Comunicação para o VI Congresso do ALAST México, de maio de Mesa 16 : Trabajo atípico y precarización

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1 Isabel Georges Institut de recherche pour le développement (IRD) UR 105 «Savoirs et développement» França/ Professora visitante Unicamp/IFCH Brasil Comunicação para o VI Congresso do ALAST México, de maio de 2009 Mesa 16 : Trabajo atípico y precarización Trabalho precário ou inclusão social e econômica? O caso dos agentes comunitários de saúde (ACS) e dos agentes de proteção social (APS) da região metropolitana de São Paulo (RMSP), Brasil Resumo: Essa comunicação se propõe de comparar as maneiras como duas categorias subalternas de trabalhadore(a)s da saúde, os agentes comunitários de saúde (ACS), uma categoria de assalariados brasileiros herdeira dos movimentos populares dos anos 1980 (movimento nacional para a saúde), encarregados do desenvolvimento do Programa saúde da família, e os agentes de proteção social (APS), de origem mais recente, que cuidam mais geralmente da orientação social e profissional da população de baixa renda, vivenciam a sua realidade de trabalho na RMSP. Essas trabalhadoras do cuidado quase sempre mulheres oriundas da população que elas atendem (um critério de seleção é fazer parte da comunidade ), são, por um lado, agentes assalariados do Estado e beneficiam-se de uma distinção social. Por outro lado, elas são trabalhadoras precárias, tanto pelas próprias condições de trabalho (trabalho temporário, baixo salário, jornada pouco regulada, etc.) quanto pela limitação dos serviços que elas podem oferecer. Isabel Georges: Socióloga pela Université de Paris VIII, com pós-doutorado no CEBRAP, é pesquisadora do IRD (Institut de recherche pour le développement)/ur 105 Savoirs et développement e professora visitante na UNICAMP - IFCH (Universidade de Campinas - Instituto de Filosofia e Ciências Humanas)/Doutorado em Ciências Sociais, na área Trabalho, Política e Sociedade. georges@bondy.ird.fr 1

2 Trabalho precário ou inclusão social e econômica? O caso dos agentes comunitários de saúde (ACS) e dos agentes de proteção social (APS) da região metropolitana de São Paulo (RMSP), Brasil Os agentes comunitários de saúde (ACS) como, em certa medida, os agentes de proteção social (APS), são categorias profissionais de execução assalariadas que nasceram no contexto nacional de redemocratização e de reforma do Estado brasileiro a partir do final dos anos 1980, que culminou na descentralização administrativa (Lima e Moura, 2005). Muito geralmente, a análise dessas categorias revela as transformações contemporâneas das relações entre o Estado, o mercado e a assim chamada sociedade civil no Brasil. Também, se inscreve na discussão sobre a precarização das relações de trabalho por um lado, e sobre a emergência de novas profissões, especialmente profissões sociais e do cuidado e a ampliação do trabalho feminino assalariado, pelo outro. Esses agentes desenvolvem, respectivamente, ao nível do município, o Programa Saúde da Família (PSF) que completou 15 anos em 2008 e o Programa Ação Família viver em comunidade, implantado em 2005 no município de São Paulo (Governo José Serra e Gilberto Kassab) 1, e operacionalizado através do Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) que coordena e dos Centros de Referência Ação Família (CRAF), organizações não-governamentais conveniadas pela prefeitura municipal, que atuam em distritos de alta vulnerabilidade social 2 no sentido da orientação da população para o seu encaminhamento para programas de redistribuição de renda (como o bolsa família, por 1 O programa «Ação família, viver em comunidade é o resultado de uma ação articulada entre 12 pastas municipais para tirar essas pessoas [em situação de vulnerabilidade social] do isolamento social, econômico e geográfico e torná-los agentes do desenvolvimento da região em que vivem.» Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social, «Programa Ação família, viver em comunidade. Quem somos : fatos e relatos.», São Paulo, SMADS, CENPEC, Na escala do Mapa de vulnerabilidade social da cidade de São Paulo, correspondendo a um valor situado entre 5 e 6. Entendemos por vulnerabilidade social a combinação entre elementos de privação socioeconômica baixo nível de renda e escolaridade com determinados perfis demográficos das famílias elevada presença de crianças e idosos, grande presença de mulheres com baixa escolaridade ou de pessoas jovens na condição de chefes de família. (SAS. Mapa da Vulnerabilidade Social, 2004, p.6). 2

3 exemplo) assim como em favor do seu empoderamento na perspectiva do rompimento de uma política social assistencialista. A idéia norteadora dessa comunicação é uma interrogação sobre as relações entre o estatuto do emprego e o tipo de serviço produzido, especialmente no caso de um serviço público prestado por agentes ao serviço do Estado e da população, e mais particularmente de um trabalho de cuidado, realizado na maioria dos casos por mulheres, elas mesmas sendo ao mesmo tempo público-alvo desses serviços. No caso brasileiro, o debate sobre o serviço público é, de uma maneira geral, muito ideologizado, oscilando entre a reivindicação da estabilização das relações de emprego por um lado, e a denúncia da ineficiência do serviço público e do recebimento indevido de vantagens pelo Estado, pelo outro. Além do mais, os estudos empíricos da atividade concreta desses agentes, trabalhadores do Estado, numa grande variedade de situações e de estatutos, são raros 3. Independentemente do seu estatuto jurídico e legal efetivo, podemos considerar com Lipsky (1980) que se trata de trabalhadores do Estado, que constituem, nesse sentido, burocratas do nível da rua, os street-level bureaucrats. Conforme esse autor, são esses trabalhadores, que definem, através de sua margem de ação discricionária o nível de acesso efetivo da população aos serviços públicos e, em uma certa medida, o conteúdo dos serviços. Numa perspectiva semelhante, para Gadrey (1994), o serviço desenvolvido é sempre o resultado da co-produção entre o usuário e o agente do Estado, ou da relação triangular entre o Estado, os seus agentes e os usuários. Inspirando-se nessas abordagens, essa comunicação se propõe analisar de modo comparativo a atividade dessas duas categorias profissionais, destacando a sua relação com o Estado (e o modo de organização e de condicionamento do trabalho por esse último) e sua relação com a comunidade ou com os usuários do serviço, da qual (ou dos quais) as agentes elas - mesmas fazem parte. Nesse sentido, essa comunicações pretende examinar alguns elementos que contribuem, ao nosso ver, para o tipo de serviço oferecido, ou coproduzido com o usuário. 3 Gostaria de agradecer Jacob Carlos Lima, cujos estudos precursores sobre os ACS constituem uma exceção, pelas discussões estimulantes. 3

