Comunicação para o VI Congresso do ALAST México, de maio de Mesa 16 : Trabajo atípico y precarización

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1 Isabel Georges Institut de recherche pour le développement (IRD) UR 105 «Savoirs et développement» França/ Professora visitante Unicamp/IFCH Brasil Comunicação para o VI Congresso do ALAST México, de maio de 2009 Mesa 16 : Trabajo atípico y precarización Trabalho precário ou inclusão social e econômica? O caso dos agentes comunitários de saúde (ACS) e dos agentes de proteção social (APS) da região metropolitana de São Paulo (RMSP), Brasil Resumo: Essa comunicação se propõe de comparar as maneiras como duas categorias subalternas de trabalhadore(a)s da saúde, os agentes comunitários de saúde (ACS), uma categoria de assalariados brasileiros herdeira dos movimentos populares dos anos 1980 (movimento nacional para a saúde), encarregados do desenvolvimento do Programa saúde da família, e os agentes de proteção social (APS), de origem mais recente, que cuidam mais geralmente da orientação social e profissional da população de baixa renda, vivenciam a sua realidade de trabalho na RMSP. Essas trabalhadoras do cuidado quase sempre mulheres oriundas da população que elas atendem (um critério de seleção é fazer parte da comunidade ), são, por um lado, agentes assalariados do Estado e beneficiam-se de uma distinção social. Por outro lado, elas são trabalhadoras precárias, tanto pelas próprias condições de trabalho (trabalho temporário, baixo salário, jornada pouco regulada, etc.) quanto pela limitação dos serviços que elas podem oferecer. Isabel Georges: Socióloga pela Université de Paris VIII, com pós-doutorado no CEBRAP, é pesquisadora do IRD (Institut de recherche pour le développement)/ur 105 Savoirs et développement e professora visitante na UNICAMP - IFCH (Universidade de Campinas - Instituto de Filosofia e Ciências Humanas)/Doutorado em Ciências Sociais, na área Trabalho, Política e Sociedade. 1

2 Trabalho precário ou inclusão social e econômica? O caso dos agentes comunitários de saúde (ACS) e dos agentes de proteção social (APS) da região metropolitana de São Paulo (RMSP), Brasil Os agentes comunitários de saúde (ACS) como, em certa medida, os agentes de proteção social (APS), são categorias profissionais de execução assalariadas que nasceram no contexto nacional de redemocratização e de reforma do Estado brasileiro a partir do final dos anos 1980, que culminou na descentralização administrativa (Lima e Moura, 2005). Muito geralmente, a análise dessas categorias revela as transformações contemporâneas das relações entre o Estado, o mercado e a assim chamada sociedade civil no Brasil. Também, se inscreve na discussão sobre a precarização das relações de trabalho por um lado, e sobre a emergência de novas profissões, especialmente profissões sociais e do cuidado e a ampliação do trabalho feminino assalariado, pelo outro. Esses agentes desenvolvem, respectivamente, ao nível do município, o Programa Saúde da Família (PSF) que completou 15 anos em 2008 e o Programa Ação Família viver em comunidade, implantado em 2005 no município de São Paulo (Governo José Serra e Gilberto Kassab) 1, e operacionalizado através do Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) que coordena e dos Centros de Referência Ação Família (CRAF), organizações não-governamentais conveniadas pela prefeitura municipal, que atuam em distritos de alta vulnerabilidade social 2 no sentido da orientação da população para o seu encaminhamento para programas de redistribuição de renda (como o bolsa família, por 1 O programa «Ação família, viver em comunidade é o resultado de uma ação articulada entre 12 pastas municipais para tirar essas pessoas [em situação de vulnerabilidade social] do isolamento social, econômico e geográfico e torná-los agentes do desenvolvimento da região em que vivem.» Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social, «Programa Ação família, viver em comunidade. Quem somos : fatos e relatos.», São Paulo, SMADS, CENPEC, Na escala do Mapa de vulnerabilidade social da cidade de São Paulo, correspondendo a um valor situado entre 5 e 6. Entendemos por vulnerabilidade social a combinação entre elementos de privação socioeconômica baixo nível de renda e escolaridade com determinados perfis demográficos das famílias elevada presença de crianças e idosos, grande presença de mulheres com baixa escolaridade ou de pessoas jovens na condição de chefes de família. (SAS. Mapa da Vulnerabilidade Social, 2004, p.6). 2

