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1 Vol. 23 nº ISSN Journal of the Portuguese Society of Anesthesiology Revista da Sociedade Portuguesa de anestesiologia

2 2 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

3 A via aérea supraglótica I-gel está agora indicado para reanimação e pode ser inserido em menos de 5 segundos com utilização em pacientes com um peso de Kgs+, torna o i-gel indicado para a maioria dos adultos. Para experimentar i-gel visite onde poderá encontrar mais informação, videos, downloads e as últimas novidades. Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

4 Reduza o Risco de tromboembolismo (1) Proteja os seus doentes Xarelto 10 mg 1xdia 24 h de proteção Após Artroplastia Eletiva de Anca ou Joelho (1) anos IndIcações milhões de doentes L.PT.GM Eficácia Superior vs Enoxaparina na prevenção de TVP e EP (2) O único NACO aprovado pela FDA na prevenção do TEV em cirurgia ortopédica Nome: Xarelto. Composição: Cada comprimido revestido por película contém 10 mg de rivaroxabano. Forma Farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas: Prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) em doentes adultos submetidos a artroplastia eletiva da anca ou joelho. Posologia e modo de administração: 10 mg de rivaroxabano, administrados, por via oral, uma vez ao dia. A posologia inicial deve ser administrada 6 a 10 horas após a cirurgia, desde que a hemostase tenha sido estabelecida. A duração do tratamento depende do risco individual do doente para tromboembolismo venoso, a qual é determinada pelo tipo de cirurgia ortopédica. Grande cirurgia da anca: tratamento de 5 semanas. Grande cirurgia do joelho: 2 semanas. Se for esquecida uma dose, o doente deverá tomar Xarelto imediatamente e depois continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, tal como anteriormente. Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Durante a passagem de doentes de AVK para Xarelto, os valores do INR estarão falsamente elevados após a toma de Xarelto. O INR não é uma medida válida para determinar a atividade anticoagulante de Xarelto, e portanto não deve ser utilizado. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado simultaneamente até o INR ser 2,0. Durante os dois primeiros dias do período de passagem, deve utilizar se a dose inicial padrão do AVK, seguida de uma dose do AVK com base nas determinações do INR. Enquanto os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR não deve ser determinado antes das 24 horas após a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes parentéricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentérico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administração seguinte do medicamento parentérico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupção de um medicamento parentérico em administração contínua (ex.: heparina não fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentéricos: Administrar a primeira dose do anticoagulante parentérico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Não é necessário ajuste posológico: compromisso renal ligeiro ou moderado, população idosa, sexo, peso corporal. Não é recomendada a utilização em doentes com taxa de depuração da creatinina < 15 ml/min. População pediátrica: não é recomendada a sua utilização em crianças com idade inferior a 18 anos. Pode ser tomado com ou sem alimentos. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Lesões ou condições, se consideradas como apresentando um risco significativo de grande hemorragia. Estas podem incluir úlceras gastrointestinais atuais ou recentes, presença de neoplasias malignas com elevado risco de hemorragia, lesão recente no cérebro ou na espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou conhecimento de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou grandes anomalias vasculares intraespinais ou intracerebrais. O tratamento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes, ex.: heparina não fracionada (HNF), heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados da heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orais (varfarina, dabigatrano etexilato, apixabano, etc.), exceto nas circunstâncias de mudança de terapêutica para ou de rivaroxabano ou quando são administradas doses de HNF necessárias para manter aberto um acesso venoso central ou um cateter arterial. Gravidez e amamentação. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C. Advertências e precauções especiais de utilização: Risco hemorrágico, compromisso renal, punção ou anestesia espinal/epidural, doentes com risco aumentado de hemorragia. Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase Lapp ou malabsorção de glucose galactose não devem tomar este medicamento. Não é recomendado nos doentes submetidos a cirurgia por fratura da anca. Interações medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp P: não é recomendada em doentes submetidos a tratamento sistémico concomitante com antimicóticos azólicos tais como cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter se precaução se os doentes são tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores da agregação plaquetária: deve ter se precaução nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico) e inibidores da agregação plaquetária; Varfarina; Indutores do CYP3A4; Os parâmetros de coagulação (ex.: TP, aptt, HepTest) são afetados. Efeitos indesejáveis:anemia (incl. parâmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, síncope, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), taquicardia, hipotensão, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia gengival, hemorragia retal), efeitos gastrointestinais e dores abdominais, dispepsia, náuseas, obstipação, diarreia, vómitos, prurido (incl. casos raros de prurido generalizado), exantema cutâneo, equimose, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), febre, edema periférico, diminuição da força e energia de um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia pós procedimento (incluindo anemia pós operatória e hemorragia da ferida), contusão, secreção da ferida, trombocitemia (incl. aumento da contagem de plaquetas), reação alérgica, dermatite alérgica, hemorragia cerebral e intracraniana, hemoptise, xerostomia, anomalias da função hepática, urticária e hemorragia cutânea e subcutânea, hemartrose, compromisso renal (incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), sensação de mal estar, edema localizado, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina no sangue, aumento da HDL, aumento da lipase, aumento da amilase, aumento da GGT, icterícia, hemorragia muscular, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), formação de pseudoaneurisma após intervenção percutânea, síndrome compartimental secundária a hemorragia, insuficiência renal/insuficiência renal aguda secundária a hemorragia suficiente para causar hipoperfusão. Número da A.I.M.: , , Data de revisão do texto: junho Para mais informações deverá contactar o titular de AIM. MSRM. Regime de comparticipação: Xarelto 10mg (Comparticipado no Regime Geral 69%; Regime Especial 84%). Ref.: 1. RCM; 2. Eriksson B. I. et al, Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism 4 after elective hip and Rev knee Soc replacement, Port Anestesiol J Bone Joint Vol. Surg ;91 B: nº Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. Bayer Portugal, S.A., Rua Quinta do Pinheiro, nº 5, Carnaxide NIF

5 Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Vol 23 - Nº 1 Sumário // ContentS Editorial // Mensagem do Presidente da SPA Lucindo Ormonde Só os soldados cansados ganham batalhas JORGE TAVARES Artigo de Revisão // Review FICHA TÉCNICA EDITOR CHEFE // Editor-in-Chief António Augusto Martins - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EDITORES ASSOCIADOS // Associate Editors Isabel Aragão - Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto Lucindo Ormonde - Centro Hospitalar Lisboa Norte Rosário Orfão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra CONSELHO EDITORIAL // EDITORIAL BOARD Daniela Figueiredo - Centro Hospitalar do Porto Fernando Abelha Centro Hospitalar S. João, Porto Hugo Vilela -Centro Hospitalar Lisboa Norte Joana Carvalhas Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Jorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho Jorge Tavares Faculdade de Medicina da Universidade do Porto José Luís Ferreira Centro Hospitalar Lisboa Central Luís Agualusa Unidade Local de Saúde de Matosinhos Paulo Sá Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, Lisboa Pedro Amorim Centro Hospitalar do Porto Rui Araújo - Unidade Local de Saúde de Matosinhos Sílvia Neves - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra INFORMAÇÃO SOBRE A REVISTA // Information // DIREÇÃO DA SPA // SPA Board Presidente // President Lucindo Palminha do Couto Ormonde Vice - Presidente // Vice - President Isabel Maria Marques de Aragão Fesh Secretário // Secretary Maria do Rosário Lopes Garcia Matos Orfão Tesoureiro // Treasurer Maria de Fátima da Silva Dias Costa Gonçalves Vogal // Member of the Board Rui Nuno Machado Guimarães SPA // SPA Address Centro de Escritórios do Campo Grande Av. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala Lisboa tel.: (+351) Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia // Portuguese Society of Anesthesiology Ownership and Management ISSN Depósito Legal // Legal Deposit nº:65830/93 Preço Avulso // Individual Copy 7,5 / Número // Number Assinatura // Subscription Rates: 4 edições // 4 copies / 30 Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia // Distribution: Without Charge for Membership of Portuguese Society of Anesthesiology Tiragem // Printed Copies: 2500 Periocidade: Trimestral (mar, jun, set, dez) // Frequency : Quarterly (Mar, Jun, Sep, Dec) Design, Concepção Gráfica e Paginação // Graphic Design, Paging and Printing: Letra Zen Comunicação (+351) Ecografia Pulmonar no Doente Crítico para Anestesiologistas - A Ciência dos Artefactos" // Lung Ultrasound in Critically Ill Patients Ana Silva, Joana Marques, António PAIS Martins Caso Clínico // Case Report Dexmedetomidina em Craniotomia com Doente Acordado // Dexmedetomidine in awake craniotomy Ana SilvA, Ana Carvalheiro, Ana André, Fernanda Mira, Cristina Ferreira Caso Clínico // Case Report Anestesia combinada para cesariana em grávida com placenta percreta // Combined spinal-epidural and general anesthesia for cesarean section in pregnant with placenta percreta Adriano Moreira, Catarina Sampaio, Aida Faria Perspetiva // Perspective Formulário interativo de avaliação pré-anestésica desenvolvido em Portugal // Interactive software for preanesthesia evaluation developed in Portugal Paulo Roberto, Filipe Pinheiro, Carla Silva, Teresa Lapa, Ana Bernardino, Joana Cortesão, Joana Gonçalves, Messias Lopes, Edith Tavares Errata // Algoritmo de Via Aérea Difícil em Obstetrícia Impresso em papel ácido livre // Printed on acid-free paper. Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