4 1. O território e sua população A análise do trabalho dessas duas categorias de agentes em dois distritos periféricos da região metropolitana de São Paulo (RMSP) Lajeado (Guiainazes) e Cidade Tiradentes permite destacar as especificidades desse trabalho no meio urbano, e as suas dificuldades, assim como revela, de modo emblemático, uma heterogeneidade de estatutos de emprego e de situações de trabalho particularmente grande 4. Esses dois distritos se situam na zona Leste da RMSP; eles se assemelham pelo alto nível de vulnerabilidade social da população (Ferreira, 2008) e se diferenciam significativamente pelo tipo de ocupação histórico do território e de relações com o poder público (Georges 4 A pesquisa de campo está sendo desenvolvida no âmbito do projeto de cooperação bilateral francobrasileiro CNPq/IRD (N /2006-9) Novas formas de inserção ocupacional de populações de baixa renda ( ), coordenado por Márcia de Paula Leite (Unicamp/Decisae/FAE/IFCH) e Isabel Georges (IRD, UR 105 Savoirs et Développement /Unicamp-IFCH) e realizado em parceria com pesquisadores(as) da USP-FFLCH (Universidade de São Paulo), Cebrap-CEM (Centro Brasileiro de Análise e de Planejamento-Centro de Estudos da Metrópole), USP de São Carlos, UFSCar (Universidade Federal de São Carlos) e do IRD (Institut de recherche pour le développement). Por parte, essa pesquisa pretende aprofundar certos resultados do programa bilateral anterior ( ) Mobilidades ocupacionais e reconfigurações societárias na Cidade de São Paulo (CENEDIC/IRD), coordenado por Robert Cabanes e Vera Telles. Cf. Cabanes e Telles, A pesquisa de campo de tipo etnográfica, combinando observações em sitio de longa duração e entrevistas biográficas, realizadas a repetição, várias vezes ao longo da pesquisa, em geral à domicílio, assim como análise de dados secundários decorre da qualidade dos vínculos com os moradores, trabalhadores e militantes de diversos bairros de Cidade Tiradentes e de Guiainazes construídos originalmente por Robert Cabanes, junto com a equipe dos alunos e estudantes (entre os quais notadamente Silvia Miranda, Carlos Freire, Ana Lavos e Mônica V. de Souza) desde o primeiro programa de pesquisa e sem a contribuição do qual essa pesquisa não podia ter se concretizada, por conta das dificuldades de negociação dos acessos e do caráter discricionário das informações recolhidas. Gostaríamos de exprimir a nossa gratidão pelo presente. A pesquisa de campo que serviu de referencial para a redação dessa comunicação foi realizada numa UBS (Unidade Básica de Saúde) de Cidade Tiradentes e numa ONG de Guiainazes, localizada no Jardim Lourdes (distrito do Lajeado), conveniada com a prefeitura para a operacionalização do Programa Ação Família. No UBS foram realizadas observações do trabalho das equipes saúde da família e do Nasf (Núcleo de apoio à saúde família) dentro (participação das reuniões diárias, de grupo, notadamente) e fora do posto (acompanhamento das visitas domiciliares dos agentes comunitários de saúde). Tanto as entrevistas realizadas a domicílio como as conversas informais com os profissionais e a população dentro e fora do posto compõem o material empírico da pesquisa. No CRAF (Centro de Referência Ação Família) foram realizadas várias entrevistas com a coordenadora, assim como entrevistas coletivas com a equipe técnica e com os agentes. Acompanhamos a constituição do vínculo da ONG coordenadora com um grupo de moradores (realização das reuniões iniciais) que precedem a adesão ao programa pelas famílias, e a realização das atividades (reuniões sócio-educativas). Também foram entrevistados vários membros da diretoria da ONG próxima ao MOVA (Movimento de alfabetização) e às CEBs da igreja católica, e subvencionada por padres italianos, que deram o terreno e o prédio onde é sediada a ONG cujo trabalho acompanhamos desde

5 e Rizek, 2008). Nesse sentido, a zona Leste se caracteriza por sua grande densidade demográfica e contingente importante da população - de aproximadamente 3 milhões e 812 mil pessoas - das quais 1 milhão e 158 mil (30,4%) vivem em condições consideradas de alta e altíssima vulnerabilidade social, localizados majoritariamente no extremo leste (Cidade Tiradentes e Guiainazes (Lajeado), com mais de 50% da população nessa situação). Apesar dessas semelhanças, se Guiainazes é relativamente consolidado, fruto de ondas de ocupações sucessivas, ao longo da via ferroviária que mantinha o elo com o centro da cidade para a população de trabalhadores migrantes, especialmente os Nordestinos, recém-chegados na cidade, ao longo do século 20 (Freire da Silva, 2008), assim como de movimentos de contestação; Cidade Tiradentes, situado no extremo leste da capital, a 35 km do marco zero da cidade - que abriga o maior complexo de conjuntos habitacionais da América latina, com cerca de unidades - foi construída quase exclusivamente pelo próprio poder público 5 para o re-alojamento de populações expulsas de ocupações consideradas ilegais, desde os anos 1980, e sem o fornecimento de uma infra-estrutura básica (ausência de serviços públicos, como escolas, creches, mas também de serviços de proximidade, como comércio), pelo menos no início. As várias formas de informalidade e de liminaridade das fronteiras são constitutivas inclusive do processo de urbanização da área pelo próprio poder público 6. Os agentes comunitárias de saúde (ACS) como os agentes de proteção social (APS) se caracterizam por parte por seu forte enraízamento no território: no caso dos primeiros, fazer parte da comunidade a ser atendida é critério formal de seleção; no caso dos segundos, por falta de profissionais qualificados esse critério é menos rígido, mesmo se uma proximidade geográfico e um conhecimento da população e de seus problemas é exigido. Para as duas categorias, o trabalho como agente do Estado constitui em muitos casos uma maneira de desviar do destino coletivo dessas populações, de adquirir um certo estatuto social e de poder trabalhar nas proximidades do domicílio 5 Através da COHAB (Companhia Metropolitana de Habitação de São Paulo), do CDHU (Companhia de Desenvolvimento Habitacional e Urbano do Estado de São Paulo) e por grandes empreiteiras, que inclusive aproveitaram o último financiamento importante do BNH (Banco Nacional da Habitação), antes de seu fechamento. Cf. Georges e Rizek, 2008, op. cit. 6 Mônica V. de Souza (2007) afirma em seu texto de qualificação para o doutoramento que 72% do território de Cidade Tiradentes se encontra em área de preservação ambiental. 5

6 uma grande vantagem nessas áreas distantes e desprovidas de emprego. Nesse sentido, ao mesmo tempo, que o Estado funcionaliza a situação dessas mães provedoras, em muitos casos, se aproveitando da situação de falta de opções melhores, pagando salários derrisórios e mantendo-as numa situação de dependência pela instabilidade dos contratos (como nos veremos a seguir), esse emprego é produtor de autonomia econômica, social e sexual. O exemplo de duas trajetórias de agentes de saúde mostra como a entrada nesse emprego lhes providencia uma situação (Joyce) ao mesmo tempo que lhes ancora ainda mais no território, e inclusive na sua própria casa o que também pode ser produtor de dependência (através do critério de moradia na micro-área ) 7, como mostrará a história de Ana (a seguir). Joyce, ACS, 31 anos, separada, 3 filhos (12, 7 e 4 anos), cresceu no Itaim Paulista, pai caminhoneiro e mãe doméstica diarista. Tem mais três irmãs (33 anos, dona de casa, uma mais nova, caçula de 23 anos, vendedora de planos de telefone) e um irmão que trabalha numa transportadora. Os pais se mudaram para Cidade Tiradentes no início dos anos 1990, porque conseguiram comprar casa própria (contrato de gaveta). Chegou em Cidade Tiradentes no final dos anos 1990, com o seu primeiro filho, possui apartamento próprio na Cohab (do lado da mãe, do irmão e de duas irmãs). Trabalhou como caixa de supermercado (sem registro), durante três anos. Joyce: Eu tava trabalhado lá [no supermercado] e eu vi a divulgação né, como acontece ate hoje né a divulgação, e eu fiz a inscrição, sem acreditar, muito menos porque eu não sabia nem que serviço era esse, mais que serviço que era, tava lá a inscrição e falavam que era registrado, e onde eu trabalhava era sem registro, eu falei opa agora é a hora, ai foi onde eu fiquei sabendo e fiz a inscrição, passei pelo processo inicial e deu certo. Entrou no posto (UBS) em 2002 (PSF começou em 2004) e termina o segundo grau (supletivo); tinha parado os estudos com a chegada das crianças e procura entrar numa escola técnica (já tentou duas vezes). Se separou do marido (vidraceiro, pai dos dois filhos maiores) depois de ele ter sido preso, se envolveu com drogas: Eu aprendi muito com o sofrimento, por que eu sofri muito, eu sofri tanto filha, hoje eu to no paraíso, hoje eu to no paraíso, hoje eu meu modo de ver e de pensar nas coisas é completamente diferente do que eu fui há um tempo atrás. I Em relação a o quê? Joyce: Filhos, porque muita das vezes eu ficava assim, ai eu não devia ter arrumado, porquê que eu fui arrumar, estragou a minha vida, não, eles estão ai e eu vou ter que cuidar deles e nada eu dou como perdido, nada ta por perdido, ta em tempo de eu arrumar um serviço melhor, de eu educar eles da melhor forma possível e que não é empecilho, então eu mudei muito, muito a minha maneira de pensar, e eu acredito de que algo vai acontecer e que vai melhorar, de que as coisas tende a melhorar, então tem hora que eu me surpreendo com os meus pensamentos, mais tem hora que eu tenho aqueles momentos de desanimo, mas. 7 A «micro-área» é o território de atuação do agente, geralmente o próprio prédio de moradia, e os prédios adjacentes. 6

