UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTENCIA NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS USE OF LOW-POWER LASER THERAPY IN WOUNDS HEALING

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1 42 UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTENCIA NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS USE OF LOW-POWER LASER THERAPY IN WOUNDS HEALING FELICE, Thais Duarte 1 ; PINHEIRO, Alessandra Rigo 2; MENCHIK, Elis Daiane Sartori 3; SILVA, Ana Carolina Dantas3; SOUZA, Leidiany Spessotto De 3; CAIRES, Cynthia Suzyellen Albuquerque 3; ABEL, Aline 3; BARTMEYER, Carolina Grattão 3; OLIVEIRA, Juliana Gonçalves De 3; ASSIS, Talita Brandão De 3; SILVA, Leide Aparecida Da 3; LOPES, Thyago Ferreira 3; FELIPPE, Lilian Assunção 3; PINHEIRO, Alessandra Rigo 3 Resumo O laser baixa potência vem sendo utilizado no tratamento de feridas por acelerar o processo cicatricial, mediante o aumento do metabolismo celular. O objetivo deste estudo foi analisar o efeito do laser de baixa potência na cicatrização de úlceras venosas e de pressão. Participaram da pesquisa três sujeitos, sendo dois portadores da seqüela de trauma raquimedular e um com insuficiência vascular periférica, totalizando 8 feridas. Todos foram submetidos a sessões de laserterapia, em dias intercalados, após a assepsia da ferida. Utilizou-se caneta 658nm (AsGaAlInP), dose 4 Joules/cm² na forma pontual e varredura. Após o tratamento a maioria das feridas apresentou melhora significativa da cicatrização, sendo que apenas uma apresentou piora. Com isso constatou-se que a laserterapia de baixa potência favoreceu o processo cicatricial das úlceras de pressão e venosa, entretanto cuidados interdisciplinares devem ser associados ao tratamento. Palavras-chave: Modalidades de Fisioterapia; Terapia a Laser de Baixa Intensidade; Cicatrização de Feridas; Úlcera de Pressão; Úlcera Varicosa. Abstract The low-power laser has been used in the treatment of wounds accelerating the healing process, increasing the cellular metabolism. The objective of this study was to analyze the effect of low-power laser on the healing of venous and pressure ulcers. Three subjects participated of the study, two tetraplegics pacients and one with peripheral vascular insufficiency, totalizing 8 ulcers. All were submitted to sessions of laser in intercalated days after the asepsis of the wound. There was used a 658nm pen (AsGaAlInP), 4 Joules/cm ² dosis in the pointing and wiping form. After treatment most of the wounds showed significant improvement in healing, and only one showed worsening. Therefore it was found that the low-power laser helped the healing process of pressure and venous ulcers, however care must be involved in the interdisciplinary treatment. Key-words: Physical Therapy Modalities; Low-Level Laser Therapy; Wound Healing; Pressure Ulcer; Varicose Ulcer. 1 Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Neurofuncional; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário da Grande Dourados UNIGRAN, Dourados - MS. thais.felice@hotmail.com 2Fisioterapeuta; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário da Grande Dourados UNIGRAN, Dourados - MS. 3Fisioterapeutas Graduados pela UNIGRAN Dourados - MS

2 43 Introdução A utilização do laser de baixa freqüência como recurso terapêutico pode acelerar a cicatrização da ferida, e minimizar os prejuízos secundários a sua presença (DEMIR; BALAY; KIRNAP, 2004). As úlceras causam significante impacto social e econômico devido à natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrização (ABBADE; LASTORIA, 2006). A radiação laser apresenta efeitos primários (bioquímico, bioelétrico e bioenergético), que atuam a nível celular promovendo aumento do metabolismo, podendo aumentar a proliferação, maturação e locomoção de fibroblastos e linfócitos, intensificar a reabsorção de fibrina, aumentar a quantidade de tecido de granulação e diminuir a liberação de mediadores inflamatórios, acelerando assim o processo de cicatrização (BOURGUIGNON-FILHO et al., 2005; SILVA; HAIDAR; MUSSKOPF, 1998). A interrupção na continuidade da pele representa uma ferida, que constitui um problema bastante eclético e difundido, que afeta pessoas de todas as idades, classes sociais e raças (MARCOM; ANDRE, 2005; CULLEY, 