3 exemplo) assim como em favor do seu empoderamento na perspectiva do rompimento de uma política social assistencialista. A idéia norteadora dessa comunicação é uma interrogação sobre as relações entre o estatuto do emprego e o tipo de serviço produzido, especialmente no caso de um serviço público prestado por agentes ao serviço do Estado e da população, e mais particularmente de um trabalho de cuidado, realizado na maioria dos casos por mulheres, elas mesmas sendo ao mesmo tempo público-alvo desses serviços. No caso brasileiro, o debate sobre o serviço público é, de uma maneira geral, muito ideologizado, oscilando entre a reivindicação da estabilização das relações de emprego por um lado, e a denúncia da ineficiência do serviço público e do recebimento indevido de vantagens pelo Estado, pelo outro. Além do mais, os estudos empíricos da atividade concreta desses agentes, trabalhadores do Estado, numa grande variedade de situações e de estatutos, são raros 3. Independentemente do seu estatuto jurídico e legal efetivo, podemos considerar com Lipsky (1980) que se trata de trabalhadores do Estado, que constituem, nesse sentido, burocratas do nível da rua, os street-level bureaucrats. Conforme esse autor, são esses trabalhadores, que definem, através de sua margem de ação discricionária o nível de acesso efetivo da população aos serviços públicos e, em uma certa medida, o conteúdo dos serviços. Numa perspectiva semelhante, para Gadrey (1994), o serviço desenvolvido é sempre o resultado da co-produção entre o usuário e o agente do Estado, ou da relação triangular entre o Estado, os seus agentes e os usuários. Inspirando-se nessas abordagens, essa comunicação se propõe analisar de modo comparativo a atividade dessas duas categorias profissionais, destacando a sua relação com o Estado (e o modo de organização e de condicionamento do trabalho por esse último) e sua relação com a comunidade ou com os usuários do serviço, da qual (ou dos quais) as agentes elas - mesmas fazem parte. Nesse sentido, essa comunicações pretende examinar alguns elementos que contribuem, ao nosso ver, para o tipo de serviço oferecido, ou coproduzido com o usuário. 3 Gostaria de agradecer Jacob Carlos Lima, cujos estudos precursores sobre os ACS constituem uma exceção, pelas discussões estimulantes. 3

4 1. O território e sua população A análise do trabalho dessas duas categorias de agentes em dois distritos periféricos da região metropolitana de São Paulo (RMSP) Lajeado (Guiainazes) e Cidade Tiradentes permite destacar as especificidades desse trabalho no meio urbano, e as suas dificuldades, assim como revela, de modo emblemático, uma heterogeneidade de estatutos de emprego e de situações de trabalho particularmente grande 4. Esses dois distritos se situam na zona Leste da RMSP; eles se assemelham pelo alto nível de vulnerabilidade social da população (Ferreira, 2008) e se diferenciam significativamente pelo tipo de ocupação histórico do território e de relações com o poder público (Georges 4 A pesquisa de campo está sendo desenvolvida no âmbito do projeto de cooperação bilateral francobrasileiro CNPq/IRD (N /2006-9) Novas formas de inserção ocupacional de populações de baixa renda ( ), coordenado por Márcia de Paula Leite (Unicamp/Decisae/FAE/IFCH) e Isabel Georges (IRD, UR 105 Savoirs et Développement /Unicamp-IFCH) e realizado em parceria com pesquisadores(as) da USP-FFLCH (Universidade de São Paulo), Cebrap-CEM (Centro Brasileiro de Análise e de Planejamento-Centro de Estudos da Metrópole), USP de São Carlos, UFSCar (Universidade Federal de São Carlos) e do IRD (Institut de recherche pour le développement). Por parte, essa pesquisa pretende aprofundar certos resultados do programa bilateral anterior ( ) Mobilidades ocupacionais e reconfigurações societárias na Cidade de São Paulo (CENEDIC/IRD), coordenado por Robert Cabanes e Vera