6 Editorial Mensagem do Presidente da SPA Lucindo Ormonde Presidente da SPA apresentando trabalho no terreno. Dez anos depois é altura de passar testemunho. Dez anos ricos de acontecimentos, com o sentimento do dever cumprido. Esteve sempre o desejo de interpretar este desafio, o prazer de viver nele, a paixão de acreditar ser possível, e foi. Muitos colegas nos acompanharam nesta jornada, acreditando no projeto e fazendo parte dele de forma ativa e construtiva. Não seria possível sem eles, e a todos agradeço o que me ajudaram a fazer pela anestesiologia portuguesa. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia é hoje uma associação que está consolidada, tem sustentação financeira, possui secções que funcionam, alavancou a produção de documentos de carácter organizativo e científico que são referência, edita uma revista periódica em vias de indexação e criou um site que permite a comunicação com a comunidade anestesiológica. O Congresso tornou-se anual, realizado em Lisboa e no Porto de forma alternada, por razões pragmáticas do ponto de vista económico e para o esforço da presença da maioria dos anestesiologistas portugueses. As secções desenvolveram-se. Obstetrícia e Pediatria têm desenvolvido atividade de relevância, assim como a de Medicina Intensiva e a de Dor iniciaram agora a sua atividade Da iniciativa de um grupo de jovens anestesiologistas, liderados por Rui Guimarães, surgiram as Tertúlias de Anestesiologia, um êxito pela novidade, pelo espírito livre e pela imediata aderência de indústria e anestesiologistas. O Dia do Anestesiologista começou a ser comemorado realçando-se iniciativas em Lisboa, Coimbra, Braga e Leiria interpretadas pelos Hospitais locais. Jorge Tavares foi autor da única história da Anestesiologia Portuguesa que foi publicada em duas edições. Um testemunho de que poucas sociedades no mundo se podem gabar. Criou-se um grupo de trabalho envolvido na formação científica englobando um grupo significativo de colegas de norte a sul, liderado por Pedro Amorim, e que tem desenvolvido trabalho profícuo nesta área na organização dos congressos. O trabalho desenvolvido apoiando o Colégio de Anestesiologia permitiu o aparecimento de documentos, normas e consensos na área da organização do exercício profissional extraordinariamente importantes. Algumas reuniões conjuntas com outras associações profissionais foram um êxito, relembrando entre outras a Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardiovascular (Algarve) e o CAR (Açores). A produção de consensos científicos e organizacionais tem sido uma das áreas onde mais se tem investido e sem dúvida com sucesso. Os consensos sobre a Anestesia Loco Regional e a Organização das Unidades de Obstetrícia são exemplos dessa realidade. Outras reuniões científicas assim como outras sociedades científicas pediram o nosso patrocínio daí reconhecendo o papel institucional da SPA nomeadamente, a Sociedade Portuguesa de Medicina Intensiva, Jornadas de Anestesiologia do Algarve, Ilhas Atlânticas, Andaluzia, Estremadura e Norte de África, Norte da Anestesia, Jornadas da Unidade de Dor de Leiria entre outras. A SPA tem sido parceiro da Ordem dos Médicos e Direção-Geral da Saúde tendo contribuído com documentos tão importantes como Orientações para a Referenciação da Anestesiologia Portuguesa e Um Plano para o Desenvolvimento da Anestesiologia Portuguesa. Honrou a sua presença na Sociedade Europeia de Anestesiologia correspondendo sempre às solicitações das quais menciono a realização do Congresso da ESA em 2004 em Lisboa e do EuroNeuro 2010 no Porto. Melhoraram-se as relações com a congénere espanhola estabelecendo um conjunto de ações comuns que mais do que as instituições passou por um relacionamento pessoal entre profissionais relevantes dos dois países. Nem tudo foi positivo ou agradável. Apesar da realização de dois Congressos conjuntos Luso-Brasileiros a manutenção das relações com a congénere luso-brasileira foi esmorecendo, não havendo hoje de ambas as partes vontade de reavivá-las por carecerem de pontes de ligação que nutram o relacionamento, assim como da dificuldade real de manter um quadro de envolvimento como existiu no passado. Continuamos a não entender o papel desempenhado pela World Federation of Anesthesia, no atual contexto da anestesiologia mundial motivo que tem provocado o nosso afastamento da organização conjuntamente com outras sociedades internacionais. Sócio do Clube de Anestesia Regional, acompanhei Sobral de Campos durante anos nesta instituição da Anestesiologia Portuguesa, durante muito tempo a única representante efetiva de acontecimentos na área da anestesiologia Portuguesa. Foram excelentes tempos e foi sempre para mim lógico que o CAR integrasse a SPA como secção, mesmo que com um estatuto 6 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

7 diferente das outras respeitando a sua história e contributo veterano para a anestesiologia. Tal não se veio a efetivar por discordâncias que se verificaram, mas que não abalaram a minha amizade por Sobral de Campos uma figura histórica da nossa disciplina e a quem se deve e devo muito. Se bem que as relações com o colégio de anestesiologia durante muitos anos foram das melhores, por razões que o distanciamento histórico poderá explicar, nos últimos 4 anos estiveram sujeitas a alguns problemas de relacionamento. No entanto, a SPA sempre se esforçou por ser o apoio que qualquer colégio necessita, pois as suas possibilidades isolado dentro da OM estão muito cerceadas e a anestesiologia precisa de um colégio eficaz. A anestesiologia portuguesa enfrenta muitos desafios e a SPA terá de estar no centro da discussão dos mesmos. Por vezes é preocupante o desconhecimento que os profissionais de saúde têm sobre as suas instituições, o que representam, de que forma podem influenciar os processos e de como o tipo de liderança possa pôr em causa uma disciplina médica. Inclusivamente não se apercebem de como uma instituição como a SPA pode influenciar a sua vida na evolução de normativos sejam científicos sejam do exercício profissional. A anestesiologia portuguesa ficará debilitada se não se posicionar nos seus espaços naturais de atividade: a anestesia, a dor, a medicina intensiva e a emergência. A crise de identidade de outras especialidades como a medicina interna que convive mal com as suas competências e procura estender-se para as competências de outras especialidades, tem tido protagonismo em Portugal devido a um grupo bem organizado de colegas daí provenientes. Grupo de profissionais inteligentes e a quem não se nega competência na área médica, pretende enxertar em Portugal um movimento que nasceu nos EUA e com sequência em Inglaterra com o objetivo de colocar os anestesiologistas dentro do bloco operatório retirando-lhes o posicionamento perioperatório e colocando-os como simples técnicos de anestesia dentro das salas operatórias num processo semelhante ao papel do enfermeiro de anestesia estadounidense. Têm conseguido interlocutores que os ouvem nos corredores do Ministério da Saúde, onde o desconhecimento sobre o que é a nossa disciplina e as suas competências é preocupante. Preocupante ainda será se atingirem os seus objetivos por imposição política, como aconteceu em Espanha, um bom exemplo de porque a Medicina Intensiva não deve ser uma especialidade. Tem assim a SPA a oportunidade com novos atores de melhorar, aumentar a sua implementação junto da comunidade anestesiológica e continuar a desempenhar o papel relevante que tem tido nos últimos anos. Bom Congresso e até já. Lucindo Ormonde Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

