ANDRÉ ARAÚJO FERREIRA

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1 ANDRÉ ARAÚJO FERREIRA REFLEXÕES SOBRE AS DIRETRIZES BIOÉTICAS NO USO DE CÉLULAS PLURIPOTENTES INDUZIDAS (ips) JOINVILLE 2013

2 ANDRÉ ARAÚJO FERREIRA REFLEXÕES SOBRE AS DIRETRIZES BIOÉTICAS NO USO DE CÉLULAS PLURIPOTENTES INDUZIDAS (ips) Dissertação de mestrado apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde e Meio Ambiente, na Universidade da Região de Joinville. Orientador: Prof. Dr. Carlos José Serapião. JOINVILLE

3 RESUMO As atuais normas que envolvem as pesquisas com células-tronco principalmente as pluripotentes induzidas (ips) necessitam encontrar suas diretrizes éticas devido à significativa interferência na vida humana, atual e futura. Através de revisão da literatura referente às tecnologias e aos preceitos bioéticos principalmente na modalidade não terapêutica do uso das células-tronco induzidas, procurou-se evidenciar os estudos existentes sobre o assunto, através da análise das publicações selecionadas. Após uma reflexão sobre os fundamentos da tecnologia resultante e do destino dos conhecimentos obtidos pelos estudos científicos realizados, concluiu-se que as conseqüências éticas para a sociedade divergem quando se utiliza diferentes origens das células pluripotentes, todavia permanecem evidentes os riscos bioéticos potenciais de sua utilização, quando se vislumbra o livre uso da tecnologia com finalidades não terapêuticas. Palavras chave: células pluripotentes induzidas, bioética, biotecnologia. 2

4 ABSTRACT The current rules involving research with stem cells mainly induced pluripotent (ips) need to find their ethical guidelines due to significant interference in human life, present and future. By reviewing the literature related to technologies and bioethical precepts mainly in the form of non-therapeutic use of stem cells induced, tried to highlight existing studies on the subject, through the analysis of selected publications. After a reflection on the fundamentals of the technology and the resulting fate of the knowledge obtained by scientific studies, it was concluded that ethical consequences for society differ when using different sources of stem cells, however, remain evident bioethical potential risks of its use when one sees the free use of technology with non-therapeutic purposes. Keywords: induced pluripotent stem cells, bioethics, biotechnology. 3

5 Lista de abreviaturas e siglas (ES) - Celula-tronco (ESC) - células-tronco embrionárias (ips) - células pluripotentes induzidas (ASC) - células estaminais somáticas ou adultas (ICM) - massa celular interna (FIV) - fertilização in vitro (MSC) célula-tronco mesenquimal (SCNT) - transferência nuclear de células somáticas (UCB) - sangue do cordão umbilical (FSC) - célula-tronco fetal (ANT) transferência nuclear alterada (ISSCR) - Sociedade Internacional para Pesquisa com Células-tronco (OAR) reprodução assistida 4

6 SUMÁRIO 1 Introdução: Objetivos: Revisão: Células-Tronco Métodos de obtenção de células-tronco Células-tronco embrionárias Células-tronco somáticas Células-tronco pluripotentes induzidas A Bioética e o uso de células-tronco Regulamentações do uso e pesquisa com células-tronco pelo mundo Usos terapêuticos das células-tronco Usos não terapêuticos das células-tronco Metodologia: Resultados: Discussão : Conclusão: Referências:

7 1 Introdução Neste momento da sociedade mundial, caracterizado por múltiplas controvérsias éticas, os debates envolvendo a população como um todo, são importantes para que esta sociedade, moralmente complexa, expressando diversificados conceitos do bem, idéias antagônicas de justiça, e nenhuma definição completa do que poderíamos caracterizar como uma vida boa, aceite dialogar com eficientes veículos de comunicação visando alcançar um progressivo conhecimento sobre nosso patrimônio cultural. Isto poderia nos conduzir a importantes e variadas contribuições a partir de novas idéias e novas ações políticas. Aceitar o desafio de nosso direcionamento e redirecionamento, de nos avaliar e reavaliar, de julgar e rever, acaba se constituindo numa necessidade irrefutável, sobretudo nestes últimos anos caracterizados por rápidas e extraordinárias contribuições da ciência e das suas conseqüências tecnológicas. As chamadas fronteiras biológicas que passaram a se deslocar com incrível velocidade, fazem com que não seja surpresa, a existência de numerosas controvérsias éticas resultantes das múltiplas variáveis que envolvem estes novos poderes científicos. Tais discussões refletem uma tentativa multilateral e transdisciplinar de redesenhar um futuro que seja consistente com os valores morais, e de modo mais significativo, com o extraordinário patrimônio cultural acumulado. Já se falam numa bioética progressista, defendida por seus seguidores, como sendo capaz de criar atitudes distintas frente a novos desafios, a qual olharia os avanços científicos como elementos fundamentais no desenvolvimento das condições da humanidade (MORENO, 2010) Essa ciência que se desenvolveu através de metodologias extremamente complexas, capazes de fazer nascer e evoluir objetos externos mostra-se ao mesmo tempo incapaz de se pensar, e com isso se conhecer. Surge a idéia de que a atividade reflexiva do objeto científico sobre si mesmo seria quase impossível, pois que os métodos científicos conduziriam a uma 6