Telles. Cf. Cabanes e Telles, A pesquisa de campo de tipo etnográfica, combinando observações em sitio de longa duração e entrevistas biográficas, realizadas a repetição, várias vezes ao longo da pesquisa, em geral à domicílio, assim como análise de dados secundários decorre da qualidade dos vínculos com os moradores, trabalhadores e militantes de diversos bairros de Cidade Tiradentes e de Guiainazes construídos originalmente por Robert Cabanes, junto com a equipe dos alunos e estudantes (entre os quais notadamente Silvia Miranda, Carlos Freire, Ana Lavos e Mônica V. de Souza) desde o primeiro programa de pesquisa e sem a contribuição do qual essa pesquisa não podia ter se concretizada, por conta das dificuldades de negociação dos acessos e do caráter discricionário das informações recolhidas. Gostaríamos de exprimir a nossa gratidão pelo presente. A pesquisa de campo que serviu de referencial para a redação dessa comunicação foi realizada numa UBS (Unidade Básica de Saúde) de Cidade Tiradentes e numa ONG de Guiainazes, localizada no Jardim Lourdes (distrito do Lajeado), conveniada com a prefeitura para a operacionalização do Programa Ação Família. No UBS foram realizadas observações do trabalho das equipes saúde da família e do Nasf (Núcleo de apoio à saúde família) dentro (participação das reuniões diárias, de grupo, notadamente) e fora do posto (acompanhamento das visitas domiciliares dos agentes comunitários de saúde). Tanto as entrevistas realizadas a domicílio como as conversas informais com os profissionais e a população dentro e fora do posto compõem o material empírico da pesquisa. No CRAF (Centro de Referência Ação Família) foram realizadas várias entrevistas com a coordenadora, assim como entrevistas coletivas com a equipe técnica e com os agentes. Acompanhamos a constituição do vínculo da ONG coordenadora com um grupo de moradores (realização das reuniões iniciais) que precedem a adesão ao programa pelas famílias, e a realização das atividades (reuniões sócio-educativas). Também foram entrevistados vários membros da diretoria da ONG próxima ao MOVA (Movimento de alfabetização) e às CEBs da igreja católica, e subvencionada por padres italianos, que deram o terreno e o prédio onde é sediada a ONG cujo trabalho acompanhamos desde

5 e Rizek, 2008). Nesse sentido, a zona Leste se caracteriza por sua grande densidade demográfica e contingente importante da população - de aproximadamente 3 milhões e 812 mil pessoas - das quais 1 milhão e 158 mil (30,4%) vivem em condições consideradas de alta e altíssima vulnerabilidade social, localizados majoritariamente no extremo leste (Cidade Tiradentes e Guiainazes (Lajeado), com mais de 50% da população nessa situação). Apesar dessas semelhanças, se Guiainazes é relativamente consolidado, fruto de ondas de ocupações sucessivas, ao longo da via ferroviária que mantinha o elo com o centro da cidade para a população de trabalhadores migrantes, especialmente os Nordestinos, recém-chegados na cidade, ao longo do século 20 (Freire da Silva, 2008), assim como de movimentos de contestação; Cidade Tiradentes, situado no extremo leste da capital, a 35 km do marco zero da cidade - que abriga o maior complexo de conjuntos habitacionais da América latina, com cerca de unidades - foi construída quase exclusivamente pelo próprio poder público 5 para o re-alojamento de populações expulsas de ocupações consideradas ilegais, desde os anos 1980, e sem o fornecimento de uma infra-estrutura básica (ausência de serviços públicos, como escolas, creches, mas também de serviços de proximidade, como comércio), pelo menos no início. As várias formas de informalidade e de liminaridade das fronteiras são constitutivas inclusive do processo de urbanização da área pelo próprio poder público 6. Os agentes comunitárias de saúde (ACS) como os agentes de proteção social (APS) se caracterizam por parte por seu forte enraízamento no território: no caso dos primeiros, fazer parte da comunidade a ser atendida é critério formal de seleção; no caso dos segundos, por falta de profissionais qualificados esse critério é menos rígido, mesmo se uma proximidade geográfico e um conhecimento da população e de seus problemas é