7 Ana, ACS, 49 anos, nasceu em Santos (pais do Sergipe, Nordeste); pai era pedreiro e trouxe a mãe, com 13 anos, para São Paulo, onde nasceu mais uma irmã. Os outros 11 irmãos nasceram no Sergipe (Lagarto), onde o pai teve uma criação de gado, no campo, e instalou a mãe que quis voltar para sua terra e criou os filhos sozinha. O pai continua trabalhando em São Paulo, como pedreiro. A. volta para São Paulo com 16 anos, com o pai, que o levou para visitar as tias da família dele, mas A. decide de ficar a se emprega como doméstica, para poder estudar a noite (o pai não conseguia mais pagar os seus estudos a partir da sexta série e ela quer escapar do trabalho na roça). Primeiro emprego formal aos 20 anos, no correio central, depois de ter completado o segundo grau. Trabalha com advogado e mora na casa de duas tias solteiras quando se casa aos 23 anos (com o seu primeiro namorado por pressão dos pais): «Ai pintou o casamento e eu falei eu vou juntar porque os dois trabalhando resolve tudo, e deu tudo contrario, ai eu fui trabalhar sozinha, eu fui batalhar sozinha, ai eu tive que mudar a minha historia, eu consegui os meus filhos e eu transferi isso para eles, eu vejo assim, depois de ter os meus filhos, eu tenho que ter a minha vida que eu sonhei tanto e não consegui, e ainda to na batalha.» Casada, há 26 anos (1982), os dois filhos adultos moram junto com os pais. O mais novo, 21 anos, estuda Ciência de Computação na Unip e trabalha no banco Itaú, tem bolsa de estudos. O mais velhos, de 25 anos, trabalhou 4 anos no MacDonald s em São Paulo, período de desemprego, tele-operador em Minas Gerais, com amigos; se formou em Análise clínica, em Escola técnica (ETE Cidade Tiradentes), procura emprego. Os dois filhos freqüentaram a escola na Cidade Tiradentes durante 4 anos, fizeram o Colegial no Tatuapé, na Otero Franco (depois de ter tentado de se mudar com a avó paterna para Avaré, no interior do Estado, por falta de opção de escola de qualidade na Cidade Tiradentes). Chegaram na Cidade Tiradentes em 1993 (apartamento sorteado pela Cohab), de Interlagos, onde A. era supervisora de vendas. Tentativa de separação em 1995, que os filhos impediram para não expulsar o pai de casa: «O que ele puder fazer ele faz, e se ele tiver em apuro ele fala mãe não da para fazer isso, eu não tenho esse negocio com filho não, você tem que fazer isso ou você tem que fazer aquilo, porque é assim, eu criei eles com muito sacrifício, porque o pai dele é alcoólatra mesmo, não me ajudou em nada, ele só enche a cara, ai o que acontece, eu teria que me separar dele, e quando eu dizia que ele ia embora ele chorava porque ele não queria ficar sem o pai, ai ele dizia deixa a gente crescer mãe, sempre tem aquela historia, tem paciência e deixa a gente crescer, a gente vai te ajudar, mais eles nunca quiseram ficar sem o pai, e foi indo, foi indo e foi indo e eu acabei criando eles sozinho sem o próprio pai, pode ver que a cama dele esta ali.» Em Cidade Tiradentes, A. fez tudo tipo de bico, vendendo hot-dog na rua depois de ter saído do seu emprego anterior por conta da distância. Entrou no posto em A. Era síndica no seu prédio até o ano passado. Marido antigo mecânico de aviação (Varig, Vasp, CMTC, Sabesp, Congas), mandado embora depois das privatizações consecutivas. Desempregado e alcoólatra faz 15 anos: «Ele [o marido] se afundou na pinga, mais assim ele não quis ajuda entendeu, eu sinto que ele se sente inferior por eu trabalhar e ele não, ele foi caindo em depressão e não quis ajuda, e não tem como ajudar, foi quando os meus filhos não quiseram que colocasse ele na rua, ai eu fui pondo na balança desse jeito e está indo, agora eles falam a gente vai crescer e nos vamos ajudar você, o que eles puderem me ajudar eles me ajudam, mais também eu não insisto não, eu acho que também não tem nem necessidade de eu pedir nada para os meus filhos.» Vivem juntos por não acharem outra solução no momento: «Eu tenho que ser forte, talvez com o tempo, eu me perguntava né, porque é que só eu tenho que ter cabeça para raciocinar e ter jogo de cintura para não prejudicar filho e não prejudicar marido né, e fiquei naquela luta.» Fez depósito na delegacia da mulher contra o marido por causa de violência doméstica (psicológica) no ano passado, mas não pediu a sua retirada da casa. Ana: «É, mais assim as pessoas às vezes não entendem, acham que felicidade pra cada um...pra mulher a felicidade é ter marido, ter a vida dela e eu já não, eu estando no meu cantinho sossegado com os meus filhos e vendo eles indo bem pra mim ta bom, eu não me sinto infeliz não, tem gente que fala ai você é infeliz, eu não me sinto, a minha vida é simples e Deus me 7