8 separação ou até mesmo um antagonismo no pensar o objeto concreto, frente à filosofia e à moral. As grandes soluções prometidas reiteradamente pela ciência e esperada pela humanidade, com fundamentos na razão e no humanismo, acabaram se transformando em problemas essenciais, com escassas interpretações quanto ao porvir. EDGAR MORIN enumera suas observações iniciais através do que ele chama de teses: 1. A relação entre ciência e técnica passou a ser dominante e indissolúvel. 2. É necessário o desenvolvimento de uma filosofia da ciência. 3. Há uma pluralidade nos imperativos éticos. 4. Existem desenvolvimentos manipuladores arriscados quanto à pessoa humana. 5. Estamos, na Bioética, condenados a compromissos provisórios... Conclui parodiando: a ciência é um processo sério demais para ser deixado somente nas mãos dos cientistas (MORIN, 1982) É oportuno, portanto, utilizando um exemplo ainda pouco trabalhado em seus aspectos éticos e no que concerne aos riscos potenciais à identidade da pessoa, conhecer e interpretar alguns marcos bibliográficos sobre esta questão. ADORNO, em seu livro Bioética y Dignidad de la Persona, afirma: O ser humano é o único sobre a Terra que possui um grau de individualidade tal que lhe permite dizer eu, distinguindo-se dos demais, por ser ele mesmo, existir como pessoa. O atual desenvolvimento da biotecnologia, com manipulações tecnológicas que incluem engenharia genética, farmacologia, inteligência artificial, nanotecnologia, citogenética etc, apresentam riscos também para a personalidade humana.(adorno, 2012) 7

9 2 Objetivos Geral: Neste trabalho procura-se verificar se as atuais diretrizes da Bioética contemplam em sua análise e julgamento de fundamentos morais, pesquisas que envolvem o uso de células pluripotentes induzidas. Específico: Analisar, à luz da Bioética, se as pesquisas que envolvem o uso de células-tronco, especialmente as células pluripotentes induzidas (ips) em seu modelo não terapêutico, estariam sendo conduzidas sob a tutela dos preceitos bioéticos, considerando seu grande potencial de interferência na vida da humanidade. 8

10 3 Revisão 3.1 Células-Tronco No conceito de Rehen e Paulsen (2007) células-tronco são células não especializadas com capacidade de se dividir e originar tanto células idênticas a elas, quanto outras, mais especializadas e capazes de formar diferentes tecidos e órgãos (ZACHARIAS et al., 2011), (SCHWINDT; BARNABÉ;MELLO 2005). O mecanismo para desempenharem estas funções ainda não está completamente elucidado, embora alguns aspectos importantes já sejam conhecidos. (MOTA; SOARES; SANTOS, 2005). São definidas por sua dupla capacidade de simultaneamente agir em dois processos distintos: a auto-renovação e a diferenciação celular (MONTI et al.,2012). As células-tronco são as células responsáveis pelo abastecimento celular do organismo. Elas suprem o corpo com novas células, livrando-o das antigas já com o DNA desgastado, com acúmulo de proteínas mal formadas, ou encurtamento dos telômeros. Elas também fazem cópias de si mesmas, reabastecendo suas próprias fileiras no processo. (WEHRWEIN, 2012). As primeiras linhagens de células-tronco embrionárias foram derivadas em 1981, a partir de embriões de camundongo. Mas devido a impasses de ordem legal e ética somente em 1988, com os trabalhos de John Gearhart (SHAMBLOTT, 1998) e James A. Thomson foram obtidas as primeiras linhagens de células-tronco embrionárias humanas (THOMSON, 1998), expandidas e congeladas sendo até hoje utilizadas em pesquisas. A diferença fundamental entre as plataformas biológicas de células estaminais, ou seja, células-tronco, é definida pela potência celular. Linhas celulares parentais igualmente capazes de auto-renovação e de divisão celular assimétrica têm diferentes capacidades de diferenciação em tipos de células e tecidos alvo, como por exemplo, as células estaminais embrionárias. Estas células são pluripotentes e capazes de dar origem a todos os tecidos do organismo em desenvolvimento e em todas as três camadas germinais embrionárias, quando permitido, para diferenciar dentro do microambiente apropriado. Em contraste, as células estaminais adultas 9

11 são multipotentes e dão origem a tipos de células especializadas, tipo restrito a uma camada de germe embrionário, como por exemplo, incluem as células-tronco neurais, que se desenvolvem apenas em neurônios, astrócitos e oligodendrócitos. As células-tronco musculares são ainda mais especializadas, estas células unipotentes produzem apenas células musculares (WAGERS, 2004), mesmo quando cultivadas dentro de um ambiente protetor embrionário. Notavelmente, essas duas classificações são distintas de totipotência, que é definida como a capacidade de dar origem à autonomia de um animal adulto, através da produção de ambos tecidos: embrionário e extra-embrionário, permitindo o desenvolvimento de gestação completa. Estes tipos de células somente são encontrados no embrião, tornando-se células corpóreas ou não (WEHRWEIN, 2012). Deste modo, a potência celular representa um espectro de capacidade biológica em que as células que são menos diferenciadas possuem um maior grau de maleabilidade e capacidade tecnológica para aplicações biomédicas, à custa de um aumento das preocupações éticas com as fontes das quais são derivadas. (ZACHARIAS et al., 2011) Desde o primeiro momento em que foram isoladas, as células-tronco embrionárias humanas passaram a dominar o panorama das células-tronco e ainda são atualmente consideradas como "padrão-ouro." (ZACHARIAS et al.2011). A terapia com células-tronco tem sido proposta como tratamento para muitas doenças como, por exemplo, traumas na coluna vertebral, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, paralisia cerebral, esclerose múltipla, diabetes tipo I, regeneração pós-infarto do miocárdio (PEPPER, 2010). Alguns tipos de terapias baseadas no uso destas células têm sido usados com muito sucesso desde os anos 50, como as terapias de transplante de medula. Outras formas de terapia celular atualmente utilizadas constam do tratamento de queimados, feridas na córnea e em problemas ortopédicos. Estas terapias têm sido repetidamente testadas e verificadas através de rigorosos controles clínicos (PEPPER, 2010). 10

12 Não é para se admirar que o aproveitamento das células-tronco, seja visto como um caminho possível na correção ou manutenção de tecidos e órgãos em falência, visando talvez retardar o declínio físico geral imposto pela velhice. Como um local para atuação de células-tronco ativas, os músculos mais velhos poderiam se tornar mais fortes, a falência do cérebro poderia tornar-se menos propensa a lapsos cognitivos e a medula óssea poderia, com a idade, ser melhor capaz de produzir células B e T de combate às infecções. As células-tronco em uma pessoa mais velha não são as mesmas que as de alguém mais jovem. Elas tendem a ser menos produtivas e menos confiáveis, e tornam-se mais lentas e menos previsíveis quando se trata de reposição de células afetadas por doença, lesão ou senescência - e os tecidos que se servem delas menos saudáveis e vitalizados. Em outras palavras, as células estaminais são proeminentes na biologia do envelhecimento. Se as células-tronco pudessem ser produzidas em pessoas mais velhas, nas mesmas condições que em jovens, poderiam manter a sua eficácia e talvez ossos quebrados e ferimentos na pele pudessem ser curados mais rapidamente e, com o tempo, poderíamos ser capazes de tratar as condições da velhice, como por exemplo: a demência e doenças cardíacas. (WEHRWEIN, 2012). O envelhecimento afeta também, outros tipos de células-tronco e de diferentes maneiras, como acontece com as células-tronco formadoras de sangue (hematopoiética). Com as células estaminais da medula óssea ocorre uma mudança no sentido de se tornarem células mais mielóides e menos linfóides, aquelas que geram células T e B. Esta mudança pode ajudar a explicar por que as pessoas mais velhas são mais propensas a desenvolver leucemia mielóide e são mais vulneráveis às infecções. Da mesma forma, de acordo com um estudo de Mark LaBarge, biólogo celular do Lawrence Berkeley National Laboratory (YARRIS, 2012) na Califórnia, as célulastronco dos mais velhos localizadas no tecido mamário humano tendem a produzir menos supressor de tumor de células mioepiteliais do que as células-tronco mais jovens. Em ambos os casos, o número de células estaminais pode permanecer a mesma, ou mesmo aumentar, com a idade. 11

13 Com o cérebro e os cabelos, parece haver uma história diferente. O conjunto de células estaminais disponíveis começa a se reduzir. Com efeito, o declínio cognitivo e sensorial da velhice tem sido associado a uma redução no número de células estaminais neurais, afetando a produção de novas células cerebrais. E menos células-tronco produtoras dos melanócitos reduz a produção de melanina que leva os cabelos à condição de grisalhos, um dos sinais mais evidentes do status sênior. Utilizando estudos semelhantes, outros investigadores têm ampliado a descoberta de tipos diferentes de células estaminais. (CARLSON e CONBOY, 2007) em um trabalho sobre a perda da capacidade de regeneração de células estaminais em nichos envelhecidos oferece uma hipótese para explicar esse efeito. Ela observou que as células-tronco são normalmente quiescentes. "Elas têm um talento para se sentar calmamente e ficar esperando", diz ela. No tecido velho, sinais são transmitidos para que as células-tronco continuem a sentar-se calmamente e não fazer nada". Mas com estímulos adequados pode-se mudar este seu ambiente. Outro aspecto do ambiente das células-tronco é o envelhecimento das células normais. Células senescentes secretam uma variedade de moléculas de sinalização, tais como citocinas e quimiocinas, proteínas como fatores de crescimento, e enzimas como as proteases. Segundo Rodier e Campisi (2011) que estuda a senescência do Instituto Buck de Pesquisa do Envelhecimento em Novato, Califórnia, as citocinas podem atuar diretamente sobre as células-tronco para restringir sua proliferação e versatilidade, e as proteases podem degradar o ambiente extracelular. O transplante de células-tronco jovens em um local cheio de células mais velhas, algumas das quais são senescentes, provavelmente não vai funcionar muito bem, diz ela. "Há evidências de que as células senescentes no nicho vão ser uma parte importante da história do transplante de células-tronco." (RODIER e CAMPISI, 2011). Então, tão entusiasta como os pesquisadores, estariam às células-tronco habilitadas a fazer velhos se tornar jovens novamente! 12

14 Eles estão bem conscientes de que este é um território novo, onde a melhor das intenções poderia facilmente ter conseqüências inesperadas. (WEHRWEIN, 2012). As células estaminais embrionárias (ESC) e as células estaminais pluripotentes induzidas (ips) têm a capacidade de se diferenciar em qualquer tipo de célula especializada do corpo humano e, portanto, seus derivados celulares oferecem um grande potencial para a medicina regenerativa. No entanto, a chave para a concretização deste potencial requer uma forte compreensão da biologia das células-tronco, técnicas para mantê-las, e estratégias para manipulação, para que haja a diferenciação das células de forma eficiente e em direção a um tipo de célula desejada. (KINGHAM; OREFFO, 2013) Para Zacharias e colaboradores (2011), dado o envelhecimento da população dos Estados Unidos da América, a necessidade de intervenções específicas para doenças crônicas degenerativas vai se tornar cada vez mais urgente, estimulando assim ainda mais as pesquisas sobre tratamentos e soluções para doenças ligadas à destruição progressiva celular e tecidual. As tecnologias que fazem uso das células-tronco estão avançando rapidamente em direção ao campo da medicina regenerativa, permitindo a produção de novos tecidos, o que proveria de novos recursos o diagnóstico e a terapêutica, superando o perfil de risco-benefício dos métodos convencionais de reparação como, por exemplo, transplante de órgão sólido e rejuvenescimento de tecidos. (ZACHARIAS et al.2011). 3.2 Métodos de obtenção de células-tronco As células-tronco por suas origens podem ser adultas (ASC), embrionárias (ESC) e pluripotentes induzidas (ips), sendo que alguns autores ainda acrescentam as células obtidas por transdiferenciação. (SANTOS; JUNCÁ, 2012). Suas fontes podem ser embrionárias e adultas, com um subgrupo - o fetal. As células-tronco adultas fetais são encontradas nos tecidos fetais, porém mais imaturas e ainda pouco estimuladas. Recentes pesquisas demonstraram sua 13

15 presença no líquido amniótico. (TAJIRI et al. 2012). As células-tronco adultas ou somáticas podem ser encontradas em cada órgão ou tecido como da medula espinhal (hematopoiéticas e mesenquimais), no cérebro, na pele, tecido adiposo, intestino, fígado, pâncreas, polpa dentária, no fluido amniótico, (REHEN; PAULSEN, 2007). No caso das células-tronco encontradas no sangue do cordão umbilical, existem pesquisas atuais que demonstraram a sua utilização clínica como fonte alternativa aos transplantes de medula óssea. (SILVA JR. et al. 2009) Na medula óssea foi demonstrado que as células tronco circulam para o sangue periférico e de volta para a medula óssea em um processo fisiológico estreitamente regulado por uma complexa interação de citocinas.(mota; SOARES; SANTOS, 2005). As células-tronco adultas, ao contrário das embrionárias, não são capazes de manter suas propriedades por longos períodos em cultura e podem ser induzidas à diferenciação com a administração de fatores de crescimento apropriados ou outros sinais externos. (SCHWINDT; BARNABÉ; MELLO, 2005). As células-tronco embrionárias são derivadas da massa interna do blastocisto cinco dias após fertilização in vitro (em humanos) e podem ser expandidas em cultura na presença de fatores que impeçam sua diferenciação. (SCHWINDT; BARNABÉ; MELLO, 2005). Com o intuito de resolver o problema de casais inférteis ou estéreis surgiu a técnica na fertilização in vitro que tem como marco, o nascimento em 25 de julho de 1978 do primeiro ser humano do mundo designado como bebê de proveta. Para aumentar a probabilidade de gestação e diminuir o desconforto da mulher protegendo-a de repetidas estimulações ovarianas, produzem-se mais embriões do que aqueles que serão implantados. Os remanescentes são criopreservados. (TEIXEIRA; OLIVEIRA, 2011) Estes embriões excedentes, quando não mais utilizados para reprodução e, mediante autorização dos pais, são usados para a obtenção das células-tronco embrionárias. Better, em 1997, produziu embriões humanos através da SCNT, ou clonagem terapêutica, que seria a transferência do núcleo de uma célula somática em um 14

16 oócito enucleado. Isto dá origem a um zigoto clonado a partir de células somáticas e, portanto, passando a ser células estaminais embrionárias. Estes tipos de células são geneticamente compatíveis com o paciente e suas particulares doenças (ZACHARIAS et al., 2011) (HYUN, 2010). Este método teve bastante repercussão com a criação do clone de uma ovelha, a ovelha Dolly. Meissner e Jaenisch (2006) propuseram a transferência nuclear alterada (ANT) e reprogramação assistida (OAR). Esta técnica consiste no silenciamento do gene Cdx 2 a partir do núcleo da célula somática transferida para o oócito. (SCHWINDT; BARNABÉ; MELLO, 2005) Os trofoblastos clonados eram morfologicamente anormais com nenhuma expressão do gene Cdx2 e não conseguiam ser implantados em mães adotivas. (ZACHARIAS et al., 2011). Outras técnicas desenvolvidas por Robert Lanza em 2006 para a obtenção das células-tronco embrionárias seriam a biópsia do embrião, onde um ou mais blastômeros são removidos a partir de um embrião vivo. Esta técnica encontra uma série de objeções de ordem ética, desde serem os embriões obtidos por fertilização in vitro, até do risco que se colocaria no embrião com a retirada das células embrionárias. (KLIMANSKAYA, 2006). Células somáticas também podem ser reprogramadas para um estado de pluripotência. Estes fatos levaram à hipótese de que certos elementos podem induzir reprogramação epigenética de células somáticas para produzir células estaminais embrionárias sem o uso de um ovo. Em 2007, Takahashi e Yamanaka publicaram um artigo sobre reprogramação nuclear, demonstrando que isso era possível. Eles comprovaram a hipótese de que fatores que desempenham um papel crucial na manutenção da pluripotência em células-tronco embrionárias também poderiam induzir pluripotência se apresentado à célula somática. Eles primeiro selecionaram 24 genes como candidatos para esta finalidade. Esses genes são expressos em ESC e são responsáveis por suas características únicas. (TAKAHASHI, et al., 2007). Os genes foram introduzidos por transdução retroviral em células da pele de rato (fibroblastos). Takahashi e Yamanaka obtiveram uma pequena porcentagem de colônias resistentes aos medicamentos. Estas células foram semelhantes às células 15

17 tronco embrionárias no crescimento, morfologia e marcadores de pluripotência. (YAMANAKA, 2007). Em pesquisas foram obtidas células-tronco multipotentes através da transdiferenciação, o que conduziu a um grande interesse frente à possibilidade de se obter células-tronco que não estão disponíveis ou não são facilmente obtidas em adultos. Além disso, sugeriu-se que pode ser possível induzir a transformação de um tipo de célula tronco em outra, como ocorre na transdiferenciação de célula tronco da medula óssea em neural (MEZEY et al., 2000) ou transdiferenciação de célula tronco neural em hematopoética (BOHELER et al., 2002). 3.3 Células-tronco embrionárias As culturas de células-tronco embrionárias humanas primeiramente foram obtidas com sucesso in vitro a partir da massa interna de um blastocisto humano em Este foi um marco na compreensão do desenvolvimento da homeostase dos tecidos, e um progresso na Medicina Regenerativa. A principal característica das células-tronco embrionárias (ESC) é a capacidade de se multiplicar in vitro indefinidamente mantendo sua natureza pluripotente, ou seja, capacidade de se diferenciar em tipos celulares dos três folhetos embrionários, tanto in vitro como in vivo e a capacidade de serem biologicamente manipuladas para vários tipos de células e vários diferentes tecidos (SANTOS; JUNCÁ, 2012), (SANTOS, 2007), (ZACHARIAS et al., 2011). Apesar de serem consideradas as mais promissoras das células-tronco em função da sua pluripotencialidade, existe ainda, a possibilidade de formação de tumores resultantes da diferenciação desorganizada destas células. (MOTA; SOARES; SANTOS, 2005). Estas células, em condições apropriadas, podem se manter indiferenciadas e se multiplicar indefinidamente mantendo sua potencialidade, sendo que devido a estas características são utilizadas como um instrumento de pesquisa para o estudo dos mecanismos de diferenciação celular e dos efeitos de substâncias tóxicas e biologicamente ativas no desenvolvimento embrionário. (PEREIRA, 2008). 16

18 Os limites éticos na obtenção de ESC humanos têm incentivado os esforços para obtê-los com técnicas que não gerem objeções éticas, sendo a mais relevante delas a destruição de embriões humanos. (VENTURA; SANTOS; LARRAIN, 2009). 3.4 Células-tronco somáticas Também denominadas células-tronco estaminais adultas. As células-tronco também podem ser encontradas na maioria dos tecidos e órgãos de um animal desenvolvido ou organismo humano. Seu principal papel é consertar ou manter o tecido em que elas são encontradas. Elas são chamadas de células estaminais adultas (ASC) ou células estaminais somáticas, incluindo as obtidas a partir do cordão umbilical, líquido amniótico, medula óssea e tecido adiposo. (VENTURA; SANTOS; LARRAIN, 2009)., (ZACHARIAS et al., 2011). As células-tronco adultas (ASC) podem ser cultivadas in vitro, mas isto é mais difícil em comparação com a multiplicação de células-tronco embrionárias (ESC). As ASC mais estudadas e utilizadas clinicamente são a células hematopoiéticas e mesenquimais da medula óssea. (MSC) (SANTOS; JUNCÁ, 2012) Pesquisas com MSCs tanto por via sistêmica ou sítio-dirigido foram utilizadas para o tratamento de um largo espectro de modelos de doença. A multipotência e a extensa disponibilidade clínica destas células progenitoras fizeram das MSCs uma ferramenta comum para a engenharia de tecidos. (ZACHARIAS et al., 2011). 3.5 Células-tronco pluripotentes induzidas A técnica de células pluripotentes induzidas (ips) foi iniciada em 2006 por Kazutoshi Takahashi e Shinya Yamanaka, em Kyoto, Japão. Usando retrovírus para inserir quatro genes associados em fibroblastos dérmicos de ratos, eles mostraram que estas células comuns puderam ser reprogramadas para se comportar como células-tronco embrionárias e classificaram estas células reprogramadas como células-tronco pluripotentes induzidas (células ips). (TAKAHASHI, et al., 2007). 17

19 Mais tarde, no laboratório de Yamanaka, uma equipe independente de pesquisadores foi capaz de mostrar que as células ips humanas poderiam ser criadas, e que elas se comportariam muito bem como células-tronco embrionárias humanas.(hyun, 2010). Os relatos de Shinya Yamanaka representaram a primeira geração de Células Pluripotentes Induzidas (ips) feitas em camundongos em 2006 seguida da geração de ips humanas em 2007, e a criação em 2008 usando vetores de DNA de plasmídeo. A partir daí muitos pesquisadores ao redor do mundo já estão trabalhando em estudos com o uso de células ips, que poderão um dia encontrar aplicações na medicina regenerativa e ser uma ferramenta de pesquisa na descoberta de novos medicamentos. Para que estes objetivos venham a ser alcançados, explica o pesquisador, será necessário o estabelecimento de protocolos para uma ótima geração de células ips visando o aprofundamento da compreensão dos mecanismos que estão subjacentes à reprogramação de células diferenciadas a um estado não diferenciado. (YAMANAKA, 2007) (SANTOS; JUNCÁ, 2012). A reprogramação de celulas somáticas humanas em um estado pluripotente permitiria a criação de células-tronco específicas para o paciente e sua respectiva doença. (TAKAHASHI et al.,2007). As células humanas do ips se assemelham às células estaminais embrionárias na morfologia, na expressão gênica e na capacidade para formar teratomas em ratinhos imuno-deficientes. Estes dados demonstram que os fatores definidos podem reprogramar células somáticas humanas à pluripotência, e estabelecer um método pelo qual as células específicas do paciente possam ser criadas em cultura. (PARK et al., 2008) Yu e colaboradores (2007) demonstraram que após a reprogramação de células somáticas humanas, as células pluripotentes induzidas resultantes apresentaram as características essenciais das células-tronco embrionárias (ESC). Estas células ips possuem cariótipos normais, expressão da atividade de 18

20 telomerase, marcadores de superfície e expressão gênica que caracterizam as células embrionárias humanas, e mantêm o potencial de desenvolvimento e de se diferenciar em derivados avançados de todas as três camadas germinais primárias. Tais linhas de células pluripotentes induzidas humanas devem ser úteis na produção de novos modelos de doença e no desenvolvimento de drogas, bem como para aplicações na medicina de transplantes, uma vez que as limitações técnicas sejam eliminadas. (YU et al., 2007). Com o advento das células ips, os oponentes das pesquisas que fazem uso de células-tronco embrionárias, anunciaram o fim da oposição até então feita. Contudo a grande maioria dos cientistas de células-tronco não acreditam que as células ips, ou qualquer outra fonte alternativa venham a impedir a necessidade do uso de células-tronco embrionárias em pesquisas. Está consolidado, que as células-tronco embrionárias humanas devem ser utilizadas como parâmetros para avaliação tanto do comportamento como do potencial científico das células ips, para tanto se faz necessário o avanço das pesquisas. Outro ponto forte na utilização das células-tronco embrionárias, seria que as células ips não são capazes de responder algumas questões importantes sobre o desenvolvimento humano precoce. Além disto, outro problema importante para as pesquisas com células ips, está nas aplicações clínicas, pois os métodos usados no processo de geração de células ips poderiam causar mutações nas células resultantes. À luz destas e de outras preocupações, as células ips podem talvez vir a ser mais úteis em seu potencial para expandir nossa compreensão global da biologia de células-tronco, e a certeza de que irão fornecer a melhor esperança de descoberta de novas terapias para pacientes. (HYUN, 2010) Miura e colaboradores (2009) avaliaram a propensão de formação de teratomas secundários na neurosfera (SNS), gerados a partir de 36 linhas de células-tronco pluripotentes induzidas (ips) de ratos derivadas de células em 11 maneiras diferentes. O desenvolvimento de SNS a partir de células embrionárias 19

21 derivadas de fibroblastos ips foi semelhante ao encontrado a partir de células-tronco embrionárias (ESC). Em contraste, a partir de células ips derivadas de diferentes tecidos adultos, variou substancialmente na sua propensão formadora de teratomas, o que se correlacionava com a persistência de células indiferenciadas. No entanto, enquanto as realidades clínicas de células ips parecem promissoras, deve-se reconhecer as limitações atuais da tecnologia, para evitar exageros, e articular eticamente objetivos médicos e científicos. (ZACHARIAS et al., 2011). 3.6 A Bioética e o uso de células-tronco Edgar Morin (2005 p. 107), em seu livro Ciência com Consciência faz considerações acerca da tecnologia na atualidade. Para o autor, não se pode separar o conceito da tecnologia, do conceito da ciência, e o da indústria. [...] a ciência ocidental desenvolveu-se como ciência experimental e, para suas experiências, teve de desenvolver poderes de manipulação precisos e seguros, ou seja, técnicas de verificação. Em outras palavras, a ciência começou como um processo em que se manipula para verificar, ou seja, para encontrar o conhecimento verdadeiro, objetivo ideal da ciência. [...] [...] o cientista está convencido de que manipula (experimenta) para a verdade, e manipula não só objetos, energias, elétrons, não só unicelulares, bactérias, mas também ratos, cães, macacos, [células, tecidos, órgãos e o próprio ser humano] convencido de que atormenta e tortura pelo ideal absolutamente puro do conhecimento. [...] Sérgio Rego (2007), conceitua o que seria a bioética dentro do campo da ética, para o autor: Entendemos a bioética como um campo da filosofia moral que se preocupa em analisar os argumentos morais a favor e contra determinadas práticas humanas que afetam a qualidade de vida e o bem-estar dos humanos e de outros seres vivos e a qualidade de seus ambientes. Não é algo contemplativo apenas. A bioética tem duas dimensões indissociáveis. Uma, a descritiva; outra a prescritiva. E a partir das reflexões dos 20

22 Professores Kotow e Schramm, temos promulgado uma terceira dimensão, a dimensão protetora profundamente relacionada com a prática da saúde pública e que visa justamente a proteger os atores em conflito com destaque principal da proteção dos mais fragilizados e desamparados aqueles que além de poderem ser considerados como quaisquer outros seres biológicos como vulneráveis posto que sujeitos a doenças e também finitos, são chamados por Schramm de vulnerados.(rego, P. 163). O fato de uma pesquisa ser científica e metodologicamente correta não implica que ela seja eticamente aceitável. Vários acontecimentos ao longo da história comprovam este fato. No sentido amplo do conceito que se pretende dar à bioética Volnei Garrafa (2007) discorre: Os verdadeiros fundamentos dos atuais conceitos de bioética podem ser encontrados por meio de uma ação multidisciplinar que inclua, além das ciências médicas e biológicas, também a filosofia, o direito, a teologia, a antropologia, a ciência política, a comunicação, a sociologia, a economia. A rapidez já referida dos avanços científicos e tecnológicos exigiu que as diversas áreas do conhecimento envolvidas com os fenômenos relacionados com o nascimento, vida e morte das pessoas, além das intervenções sobre a natureza, se adequassem à nova realidade. [...] Procurando sintetizar um pouco do que foi dito até aqui, sente-se a necessidade de, por um lado, que não deixemos de investir no desenvolvimento científico e tecnológico; e, pelo outro que, frente às dúvidas e incertezas, é indispensável que exista um controle prudente sobre estas novidades. [...] (GARRAFA, 2007, p. 178). Nas palavras de Córdoba (2008), o processo de secularização da sociedade ocidental com o desaparecimento de códigos morais únicos dando lugar a códigos múltiplos; o aumento dos recursos de diagnóstico e terapêutico; o desenvolvimento industrial; o aumento populacional levando como conseqüência uma maior contaminação do meio ambiente, juntamente com movimentos pacifistas e ecologistas; a luta pelos direitos humanos e das minorias, a globalização, e por fim nos últimos anos, os avanços tecnológicos geraram novos impasses e dilemas morais originados na possibilidade de manipular a vida. (CÓRDOBA, 2008). No entanto, como muitas ferramentas potenciais de medicina, a tecnologia de células-tronco não está se desenvolvendo sem implicações éticas. Este campo, em 21

23 particular, continua a ser uma fonte de discussão em curso, com a maioria da controvérsia centrada na destruição de embriões. Este debate é resultante dos conceitos de não-maleficência (evitar danos), beneficência (proteção e defesa dos direitos dos outros, prevenir o dano, removendo o mal existente e promovendo o bem), justiça (oportunidade justa, o direito, e a distribuição de recursos) e da dignidade humana (condição moral e ética para a definição de pessoa). Para a pesquisa que exige a destruição do embrião, o veredicto ainda está entre os clínicos e pesquisadores sobre uma das regras fundamentais da ética médica: "Primum non nocere" (Primeiro, não fazer mal.) (ZACHARIAS et al., 2011). Segundo Sgreccia (1996) justificando a epistemologia da Bioética: A Bioética existe como tentativa de reflexão sistemática acerca de todas as intervenções do homem em seres vivos, reflexão essa que define para si própria um objetivo específico e árduo: o de identificar valores e normas que orientem o agir humano, a intervenção da ciência e da tecnologia na própria vida e na biosfera... [ A Bioética deverá adquirir os instrumentos que permitam reunificar aquilo que a ciência dissociou.(sgreccia, 1996, p. 53). Ainda com base nos ensinamentos de Sgreccia: a ligação entre a ciência e a ética ou melhor, entre a investigação científica e a ética não é uma questão de opção ou de moda recente, mas uma exigência múltipla que nasce no interior do próprio procedimento científico. (SGRECCIA, 1996) Nas palavras de Dalmo de Abreu Dallari temos uma idéia clara da vida humana como valor ético: Qualquer ação humana que tenha algum reflexo sobre as pessoas e seu ambiente deve implicar o reconhecimento de valores e uma avaliação de como estes poderão ser afetados. O primeiro desses valores é a própria pessoa, com as peculiaridades que são inerentes à sua natureza, inclusive suas necessidades 22