exigido. Para as duas categorias, o trabalho como agente do Estado constitui em muitos casos uma maneira de desviar do destino coletivo dessas populações, de adquirir um certo estatuto social e de poder trabalhar nas proximidades do domicílio 5 Através da COHAB (Companhia Metropolitana de Habitação de São Paulo), do CDHU (Companhia de Desenvolvimento Habitacional e Urbano do Estado de São Paulo) e por grandes empreiteiras, que inclusive aproveitaram o último financiamento importante do BNH (Banco Nacional da Habitação), antes de seu fechamento. Cf. Georges e Rizek, 2008, op. cit. 6 Mônica V. de Souza (2007) afirma em seu texto de qualificação para o doutoramento que 72% do território de Cidade Tiradentes se encontra em área de preservação ambiental. 5

6 uma grande vantagem nessas áreas distantes e desprovidas de emprego. Nesse sentido, ao mesmo tempo, que o Estado funcionaliza a situação dessas mães provedoras, em muitos casos, se aproveitando da situação de falta de opções melhores, pagando salários derrisórios e mantendo-as numa situação de dependência pela instabilidade dos contratos (como nos veremos a seguir), esse emprego é produtor de autonomia econômica, social e sexual. O exemplo de duas trajetórias de agentes de saúde mostra como a entrada nesse emprego lhes providencia uma situação (Joyce) ao mesmo tempo que lhes ancora ainda mais no território, e inclusive na sua própria casa o que também pode ser produtor de dependência (através do critério de moradia na micro-área ) 7, como mostrará a história de Ana (a seguir). Joyce, ACS, 31 anos, separada, 3 filhos (12, 7 e 4 anos), cresceu no Itaim Paulista, pai caminhoneiro e mãe doméstica diarista. Tem mais três irmãs (33 anos, dona de casa, uma mais nova, caçula de 23 anos, vendedora de planos de telefone) e um irmão que trabalha numa transportadora. Os pais se mudaram para Cidade Tiradentes no início dos anos 1990, porque conseguiram comprar casa própria (contrato de gaveta). Chegou em Cidade Tiradentes no final dos anos 1990, com o seu primeiro filho, possui apartamento próprio na Cohab (do lado da mãe, do irmão e de duas irmãs). Trabalhou como caixa de supermercado (sem registro), durante três anos. Joyce: Eu tava trabalhado lá [no supermercado] e eu vi a divulgação né, como acontece ate hoje né a divulgação, e eu fiz a inscrição, sem acreditar, muito menos porque eu não sabia nem que serviço era esse, mais que serviço que era, tava lá a inscrição e falavam que era registrado, e onde eu trabalhava era sem registro, eu falei opa agora é a hora, ai foi onde eu fiquei sabendo e fiz a inscrição, passei pelo processo inicial e deu certo. Entrou no posto (UBS) em 2002 (PSF começou em 2004) e termina o segundo grau (supletivo); tinha parado os estudos com a chegada das crianças e procura entrar numa escola técnica (já tentou duas vezes). Se separou do marido (vidraceiro, pai dos dois filhos maiores) depois de ele ter sido preso, se envolveu com drogas: Eu aprendi muito com o sofrimento, por que eu sofri muito, eu sofri tanto filha, hoje eu to no paraíso, hoje eu to no paraíso, hoje eu meu modo de ver e de pensar nas coisas é completamente diferente do que eu fui há um tempo atrás. I Em relação a o quê? Joyce: Filhos, porque muita das vezes eu ficava assim, ai eu não devia ter arrumado, porquê que eu fui arrumar, estragou a minha vida, não, eles estão ai e eu vou ter que cuidar deles e nada eu dou como perdido, nada ta por perdido, ta em tempo de eu arrumar um serviço melhor, de eu educar eles da melhor forma possível e que não é empecilho, então eu mudei muito, muito a minha maneira de pensar, e eu acredito de que algo vai acontecer e que vai melhorar, de que as coisas tende a melhorar, então tem hora que eu me surpreendo com os meus pensamentos, mais tem hora que eu tenho aqueles momentos de desanimo, mas. 7 A «micro-área» é o território de atuação do agente, geralmente o próprio prédio de moradia, e os prédios adjacentes. 6

