Alterações do Funcionamento da Glândula da Tiróide

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1 Catarina Correia Silva Alterações do Funcionamento da Glândula da Tiróide Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto, 2013

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3 Catarina Correia Silva Alterações do Funcionamento da Glândula da Tiróide Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto, 2013

4 Catarina Correia Silva Alterações do Funcionamento da Glândula da Tiróide Atesto a originalidade do trabalho: Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas. Orientadora: Professora Doutora Fernanda Leal Co-Orientadora: Professora Doutora Inês Lopes Cardoso Porto, 2013

5 Resumo Todas as funções e atividades do nosso organismo são coordenadas e integradas pelos sistemas nervoso e endócrino. O sistema endócrino é composto de várias glândulas que se situam em diferentes pontos do nosso corpo e que são capazes de detetar mínimas variações hormonais ao nível da corrente sanguínea e assim regular a secreção hormonal. As principais glândulas endócrinas são a pituitária (ou hipófise), a tiróide, a paratiróide, as glândulas supra-renais, o pâncreas, os ovários e os testículos. A glândula da tiróide situa-se no pescoço e é responsável pela produção de três importantes hormonas, a triiodotironina (T 3 ), a tetraiodotironina ou tiroxina (T 4 ) e a calcitonina, que possuem efeitos bastante relevantes no metabolismo. De uma forma geral as principais hormonas produzidas pela tiróide (T 3 e T 4 ) são estimuladoras metabólicas. A produção e secreção das hormonas T 3 e T 4 são reguladas por um mecanismo de feedback negativo. Quando ocorre uma anomalia nesta regulação criam-se distúrbios como o hipotiroidismo, o hipertiroidismo, a doença de Graves, a tiroidite de Hashimoto, o bócio, o síndrome de doença eutiróide, entre outras situações clínicas. Para avaliar e diagnosticar qual a verdadeira disfunção tiroideia, o clínico normalmente solicita doseamentos da hormona tireoestimulante (TSH), das frações livres e totais das hormonas T 3 e T 4 e por vezes também solicita a pesquisa e doseamento de determinados anticorpos antitiroideus que podem estar a determinar doenças autoimunes contra a glândula da tiróide. I

6 Abstract All functions and activities of our organism are coordinated and integrated by the nervous and endocrine systems. The endocrine system consists of several endocrine glands, located at different points of the body, which are capable of detecting minimum levels of hormonal variations and thereby regulate hormone production and secretion. The main endocrine glands are the pituitary (or hypophysis), thyroid, parathyroid, adrenal, pancreas, ovaries and testicles. The thyroid gland is located in the neck and is responsible for the production of three important hormones, triiodothyronine (T 3 ), tetraiodothyronine or thyroxine (T 4 ) and calcitonin, which have significant effects on the metabolism. In overall, the main hormones produced by the thyroid (T 3 and T 4 ) are metabolic stimulants. The production and secretion of T 3 and T 4 hormones are regulated by a negative feedback mechanism. When something abnormal happens in this regulation some disturbances can appear, like hypothyroidism, hyperthyroidism, Graves's disease, Hashimoto's thyroiditis, goiter, euthyroid disease syndrome, among others. To assess and diagnose thyroid dysfunctions, the physician requests analysis on the levels of thyroidstimulating hormone (TSH), total and free fractions of the hormones T 3 and T 4 and sometimes he may also request analysis of specific antibodies against the thyroid gland that can be present in certain autoimmune diseases. II

7 Aos meus pais, que sempre apoiaram e proporcionaram a minha formação académica. III

8 Agradecimentos Gostaria de aproveitar este pequeno e importante espaço para demonstrar toda a minha gratidão e apreço a todos aqueles que, directa ou indirectamente, contribuíram para esta etapa final da minha formação académica, a realização do meu projecto de dissertação. Agradeço, em particular, à Professora Doutora Fernanda Leal, minha orientadora, pela ajuda, disponibilidade, compreensão, preocupação e apoio prestado. Um elemento essencial para a realização do meu projecto de dissertação. À Professora Doutora Inês Lopes Cardoso, minha co-orientadora, pela disponibilidade e auxílio prestado. Por fim, guardo um especial agradecimento a toda a minha família e amigos pelo apoio, esforço e confiança. IV

9 Índice Geral: Índice de Figuras...VIII Índice de Tabelas... IX Abreviaturas X I. Introdução... 1 II. Glândula da tiróide Características gerais Síntese e regulação da secreção das hormonas tiroideias Ação das hormonas tiroideias no metabolismo III. Métodos de diagnóstico das hormonas da tiróide Determinação da TSH Determinação da T Determinação da T Determinação de anticorpos anti tiróide Determinação da calcitonina IV. Distúrbios associados à glândula da tiróide Hipotiroidismo Caracterização e sintomas Diagnóstico Tratamento Tiroidite de Hashimoto V

10 Caracterização e sintomas Diagnóstico Tratamento Hipertiroidismo Caracterização e sintomas Diagnóstico Tratamento Doença de Graves Caracterização e sintomas Diagnóstico Tratamento Bócio Caracterização e sintomas Diagnóstico Tratamento Síndrome de doença eutiróide Caracterização e sintomas Diagnóstico Tratamento Osteoporose Caracterização e sintomas VI

11 Diagnóstico Tratamento V. Conclusão VI. Bibliografia VII

12 Índice de Figuras Figura 1. Sistema endócrino e localização das principais glândulas... 2 Figura 2. Percurso exemplificativo de uma hormona... 3 Figura 3. Glândula da tiróide... 5 Figura 4. Histologia da glândula da tiróide Figura 5. Corte histológico da glândula da tiróide Figura 6. Estrutura química das hormonas T 3 e T Figura 7. Biossíntese das hormonas da tiróide T 3 e T Figura 8. Regulação da secreção das hormonas T 4 e T Figura 9. Estrutura da calcitonina Figura 10. Regulação da secreção da hormona calcitonina Figura 11. Estrutura da levotiroxina Figura 12. Processo autoimune na tiroidite de Hashimoto Figura 13. Estrutura do (a) propranolol, (b) etimazol e (c) propiltiouracilo Figura 14. Processo auto-imune na doença de Graves Figura 15. Características físicas da doença de Graves Figura 16. Micrografia de (a) osso normal e (b) com osteoporose VIII

13 Índice de Tabelas Tabela 1. Características das hormonas T 4 e T Tabela 2. Níveis séricos normais das diferentes hormonas da tiróide Tabela 3. Causas de hipotiroidismo Tabela 4. Factores de risco de osteoporose IX