8 deu Saúde, meus filhos o que eu pedi para Deus que eles não se envolvesse com drogas e fossem uns meninos diferentes, e isso eu consegui né, o objetivo na minha vida era esse, eu consegui por que agora um com 20 e outro com 25, nunca se envolveram com nada.[...] Atualmente, ele está presa ao seu apartamento, junto com o marido, por não ter recursos financeiros para se manter em outra localidade, sem seu emprego atual de agente, que depende de sua localização geográfica: Eu não sei nem o que vai acontecer agora, se um vai casar e outro casar, sei lá eu não sei o que eu vou resolver, junto no mesmo teto eu não fico né, sem eles não, eu to saindo, nem que seja para o apartamento lá de cima.» 2. A relação com o Estado: precarização de emprego ou política participativa? Como já fora destacado em estudos anteriores sobre os agentes comunitários de saúde (Lima e Moura, 2005; Lima e Cockell, 2008), por um lado, esses trabalhadore(a)s de execução do setor de saúde surgiram num contexto de flexibilização das relações de trabalho e de reorganização produtiva dos anos 1990, e emanam do novo padrão de acumulação flexível das relações capital-trabalho (Lipietz, 1991; Harvey, 1993). Pelo outro, a própria criação da categoria dos ACS é o fruto da luta pela re-democratização das relações com o Estado e dos movimentos de saúde dos anos 1980 (Lima e Moura, 2005, op. cit.), que culminaram na Constituinte de 1988, que consagrou o SUS (Sistema Única de Saúde). Nonobstante, desde então, conforme a revisão bibliográfica realizada por Lima e Cockell (2008, op. cit.), essa área passou na década de 1990 por uma reforma informal do Estado (Nogueira, 1996; 1999) que contribuiu para uma intensificação da precarização das relações de trabalho e pela multiplicação das formas do assim chamado trabalho atípico, com a terceirização dos serviços prestados, a criação de cooperativas de funcionários, etc. Conforme Krein (2007), houve um aumento significativo das formas de contratação de servidores públicos não-efetivos entre 1995 e 2005 (de 8,9% para 18,3%). Nesse sentido, o espaço analítico dessas duas categorias de trabalhadores do setor da saúde e da assistência social, respectivamente, se situa na interface dessas duas abordagens e informe uma parte das contradições que os agentes vivenciam quotidianamente (Lancman et al., 2007). Além do mais, essas ambigüidades inerentes ao trabalho dos agentes culminam na experiência privada dessas mulheres, definida a partir dos problemas que elas compartilham com a população atendida por elas. No caso do trabalho dos agentes comunitários de saúde do PSF, trata-se do desenvolvimento de um programa inovador de saúde no plano nacional a partir dos anos 8

9 1990, no sentido da prevenção de doenças, e não só na sua cura, como anteriormente. Herdou do Movimento Nacional para a Saúde dos anos e resultou na criação do ACS como categoria profissional por lei federal em Obteve bons indicadores de desempenho, especialmente a partir do Programa de Saúde do governo do Estado do Ceará a partir de 1987, para combater os efeitos da seca, e com muito êxito na redução da mortalidade infantil (Lima e Moura, 2005, op. cit.), o que o tornou modelo e motivou, entre outras experiências a integração dos ACS na rede do Sistema Única de Saúde (SUS) desde 1991, e sua integração no PSF desde 1994 (Lima e Cockell, 2008, op. cit.). No caso dos agentes de proteção social, trata-se de uma função por parte complementar à função dos agentes comunitários de saúde que o toma como modelo no sentido de constituir um facilitador entre as diversas ofertas de serviços disponíveis e as famílias ao nível do município (Prefeitura de São Paulo, 2006). O setor de saúde como o da assistência e da previdência social 10 - são marcados, no Brasil, por duas tendências opostas que se disputem atualmente o futuro: uma privatista elitista, de caráter curativo, e uma publicista, de acesso universal, concebido como direito social, que busca articular ações curativas e preventivas que se desencadeou desde o movimento da Reforma Sanitária dos anos 1970 (Véras, 2008) 11. Historicamente, conforme esse autor, a perspectiva privatista sempre orientou as políticas públicas na área da saúde no Brasil, mas houve dois momentos de maior atuação. O primeiro era a época da ditadura militar, com o repasse de recursos públicos para os segmentos privados; o segundo ocorreu ao longo dos anos 1990, com as políticas neoliberais Entre as experiências precursores constam o Médico da família, de Niterói, os Agentes Pastoreis da Igreja Católica e visitadores sanitárias do Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp) (Lima e Cockell, 2008, op. cit.), assim como a experiência Cubana do médico de Família (desde 1984). 9 Lei federal n , do 10 de julho de Para uma apresentação resumida da história do conjunto dessas áreas no Brasil, ver R. Véras de Oliveira (2008). 11 Para uma análise dessas duas perspectivas, ver Araújo (2007). 12 Essas políticas favoreceram uma maior privatização da assistência médica através de processos como a ampliação do campo de atuação dos planos privados de saúde, o credenciamento de hospitais privados para prestarem serviços ao SUS, a terceirização de serviços das unidades de atendimento públicas (hospitais, policlínicas, postos de saúde) [...]; a descentralização do SUS, que embora tivesse uma motivação democratizante (nos marcos da Constituição de 1988), foi resignificada na perspectiva da 9

10 A concretização dessa perspectiva privatista é particularmente patente na região metropolitana de São Paulo, notadamente no que tange à transferência de responsabilidade da União para Estados e Municípios e para organizações privadas, com a adoção de formas mistas de gestão pública, por meio de parcerias, por exemplo com Organizações Sociais OS 13, ou outras organizações da sociedade civil (OSCIPS, ONGs, Fundações Estatais de direito privado), e os seus efeitos sobre a heterogeneização e a flexibilização das relações de trabalho e de emprego dos agentes do Estado. No caso da zona Leste - onde são localizados os distritos onde foi realizada a pesquisa a resignificação da descentralização do SUS no sentido da desresponsabilização do Estado chegou no seu auge com a terceirização inclusive da gestão dos OS, além do financiamento e da contratação dos trabalhadores, significando em uma certa medida a perda do controle social 14. Globalmente, observa-se a passagem de uma prevalência da atuação do Estado para o Município, com um deslizamento do poder para os OS no caso da zona Leste de São Paulo 15. Transformações da gestão da saúde pública na zona Leste (RMSP) desde o final dos anos Convênio entre o hospital Santa Marcelina (Itaquera) e a Secretaria Estadual de saúde para a contratação das equipes de saúde da família (Programa Qualis) desresponsabilização do Estado em relação às políticas públicas de Saúde (nos termos da Reforma do Estado), resultando em precarização dos serviços públicos e em favorecimento do projeto privatista. É nesse registro que ganha evidência o discurso de enaltecimento das virtuosidades do Terceiro Setor, sempre em contraste com o burocratismo do Estado e a condição de privilegiados dos servidores públicos, como os servidores públicos federais (Véras, 2008, op. cit, p. 7/8). 13 OS-Organização Social : resultado da medida provisória n 1.648, transformada em lei n 9.637, de 15 de maio de «As Organizações sociais não são uma nova espécie de pessoa jurídica privada. Tampouco se trata de entidades criadas por lei e encartadas na estrutura da Administração Pública. São pessoas jurídicas organizadas sob a forma de fundação ou associação sem fins lucrativos, que recebem título jurídico especial de organização social, conferido pelo poder público, mediante atendimento dos requisitos previstos expressamente em lei.» (Alves, 2000). 14 A grande precariedade ou «vulnerabilidade social» da população da Zona leste constitui, provavelmente, um dos motivos para a extensão da privatização nesse território, um «laboratório político» tanto para a pacificação social da população como para a captação de votos. É na Cidade Tiradentes que Marta Suplicy (a antiga prefeita de São Paulo do PT que não foi re-eleita em 2005) foi a mais votada. 15 As transformações dos mecanismos de controle política do setor da saúde na cidade de São Paulo, inclusiva do sistema de políticas e práticas participativas necessita, com certeza, uma análise a parte constitui o propósito de uma série de estudos e publicações realizados pelo Observatório dos direitos do cidadão (Instituto Polis/PUC-SP), notadamente os N 3, 19 e

