O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos

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1 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Esta atividade educacional é apoiada por uma concessão educacional independente de Lundbeck, Inc.

2 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Esta atividade educacional é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especificamente psiquiatras, neurologistas, e médicos de cuidados primários envolvidos no gerenciamento de pacientes com transtorno depressivo maior (MDD). O objetivo desta atividade é discutir a eficácia e tolerabilidade dos diferentes antidepressivos e escalas usadas para medir a eficácia. Após a conclusão desta atividade os participantes estarão aptos a: - Descrever os dados atuais disponíveis sobre a eficácia dos antidepressivos no tratamento de pacientes com MDD - Identificar os perfis de segurança e tolerabilidade de diferentes antidepressivos e os efeitos colaterais comuns - Discutir as escalas comuns de depressão, como a Escala de Classificação de Montgomery-Asberg e a Escala de Classificação de Depressão de Hamilton, e seus benefícios e limitações na abordagem das necessidades de pacientes com MDD Corpo Clínico e Revelações WebMD Global exige que cada indivíduo em posição de controlar o conteúdo de uma de suas atividades educacionais revele quaisquer relacionamentos financeiros relevantes que ocorreram dentro dos últimos 12 meses e podem criar conflito de interesses. Moderador: Raymond W. Lam, MD, FRCPC, Professor e Chefe Auxiliar de Pesquisa, Departamento de Psiquiatria, Universidade de British Columbia (UBC); Diretor, Centro de Distúrbios do Humor, UBC Hospital, Vancouver Coastal Health; Chefe Executivo, Rede Canadense para Tratamento de Humor e Ansiedade (CANMAT), Colúmbia Britânica Vancouver, Canadá Declaração: Raymond W. Lam, MD, FRCPC, declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.; Mochida; Pfizer Inc; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Lundbeck, Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; St. Jude Medical O Dr. Lam não pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos aprovados pela EMA. E O Dr. Lam pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados pela EMA. Pg.2

3 Participante do Painel: Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH, Professor e Chefe de Psiquiatria; Chefe, Disciplina de Psiquiatria, Escola de Medicina, Royal Adelaide Hospital, Universidade de Adelaide, Adelaide, Sul da Austrália, Austrália Declaração: Bernard T. Baune, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Lundbeck, Inc. Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; SERVIER; Wyeth Pharmaceuticals Inc. Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Conselho de Saúde Nacional e Pesquisa Médica, Austrália O Dr. Baune não pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos aprovados pela EMA. E O Dr. Baune pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados pela EMA. Editor Leanne Fairley, BJ Hon, Diretora Científica, WebMD Global, LLC Declaração: Leanne Fairley, BJ Hon, não informou relações financeiras relevantes. Revisor de Conteúdo Nafeez Zawahir, MD Diretor Clínico CME Declaração: Nafeez Zawahir, MD, não informou relações financeiras relevantes. Esta transcrição foi editada para estilo e clareza. Pg.3

4 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Raymond W. Lam, MD, FRCPC: Olá. Sou o Dr. Raymond Lam, Professor e Chefe Auxiliar para Pesquisa no Departamento de Psiquiatria na Universidade da Colúmbia Britânica em Vancouver, Canadá. Gostaria de dar as boas vindas a este programa, intitulado O que há de novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos. Tenho o prazer de estar aqui com Bernhard Baune, que é Professor e Equipe da Psiquiatria e Chefe da Disciplina de Psiquiatria na Universidade de Adelaide em Adelaide, Austrália. Bem vindo, Prof. Baune. Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH: Obrigado, Prof. Lam. Pg.4

5 Dr. Lam: Neste programa, discutiremos a eficácia e tolerabilidade de antidepressivos, particularmente os mais novos, em pacientes com transtorno depressivo maior (MDD) e também avaliaremos as medidas de depressão e seus domínios específicos. Antes de começarmos a atividade, reserve um minuto para testar seu conhecimento sobre este tópico respondendo a algumas perguntas que serão apresentadas em um momento. Você terá outra chance de responder a estas perguntas ao final da atividade, para ver o que aprendeu. Pg.5

6 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos As necessidades e objetivos do tratamento para depressão mudaram desde que começamos a avaliar sistematicamente os resultados em estudos clínicos de antidepressivos nos anos 70. Inicialmente, estávamos preocupados com a resposta clínica, que era importante porque significava que pacientes e médicos reconheciam que havia melhora significante. Normalmente medíamos a resposta clínica pela redução dos sintomas em uma escala de classificação de depressão como a Escala de Classificação de Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS) ou Escala de Classificação de Depressão de Hamilton (HAM-D). Porém, subsequentemente reconhecemos que ter uma resposta clínica não era suficiente e que a remissão do sintoma era importante. Isto foi porque sabíamos que sintomas residuais, quando as pessoas não estavam em remissão, levavam a resultados bem piores, no funcionamento e comportamento suicida, e muitos outros resultados importantes. Normalmente medíamos ou definíamos remissão como um escore dentro da variação normal numa escala de sintomas como MADRS ou HAM-D, mas agora estamos reconhecendo que a remissão não deve ser a meta final. [1] Prof. Baune, o que sabemos agora em termos de alguns dos objetivos do tratamento de depressão? Pg.6