14 Abreviaturas Anti-Tg - Anticorpo anti-tiroglobulina Anti-TPO - Anticorpo anti-peroxidase ATP - Adenosina trifosfato BEI - Iodo extraído com butanol Ca 2+ - Ião cálcio camp Adenosina monofosfato cíclica DMO Densidade mineral óssea EDTA - Ácido etilenodiamino tetraacético ELISA Ensaio imunoenzimático EMA - Agência Europeia do Medicamento FSH - Hormona folículo-estimulante HCG - Gonadotrofina coriónica humana HMG-CoA redutase - 3-Hidroxi-3-metilglutaril-CoA redutase I - - Ião iodeto ICMA Ensaio imunoquimioluminescente IgG Imunoglobulina G IMA Imuno ensaio X

15 ITL - Índice de tiroxina livre K + - Ião potássio LDL Lipoproteínas de baixa densidade LH Hormona luteinizante Na + - Ião sódio NTIS - Síndrome da doença não tireoideia PBI - Iodo ligado à proteína PO Ião fosfato RIA - Radio-imunoensaio SES - Síndrome de doença eutiróide T 3 Triiodotironina T 4 Tetraiodotironina ou tiroxina TBG - Globulina transportadora da tiroxina Tg - Tiroglobulina TRAb - Anticorpo anti-recetor da TSH TRH Hormona estimulante da tirotrofina TSH Hormona tireoestimulante ou tirotrofina XI

16 I. Introdução À medida que as formas de vida foram progredindo, desde os organismos unicelulares até aos mais complexos, tornou-se necessária a existência e evolução de sistemas integrados, de forma a garantir a transmissão da informação de um local a outro local do organismo. Sendo assim, o sistema músculo-esquelético revela ser essencial para a integração anatómica, o sistema nervoso apresenta elevada importância na adaptação do organismo ao meio externo e ainda o sistema endócrino demonstra ser essencial na coordenação da função dos diversos órgãos, de forma a garantir o correto funcionamento das células e órgãos (Liddle e Liddle, 1983). Portanto, as funções do corpo humano, assim como a sua homeostase, dependem da regulação precisa dos diferentes órgãos e sistemas. Em conjunto, o sistema nervoso e o sistema endócrino regulam e coordenam as atividades de quase todas as outras estruturas do corpo (Seeley et al., 2003). Atualmente reconhece-se uma relação íntima entre estes dois sistemas, uma vez que não é possível separá-los completamente de forma anatómica e funcional. Alguns neurónios segregam substâncias químicas (neuro-hormonas) para a corrente sanguínea assim como outros inervam diretamente as glândulas endócrinas influenciando a atividade secretora das mesmas. Quando um destes sistemas, nervoso ou endócrino, deixa de funcionar, a homeostase pode degradar-se muito rapidamente (Guyton, 1997a; Seeley et al., 2003). Quanto ao sistema endócrino, este é pequeno quando comparado com as suas importantes funções num organismo saudável (Turner, 2002). O termo sistema endócrino deriva das palavras gregas endo e crino que significam dentro e separar, respetivamente, e assim sendo pode-se concluir que as glândulas endócrinas segregam sinais químicos, que por sua vez vão influenciar outros tecidos distantes. O sistema endócrino é formado por várias glândulas, sendo cada uma delas capaz de detetar mínimas variações hormonais ao nível da corrente sanguínea e assim regular a secreção hormonal. As principais glândulas endócrinas são a pituitária (ou hipófise), a tiróide, a paratiróide, as supra-renais, o pâncreas, os ovários e os testículos (Figura 1) (Ritchie e Balasubramanian, 2011). De uma forma generalizada as glândulas endócrinas são constituídas 1

17 por agregados de células secretoras de origem epitelial com tecido conjuntivo interveniente, rico em capilares sanguíneos e linfáticos. As células do sistema endócrino possuem núcleos proeminentes e abundantes organelos citoplasmáticos, especialmente mitocôndrias, retículo endoplasmático, complexos de Golgi e vesículas de secreção (Young et al., 2007). Figura 1. Sistema endócrino e localização das principais glândulas (adaptado de Ghiselli e Jardim, 2007). Todas estas glândulas do sistema endócrino encontram-se ativamente envolvidas em processos da vida diária. Sabe-se que alguns órgãos, cuja atividade endócrina se pensava ser nula, segregam hormonas, como é o exemplo da segregação de leptina pelo tecido adiposo e de angiotensina pelos vasos sanguíneos (Petit e Adamec, 2005). A hipófise ou pituitária é a principal glândula do sistema endócrino, localizada na base do crânio em baixo do cérebro, e influencia direta ou indiretamente a produção e libertação de outras hormonas. 2

18 As hormonas, do grego hormon, são definidas como sendo um sinal químico produzido pelas glândulas endócrinas e ou células endócrinas noutros órgãos, cujas segregações são libertadas diretamente na corrente sanguínea e transportadas para as células alvo (Figura 2). Já no tecido alvo as hormonas ligam-se a recetores proteicos da célula exercendo assim o sinal e efeito pretendido (Seeley et al., 2003). Figura 2. Percurso exemplificativo de uma hormona (adaptado de Jameson, 2008). A importância das hormonas para um bom funcionamento do organismo passa, muitas vezes, despercebida pelo ser humano. Por exemplo, mesmo antes de acordar, de manhã, os níveis sanguíneos das hormonas começam a elevar-se, como é o caso do cortisol (hormona que ajuda no despertar). O cortisol, segregado pela glândula supra-renal, ajuda a manter normais os níveis de pressão arterial e de glucose, de forma a normalizar os níveis de eletrólitos e assim o estado de vigilância e alerta. Mais tarde, no final do dia, e mesmo durante o sono, os níveis de cortisol descem possibilitando assim o descanso (Petit e Adamec, 2005). As glândulas endócrinas continuam a sua vigilância com uma inconsciente e involuntária monitorização do organismo durante todo o dia, controlando assim a libertação das respetivas hormonas conforme as necessidades do indivíduo. A secreção da maior parte das hormonas não ocorre a um ritmo constante, mas sim de forma pulsátil, isto é, a maior parte das glândulas endócrinas aumenta e diminui drasticamente a sua atividade secretora ao longo do tempo. O ritmo de secreção de cada hormona é controlado por 3