11 1998-Reconhecimento do hospital Itaïm Paulista (construído pelo governo do Estado) como OS (Organização Social), com contrato de gestão com o Estado, e cedido pelo Estado para o Santa Marcelina (administrador), que passa a administrar também o hospital de Itaquecituba 2001-Municipalização da saúde: os equipes de Saúde Família passam a ser contratadas pela Secretaria Municipal da saúde (Governo de Marta Suplicy, PT), que faz a intermediação da mão-de-obra, com contrato CLT 2001-cinco autarquias hospitalares 16, contratação dos novos funcionários pela Secretaria municipal de saúde, por processo seletivo, com CLT; administração indireta dos antigos funcionários dos hospitais, Pronto Socorro 2004-Início da gestão do Governo Serra 2005-Criação de cinco Coordenarias Regionais de Saúde subordinadas à Secretaria Municipal de Saúde, coincidindo com as áreas de abrangência das cinco autarquias hospitalares 2006-Aprovação da lei municipal autorizando a contratação dos OS; a administração das AMAs(Assistência Médica Ambulatorial) passa para o Santa Marcelina (OS) 2007-Inauguração do hospital de Cidade Tiradentes (municipal), administrado pelo OS Santa Marcelina; o hospital M Boi Mirim passa a ser administrado pelo hospital Albert Einstein 2007-Contrato de gestão para a Micro-região Cidade Tiradentes e Guiainazes para a administração das UBS (Unidades Básicas de Saúde) gerenciadas pelo Santa Marcelina; os antigos funcionários da prefeitura precisam pedir afastamento para poder continuar trabalhando na mesma entidade de UBS (pagos pelo Município e gerenciados pelo OS Santa Marcelina); os funcionários do Estado trabalhando pela prefeitura recebem um complemento salarial por esta última 2008-Prontos Socorro e Prontos de Atendimento, vinculados antigamente à autarquia hospitalar, passam a ser vinculados aos OS, que não têm mais conselhos gestores 17 (como no setor público de saúde, nas UBS) Para os agentes, a sua relação com o Estado está sendo determinada em grande medida através de suas condições de trabalho e do emprego, resultantes das políticas públicas. Organização do trabalho dos agentes comunitárias de saúde (ACS)/Programa Saúde Família (PSF) A equipe do Programa Saúde Família 18, localizada na UBS (Unidade Básica de Saúde) é composta por um médico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e cerca de 5 APS (Agentes comunitários de saúde) que moram obrigatoriamente nas proximidades do posto. Cada agente atende as famílias cadastradas de sua micro-área. No posto de saúde onde foi realizada a pesquisa (localizada em Cidade Tiradentes), houve 6 16 Autarquia Hospitalar Municipal Regional : Gestão Municipal Indireta. 17 Lei N /02-Conselhos gestores de saúde, promulgado por Marta Suplicy, em 8 de fevereiro de 2002, instituindo «Conselhos Gestores de Saúde nas unidades vinculadas ao SUS do Município de São Paulo, com caráter permanente e deliberativo, destinados ao planejamento, avaliação, fiscalização e controle da execução das políticas e ações de saúde, em sua área de abrangência.» (Art. 1) 18 O PSF oferece serviços de Consultas Médicas, Enfermagem e Odontológica, visitas domiciliares realizadas pelo Médico, Enfermeiro, Auxiliar de enfermagem e Agente Comunitário de Saúde, ações coletivas com grupos educativos e oficinas, procedimentos como vacinação, coleta de exames, medicação e curativos/saturas e ações de Vigilância em Saúde. Cada equipe é responsável por realizar a cobertura de uma área que corresponde ao conjunto de micro áreas território onde habitam entre 400 e 750 pessoas, para o atendimento de um Agente Comunitário de Saúde e cujo número máximo de pessoas assistidas seja de 4 mil habitantes (Portaria 648/GM de 28/03/2006). Disponível em: consultado em 31/03/09. 11

12 equipes no total. O nível salarial dos membros da equipe saúde família se situe no nível do mercado 19, com exceção do salário dos trabalhadores de execução, os ACS que ganham cerca de R$ 600,00 por mês (a auxiliar de enfermagem mais do que o dobro, a enfermeira mais do que 5 vezes mais e o médico mais do que 10 vezes mais). Nonobstante, a rotatividade dos médicos do programa é muito grande, e muitas vezes as equipes ficam sem médico, o seu papel sendo preenchido pelas enfermeiras (por parte) ou por médicos plantonistas 20. A enfermeira cuida, apesar do atendimento e de visitas domiciliares junto com o médico, e/ou com os agentes, da coordenação da equipe e do respeito das metas de trabalho. Os agentes são os trabalhadores de base cuja atividade consiste no estabelecimento da relação da população com o posto, como porta de entrada para o SUS, assim como na mobilização dessa população para a relação de alguns cuidados básicos com a saúde. Um dos maiores problemas do seu trabalho é a gestão dos fluxos. Cada agente cuida de cerca de 200 famílias (por volta de 1000 pessoas) 21 ; e deveria visitar cada família no mínimo uma vez por mês. Certas categorias da população tem direito a atendimento preferencial (Gestantes, crianças de até um ano de idade, hipertensos, diabéticos e casos de epidemias, como tuberculoses, henseníase), o que se traduz para os agentes para uma obrigação de 100% de atendimento dessas categorias (enquanto para outros grupos valores mais baixos são tolerados). O controle dessas metas do trabalho dos agentes é feito uma vez por mês, por agente e por equipe, a partir da digitação do conteúdo dos relatórios de atividade quotidianos dos agentes no SIAB (Sistema de Informação de Atenção Básica). Uma vez por dia, cada equipe se reúne durante uma hora no posto com o seu coordenador (enfermeira e/ou médico) para discutir os casos mais complicados, e para passar os pedidos de exames e/ou de consultas. O restante do tempo, os agentes circulam no seu território, inclusive passando nas suas próprias residências. Também são organizados reuniões de grupo com certos tipos de pacientes (de gestantes, de amamentação, de terceira idade, de hipertensos, etc.) e um médico ou uma enfermeira que passam uma orientação comum, assim como incentivam a troca de experiências entre os pacientes. No início dos anos 2000, além da obrigação de morar na área de atuação, outro critério de seleção para os ACS era algum tipo de atividade militante na comunidade outro indicador do capital social - que passou a deixar mais espaço para o nível formal de educação (2 grau completo) e desde a lei federal N /02 22 que criou a profissão técnica de ACS, está sendo exigido, formalmente, a conclusão de um curso técnico de 400horas (Lotta, 2008). No posto onde a pesquisa foi realizada, os membros da equipe do PSF estão contratados pelo OS Santa Marcelina (CLT), e passou por processo seletivo O nível salarial e a realização de concursos não permite compensar a falta de profissionais, especialmente de médicos, e principalmente nas áreas mais periféricas. 20 Essa ausência dos médicos é problemático também para a gestão financeira das equipes, porque sua presencia condiciona o repasse da verba pela prefeitura para as OS, e dela para as equipes nos postos. 21 Visto a rotatividade importante dos agentes, não é raro que eles tomam conta de uma outra micro-área, até a contratação efetiva de um novo agente. Outro elemento que aumenta a carga de trabalho efetivo dos agentes e o crescimento permanente das ocupações, seja nas favelas (em Cidade Tiradentes, «Jardim Maravilha» e «Burraco do Gato»), seja pelo aumento do parque habitacional, seja pela mudança permanente dos moradores das Cohabs e as invasões. 22 São requisitos para exercerem a atividade de Agente Comunitário de Saúde, conforme Lei Federal n.º /02 de 10 de julho de 2002: I Residir na Comunidade onde irá atuar; II Haver concluído com aproveitamento curso de qualificação básica para formação de Agente Comunitário de Saúde; III Haver Concluído o Ensino Fundamental; IV Ter idade mínima de 18 anos. 23 Na RMSP, dada a diversidade dos vínculos existentes e a dificuldade de consolidação do quadro efetivo decorrente, conforme a diretora de RH da Secretária Municipal da Saúde, funcionários estaduais estão colocados à disposição do município com a municipalização das unidades básicas (atenção básica) de um total de funcionários. Outros funcionários são contratados por entidades parceiras (como o OS Santa Marcelina) para as 934 equipes do PSF, e para os 28 AMA (até o final de 2006, seriam respectivamente 965 equipes completas de PSF e 35 AMA). (Kayano et al., 2007, p. 24). Conforme Lima e Cockel (2008, op.cit., p. 489), o número total de ACS no Brasil é em 2008 de agentes, trabalhando em equipes do PSF, atendendo uma população de 103 milhões de brasileiros (apud Valadares, 2008). 12