7 Dr. Baune: Obrigado por apontar a evolução do conceito de como medir resultados de depressão. Como você citou, a remissão é uma meta muito importante a se alcançar no tratamento; porém, olhamos agora além dela, investigando se os pacientes alcançam melhor que isso, que é obter total recuperação funcional. A recuperação funcional inclui voltar às suas vidas sociais, seus empregos, e ter funcionamento pré-morbidez, que significa que estão tão bem como antes do tratamento e a depressão começarem. Pg.7

8 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Estes são objetivos do tratamento altamente importantes que são relevantes para as vidas dos pacientes, para seu funcionamento dia a dia, mas também importantes para sua qualidade de vida em geral. Também temos que olhar para isto dentro do contexto mais amplo do peso da doença, da depressão. Quando, como médicos, não temos meta alta o suficiente para os resultados dos tratamentos de nossos pacientes, não podemos reduzir o grande peso desta doença, que enfrentamos no mundo todo. Além disso, também aprendemos que a depressão é muito heterogênea e engloba um grupo muito grande de distúrbios dentro da área de MDD. Isto pode incluir certos fenótipos que são específicos para alguns grupos e não para outros. Para obter melhores resultados nos pacientes, devemos buscar domínios mais especificamente dentro deste grupo heterogêneo de MDD. Alguns destes domínios incluem o humor especificamente, assim como sono, disfunção sexual, e cognição. A presunção agora, na abordagem do tratamento, é que se desejamos maximizar os resultados do tratamento em geral, precisamos abordar estes domínios especificamente. Dr. Lam: Como as opções atuais de tratamento abordam a eficácia em geral e alguns destes domínios específicos que você cita? Vamos começar com alguns tratamentos não farmacológicos. Pg.8

9 Dr. Baune: Há uma variedade de tratamentos não farmacológicos disponíveis, como psicoterapia interpessoal, terapia de comportamento cognitivo (CBT), e terapia comportamental, que mostraram ser eficazes no tratamento de MDD. Outros tratamentos, como CBT ou terapia cognitiva baseada em consciência também mostram eficácia na prevenção de recorrência de MDD. Há boa evidência no campo do uso destes tratamentos com um bom sucesso. Além disso, a terapia cognitiva também pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes, que é importante para o funcionamento diário. Porém, isto é com frequência em um grau onde os pacientes funcionam melhor mas não têm sua função diária realmente normal. Pg.9

10 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Dr. Lam: Parece que a terapia psicológica poderia ser complementar a tratamentos com medicamentos e buscamos uma abordagem de combinação. Por exemplo, um estudo recente mostrou que se você adicionar CBT a um antidepressivo, não muda os resultados do sintoma, mas pode melhorar o funcionamento, incluindo funcionamento no trabalho, mais do que o antidepressivo sozinho. Com relação a antidepressivos, sabemos que antidepressivos são eficazes vs. placebo. Sabemos que são eficazes em medidas incluindo MADRS e HAM-D, que refletiriam a melhora global porque medem apenas alguns sintomas de depressão. Há algumas diferenças entre os antidepressivos em termos de eficácia usando algumas destas medidas? Pg.10

11 Dr. Baune: Você levantou um ponto muito importante de que uma combinação de tratamentos é importante, mas também buscamos a eficácia geral dos antidepressivos sozinhos. Vimos em um número de estudos nos últimos 10 anos e também nos novos antidepressivos que eles são eficazes em geral quando comparados a placebo e medidos usando MADRS e HAM-D, as escalas típicas de sintomas que citamos antes. Além da eficácia em geral, alguns antidepressivos também mostram eficácia específica para alguns subgrupos. Por exemplo, além da eficácia em geral, a desvenlafaxina mostrou ter sucesso no tratamento da MDD perimenopausa e pós-menopausa. Além disso, uma droga nova como o levomilnacipran, que é um inibidor do reconsumo de serotonina-norepinefrina (SNRI) que é altamente potente na área da norepinefrina comparada à área da serotonina, mostrou recentemente ser bem eficiente em 4 de 6 estudos. Mostrou melhorar funcionalmente os pacientes com MDD, que é muito importante para nossos tratamentos. Pg.11