19 um mecanismo de feedback negativo. Segundo Seeley et al. (2003) existem três modelos principais de regulação hormonal: a ação de uma outra substância sobre a glândula endócrina para além da hormona, o controlo neuronal da glândula e o controlo da atividade secretora de uma glândula endócrina pela hormona ou neuro-hormona segregada por outra glândula. Segundo Jameson (2008) as doenças endócrinas podem ser divididas em três tipos de condições: hormona em excesso, hormona em deficiência e resistência hormonal. Em qualquer das condições que caracteriza a doença endócrina, a homeostasia encontra-se comprometida. 4

20 II. Glândula da tiróide 2.1 Características gerais A glândula da tiróide é uma glândula endócrina altamente vascularizada, em forma de borboleta, situada no pescoço. A forma de borboleta deve-se aos seus dois lóbulos que se encontram ligados por uma estreita ponte de tecido tiroideu denominada de istmo. Os lóbulos encontram-se justapostos lateralmente à metade superior da traqueia, imediatamente abaixo da laringe (Figura 3) (Ellis, 2003). Figura 3. Glândula da tiróide (adaptado de Vanderpump e Tunbridge, 2008). A glândula da tiróide reside no espaço visceral, anterior ao espaço pré-vertebral, em torno da traqueia e posterior aos músculos do esterno e esternotireóideo. Esta está ligada à laringe e traqueia no espaço visceral e, como tal move-se com a laringe durante a deglutição. A tiróide é irrigada por três artérias e drenada por outras três veias. Para além destes existem também diversos vasos sanguíneos de pequeno calibre a garantir a viabilidade da glândula (Ellis, 2003; Policeni et al., 2012). 5

21 A tiróide é uma das maiores glândulas endócrinas tendo um peso de aproximadamente gramas (Liddle e Liddle, 1983). Esta glândula é mais pesada nas mulheres, sofrendo ainda um aumento de peso no período de gravidez. A tiróide é envolvida por uma cápsula fibrosa, a partir da qual se estendem finos septos de tecido conjuntivo para dentro da própria glândula, dividindoa em lóbulos. A tiróide contem diversas esferas de pequenas dimensões, denominadas de folículos tiroideus, cujas paredes são compostas por uma camada de células de tecido epitelial cúbico, delimitadas por uma membrana basal. Entre os folículos existe uma delicada rede de tecido conjuntivo laxo com inúmeros capilares. As células parafoliculares encontram-se dispersas por entre os folículos e as células da parede dos folículos (Figura 4) (Young et al., 2007). Figura 4. Histologia da glândula da tiróide (Seeley et al., 2003). A tiróide é uma glândula endócrina com uma característica particular que a torna única face às restantes glândulas endócrinas, uma vez que é capaz de armazenar grandes quantidades de 6

22 hormonas sob a forma inativa, dentro dos compartimentos extracelulares (no centro dos folículos), ao contrário das outras glândulas endócrinas que armazenam pequenas quantidades de hormona nos compartimentos intracelulares (Ellis, 2003). Quando inativas as células tiroideias são células simples, achatadas ou cubóides, mas quando estão a sintetizar ou a segregar hormona as células epiteliais são mais altas, com mais citoplasma e grandes núcleos palidamente corados, refletindo assim a sua atividade aumentada (Figura 5). Figura 5. Corte histológico da glândula da tiróide. (A - Folículo tiroideu inativo; B - Folículo tiroideu ativo). (adaptado de Young et al., 2007) Síntese e regulação da secreção das hormonas tiroideias A tiróide produz duas hormonas, a triiodotironina (T 3 ) com três átomos de iodo e a tetraiodotironina ou tiroxina (T 4 ) com quatro átomos de iodo (Figura 6). 7

23 Triiodotironina (T 3 ) Tiroxina (T 4 ) Figura 6. Estrutura química das hormonas T 3 e T 4 (adaptado de Jameson, 2008). A T 4 é a hormona sintetizada em maior quantidade (Tabela 1). A T 3 é sintetizada numa percentagem relativa de 10% enquanto a T 4 numa percentagem de 90% (Burch, 2009). Ambas as hormonas T 3 e T 4, são libertadas para a corrente sanguínea e transportadas para os tecidos-alvo. Nos tecidos-alvo a T 4 é convertida em T 3, sendo a T 3 a hormona ativa que influencia as célulasalvo, apresentando elevada afinidade para os respetivos recetores nucleares (Turner, 2002). Tabela 1. Características das hormonas T 4 e T 3 (adaptado de Jameson, 2008). Propriedade hormonal T 4 T 3 Concentrações séricas Hormona total 8µg/dL 0,14 µg/dl Hormona livre 21 x M 6 x M Tempo de semi-vida 7 dias 0,75 dias Taxa de produção 90 µg/dia 32 µg/dia Fração hormonal intracelular ~ 20% ~ 70% Potencia metabólica relativa 0,3 1 A biossíntese da T 3 e T 4 requer a integridade de um complexo sistema proteico assim como diversos passos sequenciais. 8

24 A proteína mais abundantemente expressa ao nível da glândula da tiróide é a tiroglobulina (Tg), cujas funções incidem no armazenamento da forma inativa da hormona da tiróide e do iodo, assim como matriz para a síntese das hormonas da tiróide (Arvan e Jeso, 2005; Rivolta e Targovnik, 2006). A Tg é sintetizada no interior das próprias células foliculares, tratando-se de uma molécula constituída por aminoácidos tirosina (Dunn e Dunn, 2000a). Tendo em conta a estrutura química da T 3 e da T 4, é essencial a presença de iodo no organismo, principalmente na tiróide. Para se iniciar a produção das hormonas da tiróide, os iões iodeto (I - ) são transportados de forma ativa para o interior das células dos folículos tiroideus (Figura 7) (Van Herle et al., 1979). Já no interior das células foliculares os iões I - são oxidados a iodo, e um ou dois átomos de iodo são ligados quimicamente a cada uma das moléculas de tirosina da Tg. Este último processo acontece simultaneamente com a secreção de Tg por exocitose para o lúmen do folículo tiroideu (Kopp, 2005; Shia et al., 2002). No lúmen do folículo, duas moléculas de diiodotirosina da Tg combinam-se para dar origem a T 4, ou uma molécula de monoiodotirosina combina-se com uma molécula de diiodotirosina formando assim a T 3 (Dunn, e Dunn, 2000a; Kopp, 2005). Após a sua síntese, as hormonas T 3 e T 4 são armazenadas em grandes quantidades no interior dos folículos, como componentes da Tg (Taurog, 2000; Van Herle et al., 1979). Figura 7. Biossíntese das hormonas da tiróide T 3 e T 4 (adaptado de Cohen-Lehman et al., 2010). 9