8 Editorial Só os soldados cansados ganham batalhas Jorge Tavares Professor catedrático jubilado de Anestesiologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal. A Anestesiologia sofreu um impulso decisivo durante a 2ª Guerra Mundial ( ) com os desempenhos médicos em condições precárias e com a necessidade de respostas para questões concretas e imediatas para as quais não havia resposta. A transposição crítica e o estudo científico posterior de muitas destas aventuras resultaram na criação da Anestesiologia tal como a conhecemos hoje. Os médicos portugueses que então estagiaram no Reino Unido, na Argentina e nos EUA 1 e que regressaram a Portugal para o exercício exclusivo ou prioritário da especialidade, iniciaram um trabalho de implantação e organização da especialidade de acordo com padrões internacionais de modernidade. Com esse trabalho, 1 a Anestesiologia veio a integrar a carreira médica hospitalar em igualdade com as outras especialidades médicas, passou a ocupar o seu espaço em serviços hospitalares próprios e independentes, integrou a Ordem dos Médicos com identidade própria, criou uma Sociedade Científica que publica uma revista, alargou a sua atividade para fora do bloco operatório onde foi pioneira na criação e desenvolvimento da Medicina Intensiva, da Medicina de Emergência e da Medicina da Dor, encarregou-se da formação dos seus novos membros e da atualização dos antigos, implantou uma abordagem do risco numa perspetiva própria, passou a participar nos organismos políticos e científicos da Anestesiologia Mundial e Europeia, aproveitou o doutoramento de especialistas para atingir posições académicas universitárias, passou a integrar o currículo do ensino médico pré-graduado, assistiu ou promoveu o doutoramento de mais anestesiologistas, viu alguns destes envolverem-se em programas de investigação, próprios ou em colaboração com outras áreas do saber médico, com repercussão internacional. É assim legítimo admitir que a implementação da especialidade concebida pelos seus pioneiros foi um êxito. Mas a vida não pára, muita coisa mudou e a Anestesiologia tem que responder a novos desafios. Como os anestesiologistas não estão à espera que alguém de fora faça o seu trabalho, a eles cabe perspetivar os caminhos futuros e fazer as opções que mais lhes interessam. Este objetivo tem estado sempre presente na preocupação dos pares portugueses da Anestesiologia. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia criou um Grupo de Missão e organizou, desde 2004, Foruns organizacionais, em que se debateram alguns destes temas e se chegaram a conclusões relevantes, nomeadamente em matéria de segurança. Um grupo de anestesiologistas elaborou o documento Estratégias para o Desenvolvimento da Anestesiologia Portuguesa, com o objetivo de serem entregues ao poder político. Embora a reflexão proposta não tenha esse objetivo, o resultado destes trabalhos é seguramente um contributo valioso. Primeiro, os anestesiologistas têm que definir o que querem da especialidade e do seu papel no contexto global da Medicina em Portugal. Feita esta opção, devem refletir sobre os objetivos a atingir e o desenho dos caminhos que darão eficácia e sustentabilidade a essa sua opção. E finalmente, ordenar e pôr em prática as conclusões dessa sua reflexão. Este editorial, que surge na sequência da análise que a escrita de textos 2 e a proferição da "Última aula na Universidade 3 propiciaram, pretende ser um contributo para esta reflexão. Não pretende esgotar o tema o que é fácil de verificar pela sua leitura mas pretende provocar outros contributos para a definição dos trajetos e das prioridades desse caminho. Parece óbvio que os Anestesiologistas Portugueses, pelo menos a sua maioria, consideram que a autonomia da especialidade é um legado inalienável. Assim como o é a sua competência em Medicina Intensiva, em Medicina de Emergência e em Medicina da Dor. E que a Anestesiologia é uma especialidade médica, reconhecendo que o atributo de especialidade auxiliar ou de meio auxiliar de diagnóstico e terapêutica são estadios passados do seu desenvolvimento. Mas estas evidências situam-se hoje numa medicina diferente no exercício e na organização. As áreas da competência da Anestesiologia passaram a ser também da competência de outros especialistas. Muitos anestesiologistas deixaram de estar diretamente ligados a serviços públicos hospitalares, onde a carreira médica lhes assegurava a igualdade de circunstâncias com os outros especialistas e onde usufruíam de carreira estável. Estas novas circunstâncias permitem que, aqui e ali, se notem tentativas de considerar que o lugar de trabalho dos anestesiologistas é apenas o bloco operatório e os outros locais onde se fazem anestesias, sob a direção do cirurgião ou de outro não anestesiologista, com critérios diferentes de atribuição das compensações. Manter a autonomia, as áreas de competência e a igualdade com outras especialidades e com outros especialistas não são uma tarefa exclusivamente sindical, nem uma questão de resiliência passiva ou ativa, antes passam pelo assumir de atitudes positivas, que coloquem a especialidade em patamar de notoriedade e os anestesiologistas em parceiros de qualidade 8 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

9 indiscutível. Nesta base, consideremos os caminhos que se me afiguram prioritários. O primeiro destes caminhos deriva da constatação de que os anestesiologistas portugueses fazem tão bem como os melhores, sabem tanto como os melhores, mas são pouco considerados pela comunidade anestesiológica internacional. A este nível, o reconhecimento está relacionado, bem ou mal, com a publicação de resultados de investigação em revistas indexadas, sobretudo com fator de impacto. Isto é, com a participação na investigação e na inovação. A valorização da comunicação e a publicação nas grelhas de avaliação curricular, sobretudo na prova de atribuição do título de especialista, foi o primeiro passo de um objetivo mais amplo: à promoção da comunicação para conseguir melhor pontuação deveria seguir-se a publicação em extenso. Depois e este parece o momento asado para tal a organização de projetos de investigação, fomentados e controlados por instituições idóneas. O entendimento de que o progresso passa pela ciência é comum ao discurso oficial em países como o nosso. Mas a investigação médica não é sinónimo de laboratórios de investigação básica servidos por propaganda mediática, mas diz também respeito à investigação com doentes e em doentes. Mas já não é comum olhar para esta com a mesma consideração com que os responsáveis pela Ciência olham aquela. À Sociedade Portuguesa de Anestesiologia parece destinado o papel de catalisador da criação destes projetos, de avaliador da qualidade do trabalho e de agente para a sua inclusão na rede científica nacional. A experiência demonstra que os trabalhos dos doutoramentos são ponto de partida natural para iniciar este caminho. O segundo caminho refere-se à recertificação. Uma especialidade com recertificação gera especialistas considerados. Os modelos que estão a ser ensaiados em muitos países estão naturalmente longe da ideia inicial de exame clássico e periódico por pares. Assiste-se ao ensaio de vários modelos mas não ao ensaio da recertificação, já que esta começa a ser ponto assente. Os modelos ensaiados são diversificados, mas sempre dependentes dos pares. Caberá assim naturalmente ao Colégio de Especialidade da Ordem dos Médicos, por excelência o órgão dos pares, o iniciar esta tarefa, optando por um modelo que melhor se ajusta às características culturais dos anestesiologistas portugueses. Os Serviços de Anestesiologia com grande dimensão e diversificação de valências serão os colaboradores privilegiados do Colégio nesta tarefa. Seja qual for o modelo, recertificação significa formação. E esta é, em última análise, da responsabilidade do interessado. A Anestesiologia Portuguesa, através das suas instituições, dos serviços e das universidades, exibe um passado consistente em matéria de colocação de meios de formação ao dispor dos seus membros. A recertificação exigirá um aprofundamento da qualidade e da oportunidade desses meios, que passará pela reformulação ou mesmo reinvenção das formas tradicionais e envolverá o recurso a métodos modernos de comunicação e às tecnologias da simulação. Nas circunstâncias atuais, estes caminhos não são fáceis. A gestão empresarial centralizada dos Hospitais públicos por folhas de Excel acarreta a imposição de decisões não participadas pelos interessados e atribui na realidade, que não no discurso à motivação dos trabalhadores um papel discreto e muito secundário, o que dificulta a investigação, a análise científica dos desempenhos e a criação de inovação e lhes confere um peso muito discreto e secundário, quando não inexistente. A dificuldade ou impossibilidade de atribuição de horas de trabalho hospitalar para investigar e recertificar-se, dificulta a sua execução, o que aponta para a investigação e a recertificação em exercício. Os anestesiologistas têm que convencer administradores e políticos que a investigação e a recertificação tem como único objetivo a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Tal como acontece nos países com que nos comparamos, trabalhar nestas tarefas exige um esforço adicional ao serviço de uma ambição pessoal, social e profissional. Natural e legitimamente, muitos anestesiologistas assumem uma posição distante desta: fazem bem o que tem para fazer de acordo com o seu contrato e não querem que os incomodem: desde que lhe paguem certinho, está tudo bem. Mas dificuldades não são impossibilidades. As muitas dificuldades porque passaram os pioneiros da especialidade não travaram a sua determinação. Os seus desafios foram diferentes, mas não menos custosos de perseguir. Só os soldados cansados ganham batalhas. Jorge Tavares 1. Tavares J. História da Anestesiologia Portuguesa. 2ª ed. Lisboa: Sociedade Portuguesa de Anestesiologia; Tavares J. Serviço de Anestesiologia do Hospital de S. João. 50 anos de Pioneirismo. Na Anestesia e nos Cuidados Peri-Anestésicos. Na Medicina Intensiva e na Reanimação. Na Emergência. Na Analgesia do Trabalho de Parto. Na Medicina da Dor. Na Qualidade e na Segurança. Na Educação Médica e no Aperfeiçoamento Profissional. Porto: Edição Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar S. João, EPE; Tavares J. A Anestesiologia, disciplina académica. Última lição proferida a 6 de julho de 2013, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

