PROPOSTA DE AFILIAÇÃO DE ESTABELECIMENTO

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1 PROPOSTA DE AFILIAÇÃO DE ESTABELECIMENTO Matriz ou Independente Inclusão PDV Alteração Contratual N do Estabelecimento Código - Acordo Sub-industria Expectativa Anual de faturamento Amex Cód. Localização Cód. Qualidade Ramo de atividade ( Descreva também a especialidade ) DADOS BÁSICOS Nome Fantasia Nome a ser impresso na plaqueta ( Preencher somente quando for diferente do nome fantasia ) Razão Social Endereço completo Número Complemento ( Sala, Cj, Andar, Bairro ) Cidade Estado Cód. De DDD Telefone / Fax Cód. De DDD Telefone / Fax Ramal Comun. Comun. NOME DOS PROPRIETÁRIOS / CONTATOS Proprietário ou Sócio CPF Proprietário ou Sócio CPF Gerente ou Contato INFORMAÇÕES GERAIS CPF Nível hierárquico Individual / 02 Centralizado N MATRIZ (QDO. PERTENCER A UMA CADEIA JÁ AFILIADA) Opção de Pagamento RELACIONAMENTO Tipo N da Referência N da Referência Cód. Gerenciamento N Repres. Assinatura N Repres. Serviço Motivo Afiliação Tipo de Ativação CNPJ / CPF CONDIÇÕES DE PAGAMENTO Cód. Conta Especial FREQUÊNCIA DE PAGTO TAXA DE DESCONTO Código Dias % Agência 2 TPCRBK 3 N da Conta Corrente DIRCRT Cód. Interno Cód. Instr. Frequência ENDEREÇO PARA ENVIO DO EXTRATO TPCRBK do banco Especial do Extrato Endereço completo Número Complemento ( Sala, Cj, Andar, Bairro ) Cidade Estado INFORMAÇÕES ADICIONAIS Aditivos BMAN BQC BFR X Impressora Antecipação Termo de Terminal Quantidade Valor da Manual de Pagto Garantia Eletrônico de Terminais Mensalidade BPN06 Plano Parcelado Outros AFILIADO POR NOME/ASSINATURA LOCAL E DATA ASSINATURA DO ESTABELECIMENTO

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3 Att: American Express - Backoffice Ref: Alteração de Domicílio Bancário Solicito a alteração do domicílio bancário de: Banco: Agência: Conta: para: Banco: 634 Agência: Conta: do estabelecimento 991 (se for mais de uma loja com domicílio bancário centralizado, relacionar todos os 991) Nome Fantasia: Razão Social: CNPJ: Proprietário: Atenciosamente, Assinatura do Estabelecimento: Carimbo do Estabelecimento: Assinatura do Tribanco: Carimbo do Tribanco: Local e Data

