UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA TRANSLACIONAL MARCELO DE OLIVEIRA E SILVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA TRANSLACIONAL MARCELO DE OLIVEIRA E SILVA MEDULA ÓSSEA ASSOCIADA AO ENXERTO ÓSSEO XENÓGENO NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA EM CALVÁRIA DE COELHOS São Paulo 2014

2 Silva, Marcelo Oliveira e Medula Óssea Associada ao Enxerto Xenógeno na Regeneração Óssea Guiada em Calvária de Coelhos / Marcelo de Oliveira e Silva. São Paulo, f. Tese (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Translacional. São Paulo, Orientadora: Profª Dra. Lydia Masako Ferreira Título em Inglês: Bone Marrow Associated with Bone Xenograft in Bone Guided Regeneration in Rabbits Calvária 1. Medula óssea. 2. Coelhos. 3. Enxerto Ósseo

3 MARCELO DE OLIVEIRA E SILVA MEDULA ÓSSEA ASSOCIADA AO ENXERTO ÓSSEO XENÓGENO NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA EM CALVÁRIA DE COELHOS Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências Coordenador: Prof. Dr. Miguel Sabino Neto Orientadora: Profª.Dra. Lydia Masako Ferreira Co-orientadores: Prof. André Antonio Pelegrine e Prof. Antonio Carlos Aloise São Paulo 2014

4 Nome: SILVA, Marcelo Oliveira e Título: Medula Óssea Associada ao Enxerto Xenógeno na Regeneração Óssea Guiada em Calvária de Coelhos Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. Instituição Julgamento Assinatura Prof. Dr. Instituição Julgamento Assinatura Prof. Dr. Instituição Julgamento Assinatura

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, por terem me transmitido seus valores éticos e morais. Ao meu pai e amigo, João Henrique de Oliveira e Silva, exemplo de cidadão e médico, meu inspirador na escolha pela medicina. Ao meu irmão e mestre, Julio de Oliveira e Silva, pela minha formação como cirurgião. Ao Professor Ivo Pitanguy, pelos ensinamentos na cirurgia plástica. À Professora e amiga, Lydia Masako Ferreira, pelo incentivo ao ingresso na vida acadêmica, apresentando sua importância e seus valores. Aos meus familiares e amigos que me apoiaram e, de forma generosa, entenderam os meus momentos de ausência. À minha amiga Izabel Offrede, por estar ao meu lado participando da minha caminhada profissional.

6 AGRADECIMENTOS À Professora Dra. Lydia Masako Ferreira, Professora Titular do Departamento de Cirurgia Plástica e Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Translacional (UNIFESP-EPM) e Orientadora desta tese, pelos ensinamentos e dedicação à minha formação como pesquisador. Ao Professor André Antonio Pelegrine, Co-orientador, que esteve sempre presente contribuindo com seus ensinamentos para esta tese e que, com muita gentileza, preparou-me para a vida acadêmica. Ao Professor Antonio Carlos Aloise, Co-orientador do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Translacional da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) que, de forma amiga e absolutamente desprendida, sempre dedicou seu tempo e energia para a realização deste projeto. A todos os colegas do programa de pós-graduação em Cirurgia Translacional e do grupo de pesquisa do Laboratório de Cultura de Células da disciplina de Cirurgia Plástica da UNIFESP, pela amizade durante todos estes anos. Às Secretárias, Sandra da Silva, Marta Rejane e Silvana Aparecida de Assis, da disciplina de Cirurgia Plástica (UNIFESP-EPM), pela assistência e atenção prestadas desde o meu ingresso no programa de pós-graduação.

7 "A educação é a arma mais poderosa que temos para mudar o mundo." Nelson Mandela