10 Artigo de Revisão // Review Ecografia Pulmonar no Doente Crítico para Anestesiologistas - A Ciência dos Artefactos" Ana Cristina Silva 1 ; Joana Marques 2 ; António Pais Martins 3 Palavras-chave: - Cuidados Intensivos; - Doente Crítico; - Pulmão/ultrassonografia; - Ultrassonografia Resumo A avaliação pulmonar do doente crítico é tradicionalmente realizada com o recurso a radiografia torácica e tomografia axial computorizada, contudo cada vez mais a ecografia tem-se revelado como um método de diagnóstico de grande utilidade em medicina intensiva. Por ser uma técnica não invasiva, de baixo custo, que não utiliza radiação e que pode ser repetida sem risco adicional, torna-se uma técnica bastante atrativa para ser realizada à cabeceira do doente. Nesta revisão pretende-se explicar a realização da técnica, o padrão normal e artefactos e os critérios principais no diagnóstico de cada patologia. Lung Ultrasound in Critically Ill Patients Ana Cristina Silva 1 ; Joana Marques 2 ; António Pais Martins 3 Keywords: - Critical Care; - Critical Illness; - Lung/ultrasonography; - Ultrasonography Summary The pulmonary evaluation of critically ill patients has been traditionally performed with the use of chest radiography and computed tomography, however increasingly ultrasound has been shown to be a useful diagnostic method. For being a non-invasive technique with low cost, that does not use radiation and can be repeated without additional risk, it had became a very attractive technique to be performed at the bedside. In this review we explain the lung ultrasound technique, define the normal pattern, the artifacts and the criteria for the main disease. ¹ Interna do Internato Complementar de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE. Portugal. 2 Interna do Internato Complementar de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE. Portugal. 3 Chefe de Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental EPE, Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos (UCI/UCIC) do Hospital São Francisco Xavier. Portugal. INTRODUÇÃO A abordagem do doente crítico envolve o uso de técnicas imagiológicas consideradas essenciais para diagnóstico e início de procedimentos terapêuticos. Atualmente, as mais utilizadas são a radiografia e a tomografia computorizada torácica. A ecografia revelou ser de grande utilidade em doentes críticos, pois para além de não utilizar radiação X, permite a repetição do exame sem aumentar o risco. Os equipamentos são práticos, portáteis, de fácil utilização e fidedignos, o que os torna apropriados para utilização no diagnóstico e orientação de procedimentos. A ecografia pode ser realizada à cabeceira do doente por médicos que trabalhem em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), sendo cada vez mais atrativa num número crescente de situações, incluindo avaliação cardiovascular, doença abdominal aguda, diagnóstico de trombose venosa profunda e pneumonia associada à ventilação (PAV). 1 Recentemente, a ecografia torácica tornou-se numa ferramenta útil para avaliação de doentes ventilados, tal como se verifica no número crescente de artigos publicados na literatura. Parece ter um papel predominante na avaliação da morfologia pulmonar em doentes com hipoxia grave, 2 e pode ser facilmente repetida, permitindo monitorizar a eficácia terapêutica. A European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology 3 em 2009, recomenda relativamente à prática de ecografia torácica para obtenção do nível de competências, 1 a observação de pelo menos 25 ecografias executadas sob supervisão, pelo menos 100 em doentes sem patologia, 50 em doentes com derrame pleural e executadas 25 toracocenteses. Em 2011, a Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland juntamente com o Royal College of Anaesthetists e a Intensive Care Society publicaram um conjunto de guidelines para utilização de ecografia em Anestesia e Cuidados Intensivos, no qual se encontra descriminado o nível de com- 10 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

11 Ecografia Pulmonar no Doente Crítico petências práticas necessárias, que deveria ser incluído nos programas de formação. 4 Noções gerais Equipamento técnico Os segmentos dorsais dos lobos superiores, localizados anteriormente à omoplata, são as únicas regiões não visualizáveis por ecografia. A duração aproximada do exame deverá ser de, aproximadamente, 15 minutos, contudo com a crescente aquisição de aptidões técnicas, pode ser realizado mais rapidamente. 6 A avaliação ecográfica do tórax é condicionada pelas barreiras acústicas óssea e aérea, contudo o espaço pleural e o parênquima pulmonar subpleural são acessíveis utilizando a janela fornecida pelos espaços intercostais. O ecógrafo a utilizar deverá ter imagem bidimensional e modo M. As sondas com frequências entre 3,5-5 MHz, utilizadas para abordagem abdominal e cardíaca, permitem uma adequada visualização dos planos profundos e a caracterização de consolidações e do derrame pleural. Para as estruturas mais superficiais, como a pleura, as sondas de frequência superior a 5 MHz permitem melhor resolução. A forma da sonda a utilizar, linear ou convexa, depende da zona a estudar, devendo ser convexa se o espaço intercostal for estreito, para evitar a interferência acústica produzida pelas costelas. 5 Em ambiente de Cuidados Intensivos (CI) existe uma característica técnica necessária para o uso da ecografia: as sondas deverão ser compatíveis com procedimentos de descontaminação repetidos, dado que serão utilizadas em vários doentes e podem ser um meio para transmissão de microrganismos resistentes e que podem ser disseminados pela UCI. 6 Exame com ecografia pulmonar Em doentes críticos, a ecografia deverá ser realizada em decúbito dorsal permitindo uma melhor abordagem ântero- -lateral. Quando necessário, o decúbito lateral possibilita melhor visualização da região dorsal dos lobos inferiores. Inicialmente deve ser localizado o diafragma e pulmões. Condensações pulmonares ou derrames pleurais encontram-se predominantemente no pulmão pendente e região dorsal pulmonar, e podem ser distinguidos do fígado e baço, após localização do diafragma. Existem diversas abordagens sistemáticas descritas, sendo que a mais comum é a divisão do hemitórax em 4 áreas. Uma linha axilar anterior divide a zona anterior da lateral e a linha que separa o terço médio do terço inferior do esterno, divide a zona inferior da superior 5 (Fig. 1). Padrão normal e artefactos Normalmente, os ultrassons não se transmitem através de estruturas anatómicas preenchidas com gás, assim o parênquima pulmonar atrás da pleura não é visível. Quando o pulmão deixa de estar arejado de forma maciça e existe condensação, os ultrassons transmitem-se para as estruturas torácicas mais profundas. Como consequência, órgãos mediastínicos como o arco aórtico podem ser visualizáveis, na presença de consolidação dos lobos superiores. Após colocação da sonda no sentido longitudinal, perpendicular aos espaços intercostais, visualizam-se duas interfaces ecogénicas arredondadas que correspondem às costelas. Cerca de 0,5 cm abaixo delas localiza-se uma linha hiperecogénica horizontal que representa a pleura, que no caso de utilização de sondas de alta frequência, permite a visualização dos folhetos visceral e parietal, separados por um espaço pleural (0,3mm). 7 O pulmão subjacente à pleura corresponde a uma interface altamente refletora que bloqueia a penetração dos ultrassons. O padrão do pulmão normal apresenta um artefacto por reverberação que são as linhas A. A principal característica a observar é a presença de deslizamento na superfície da união pleuropulmonar. Um padrão ecográfico normal define-se pelo deslizamento da pleura associado a linhas A horizontais. Em cerca de um terço dos doentes com pulmões normais, podem ser detetadas linhas verticais B, sem significado patológico. Quando aplicado o modo M, distinguem-se duas zonas bem diferenciadas, que configuram o sinal da praia (seashore sign): a parte superior corresponde à parede torácica, formada por linhas horizontais paralelas (sea) e a parte inferior, desde a pleura, de aspeto granulado (sandy beach) 5 (Fig 2). Figura 1 - Áreas de Visualização. AS - Anterior Superior; AI - Anterior Inferior; LS - Lateral Superior, LI Lateral Inferior. Figura 2 - Padrão ecográfico normal e seashore sign. Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