7 Ana, ACS, 49 anos, nasceu em Santos (pais do Sergipe, Nordeste); pai era pedreiro e trouxe a mãe, com 13 anos, para São Paulo, onde nasceu mais uma irmã. Os outros 11 irmãos nasceram no Sergipe (Lagarto), onde o pai teve uma criação de gado, no campo, e instalou a mãe que quis voltar para sua terra e criou os filhos sozinha. O pai continua trabalhando em São Paulo, como pedreiro. A. volta para São Paulo com 16 anos, com o pai, que o levou para visitar as tias da família dele, mas A. decide de ficar a se emprega como doméstica, para poder estudar a noite (o pai não conseguia mais pagar os seus estudos a partir da sexta série e ela quer escapar do trabalho na roça). Primeiro emprego formal aos 20 anos, no correio central, depois de ter completado o segundo grau. Trabalha com advogado e mora na casa de duas tias solteiras quando se casa aos 23 anos (com o seu primeiro namorado por pressão dos pais): «Ai pintou o casamento e eu falei eu vou juntar porque os dois trabalhando resolve tudo, e deu tudo contrario, ai eu fui trabalhar sozinha, eu fui batalhar sozinha, ai eu tive que mudar a minha historia, eu consegui os meus filhos e eu transferi isso para eles, eu vejo assim, depois de ter os meus filhos, eu tenho que ter a minha vida que eu sonhei tanto e não consegui, e ainda to na batalha.» Casada, há 26 anos (1982), os dois filhos adultos moram junto com os pais. O mais novo, 21 anos, estuda Ciência de Computação na Unip e trabalha no banco Itaú, tem bolsa de estudos. O mais velhos, de 25 anos, trabalhou 4 anos no MacDonald s em São Paulo, período de desemprego, tele-operador em Minas Gerais, com amigos; se formou em Análise clínica, em Escola técnica (ETE Cidade Tiradentes), procura emprego. Os dois filhos freqüentaram a escola na Cidade Tiradentes durante 4 anos, fizeram o Colegial no Tatuapé, na Otero Franco (depois de ter tentado de se mudar com a avó paterna para Avaré, no interior do Estado, por falta de opção de escola de qualidade na Cidade Tiradentes). Chegaram na Cidade Tiradentes em 1993 (apartamento sorteado pela Cohab), de Interlagos, onde A. era supervisora de vendas. Tentativa de separação em 1995, que os filhos impediram para não expulsar o pai de casa: «O que ele puder fazer ele faz, e se ele tiver em apuro ele fala mãe não da para fazer isso, eu não tenho esse negocio com filho não, você tem que fazer isso ou você tem que fazer aquilo, porque é assim, eu criei eles com muito sacrifício, porque o pai dele é alcoólatra mesmo, não me ajudou em nada, ele só enche a cara, ai o que acontece, eu teria que me separar dele, e quando eu dizia que ele ia embora ele chorava porque ele não queria ficar sem o pai, ai ele dizia deixa a gente crescer mãe, sempre tem aquela historia, tem paciência e deixa a gente crescer, a gente vai te ajudar, mais eles nunca quiseram ficar sem o pai, e foi indo, foi indo e foi indo e eu acabei criando eles sozinho sem o próprio pai, pode ver que a cama dele esta ali.» Em Cidade Tiradentes, A. fez tudo tipo de bico, vendendo hot-dog na rua depois de ter saído do seu emprego anterior por conta da distância. Entrou no posto em A. Era síndica no seu prédio até o ano passado. Marido antigo mecânico de aviação (Varig, Vasp, CMTC, Sabesp, Congas), mandado embora depois das privatizações consecutivas. Desempregado e alcoólatra faz 15 anos: «Ele [o marido] se afundou na pinga, mais assim ele não quis ajuda entendeu, eu sinto que ele se sente inferior por eu trabalhar e ele não, ele foi caindo em depressão e não quis ajuda, e não tem como ajudar, foi quando os meus filhos não quiseram que colocasse ele na rua, ai eu fui pondo na balança desse jeito e está indo, agora eles falam a gente vai crescer e nos vamos ajudar você, o que eles puderem me ajudar eles me ajudam, mais também eu não insisto não, eu acho que também não tem nem necessidade de eu pedir nada para os meus filhos.» Vivem juntos por não acharem outra solução no momento: «Eu tenho que ser forte, talvez com o tempo, eu me perguntava né, porque é que só eu tenho que ter cabeça para raciocinar e ter jogo de cintura para não prejudicar filho e não prejudicar marido né, e fiquei naquela luta.» Fez depósito na delegacia da mulher contra o marido por causa de violência doméstica (psicológica) no ano passado, mas não pediu a sua retirada da casa. Ana: «É, mais assim as pessoas às vezes não entendem, acham que felicidade pra cada um...pra mulher a felicidade é ter marido, ter a vida dela e eu já não, eu estando no meu cantinho sossegado com os meus filhos e vendo eles indo bem pra mim ta bom, eu não me sinto infeliz não, tem gente que fala ai você é infeliz, eu não me sinto, a minha vida é simples e Deus me 7