13 Desde o início de 2009 foi implementado uma equipe de suporte para o Programa Saúde Família, o Nasf (Núcleo de Apoio para a Saúde Família) 24, composto por uma psicóloga, uma fisioterapeuta, uma educadora física e uma fono-audiologista, que circula entre 2 postos e depende da coordenação administrativa do OS Santa Marcelina e do gerente do posto. Organização do trabalho dos APS/Programa Ação Família, viver em comunidade Os agentes de proteção social (APS) que desenvolvem o Programa Ação Família, Viver em comunidade, estão contratados pela ONG, o Centro de referencia a família (CRAF) que foi conveniada com a prefeitura (Secretária de assistência e desenvolvimento social) através de edital (realização de uma chamada pública na sub-prefeitura). A renovação do contrato, assim como o pagamento do salário, depende do repasse anual da verba pela prefeitura 25. A equipe interna é composta por duas psicólogas, uma técnica, uma assistente social e uma pedagoga, a gerente e uma administrativa; a equipe externa, que vai nas famílias, é composta por 8 APS. Os APS são contratados pela ONG, na medida do possível no território de atuação, mas não necessariamente (caso não se encontre pessoal qualificado). O tipo de acesso da população ao programa não é universal : o cadastramento das famílias que podem pretender à participação ao programa foi feito por uma empresa terceirizada (em 2004/2005 inicialmente), passando nos domicílios das famílias morando em áreas consideradas de alta vulnerabilidade social 26. O cadastro é estabelecido no início do programa 27 é determinada pela duração do programa (2 anos). Conforme os agentes, o cadastro de famílias se reaproveito da base constituída pelo cadastro de famílias beneficiárias de programas de redistribuição de renda. Depois do redimensionamento do território no final de 2008, a entidade pesquisada passou a atender famílias cadastradas (contra famílias em 2006) em resposta da prefeitura a uma reclamação da ONG quanto à carga de trabalho dos agentes (N de famílias por agente, que passou de 230 para 150). As famílias restantes passaram a ser atendidas por outra entidade dependendo da mesma ONG. O objetivo do programa é de atender as famílias que não tem condições de trabalhar (conforme a Laos-Lei de Assistência social), tanto para agilizar o seu atendimento por algum programa de redistribuição de renda (bolsa família, auxílio doença, benefício de prestação continuada, pró-jovem, agente jovem, etc.) que na maioria dos casos correspondam ao valor de um salário mínimo quanto para orientar as pessoas para elaborar estratégias de criação de trabalho e renda (reuniões sócio-educativas, realização de oficinas de artesanato, produção de sabão, etc.). 24 Portaria N 154/ Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF : Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o Processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica. 25 Qualquer problema de contabilidade na prestação de contas da ONG, ou outras problemas, comprometem, dessa forma, o pagamento dos salários e a continuidade da atividade. Assim, o programa foi interrompida na entidade observada entre novembro de 2008 e fevereiro de 2009 quando os salários foram pagos retroativamente. 26 Conforme o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS/Seade, 2004), existem 337 mil famílias (1,4 milhões de pessoas e 13% da população do município) que moram em bairros periféricos, com acesso precário à rede de serviços públicos governamentais e não-governamentais. A renda familiar é inferior a um terço do salário mínimo. O programa «Ação família» atende, em 2006, 30mil famílias em 13 distritos da cidade (Capão Redondo, Jardim Ângela, Jardim São Luís, Parelheiros, Grajaú, Cidade Dutra, Cidade Tiradentes, Lajeado, São Rafael, Iguatemi, Brasilândia, Rio Pequeno e Raposo Tavares), com a meta de atender a totalidade dessas famílias. Cf. Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social, 2006, op. cit. 27 Após o cadastramento das famílias inscritas no programa por uma empresa terceirizada, e de uma primeira reunião de apresentação do programa, as três primeiras reuniões com as famílias são organizadas em volta de três módulos :1) Vida em família; 2) Vida na comunidade; 3) Vida de direito e deveres ; seguido pela proposta para as famílias de assinar o termo adesão ao programa (assinado ao domicílio da família), iniciando a fase das visitas domiciliares dos agentes e das reuniões sócio-educativas. 13

14 A comparação das condições de trabalho e de emprego dessas duas categorias de agentes mostra que se a condição salarial dos APS é ainda mais precária do que a dos ACS a contratação depende da renovação do convênio com a prefeitura, e do repasse da verba o êxito do seu trabalho (a qualidade dos vínculos dos agentes com a população e o seu nível de mobilização ) depende também em grande medida da disponibilidade de programas de redistribuição de renda e de outros programas assistenciais e serviços públicos (vagas nas escolas, etc.) e as fragiliza duplamente. No caso dos APS, a qualidade do relacionamento com os usuários depende, igualmente, da disponibilidade de serviços de saúde oferecidos. 3. A relação com os usuários e a co-produção do serviço: top down our bottom up? De uma forma geral, para as duas categorias de agentes, a perspectiva geral de produção dos serviços de prevenção de saúde e de assistência social é de mobilizar os usuários/moradores/cidadãs para aumentar a sua parte de trabalho nesse processo. Nesse sentido, a partir da mobilização do capital social dos agentes isto é, a sua inserção na própria comunidade atendida, e o conhecimento dos seus problemas (Lima e Moura, 2005, op. cit.), um dos principais critérios de seleção na ausência de qualquer formação técnica efetiva trata-se de responsabilizar a população tanto para a prevenção de problemas de saúde como para a criação de trabalho e renda, um dos eixos do programa Ação família através da realização de oficinas. Bem que a atividade dos agentes encontrou resultados muito positivos, especialmente nas zonas rurais, como, por exemplo, a diminuição da taxa de mortalidade infantil no Nordeste, e resultou de movimentos populares, nos meios urbanos, como na região metropolitana de São Paulo, a grande concentração de populações de baixa renda em situações de vulnerabilidade social muito complexas, o tipo de relação que os agentes podem estabelecer com a população atendida com a qual divide muitos problemas é muito mais controversa e fonte de sofrimento para os profissionais. Como mostrou um estudo em psicodinâmica do trabalho 14