1998). Dependendo do nível de profundidade da lesão tecidual, a úlcera pode trazer sérias complicações como a osteomielite, septicemia, ou até mesmo levar o paciente a óbito. Além de perdas financeiras ocasionadas ao paciente e familiares, o problema traz também, transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação. Assim a prevenção e tratamento no estágio inicial devem ser a meta da assistência que vise à qualidade (NOGUEIRA; CALIRI; SANTOS, 2002). A patogênese da úlcera venosa ainda é obscura, porém existe um consenso de que a hipertensão venosa é a condição mais comum para o aparecimento dessa lesão. A formação desta pode estar associada ao acúmulo de líquido e o depósito de fibrina no interstício interferindo negativamente na nutrição dos tecidos superficiais. A deficiência no suprimento de oxigênio e nutrientes pode acarretar, nas regiões acometidas dos membros inferiores, em ulcerações e necroses. Outro mecanismo que elucida a úlcera venosa refere-se à reação entre os leucócitos e moléculas de adesão do endotélio havendo, conseqüentemente, liberação de citocina e radicais livres. Esse processo desencadeia inflamação que pode causar danos às válvulas venosas e ao tecido adjacente, aumentando a susceptibilidade a ulcerações (CARMO et al., 2007). As úlceras de pressão têm como principal causa, a compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um longo período, que ocorre frequentemente em indivíduos com a mobilidade reduzida (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987 apud SIQUEIRA; BERTOLINI, 2004; HESS; SANTOS; SOUZA, 2002). O processo de reparo tecidual envolve várias fases e sofre influência de diversos fatores, que podem o retardar ou acelerar. Dentre as fases do processo cicatricial estão: a fase de reação imediata, que compreende a resposta inflamatória, acompanhada de sinais como calor, rubor, tumor e perda da função, durante a qual acontece uma reação vascular de vasoconstrição na tentativa de manutenção da homeostase; a fase de proliferação, que compreende a granulação e reepitelização do tecido; e a fase de maturação e remodelagem, que é marcada pela reorganização das fibras de colágeno e fibrina, e aumento da força de tração dos tecidos formados na fase anterior (IRON, 2005; SIQUEIRA; BERTOLINI, 2004; BRASIL, 2002). Quanto aos fatores que podem influenciar negativamente o reparo das feridas encontram-se a pressão contínua ou excessiva no local, que provoca a diminuição do fluxo sanguíneo aos tecidos vizinhos; o ambiente seco, que leva a desidratação e morte celular; a incontinência urinária e fecal que pode alterar a integridade cutânea e levar às infecções; os

3 44 traumatismos locais que levam a perda do tecido de granulação já adquirido; o edema e diabetes mellito que interferem na irrigação sanguínea local diminuindo o transporte de oxigênio e nutrição celular; e a insuficiência vascular que pode afetar os membros inferiores reduzindo a oxigenação tecidual (HESS; SANTOS; SOUZA, 2002). O processo infeccioso constitui outro fator de influência negativa a cicatrização, uma vez que provoca a lise excessiva de colágeno ao estimular a liberação de lisozimas pelos leucócitos. Os microorganismos ainda prolongam a fase inflamatória, por ativarem a via alternativa do complemento, liberando toxinas e enzimas danosas às células, como os neutrófilos e fibroblastos, provocando hipóxia tecidual (CARVALHO; GOMES, 2005). O laser é um instrumento foto estimulante, ou seja, de princípio determinado por produção de energia, e que segundo Lima et al (2004) emite uma radiação eletromagnética não-ionizante que se difere das demais fontes luminosas. Para Bagnato (2005) o princípio básico de funcionamento do laser está baseado nas leis fundamentais da interação da radiação luminosa com a matéria. Assim, o fator que determina em que tipo de matéria e com qual objetivo o laser é utilizado, é a sua potência. De acordo com Veçoso (1993) apud Siqueira e Bertolini (2004) os laseres podem ser classificados de três formas de acordo com sua potência: Power laser, Mid laser e Soft laser. O Power laser emite radiações de alta potência, sendo assim utilizados em procedimentos industriais e cirúrgicos, por seu potencial destrutivo. O Mid laser emite radiações de média potencia, apresentando efeito não-destrutivo