8 deu Saúde, meus filhos o que eu pedi para Deus que eles não se envolvesse com drogas e fossem uns meninos diferentes, e isso eu consegui né, o objetivo na minha vida era esse, eu consegui por que agora um com 20 e outro com 25, nunca se envolveram com nada.[...] Atualmente, ele está presa ao seu apartamento, junto com o marido, por não ter recursos financeiros para se manter em outra localidade, sem seu emprego atual de agente, que depende de sua localização geográfica: Eu não sei nem o que vai acontecer agora, se um vai casar e outro casar, sei lá eu não sei o que eu vou resolver, junto no mesmo teto eu não fico né, sem eles não, eu to saindo, nem que seja para o apartamento lá de cima.» 2. A relação com o Estado: precarização de emprego ou política participativa? Como já fora destacado em estudos anteriores sobre os agentes comunitários de saúde (Lima e Moura, 2005; Lima e Cockell, 2008), por um lado, esses trabalhadore(a)s de execução do setor de saúde surgiram num contexto de flexibilização das relações de trabalho e de reorganização produtiva dos anos 1990, e emanam do novo padrão de acumulação flexível das relações capital-trabalho (Lipietz, 1991; Harvey, 1993). Pelo outro, a própria criação da categoria dos ACS é o fruto da luta pela re-democratização das relações com o Estado e dos movimentos de saúde dos anos 1980 (Lima e Moura, 2005, op. cit.), que culminaram na Constituinte de 1988, que consagrou o SUS (Sistema Única de Saúde). Nonobstante, desde então, conforme a revisão bibliográfica realizada por Lima e Cockell (2008, op. cit.), essa área passou na década de 1990 por uma reforma informal do Estado (Nogueira, 1996; 1999) que contribuiu para uma intensificação da precarização das relações de trabalho e pela multiplicação das formas do assim chamado trabalho atípico, com a terceirização dos serviços prestados, a criação de cooperativas de funcionários, etc. Conforme Krein (2007), houve um aumento significativo das formas de contratação de servidores públicos não-efetivos entre 1995 e 2005 (de 8,9% para 18,3%). Nesse sentido, o espaço analítico dessas duas categorias de trabalhadores do setor da saúde e da assistência social, respectivamente, se situa na interface dessas duas abordagens e informe uma parte das contradições que os agentes vivenciam quotidianamente (Lancman et al., 2007). Além do mais, essas ambigüidades inerentes ao trabalho dos agentes culminam na experiência privada dessas mulheres, definida a partir dos problemas que elas compartilham com a população atendida por elas. No caso do trabalho dos agentes comunitários de saúde do PSF, trata-se do desenvolvimento de um programa inovador de saúde no plano nacional a partir dos anos 8

9 1990, no sentido da prevenção de doenças, e não só na sua cura, como anteriormente. Herdou do Movimento Nacional para a Saúde dos anos e resultou na criação do ACS como categoria profissional por lei federal em Obteve bons indicadores de desempenho, especialmente a partir do Programa de Saúde do governo do Estado do Ceará a partir de 1987, para combater os efeitos da seca, e com muito êxito na redução da mortalidade infantil (Lima e Moura, 2005, op. cit.), o que o tornou modelo e motivou, entre outras experiências a integração dos ACS na rede do Sistema Única de Saúde (SUS) desde 1991, e sua integração no PSF desde 1994 (Lima e Cockell, 2008, op. cit.). No caso dos agentes de proteção social, trata-se de uma função por parte complementar à função dos agentes comunitários de saúde que o toma como modelo no sentido de constituir um facilitador entre as diversas ofertas de serviços disponíveis e as famílias ao nível do município (Prefeitura de São Paulo, 2006). O setor de saúde como o da assistência e da previdência social 10 - são marcados, no Brasil, por duas tendências opostas que se disputem atualmente o futuro: uma privatista elitista, de caráter curativo, e uma publicista, de acesso universal, concebido como direito social, que busca articular ações curativas e