12 Ecografia Pulmonar no Doente Crítico Artefactos são imagens que não correspondem a nenhuma estrutura facilmente reconhecível, sendo produzidos pela reflexão e reverberação dos ecos sobre as interfaces dos tecidos. 8 Linhas A: Linhas hiperecogénicas horizontais e paralelas que se localizam a uma distância múltipla da que existe entre a sonda e a linha da pleura. Linhas B (cauda de cometa): Linhas hiperecogénicas verticais que partem desde a pleura e ocupam todo o ecrã. São expressão de edema ou fibrose dos septos interlobulares. Linhas C: Linhas hiperecogénicas horizontais, situadas a uma distância que não é múltipla da que existe entre a sonda e a linha da pleura. Linhas E: Linhas hiperecogénicas verticais que se iniciam na parede torácica, ao contrário das linhas B que têm início na linha pleural, e resultam do enfisema subcutâneo. 9 Sliding sign (Sinal de deslizamento pleural) Imagem do movimento da pleura visceral, que acompanha o pulmão, sobre a pleura parietal, acompanhando os movimentos respiratórios. do doente. A presença de linhas B exclui o diagnóstico de pneumotórax, já que implica a justaposição das pleuras parietal e visceral. O diagnóstico definitivo de pneumotórax baseia-se na identificação do ponto pulmonar lung point, que consiste na visualização de um local de pulmão normal em contacto com uma área com ausência de deslizamento pleural, ou seja, onde ocorre a transição de imagens normais arenosas e anormais de linhas horizontais. Esse achado revela o colapso do pulmão, sendo 100 % específico para pneumotórax. Em Modo M abaixo da linha pleural será visualizado um padrão linear em vez do padrão granular, sinal da estratosfera Derrame Pleural A presença de derrame pleural pode ser facilmente avaliada correspondendo a uma imagem escura (anecoica) e homogénea na região dependente do pulmão (Fig.s 4 e 5). Seashore sign (sinal da praia) Em modo M, distinguem-se duas zonas bem diferenciadas. A parte superior, que corresponde à parede torácica, formada por linhas horizontais paralelas. À parte inferior, desde a pleura, de aspeto granulado, como areia de praia. PADRÕES PATOLÓGICOS 1. Pneumotórax A avaliação do pneumotórax deve ser iniciada nas áreas não dependentes do tórax. A interposição de ar entre os folhetos parietal e visceral da pleura impede o seu deslizamento e a presença de linhas B. Em Modo M perde-se o sinal seashore e só se visualizam linhas horizontais paralelas, imagem conhecida como sinal de código de barras ou estratosfera (Fig.3). 5 Figura 3 -Padrão ecográfico de pneumotórax A ausência de deslizamento pulmonar pode ocorrer noutras situações, como intubação brônquica seletiva, aderências pleurais, contusão, consolidação e atelectasia pulmonar, daí a importância de integração do exame com o estado clínico Figura 4 e 5 - Padrão ecográfico de derrame pleural. Para um diagnóstico correto deve assegurar-se que se encontra localizado acima do diafragma, confirmando a posição intratorácica. Em Modo M são identificadas alterações dinâmicas com variações do espaço pleural com o ciclo respiratório, que diminui com a inspiração sinal sinusóide, que apresenta uma especificidade de 97 %. 8 De acordo com a aparência ecográfica pode classificar-se o derrame em diferentes tipos: Livre totalmente anecoico Loculado presença de septos hiperecoicos ou pontos cintilantes no interior do derrame A diferenciação entre exsudado ou transudado é muitas vezes difícil, em geral os transudados são anecoicos e livres e os exsudados difusamente ecogénicos, podendo ser mais frequentemente loculados. A estimativa do volume do derrame pleural ainda é controversa, mas geralmente avalia-se a distância entre o pulmão e a parede torácica com a sonda posicionada na linha axilar posterior, 3 cm acima da base pulmonar. Se esta distância for superior a 5 cm é altamente sugestivo a presença de derrame superior a 500 ml. Uma alternativa é multiplicar a distância máxima nessa posição por 20, obtendo-se uma estimativa do volume do derrame em ml Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

13 Ecografia Pulmonar no Doente Crítico 3. Síndrome Alvéolo-intersticial A presença de edema pulmonar ou infiltrado intersticial é caracterizada ecograficamente pelo espessamento dos septos interlobulares e intensificação das linhas B com o aparecimento de imagens de cauda de cometa (Fig. 6). Estas linhas surgem a partir da linha pleural e estendem-se até ao final da imagem, apagando as linhas A nas suas intersecções. 10 Identificação de irregularidades nos bordos da lesão, exceto se lesão lobar completa sinal de retalho 90 % sensível e ausência de linhas A e B. 5 Podem ser identificadas no interior da lesão imagens punctiformes refletivas (hiperecogénicas), que variam com o ciclo respiratório e que correspondem a broncograma aéreo. A ecografia não distingue a natureza da consolidação, que pode resultar por exemplo de atelectasia, pneumonia, tumor ou contusão, pelo que a clínica é essencial para a orientação do diagnóstico. 5. Diagnóstico de Insuficiência Respiratória Aguda Figura 6 - Padrão ecográfico de síndrome alvélo intersticial. As linhas B movimentam-se em sincronia com o ciclo respiratório e embora possam ser detetadas no pulmão normal o seu número está relacionado com o grau de espessamento dos septos interlobulares e a redução da permeabilidade pulmonar. A distância entre a pleura e as linhas B pode diferenciar a localização do edema. Se as linhas estiverem separadas 7 mm, corresponde a edema intersticial, se a distância for de 3 mm indica a presença de edema alveolar. A identificação de mais de 3 linhas B num espaço intercostal em áreas pulmonares não dependentes é considerado patológico e o número de linhas B é diretamente proporcional à quantidade de edema. 6 A ecografia neste caso é bastante útil para a monitorização do tratamento e evolução clínica, já que a diminuição do número total de linhas B correlaciona-se com uma melhoria clínica significativa. 4. Consolidação Pulmonar De acordo com o protocolo denominado BLUE (Bedside Lung Ultrassound in Emergency), 11 desenvolvido pelo grupo de Lichtenstein, é possível determinar uma série de padrões ecográficos, que possibilitam um diagnóstico rápido das situações mais frequentes de insuficiência respiratória aguda. Estes padrões baseiam-se na combinação da análise venosa dos membros inferiores com os seguintes sinais: deslizamento pleural, presença de linhas A e B, derrame e consolidações. O diagnóstico diferencial inclui as entidades mais frequentes como: asma ou agudização de DPOC, edema pulmonar, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax e pneumonia. A ecografia que demonstre um padrão pulmonar normal (deslizamento pleural com linhas A) deve ser associada à avaliação venosa dos membros inferiores. Se houver sinais de trombose venosa, esse achado é específico para embolia pulmonar e, em casos negativos, esse padrão sugere broncospasmo como etiologia da disfunção respiratória. Já a ausência de deslizamento pleural com presença de linhas A, torna o diagnóstico de pneumotórax possível. Os autores destacam a precocidade na obtenção de um diagnóstico definitivo, que neste tipo de doentes é de extrema importância e propõe um algoritmo para a avaliação de doentes com insuficiência respiratória aguda em CI. Este algoritmo, realizado logo após a admissão do doente, demonstrou uma precisão diagnóstica de 90,5 % em relação ao diagnóstico final. 11 Realização de técnicas e procedimentos A ecografia torácica tem indicação formal na condução de manobras invasivas pneumológicas, relativamente a outros métodos (Quadro 1). Na consolidação pulmonar os espaços aéreos estão preenchidos por líquido ou células inflamatórias e o tecido pulmonar transforma-se numa massa sólida. O pulmão consolidado é hipoecogénico de bordos mal definidos e apresenta um aspeto semelhante ao fígado e baço. 7 Os critérios para o diagnóstico ecográfico de consolidação pulmonar são: Padrão tecidular semelhante a órgãos sólidos como o fígado sinal de hepatização, com especificidade de 98 %. Quadro 1 - Adaptado de Quantification effusions: sonography versus radiography. 12 Ecografia TAC RMN Disponibilidade Radiação (doente/profissional) 0/0 ++/0 0/0 Controlo em tempo real Mobilização do doente Duração do procedimento Custo Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