semelhante ao do Soft laser, com a diferença que o último emite radiações de baixa potência. A partir dessa classificação utilizamse os laseres dos tipos Mid e Soft para fins terapêuticos, devido a sua característica nãodestrutiva. Estes laseres (terapêuticos) podem ainda apresentar características diferentes de acordo com seu comprimento de onda (SIQUEIRA; BERTOLINI, 2004). Com o objetivo de acelerar esse processo cicatricial, a fisioterapia tem em mãos o laser terapêutico (de baixa intensidade), que atualmente vem sendo utilizado em associação ao tratamento convencional de feridas, que segundo Siqueira e Bertolini (2004) consiste em adequada assepsia local, curativos, uso de colchões e almofadas especiais, associadas a abordagem sistêmica da patologia e nutrição, e principalmente a remoção de sua causa. Os primeiros tratamentos de úlceras crônicas, com laser de baixa intensidade em humanos foram realizados durante o final da década de 60 e início dos anos 70, onde foram utilizadas fontes HeNe e doses de até 4 J/cm², obtendo-se êxito nesses resultados em termos de velocidades mais rápidas de cicatrização e de redução da dor. Nas décadas seguintes, a laserterapia foi avaliada no tratamento de vários tipos de feridas e lesões ulceradas, com resultados positivos, principalmente nos casos mais crônicos e intratáveis (BAXTER, 1998). Para Lima, Garcia e Okamoto (2004) o laser de baixa intensidade estimula as membranas celulares e mitocôndrias, induzindo uma biomodulação celular, sendo indicado desta forma em quadros patológicos para acelerar o processo de reparo tecidual, e diminuir quadros edematosos e álgicos, agudos ou crônicos. Para Souza et al. (1999) apud Correa e Bertolini (2003), o laser tem efeitos primários e secundários quando absorvido pelos tecidos. Os primários são bioquímico, que consiste na liberação de substâncias préformadas (histamina, serotonina, bradicinina) que estimulam a produção de ATP e inibem a produção de prostaglandinas; bioelétrico, que compreende a melhora do funcionamento da Bomba Sódio e Potássio (responsável pela manutenção do potencial de membrana celular) pelo aumento da produção de ATP;

4 45 e bioenergético, que é a normalização energética do bioplasma. Os efeitos secundários decorrentes consistem primeiramente na circulação local através do efeito bioquímico de liberação de histamina, e aumento do trofismo celular, devido ao efeito bioelétrico de aumento da produção de ATP, velocidade mitótica e de reparo tecidual. Para Tararunas et al. (1998) apud Correa e Bertolini (2003) o laser apresenta, a partir dos efeitos primários e secundários, efeitos terapêuticos como analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e cicatrizante. Frente ao exposto, o presente estudo teve como objetivo analisar o efeito do laser de baixa potência na cicatrização de úlceras venosas e de pressão. Materiais e Métodos Tipo de estudo e local da pesquisa Foi realizado um estudo do tipo descritivo (Estudo de caso). A pesquisa foi realizada na clínica-escola de fisioterapia da UNIGRAN na cidade de Dourados-MS no período de Outubro a Novembro de A presente pesquisa só foi iniciada após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos - UNIGRAN, aceitação e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos sujeitos da pesquisa. Características da amostra Os indivíduos foram selecionados por conveniência, ou seja, aqueles indivíduos que apresentavam lesão cutânea (úlcera), que estavam em atendimento fisioterapêutico ou que buscaram tratamento na Clínica Escola de Fisioterapia da UNIGRAN. Para participarem da pesquisa os sujeitos deveriam atender a alguns critérios como, apresentar úlceras arteriais, venosas, diabéticas ou de pressão, independente do sexo, cor, raça ou idade. Sujeitos que apresentassem carcinomas, hemorragia, tecido desvitalizado, útero gravídico, inflamação, tecidos necróticos, áreas fotossensíveis e desnutrição foram excluídos da pesquisa, por ser contraindicado a utilização do laser sob tais circunstâncias. Os indivíduos que tiveram três faltas consecutivas também foram excluídos. Foram selecionados três sujeitos descritos abaixo: Caso A: paciente R. L. M., 25 anos, sexo masculino, apresenta seqüela de trauma raquimedular (tetraplegia) e infecção urinária, possui três úlceras