8 RESUMO Introdução: A reconstrução óssea de áreas consideradas críticas pode ser realizada com o uso de biomateriais substitutos do tecido ósseo como, por exemplo, os materiais xenógenos, porém sabe-se que uma das limitações destes materiais é a sua incapacidade de ser osteogênico. De outra forma, frequentemente nestes procedimentos são utilizadas membranas ou barreiras teciduais, caracterizando uma regeneração óssea guiada, com o intuito de se obter resultados com maior previsibilidade. Objetivo: Avaliar a associação do aspirado de medula óssea a um enxerto ósseo xenógeno na técnica de regeneração óssea guiada em calvária de coelhos. Métodos: Dez coelhos foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos com cinco animais cada. Vinte defeitos ósseos críticos bilaterais, com diâmetro de 12 milímetros, foram criados nos ossos parietais. Foram preenchidos com xenoenxerto ósseo, associado ou não à medula óssea, e sempre um dos defeitos em cada animal realizado de forma aleatória, recoberto por uma membrana de colágeno, formando assim os seguintes grupos: grupo controle com membrana (GC CM), grupo controle sem membrana (GC SM), grupo experimental com membrana (GE CM) e grupo experimental sem membrana (GE SM). Os coelhos foram eutanasiados oito semanas após a cirurgia e, em seguida, as suas calvárias foram removidas e analisadas por tomografia computadorizada. Na sequência, os ossos parietais foram removidos e as áreas de enxertia foram selecionadas e analisadas histologicamente por histomorfometria. Resultados: A tomografia mostrou uma menor área de defeito ósseo remanescente (p<0,05) no grupo experimental coberto com membrana de colágeno (56,46 ± 9,05 mm 2 ), quando comparado com o grupo controle, com e sem membrana (68,01 ± 2,86 mm 2 e 72,64 ± 5,59 mm 2, respectivamente). A histomorfometria não mostrou diferença entre os grupos (p> 0,05) em relação à área de tecido mineralizado não vital. Para a área de tecido mineralizado vital, o grupo experimental coberto com membrana obteve uma área maior (21,16 ± 3,76% ), quando comparado com o grupo controle, com e sem membrana (12,78 ± 5,9% e 6,31 ± 1,29%, respectivamente) (p <0,05 ). Para a área de tecido não mineralizado, o grupo experimental coberto com membrana obteve uma área menor (20,29 ± 4,17%), quando comparado com o grupo controle, com e sem membrana ( 67,95 ± 7,03% e 81,41 ± 3,25%, respectivamente) (p <0,05). Conclusão: A associação do aspirado de medula óssea a um enxerto xenógeno na regeneração óssea guiada em calvária de coelhos, aumentou significativamente a quantidade de tecido mineralizado vital, bem como diminuiu significativamente a quantidade de tecido não mineralizado. Palavras-chave: Medula óssea. Regeneração óssea. Transplante de células. Células estromais.

9 ABSTRACT Objective: The aim of this study was to evaluate the bone healing after the usage of a scaffold enriched with bone marrow. Methods: Ten rabbits were randomly divided into 2 groups of 5 animals. Bilateral 12 mm diameter defects were created in the parietal bones. In control group Bio-Oss were inserted in both defects and, in experimental group, xenograft enriched with autologous bone marrow were inserted in both defects. In these two groups, one of the calvarial defects was randomly covered with collagen membrane. The rabbits were sacrified 8 weeks after surgery, their heads were removed and analysed by CT. Then, their parietal bones were harvested and analysed by histomorphometrics. Results: The CT showed a lower remaining defect area (p<0.05) in the experimental group covered with collagen membrane ( mm2) when compared with control group, with and without xenograft ( mm2 and mm2, respectively). The histomorphometrics showed no difference between groups (p>0.05) regarding the non-vital mineralized tissue area. For vital mineralized tissue area, the experimental group covered with membrane obtained a higher percentage area ( %) when compared with control group, with and without membrane ( % and %, respectively) (p<0.05). For non-mineralized tissue area, the experimental group covered with membrane obtained a lower percentage area ( %) when compared with control group, with and without membrane ( % and %, respectively) (p<0.05). Conclusion: The combination of aspirate a xenogeneic bone graft for guided bone regeneration in rabbit calvaria, bone marrow significantly increased the amount of living mineralized tissue, as well as significantly reduced the amount of non-mineralized tissue. Key Words: Bone marrow. Bone regeneration. Cell transplantation. Stromal cells

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Apresentação comercial do enxerto ósseo particulado Figura 2. Apresentação comercial da membrana de colágeno Figura 3. Introdução da agulha na parte superior da tíbia Figura 4. Seringa plástica heparinizada conectada a agulha para aspiração da medula óssea...27 Figura 5. Incisão para exposição dos ossos parietais Figura 6. Conferência da extensão da incisão Figura 7. Descolamento da pele e do periósteo para exposição dos ossos parietais...30 Figura 8. Posicionamento da broca trefina para realização da craniectomia Figura 9. (a) craniotomia (b) craniectomia Figura 10. Preenchimento dos defeitos ósseos. Um lado com enxerto xenógeno e o outro com enxerto xenógeno e cobertura da membrana de colágeno...31 Figura 11. Posicionamento da caixa de acrílico no aparelho de tomografia...32 Figura 12. Marcação dos parâmetros no software Xoran (USA) para determinação da área remanescentes dos defeitos ósseos após aquisição das imagens pelo tomógrafo...33 Figura 13. Fragmento ósseo do osso parietal removido da calvária após o exame Tomográfico...34 Figura 14. Aspecto da fotomicrografia de uma lâmina histológica sendo avaliada pelo software Infinity Analyse...35