14 Ecografia Pulmonar no Doente Crítico A drenagem de derrame pleural com fim diagnóstico ou terapêutico foi uma das primeiras utilizações da ecografia torácica, pela marcação do local e comprovação da segurança na punção. A toracocentese ecoguiada aumenta a rentabilidade, conforto e segurança do procedimento. Após identificação do diafragma, fígado e baço, seleciona-se o melhor espaço intercostal para punção, com possibilidade de monitorização contínua e em tempo real do posicionamento da agulha, diminuindo a taxa de complicações. 12 Relativamente à colocação de drenos torácicos, a ecografia permite o correto posicionamento do dreno, com menores riscos. A ecografia é ainda útil na verificação da eficácia da pleurodese no doente com drenagem torácica, pois permite não só confirmar ausência de líquido na cavidade pleural mas também auxiliar a instilação do agente químico esclerosante. 14 No caso da intubação traqueal, a ecografia pulmonar permite o diagnóstico da intubação brônquica seletiva, pois o pulmão não ventilado mostrará ausência de sinal de deslizamento pulmonar. Relativamente à traqueotomia percutânea, Rajajee e colegas, 15 demonstraram que o uso de ecografia em tempo real melhora a segurança do procedimento, em particular a redução de hemorragia. Monitorização da resposta terapêutica em doentes críticos A adoção de um protocolo de fluidoterapia ecoguiado em doentes com insuficiência cardíaca, permite fazer o diagnóstico diferencial de choque obstrutivo, cardiogénico, hipovolémico ou séptico. A ecografia pulmonar é feita juntamente com um ecocardiograma simples com visualização da veia cava. Sempre que não está disponível a ecocardiografia, a administração de fluidos sob ecografia pulmonar é de fácil execução e eficaz, baseando-se na presença de linhas B ou ausência de linhas A, que caracterizam o edema pulmonar intersticial. Está demonstrado tanto o benefício de uma reanimação inicial precoce como o efeito prognóstico adverso que existe num balanço positivo de fluidos, tanto a nível pulmonar como sistémico. A presença de um padrão de linhas A (ausência de edema) permite continuar a fluidoterapia, o aparecimento de linhas B determina a suspensão do aporte de volume. 16 Relativamente ao tratamento antibiótico da pneumonia, o grupo de Pitié-Salpêtrière, publicou em 2010 os resultados do uso da ecografia pulmonar na avaliação da resposta ao tratamento antibiótico na PAV. Neste estudo, os autores avaliaram por TC, radiografia do tórax (RX) e ecografia pulmonar, a eficácia da antibioterapia em doentes com PAV e concluíram que o valor preditivo da ecografia pulmonar é superior ao RX e semelhante ao TC. 17 LIMITAÇÕES DA ECOGRAFIA A correta interpretação da ecografia exige um treino específico para a aquisição de competências. Se o treino for contínuo a curva de aprendizagem é rápida, porém faltam ainda profissionais habilitados para a sua utilização. A organização de um programa de treino é fundamental para uma correta utilização e interpretação dos resultados. Outra limitação deste método é o facto de ser uma avaliação dinâmica dependente do operador. Para além disso, as próprias características do doente podem dificultar a técnica, como por exemplo os doentes obesos ou a presença de enfisema subcutâneo. 6 CONCLUSÃO A utilização da ecografia pulmonar tem-se revelado um método eficaz para o diagnóstico de pneumotórax, derrame pleural, consolidações e síndrome alvéolo-intersticial em doentes críticos. É uma técnica acessível, de baixo custo, não invasiva, que não utiliza radiação X e que pode ser repetida sem risco acrescido, pelo que se torna bastante atrativa para a utilização de rotina à cabeceira do doente. REFERÊNCIAS 1. Lichtenstein D, Biderman P, Meziere G, Gepner A. The sinusogram, a real-time ultrasound sign of maxillary sinusitis. Intensive Care Med. 1998; 24: Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P,Rouby JJ. Comparative diagnostic per-formances of auscultation,chest radiography, and lung ultrasonography in acuterespiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004; 100: Minimum training requirements for the practice of medical ultrasound In Europe [consultado a 1 out 2013]. Disponível em:http:// 4. Ultrasound in anaesthesia and intensive care: A guide to training. [consultado a 1 out 2013]. Dispo-nível em ac.uk/system/files/pub-ultrasound_anaes_ic2011.pdf acedido em 1 de outubro de 2013). 5. Turner J, Dankoff J. Thoracic Ultrasound. Emerg Med Clin N Am. 2012;30: Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical rewiew: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care. 2007, 11: Feldmen MK, Katyal S, Blackwood MS. US artifacts. Radiographics. 2009; 29: Lichtenstein D. Should lung ultrasound be more widely used in assessment of acute respiratory disease? Expert Rev Resp Med. 2012; 4: Colmero M, Delgado MG, Navarrete I, Milena GL. Utilidad de la ecografia pulmonar en la unidad de medicina intensive. Med Intensiva. 2010; 34(9): Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barre O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156: Lichtenstein D, Meziere G. Relevance of lung ultrasound in the diagnostic of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008; 134: Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, Dorffner R, Hormann MF, GrabenwogerF. Quantification effusions: sonography versus radiography. Radiology. 1994; 191: Mayo PH, Goltz HR, Tafreshi M, Doelken P. Safety of ultra- 14 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

15 Ecografia Pulmonar no Doente Crítico sound guided thoracentesis in patients receiving mechanical ventilation. Chest. 2004; 125: Ernst A, Feller K. Ultrasound-guided procedures and investigations: a manual for the clinician. New York: Taylor & Francis; Rajajee V, Fletcher JJ, Rochlen LR, Jacobs TL: Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study. Crit Care. 2011; 15:R Lichtenstein D, Meziere G, Lagoueyte J, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: Lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009; 136: Bouhemad B, Liu Z, Arbelot C, Zhang M, Ferarri F, Le-Guen M, et al. Ultrasound assessment of anti-biotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2010; 38: Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

16 Caso Clínico // Case Report Dexmedetomidina em Craniotomia com Doente Acordado Ana Cristina Silva 1 ; Ana Filipa Carvalheiro 2 ; Ana Isabel André 3 ; Fernanda Palma Mira 4 ; Cristina Ferreira 5 Palavras-chave: - Analgésicos não Narcóticos; - Craniotomia; - Dexmedetomidina; - Eletroencefalografia; - Portugal; - Sedação Consciente Resumo A craniotomia com o doente acordado está indicada em situações de excisão de lesões situadas em áreas eloquentes do córtex cerebral, para tratamento de doenças neoplásicas, distúrbios do movimento, terapêutica da dor e na cirurgia da epilepsia. Descreve-se o caso de um doente do sexo masculino, 25 anos, com lesão infiltrativa parieto-temporal esquerda proposto para craniotomia acordado, tendo sido realizada uma sedoanalgesia com recurso a dexmedetomidina, que revelou ser uma alternativa segura e eficaz neste tipo de procedimentos. Dexmedetomidine in awake craniotomy Ana Cristina Silva 1 ; Ana Filipa Carvalheiro 2 ; Ana Isabel André 3 ; Fernanda Palma Mira 4 ; Cristina Ferreira 5 Keywords: - Analgesics, Non-Narcotic; - Conscious Sedation; - Craniotomy; - Dexmedetomidine; - Electroencephalography; - Portugal; - Wakefulness Summary Awake craniotomy is indicated for resection of space occupying lesions in eloquent areas of the cortex, for treatment of neoplasic diseases, movement disorders, pain treatment and in epilepsy surgery. We describe a case report of 25 years old male, with a diagnosis of a left parietotemporal tumor submitted to a sedoanalgesia with dexmedetomidine for an elective awake craniotomy, which is a safe and potent sedative for functional neurosurgery. ¹ Interna do Internato Complementar de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO). Portugal 2 Interna do Internato Complementar de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Algarve Unidade de Portimão. Portugal 3 Assistente Hospitalar de Anestesiologia do CHLO. Portugal 4 Assistente Graduado de Anestesiologia do CHLO. Portugal 5 Chefe de Serviço de Anestesiologia do CHLO. Portugal A craniotomia com o doente acordado é uma das técnicas disponíveis para realizar determinados procedimentos neurocirúrgicos, como excisão de lesões em áreas eloquentes, cirurgia da epilepsia, terapêutica da dor e distúrbios do movimento. A principal vantagem desta abordagem é a possibilidade de avaliar o estado neurológico do doente durante a intervenção. 1 A abordagem anestésica destes doentes representa um verdadeiro desafio, já que o doente deve estar bastante confortável e suficientemente alerta para cooperar e realizar determinados testes de avaliação cognitiva. 1,2 Várias técnicas têm sido utilizadas para este tipo de procedimentos, nomeadamente anestesia local, sedação e anestesia geral com despertar intraoperatório. Contudo, a sedação consciente proporciona ao doente um estado de ansiólise e analgesia, mantendo a permeabilidade da via aérea e a capacidade de colaborar nos testes cognitivos. 3 A dexmedetomidina, um agonista α 2 -adrenérgico seletivo, é um fármaco com propriedades simpaticolíticas, sedativas, amnésicas e analgésicas, que permite uma sedação consciente, com um despertar suave, sem provocar depressão respiratória e com diminuição de risco de náuseas e vómitos por se evitar o consumo de opioides. 3 O caso clínico apresentado descreve a utilização deste fármaco numa craniotomia com o doente acordado, evidenciando uma possível alternativa na abordagem destes doentes. Caso Clínico Doente do sexo masculino, 25 anos, com lesão tumoral parietotemporal esquerda, diagnosticada na sequência de con- 16 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