preventivas que se desencadeou desde o movimento da Reforma Sanitária dos anos 1970 (Véras, 2008) 11. Historicamente, conforme esse autor, a perspectiva privatista sempre orientou as políticas públicas na área da saúde no Brasil, mas houve dois momentos de maior atuação. O primeiro era a época da ditadura militar, com o repasse de recursos públicos para os segmentos privados; o segundo ocorreu ao longo dos anos 1990, com as políticas neoliberais Entre as experiências precursores constam o Médico da família, de Niterói, os Agentes Pastoreis da Igreja Católica e visitadores sanitárias do Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp) (Lima e Cockell, 2008, op. cit.), assim como a experiência Cubana do médico de Família (desde 1984). 9 Lei federal n , do 10 de julho de Para uma apresentação resumida da história do conjunto dessas áreas no Brasil, ver R. Véras de Oliveira (2008). 11 Para uma análise dessas duas perspectivas, ver Araújo (2007). 12 Essas políticas favoreceram uma maior privatização da assistência médica através de processos como a ampliação do campo de atuação dos planos privados de saúde, o credenciamento de hospitais privados para prestarem serviços ao SUS, a terceirização de serviços das unidades de atendimento públicas (hospitais, policlínicas, postos de saúde) [...]; a descentralização do SUS, que embora tivesse uma motivação democratizante (nos marcos da Constituição de 1988), foi resignificada na perspectiva da 9

10 A concretização dessa perspectiva privatista é particularmente patente na região metropolitana de São Paulo, notadamente no que tange à transferência de responsabilidade da União para Estados e Municípios e para organizações privadas, com a adoção de formas mistas de gestão pública, por meio de parcerias, por exemplo com Organizações Sociais OS 13, ou outras organizações da sociedade civil (OSCIPS, ONGs, Fundações Estatais de direito privado), e os seus efeitos sobre a heterogeneização e a flexibilização das relações de trabalho e de emprego dos agentes do Estado. No caso da zona Leste - onde são localizados os distritos onde foi realizada a pesquisa a resignificação da descentralização do SUS no sentido da desresponsabilização do Estado chegou no seu auge com a terceirização inclusive da gestão dos OS, além do financiamento e da contratação dos trabalhadores, significando em uma certa medida a perda do controle social 14. Globalmente, observa-se a passagem de uma prevalência da atuação do Estado para o Município, com um deslizamento do poder para os OS no caso da zona Leste de São Paulo 15. Transformações da gestão da saúde pública na zona Leste (RMSP) desde o final dos anos Convênio entre o hospital Santa Marcelina (Itaquera) e a Secretaria Estadual de saúde para a contratação das equipes de saúde da família (Programa Qualis) desresponsabilização do Estado em relação às políticas públicas de Saúde (nos termos da Reforma do Estado), resultando em precarização dos serviços públicos e em favorecimento do projeto privatista. É nesse registro que ganha evidência o discurso de enaltecimento das virtuosidades do Terceiro Setor, sempre em contraste com o burocratismo do Estado e a condição de privilegiados dos servidores públicos, como os servidores públicos federais (Véras, 2008, op. cit, p. 7/8). 13 OS-Organização Social : resultado da medida provisória n 1.648, transformada em lei n 9.637, de 15 de maio de «As Organizações sociais não são uma nova espécie de pessoa jurídica privada. Tampouco se trata de entidades criadas por lei e encartadas na estrutura da Administração Pública. São pessoas jurídicas organizadas sob a forma de fundação ou associação sem fins lucrativos, que recebem título jurídico especial de organização social, conferido pelo poder público, mediante atendimento dos requisitos previstos expressamente em lei.» (Alves, 2000). 14 A grande precariedade ou «vulnerabilidade social» da população da Zona leste constitui, provavelmente, um dos motivos para a extensão da privatização nesse território, um «laboratório político» tanto para a pacificação social da população como para a captação de votos. É na Cidade Tiradentes que Marta Suplicy (a antiga prefeita de São Paulo do PT que não foi re-eleita em 2005) foi a mais votada. 15 As transformações dos mecanismos de controle política do setor da saúde na cidade de São Paulo, inclusiva do sistema de políticas e práticas participativas necessita, com certeza, uma análise a parte constitui o propósito de uma série de estudos e publicações realizados pelo Observatório dos direitos do cidadão (Instituto Polis/PUC-SP), notadamente os N 3, 19 e

