FICHA CADASTRAL DE CLIENTE PESSOA FÍSICA

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1 Código do Distribuidor (uso interno): FICHA CADASTRAL DE CLIENTE PESSOA FÍSICA Código do Cliente (uso interno): Parte I Dados do Titular (1) Nome do Investidor: Data de Nascimento: Nacionalidade: Local de Nascimento: UF Estado Civil: Sexo Filiação (Nome dos Pais, Tutor ou Curador) Documento de Identificação: Tipo Órgão Emissor Data de Emissão CPF Nº do Documento de Identidade Data de Emissão Órgão Emissor UF do Emissor Endereço Residencial (Logradouro): Número Complemento Bairro: Cidade UF País CEP Telefone (DDD + Número): Fax (DDD + Número) (Endereço Eletrônico) Empresa em que trabalha: Ocupação Profissional (Cargo/Função) Grau de Instrução Endereço Comercial (Logradouro): Número Complemento Bairro: Cidade UF País CEP Telefone (DDD + Número): Fax (DDD + Número) (Endereço Eletrônico) Regime de Casamento : Vive em união estável? Sim Não Nome do(a) Cônjuge/Companheiro(a) CPF do cônjuge ou companheiro (a) Grau de Instrução: 1

2 Dados do Titular (2) Nome Completo: Data de Nascimento: Nacionalidade: Local de Nascimento: UF: Estado Civil: Sexo: Filiação (Nome dos Pais, Tutor ou Curador): Documento de Identificação: Tipo: Órgão Emissor: Data de Emissão: CPF: Nº do Documento de Identidade: Data de Emissão: Órgão Emissor: UF do Emissor: Endereço Residencial (Logradouro) Número Complemento Bairro: Cidade UF País CEP Telefone (DDD + Número) Fax (DDD + Número) (Endereço Eletrônico) Empresa em que trabalha Ocupação Profissional (Cargo/Função) Grau de Instrução Endereço Comercial (Logradouro) Número Complemento Bairro Cidade UF País CEP Telefone (DDD + Número) Fax (DDD + Número) (Endereço Eletrônico) Regime de Casamento : Vive em união estável? Sim Não Nome do(a) Cônjuge/Companheiro(a) CPF do cônjuge ou companheiro (a) Grau de Instrução 2

3 Dados do Responsável Legal (Se aplicável) Situação legal do Cliente: Menor Incapaz Situação do Responsável Legal: Pai/Mãe Tutor/Curador Nome do Responsável: CPF: Sexo: Data de Nascimento: Endereço Residencial (Logradouro): Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: País: CEP: Telefone (DDD + Número) Fax (DDD + Número) (Endereço Eletrônico) Para menores de idade, favor anexar Certidão de Nascimento. No caso de Incapaz, favor anexar Declaração de Interdito. Pessoas Autorizadas a Emitir Ordens (anexar procuração com poderes específicos) 1. Nome ou Denominação Social do Representante: CPF: Doc. Identidade (número): Doc. Identidade (tipo): Data de Emissão: Órgão Emissor: Endereço Residencial Completa: Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: País: Código Postal: Telefone Residencial: Telefone Comercial: 2. Nome ou Denominação Social do Representante: CPF: Doc. Identidade (número): Doc. Identidade (tipo): Data de Emissão: Órgão Emissor: Endereço Residencial Completa: Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: País: Código Postal: Telefone Residencial: Telefone Comercial: 3

4 3. Nome ou Denominação Social do Representante: CPF: Doc. Identidade (número): Doc. Identidade (tipo): Data de Emissão: Órgão Emissor: Endereço Residencial Completa: Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: País: Código Postal: Telefone Residencial: Telefone Comercial: Procurador (anexar Instrumento de Mandato) Nome ou Denominação Social do Representante: CPF: Doc. Identidade (número): Doc. Identidade (tipo): Data de Emissão: Órgão Emissor: Endereço Residencial Completa: Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: País: Código Postal: Telefone Residencial: Telefone Comercial: Endereço de Correspondência Completa: Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: País: Código Postal: Fontes de Referência Bancária (Informar na primeira coluna se o titular da conta bancária incluída é o titular 1 ou 2). Titular da Conta Banco(s) Agência Nº da Conta Corrente *Para mais procuradores solicitar fichas adicionais. Parte II Informações a Cerca dos Rendimentos e da Situação Patrimonial e Financeira As informações abaixo deverão refletir a situação patrimonial de todos os titulares conjuntamente. Não possui patrimonio em razão de ser menor de idade. Informar nos campos abaixo os dados patrimoniais do representante legal. Não possui patrimonio. Informar origem dos recursos que serão aplicados: Doação Herança Outros Indicar Qual 4

5 Aplicações Financeiras (inclusive em outras instituições): Não tenho Ações (inclusive em outras instituições): Não tenho de 0 a R$ outros valores R$ de 0 a R$ outros valores R$ Bens Imóveis (inclusive em outras instituições): Não tenho Outros Especificar (inclusive em outras instituições): Não tenho de 0 a R$ outros valores R$ de 0 a R$ outros valores R$ Rendimentos Mensais Valor Atual (R$) Salário/Pró-labore: Renda do Cônjuge/Companheiro : Outros Rendimentos ( Especificar): Patrimônio Líquido Total: Perspectiva de Negócios Valor anual previsto de investimentos na RB Capital DTVM Ltda. Especificar qual a expectativa total de valor R$ Pretendo investir nos seguintes produtos distribuídos pela RB Capital DTVM Ltda. Fundos de Investimentos Imobiliários: Certificados de Recebíveis Imobiliários: Deseja receber Extrato? Sim Não Opções: Impresso End. Comercial End. Rep.Legal Eletrônico (web) Opção para Correspondência Residencial Comercial Outro Aos Cuidados de: Endereço: N Complemento: Bairro CEP Cidade UF País Referências Pessoais Nome Telefone 5

6 Parte III Declarações do Cliente 1. É Pessoa Vinculada à Distribuidora? Sim (Art. 55 da Instr. CVM 301/99) Não 2. É pessoa Politicamente Exposta? Sim (Instrução CVM 463/08) Não 3. É investidor Qualificado? Sim (Instrução CVM 554/14) Não 4. Autorizo a formalização de pedido de reserva ou do boletim de subscrição por procurador? Sim (Em caso positivo, identificar o procurador ou representante e anexar a procuração específica) Não 5. Tenho conhecimento e experiência em finanças e negócios suficientes para avaliar os Sim riscos e o conteúdo da oferta/distribuição e sou capaz de assumir riscos. Não 6. Estou ciente de que não devo entregar ou receber, por qualquer razão, numerário, títulos ou valores mobiliários ou quaisquer outros valores por meio de Agente Autônomo de Investimentos ou de prepostos da RB Capital DTVM Ltda., bem como de que eles não poderão ser meus procuradores. 7. Autorizo a RB Capital DTVM Ltda. proceder a análise e conferência dos dados cadastrais constantes desta Ficha Cadastral. 8. Autorizo a RB Capital DTVM Ltda., nos termos da resolução CMN Nr 3.658/08, de , a consultar minhas informações, bem como proceder o registro das informações, tudo perante o SCR-Sistema de Informações de Créditos do Banco Central do Brasil, cuja finalidade e uso estão relacionados a operações de crédito. 9. Autorizo a RB Capital DTVM Ltda., fornecer meus dados cadastrais, saldos e movimentações financeiras ao Banco Central do Brasil, ao Conselho de Controle de Atividades Financeiras, à Comissão de Valores Mobiliários e á Receita Federal. 10. Estou ciente de que a RB Capital DTVM Ltda. poderá informar à Comissão de Valores Mobiliários as operações ou movimentações financeiras dos clientes, caso estas configurem indícios de crimes previstos na Lei 9.613/98 que trata da "Lavagem de Dinheiro". 11. Atesto sob as penas da Lei que são verdadeiras as informações fornecidas na presente ficha cadastral, bem como são legítimos os documentos anexos á mesma. 12. Declaro que as informações cadastrais são de minha exclusiva responsabilidade e que me comprometo a comunicar imediatamente à RB Capital DTVM Ltda., por escrito, ou mediante preenchimento de uma nova ficha cadastral, qualquer alteração que venha a ocorrer em meus dados cadastrais, apresentando os correspondentes documentos comprobatórios, responsabilizando-me pelo pagamento de eventuais encargos que venham a ser cobrados da RB Capital DTVM Ltda., bem como por toda e qualquer penalidade ou dano decorrente, direta ou indiretamente de alterações cadastrais não informadas conforme estabelecido nas instruções 301/99, 463/08 e suas alterações da Comissão de Valores Mobiliários. 13. Aceito a eleição do Foro da Comarca da Capital do Estado de São Paulo para dirimir quaisquer conflitos oriundos da ficha cadastral. 14. Declaro, para os devidos fins e efeitos de direito, em atendimento ao disposto na Circular nº /2009 do Banco Central do Brasil, as informações abaixo: (pode assinalar mais de uma opção): Relação de Negócio com a RB Capital DTVM Natureza: Abertura de Conta(s) Correntes de depósitos para investimento e/ou outros bens, direitos e valores. Aquisição de Produtos e Serviços/ Investimentos. Operações com títulos de renda fixa e/ou fundos de investimento (debenture, CRI, fundos imobiliários, fundos de renda fixa). Outros (favor discriminar). 6