de pressão, localizadas na região de trocânter direito, trocânter esquerdo e sacro, sendo que as duas primeiras há 3 anos, e a terceira há 3,5 anos. Caso B: paciente E. F. S., 24 anos, sexo feminino, apresenta seqüela de trauma raquimedular (tetraplegia), possui duas úlceras de pressão, localizadas na região de espinha ilíaca ântero-superior direita e sacro, sendo que a primeira há 3 anos e 3 meses, e a segunda há 5 meses. Caso C: paciente R. L. S., 58 anos, sexo masculino, hipertenso, apresenta seqüela de Acidente Vascular Encefálico (hemiparesia à direita) e insuficiência vascular periférica, apresentando três úlceras venosas, sendo uma localizada na região de tornozelo esquerdo há 9 anos, e duas em tornozelo direito, região de maléolo medial e outra em maléolo lateral há 2 anos. mente foi realizada uma avaliação que consiste de itens como sexo, idade, escolaridade, tempo de lesão cutânea, uso de medicamentos e doenças associadas. Também foi feita uma inspeção da ferida e, a partir daí foram selecionados a participar da amostra. Delineamento experimental Estabelecidos os indivíduos a receberem a terapêutica, o mesmo foi submetido à limpeza da ferida, com soro fisiológico e gaze estéril. Em seguida o paciente teve sua ferida coberta por filme de PVC multiuso e, com o papel vegetal, foi feito o decalque da ferida. Retirado filme de

5 46 PVC multiuso da ferida, fora avaliado o grau de profundidade em relação à extensão da parede tissular da úlcera. De acordo com Potter e Perry (2004) e Brasil (2002) pode ser estabelecida em graus I, II, III e IV. O decalque foi aplicado ao papel milimetrado, e a partir daí fora obtido as medidas de comprimento e largura, e assim a área de abrangência. A mensuração da área fora estabelecida a partir a área do retângulo, ou seja, mensura-se o maior comprimento e multiplica-se pela maior largura, uma vez que normalmente a ferida apresenta borda e dimensões irregulares. Os sujeitos da amostra foram submetidos, então, à aplicação do laser de baixa intensidade, sendo o aparelho gerador de raios Endofhoton da marca KLD Biosistemas; caneta 658nm - Gálio Alumínio Índio Fósforo (GaAlInP), radiação laser vermelho continua. A dose escolhida de 4 joules / cm², pois de acordo com esquema orientativo descrito por Colls (1984) apud Tavares e Mazzer (2002), a dose de 3 a 6 J/cm² possui efeito cicatrizante. Após modulada a dose no aparelho dava-se início a aplicação da radiação laser na ferida, realizada de forma pontual, com espaço de 1 a 2 cm² de distância entre um ponto de aplicação e outro, e varredura, com o deslocamento da caneta sobre a ferida de uma borda a outra, em toda sua extensão. Durante a aplicação, de forma pontual e varredura, a caneta permaneceu num ângulo de 90 com o tecido (a fim de diminuir o índice de dispersão eletromagnética), e a uma distância de aproximadamente 5 a 10 mm deste. A ferida foi reavaliada a cada 5 (cinco) sessões seguindo os mesmos procedimentos da avaliação inicial. Resultados A amostra constituiu-se de três casos clínicos, nos quais se avaliou o estágio inicial e final de cada úlcera apresentada pelos sujeitos. O caso A apresentava úlceras na região trocantérica direita, esquerda e sacral. Foram realizadas cinco sessões de laserterapia nas úlceras trocantéricas direita e esquerda, e quatro sessões na úlcera sacral. Os valores encontrados da avaliação inicial, antes da terapêutica empregada, e ao final das cinco sessões estão dispostos na tabela 1. Tabela 1 Dados das avaliações nas úlceras do Caso A Úlcera Trocantérica Direita (mm) Úlcera Trocantérica Esquerda (mm) Comprimento Largura Úlcera Sacral (mm) Área (mm²) Grau de profundidade A área inicial da úlcera trocantérica direita foi de 1935mm² e final 2072mm². Na trocantérica esquerda, de 3869mm² inicial, e final 3648mm². Na sacral a área inicial foi 980mm², e final 572mm². Foi observada evolução de 0,57% da úlcera trocantérica esquerda e 41,63% em relação à área da úlcera sacral. Já a ferida trocantérica direita apresentou piora de 7,08% entre as avaliações. No caso B, foram avaliadas úlceras da espinha ilíaca ântero-superior direita