15 (Lancman et al., 2007, op. cit.) 28, os agentes comunitários de saúde sempre encontram o mesmo dilema entre não fazer nada e sempre fazer mais, para encontrar algum reconhecimento moral sem nunca poder satisfazer completamente a demanda (ilimitada por definição, de qualquer maneira). Conforme os autores do estudo, nos meios urbanos estudados, uma das maiores fontes de sofrimento para os agentes é o fato de depender das limitações dos equipamentos do SUS disponibilizados pelo poder público. Sendo uma de suas missões o estabelecimento da relação entre o posto de saúde do bairro de moradia e a população, inclusive para a entrega de pedidos de exames e de consultas marcadas com especialistas (gestão dos fluxos), a ausência ou a demora do atendimento afetam o tipo de relação dos agentes com a população. Os agentes são o último laço da cadeia de produção dos serviços com a população, e sendo por ela responsabilizados pelo funcionamento do sistema, um dos dilemas comuns de trabalhadores de serviços. A relação com os usuários varia de modo estrutural de um programa pelo outro: o PSF (Programa Saúde família) é de acesso universal; enquanto o programa Ação família" é de acesso seletivo, para as famílias que foram cadastradas no programa no início, e através de um procedimento terceirizado pela prefeitura. Apesar dessa diferença, para as duas categorias, a negociação do acesso à população é um momento chave da relação que define os contornos do trabalho do agente, a sua eficiência e seu prazer. Segundo os APS, o tipo de recepção dos agentes nos domicílios dos moradores depende também da trajetória sócio-profissional e espacial desses últimos, e determine por parte a representação que as pessoas podem ter dos agentes do Estado. Nonobstante, essa representação é objeto de alterações, e constitui um dos assuntos mais comentados durante as visitas domiciliares, especialmente os casos de conversões 29. O acesso aos 28 Estudo realizado em três municípios do Estado de São Paulo : São Paulo, capital, Ribeirão Preto e Embu das Artes. 29 Esses «conversões» são casos de pessoas que não queriam se cadastrar no posto de saúde, nem receber o agente na sua casa as vezes, preferem o acompanhamento médico através de um plano privado de saúde), e que mudaram de atitude por algum motivo (necessidade, mudança da postura pessoal, etc.). Para os agentes, a negociação com os usuários da representação do serviço público é muito ligada ao valor que os usuários lhe atribuem pessoalmente, e é objeto de um questionamento constante. 15

16 diferentes partes do território também é passível de negociação com os manos, ou o chefão do bairro 30. A relação com os usuários (ACS) Um dos elementos que informa a transformação dessa relação com os usuários é a demora ou falta de atendimento: Joyce, ACS: «Mesmo porque se um paciente chegar atrasado daqui dez, quinze minutos, ele deixa de ser atendido, porque a população tem que esperar um profissional que está em reunião extraordinária ou qualquer outra coisa e não vir prestar conta, olha estamos em reunião mais daqui a tanto tempo eu vou te atender, então eu não discordo de algumas coisas da população, e essas coisas é que desmotiva a gente sabia, tanto eles em...o nosso serviço, como a gente fazer o nosso serviço, eu vejo dessa forma. Ao mesmo tempo, o conteúdo do serviço co-produzido com o usuário depende também da forma como ele interage com a instituição, e de sua própria relação com o cuidado para a saúde, especialmente na produção de um serviço preventivo de saúde, podendo variar de uma atitude participativa ou para uma postura mais passiva, de laisser aller. Joyce, ACS: «Ela [uma paciente, tia de uma adolescente que está sendo seguida pelo posto] sempre foi orientada, ela sempre passa em consulta, ela é bem participativa, então é visita de rotina mesmo.[...] Muitas das coisas eles [os pacientes] não fazem, mais não é por falta de informação, é porque eles querem as coisas fácil e colocam empecilho nas coisas, mais eles estão bem informados porque o posto serve, o hospital serve, para onde vai ser encaminhado, pra ser encaminhado, eles sabem.» Como o trabalho dos agentes comunitários de saúde é em grande parte a gestão dos fluxos que atravessam a instituição, no caso o posto, e seu encaminhamento (direcionamento) para as entidades apropriadas ao caso do usuário, assim como em função da disponibilidade do próprio dispositivo (estado de funcionamento e fila de espera principalmente), o estabelecimento dos casos prioritários entre os usuários é uma atividade-chave do processo de trabalho realizado no posto de saúde pelo conjunto dos profissionais. Nessa atividade, a tarefa dos agentes é muito importante, pois a maneira como elas vão dar conta das visitas realizadas no domicílio dos moradores para os demais 30 Atualmente nas mãos do PCC, o N de homicídios abaixou significativamente na Cidade Tiradentes esses últimos anos. Como relatou uma agente entrevistada, uma das mudanças mais significativas das condições de trabalho do agentes de saúde é de não mais servir de agente de informação para o trafego, isto é, encarregado de «chamar à ordem» a população (de pedir para eles colaborarem e não denunciar no caso de presença da polícia). Uma das tarefas informais de certos agentes é a negociação das condições de liberação dos filhos de certas famílias, que se comprometeram com o trafego, e ficaram dependentes de drogas. 16

17 profissionais da equipe e do Nasf (psicóloga, e para-medicais) nas reuniões quotidianas, vai influenciar muito o tipo de tratamento da demanda (e a sua definição). Joyce, ACS: «Estabelecer as prioridades, por isso que a gente leva muito em consideração as reuniões de equipe, porque na reunião de equipe que a gente esclarece tudo, e vê para onde direcionar, a gente pede a experiência de uma colega que passou por isso que é parecido com o que você ta passando, e a gente já sabe para onde lotear né, mais os problemas não são diferentes, o que eu to vivendo hoje a outra já viveu ontem e a outra vai viver amanha e são sempre as mesmas coisas, uma serve de experiência para a outra, olha vai dar certo porque fulano fez isso. [ ] para cada um definir, porque cada um tem um olhar, eu tenho um olhar e a enfermeira já vê com outro, o profissional médico já vê com outro, por isso que é importante estar todo mundo e estarem comentando tudo junto, que é para tentar bolar uma estratégia para tentar resolver.» De modo independente, antes ou depois dessas reuniões quotidianas, que de fato ligam o mundo externo ao mundo interno do posto, os agentes também estabelecem entre elas categorias de avaliação dos usuários e de suas necessidades, muitas vezes muito próximas dos problemas dos próprios agentes 31. A relação com os usuários (APS) Numa perspectiva positiva, de mobilização da população para a sua integração social, econômica e participativa, especialmente do trabalho dos agentes de proteção social, o seu trabalho pode ser definido como um trabalho sócio-educativo visando uma mudança na postura das pessoas pela transferência de saberes, deixando a população supostamente mais autônoma, como explicita a coordenadora do CRAF: Conforme a coordenadora do centro, Miriam, 42 anos, que nasceu no Norte de Minas Gerais, numa família de 11 irmãos e irmãs, casada (com perueiro), chegou em São Paulo em 1968, sem filhos, ex-trabalhadora numa empresa de produção de botões, se formou como assistente social em 1999 trabalhando como perueira (perua do irmão) : «Essas famílias vieram para nós através de um cadastramento que foi feito pela secretaria onde ela estaria recebendo renda, então a renda seria um complemento do nosso trabalho para o desenvolvimento social, para mostrar para as famílias que a renda acaba mais o trabalho fica, e tudo que elas aprendem é continuidade para elas, para tirar elas da vulnerabilidade social, e tem famílias que aceitam bem o nosso trabalho, são bem participativas, pelo menos nessa área de cá que nos trabalhamos, nos deixamos 800 famílias ativas, [ ] para gerar renda porque nos trabalhamos com oficinas de geração de renda, nos somos a ponte entre o serviço social e a família, nos somos a ponte, onde nos levamos as informações assim, de emprego que surge, que nem agente jovem, pró jovem, fazemos oficinas de geração de renda. 31 O estabelecimento dessas categorias de avaliação mereceria um estudo separado; o surgimento de categorias religiosas não é raro nessas trocas. 17