7 FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) 15. A RB Capital DTVM Ltda. é uma instituição financeira participante do FATCA e que cumpre e cumprirá integralmente com as obrigações de diligência e reporte decorrente da legislação relacionada ao FATCA O que é FATCA? O Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) é uma regulamentação norte-americana, publicada em 17 de janeiro de 2013 e que entrou em vigor efetivamente em 1º de julho de O principal objetivo do FATCA é aumentar a transparência e detectar, deter e desencorajar a evasão fiscal por parte dos contribuintes norte-americanos que possuem ativos financeiros em instituições financeiras que não se situem em território norte-americano, bem como identificar contas financeiras de residentes fiscais norte-americanos (US accounts/us Persons) mantidas fora dos Estados Unidos da América Como se caracteriza U.S. Person? (aplicável a 1º titular e 2º titular) As US Person em geral serão os indivíduos com nacionalidade norte-americana, indivíduos indivíduos nascidos nos Estados Unidos da América ou com pais norte-americanos, pessoas com visto de permanência nos Estados Unidos da América (green card), exceto alguns estudantes, ou residentes fiscais nos Estados Unidos da América, independentemente de serem residentes fiscais ou de terem também nacionalidade em outro país. a. Você nasceu nos Estados Unidos da América ou possui pais norte-americanos? Sim Não b. Você possui visto de permanência nos Estados Unidos da América? Sim Não c. Você possui residência fiscal nos Estados Unidos da América? Sim Não d. Você é naturalizado norte-americano? Sim Não 16. Caso alguma resposta seja "sim", fica obrigado o cliente a preencher a declaração abaixo, bem como os respectivos formulários que deverão ser anexados na presente ficha cadastral. (W-8BEN, W-8BEN-E ou W-9) Declaro, para todos os fins de direito, sob as penas da lei, que sou cidadão ou residente fiscal nos EUA e, para fins de reporte dos dados financeiros desta conta para as autoridades fiscais dos EUA, o meu número de Identificação apara fins fiscais nos EUA (SSN/TIN) é : Em caso de divergência e/ou sem prejuízo das respostas acima, a RB Capital DTVM poderá requisitar o preenchimento de declarações adicionais pelo cliente. Assinatura 1º titular Assinatura 2º titular Local Data DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL NA DISTRIBUIDORA PELO CADASTRAMENTO DO CLIENTE "Responsabilizo-me conforme legislação vigente, pela exatidão das informações prestadas, à vista dos documentos originais comprobatórios e demais elementos de informações apresentados e declaro, que, com base nas informações sobre a renda e patrimônio, e no conhecimento do Cliente, que possui renda (s) e/ou patrimônio compatível com o valor (anual) previsto de investimento para ser aplicado e atesto que, esta Ficha Cadastral está devidamente representada pela assinatura acima. Assinatura do Gerente Local Data 7

8 Parte IV Perfil de Investimento O preenchimento de todos os campos do questionário é obrigatório e tem como objetivo traçar o perfil do cliente com base em objetivos de investimentos, conhecimento, experiência e tolerância a risco. Nome Completo: CNPJ/CPF : 1.Qual o prazo previsto para manter seus recursos investidos: menos de 1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos 5 a 10 anos mais de 10 anos 2.Com relação a sua experiência anterior com investimentos, classifique o seu conhecimento em: Alto (A), Médio (M), Baixo (B) ou Nenhum (N): Fundos ativos de Renda Fixa Certificados de Recebíveis Imobiliários Fundos Multimercados Fundos Long & Short Ações e/ou Fundo de Ações Letras e Notas do Tesouro, CDBs Debêntures e/ou Fundos de Crédito Mercados Futuros e de Derivativos Fundos de Investimentos Imobiliários Fundos de Private Equity (A) (M) (B) (N) 3.O valor investido representa aproximadamente quanto do total dos seus investimentos? a) Até 20% b) Entre 20 e 50% c) Mais do que 50% 4.Como considera sua experiência com o mercado financeiro: a) Nenhuma, não entendo e não atuo nesse mercado. b) Média, conheço o suficiente para entender as operações e eventualmente atuo nesse mercado. c) Boa, conheço, atuo no mercado de forma ativa e tenho quase sempre os resultados esperados. 5.Em relação especificamente aos seus investimentos, qual o seu objetivo? a) Preservação de capital (proteção contra a inflação). b) Geração de renda. c) Geração de renda e aumento moderado de capital. d) Aumento significativo do capital no longo prazo. e) Aumento significativo do capital no curto prazo. 6.Quanto ao uso futuro do patrimônio investido e seus rendimentos? a) Será utilizado como fonte complementar de renda. b) Metade do patrimônio será mantido em investimentos financeiros. c) Todo o patrimônio será mantido em investimentos financeiros. 7.Quando você pensa em Risco no contexto financeiro, qual das palavras a seguir caracteriza melhor a sua percepção? a) Perigo. b) Incerteza. c) Oportunidade. 8

9 8.Suponha que você tenha investido em ações e houvesse uma queda inesperada e abrupta de 50% no valor dessas ações, você: a) Venderia as ações e ficaria fora do mercado, se possível. b) Venderia as ações para comprar outras, com maior capacidade de recuperação. c) Continuaria com as ações, aguardando uma melhoria dos preços. d) Compraria imediatamente mais ações na expectativa de um retorno dos preços ao antigo patamar. e) Buscaria operar com instrumentos derivativos para recuperar a perda o mais rápido possível, independente do risco envolvido. 9.Quanto ao conceito de alavancagem para investimentos: a) Desconheço o conceito. b) Conheço o conceito, mas não arriscaria perder um volume maior do que o capital investido. c) Conheço o conceito, mas nunca optei por investimentos com esta característica. d) Conheço e utilizo somente em investimentos que possuam regras claras de controle de alavancagem. e) Conheço e utilizo mesmo em investimentos sem limites de alavancagem. 10.Abaixo temos 3 situações hipotéticas de risco de uma carteira. Baseados nos resultados possíveis, qual seria a opção que mais lhe agrada? a) Cenário Otimista: + de 10% Cenário Realista: 5% Cenário Pessimista: -5% b) Cenário Otimista: + de 20% Cenário Realista: 7,5% Cenário Pessimista: -15% c) Cenário Otimista: + de 40% Cenário Realista: 10% Cenário Pessimista: -25% Resultado do Teste de Perfil: (para uso exclusivo da) Local Data Assinatura 1º titular Assinatura 2º titular Assinatura do gerente 9

10 DECLARAÇÃO DE CONDIÇÃO DE INVESTIDOR QUALIFICADO NOME DO INVESTIDOR: ENDEREÇO: Nº DE INSCRIÇÃO NO CPF / CNPJ: Ao assinar este termo, afirmo minha condição de investidor qualificado e declaro possuir conhecimento sobre o mercado financeiro suficiente para que não me sejam aplicáveis um conjunto de proteções legais e regulamentares conferidas aos investidores que não sejam qualificados. Como investidor qualificado, atesto ser capaz de entender e ponderar os riscos financeiros relacionados à aplicação de meus recursos em valores mobiliários que só podem ser adquiridos por investidores qualificados. Declaro, sob as penas da lei, que possuo investimentos financeiros em valor superior a R$ ,00 (um milhão de reais). [DATA E LOCAL] Assinatura do investidor qualificado 10

11 DECLARAÇÃO DE CONDIÇÃO DE INVESTIDOR PROFISSIONAL NOME DO INVESTIDOR: ENDEREÇO: Nº DE INSCRIÇÃO NO CPF / CNPJ: Ao assinar este termo, afirmo minha condição de investidor profissional e declaro possuir conhecimento sobre o mercado financeiro suficiente para que não me sejam aplicáveis um conjunto de proteções legais e regulamentares conferidas aos demais investidores. Como investidor profissional, atesto ser capaz de entender e ponderar os riscos financeiros relacionados à aplicação de meus recursos em valores mobiliários que só podem ser adquiridos por investidores profissionais. Declaro, sob as penas da lei, que possuo investimentos financeiros em valor superior a R$ ,00 (dez milhões de reais). [DATA E LOCAL] Assinatura do investidor profissional 11

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