriosos, entretanto mostram-se significantemente eficazes no controle da hiperestesia dentinária (37). Laser A aplicação do laser possibilita a liberação de B-endorfinas endógenas, quanto apresenta efeito bioestimulador, que resulta na deposição de dentina secundária (14). Em estudos de microscopia eletrônica de varredura observaram a obliteração parcial, ou total,bem com a fusão dentinária, em conseqüência, há a redução da condutibilidade hidráulica da dentina, Pashley et al,1992 (36). Os laser empregados tanto podem ser de baixa potência, HeNe, GaAlAs (diodo), quanto de alta potência, CO 2, Nd:YAG. Os raios laser de baixa potência possuem efeito biomodulador, analgésico, antiinflamatório. Enquanto os de alta potência atuam no rompimento de tecidos por meio de ablação, coagulação, vaporização e desnaturação de proteínas (26,28). Quando for empregado o laser de baixa potência, deve-se eleger 4 pontos de aplicação dos raios (3 pontos na cervical e 1 ponto apical), com comprimento de onda de 660nm a 780nm, aplicado em em 4 sessões. A dose deve ser de 6 j/cm² (25mW / 10segundos) a 2 j/cm² (10mW/ 10segundos). Quando for utilizado o laser de alta potência, Nd:YAG, ele deve apresentar 30mJ/pulso a 10 hz aplicado por 2min, Lizareli et al, 2001 (28). O laser de HeNe reduziu a sensibilidade dentinária em 98%, após segunda sessão de aplicação (2). Zhang et al, 1988 (47) verificaram que o laser de CO 2 reduziu a sensibilidade dentinária em 50% dos casos, após 3 meses de avaliação. Estudos verificaram que os laser GaAlAs e Nd:YAG promoveram redução da sensibilidade respectivamente em 65% e 70% dos casos apud Yui et al, Com o aprofundamento dos estudos de aplicação dos laser, este método deverá tornar-se extremamente útil para o tratamento de diversas alterações que acometem a cavidade bucal, inclusive a hiperestesia dentinária. Esse tratamento possui uma limitação devido ao alto custo dos aparelhos. Despolarizadoras das terminações nervosas Nitrato de potássio O uso de nitrato de potássio não obstrui os túbulos dentinários e nem promove a redução da condutibilidade hidráulica da dentina, no entanto o seu emprego pode ser considerado uma terapia efetiva no tratamento de dentina hiperestésica (21). Acredita-se que há um aumento da concentração de íons potássio na extremidade interna dos túbulos em nível suficiente para inativar às terminações nervosas da polpa, Kim, 1986 (24). Considerando como verdadeira a ação neural dessa substância, não se recomenda a aplicação de agentes de ação oclusiva previamente a utilização de nitrato de potássio, pois isso impediria que os íons potássio alcançassem as terminações nervosas ao nível pulpar (22). Desta maneira é recomendada a utilização tópica pelo cirurgião-dentista de gel de fluoreto de sódio e nitrato de potássio a 5%, Hiperestesia dentinária: Opções de tratamento 32

5 seguido de tratamento doméstico com dentifrício contendo nitrato de potássio 5% para diminuição da sensibilidade (22). Efeito placebo Placebo são substâncias inertes, sem agentes ativos, utilizados como controle para determinar a eficácia das substâncias avaliadas (29). Estas substâncias possuem características clínicas dos agentes anti-hiperestésicos (aspecto, viscosidade, coloração) e o seu efeito decorre de interações fisiológicas e psicológicas do paciente, sendo o relacionamento profissional-paciente importante para o alivio da dor (37). Conclusões Concomitante ao tratamento odontológico efetuado o profissional deve orientar e informar ao paciente que a hiperestesia dentinária é um evento comum após determinados tratamentos odontológicos e que pode desaparecer espontaneamente. Deve-se recomendar ao paciente: -Reduzir a quantidade e a freqüência de ingestão de alimentos ácidos, pois são substâncias responsáveis pela desmineralização do esmalte e dentina ; -Evitar escovação imediatamente após o consumo de alimentos ácidos; -Realizar as técnicas de escovação