12 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Além disso, outras drogas como agomelatina, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, sertralina, venlafaxina e vortioxetina todas mostram eficácia geral quando comparadas a placebo. Em destaque, neste ano um estudo foi publicado indiretamente comparando a eficácia destas drogas umas contra as outras. Mostrou-se que a vortioxetina, por exemplo, é comparável em eficácia à agomelatina, escitalopram, sertralina, vilazodona, desvenlafaxina, duloxetina e também venlafaxina, que é bem importante observar. Além disso, drogas como vortioxetina e duloxetina também mostraram certa eficácia na melhoria dos sintomas de função cognitiva ou déficits cognitivos em MDD.[2] Isto relaciona-se com o que dissemos no começo em relação a drogas que podem ter efeitos adicionais em certos domínios que são altamente relevantes para MDD. Dr. Lam: Você está dizendo que os antidepressivos atualmente apresentam eficácia similar, embora alguns possam ser mais úteis para tratar alguns domínios específicos da depressão. Vamos falar da forma como avaliamos normalmente a eficácia usando algumas destas medidas como MADRS e HAM-D. Como elas têm limitações em termos de uso? Pg.12

13 Dr. Baune: Em geral, em algum grau, não é surpresa que tenhamos encontrado eficácia semelhante em drogas diferentes, já que usamos escalas globais. Por um lado, é uma conquista importante ter uma variedade de drogas disponíveis na área. De outro lado, é uma limitação porque as escalas não fornecem informação suficiente sobre os vários domínios de sintomas em pacientes com depressão. Portanto, há reconhecimento agora no campo que precisamos mover além de medidas simples de sintomas e ligar as medidas que gostamos para usar no tratamento de MDD à funcionalidade, que é o resultado geral do tratamento ao invés apenas da redução do sintoma. Se medirmos a funcionalidade, estamos nos referindo a áreas como cognição como exemplo de uma área importante da função nos pacientes. Olhamos a função diária, função ocupacional, e desempenho no trabalho, que são resultados na vida real para os pacientes. São importantes para os pacientes, e precisamos fornecer não só tratamentos mas também a capacidade de medir a mudança nestas áreas de função. A perspectiva do paciente é altamente importante nisso. Sabemos que os pacientes querem voltar às suas vidas normais após o tratamento, e não querem ser internados ou medicados por muito tempo. Dr. Lam: Certamente há várias escalas disponíveis para medir o funcionamento e qualidade de vida, e alguns destes resultados relatados por pacientes, que você citou, são importantes. As drogas podem mostrar eficácia comparável, mesmo se alguns domínios forem diferentes. Sempre temos que balancear a eficácia com a tolerabilidade, já que os efeitos colaterais são importantes para os pacientes e podem afetar sua aderência aos antidepressivos. Como os perfis de efeitos colaterais comparam-se a alguns destes antidepressivos nos estudos clínicos? Pg.13

14 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Dr. Baune: É muito importante olhar o equilíbrio da eficácia e tolerabilidade. No geral, os tratamentos com antidepressivos são bem tolerados, embora haja diferenças entre certas drogas. Nos estudos clínicos das drogas, elas são medidas em eventos adversos. Por exemplo, nos estudos, a desvenlafaxina, sertralina, e venlafaxina mostraram uma incidência de descontinuação devido aos efeitos colaterais em mais de 11%. Drogas novas como vortioxetina, agomelatina, vilazodona, e duloxetina mostram uma variação entre 4,4% a 8,5%. Precisamos reconhecer que a variação de diferença entre estas drogas, e isso pode ser bem significante. Também depende individualmente do paciente, já que eles têm uma certa propensão a responder com estes efeitos colaterais. Isso é uma parte importante a ser reconhecida. Dr. Lam: Parece haver alguns estudos que realmente comparam diretamente os efeitos colaterais de um medicamento ou mais uns contra os outros. Há algum efeito colateral específico que é particularmente perturbador para os pacientes? Pg.14

15 Dr. Baune: Acho que temos que dizer que sim, é este o caso. Alguns estudos de comparação indireta, por exemplo, pesquisaram vortioxetina mg e duloxetina 60 mg, comparadas a placebo, e os efeitos colaterais relevantes em pacientes, afetando 5% ou mais da amostra de estudo. Por exemplo, náusea relatou ser incômoda em algumas destas drogas que acabei de citar. Pg.15