6 47 (EIASD) e sacral. Foram realizadas 10 sessões de laserterapia nas duas úlceras. Os valores encontrados da avaliação inicial, na 5ª sessão e ao final do tratamento, estão dispostos na tabela 2. Tabela 2 Dados das avaliações nas úlceras do Caso B Úlcera da espinha ilíaca ânterosuperior direita (mm) na 5ª sessão Úlcera Sacral (mm) na 5ª sessão Comprimento Largura Área (mm²) Grau de profundidade A área inicial na úlcera da espinha ilíaca ântero-superior direita foi de 225mm², na 5ª sessão de 100mm², e final de 180mm². Já na úlcera sacral, inicial de foi de 500mm², na 5ª sessão de 378mm², e final de 224mm². A evolução obtida entre a avaliação inicial e 5ª sessão foi de 60,78% da úlcera da EIASD e 24,4% em relação à área da úlcera sacral. Entre a 5ª sessão e a avaliação final foi de 40,74% em relação à área da úlcera sacral e a úlcera da espinha ilíaca ântero-superior direita apresentou piora de 80% em sua área total. Considerado somente a avaliação inicial e final, a evolução obtida fora de 29,41% da EIASD e 55,2% da sacral. Referente ao caso C, foram realizadas cinco sessões de laserterapia nas três úlceras venosas, localizadas uma na região de tornozelo esquerdo e duas em tornozelo direito, sendo estas dispostas em região maleolar medial e lateral. Os valores encontrados da avaliação inicial, antes da terapêutica empregada, e ao final estão dispostos na tabela 3. Tabela 3 Dados das avaliações nas úlceras do Caso C Úlcera de Tornozelo Esquerdo (mm) Úlcera Trocantérica Esquerda (mm) Úlcera tornozelo direito - região de maléolo lateral (mm) Comprimento Largura Área (mm²) Grau de profundidade A área inicial na úlcera de tornozelo esquerdo foi de 2028mm², e final de 735mm²; em maléolo medial de tornozelo direito inicial de 744mm², e final de 0mm²;

7 48 e maléolo lateral de tornozelo direito inicial de 2610mm², e final de 1128mm². Na úlcera de tornozelo direito região de maléolo lateral houve a cicatrização da região central da ferida de forma que fora subdividida em duas feridas menores. A avaliação destas fora individuais, porém seus dados foram somados para comparar a área inicial. A evolução obtida foi de 63,75% da úlcera de tornozelo esquerdo, 100% do tornozelo direito (maléolo medial) e 56,78%, do tornozelo direito (maléolo lateral). Discussão Diagnóstico e doenças associadas Dos três indivíduos que compõe a amostra, dois (caso A e B) sofreram trauma raquimedular, com lesão completa e a seqüela de tetraplegia. Segundo Niazi et al. (1997) apud Nogueira, Caliri e Santos (2002) 85% dos indivíduos com traumatismo raquimedular apresentam úlceras de pressão em algum momento de suas vidas, sendo que de 5 a 91% apresentam recidivas. O terceiro sujeito (caso C) apresenta insuficiência vascular periférica e hipertensão arterial, fatores que, segundo a literatura, comprometem a cicatrização. Confirmando os achados, Nogueira, Caliri e Haas (2006) e Bispo et al. (2002), afirmam que a diminuição da mobilidade e da percepção sensorial aumenta o risco para o desenvolvimento da úlcera de pressão, bem como doenças caracterizadas pela dificuldade de cicatrização, fazem parte deste grupo pacientes portadores da seqüela de trauma raquimedular, alterações vasculares, entre outros. A infecção urinária se fez presente em dois dos três sujeitos da amostra. Greve, Casalis e Barros Filho (2001) complementam que infecções respiratórias e urinárias são importantes fatores no desencadeamento de úlceras, uma vez que há uma diminuição na resistência global deste indivíduo. Ambiente de aquisição da ferida Em relação ao ambiente de aquisição das feridas, das oito apresentadas pelos três sujeitos da amostra, quatro (50%) foram adquiridas ainda no período hospitalar, possivelmente pela imobilidade e umidade. As outras quatro fora adquiridas no domicílio, por pressão ou fricção. Bispo et al. (2002) evidenciaram que doze pacientes (60%) adquiriram as úlceras de pressão durante o período de hospitalização, seis (30%) em casa e dois (10%) no asilo. Os mesmos autores sugeriram razões para explicar o número elevado de pacientes que adquiriram as úlceras de pressão no hospital sendo maior o tempo restrito ao leito, debilidade pelo estado agudo das doenças e a falta de programas de prevenção. A carência de orientações ou medidas preventivas pode ter contribuído para o aparecimento das feridas. Em estudo realizado pelo o autor supra citado foi encontrado número expressivo de indivíduos que adquiriu úlceras no domicílio, o que