adequadas, utilizando-se de escova macia e dentifrício pouco abrasivo; -Fazer visitas periódicas ao cirurgião-dentista para a proservação do caso; -Procurar tratamento médico no caso de doenças sistêmicas que envolvam redução do fluxo salivar e aumento da acidez bucal. Referências bibliográficas 1. Absi, E.G.; Addy, M.,Adams, D. Dentine hypersensitivity. A study of the patency of dentinal tubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine. J. Clin. Periodontol, v.14, n.5,p , Aun, C.E.; Brugnera, A.J.; Villa, R.G. Raio laser:hipersensibilidade dentinária. Avaliação clínica de pacientes portadores de hipersensibilidade dentinária cujos dentes foram tratados com raio Laser Hélio-Neon. Rev. Assoc. Paul. Circ. Dent., v. 43, n.2, p. 65-8, Berman, L. H. Dentinal sensation and hypersensitivity.a review ol mechanisms and treatment alternatives. J. Clin. Periodontol, v.56, n.4,p , BRÄNNSTRÖM, M. ; ASTRÖM, A. The hidrodynamics of the dentine; its possible relationship to dentinal pain. Int.dent.J., v.22, n. 2, p , Brough, K.M.; Anderson, D. M.; Love, J. et al.the effectiveness of inontophoresis in reducing dentin hypersensivity. J. Am. Dent. Assoc., v.111, n.5, p.761, Chabanski, M.B.; Gillam, D.G.; Bulman, J.S.; Newman, H.N. Clinical evaluation of cervical dentine sensitivity in a population of patients referred to a specialist periodontology department: a pilot study. Journal of Oral Rehabil. v.24, n.9,p , Cox, C.F. Etiology and treatment of root hypersensitivity.amer. J.Dent, v.7, n. 5, , Dowell, P.; Addy, M. & Dummer, P. Dentine hypersensitivity: aetiology, differential diagnosis and management. Br. Dent. J.,v. 158, n. 3, p.92-96,feb Everett, F. G.; Hall, W. B. & Phatak, N.M.Treatment of hypersensitive dentin. J. Oral TherPharmacol., v. 2, n.4, p , Ferracane, J. L.; Mitchell, J.C.; Musanje, L. Biomimetic dentin desensitizer based on nanostructured bioactive glass. Abstract n. 173, iadr.confex.com/iadr/2006,orlando. 11. Flynn, J.; Galloway, R. & Orchardson, R. The incidence of hypersensitive teeth in The West Scotland. J. Dent., v.13, n.3, p , Forsback, A.P.; Areva, S.; Salonen, J.I. Mineralization of dentin induced by treatment with bioactive glass S53P4 in vitro. Acta Odontol scand, v.62, n.1, p , Gedalia,L.; Brayer,L.; Kalter,N.; Richter,M.; Stabholz, A. The effect of fluoride and strontium application on dentin: in vivo and in vitro studies. J. Periodontol, v.49, n.5, p , Genovese, W.J. Laser de baixa intensidade. Aplicações terapêuticas em Odontologia 1 ed. São Paulo, Editora Santos, Gillam, D.G. et.al. Comparision of two desensitizing agents for the treatment of cervical dentine sensitivity. Endod. Dent. Traumat., v.13, n.1, p.35-39, Gillam, D. G.; Newman, H. N. Assessment of pain in cervical dentinal sensitivity studies. J. clin. Periodont., v.20, n.6, p , Gillam, D.G., Seo, H. S., Bulman, J.S. Newman, N. H. Preceptions of dentine hypersensitivity in a general practice population. J. Oral Rehabil., v. 26, n.9,p , Greenhill, J.D.; Pashley, D.H. The effect of desensitizing agents on the hydraulic conductance of dentin in vitro. J. Dent. Res., v.60, n.3, p , Grossman,L.I. A systematic method for the treatment of hypersensitive dentin. J. Am. Dent. Assoc, v.22, p , Hirvonen. T.; Nashi, M. V. O. & Hakumaki, M. O. K. The excitability of dog pulp nerves in relation to the condition of the dentine surface. J. Endodont, v.10, n.7, p , Hodosh, M. A superior desensitizer-potassium Nitrate. J. Am. Dent. Assc., v.88, n.4, p.831-2, Hodosh, M.; Hodosh, S.; Hodosh, A. & Shklar, G. Potassium Nitrate gel-sleeve: an effective procedure for dentinal hypersensitivy. Quintessence Int., v.11, n.11, p , Ide, M.; Morel, A.D.; Wilson, R.F.; Ashley, F.R. The role of a dentin bonding agent in reducing cervical dentin sensitivity. J. Clin. Periodontol, v.25, n.4, p , Hiperestesia dentinária: Opções de tratamento 33

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