17 Dexmedetomidina em Craniotomia com Doente Acordado vulsões (Fig. 1). Foi proposto para craniotomia parietotemporal acordado para exérese da lesão. Figura 2 - Realização dos testes cognitivos. Estimulação cortical intraoperatória para mapeamento das áreas de ressecção tumoral. O doente permaneceu em ventilação espontânea, com O 2 administrado por cânula nasal a 3L/min, facilmente despertável à voz, calmo, sem queixas álgicas e colaborante durante a realização dos testes cognitivos intraoperatórios (Fig. 2), nomeadamente, identificação de imagens, contagem numérica crescente e decrescente e associação de verbos a determinadas imagens observadas (score 3/6 na Escala de Sedação de Ramsay). Para controlo de taquicardia (Fig. 3), associou-se esmolol em perfusão a 50 µg/kg/min, (1h30). Figura 1 - RMN Crânio: Tumor parietotemporal esquerda, com componente quístico-necrótico de 3 cm de diâmetro e componente sólido/infiltrativo que envolve o córtex com 5 a 6 cm. Figura 3 - Parâmetros hemodinâmicos no intra-operatório. Não apresentava outros antecedentes pessoais relevantes, sem alergias conhecidas, medicado em ambulatório com carbamazepina 400 mg/dia. Ao exame objetivo doente consciente, orientado, sem défices focais, peso 68 Kg, pressão arterial 130/65 mmhg, pulso 120 bpm, sem estigmas de via aérea difícil. Segundo a classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) era ASA II. Rotinas pré-operatórias sem alterações. Manteve medicação de ambulatório até à véspera da cirurgia, não tendo realizado outra medicação pré-anestésica. No intraoperatório foi utilizada monitorização standard, recomendada pela ASA, foram colocados 2 acessos venosos periféricos (G20 e G18) e cateter vesical. O doente foi submetido a sedoanalgesia com midazolam 2 mg e dexmedetomidina 0,5-0,7µg/Kg/h e anestesia local com lidocaína 2 % com adrenalina e ropivacaína 0,75 %. Foram, ainda, administrados os seguintes fármacos: cefazolina 2 g, furosemida 20 mg e dexametasona 10 mg antes da indução, levetiracetam 1500 mg no início da cirurgia, 1 g de paracetamol 30 minutos antes do final da intervenção, ondansetrom 4 mg e metamizol 2 g no fim da cirurgia. A sedoanalgesia teve a duração de 195 minutos, tendo decorrido sem intercorrências. No final da intervenção foi transportado para a Unidade de Cuidados Intensivos. À chegada, apresentava-se clinicamente estável, sem dor, náuseas ou vómitos, mantendo o estado de consciência e sem sinais focais ou défices neurológicos. Discussão A anestesia para craniotomia em doente acordado pode ser realizada de várias formas, que incluem desde a anestesia local associada ou não a sedação até a anestesia geral, com despertar intraoperatório para mapeamento cortical. Este procedimento apresenta diferentes indicações para a sua utilização. As anatómicas destinam-se a identificar lesões situadas em áreas eloquentes do córtex cerebral, nas quais é necessária a estimulação cortical intraoperatória. Durante a estimulação elétrica é solicitado ao doente que responda a algumas perguntas para que se observe alteração da fala nesse momento. Aquando da estimulação de áreas motoras observa-se, da mesma forma, a ocorrência de movimentos involuntários nas regiões referentes aos locais de eletroestimulação, podendo então ser delimitada com segurança a margem de ressecção do tumor. Por sua vez, as indicações fisiológicas referem-se às situações em que há necessidade Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

18 Dexmedetomidina em Craniotomia com Doente Acordado de implantação de elétrodos de estimulação profundos, no tratamento de doenças do movimento como a doença de Parkinson e outras distonias. As indicações farmacológicas dizem respeito à cirurgia da epilepsia em que é necessária a eletrocorticografia intraoperatória para definir as margens de ressecção, podendo haver interferência dos agentes anestésicos na elaboração desta. 1,3 Os doentes são selecionados por uma equipa multidisciplinar composta pela neurocirurgia, neurologia e neuropsicologia. A preparação destes doentes é realizada atempadamente e envolve a avaliação cognitiva do doente pela neuropsicóloga, com a aplicação dos mesmos testes que são utilizados no intraoperatório, com o intuito de avaliar possíveis alterações que surjam de novo durante o procedimento. Doentes com dificuldades de comunicação, confusos, extremamente ansiosos ou com resposta exagerada à dor têm, naturalmente, contraindicação para realização do procedimento, assim como aqueles que necessitem de decúbito ventral (tumores occipitais), com lesões com envolvimento da dura-máter (estímulos álgicos mais intensos) e os portadores de obesidade mórbida. 1,2 As complicações mais comuns associadas à técnica com o doente acordado são agitação, tonturas, náuseas, dor e convulsões. Pode ainda ocorrer depressão respiratória. 2 Em Portugal, o uso de dexmedetomidina apenas está autorizado em Medicina Intensiva. No entanto, a sua utilização foi possível após autorização pela Farmácia e Comissão de Ética do hospital, exclusivamente para Neurocirurgia em craniotomia com o doente acordado, justificando o seu interesse pelas suas características únicas farmacológicas e clínicas. A dexmedetomidina é um agonista dos recetores α 2 - adrenérgicos que providencia analgesia e sedação, facilmente revertida com a estimulação verbal, sem o risco de depressão respiratória. Permite manter o doente confortável e suficientemente alerta para cooperar e participar nos testes cognitivos realizados ao longo da demarcação da área cirúrgica no córtex cerebral. A técnica de sedação consciente proporciona ao doente a manutenção da via aérea sem depressão respiratória, além da capacidade de responder de modo apropriado a estímulos motores e a comandos verbais, sendo uma das opções para a realização destes procedimentos. A dexmedetomidina produz diminuição dose-dependente na pressão arterial e na frequência cardíaca, concomitante com a diminuição das catecolaminas plasmáticas, como resultado do seu efeito agonista nos recetores α 2 -adrenérgicos. 4 No entanto, no nosso caso, com a utilização de doses de 0,5-0,7 µg.kg -1.h -1, as alterações hemodinâmicas foram mínimas, tendo havido uma resposta de taquicardia com a infusão, apesar do doente se encontrar calmo, confortável e sem dor. Esta resposta, levou à necessidade do uso de um beta-bloqueante, nomeadamente o esmolol em perfusão, no sentido de controlar a frequência cardíaca. A taquicardia pode ser um efeito adverso, estando descrito que pode ocorrer até 3 % dos casos. 7 A craniotomia com o doente acordado e o adequado ma- peamento das áreas corticais, foram realizados com sucesso, por meio de infusão contínua da dexmedetomidina. Houve plena satisfação do doente e da equipa cirúrgica com a técnica. A colaboração obtida com a utilização deste fármaco permitiu a ressecção completa do tumor, sem ocorrência de sequelas a nível da compreensão da linguagem, cuja localização era próxima da área ressecada. Neste caso era importante a comunicação frequente com o doente para identificar precocemente qualquer lesão. O objetivo deste caso, foi apresentar a utilização da dexmedetomidina na craniotomia em doente acordado, sem a ocorrência de agitação psicomotora, depressão respiratória, sonolência excessiva e sem interferir na avaliação cognitiva necessária durante o procedimento. A utilização deste fármaco, mostrou ser um método seguro, único e eficaz que proporciona uma sedação consciente. REFERÊNCIAS 1. Jones H, Smith M. Awake craniotomy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2004; 4: Santos MC, Vinagre RC. Dexmedetomidina para Teste Neurocognitivo em Craniotomia com o Paciente Acordado. Relato de Caso. Rev Bras Anestesiol. 2006; 56: Rozet I. Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21: Bekker AY, Kaufman B, Samir H, Doyle W. The Use of dexmedetomidine infusion for awake craniotomy. Anesth Analg. 2001; 92: Panzer O, Moitra V, Sladen RN. Pharmacology of sedative-analgesic agents. Anesthesiol Clin. 2011; 29: Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, Silvius EN. Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001; 14: PRECEDEXTM Dexmedetomidine Hydrocloride Injection. Illinois : Abbott Laboratories; Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21: Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