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5 Razão Social / Nome: Nome Fantasia: Cartão de inscrição no CNPJ-MF / CPF: ANEXO 2 B FORMULÁRIO DE CONFIRMAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DE ESTABELECIMENTO I PESSOA JURÍDICA/ II PESSOA FÍSICA Contrato Social / Estatuto Social (com registro na Junta Comercial ou Cartório de Registro): Representantes Legais (sócios, acionistas, diretores eleitos, etc) CPF dos representantes Data do Set up: Número do TM: Endereço: Telefone: VERIFICADO 1. Todos os documentos e dados cadastrais abaixo listados deverão ser apresentados pelo Estabelecimento para verificação e confirmação de veracidade, de acordo com as informações contidas na Proposta de Afiliação de Estabelecimento. 2. Preencher todos os campos do quadro I - Pessoa Jurídica para Estabelecimentos organizados em forma de sociedade comercial ou civil, micro empresa, instituição, associação, corporação ou firma individual e outros com personalidade jurídica. 3. Preencher todos os campos do quadro II - Pessoa Física para Profissionais Liberais (autônomos), tais como dentistas, médicos, advogados, taxistas, e outros. 4. Nenhum Estabelecimento poderá ser afiliado/ativado, sem que todos os documentos e dados cadastrais sejam verificados/confirmados. 5. Inclua as informações adicionais que julgar necessárias no c ampo III deste Formulário 6. Preencher o campo IV - Declaração da Prestadora de Serviços, assinar e enviar o documento para: American Express do Brasil Tempo & Cia., aos cuidados do Departamento de Vendas, Avenida Maria Coelho Aguiar, nº 215, Bloco F, 8o. andar, São Paulo, SP. III INFORMAÇÕES ADICIONAIS Declaro ter verificado os documentos do Estabelecimento e confirmado os dados cadastrais acima indicados, de acordo com a Proposta de Afiliação de Estabelecimentos. O Estabelecimento preenche todos requisitos da American Express para se tornar um Estabelecimento Afiliado, estando também devidamente identificado para cumprimento dos termos da Lei e suas regulamentações. Local e Data Prestadora de Serviços: Nome do Funcionário: Assinatura: FORMULÁRIO DE INDICAÇÃO DE DOMICÍLIO BANCÁRIO E AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRETO EM CONTA CORRENTE DE ESTABELECIMENTO AFILIADO Autorizo (amos) a American Express do Brasil Tempo & Cia. (American Express) a proceder o crédito direto em conta corrente bancária de titularidade de Estabelecimento (Domicílio Bancário) dos créditos do Estabelecimento decorrentes das transações com os Cartões American Express na forma prevista no Contrato de Afiliação de Estabelecimentos. Autorizo (amos), ainda, a American Express a enviar ao Banco ordem para debitar na conta corrente abaixo indicada, os valores devidos pelo Estabelecimento à American Express, em razão do Contrato de Afiliação de Estabelecimentos. Comprometo-me (emo-nos) a manter saldo suficiente para fazer face a tal obrigação, ficando o Banco e a American Express livres de quaisquer ônus decorrentes de multa, juros e outros encargos, pelo não pagamento dos valores devidos por inexistência de saldo suficiente na conta corrente. No. do Banco No. da Agência No. da Conta Corrente Nome do (s) Titular (es) da conta corrente Método de pagamento: ( ) Crédito Direto ( ) DOC Esta autorização só será válida mediante assinaturas nos dois campos abaixo. Somente poderá ser indicada como domicílio bancário conta corrente de titularidade do Estabelecimento. Responsabilizo-me (amo-nos) por todas as informações acima prestadas na forma da lei. ASSINATURA(S) DO(S) REPRESENTANTE(S) LEGAL(IS) DO ESTABELECIMENTO ASSINATURA(S) DO(S) TITULAR(ES) DA CONTA CORRENTE

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7 Grupo: Comercial Check List - Formalização Versão: 01 Data de Publicação: 01/08/2011 Anexar a este Check List aos Documentos de Formalização relacionados abaixo e ao Protocolo de Envio de Documentos: Os Formulários listados abaixo já foram enviados via fax: Sim: Não: 03_Kit Credenciar e Alterar Domicílio Amex nº86_proposta de Afiliação de estabelecimento (01 via) nº179_modelo de solicitação de alteração de domicílio bancário (02 Vias) nº68_anexo 2 "B" (01 via) Acesso ao TOL, o Contrato Tribanco OnLine está disponível para preenchimento através do site Tribanco, basta clicar na opção Cadastre-se e seguir as orientações do site. Somente poderá ser indicado como Usuário Master, o representante legal, ou o procurador da empresa, Todos os documentos devem ser assinados em uma via, e todas as páginas devem ser vistadas pelo emitente (representante legal ou procurador). Verifique se existem pendências de operações anteriores e, se necessário providencie a regularização. Assinatura Gerente de Relacionamento: Data

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9 CAPA DE FAX BANCO TRIÂNGULO S.A Nº FAX OPÇÃO 4 Cadastro Alteração Cadastral Destinatário do FAX: Formalização Outros: Remetente do FAX: Telefone de contato do Remetente do FAX: Razão Social: CNPJ: Nº da Proposta: Tipo de Operação (Produto): Nome Gerente de Relacionamento: Dados do Cliente: Dados da Operação Orientações Gerais: Endereço para envio dos documentos originais via SEDEX: Av. Cesário Alvim, nº 2209, Bairro Aparecida, CEP , Uberlândia - MG AOS CUIDADOS DO DEPARTAMENTO DE EXPEDIÇÃO TRIBANCO EVITE ATRASOS NAS LIBERAÇÕES Previamente ao envio do FAX e Documentos Originais, verifique se TODOS estão sendo encaminhados, e se TODOS estão devidamente assinados de acordo com as orientações do Check List CADASTRAL, e/ou Check List de FORMALIZAÇÃO, específicos a Operação e/ou Serviço pretendido. Observações do Remetente: