ROSIANE APARECIDA DE LIZ SPERB RELAÇÃO ENTRE OTALGIA E OCLUSÃO DENTÁRIA: ESTUDO CLÍNICO COM PACIENTES DA

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ROSIANE APARECIDA DE LIZ SPERB RELAÇÃO ENTRE OTALGIA E OCLUSÃO DENTÁRIA: ESTUDO CLÍNICO COM PACIENTES DA CLÍNICA DE OCLUSÃO DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVALI Itajaí, (SC) 2006

2 ROSIANE APARECIDA DE LIZ SPERB RELAÇÃO ENTRE OTALGIA E OCLUSÃO DENTÁRIA: ESTUDO CLÍNICO COM PACIENTES DA CLÍNICA DE OCLUSÃO DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVALI Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Casimiro M. Martins Filho Itajaí, (SC) 2006

3 AGRADECIMENTOS Primeiramente quero agradecer a vida por tantas oportunidades recebidas, e por ter energia e coragem para não deixá-las escapar; ao Rafa, por me incentivar a persegui-las; ao Arthur por torná-las mais leves, e a quem mais estiver vindo para complementar nossos dias. Aos meus pais, pelo seu exemplo e sua presença nos momentos necessários; aos meus irmãos, sogros, cunhados e amigos que, cada qual a sua maneira, se fizeram presentes. Agradeço em especial ao professor Casimiro Manuel Martins Filho que aceitou prontamente me orientar no trabalho de conclusão de curso. A professora Elisabete Rabaldo Bottan pelo apoio e amizade que abriram novas portas em minha vida. Ao professor Roberto Rogério Molleri, por suas constantes contribuições. Agradeço ao professor Emerson Sgrott e Fabiano Lemke por terem feito parte da banca, cuja as contribuições foram valiosas. A todos os professores que contribuíram com minha formação nesta etapa de vida; aos funcionários do curso de Odontologia, pelas horas dedicadas a nós, alunos. Finalmente, porém não menos importante, a minha amiga (irmã) Daiana Brisolara, a quem costumava chamar de anjo da guarda. A todos meu muito obrigada!

4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODO Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico Confecção do aparelho de Michigan Desprogramação Neuromuscular Instalação do Aparelho de Michigan Acompanhamento da evolução do quadro clínico Diagnóstico e tratamento Sistematização e análise dos dados RESULTADOS Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico Desprogramação neuromuscular Análise dos resultados Tendência de evolução dos sintomas dos pacientes Normalização dos dados DISCUSSÃO CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...44 ANEXO 1. Dados do Prontuário da Clínica de Oclusão...47

5 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Etapas da metodologia adotada neste trabalho Figura 2. Procedimentos necessários à confecção do aparelho de Michigan. (1) Tomada do arco facial; (2) transferência das medidas do arco facial para o ASA; (3) ASA pronto para a fixação dos modelos; e (4) modelos montados no ASA (Fonte fotos 1 a 3: Bioart, 2006) Figura 3. (1) Aparelho de Michigan; (2) aparelho em uso; (3) diagrama da posição correta de uso do aparelho, em vista lateral (Fonte fotos 1 a 2: Michael Ho & Associates, 2006)...26

6 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Controle de atendimento de pacientes 1 a 6, sendo que Sn representa a semana de tratamento e Tn as seções em que cada paciente foi avaliado. Em amarelo, encontram-se destacadas as semanas empregadas para a normalização dos dados...32 Tabela 2. Controle de atendimento de pacientes 7 a 8, sendo que Sn representa a semana de tratamento e Tn as seções em que cada paciente foi avaliado. Em amarelo encontram-se destacadas as semanas empregadas para a normalização dos dados...33 Tabela 3. Tendência de evolução dos sintomas (dados não normalizados)...34 Tabela 4. Tendência de evolução dos sintomas (dados normalizados)...36 Tabela 5. Persistência de Sintomas por Semana Padrão (normalizados)...37 Tabela 6. Análise de regressão (previsão) para ambas as séries de dados. Em amarelo encontram-se os dados reais; em branco aqueles obtidos através da análise...39

7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Tendência de evolução dos sintomas em resposta ao tratamento, em valores não tratados...35 Gráfico 2. Tendência de evolução dos sintomas em resposta ao tratamento, em valores normalizados Gráfico 3. Persistência de Sintomas por Semana Padrão (normalizados)...37 Gráfico 4. Distribuição de Sintomas na S Gráfico 5. Comparação ente a persistência de dor de ouvido, por dados normalizados por semana, entre os resultados obtidos por este TCC e aqueles obtidos por Martins Filho et al. (2002)....40

8 RESUMO Embora a relação entre otalgia e má oclusão dentária venha sendo estudada há algumas décadas, não se tem resultados conclusivos a este respeito. Assim, este trabalho, com o intuito de contribuir para elucidação de algumas dúvidas, propôs a desprogramação neuromuscular pelo uso do aparelho de Michigan. A casuística foi de oito pacientes analisados durante oito seções compreendidas em um período de dezesseis semanas. A dor de ouvido foi fator de seleção para o estudo, porém estava sempre associada a um ou mais sintomas (dor de cabeça, dores musculares, dor e ruído na ATM). Após algumas poucas semanas do uso do aparelho de Michigan, a maioria dos sintomas desapareceu ou reduziu, comprovando a existência desta relação.

9 1 INTRODUÇÃO O sistema estomatognático é um complexo sistema do organismo humano que envolve dentes, músculos, articulações, ligamentos, vasos e nervos que, no eventual mau funcionamento de alguma destas estruturas, pode gerar disfunções com conseqüências desagradáveis ao indivíduo. Estas disfunções, causadas pela má oclusão, podem afetar também regiões vizinhas ao sistema estomatognático, como por exemplo, a área auditiva, devido à má oclusão. Neste caso, as disfunções ocorridas na articulação temporomandibular provocam sintomas relacionados com o aparelho auditivo, região de cabeça e pescoço, podendo ainda se estender por todo o corpo. Este assunto tem despertado a atenção de diversos profissionais da área da saúde, sem haver, no entanto, consenso quanto à relação entre as alterações oclusais e os sintomas associados. Considerando as conseqüências negativas sobre o indivíduo, esta falta de consenso apenas dificulta o seu diagnóstico e tratamento. A relação entre problemas oclusais e disfunções no ouvido vem sendo investigada desde 1920, quando ocorreram as primeiras publicações sobre o assunto. Desde então, muitos estudos foram conduzidos com a intenção de relacionar os problemas oclusais com disfunções auditivas e com outros problemas físicos, como dor de coluna e coração. No rol de estudos realizados até o momento, merecem destaque as dissecações de cadáveres de embriões, fetos e adultos e os estudos embriológicos que comprovam a relação anatômica do ouvido com o sistema estomatognático.

10 2 Considerar a ausência de relação entre o aparelho estomatognático e o aparelho auditivo, por si só, vai contra a visão sistêmica do organismo, ou seja, de que estes sistemas são dependentes ou interligados. Tal visão reducionista impede o mapeamento destas relações, comprometendo o objetivo final das áreas da saúde: o bem estar e a qualidade de vida do indivíduo. Em virtude desta visão, indivíduos acometidos por disfunção temporomandibular comumente apresentam dores na região da cabeça e do pescoço que limitam o desempenho de suas atividades cotidianas. Situação que compromete não apenas a saúde física dos indivíduos, mas também psicológica. Estudos indicam que cerca de 60% da população em geral apresenta algum distúrbio do sistema mastigatório, sendo que apenas 10% são diagnosticados. Se for considerado este dado estatístico, isto significa que cerca de 50% da população apresenta possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, ou seja, muitos sinais desenvolvem sintomas subclínicos. Se não forem tratados podem, com o tempo, determinar a disfunção temporomandibular por falta de tratamento adequado, ou mesmo desinformação do paciente visto que os sintomas otológicos não levam o paciente a suspeitar de doença da articulação temporomandibular (PASCOAL et al, 2001). A diversidade de fatores que podem determinar o aparecimento desta doença tornou árdua a tarefa de identificar uma causa única para a presença de sintomas otológicos na DTM (PASCOAL et al., 2001). No entanto, isto não deve servir de barreira a condução de estudos que busquem elucidar a relação existente entre problemas oclusais e otológicos. Os avanços tecnocientíficos apresentam, a cada dia, novas perspectivas para a exploração deste tema. Assim, este trabalho propõe o uso da desprogramação neuromuscular com aparelho de Michigan para identificação de DTM e sua relação com sintomas na região auditiva e periauricular, visando

11 3 contribuir para inversão do cenário apresentado por Pascoal et al. (2001), quanto aos sintomas subclínicos.

12 2 REVISÃO DE LITERATURA Segundo Guimarães et al (2005), a desordem temporomandibular (DTM) é uma disfunção amplamente estudada atualmente, porém ainda muito complexa e controversa. A cura da DTM envolve fatores físicos (neuromusculares e anatômicos), emocionais e sociais, o que reforça a necessidade de multidisciplinaridade em seu tratamento. Ela é desencadeada por uma série de distúrbios articulares e musculares promovendo o desequilíbrio do Sistema Estomatognático, com quadro de dor e disfunção. Em nível muscular são comuns o espasmo e a fadiga, atingindo o pescoço e a cabeça, podendo representar quadros de cefaléia tensional, a característica mais comum da DTM. Outros aspectos encontrados na DTM são os fatores oclusais, que apesar de muito estudados tem trazido diferentes resultados em pesquisas realizadas. As alterações oclusais podem ser a conseqüência e não a causa de disfunções musculoesqueléticas e articulares, visto que várias situações oclusais são possivelmente o resultado de modificações na posição do côndilo provocado pelas alterações intra-capsulares associadas à doença. Um paciente com dor crônica apresenta fortes sintomas emocionais. O fator psicológico é responsável por sintomas físicos comuns ao estresse como cefaléia, mãos trêmulas e frias, bruxismo, constipação intestinal, fadiga muscular, dano tecidual e dor, e acidez estomacal. Além disto, o estresse pode provocar alterações no sono, diminuição da concentração, ansiedade, medo e angústia. O inverso também é possível, quando pessoas ansiosas podem provocar o surgimento de dor crônica. O diagnóstico preciso de DTM se torna muito complexo, dependendo de uma avaliação rigorosa e em longo prazo, o que exige do clínico bom conhecimento de todos os

13 5 fatores relevantes à doença. O caso de uma paciente deficiente auditiva, que apresentava vários sintomas de DTM associados a outras patologias, foi tratado através de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo odontologia, fonoaudiologia, otorrinolaringologia, psicologia, fisioterapia e acupuntura. Na anamnese, a paciente apresentava dores na região da face e ATM e cefaléia crônica com hábitos alimentares incorretos e inchaços abdominais. Ao exame clínico apresentou sensibilidade bilateral no masseter, temporal e pterigóideos lateral e medial, região cervical e abdominal. Na ATM foram observados desvios para direita em abertura de boca e crepitações recíprocas bilateralmente. Tinha hábitos parafuncionais, como bruxismo, apertamento e morder os lábios. Para o tratamento na área odontológica foi feita uma placa neuromiorrelaxante, para desprogramar a musculatura tensa e proteger as estruturas orais dos hábitos parafuncionais. Após seis semanas de tratamento a paciente já apresentava melhoras emocional e sintomatológica. A placa de Michigan foi ajustada semanalmente até reduzir seu uso ao período noturno. Enfim, pelo fato da DTM apresentar-se tão complexa é de extrema importância sua abordagem multidisciplinar, podendo unir conhecimentos de diversas áreas para trazer qualidade de vida ao paciente, salientando também que a atuação deste é de extrema importância para o sucesso do tratamento. Meira (2005) explicou que a disfunção temporomandibular pode estar associada a atividades cotidianas como mastigação, deglutição, respiração e fonação, geradas por má oclusão, falta de dentes, restauração ou prótese mal adaptada, mastigação unilateral, hábitos bucais anormais, má postura, tensão emocional. Para o diagnóstico, é importante fazer-se uma análise multidisciplinar, avaliando tensão emocional, bruxismo, dores e sensações na ATM e ouvido. A disfunção pode ser desencadeada por fatores internos (artrite, anquilose, luxação),

14 6 alterações musculares, discinesia, fatores hereditários e etiológicos locais e também fisiológicos e psicológicos. Sinais e sintomas podem ser descritos como dor reflexa, intra-articular, dor na abertura e fechamento da mandíbula, dor irradiada, dor e zumbido no ouvido. As mulheres são mais freqüentemente afetadas pela DTM do que os homens, talvez por procurarem mais o tratamento ou por disfunções mais freqüentes. Muitos estudos referem a dor de ouvido como um dos sintomas freqüentes em disfunção temporomandibular. Deve-se buscar primeiro a prevenção, quanto mais cedo for diagnosticado o problema, mais rápida será sua eliminação. Conforme Seraidarian et al. (2005), a correlação entre manifestações otológicas e desordens temporomandibulares tem produzido muitas discussões. Pacientes tratados com disfunção temporomandibular (DTM) freqüentemente apresentam dores no ouvido. Dentre muitos sintomas, a dor na região auricular é conhecida como a queixa principal do paciente. Para entender suas causas, é necessário um bom conhecimento da região auricular e articulação temporomandibular. A diferenciação embriológica da face humana ocorre entre a quarta e oitava semana de vida intra-uterina. O primeiro e o segundo arco branquial estão diretamente relacionados com a formação da face. O primeiro par de arcos branquiais origina os processos maxilares e mandibulares direito e esquerdo, assim como os músculos da mastigação, tensor do véu palatino e tensor do tímpano. O componente nervoso é o V par de nervos cranianos (trigêmeo) e o cartilaginoso (cartilagem de Meckel) origina os ossículos do ouvido médio. O segundo par de arcos branquiais originam a parte superior do corpo do osso hióide, processo estilóide e ao terceiro ossículo do ouvido médio (estribo), ligamento estilomandibular e estilóide, os músculos da expressão facial e o músculo estapédio. O componente nervoso é o VII par de nervos cranianos (facial). A primeira fenda branquial dará

15 7 origem ao meato acústico externo, enquanto que a primeira bolsa faríngea formará a tuba auditiva e a cavidade timpânica. A membrana timpânica se forma da primeira membrana branquial. O osso temporal se desenvolve pela fusão de três partes: a petrosa, o osso timpânico e a escama temporal. O côndilo mandibular surge independente como uma cartilagem e posteriormente é envolvido pelo osso da mandíbula em desenvolvimento. Existem evidências de que o martelo e a bigorna funcionem para promover uma articulação móvel (entre a oitava e a décima oitava semana de vida intra-uterina) até que o côndilo da mandíbula se desenvolva em relação à fossa articular. Desta maneira observa-se que muitas estruturas do ouvido e da articulação têm a mesma origem embrionária. A articulação temporomandibular (ATM) é uma diartrose bicondilar, que realiza movimentos de rotação e translação. É formada, basicamente, pelo côndilo da mandíbula e côndilo do osso temporal, separados pelo disco articular. O Côndilo da mandíbula se articula na fossa articular (base do crânio). Anterior a esta fossa encontramos a eminência articular, ou seja, o côndilo do osso temporal.isso sugere que as tensões são transmitidas, através do disco articular, do côndilo da mandíbula para o côndilo do osso temporal. O disco articular encontra-se interposto entre os dois côndilos e é composto de tecido conjuntivo denso fibroso, sendo sua região intermediária o local de contato entre os côndilos. Ele se liga à mandíbula e ao osso temporal por ligamentos constituídos de fibras colágenas. A cápsula articular é uma delgada camada de tecido conjuntivo fibroso que recobre toda a ATM. A inervação da ATM é realizada pelo V par craniano, mais especificamente terceiro ramo do trigêmeo, o nervo mandibular (sensitivo e motor). A inervação da parte sensitiva é dada pelo auriculotemporal (ramo externo do mandibular). O sistema auditivo é composto de três partes: ouvido externo (pavilhão auditivo até a membrana timpânica), ouvido médio (entre a

16 8 membrana timpânica e parede medial da cavidade timpânica) e ouvido interno (está no interior da parte petrosa do temporal). A inervação encontrada no ouvido tem origem no trigêmeo (auriculotemporal), facial, vestibulococlear, glossofaríngeo, vago e nervos cervicais superiores. A otalgia é um sintoma bastante comum em pacientes que apresentam DTM. Costen foi o primeiro a descrever sintomas otológicos relacionados com a perda de dentes posteriores. Este conjunto de sintomas ficou conhecido como a Síndrome de Costen. Ele também propôs que o mau posicionamento do côndilo mandibular levava a uma obstrução da tuba auditiva, gerando os mesmos sintomas. Muitos estudos têm discutido a relação entre otalgia e DTM, sendo que todos encontram resultados positivos desta relação, em maior (até 100%) ou menor escala. A dor referida na região auricular pode ser explicada pela rica inervação sensitiva da orelha e de sua proximidade com a ATM. Fatores psicológicos, patológicos e anatômicos podem contribuir para o aparecimento da DTM. A dor muscular pode ser considerada um elo entre todas estas categorias e está associada a uma atividade contínua dos músculos faciais e da mastigação. Stress e fatores psicológicos podem agir como gatilho para desencadear o processo de alterações auditivas a partir da DTM. A dor na ATM pode ser dos músculos associados (masseter, temporal, pterigóideo lateral e medial), ligamentos e fáscia. Estiramentos, contrações forçadas mantidas (bruxismo), isquemias, hiperemias, traumas e processos inflamatórios são alguns eventos que podem desencadear DTM. Em resposta a dor, podemos ter um efeito motor secundário nos músculos na forma de mioespasmo. O que pode ocorrer no músculo tensor do tímpano que possui inervação comum com os músculos da mastigação, tracionando o martelo e a membrana do tímpano. Devido à dor, movimentos fisiológicos da mandíbula são modificados pelo sistema nervoso central na tentativa de limitar

17 9 movimentos que seriam lesivos aos tecidos articulares, diminuindo, desta maneira os danos a estes tecidos. As sensações de zumbido, otalgia, hipoacusia (perda auditiva) e plenitude auricular são sintomas encontrados quando ocorre uma disfunção principalmente durante o processo de deglutição. Durante a deglutição ocorre a abertura da tuba auditiva promovendo um equilíbrio nas pressões do ouvido médio, quando isto não acontece afeta diretamente a abertura da tuba. A dor referida para a região auricular pode, então ser oriunda de qualquer musculatura envolvida ou inserida nas proximidades do ouvido. Isso implica que espasmos dolorosos dos músculos faciais e da mastigação podem promover sintomatologia auditiva. A dor cervical refletida para o nervo trigêmeo tem sua possível explicação na confluência do nervo trigêmeo com os nervos cervicais superiores, quando estes entram na medula espinhal. Há dois tipos de estímulos promovidos pelo SNC: dor reflexa, aonde um neurônio recebe a dor e transmite os neurotransmissores a um interneurônio, aonde a dor é percebida; dor heterotópica, aonde muitos neurônios convergem para um único interneurônio. Na presença de dor profunda, contínua, a convergência pode confundir o córtex, resultando na percepção da dor em outras estruturas normais. O nervo auriculotemporal é o responsável pela relação entre as estruturas auriculares, da cápsula articular e os dentes da mandíbula, sendo encontrado seus prolongamentos dentro do canal mandibular, o que justifica sua relação entre otalgia e DTM. Assim como a presença de fibras musculares encontradas em vasos sanguíneos do ligamento esfenomandibular. Quando grandes tensões são aplicadas ao ligamento (sobremordida profunda, movimentos anteriores acentuados) pode provocar otalgia. Podem também estar associada a este ligamento ramificações do nervo timpânico. Outra causa para a relação entre otalgia e DTM esta associada a processos inflamatórios na ATM, transmitidos à orelha

18 10 média através da fissura petrotimpânica. Desta maneira, conclui-se que é muito importante o conhecimento profundo das estruturas que envolvem a região auricular e ATM, para um correto diagnóstico e tratamento. Assim como, este deve ser um trabalho multidisciplinar, podendo envolver médicos, fisioterapeutas, dentistas, fonoaudiólogos. São necessários mais estudos na tentativa de se elucidar as relações entre otalgia e DTM, pois nem todas as causas foram completamente elucidadas. De acordo com Felício et al. (2004), os sintomas otológicos são freqüentes em pacientes com desordem temporomandibular (DTM) e o tratamento odontológico contribui para a remissão destes. A origem dos sintomas otológicos tem sido vinculada à relação anatomofuncional entre articulação temporomandibular (ATM), músculos inervados pelo trigêmeo e estruturas do ouvido. O risco de sintomas otológicos é considerado maior em pacientes com dor à palpação da ATM, dos músculos mastigatórios e cervicais, bem como dor durante a abertura bucal. Um estudo foi conduzido com 27 pacientes, diagnosticados como portadores de DTM, e de sintomas como dor nos músculos mastigatórios e/ou ATM durante a função mandibular e à palpação, limitação ou desvios nos movimentos mandibulares, ruídos na ATM, e relação oclusal estática ou dinâmica anormal. Após exames iniciais, o paciente recebia uma ficha a qual deveria preencher usando escala de zero a 10 de acordo com o grau de severidade da dor. Estes registros deveriam ser feitos ao acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso. Só após esta etapa o paciente era submetido a exames otorrinolaringológicos, com o intuito de fazer a relação entre estes sintomas. O grau de severidade dos sintomas otalgia, zumbido e plenitude auricular foi correlacionado positivamente com o grau da maioria dos outros sinais e sintomas de DTM. Os sinais e sintomas predominantes foram ruído articular, a dor

19 11 muscular e a dor na região da ATM, o que coincidiu com achados anteriores. Também foi alta a incidência de dor cervical e sensibilidade nos dentes. O zumbido (apito agudo rápido, que vem e passa) e a plenitude auricular (sensação de que o ouvido está tampado, entupido) apresentaram-se com a mesma freqüência. Apesar da relação entre DTM e otalgias ainda ser desconhecida, a questão tem sido explicada com base na relação embriológica, anatômica e funcional da região que compreende as ATM. As alterações musculares em pacientes com DTM, como o espasmo do músculo pterigóideo lateral, podem levar a hipertonia do músculo tensor do tímpano, causando alterações no ciclo da abertura da tuba auditiva e conseqüente redução na ventilação da orelha média. Interferências na região da fissura petrotimpânica, por onde passam o nervo corda do tímpano, a artéria timpânica e o ligamento disco-maleolar, que se origina no processo anterior do martelo e insere-se na cápsula e disco da ATM, poderiam também causar sintomas otológicos. A configuração plana da eminência articular poderia levar o côndilo da mandíbula ao deslizamento contra o ligamento esfenomandibular, desencadeando a disfunção do sistema neuromuscular e provocando alterações no reflexo protetor durante a deglutição, o que inibiria a abertura da tuba auditiva e reduziria a ventilação na orelha média. Dentre as limitações funcionais, as mais encontradas foram dificuldade de mastigar, bocejar e abrir a boca. A mastigação sofre influência da morfologia do sistema estomatognático, de dor e falta de suporte oclusal posterior, entre outros, que causam mudanças e compensações que podem ser patológicas. Observou-se que indivíduos com dores mais severas na musculatura e ATM são mais propensos à otalgia e ao zumbido, os quais necessitam de tratamento ativo para a DTM. Nesta amostra observou-se alta incidência de sintomas otológicos relacionados a DTM. Estes sintomas foram correlacionados a dor muscular, dor na

20 12 ATM, dor cervical, sensibilidade dos dentes, ruído articular e, de forma geral, às dificuldades funcionais. Hábitos parafuncionais também foram significantes na amostra. Segundo Tuz et al. (2003) tinido, vertigem e otalgia são reclamações que sempre acompanham os problemas da ATM. Muitos termos foram usados para designar esta disfunção, entre eles o mais aceito é Disfunção Temporomandibular (DTM). Os termos indicam as várias estruturas anatômicas envolvidas como ouvido, mandíbula, face, cabeça e pescoço associados a DTM. Clínicos já sabem que reclamações sobre problemas no ouvido são comuns em pacientes com tal disfunção. Estudos recentes relatam que a intensidade da sintomatologia dolorosa é maior em pacientes portadores de DTM, no entanto não se sabe o suficiente quanto se há diferença quanto à dor de ouvido nestes pacientes. Neste estudo os pacientes foram examinados objetivando avaliar seus problemas de DTM. Eles eram questionados sobre problemas otológicos incluindo vertigem, tinido, dor de ouvido e perda de audição. Pacientes com dor de ouvido eram examinados antes do tratamento da DTM. Dentro de todos os grupos de pacientes examinados 82,5% eram mulheres, e a maioria apresentava problemas auditivos. Otalgia em pacientes com DTM era mais intensa do que no grupo controle e pacientes com DTM e dor de ouvido apresentavam dor mais intensa do que pacientes com DTM sem dor de ouvido. Algumas hipóteses para elucidar o problema são sugeridas na literatura, entre elas, a disfunção da trompa de Eustáquio, disfunção dos músculos mastigatórios ou estímulo do nervo autônomo da ATM. Outras hipóteses estão relacionadas com apertamento e posterior deslocamento do côndilo que exerce pressão, secundariamente no nervo auriculotemporal e corda do tímpano, assim como na trompa de Eustáquio. A hipótese de trabalho foi baseada em se a causa

21 13 artrogênica/anatômica, devido a desarranjo interno e desordem de origem muscular, sozinha ou combinada, pode influenciar a ocorrência de problemas otológicos. Para Saueressig et al (2003) Disfunções temporomandibulares (DTM) são disfunções do sistema mastigatório, que independem da moléstia local, e que envolvem dentes, boca e sistema músculo esquelético. DTM são causadoras de muitos sintomas como dor, desconforto e por sinais na presença de disfunções musculoesqueletais. Quando terminações nociceptivas são irritadas podem gerar dor local ou dor referida (à distância do local), que se caracteriza por ser uma dor difusa e profunda, podendo haver sobreposição de áreas afetadas. Este artigo apresenta um caso clínico de má oclusão de um paciente com 12 anos que apresentava sintomatologia dolorosa no lado direito da face e zumbido nos ouvidos, dores cervicais e nas costas, dor na face, dor ao abrir a boca, estalido nas articulações. Sua mandíbula foi manipulada levando a RC, notando-se que sua guia anterior estava prejudicada. Ao examinar a abertura e fechamento da boca, notou-se desvio sempre para esquerda. A paciente relatou que a mandíbula produzia ruídos, e, algumas vezes, travava. Após refeição ou uma consulta odontológica, sentia cansaço na musculatura da face. Após exame intra e extrabucal constatou-se vários músculos afetados. As articulações temporomandibulares eram afetadas nos dois tipos de palpação. Para complementar o diagnóstico foi confeccionado um frontplateau. A paciente usou o front-plateau, simulando a guia anterior, por 24 horas durante o máximo de tempo possível. Após 2 ou 3 dias retornou para reajuste oclusal. Retornou após 15 dias, quando passou a usá-lo só à noite. A cada consulta, a paciente atribuía notas aos sintomas sempre no primeiro momento em que retirava o aparelho. Foi combinado que os sintomas receberiam nota de zero a dez, e que todos começariam com dez. Aos poucos, foram diminuindo as dores, a começar pela

22 14 dor nas costas, estalido nas articulações. À medida que isto foi acontecendo sugeriram-se sessões de ajuste por acréscimo e por redução, após um intervalo de 20 dias para verificar possíveis alterações nos contatos oclusais. Depois de um intervalo de 60 dias e foi confeccionado um dispositivo interoclusal total (placa) na arcada superior. Este dispositivo já é usado para tratamento e o paciente poderá usá-lo à noite ou em outros horários, se o tratamento exigir. A consulta seguinte a paciente foi levada a RC para ajuste oclusal por redução dos contatos prematuros. O próximo passo foi fazer ajustes por acréscimo, ajustando movimentos de lateralidade e protrusão. Após esta etapa, a paciente comparecia a cada 15 dias para acompanhamento. Concluídos os ajustes oclusais deu-se um intervalo de 30 dias e pode-se fazer o refinamento dos ajustes em RC, lateralidade e protrusão (quando necessário). A paciente deve continuar em controle periódico, para avaliar a oclusão, sinais e sintomas das disfunções temporomandibulares. A partir deste caso pode-se concluir que uma oclusão pode exigir esforço exagerado dos ossos, músculos, articulações, dentes, nervos, provocando pontos de gatilho para a dor, zumbido e dificuldades decorrentes do mau funcionamento do sistema estomatognático. Para Martins Filho et al. (2002) a dor de ouvido tem sido uma reclamação muito freqüente em portadores de disfunção oclusal. Desde que Costen, em 1934, deu início à teoria da síndrome otomandibular relacionando a compressão da tuba auditiva e feixe nervoso do côndilo, muitos estudos têm sido realizados, porém nenhum foi conclusivo. Na UNIVALI foi realizada uma pesquisa com quinze pacientes, portadores de dor de ouvido não diagnosticada por dois otorrinolaringologistas. Estes pacientes passaram por uma criteriosa anamnese, exame clínico e análise oclusal. Após minuciosa análise ficou confirmada algum tipo de interferência oclusal em todos os casos. Todos faziam uso de medicação

23 15 analgésica. A partir daí foram confeccionados aparelhos de Michigan e os pacientes foram orientados a suspender o uso dos medicamentos para não influenciar nos resultados do estudo. A seguir foram feitas consultas semanais, para avaliar a evolução do quadro. Foi utilizada uma escala de 0 a 10 para quantificar os sintomas descritos pelos pacientes, por um período de 7 semanas. Após uma semana de uso do aparelho, nenhum paciente relatou dor em grau maior que 5. Na segunda semana doze pacientes enquadravam-se entre os graus zero e um, sendo que estes resultados persistiram nas próximas semanas. Após oito semanas de uso do aparelho de Michigan 86,6% dos pacientes tratados apresentavam-se sem dor no ouvido e região circunjacente, sem auxílio do uso de medicamentos. Assim, ficou evidenciada nestes pacientes, uma significativa relação entre interferência oclusal e dor de ouvido. No entender de Siqueira e Teixeira (2001), pesquisas, na década de 30, conduzidas por Costen propiciaram grandes avanços para os estudos relacionados à dor musculoesquelética crânio-facial. Ele avaliou vários doentes com otalgia e atribuiu à compressão do nervo auriculotemporal pelo côndilo mandibular, em decorrência das perdas dos dentes posteriores. Apesar de não ter comprovação, esta constatação iniciou uma discussão que resultou na descrição da síndrome de dor e disfunção da articulação temporomandibular (ATM). A ATM é uma diartrose bilateral sinovial, fibrocartilaginosa, constituída pelo côndilo mandibular, cavidade articular do osso temporal e disco articular. Geralmente, as mulheres são mais acometidas por dor periauricular e anomalias funcionais da ATM ou musculatura mastigatória. Anormalidades nesta articulação podem gerar dor muscular secundária e anormalidades na função muscular mastigatória. As ATM são interdependentes de tal forma que anormalidades funcionais em uma delas pode resultar em alterações

24 16 em outra. Os dentes, também, podem acarretar anormalidades funcionais e dor na ATM, o que justifica sua relevância na avaliação clínica dos doentes com dor crâniofacial crônica. Perdas dentárias extensas, próteses mal adaptadas, oclusão irregular e alterações esqueléticas são fatores que também podem contribuir para a manutenção da dor musculoesquelética do segmento cefálico. Como a dor gerada por disfunção temporomandibular ocorre na região periauricular, e pode irradiar-se para regiões adjacentes do crânio e pescoço, é comum aos doentes procurar por um otorrinolaringologista a procura de diagnóstico. Quando a dor é crônica, sua localização é variável e podem ser identificadas significativas anormalidades na função mandibular. Dentre os sintomas secundários encontrados pode-se observar depressão em 18% a 40% dos doentes com DTM e ansiedade em 17% a 30%. A exemplo da dor crônica, as alterações do humor, ansiedade e depressão são comuns nestes doentes. Fatores psicológicos contribuem para a instalação e evolução do quadro álgico. Pacientes com DTM crônica, após tratamento odontológico padrão apresentaram evolução diferente de outros grupos. A persistência de dor decorrente de DTM interfere no desempenho social, no trabalho, na escola, no curso da dor e no seu tratamento. Susceptibilidade é um fator relevante no desenvolvimento da doença. O diagnóstico de dor musculoesquelética facial é essencialmente clínico. A terapêutica da dor decorrente das DTMs inclui fármacos analgésicos antiinflamatórios, opióides, antidepressivos tricíclicos, infiltrações localizadas com anestésicos locais e/ ou corticóides, meios físicos (calor, frio, estimulação elétrica, acupuntura, laser), exercícios, terapia oclusal (jig, placas miorrelaxantes, placas para reposição postural da mandíbula), ajustes oclusais, cirurgias da ATM. Como procedimento terapêutico para dor oriunda de DTM são realizados primeiramente tratamentos sintomáticos para aliviar a dor enquanto se

25 17 confirma o diagnóstico: calor, repouso muscular, placas miorrelaxantes. Após esta etapa e tendo a dor controlada, o doente torna-se ciente de que a reabilitação oclusal definitiva torna-se etapa importante no tratamento. Para D Antônio et al. (2000) a Articulação Temporomandibular (ATM) é uma articulação com características únicas: é formada por fibrocartilagem, seus ligamentos são dependentes dos músculos mastigatórios e seus movimentos são influenciados por um movimento proprioceptivo dos dentes através do núcleo motor do trigêmeo. Numa pesquisa realizada com os pacientes atendidos na emergência do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da USP, 523 pacientes recorreram à emergência com sintomas de otalgia. Destes, 90 apresentaram Distúrbio Temporomandibular (DTM), 73 eram do sexo feminino e 17 do sexo masculino. Acredita-se que o maior número de mulheres se deve ao fato destas se preocupar mais com sua saúde e procurarem mais o médico. No entanto, alguns autores acreditam que esta relação está mais ligada ao tipo de resposta inflamatória ofertada pelas mulheres. O início da otalgia variou de um dia a 20 anos. A otalgia era contínua em 35 pacientes e acompanhada de dor em estruturas temporomandibulares em 72 pacientes. Foram observados também sintomas com cefaléia temporal e frontal, zumbido, sons articulares, tontura e vertigem. Quando foi realizado o exame de palpação na região da ATM 55,6% relataram dor e 22,4% estalido ao abrir e fechar a boca ou apenas na abertura. A maioria dos pacientes (80%) apresentou alterações dentárias, destes 47,8% usavam prótese dentária e 63,3% apresentaram má oclusão. Neste trabalho DTM foi a terceira causa de otalgia, sendo que, estatisticamente só perdeu para Otite Média Aguda e empatou com Otite Média Externa Difusa Aguda. Devido à inervação sensitiva da orelha, pode haver a ocorrência de dor referida. Esta é uma dor muito freqüentemente encontrada em

26 18 diagnóstico diferencial em pacientes com dor craniofacial. O estudo mostrou que após tratamento dentário houve melhora em mais de 50% dos pacientes com zumbido. Fatores psicológicos também têm que ser considerados, pois podem funcionar como um gatilho para levar o paciente com otalgia a observar maior ocorrência de zumbido. Apesar de alguns autores acharem que a relação entre alteração oclusal e DTM ainda não é clara, este trabalho revela que má oclusão pode modificar a anatomia e o biomecanismo da ATM, podendo iniciar manifestações clínicas de DTM. Rizzatti-Barbosa et al. (1998) fizeram uma pesquisa com 21 pacientes portadores de DTM (17 mulheres e 4 homens), que apresentavam zumbido. Após anamnese e exame clínico minuciosos, dando especial atenção ao quadro de dor contatou-se que a maioria tinha dor crônica e relatou que a dor aumentava após mastigação. Um terço dos pacientes relataram que os sintomas tiveram início com perdas dentárias ou instalação de próteses, um terço relacionou os sintomas com situações de estresse emocional, dois terços apresentaram zumbido. A maioria dos pacientes não consultou nenhum profissional para resolução da dor, quatro deles procuraram um otorrinolaringologista e dois procuraram por dentista. A presença de ambas as patogenias simultaneamente pode confundir tanto o paciente quanto o clínico, daí a importância de um tratamento multidisciplinar. O desconforto do zumbido pode induzir ou contribuir no aumento da tensão muscular e parafunção, que se resume por fadiga nos músculos mastigatórios, tensão como dor de cabeça, redução nos movimentos mandibulares, impressão na língua e mucosa vestibular, ou sensibilidade dental. Segundo Keersmaekers et al. (1996), a desordem temporomandibular (DTM) é caracterizada por vários sinais e sintomas de dor e disfunção. A dor pode ocorrer

27 19 em diversas áreas inclusive no ouvido, sendo que nesta área os sintomas são relacionados com dor, tinido, perda auditiva e plenitude. Tinido ocorre em aproximadamente 1/3 da população em geral, agravando com a idade e é mais freqüente em pacientes com DTM. Poucos estudos estão direcionados a ocorrência, prevalência e tratamento da otalgia em pacientes com DTM. Segundo o autor, esta prevalência é de 5%. Na presente pesquisa foram analisados 400 pacientes, destes 233 sem sintomatologia no ouvido e 167 com sintomatologia no ouvido. Todos estes pacientes consultaram um otorrinolaringologista antes de iniciar o tratamento. Foi usado protocolo semelhante para os dois grupos, incluindo aconselhamento, aparelho oclusal, fisioterapia, e, ocasionalmente, o uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINES). A otalgia foi mais freqüente em mulheres (42%) do que em homens (32%). Quando a otalgia estava associada a DTM, a dor era mais severa, nos outros casos a dor era moderada. A maioria dos pacientes sem otalgia apresentava dor leve ou não apresentava dor. Dos pacientes com otalgia,48% não teve mais sintomatologia dolorosa; outros 32% só tinham dores leves ou ocasionais (especialmente no inverno, com vento). Do restante, 20% não mostraram diferença na intensidade e freqüência da dor. A maioria usava AINES para alívio da dor de ouvido. Dor no ouvido parece ser subjetivamente pior do que dor em qualquer outra parte do sistema estomatognático. Estatisticamente, após tratamento, não houve mais diferença entre os dois grupos, em ambos dor e disfunção diminuíram. Uma das possíveis teorias, apoiada por alguns autores, para elucidar esta questão é a compressão do meato acústico externo ou do nervo auriculotemporal como causa de otalgia, mas ainda contestada. Outra teoria sugere que a dor de ouvido seja provocada por espasmos musculares. O autor considera a teoria de que desarranjos internos da ATM seria a possível causa de DTM, e uma influência mecânica direta

28 20 dos ramos de nervos na região da ATM. Ainda não se podem chegar a conclusões definitivas, pois, provavelmente o mecanismo envolvido não é idêntico em todos os pacientes com DTM e otalgia, cada indivíduo é diferente em sua microanatomia, pequenas diferenças existem e, desta maneira, diferentes respostas. Parker e Chole (1995) relatam que há aproximadamente 80 anos muitos pesquisadores entre eles, dentistas e médicos encontraram relação entre sintomas no ouvido e disfunção na articulação temporomandibular. A partir daí muitos nomes foram sugeridos, sendo que atualmente o mais aceito é Disfunção temporomandibular (DTM). Embora tinido, vertigem e tontura sejam reclamações comuns na população em geral, a ocorrência destes sintomas em pacientes com DTM não implica necessariamente numa relação de causa. Muitos estudos feitos até o presente mostravam relação entre DTM e sintomas otológicos. No entanto, em nenhum destes estudos tinha uma população de controle apropriada, sendo então baseadas em hipóteses. Neste estudo foram selecionados dois grupos controle, que teriam significativa comparação com pacientes com DTM. O primeiro grupo (grupo controle 1) foi composto de pacientes a procura de tratamento médico de rotina, mais focados em sintomas crônicos como pacientes com DTM; e o segundo grupo (grupo controle 2), composto de pacientes a procura de tratamento dentário, sem sintomas crônicos. Foram estudados 1032 pacientes ao todo, sendo que 338 foram tratados pela DTM, 326 do grupo 1 e 365 do grupo 2. Para analisar os dados foram selecionados apenas os pacientes com estalido na ATM ao redor da região do ouvido. Concluiu-se que sintomas no ouvido como tinido e vertigem são mais freqüentes em pacientes com DTM, e ao longo dos anos hipóteses foram sugeridas na tentativa de elucidar algumas dúvidas. Hipótese da Tuba de Eustáquio: apesar de Costen ter associado os sintomas auriculares e DTM em relação a má posição do

29 21 côndilo, este trabalho afirma que DTM nunca afetou a função da tuba de Eustáquio. Hipótese do Tensor do Tímpano: Sugere que tinido é provocado pela função exagerada dos músculos mastigatórios, o que, segundo o autor seria impossível, pois precisaria de uma contração irreal de alta freqüência e o tinido seria audível, o que não é. Hipótese do Ligamento Otomandibular: Alguns autores sugerem que dor de ouvido associada a DTM é resultado direto do estímulo mecânico do martelo através do ligamento maleolar (discomaleolar e porção maleolar do ligamento esfenomandibular). Apesar da relação estas estruturas com a ATM seria necessária uma freqüência muito grande de energia para provocar tinido e vertigem. Hipótese da Preocupação Somática Excessiva (ESC- Excessive Somatic Concern): é a mais aceita, pois estes sintomas estão muito associados a desordens emocionais. Estresse emocional pode exacerbar tinido e vertigo em paciente com DTM. Giordani e Nóbilo (1995) observaram que pacientes com distúrbio da ATM às vezes apresentam sintomas como dor de ouvido, zumbido (tinitus), diminuição da audição, sensação de ouvido cheio e vertigens. Num estudo realizado pela PUC- Campinas foram analisados 44 pacientes da clínica odontológica, que relataram sensação de zumbido em pelo menos um dos ouvidos. Este sintoma estava associado à síndrome da disfunção muscular e ATM. Foram feitos testes de audiometria e impedanciometria, recomendado o uso da placa de Michigan (para tratar os sintomas). O paciente recebia a placa, que era ajustada, e ele deveria fazer anotações semanais sobre como os sintomas ocorriam. A avaliação foi feita por 8 semanas. A análise dos valores ficou dividida em fases e feita uma média dos valores. Essas médias foram comparadas como os valores iniciais do Grau de Desconforto na Sensação (GDS) do Zumbido. Os resultados mostraram melhora significativa na sensação de zumbido. Um dos possíveis motivos para a etiologia da

30 22 disfunção da ATM pode ser a compressão das estruturas do ouvido e anexas ao côndilo nos casos de desgaste e/ou perda de elementos dentais. Dos pacientes estudados 44% apresentaram ausência dos elementos posteriores. Outras interferências foram observadas como no nervo corda do tímpano e auriculotemporal. Constatou-se também que a dor pode induzir reflexo no músculo estapédio, produzindo tinitus. Houve freqüência considerável em sintomas produzidos por contração muscular como ruídos articulares, interferências oclusais (45%), desvios da linha média (80%) e mastigação unilateral (79%). Como a placa produziu diminuição dos sintomas é evidente sua relação com o tratamento, porém ela também foi usada em casos sem relação oclusal diminuindo em 40% os sintomas da disfunção. Outro fator importante a considerar no tratamento é o fator psicológico. Pacientes relatam que durante o convívio com os sintomas sentem-se afetados emocionalmente. A partir destes dados chegou-se a conclusão que é muito importante uma abordagem interdisciplinar no tratamento da disfunção da ATM. Após quatro semanas de uso da placa houve melhora na sensação de zumbido. Não houve alteração significativa em condições audiológicas dos pacientes que fizeram teste de audiometria.