25 Quando necessário, a Tg é transportada para as células foliculares, onde os lisossomas se fundem com as vesículas endocitárias. Nos lisossomas, as enzimas proteolíticas fracionam a Tg de forma a libertar a T 3 e a T 4, que por sua vez difundem das células foliculares para os espaços intersticiais e finalmente para os capilares da glândula da tiróide. Os restantes aminoácidos da Tg são posteriormente re-utilizados para sintetizar mais Tg (Arvan e Di Jeso, 2005; Feher, 2012). Quando libertadas para a corrente sanguínea, estas hormonas são transportadas até às célulasalvo por proteínas plasmáticas (Shia et al., 2002). Segundo Seeley et al. (2003), cerca de 70 a 75% da T 3 e da T 4 circulam na corrente sanguínea associadas à globulina transportadora da tiroxina (TGH), enquanto a restante percentagem está ligada a outras proteínas plasmáticas, como a albumina. No que diz respeito à produção de T 3 e T 4 por parte dos folículos tiroideus é indispensável destacar a importância da hormona tireoestimulante (TSH) produzida pela adeno-hipófise. Esta hormona é a responsável pela síntese das hormonas T 3 e T 4, isto é, sem a estimulação da TSH, ao nível dos folículos tiroideus, não ocorre a produção e consequente libertação das hormonas T 3 e T 4 para a corrente sanguínea (Jameson, 2008; Rivolta e Targovnik, 2006). A hormona tirotropina (TRH) produzida pelo hipotálamo vai estimular a adeno-hipófise a produzir TSH (Dayan e Panicker, 2009). O aumento de produção da TRH, por parte do hipotálamo, pode ocorrer tendo em conta alguns estímulos como a exposição ao frio e o stress, enquanto o jejum prolongado diminui a produção de TRH (Bhagavan e Ha, 2011; Seeley et al., 2003). Assim como a TRH estimula a produção de TSH, também a TSH estimula, ao nível da tiróide, a produção de T 3 e T 4, por hiperplasia e hipertrofia das células da tiróide. Quando a libertação de TRH diminui, a secreção de TSH também diminui e consequentemente diminuem as hormonas T 3 e T 4 (Bhagavan e Ha, 2011). 10

26 Devido a esta relação entre as diferentes hormonas pode-se dizer que esta glândula é controlada por um mecanismo de feedback negativo (Bhagavan e Ha, 2011; Dayan e Panicker, 2009). Isto é, as hormonas T 3 e T 4, quando em excesso na corrente sanguínea, apresentam um efeito inibidor sobre as secreções de TRH pelo hipotálamo e de TSH pela adeno-hipófise (Figura 8). Figura 8. Regulação da secreção das hormonas T 4 e T 3 (adaptado de Dayan e Panicker 2009). A glândula da tiróide também produz a hormona calcitonina nas células parafoliculares. Esta hormona está envolvida no metabolismo do cálcio (Burch, 2009; Guyton, 1997b). A calcitonina é um polipéptido constituído por 32 aminoácidos, apresentando um peso molecular de aproximadamente 3600 (Figura 9). É necessária a presença da estrutura completa da hormona, os 32 aminoácidos, para a presença de máxima atividade biológica (Shoback, e Sellmeyer, 2011). Esta hormona possui um tempo de semi-vida de aproximadamente 5 minutos, sendo metabolizada e eliminada pelo fígado e rim, respetivamente (Rodriguez e Scherer, 2011). Figura 9. Estrutura da calcitonina (adaptado de Guyton, 1997b). 11

27 Como referido anteriormente, a calcitonina é produzida pelas células parafoliculares ou C, na glândula da tiróide e mais tarde armazenada nos grânulos secretores. Esta hormona faz parte da família de péptidos como a amilina e outros péptidos que se encontram distribuídos em diversos tecidos periféricos induzindo assim vários efeitos biológicos, como a vasodilatação potente, a redução da ingestão de nutrientes e por fim a diminuição da reabsorção óssea (Rodriguez e Scherer, 2011; Shoback e Sellmeyer, 2011). A cascata de sinalização da calcitonina envolve, após ligação aos respetivos recetores localizados no rim e nos ossos, a estimulação da atividade da adenilciclase e consequente produção do mensageiro secundário adenosina monofosfato cíclica (camp). A calcitonina exibe influência sobre as concentrações séricas do cálcio, sendo o principal órgãoalvo o osso. Ela interage com os recetores de membrana dos osteoclastos, diminuindo a atividade dos osteoclastos e aumentando o tempo de vida dos osteoblastos, isto é, a calcitonina diminui a reabsorção do osso ao mesmo tempo que aumenta a deposição de cálcio nos ossos (Figura 10). Desta atividade óssea resulta o decréscimo dos níveis sanguíneos de cálcio (Hirsch, Lester e Talmage, 2001; Schwartz, 2004). A calcitonina inibe a reabsorção óssea osteoclástica induzida pela hormona paratiróide e rapidamente bloqueia a libertação de cálcio e fosfato a partir dos ossos (Molina, 2007; Rodriguez e Scherer, 2011; Shoback e Sellmeyer, 2011). Figura 10. Regulação da secreção da hormona calcitonina (adaptado de Mukherjee et al., 2011). Esta hormona também exerce efeito sobre o rim, estando os seus recetores localizados na porção ascendente cortical da ansa de Henle. 12

28 2.3. Ação das hormonas tiroideias no metabolismo As hormonas tiroideias afetam quase todos os tecidos do organismo. No entanto, nem todos os tecidos respondem da mesma forma. De uma forma geral, as principais hormonas produzidas pela tiróide são estimuladoras metabólicas (Turner, 2002). As hormonas tiroideias podem alterar o número e atividade das mitocôndrias, resultando assim numa maior produção de adenosina trifosfato (ATP). As hormonas da tiróide aumentam a atividade da bomba permutadora de Na + e K +, contribuindo deste modo para o aumento da temperatura corporal. Sendo assim, uma hipersecreção das hormonas da tiróide aumenta o metabolismo basal do indivíduo, enquanto a hiposecreção leva à diminuição da atividade basal, da temperatura corporal, da força muscular, entre outros (Feher, 2012; Liddle e Liddle, 1983). O metabolismo basal pode aumentar em cerca de 60 a 100% quando as hormonas tireoideias se encontram elevadas na corrente sanguínea (Seeley et al., 2003). O metabolismo basal de cada indivíduo depende da provisão adequada de hormonas tiroideias, a qual vai aumentar o metabolismo da glucose, das gorduras e das proteínas. As hormonas da tiróide aceleram a absorção de glucose pelo trato gastrointestinal e estimulam a captação, oxidação e síntese de glucose pelas células (Dimitriadis e Raptis, 2001). Esta influência ocorre pela capacidade das hormonas T 3 e T 4 aumentarem a glicólise, a gluconeogénese e a secreção de insulina (Dimitriadis e Raptis, 2001; Klieverik et al., 2009). As hormonas tiroideias influenciam também o metabolismo lipídico por levarem à mobilização dos lípidos do tecido adiposo, aumentando assim a concentração plasmática de ácidos gordos livres. Desta forma aumentam a oxidação celular de ácidos gordos livres e estimulam a síntese, oxidação e secreção biliar do colesterol (Ness e Chambers, 2008; Sacher et al., 2002). As hormonas da tiróide desempenham um maior efeito na expressão genética da enzima 3-hidroxi- 3-metilglutaril CoA redutase (HMG-CoA redutase), principal ponto de limitação e de controlo na síntese de colesterol (Ness e Chambers, 2000). Por outro lado, também as hormonas da tiróide controlam a produção dos recetores de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) ao nível dos 13

29 hepatócitos. Isto é, as hormonas da tiróide estimulam nos hepatócitos o aumento da produção dos recetores de LDL, que absorvem o colesterol LDL do plasma removendo-o assim através da bílis (Ginsberg e Illington, 2001; Guyton, 1997b). O crescimento e a maturação dos órgãos também dependem das hormonas tiroideias. Os ossos, o cabelo, os dentes, o tecido conjuntivo e o tecido nervoso requerem hormonas tiroideias para o seu normal crescimento e desenvolvimento. Por exemplo, o desenvolvimento físico e cerebral de um feto depende da quantidade certa de hormonas tiroideias presentes na mãe, até à vigésima semana de gestação (Vanderpump e Tunbridge, 2008). No que diz respeito à hormona calcitonina, o seu ritmo de produção e consequente libertação/secreção aumenta em função do aumento dos níveis de cálcio no sangue. A libertação da calcitonina é regulada pelos níveis plasmáticos de cálcio através de um recetor de cálcio presente nas células parafoliculares. O aumento dos níveis plasmáticos de cálcio superior a 9 mg/dl estimula a libertação de calcitonina (Molina, 2007; Rodriguez e Scherer, 2011). Segundo Schwartz (2004), outras hormonas como o glucagon, gastrina e serotonina aumentam também a secreção da calcitonina. Após as refeições, a gastrina produzida induz a secreção da calcitonina, de forma a regular os níveis de calcemia pós-prandiais (Rodriguez e Scherer, 2011). Tipicamente é possível verificar um aumento da concentração sérica de calcitonina em indivíduos com carcinoma medular da tiróide. No entanto, os níveis de calcitonina sofrem flutuações de concentração ao longo da vida, verificando-se uma diminuição com o passar da idade, sendo esta diminuição mais evidenciada nas mulheres do que nos homens (Mukherjee et al., 2011; Hirsch et al., 2001; Schwartz, 2004). Recentemente foram identificadas fontes não tireoideias da calcitonina, como em células brônquicas do pulmão, próstata e cérebro. No entanto, até ao momento, não se tem conhecimento sobre o seu papel fisiológico. A produção excessiva ou deficiente de calcitonina não produz um distúrbio óbvio no balanço do cálcio. A importância da calcitonina no equilíbrio da homeostasia do cálcio não está ainda bem clara, uma vez que se verificam concentrações séricas normais de cálcio em indivíduos que 14

30 realizaram uma tireoidectomia, isto é remoção da tiróide, e portanto também remoção das células parafoliculares (Rodriguez e Scherer, 2011; Shoback e Sellmeyer, 2011). 15

31 III. Métodos de diagnóstico das hormonas da tiróide A correlação clínica e laboratorial dos doseamentos hormonais depende de quatro fatores importantes: boa avaliação clínica, escolha acertada dos exames solicitados, perfeita execução laboratorial e interpretação correta dos resultados. Segundo a Norma nº 039/2011 da Direção Geral da Saúde (Direção Geral da Saúde, 2011) os ensaios laboratoriais para pesquisar a função tiroideia devem ser solicitados a doentes com sintomas de disfunção e a população de alto risco, de uma forma geral como doença da tiróide, doentes e familiares com doenças auto-imunes, cirurgia à tiroide e doentes que tomam medicamentos com interferência funcional. Frequentemente, na avaliação da função tiroideia são requisitados os doseamentos de TSH e das frações livres e totais em simultâneo das T 3 e T 4, muitas vezes acrescidos do doseamento dos anticorpos anti-tiroideus. Esta mesma ação não se justifica, uma vez que leva a gastos inúteis e aumenta a probabilidade de se encontrarem valores fora do intervalo de referência sem qualquer significado clínico. Por outro lado, os resultados dos exames laboratoriais para a função tiroideia podem ser influenciados por algumas doenças que não afetam a glândula tiroideia, como por exemplo cirurgias, doenças febris, enfarte agudo do miocárdio, malnutrição, insuficiência renal ou cardíaca, doenças hepáticas, diabetes não controlada, doença vascular cerebral ou doenças neoplásicas (Beastall et al., 2006; Direção Geral da Saúde, 2011). Sendo assim, a avaliação da função da glândula tiróide baseia-se no doseamento das hormonas tiroideias ao nível do sangue. Este tipo de análise deve ser efetuada em laboratórios de referência e geralmente não requer jejum prévio, apenas exige jejum quando juntamente com as análises às hormonas tiroideias ocorrer uma análise simultânea a outros componentes, como glicemia, colesterol, entre muitos outros (SPEDM, 2012). Quanto à avaliação laboratorial da doença autoimune da tiróide, esta baseia-se na resposta humoral com base na deteção e quantificação de anticorpos contra antigénios da tiróide, sendo os mais frequentemente pesquisados os anticorpos anti-peroxidase (anti-tpo), anti-tiroglobulina (anti-tg) e anti-receptor da TSH (TRAb). Ao longo das últimas cinco décadas ocorreram melhorias na sensibilidade e especificidade dos métodos de ensaio da tiróide que originaram um drástico impacto nas estratégias clínicas de 16

32 deteção e tratamento de distúrbios da tiróide (Spencer, 2013). Na década de 1950, apenas alguns métodos químicos estavam destinados à avaliação funcional da tiróide, como o iodo ligado à proteína (PBI) e o iodo extraído com butanol (BEI). No entanto, são métodos que já não são utilizados, uma vez que realizam o doseamento do iodo de outras substâncias destituídas de ação biológica. Assim sendo, desde 1970, os avanços tecnológicos nas metodologias dos radioimunoensaios (RIA) e dos ensaios imunométricos (IMA) têm melhorado progressivamente a especificidade e sensibilidade dos métodos, daí a preferência atual para a realização dos doseamentos das hormonas tiroideias por estes mesmos métodos mais sensíveis e específicos (Joshi, 2011; Spencer, 2013). No que diz respeito aos níveis séricos considerados normais para avaliação da função da tiróide, estes claramente variam ligeiramente de acordo com os países em que são realizadas as análises. Segundo a UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests, os níveis séricos normais para um adulto são (Tabela 2) (Beastall et al., 2006): Tabela 2. Níveis séricos normais das diferentes hormonas da tiróide (Beastall et al., 2006). TSH mu/l T 4 (livre) pmol/l T 3 (livre) nmol/ L T 4 (total) nmol/l T 3 (total) nmol/l 3.1. Determinação de TSH Como referido anteriormente, a TSH produzida pela hipófise regula a produção e consequente libertação das hormonas tiroideias para a corrente sanguínea. O seu doseamento no âmbito do diagnóstico de doenças da tiróide é muito importante visto que a deteção de uma concentração elevada indica-nos uma situação de hipotiroidismo e uma diminuição revela um sinal de hipertiroidismo. A dosagem da TSH é o melhor exame para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com disfunções tiroideias em geral. 17

33 A nível laboratorial o doseamento das hormonas da tiróide realiza-se com a colheita de sangue para o devido tubo de recolha. Posteriormente este sangue é centrifugado e retirado o plasma, sendo este congelado. Quanto aos métodos utilizados no doseamento, estes são radioimunológicos ou enzimoimunológicos (TSH ultrassensível IRMA, designada por vezes de 2ª geração) ou por quimioluminescência (TSH ultrassensível ICMA de 3ª geração). Sendo que os métodos de doseamento ditos de 3ª geração apresentam uma maior sensibilidade comparativamente com os de 2ª geração (Caquet, 2001). Os ensaios de quimioluminescência, na sua generalidade usam esferas revestidas por uma camada de anticorpos (específicos para o antigénio que pretendemos quantificar) onde se vai ligar, após incubação, ao antigénio da amostra formando complexos estáveis. Posteriormente, à esfera liga-se um 2º anticorpo acoplado a uma enzima e adiciona-se um substrato quimioluminescente. Após isto, a enzima presente na amostra vai degradar o substrato quimioluminescente obtendo-se assim um produto que emite luz. Este sinal é detetado e depois quantificado, havendo proporcionalidade direta entre a intensidade de luz e a quantidade de antigénios (Woodhead e Weeks, 1985). No que diz respeito aos radioimunoensaios estes fazem uso de anticorpos marcados com um isótopo radioativo, sendo que ocorre uma reação do tipo sandwich com dois anticorpos específicos para o antigénio a dosear. Geralmente o anticorpo encontra-se associado a uma fase sólida (esferas ou tubos de reação revestidos) formando um complexo estável com o antigénio presente ou não na amostra. Mais tarde o anticorpo marcado com um isótopo radioativo é adicionado de forma a reagir com o complexo anticorpo-antigénio já anteriormente formado. Depois de completa toda a reação os intervenientes de todo o processo são removidos possibilitando assim a quantificação do antigénio em análise. Neste ensaio também se verifica uma proporcionalidade direta (Lemarchand-Béraud e Vannotti, 1965). O uso de anticorpos monoclonais tornou os imunoensaios muito mais específicos na quantificação da TSH. No entanto, em algumas circunstâncias muito raras é possível que níveis extremamente elevados das hormonas folículo estimulante (FSH), luteinizante (LH) ou gonadotrofina coriónica (HCG) apresentem alguma reatividade cruzada no ensaio para a TSH. Na sua maioria os ensaios de doseamento da TSH já estão absolutamente padronizados e disponíveis em imunoanalisadores automatizados com tempos de ensaio inferiores a 1 hora, 18

34 quando há décadas atrás estes ensaios eram realizados em 48 horas (Sacher, McPherson e Campos, 2002a) Determinação de T 4 A T 4 é uma das hormonas produzidas pela tiróide e circula no organismo ligada às proteínas albumina ou TBG. Apesar de ligada a proteínas transportadoras, a T 4 só apresenta atividade quando se encontra sob a forma livre. A dosagem de T 4 total é a mais utilizada para diagnóstico de patologias da tiróide. No entanto, esta tem vindo a ser substituída gradualmente pelas dosagens de TSH e T 4 livre. Qualquer condição que altere os níveis das proteínas transportadoras, em especial da TBG, como na gravidez ou no uso de anticoncepcionais, altera também os valores de T 4 total, razão pela qual tem sido gradualmente substituído pelo doseamento da fração livre. Também alguns fármacos, como os bloqueadores beta e a amiodarona interferem no metabolismo de T 4 alterando não só a fração livre como a total (Andriolo, 2005; Beastall et al., 2006). A quantidade de hormona sob a forma livre deverá relacionar-se com a quantidade total desde que não haja alterações na quantidade ou capacidade de fixação das proteínas, isto é, numa situação de aumento da proteína fixadora, a fração total da hormona T 4 também está aumentada (Andriolo, 2005). O método mais utilizado para o doseamento da T 4 total (forma ligada e livre) era o da competição por proteína fixadora. Atualmente é preferido o doseamento por radioimunoensaio. Os imunoensaios automatizados já são amplamente utilizados para o doseamento de T 4. Os anticorpos são bastante específicos de modo a que não ocorram reações cruzadas significativas entre a T 4 e a T 3 (Sacher et al., 2002a). Segundo Caquet (2001), para o doseamento de T 4 livre realiza-se uma colheita de sangue para um tubo de recolha com ácido etilenodiamino tetraacético (EDTA) e posteriormente procede-se ao respetivo doseamento. O principal método direto de referência para T 4 livre é o da diálise em equilíbrio. Este método exige equipamentos especiais e experiência que só se encontram em alguns laboratórios. Outro método mais indireto é o radio-imunoensaio (RIA) para T 4 livre embora este método sofra muita interferência de T 4 ligada à albumina. O método mais 19

35 comumente utilizado é o índice de T 4 livre (ITL). O ITL, algumas vezes referido como T 7, correlaciona o doseamento da T 4 total e T 3 livre, através da multiplicação do valor de T 4 total pelo valor da T 3 livre (obtido pelo método de captação em resina) (Miller e Gonçalves, 1999; Sacher et al., 2002a). Ainda segundo Spencer (2013), os métodos diretos de doseamento hormonal das frações livres incluem a diálise de equilíbrio, a ultrafiltração ou filtração em gel com o objetivo de separar a pequena quantidade de hormona livre da porção dominante de proteína ligada. Apesar de serem considerados métodos de referência, a diálise de equilíbrio e as técnicas de ultrafiltração são propensos a erros que causam sub- ou superestimativa de T 4 livre, devido a inibidores de ligação na amostra, diluições, ph, erros de adsorção ou sensibilidade à temperatura. Estes métodos referidos separam a hormona livre da hormona ligada à proteína, por métodos físicos antes do doseamento da fração livre com a aplicação de ensaios imunométricos (Dunlap, 1990; Spencer, 2013) Determinação de T 3 Atualmente o doseamento de T 3 não é muito recorrente, isto é, não é muito realizado em pacientes com suspeita de distúrbios da tiróide. Tal acontece porque apenas cerca de 25% dos pacientes com hipotiroidismo apresentam baixos valores de T 3. No entanto, existem determinadas situações em que se verifica uma necessidade de dosear a T 3 total e livre, tais como casos de indivíduos com suspeita de hipertiroidismo ou indivíduos que tomem medicamentos que inibem a conversão periférica de T 4 em T 3, como por exemplo dexametasona, propranolol, propiltiouracil ou amiodarona (Joshi, 2011). Embora disponível, a determinação de T 3 livre ainda não se tornou hábito na prática clínica. Quando é necessário avaliar o nível de T 3 plasmática, utiliza-se mais frequentemente a dosagem de T 3 total. A principal indicação deste exame é o diagnóstico de hipertiroidismo por T 3, que ocorre em menos de 10% dos casos de hipertiroidismo (Dunlap, 1990; Joshi, 2011; Spencer, 2013). O doseamento da T 3 total pode ser realizado pelo método de competição por proteína fixadora ou por RIA, sendo este último o mais conveniente (Sacher et al., 2002 a). 20

36 Cerca de 1/3 de T 3 total que circula no organismo é produzida e libertada como tal, diretamente pela tiróide, sendo que os restantes 2/3 são gerados a partir do T 4, nos tecidos periféricos. Também a T 3 circula ligada a proteínas como a albumina e a TBG e, tal como acontece com a T 4 total, o ensaio da T 3 total sofre influência das variações das proteínas transportadoras (Andriolo, 2005). De forma a contornar o problema resultante das variações dos níveis séricos da TBG, coloca-se em prática o método de captação de T 3 em resina. Trata-se da determinação de um parâmetro de função tiroideia que indiretamente fornece dados acerca do número de locais de ligação desocupados na molécula de TBG, ou seja, locais não ligados a T 4 ou T 3. Neste ensaio usa-se T 3 marcada com iodo radioativo, que é depois adicionada ao soro recolhido do indivíduo, de forma a competir com a T 3 e T 4 endógenos para os locais de ligação na TBG. Posteriormente é adicionada uma resina cuja função é absorver toda a T 3 marcada que não se ligou à TBG do soro do paciente. A resina absorvedora é então retirada do sistema e emitirá radiação com uma intensidade proporcional à quantidade de T 3 marcada e absorvida. Esta radiação será medida e expressa em percentagem de T 3 marcada total que foi adicionada inicialmente ao soro do paciente (Dunlap, 1990; Miller e Gonçalves, 1999) Determinação de anticorpos anti tiróide A pesquisa e doseamento de anticorpos, na avaliação da função da tiróide tem como objetivo central determinar o diagnóstico de uma doença autoimune contra a glândula da tiróide, como é o caso da tiroidite pós-parto, tiroidite de Hashimoto e doença de Graves (Sacher et al., 2002a). A avaliação laboratorial da doença auto-imune da tiróide baseia-se na resposta humoral com base na deteção e quantificação de anticorpos contra antigénios da tiróide. Os anticorpos anti-tiroideus mais frequentes e mais caracterizados são anticorpos anti-tpo, anti-tg e TRAb. Para a determinação dos anticorpos estão disponíveis vários métodos como hemaglutinação, RIA e imunoenzimático (ELISA) (Joshi, 2011; Spencer, 2013). A hemaglutinação é uma técnica para deteção de anticorpos específicos que, quando presentes, reconhecerão antigénios na superfície dos eritrócitos, causando assim aglutinação. Já o método ELISA baseia-se em reações antigénioanticorpo detetáveis através de reações enzimáticas. Mais detalhadamente este método consiste 21

37 num antigénio aderido a uma superfície sólida que se vai ligar aos anticorpos presentes na amostra de soro em análise, sendo que o complexo que contém o anticorpo é mais tarde visualizado pela adição de um substrato ao complexo enzima-anticorpo-antigénio resultando assim um produto colorido, cuja intensidade de cor é quantificada (Sacher et al., 2002b). A presença dos anticorpos anti-tg são importantes no diagnóstico de uma série de doenças, especialmente tiroidite autoimune de Hashimoto, em que se encontra em altos títulos (70-90% dos casos). A dosagem deste anticorpo deve ser realizada concomitantemente com a do anticorpo anti-tpo, uma vez que em cerca de 30% dos casos de tiroidite autoimune, apenas um dos anticorpos está presente (Andriolo, 2005; Joshi, 2011). A peroxidase é uma enzima com atividade ao nível da síntese de hormonas tiroideias, sendo igualmente importante na patogénese da doença autoimune, onde é reconhecida como antigénio microssomal. Também a pesquisa e doseamento dos anticorpos anti-tpo devem ser realizados juntamente com o doseamento dos anticorpos anti-tg, pelas razões já referidas. A presença do anticorpo anti-tpo é mais prevalente em indivíduos idosos (Andriolo, 2005). A pesquisa e quantificação dos anticorpos TRAb tornam-se importantes no diagnóstico da doença de Graves. A pesquisa deste anticorpo está ainda indicada em situações de hipertiroidismo e ainda nas situações em que o indivíduo se encontra numa terapia farmacológica com fármacos anti-tiroideus (Andriolo, 2005; Joshi, 2011) Determinação de calcitonina Recomenda-se o doseamento da calcitonina sérica na existência de suspeitas clínica/citológica ou de antecedentes familiares com carcinoma medular da tiróide ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Também se deve considerar o doseamento da calcitonina se a citologia não for conclusiva sobre a benignidade ou malignidade da lesão ou o bócio nodular ter indicação cirúrgica. O doseamento por rotina da calcitonina na investigação inicial da patologia nodular da tiróide poderá ser considerado, de acordo com as recomendações da European Thyroid Association e da European Society for Medical Oncology (Direção Geral da Saúde, 2013). São considerados valores normais de calcitonina sérica quando o resultado do seu doseamento se encontra inferior a 50 pg/ml. 22

38 Para o doseamento da calcitonina, deve-se realizar uma colheita de sangue em jejum, sendo que do sangue recolhido, mais tarde retira-se o soro. Recomenda-se uma separação e análise imediata do soro, caso contrário deve ser mantido a -20ºC (Cristino, 2011). Tal como acontece com o doseamento das hormonas da tiróide, atualmente a calcitonina é doseada através de ensaios de quimioluminescência automatizados, já referidos anteriormente (Michelangeli et al., 1997). 23

39 IV. Distúrbios associados à glândula da tiróide Ao longo da vida alguns problemas funcionais podem ocorrer no sistema endócrino. Se o complexo sistema de regulação de feedback que diz ao corpo humano quanto e quando é que certas hormonas devem ser secretadas possuir deficiências, doenças endócrinas graves, e até mesmo a morte, podem vir a acontecer. Os distúrbios da tiróide afetam 1 em cada 200 adultos, sendo mais comum nas mulheres e com o aumento da idade (Camacho, 2011). Assim sendo é importante entender as causas de forma a perceber qual o melhor diagnóstico e respetivo tratamento. 4.1 Hipotiroidismo Caracterização e sintomas Hipotiroidismo, tal como o próprio termo sugere, é uma condição fisiológica anormal caracterizada pela diminuição da produção e secreção das hormonas da tiróide. Neste distúrbio é possível verificar níveis séricos anormalmente baixos de T 4 e T 3 (White, 2010). Segundo Gusso e Lopes (2012), o hipotiroidismo pode ser classificado de acordo com a origem do problema: hipotiroidismo primário quando a disfunção tem origem na própria tiróide e hipotiroidismo secundário quando a origem provém da hipófise, havendo baixas concentrações séricas da hormona TSH. O hipotiroidismo primário é relativamente comum e afeta cerca de 4-8% da população, sendo ainda mais prevalente nas mulheres do que nos homens, numa razão de aproximadamente 10 para 1 (Camacho, 2011). Esta disfunção pode ser dividida em subclínica e clínica. Numa situação de hipotiroidismo subclínico a falência da glândula é mínima, surgindo uma discreta diminuição das hormonas tiroideias, estando os valores séricos no intervalo de normalidade. No entanto, devido à elevada sensibilidade hipofisária ocorre a discreta elevação dos níveis de TSH (Gusso e Lopes, 2012). Na maioria das vezes o hipotiroidismo subclínico é assintomático, sendo apenas descoberto por exames bioquímicos. Quanto ao hipotiroidismo clínico, este caracteriza-se não só por baixos níveis de hormonas tiroideias como também por manifestações clínicas visíveis, que refletem a diminuição da taxa metabólica inerente. 24

40 Secundário Causas de hipotiroidismo Primário Alterações do Funcionamento da Glândula da Tiróide. Nos adultos o hipotiroidismo primário pode estar associado a uma diminuição do tecido da tiróide, resultante de uma doença auto-imune, cirurgia ou tratamento com iodo radioativo (Tabela 3). Contudo, nem todos os casos de hipotiroidismo se relacionam com uma redução do tamanho da glândula, podendo também estar associados a um aumento da glândula da tiróide, por uma infiltração linfocítica como a doença de Hashimoto ou deficiência dietética de iodo (Tabela 3) (Molina, 2007). Quanto ao hipotiroidismo secundário, como já foi referido, este é caracterizado pela baixa secreção de TSH e consequente redução de produção e libertação das hormonas da tiróide. Esta disfunção resulta de um distúrbio ao nível da adeno-hipófise ou do hipotálamo, como por exemplo neoplasia da hipófise ou hipotálamo, hipopituitarismo congénito e necrose hipofisária (síndrome de Sheehan) (Tabela 3) (Hueston et al., 2010). Tabela 3. Causas de hipotiroidismo (adaptado de Gusso e Lopes, 2012). Doença de Hashimoto Pós-radioterapia Pós- cirurgia Deficiência de iodo alimentar Fármacos (exemplo: amiodarona, lítio, inteferon) Neoplasias do hipotálamo ou da hipófise Pós-radioterapia da cabeça Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan) 25

41 De uma forma geral o hipotiroidismo apresenta-se sob sinais e sintomas pouco específicos. Entre os sintomas temos fadiga, letargia, depressão, intolerância ao frio, aumento de peso, obstipação, menorragia, rouquidão, alterações cognitivas/demência, mialgias. Os sinais mais evidentes são bradicardia, pele e cabelo seco, edema não depressível, ataxia cerebelosa, reflexos lentos, neuropatia periférica, podendo ainda haver bócio dependendo da causa ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva (Camacho, 2011; White, 2010). Em adultos idosos o hipotiroidismo pode ser confundido com a doença de Alzheimer ou com outras demências, assim como em mulheres o hipotiroidismo é muitas vezes confundido com depressão (Camacho, 2011; White, 2010) Diagnóstico A nível laboratorial os exames bioquímicos de maior relevância para ajudar no diagnóstico de hipotiroidismo são a determinação das concentrações séricas de TSH e da hormona T 4 livre, uma vez que o doseamento da T 3 não adiciona qualquer informação extra. Outros exames laboratoriais podem incidir sobre a pesquisa de uma situação de hiperlipidemia e hiponatremia, tendo em conta a influência da tiróide ao nível do metabolismo Tratamento Relativamente ao tratamento, este baseia-se na reposição de T 3 ou T 4. Esta última sob a forma de levotiroxina (50-100µg/dia) via oral é geralmente a preferida, uma vez que é suficiente (Figura 11). Por vezes o hipotiroidismo pode ser transitório e só nesses casos é que o tratamento não é para toda a vida. A quantidade (dose) de medicamento necessária varia de doente para doente e tem que ser periodicamente acertada pelo endocrinologista de acordo com o exame clínico e os resultados das análises hormonais porque as necessidades podem variar ao longo do período de tratamento (Longmore et al., 2007a). 26