ressalta a idéia do desconhecimento da família e/ou cuidadores em relação aos cuidados de saúde na prevenção de úlceras de pressão. Idade e diagnóstico Na presente pesquisa fora observado que um dos três sujeitos da amostra apresenta 58 anos. Bispo et al. (2002) afirma que com o avanço da idade, a pele, o subcutâneo e o sistema muscular também sofrem modificações, ficando mais susceptíveis a injúria mecânica. Em pesquisa realizada por Rojas e Phillips (1999) com indivíduos idosos com úlceras crônicas em membros inferiores evidenciou-se baixos níveis de vitamina A e E, Carotenos e Zinco, mostrando que deficiências nutricionais ou consumo aumentado destes elementos podem influenciar a cicatrização. Os outros dois sujeitos apresentam 24 e 25 anos. Em estudo realizado, Carcinoni,

8 49 Caliri e Nascimento (2005) apud Nogueira, Caliri e Haas (2006), observaram que dos 54 pacientes hospitalizados com lesão traumática da medula espinhal, 75% tinham idade inferior a 38 anos; concordando com estudo de Nogueira, Caliri e Haas (2006) no qual se observou que 65,7% dos 47 pacientes tinham menos de 40 anos. Tal ocorrência pode ser justificada pelo fato da lesão medular acometer com maior freqüência indivíduos adultos jovens envolvidos em acidentes automobilísticos, quedas, mergulhos em água rasa e a violência com ferimentos por arma de fogo (UMPHRED, 2004). Número de feridas Na presente pesquisa fora observado que um indivíduo apresenta duas feridas e os outros dois, três feridas cada, perfazendo uma média de 2,6 úlceras por paciente, concordando com Nogueira, Caliri e Haas (2006) que observaram que 42,5% da sua amostra tiveram úlcera de pressão, sendo 2,3 úlceras por paciente. Em estudo realizado por Bispo et al. (2002) fora observado que, dos residentes de uma instituição de longa permanência, metade apresentou mais de uma úlcera, sendo que 30% tinha duas úlceras, 5% três e 10% com quatro. Úlceras e região do corpo afetada Quanto à região anatômica, a presente pesquisa observou que das 08 úlceras tratadas, 03 (37,5%) situavam-se na região distal de tornozelo, 02 (25%) na região sacral, 02 (25%) na região trocantérica e 01 (12,5%) na região de espinha ilíaca ânterosuperior direita. Discordando dos achados, Nogueira, Caliri e Haas (2006) encontraram que o local de maior freqüência foi a região sacral, sendo este o local de acometimento em 37% dos casos. Bispo et al. (2002) em sua pesquisa encontrou número semelhante ao autor citado anteriormente, sendo a região sacral acometida em 31,7%, seguido por trocânter maior, em 14,6%. Nos dois estudos os autores justificam o desenvolvimento de feridas com maior freqüência em região sacral pela manutenção em decúbito dorsal por longo período de tempo, que pode ainda ser agravada pela elevação da cabeceira acima de 30, permanência prolongada numa só posição, troca inadequada de decúbitos e uso de colchões não adequados ou rígidos. Apesar dos dados acima citados, tais autores pesquisaram somente indivíduos vítimas de trauma raquimedular na fase hospitalar, caracterizando assim somente úlceras de pressão. Em nossa pesquisa, considerando somente úlceras de pressão temos a ocorrência de 40% (02 feridas) localizadas na região sacral e mesmo número localizada na região de trocânter maior. Outras regiões também apresentam úlcera de pressão com freqüência, como trocânteres e maléolos possivelmente devido à permanência prolongada em decúbito lateral (NOGUEIRA; CALIRI; HAAS, 2006). Localização e profundidade das úlceras Em relação a localização e profundidade das úlceras, encontramos neste estudo que as de pressão apresentaram em sua maioria (80%) maior profundidade quando comparadas às úlceras venosas. As úlceras de pressão apresentaram grau III em 80% das feridas e grau II, em 20%. Nas úlceras venosas fora encontrado somente grau II de profundidade. Sendo assim, nas úlceras de pressão, a ocorrência do grau III foi semelhante nas regiões sacral e trocantéricas (40%). Em estudo realizado por Nogueira, Caliri e Haas (2006) as úlceras de pressão mais profundas foram identificadas na região sacral (36,9%). Os autores ainda relatam que a classificação da profundidade não constava em 52,2% dos prontuários analisados. Dos que continham tal informação, 6,5% estavam em grau III, 10,9% em grau I e 13% em grau IV.