11 1998-Reconhecimento do hospital Itaïm Paulista (construído pelo governo do Estado) como OS (Organização Social), com contrato de gestão com o Estado, e cedido pelo Estado para o Santa Marcelina (administrador), que passa a administrar também o hospital de Itaquecituba 2001-Municipalização da saúde: os equipes de Saúde Família passam a ser contratadas pela Secretaria Municipal da saúde (Governo de Marta Suplicy, PT), que faz a intermediação da mão-de-obra, com contrato CLT 2001-cinco autarquias hospitalares 16, contratação dos novos funcionários pela Secretaria municipal de saúde, por processo seletivo, com CLT; administração indireta dos antigos funcionários dos hospitais, Pronto Socorro 2004-Início da gestão do Governo Serra 2005-Criação de cinco Coordenarias Regionais de Saúde subordinadas à Secretaria Municipal de Saúde, coincidindo com as áreas de abrangência das cinco autarquias hospitalares 2006-Aprovação da lei municipal autorizando a contratação dos OS; a administração das AMAs(Assistência Médica Ambulatorial) passa para o Santa Marcelina (OS) 2007-Inauguração do hospital de Cidade Tiradentes (municipal), administrado pelo OS Santa Marcelina; o hospital M Boi Mirim passa a ser administrado pelo hospital Albert Einstein 2007-Contrato de gestão para a Micro-região Cidade Tiradentes e Guiainazes para a administração das UBS (Unidades Básicas de Saúde) gerenciadas pelo Santa Marcelina; os antigos funcionários da prefeitura precisam pedir afastamento para poder continuar trabalhando na mesma entidade de UBS (pagos pelo Município e gerenciados pelo OS Santa Marcelina); os funcionários do Estado trabalhando pela prefeitura recebem um complemento salarial por esta última 2008-Prontos Socorro e Prontos de Atendimento, vinculados antigamente à autarquia hospitalar, passam a ser vinculados aos OS, que não têm mais conselhos gestores 17 (como no setor público de saúde, nas UBS) Para os agentes, a sua relação com o Estado está sendo determinada em grande medida através de suas condições de trabalho e do emprego, resultantes das políticas públicas. Organização do trabalho dos agentes comunitárias de saúde (ACS)/Programa Saúde Família (PSF) A equipe do Programa Saúde Família 18, localizada na UBS (Unidade Básica de Saúde) é composta por um médico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e cerca de 5 APS (Agentes comunitários de saúde) que moram obrigatoriamente nas proximidades do posto. Cada agente atende as famílias cadastradas de sua micro-área. No posto de saúde onde foi realizada a pesquisa (localizada em Cidade Tiradentes), houve 6 16 Autarquia Hospitalar Municipal Regional : Gestão Municipal Indireta. 17 Lei N /02-Conselhos gestores de saúde, promulgado por Marta Suplicy, em 8 de fevereiro de 2002, instituindo «Conselhos Gestores de Saúde nas unidades vinculadas ao SUS do Município de São Paulo, com caráter permanente e deliberativo, destinados ao planejamento, avaliação, fiscalização e controle da execução das políticas e ações de saúde, em sua área de abrangência.» (Art. 1) 18 O PSF oferece serviços de Consultas Médicas, Enfermagem e Odontológica, visitas domiciliares realizadas pelo Médico, Enfermeiro, Auxiliar de enfermagem e Agente Comunitário de Saúde, ações coletivas com grupos educativos e oficinas, procedimentos como vacinação, coleta de exames, medicação e curativos/saturas e ações de Vigilância em Saúde. Cada equipe é responsável por realizar a cobertura de uma área que corresponde ao conjunto de micro áreas território onde habitam entre 400 e 750 pessoas, para o atendimento de um Agente Comunitário de Saúde e cujo número máximo de pessoas assistidas seja de 4 mil habitantes (Portaria 648/GM de 28/03/2006). Disponível em: consultado em 31/03/09. 11

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