31 3 MATERIAIS E MÉTODO Muitos trabalhos em odontologia têm procurado explicar a relação da disfunção temporomandibular com a otalgia (KEERSMAEKERS, 1996; RIZZATTI- BARBOSA, 1998; D ANTÔNIO, 2000; SIQUEIRA, 2001; MARTINS FILHO, 2002; TUZ, 2003; FELÍCIO, 2004; MEIRA, 2005; SERAIDARIAN, 2005). Ainda assim, pouco tem sido confirmado cientificamente. É nesta lacuna que reside o objetivo deste trabalho, que investiga o potencial uso da desprogramação neuromuscular com o aparelho de Michigan para redução dos sintomas otomandibulares relacionados ao fator oclusal. Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico Confecção do aparelho de Michigan para cada paciente DESPROGRAMAÇÃO NEUROMUSCULAR Instalação do aparelho de Michigan em cada paciente Acompanhamento da evolução do quadro clínico de cada paciente (8 semanas) Diagnóstico e tratamento Figura 1. Etapas da metodologia adotada neste trabalho. O método adotado para investigar a eficiência desse aparelho, é o mesmo proposto por Ramfjord e Ash (1984), devido ao seu reconhecimento e aceitação junto à comunidade científica. Ele pode ser dividido em cinco etapas, conforme o

32 24 diagrama apresentado na Figura 1. Estas etapas encontram-se, a seguir, detalhadas. 3.1 Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico Em seu desenvolvimento, o trabalho abrangeu a anamnese e o exame clínico dos pacientes, visando à confirmação dos casos com disfunção temporomandibular. Os pacientes foram encaminhados por otorrinolaringologistas, cirurgiões-dentistas e colegas do curso de odontologia da UNIVALI à clínica de oclusão, em resposta à divulgação da intenção da pesquisa proposta neste trabalho. No processo de seleção, dois critérios foram adotados para a formação da casuística: o paciente deveria apresentar sintomatologia dolorosa do ouvido, forte indício da disfunção temporomandibular; e não possuir patologia no ouvido, confirmada por avaliação de um otorrinolaringologista. Não foram considerados quaisquer padrões de raça, sexo, cor, idade ou fator socioeconômico como critérios de seleção. Buscou-se, ainda, descartar a possibilidade da presença de outras condições que inviabilizassem a condução da pesquisa, como a existência de patologias cujas manifestações sintomatológicas pudessem mascarar a evolução do quadro clínico durante a evolução da desprogramação neuromuscular. Os dados cadastrais dos pacientes, bem como os da anamnese e exame clínico foram registrados no Prontuário da Clínica de Oclusão (Anexo 1). Como resultado do processo de seleção, apenas um paciente dos nove encaminhados à clínica foi descartado em função de ser portador de prótese total superior, condição que inviabiliza o uso do aparelho de Michigan.

33 25 Todo processo de seleção foi conduzido sob a estreita supervisão do Prof. Casimiro Manoel Martins Filho, responsável pela clínica de oclusão. 3.2 Confecção do aparelho de Michigan A confecção do aparelho de Michigan foi realizada com base na moldagem dos arcos superior e inferior dos maxilares do paciente, sendo os modelos confeccionados em gesso pedra. Segue a este procedimento a tomada do arco facial (Figura 2.1) e o registro em cera na posição de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) da mandíbula. Idealmente deveria ser utilizada a posição de Relação Cêntrica (RC), contudo, devido aos quadros de disfunção dos pacientes, esta posição é difícil de ser atingida Figura 2. Procedimentos necessários à confecção do aparelho de Michigan. (1) Tomada do arco facial; (2) transferência das medidas do arco facial para o ASA; (3) ASA pronto para a fixação dos modelos; e (4) modelos montados no ASA (Fonte fotos 1 a 3: BIOART, 2006). A montagem do modelo em articulador semi-ajustável (ASA) somente pode ser realizada após os procedimentos anteriormente apresentados, e serve para que os modelos sejam encaminhados ao laboratório de prótese para a confecção do aparelho de Michigan (Figura 2.2, 2.3 e 2.4). O aparelho de Michigan é uma placa removível, usualmente feita em resina acrílica, que se adapta a superfície oclusal e incisal dos dentes (Figura 3). A

34 26 superfície oclusal deve ser lisa, mantendo as guias caninas, e sem contato nos elementos anteriores. Ele é freqüentemente utilizado para tratamento de pacientes com DTM, e em doenças relacionadas à dor de cabeça e tensão no pescoço. Para ser eficiente, a placa deve ter o máximo de contato com os dentes posteriores da arcada inferior, com intensidades semelhantes (ASH e RAMFJORD, 1998) Figura 3. (1) Aparelho de Michigan; (2) aparelho em uso; (3) diagrama da posição correta de uso do aparelho, em vista lateral (Fonte fotos 1 a 2: Michael Ho & Associates, 2006). 3.3 Desprogramação Neuromuscular Instalação do Aparelho de Michigan Antes de iniciar o tratamento com o aparelho de Michigan, é necessário verificar o ajuste deste ao arco superior do paciente, procedimento este que é feito, segundo Roth e Rolfs (1981), através dos seguintes critérios: - adaptação conveniente a todos os dentes superiores irrompidos; - estabilidade do aparelho; - superfície oclusal plana e polida, do aparelho, para que não haja estímulos que eventualmente interfiram na desprogramação;