9 50 De um modo geral podemos observar que de forma igualitária metade da amostra apresentava graus II e III. Uso tópico de medicamentos Na presente pesquisa, dos três pacientes tratados com a laserterapia, dois faziam tratamento por via tópica. Muitos autores discutem tal tratamento, uma vez que embora utilizados com intuído de reduzir o crescimento bacteriano e conseqüentemente combater a infecção, anti-sépticos são utilizados. Contudo tais substâncias são tóxicas não somente às bactérias, mas também às células humanas. Na literatura há afirmações que estas soluções podem potencializar o processo infeccioso e não reduzir o efeito de outros fatores favoráveis ao desenvolvimento de infecção na ferida (CARVALHO; GOMES, 2005). Estes autores ainda afirmam que a utilização de pomadas contendo antibióticos no tratamento de feridas colonizadas tem sido contra-indicada, uma vez que sua eficácia não fora comprovada e a absorção é insuficiente, pois não atinge níveis séricos adequados para reprimir tal infecção. Efeitos terapêuticos, dose e comprimento de onda A terapêutica que emprega o laser apresenta efeitos notáveis sobre a remodelação de tecidos cicatriciais ocasionando redução do edema, do processo inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização. A radiação ainda estimula a proliferação de fibroblastos, sua modificação a miofibroblastos, a produção de colágeno, a produção de ATP, acréscimo na atividade dos linfócitos com conseqüente efeito antibacteriano, e melhora na vascularização (MARCOM; ANDRÉ, 2005; BUERGER et al., 2004). Rigau (1996) e Al-Watban e Zhang (1995) apud Marcom e André (2005) afirmam que os efeitos da laserterapia são dependentes das doses e da freqüência do tratamento. Segundo Anneroth et al. (1988) e Colls (1984) apud Siqueira e Bertolini (2004) a dose recomendada para promover o aumento no número de fibroblastos, da vascularização, da reepitelização e da quantidade de fibras colágenas deve situarse entre 1 a 5J/cm². Rigau (1996) apud Marcom e André (2005) sugere a dose de 4J/cm² para feridas abertas e doses mais altas para tecidos subcutâneos. Marcom e André (2005) em sua pesquisa identificaram após análise macroscópica das lesões, ausência de sinais de infecção ou inflamação acentuada após aplicação com diodo GaAlInP nas doses de 3, 6 e 9J/cm², confirmando os efeitos antiinflamatórios e bactericidas. Já Albertini et al. (2002) e Honmura et al. (1999) apud Marcom e André (2005) observaram efeitos idênticos na dose de 3J/cm². Siqueira e Bertolini (2004) verificaram importante redução na área das úlceras de pressão tratadas com laser AsGaAl (830nm) quando comparadas ao grupo controle, assim como constatado no presente estudo. A presente pesquisa observou, após terapêutica empregando laser Gálio Alumínio Índio Fósforo (GaAlInP) de comprimento de onda 658nm e dose de 4J/cm² duas ou três vezes por semana, evolução média da área da ferida obtida entre a avaliação inicial e 5ª sessão, de 42,6%. No caso B, em que o número de sessões foi superior, a evolução média obtida entre a 5ª e a 10 sessão foi de - 39,26%, ou seja, houve uma piora na média da área das feridas. As úlceras trazem transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação, além de provocar prejuízo na reintegração comunitária, em redução da qualidade de vida e perda da auto-estima (NOGUEIRA; CALIRI; HAAS, 2006;