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Valores das médias das áreas de defeito ósseo remanescente expressa em mm² verificada no exame tomográfico das calvárias dos coelhos. Teste de ANOVA one way com correção de Tukey onde os valores considerados significantes de p (<0,05) foram assinalados por (*)...36 Tabela 2. Valores das médias expressas em porcentagem de área de tecido mineralizado vital (TMV) nos GC SM: grupo controle sem membrana; GC CM: grupo controle com membrana; GE SM: grupo experimental sem membrana; GE CM: grupo experimental com membrana Teste de ANOVA one way com correção de Tukey onde os valores considerados significantes de p (<0,05) foram assinalados por (*)...36 Tabela 3. Valores das medias expressas em porcentagem de área de tecido não mineralizado (TNM) nos GC SM: grupo controle sem membrana; GC CM: grupo controle com membrana GE SM: grupo experimental sem membrana; GE CM: grupo experimental com Membrana Teste de ANOVA one way com correção de Tukey onde os valores considerados significantes de p (<0,05) foram assinalados por (*)...37 Tabela 4. Valores das médias expressas em porcentagem de tecido mineralizado não vital (TMNV) nos GC SM: grupo controle sem membrana; GC CM: grupo controle com membrana; GE SM: grupo experimental sem membrana; GE CM: grupo experimental com Membrana Teste de ANOVA one way com correção de Tukey onde os valores considerados significantes de p (<0,05) foram assinalados por (*)...37 Tabela 5. Valores das médias expressas em porcentagem do GC SM: grupo controle sem membrana; GC CM: grupo controle com membrana GE SM: grupo experimental sem membrana; GE CM: grupo experimental com membrana; TMNV: tecido mineralizado não vital; TMV: tecido mineralizado vital; TMN tecido não mineralizado Teste ANOVA one way com correção pelo teste de Tukey (*)...38

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ad libitum CTMVT EDTA g h IM Kg Mg Microg ml mm TMNV TMV TNM à vontade contato tecido mineralizado vital titânio ácido etilenodiamino tetra-acético força centrífuga altura intra muscular kilograma miligrama micrograma mililitros milímetros tecido mineralizado não vital tecido mineralizado vital tecido não mineralizado

13 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO LITERATURA MÉTODOS DESENHO DE ESTUDO AMOSTRA MATERIAIS DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ETAPAS EXPERIMENTAIS Coleta do Aspirado de Medula Óssea Protocolo Cirúrgico SERVIÇOS AUXILIARES Análise Tomográfica Análise Histológica Análise Histomorfométrica Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS FONTES CONSULTADAS NORMAS ADOTADAS...51 APÊNDICES...52

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15 12 1. INTRODUÇÃO Os defeitos ósseos decorrentes de fatores extrínsecos ou intrínsecos, como trauma e tumores são comuns e, ainda hoje, o seu tratamento representa um desafio. Estes tratamentos podem ser instituídos por diferentes métodos, sendo a enxertia óssea autóloga o mais utilizado, devido a seu potencial osteogênico, osteoindutor e osteocondutor (URIST, 1965; PROLO & RODRIGO, 1985; JENSEN et al., 2011). O procedimento para a remoção do enxerto autólogo repercute na necessidade de uma intervenção com duas ou mais regiões cirúrgicas, elevando o trauma cirúrgico, o custo e a morbidade pós operatória (PELEGRINE et al., 2010). Com isso, substitutos homólogos, sintéticos e xenógenos vêm sendo estudados e disponibilizados para reposição óssea (SZABÓ et al., 2005; ROTHAMEL et al., 2009; PELEG et al., 2010). Apesar da aceitação desta técnica, devido a simplificação da sua utilização, estes biomateriais ainda apresentam limitações mecânicas e biológicas, principalmente quanto às suas propriedades osteogênicas e baixo potencial osteoindutor. A reconstrução óssea minimamente traumática está vinculada ao uso de biomateriais substitutos ósseos e visa à abertura de um horizonte cirúrgico. Porém, frequentemente, faz-se necessária a associação de membranas ou barreiras teciduais. As membranas, reabsorvíveis ou não, oferecem uma barreira mecânica com o intuito de impedir a migração de células dos tecidos moles ao redor da região enxertada, favorecendo a qualidade do osso neoformado (PARRISH et al., 2009). A utilização de um enxerto ósseo associado ao uso de uma membrana caracteriza a técnica de regeneração óssea guiada (ROG). Juntamente à técnica de regeneração tecidual, os estudos envolvendo as células tronco mesenquimais adultas demonstram um grande potencial de diferenciação osteogênica, condrogênica e adipogênica (HASEGAWA et al., 2006; PIERI et al., 2009; PELEGRINE et al., 2010; COSTA et al., 2011). Atualmente, estão sendo desenvolvidas metodologias embasadas na utilização conjunta da terapia com biomateriais xenógenos e células tronco mesenquimais adultas (PELEGRINE et al.,2014). Estas terapias podem passar: (1) por procedimentos simples, como a associação de medula óssea in natura; (2) por procedimentos de mediana complexidade, como a concentração da fração de células mononucleares da medula óssea; ou (3) por procedimentos de isolamento e cultura celular (PELEGRINE et al., 2014). O cultivo das células tronco mesenquimais adultas possibilita o uso de um maior número de células osteoprogenitoras específicas, porém demanda maior tempo de

16 13 processamento envolvendo a coleta, cultivo e reimplantação, o que gera maior custo, além da dificuldade operacional, aumentando, assim, o risco de contaminação. A metodologia para a concentração das células tronco mesenquimais adultas da medula óssea, apesar de elevar a quantidade de células tronco e fatores de crescimento envolvidos, também necessita de um protocolo de execução relativamente complexo (YAMAMOTO et al., 2002; YAMADA et al., 2008; SAKAI et al., 2008; SAUERBIER et al., 2009; KIM et al., 2009; STOCKMAN et al., 2011). A utilização do aspirado de medula óssea, apesar de resultar em um número menor de células tronco mesenquimais adultas quando comparada às técnicas de concentração e cultura celular, vem sendo utilizada conjuntamente a procedimentos de enxertia óssea devido à facilidade de execução técnica, rapidez trans-operatória, rápida recuperação do paciente e esta associada a uma menor morbidade. Devido ao carreamento dos arcabouços mecânicos com um conjunto heterogêneo de células, uma neoformação óssea é obtida quando comparada à utilização apenas do coágulo sanguíneo (PLENK et al., 1972; PELEGRINE et al., 2010). As células derivadas dos tecidos enxertados e da região receptora, para desempenharem a função de produzir tecido ósseo, necessitam de uma propriedade específica dos biomateriais ósseos, que é a sua estrutura física responsável pelo suporte das células. A forma de como estes biomateriais desempenham a função de arcabouço também é uma das características que os diferencia. Desta forma, os enxertos xenógenos estão sendo cada vez mais considerados para a terapia celular do tecido ósseo, pois podem fornecer esta sustentação mecânica, tanto quanto na apresentação particulada, quanto na apresentação em blocos (PIATTELLI et al., 1999; TRAINI et al., 2007). Assim, este estudo propõe a avaliação do uso do aspirado de medula óssea, associada a enxertos xenógenos e membranas de colágeno em defeitos ósseos na calvária de coelhos.

17 14 2. OBJETIVO Avaliar a associação da medula óssea ao enxerto xenógeno na regeneração óssea guiada em calvária de coelhos.

18 15 3. LITERATURA GUPTA et al. (1982) investigaram o papel de implantes ósseos xenógenos descalcificados, desengordurados e impregnados com medula fresca autóloga para regenerar grandes defeitos ósseos corticais. Os enxertos ósseos corticais foram obtidos a partir de cirurgias ortopédicas nas diáfises de seres humanos e de porcos-da-índia e preparados com acetona, ácido clorídrico e etanol. Os enxertos foram utilizados para regenerar defeitos de três centímetros na diáfise da ulna de coelhos. A medula óssea fresca foi adicionada aos xenoenxertos e avaliações periódicas foram feitas clínica, radiográfica e histologicamente e por marcação por tetraciclina. Uma neoformação óssea abundante foi observada em 85,7% dos xenoenxertos humanos e em 83,3% dos xenoenxertos de cobaia. Os autores concluíram que o potencial osteo-indutor da medula autóloga foi responsável pela regeneração dos defeitos auxiliados pelo melhor meio tecidual fornecido pela remoção da gordura dos xenoimplantes descalcificados. PALEY et al. (1986) testaram em rádio de coelhos a efetividade da injeção percutânea de medula óssea fresca no reparo de fraturas ósseas e no volume e resistência à fratura da área de regeneração óssea. Os autores aplicaram em defeitos ósseos bilaterais, em um mesmo coelho, medula óssea ou solução salina de forma randomizada. Após o período de duas semanas, foi observado um aumento do calo ósseo onde foi injetado a medula óssea em comparação à solução salina. Os exames radiográficos e histológicos confirmaram a melhor regeneração óssea nas regiões enxertadas com medula óssea. Desta maneira, os autores concluíram que o uso da técnica de enxertia de medula óssea, via injeção percutânea, foi considerada um método minimamente invasivo com resultados satisfatórios. CONNOLY et al. (1989) compararam a utilização da medula óssea in natura com o uso da fração estromal da medula, obtida por centrifugação na regeneração óssea em coelhos. A implantação da medula in natura e a fração estromal foi realizada em regiões ortotópicas e ectópicas de coelhos e, após um período de cinco semanas, os autores observaram um aumento na deposição de cálcio, com um crescimento da regeneração óssea nas regiões onde foi enxertado o concentrado de medula óssea em relação às regiões onde foi implantadosomente o aspirado de medula óssea (medula in natura). WOLLF et al. (1994) avaliaram histomorfometricamente o crescimento ósseo, cartilaginoso e do tecido conjuntivo fibroso em fêmures de ratos. Para isso os autores realizaram defeitos ósseos que foram enxertados com substitutos ósseos de cerâmica composta por hidroxiapatita e fosfato tricálcio ou com fibrometal em titânio, os quais foram

19 16 associados ou não a um aspirado de medula óssea, proveniente dos fêmures dos animais e associado ao colágeno bovino. Os autores verificaram uma quantidade significativamente maior de tecido mineralizado vital nas regiões onde a medula óssea foi associada ao substituto ósseo. MUSCHULER et al. (1997) em seu estudo realizaram a aspirração de quantidades diferentes de medula óssea em trinta e dois pacientes, sendo dezenove homens e treze mulheres. O objetivo foi avaliar o número de unidades formadoras de colónias (UFC-F) positivas para fosfatase alcalina por meio de um teste colorimétrico para fosfatase alcalina. Observou-se que a coleta de quatro mililitros de medula em comparação à de somente um mililitro gerou uma diminuição pela metade das unidades formadoras de colônias positivas para fosfatase alcalina. Desta maneira, os autores confirmaram que aumentar o volume do aspirado acresce proporcionalmente a quantidade de matéria indesejada, concluindo, portanto, que o volume aspirado não deveria exceder dois mililitros. TAKAHASHI et al. (1999) avaliaram a quantidade óssea de alvéolos enxertados com osso autógeno particulado esponjoso, associados à medula óssea para a instalação de implantes em pacientes com fissuras alveolares. Foram avaliadas a altura óssea e a largura óssea interdental ao nível da crista alveolar, utilizando tomografia computadorizada e radiografia periapical. A altura da crista alveolar interdental, segundo os autores, pareceu ser o fator crítico para a cirurgia de implante. Uma grande proporção dos alvéolos enxertados (metade) necessitou de outro enxerto ósseo no prazo de 24 meses. Estes dados sugerem que os alvéolos enxertados com osso esponjoso e particulado, associados à medula óssea, são adequados para a colocação de implantes, mas a perda de largura e altura da crista alveolar óssea também deveria ser considerada. MUSCHULER et al. (2001) constataram que a medula óssea coletada por aspiração contém células progenitoras de tecido conjuntivo, que podem ser induzidas para expressar um fenótipo de osso in vitro. O número de células progenitoras osteoblásticas pode ser estimado por contagem das unidades formadoras de colônias que expressam fosfatase alcalina (UFC- FALs). Este estudo foi realizado para testar a hipótese de que o envelhecimento humano está associado a uma mudança significativa no número de progenitores ou prevalência de células osteoblásticas na medula óssea. Quatro aspirados de medula óssea de 2 ml foram colhidos bilateralmente da crista ilíaca anterior de 57 pacientes, sendo 31 homens (15 a 83 anos) e 26 mulheres (13 a 79 anos). Uma média de 64 milhões de células nucleadas foram coletadas por aspirado. A prevalência média de UFC-FALs foi de 55 por milhão de células nucleadas. Estes dados revelaram uma diminuição significativa, relacionada à idade no número de células

20 17 nucleadas coletadas por aspirado para homens e mulheres (p = 0,002). O número de UFC- FALs avaliado por aspirado também diminuiu significativamente de acordo com a idade para as mulheres (P = 0,02), mas não para os homens (P = 0,3). Estes resultados são relevantes para a coleta de células progenitoras da medula óssea na utilização em enxertos ósseos e, igualmente para outras aplicações em engenharia tecidual, podendo também ser relevante para a patofisiologia da perda óssea relacionada com a idade e osteoporose pós-menopáusica. MUSCHULER & MIDURA (2002) afirmam que a engenharia de tecidos pode ser definida como qualquer esforço para criar ou induzir a formação de um certo tipo de tecido em uma localização específica por meio da seleção e manipulação de células, matrizes e estímulos biológicos. Os conceitos biológicos e os princípios bioquímicos e biofísicos que estão na base destes esforços tornaram-se um campo em rápida evolução na pesquisa biomédica. Na opinião dos autores, a engenharia tecidual nunca pode desviar muito dos princípios biológicos fundamentais, e uma delas é que as células fazem todo o trabalho. Não há novas formas de tecido, exceto através da atividade de células vivas. Declaram no texto que a eficácia de todos os instrumentos clínicos correntes depende inteiramente das células no local enxertado, particularmente o pequeno subconjunto de células estaminais e células progenitoras capazes de gerar um novo tecido. Os paradigmas funcionais da biologia das células estaminais foram revistos, incluindo autorrenovação, a mitose assimétrica e simétrica, e restrição de linhagem. Foram discutidas várias fontes potenciais de células-tronco autógenas de tecidos conjuntivos. Finalmente, um modelo matemático simples é apresentado como uma ferramenta para compreender as demandas funcionais colocadas em células-tronco e progenitoras no local do enxerto, fornecendo uma estrutura conceitual para o desenho racional de enxertos compostos de matriz celular. LUCARELLI et al. (2004) relatam que o osso é um tecido que tem a capacidade de se regenerar quando fraturado. Ocasionalmente, um defeito crítico pode ser formado quando a parte do osso foi perdida ou excisada e, neste caso, o osso não consegue se curar e exige uma reconstrução para evitar um defeito de não-união. Osso esponjoso autógeno é o atual tratamento padrão-ouro em perda óssea. Porque a quantidade de osso esponjoso autógeno que pode ser coletada é limitada, a crescente necessidade de reconstrução óssea está emparelhada pelo crescimento do interesse na disciplina de engenharia de tecidos. Os autores comentam que vários investigadores têm focado a sua atenção sobre um subconjunto de células estaminais / progenitoras hematopoiéticas autólogas não contidas no estroma da medula óssea adulta, referidas como células estaminais de estroma (CEE), como as células apropriadas para serem transplantadas. Em protocolos pré-clínicos e clínicos de defeitos críticos, em que são