19 Caso Clínico // Case Report Anestesia combinada para cesariana em grávida com placenta percreta Adriano Moreira 1, Catarina Sampaio 2, Aida Faria 3 Palavras-chave: - Anestesia Geral; - Anestesia Obstétrica; - Bloqueio sequencial; - Cesariana; - Placenta Percreta; - Radiologia de Intervenção Resumo Descreve-se o caso clínico de uma grávida com diagnóstico prévio de placenta percreta, submetida a uma anestesia combinada (anestesia geral e bloqueio sequencial subaracnoideu-epidural) para cesariana com histerectomia. O procedimento foi realizado com recurso a colocação de cateteres com balão nas artérias ilíacas comuns de modo a minimizar a perfusão uterina durante a fase da histerectomia e, consequentemente, evitar grandes perdas hemáticas. Combined spinal-epidural and general anesthesia for cesarean section in A pregnant PATIENT with placenta percreta Adriano Moreira 1, Catarina Sampaio 2, Aida Faria 3 Keywords: - Anesthesia, Epidural; - Anesthesia, Spinal; - Anesthesia, Obstetrical; - Cesarean Section; - Placenta Accreta; - Radiology, Interventional Summary We describe a case of a pregnant woman with a previous diagnosis of placenta percreta, submitted to a combined spinal-epidural and general anesthesia for cesarean section with hysterectomy. The procedure was performed using the placement of balloon catheters in the common iliac arteries in order to minimize uterine perfusion during the hysterectomy and thus prevent major blood loss. ¹ Interno do Internato Complementar de Anestesiologia; Área de Anestesiologia - Centro Hospitalar São João, EPE - Porto. Portugal 2. Assistente hospitalar de Anestesiologia ; Área de Anestesiologia Centro Hospitalar São João, EPE - Porto. Portugal 3.Assistente graduada de Anestesiologia; Área de Anestesiologia- Centro Hospitalar São João; EPE - Porto. Portugal INTRODUÇÃO: A placenta percreta com invasão da bexiga é uma condição obstétrica rara que comporta um risco elevado de hemorragia materna e consequente aumento da morbilidade e mortalidade materna e fetal. 1,2 A mortalidade materna pode atingir 20 % e a mortalidade perinatal 30 %. 2 Como factores de risco para a implantação anómala da placenta destacam-se a existência de placenta prévia, antecedentes de cesariana e idade materna avançada. A incidência de placenta percreta tem vindo a aumentar devido ao número crescente de cesarianas. 3 Caso clínico Grávida de 40 anos, índice de massa corporal de 23,9kg/m 2, 3G2P (terceira gestação, dois partos) proposta para cesariana eletiva com histerectomia às 37 semanas, por placenta percreta. Antecedentes pessoais de epilepsia medicada com lamotrigina e, atualmente, controlada. História obstétrica: duas cesarianas anteriores por apresentação pélvica. Na gravidez atual suspeita ecográfica de placenta prévia às 11 semanas de gravidez e de incretismo placentário às 27 semanas. A ressonância magnética nuclear (RMN) realizada às 35 semanas revelou invasão placentária do colo uterino e áreas focais da cúpula vesical sugerindo placenta percreta. Exame objetivo não apresentava estigmas de via aérea difícil. Classificação Mallampati I. Sem alterações relevantes nos exames complementares de diagnóstico. De referir que valor de hemoglobina pré-operatório era de 10,2 g/dl e número de plaquetas /mm 3 de sangue. Sem alterações no estudo da coagulação, nomeadamente nos valores de tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (aptt) e de fibrinogénio. Classificada no final da avaliação como ASA II. Após o diagnóstico de placenta percreta foi decidida cesariana com histerectomia. Desde logo foi criado um grupo multidisciplinar com as especialidades de obstetrícia, urologia, radiologia de intervenção, anestesiologia e imunohemotera- Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

20 Anestesia combinada para cesariana em grávida com placenta percreta pia para planeamento e antecipação da abordagem cirúrgica e controlo hemorrágico adequados à situação. No dia da cirurgia procedeu-se a monitorização standard, colocaram-se dois cateteres venosos periféricos de calibre 16 gauge (G) e cateterizou-se a artéria radial esquerda com um cateter de calibre 18G. Antes da indução foram administrados 10 mg de metoclopramida e 50 mg de ranitidina por via intravenosa. Procedeu- -se a uma anestesia subaracnoideia pela técnica sequencial, epi-raquidiana, agulha através de agulha, com injeção de 10 mg de levobupivacaína a 0,5 % e 0,002 mg de sufentanil, para a colocação bilateral de cateteres ureterais duplo J por cistoscopia e a colocação de cateteres com balão [introdutor 7French (F); perfil ou bainha do balão 6F e dimensões 10x40 mm] nas artérias ilíacas comuns, por via femoral. Após estes procedimentos, com a duração de cerca de uma hora e 30 minutos, procedeu-se à indução de sequência rápida da anestesia geral com 150 mg de propofol e 65 mg de succinilcolina, seguido de intubação endotraqueal com tubo número sete. A intubação decorreu sem intercorrências. A doente apresentava visualização da glote classificada como de um na escala Cormack-Lehane. De imediato, foi colocado um cateter de três vias na veia subclávia direita. A manutenção da anestesia foi assegurada com mistura de O 2 /N 2 O e sevoflurano, fentanil em bólus (total 0,45 mg) e cisatracúrio (total de 24 mg). Após incisão longitudinal foi extraído, aos seis minutos, um recém-nascido de sexo feminino, com 2940g de peso e índice de APGAR 8 e 10 ao 1º e 5º minuto, respetivamente. Após histerorrafia e imediatamente antes da laqueação de ambas as artérias útero-ováricas, seguiu-se um período de marcada hipotensão e grande instabilidade hemodinâmica, por hemorragia abundante em toalha (perda total de 3600 ml com diminuição da hemoglobina para 8,4 g/dl), havendo necessidade de insuflar os balões das artérias ilíacas comuns (tempo de clampagem de 25 minutos). Iniciou-se transfusão sanguínea, que totalizou oito unidades de glóbulos rubros e seis unidades de plasma fresco no decurso da intervenção cirúrgica. O suporte hemodinâmico foi ainda assegurado com noradrenalina. Os equilíbrios ácido-base e hidroeletrolítico foram monitorizados através de gasometrias seriadas. Os valores mínimos e máximos de ph foram respetivamente 7,285 e 7,571 sem necessidade de correção. De salientar, a necessidade de reposição de cálcio (com 20 meq de gluconato de cálcio) por hipocalcémia (0,79 mmol/l). Os cateteres com balão foram retirados após encerramento da ferida cirúrgica e a hemóstase no local da punção foi obtida por compressão manual durante cerca de meia hora. No fim da intervenção o cirurgião vascular comprovou, através do uso de doppler trifásico, a patência das artérias pediosas e tibiais posteriores, bilateralmente. A análise das gasometrias arteriais, dos estudos da coagulação e dos hemogramas seriados permitiu a monitorização dos valores da hemoglobina e da coagulopatia. No final da cirurgia a doente apresentava valores de hemoglobina de 9,3 g/dl ; plaquetas/mm 3 ; aptt de 129 seg; TP de 16,8 seg e fibrinogénio de 181 mg/dl. Após 8 horas de cirurgia deu entrada na Unidade de Cuidados Intensivos Pós-Anestésica onde permaneceu durante 3 dias. Durante esse período a puérpera manteve-se hemodinamicante estável com evolução favorável da anemia, trombocitopenia e coagulopatia. Na data da alta, o valor de hemoglobina era 9,8 g/dl, o número de plaquetas de /mm 3 e o estudo da coagulação estava normal. A dor foi controlada com ropivacaína 0,1 % em perfusão (8-12 ml/h) por via epidural durante a estadia na unidade de cuidados intensivos. No internamento manteve analgesia por via epidural com bólus de ropivacaína a 0,2 % (8 ml de oito em oito horas). Retirou cateter epidural ao 4º dia de internamento. Alta hospitalar ao 14º dia. Discussão A placenta acreta consiste numa implantação anómala da placenta na parede uterina devido a uma decídua basalis ausente ou defeituosa. Divide-se em placenta acreta vera, increta e percreta conforme o grau de invasão da parede uterina e estruturas adjacentes. A placenta acreta vera adere ao miométrio, a increta invade o miométrio e a percreta invade a serosa ou outras estruturas pélvicas. Como consequência, não há uma separação normal da placenta após o nascimento, seguindo-se uma hemorragia abundante. 4 A hemorragia obstétrica é a principal causa de mortalidade materna e o principal motivo de admissão em cuidados intensivos no período pós parto. 5 Nas últimas quatro décadas a incidência de implantação anómala da placenta aumentou dez vezes e como fatores de risco independentes há a referir antecedentes de cesariana, presença de placenta prévia e idade materna avançada. 4 Historicamente a placenta acreta era um achado acidental na altura do parto e estava associada a elevada morbilidade e mortalidade maternas, e a anestesia destas doentes limitava-se à anestesia geral, pelo carácter emergente da cesariana, hemorragia e coagulopatia. Atualmente, a investigação tem incidido fundamentalmente em melhorar o diagnóstico pré-natal com técnicas de imagem, como a ecografia transvaginal com Doppler e a ressonância magnética e em otimizar os cuidados intra-operatórios, com recurso a técnicas de oclusão vascular, nomeadamente insuflação de balões colocados nas artérias ilíacas; o uso de cell-salvage e os testes de coagulação junto da paciente por tromboelastrografia. 4,5,6 A melhoria dos cuidados intra-operatórios através da radiologia de intervenção pela insuflação dos balões dos cateteres pré-operatoriamente colocados nas artérias ilíacas internas possibilita a diminuição da perfusão uterina e das perdas hemáticas. 7 O principal objetivo anestésico nesta cirurgia é a prevenção e a preparação para a hemorragia massiva. As medidas incluem a correcção prévia de alterações do hemograma, nomeadamente valores baixos de hemoglobina, monitorização hemodinâmica invasiva per-operatória, uso de sistemas de aquecimento de fluidos e disponibilidade rápida de hemoderivados. 3 No caso descrito houve sempre comunicação via 20 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº1 2014

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