18 Por outro lado, os agentes cumprem um papel de intermediação no acesso à programas de transferência de renda do governo, preocupação da população bem distante de uma perspectiva de mobilização mais ampla: Iara, APS, 48 anos, casada, quatro filhos adultos, voltou a estudar aos 40 anos, primeiro trabalho como educadora social: A gente esbarra muito nessa questão da transferência de renda, porque a gente quer separar o nosso trabalho sócio-educativo da questão da renda, mais por causa do local da geografia e da falta de equipamento, as pessoas dependem da transferência de renda diretamente, principalmente por causa do alto índice de desemprego. Nessa perspectiva, as atividades sócio-educativas (no caso, a realização de um desenho dos membros da família) podem ser percebidas pelos usuários como supérfluas, ou enganadoras, como comenta uma participante de uma reunião de apresentação do programa, que teve como temática Viver em família : Tem que pagar um mico, para um negócio desse. Também, conversando informalmente com os participantes da reunião, uma mulher me mostra espontaneamente o atestado para a recepção da bolsa família, e reclamando dos problemas administrativas e burocráticas que ela teve com a prefeitura ao tentar regularizar a sua situação de beneficiária do programa. Apesar dessa diferença de perspectiva, a qualidade da relação que os agentes podem estabelecer com os usuários depende em parte de sua credibilidade, que, por sua vez, depende dos serviços que eles podem oferecer ou aos quais eles podem dar acesso - da mesma forma do que os agentes de saúde e o que pode causar frustrações tanto dos usuários como dos agentes: Karim, APS, 33 anos, casada, três filhos (12, 8 e 4 anos), casa própria, antiga vendedora: Eu também quero só colocar uma coisa, que quando se fala em encaminhamentos, nos sofremos também bastante com a questão das parcerias, porque se a gente tem uma demanda com a secretaria de educação [...] até secretaria da saúde e da segurança, as vezes a gente pena com isso, com o governo, o prefeito, as vezes deixa a gente desejar, onde é mais uma frustração, por conta disso as vezes a gente não consegue, e ai a família cobra [...] eu gosto do que eu faço [...] só que as vezes, a gente sofre porque é aquela coisa, né, quando a gente entra, a gente tem que ser o salvador da pátria, mas não, é aquela coisa assim, aquela sensação gostosa, mais quando a gente vê assim, a gente sente. 18

19 Ao mesmo tempo, é essa credibilidade que vai definir o tipo de relação que os usuários vão desempenhar frente à instituição (no caso, a ONG, o posto de saúde, etc.), como já vimos. Uma outra agente resume bem a contradição de sua própria condição, como agente do Estado, e trabalhando por ele, encarregado por ele de dar lições de cidadania aos sujeitos do Estado: Clara, APS, 32 anos, solteira, mora com a mãe, filha mais velha de 21 irmãos (ainda moram 6 em casa), movimento de moradia em Guiainazes : Ele [o poder público] dá um tiro no próprio pé, porque nos somos representantes do poder publico, a gente está orientando as famílias para poder reivindicar contra nós mesmo, mais a gente deixa isso bem claro nas reuniões sócio educativa que nos somos só partidários e que nos estamos ali para poder valer o que está na constituição, o que está no estatuto do idoso, o da criança e o da mulher, independente de quem está no governo ou não, porque nos somos cidadãos de direitos, mais a gente tem que estar batendo nessa tecla com ela. De fato, essas observações podem levantar questões quanto à natureza do trabalho relacional desses agentes, e especialmente sobre as formas de formatação dos sujeitos pelo Estado tanto os agentes como os usuários 32. Conclusão De uma forma geral, num primeiro tempo apareceu a forte imbricação da relação dos agentes com o Estado, e de sua relação com os usuários, que são fortemente dependentes uma da outra. O serviço de saúde, ou de assistência co-produzido com os usuários se situe no cruzamento dessas duas relações interdependentes. Podemos-nos perguntar ainda em que medida a relação dos usuários e sujeitos - com o Estado está sendo mediada pela relação desses últimos com os agentes. Do lado da relação dos agentes com o Estado, apareceu a funcionalização da falta de escolha das populações em situação de vulnerabilidade social da qual fazem parte os agentes, pelo Estado, no sentido de beneficia-se pelo uso discricionária do capital social e dos saberes relacionais desses agentes, através da multiplicação da diversificação 32 Nessa comunicação focamos a análise acerca de alguns elementos que influenciam a relação entre agente e usuário principalmente do ponto de vista do agente (que também é usuário) e de sua relação com o Estado. Pretendemos, numa segunda fase de pesquisa, focar mais especificamente no ponto de vista dos usuários. 19

20 dos tipos de contratos de trabalho, a precarização das condições de trabalho e de emprego dessas populações. Ao mesmo tempo, o aumento do assalariamento de populações em territórios carentes de trabalho e emprego, e de presença do poder público no sentido de regulamentação política (Georges e Rizek, 2008, op. cit.) e especialmente de mulheres muitas vezes numa dinâmica de autonomização do modelo patriarcal (para resumir), constitui, numa certa medida, uma ampliação dos horizontes, de suas perspectivas de inserção social, econômica e política. Nesse sentido, essas atividades ampliam o leque de novas ocupações sociais, como o trabalho associativo, em ONGs, cooperativas, etc., situadas entre as esferas privadas e públicas, que formam um conjunto de novas oportunidades de trabalho feminino. A relação dos agentes e dos usuários decorre numa certa medida da relação entre os agentes e o Estado. Nessa perspectiva, tem um amplo leque de interpretações dessa relação possíveis: como formas de pacificação social da população através desses agentes do Estado (Magalhães, 2006) - tanto pela criação de emprego, como pelo trabalho dos agentes de ensinar à população uma atitude consensual com o poder público, mantendo uma espécie de ilusão burocrática e da defesa de um(a) certo(a) empregabilidade/empreendedorismo popular (Machado da Silva, 2002). Nesse sentido, o trabalho dos agentes consistiria em grande medida na transferência da responsabilidade do Estado pelo bem comum para o indivíduo, e sua mobilização para a efetivação dos seus direitos, como ilustra o caso dos agentes de proteção social de forma bastante clara. O dilema dessa categoria é que a sua própria função é de servir de intermediário entre o poder público e a população, no sentido de sua orientação para outros programas sociais, mas também para ajudar a população a se organizar, e reivindicar melhorias de sua situação de vida. Mas claramente, invés de propor soluções e serviços efetivos (de saúde, educação, transporte, trabalho, etc.), a missão desses agentes é de responsabilizar a população para a sua própria sorte (e de des-responsabilizar o próprio poder público, do mesmo movimento). 20