10 51 FARO, 1999 apud NOGUEIRA; CALIRI; HAAS, 2006). Conclusões As úlceras debilitam e comprometem a vida do indivíduo em vários aspectos, tanto biológicos por facilitarem a ocorrência de infecções, quanto psicossociais, por o limitarem à realização de certas atividades. No caso das úlceras de pressão, que correspondem à maioria das úlceras tratadas no estudo, estas geralmente acometem pacientes com lesão medular, comprometendo e retardando seu tratamento global. São inúmeros os efeitos do laser no processo de reparação tecidual e, portanto vem sendo muito utilizado para tais tratamentos, sendo que proporcionam resultados satisfatórios quanto à cicatrização. No presente estudo todos os casos apresentaram melhora significativa dos processos de reparo tecidual, tendo em um deles ocorrido total cicatrização da úlcera, o que condiz com dados da literatura, que afirmam os efeitos positivos do laser na cicatrização tecidual, concluído que o tratamento com o laser para úlceras foi efetivo. Referências Bibliográficas ABBADE, L.P.F.; LASTORIA, S. Abordagem de pacientes com úlcera da perna de etiologia venosa. Anais Brasileiros de Dermatologia, v.81, n.6, p BAGNATO, V.S. O magnífico laser: aplicações modernas de uma solução em busca de problemas. Revista Ciência Hoje, v. 37, n.222, p. 30-7, Dez BAXTER, G.D. Laserterapia de baixa intensidade. In: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. São Paulo: Manole, p BISPO, N.N.C. et al. Incidência de úlceras de pressão em residentes de uma instituição de longa permanência. Revista UNOPAR Científica: Ciências Biológicas e da Saúde, v.4, n.1, p. 45-8, BOURGUIGNON-FILHO, A.M. et al. Utilização do laser no processo de cicatrização tecidual: revisão de literatura. Revista Portuguesa de Estomatologia e Cirurgia Maxilo-facial, v.46, n.1, p.37-43, BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas - Cadernos de Reabilitação em Hanseníase, n. 2, Brasília: Ministério da Saúde, p. BUERGER, C. et al. Efeitos da laserterapia de baixa potencia sobre os processos de regeneração do tecido nervoso periférico. Revista Fisioterapia em Movimento, v.7, n.2, p , CARMO, S.S. et al. Atualidades na assistência de enfermagem a portadores de úlcera venosa. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 09, n. 02, p , CARVALHO, D.V.; GOMES, F.S.L. Infecção hospitalar: um obstáculo à cicatrização de feridas. Nursing (São Paulo), v.89, n.8, p , Out CORREA, K.P.; BERTOLINI, G.R.F. Verificação dos resultados da aplicação do laser baixa potência, GaAlAs, 830 nm, em úlcera de pressão de paciente portador de seqüela de traumatismo raquimedular: estudo de caso p. Tese de monografia, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, CULLEY, F. Nursing aspects of pressure sore prevention and therapy. British Journal of Nursing, v.7, n.5, p , DEMIR, H.; BALAY, H.; KIRNAP, M. A comparative study of the effects of electrical stimulation and laser treatment on experimental wound healing in rats. Journal of Rehabilitation Research and Development, v.41, n.2, p , Mar/Abr GREVE, J.M.D.; CASALIS, M.E.P; BARROS FILHO, T.E. P. Diagnóstico e tratamento da lesão da medula espinal. São Paulo: Rocca, p. HESS, C.T.; SANTOS, M.A.B.; SOUZA, S.R. Tratamento de Feridas e Ulceras. Rio de Janeiro: Reichmann & Afonso editoras, p. IRION, G. Feridas: Novas Abordagens, Manejo Clínico e Atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. LIMA, M. A.; GARCIA, V.G., OKAMOTO, T. Reparação de feridas cutâneas retardadas submetidas ao tratamento com laser em baixa

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