21 18 empregadas CEE, duas abordagens foram usadas: na primeira CEE são derivadas da medula óssea e introduzidas diretamente no local da lesão; na segunda CEE são derivadas de várias regiões e expandidas ex vivo antes de serem implantadas. Os autores comentam que ambas as abordagens são igualmente corretas e, em princípio, terão de demonstrar com provas definitivas a sua eficácia, e capacidade de regenerar em um problema clínico crítico, como a não-união óssea. SMILER & SOLTAN (2006) descrevem uma técnica para a obtenção de células estaminais adultas a partir de aspirado de medula óssea. Relatos de casos mostraram como este procedimento pode substituir o padrão ouro para enxertos ósseos com a obtenção de células-tronco. Os autores denominaram de padrão platina o uso do aspirado de medula óssea e o transplante de células-tronco adultas dentro de uma matriz reabsorvível para enxertos ósseos. Existem várias vantagens de se usar o aspirado de medula óssea. A técnica é simples, um segundo local da cirurgia não é necessária e a morbilidade pós-operatória. Com o objetivo de aumentar a quantidade de osso disponível em implantes dentários, CERRUTTI FILHO et al. (2007) recomendam que os implantes devem ser colocados associados ao plasma rico em plaquetas (PRP) e células mononucleares (CMN) a partir do aspirado de medula óssea e arcabouço ósseo andaime (AO). O estudo foi realizado em 32 pacientes com idades entre 45 e 75 anos. A obtenção das CMN e a adesão ao AO foram confirmados através de histologia, cultura de células, e microscopia eletrônica de varredura. Os resultados clínicos, analisados por tomografia computadorizada, mostraram que os arcabouços foram bem integrados e adaptados ao osso cortical. Os autores concluíram que o processo de regeneração observados nos pacientes foi devido à presença de células estaminais mesenquimais na fração de CMN nos enxertos ósseos. NAIR et al. (2007) realizaram um estudo comparativo de enxertia óssea em calvária de coelhos onde puderam avaliar a eficácia diagnóstica da tomografia computadorizada convencional e compará-la com a tomografia computadorizada de abertura sintonizada. Após três períodos de tempo, variando entre 2, 4 e 8 semanas, os autores analisaram histomorfometricamente os locais de enxertia para posterior comparação aos métodos tomográficos. Os resultados apresentaram uma correlação positiva entre os dois métodos tomográficos, apresentando grande precisão na detecção da cicatrização óssea. Em relação à análise histomorfométrica, concluíram que o aumento da área de tecido mineralizado vital e não vital coincide com as imagens de maior densidade óptica, indicando a presença de tecidos mineralizados. No entanto, não se poderia distinguir entre ambos nos casos onde na tomografia a indicação era de uma área não ossificada, a histomorfometria indicava maior

22 19 área de tecido não mineralizado. SAKAI et al. (2008) em seu estudo relataram que o transplante de medula óssea pode levar à reparação osteogênica de condições ósseas intratáveis. Para alcançar resultados clínicos ótimos, seria necessário um enxerto ósseo como muitas células com potencial osteogênico. Os autores relatam que, no entanto, as abordagens que envolvem equipamentos especiais e reagentes para a extração e purificação de células têm alto custo e os procedimentos envolvidos são complexos e se tornam um obstáculo para a aceitação generalizada do enxerto de medula óssea na regeneração osteogênica. Para padronizar os enxertos de medula óssea nos procedimentos de regeneração, um sistema de baixo custo simples, seguro e limpo seria necessário. Os autores descreveram um método fácil de se usar, utilizando uma técnica de centrifugação da medula óssea em uma bolsa de sangue convencional. VADALÁ et al. (2008) indicam que os resultados da fusão da coluna multinível póstero em clínicas difíceis, como em um paciente osteoporótico multi-doente idoso, permanecem imprevisíveis. As células osteoprogenitoras em diminuição de medula óssea, com o envelhecimento, perdem seu potencial osteogênico. Células de medula óssea autólogas (BMCs), a partir de crista ilíaca aspirada, podem ser concentradas na sala de operações e de fibrina rica em plaquetas (PRF), obtidas a partir de uma amostra de sangue periférico como fonte de células osteoprogenitoras autólogas e factores de crescimento, respectivamente. Apresentamos o caso de uma paciente osteoporótica de 88 anos multidoente, afectada por estenose cervical. Submetidas a C3 - C7 a descompressão posterior, instrumentação e fusão póstero-lateral, usando uma intra-operatória "engenharia de tecidos", com um composto de enxerto ósseo córtico aumentado com CMO, autólogos concentrados a partir de aspirado crista ilíaca, enriquecidos com PRF de sangue periférico. Raios-X, dinâmicas laterais, e tomografia computadorizada mostraram sinais de consolidação em três meses de acompanhamento, com sólida C3 - fusão C7 aos 6 meses de seguimento. Este artigo descreve um método simples e eficaz para melhorar potencialmente a taxa de fusão em pacientes com osteoporose usando enxerto ósseo córtico aumentada com concentrado autólogo CMO da crista ilíaca, enriquecido com PRF de sangue periférico, rapidamente obtido antes do procedimento cirúrgico. KIM et al. (2009) analisaram, em coelhos, a eficácia da utilização da dupla camada de membrana colágena (Bio-Gide ) sobre enxertia óssea autógena da crista ilíaca na formação de blocos córtico medulares. Após 2, 4 e 6 meses, os autores realizaram exames histológicos e histomorfométricos, relatando a presença da membrana após 6 meses, quando utilizada a

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