16 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Há outros efeitos colaterais específicos bem relevantes aos pacientes, como insônia. A vortioxetina mostrou não ter o efeito colateral da insônia, comparada a 3% nos grupos do placebo e duloxetina em um estudo comparativo. Os efeitos colaterais sexuais são altamente relevantes e importantes para os pacientes. Uma das drogas novas, vilazodona, sugeriu ter um perfil menor de induzir tais efeitos colaterais; porém, a evidência ainda é inconclusiva para esta droga em particular. [3,4] A disfunção sexual nos estudos de vortioxetina mostrou incidência de 2% da disfunção sexual para vortioxetina 15 mg, 2,5% para placebo, e 3,5% para duloxetina 60 mg. Elas estão todas na variação menor de efeitos colaterais. Em destaque, um estudo comparativo, do qual existem poucos, da vortioxetina vs. escitalopram sugeriu que há uma mudança no funcionamento sexual normal no grupo da vortioxetina em até mais de 52% da amostra comparada a cerca de 44% do escitalopram. Finalmente, outro efeito colateral importante é o ganho de peso. Nas drogas mais novas como vortioxetina, vilazodona, e levomilnacipran, não houve ganho de peso significante com estas drogas. [4] Dr. Lam: E sobre as novas abordagens de tratamento para o futuro? Pg.16

17 Dr. Baune: É uma área bem animadora que estamos pesquisando. Podemos entrar no tratamento de MDD num domínio mais específico usando tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Alguns desenvolvimentos farmacológicos sugerem que ao usar drogas multimodais pode haver avanços importantes no tratamento de depressão ao abordar estes domínios adicionais. Drogas multimodais não só abordam os transportadores de serotonina ou níveis de serotonina mas também outros domínios através da atividade do receptor que é específico a estes domínios. Além disso, as terapias com estímulo cerebral estão aí há muito tempo, mas agora com o avanço da imagem cerebral e compreensão de quais redes cerebrais são estimuladas, são promissoras para abordar esta questão particular de tratamentos em avanço. Dr. Lam: Pode haver novos tratamentos por vir no futuro, mas realmente precisamos de mais informações sobre os tratamentos que temos atualmente. Isto incluiria a eficácia e tolerabilidade comparativas para estes antidepressivos juntos, assim como a combinação do uso de medicamentos e psicoterapia para realmente determinar quais pacientes se saem melhor em quais destes tratamentos. E as escalas? Para onde vamos com as escalas de tratamento? Pg.17

18 O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos Dr. Baune: Para ir além da avaliação atual da eficácia de antidepressivos, precisamos entrar na área do uso de escalas específicas para avaliar, por exemplo, tais domínios como função cognitiva e função geral. Estas são medidas de resultado funcional altamente relevantes e diretamente relevantes aos resultados dos pacientes. Os resultados dos pacientes podem ser relatados usando questionários de autoavaliação, assim como questionários de avaliação pelo médico ou psicólogo. Dr. Lam: Muito obrigado por estar aqui conosco hoje e nos dar suas opiniões, Prof. Baune. Dr. Baune: Muito obrigado, Prof. Lam, por me convidar. Dr. Lam: Estamos conversando sobre equilibrar eficácia e tolerabilidade dos medicamentos disponíveis e os tratamentos, assim como olhar alguns domínios específicos e sintomas específicos de MDD e efeitos colaterais do medicamento que podem ser particularmente incômodos para pessoas com MDD. Antes de terminarmos, vamos rever as questões apresentadas no início da atividade para ver o que vocês aprenderam. Obrigado. Eu gostaria de agradecer ao Prof. Baune, mais uma vez, por estar conosco hoje e a todos você por assistirem a este programa. Pg.18

19 Isenção de responsabilidade Este documento é apenas para fins educacionais. Nenhum crédito em Educação Médica Continuada (CME) será fornecido pela leitura dos conteúdos deste documento. Para participar desta atividade, visite http/// Para perguntas relacionadas ao conteúdo desta atividade, entre em contato com o fornecedor desta atividade educacional no CME@webmd.net. Para assistência técnica, entre em contato com CME@medscape.net. A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários de casos simulados. Os pacientes apresentados nestes cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser entendida. O material apresentado aqui não necessariamente reflete as visões da WebMD Global, LLC, ou empresas que suportam o programa educacional na medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos para uso na Europa e usos fora da indicação terapêutica de produtos aprovados. Um profissional qualificado de cuidados de saúde deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educacional. Medscape Education 2015 WebMD Global, LLC Referências 1. Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, et al; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. I. Classification, burden and principles of management. J Affect Disord.2009;117(Suppl 1):S Katona C, Hansen T, Olsen CK. A randomized, double-blind, placebo-controlled, duloxetine-referenced, fixed-dose study comparing the efficacy and safety of Lu AA21004 in elderly patients with major depressive disorder.intclinpsychopharmacol. 2012;27(4): Pierz KA, Thase ME. A review of vilazodone, serotonin, and major depressive disorder.prim Care Companion CNS Disord. 2014;16(1). pii: PCC.13r Deardorff WJ, Grossberg GT. A review of the clinical efficacy, safety and tolerability of the antidepressants vilazodone, levomilnacipran and vortioxetine.expert OpinPharmacother. 2014;15(17): Pg.19