24 materiais, psíquicas e espirituais. Ignorar essa valoração ao praticar atos que produzam algum efeito sobre a pessoa humana, seja diretamente sobre ela ou através de modificações do meio em que a pessoa existe, é reduzir a pessoa à condição de coisa, retirando dela sua dignidade. Isto vale tanto para as ações de governo, para as atividades que afetem a natureza, para empreendimentos econômicos, para ações individuais ou coletivas, como também para a criação e aplicação de tecnologia ou para qualquer atividade no campo da ciência. Nas palavras de Serapião (2007) Surgiram fortes indícios de que os avanços tecnológicos que se apresentam desprovidos de um amplo e profundo exame dos principais fundamentos e valores da nossa cultura estejam contribuindo para uma perturbação do equilíbrio social, alterando o contexto das relações individuais e coletivas, destruindo sistemas ecológicos, e tornando urgente e universal a preocupação de buscar soluções para alguns dos principais problemas deste tempo. (SERAPIÃO, 2007, p. 9). Com o argumento do êxito no tratamento de doenças hoje em dia incuráveis, como por exemplo, Mal de Parkinson, Alzheimer, diabetes mellitus tipo I, Síndromes mielodisplásicas, desordens leucodistróficas, artrite reumatóide, acidentes vasculares cerebrais, doenças hematológicas, nefropatias dentre várias outras, busca-se novas terapias, no caso em questão o uso de células-tronco, especialmente as embrionárias, as quais já possuem resultados incontestáveis e promissores. Contudo estas novas técnicas estão causando verdadeiros embates éticos, ou melhor, bioéticos, principalmente no que tange à obtenção destas células. A questão debatida nos meandros da Bioética, hoje em dia encontra sérias discussões, pois muitas pessoas não reconhecem o status de indivíduo para os embriões em estágios iniciais. (DINIZ; AVELINO, 2009). 23

25 Para os defensores desta idéia, um embrião em sua fase inicial, consistiria apenas de um conjunto de células, tanto que utilizam o termo pré-embrião que foi proposto no Relatório Warnock em 1984: pré-embrião, produto da fusão de células germinativas até 14 dias após a fertilização, in vivo ou in vitro, quando do início da formação da estrutura que dará origem ao sistema nervoso. Nós recomendamos que não fosse utilizado nenhum embrião humano vivo derivado de fertilização in vitro, criopreservado ou não, com o período de desenvolvimento além de 14 dias após a fertilização, bem como utilizado como objeto de pesquisa. Recomendamos ainda que deva ser criminalizado manipular ou utilizar como objeto de pesquisa, qualquer embrião humano vivo derivado de fertilização in vitro para além desse limite. Recomendamos que nenhum embrião que foi utilizado para a pesquisa seja transferido para uma mulher. Este período de 14 dias não inclui o tempo durante o qual o embrião pode ter sido congelado. (United Kingdom. Report of the Committee of Inquiry into Human Fertilisation and Embryology. Department of Health & Social Security, 2008.) Outros julgam que o uso do embrião, mesmo quando em estágios iniciais é indefensável por se constituir em um ser geneticamente único e irreprodutível pertencente à espécie homo sapiens. Seria também um ser dotado de potencialidade de vida, portanto capaz de atingir o estágio somático e cognitivo de uma pessoa em sua plenitude. (COSTA, 2012). Talvez o acontecimento mais discutido e intrigante das questões concernentes à bioética envolva, atualmente, o processo de transição de conhecimento das bancadas dos laboratórios para a cabeceira dos pacientes, da teoria para à prática, com as pesquisas envolvendo células-tronco. Questões éticas emergentes desta fase clínica das pesquisas vão muito além do debate acerca do embrião, uma vez que abrangem todos os tipos de célulastronco, e não somente células-tronco embrionárias humanas, e porque também, envolvem seres humanos, que, apesar do que se possa pensar sobre o estatuto moral de embriões, são pessoas com inequívocos direitos e interesses morais que podem ser prejudicados. 24

26 Em conferência apresentada no V Encontro de Bioética do CREMERJ, Schramm (2004) afirmou: Em outros temos, os artefatos e as práticas da biotecnociência são percebidos como uma espécie de jano de duas faces: uma prometedora e outra ameaçadora e a percepção pública dessas práticas está determinada por crenças, visões de mundo e ideologias, muitas vezes incomensuráveis entre si e nem sempre legítimas para a sociedade como um todo. Isso pode levar a verdadeiras guerras de trincheiras entre defensores e detratores de novas práticas, e dos artefatos envolvidos, baseadas nos avanços da ciência e da técnica, isto é, das próprias tecnociências e biotecnociências como um todo. Até muito recentemente, não existia qualquer orientação profissional para pesquisadores que utilizassem as pesquisas básicas com células-tronco em aplicações clínicas para os pacientes. Em 2008, a Sociedade Internacional para Pesquisa com Células-tronco (ISSCR) lançou um conjunto de diretrizes internacionais para preencher este vazio, resumidamente: Passando da teoria para a prática irão desenvolver varias etapas, muitas das quais com uma grande complexidade, cientificamente falando. Todos estes aspectos, no entanto, são relevantes no sentido da bioética, uma vez que afetam diretamente a relação risco / benefício que deve ser avaliada antes da permissão da pesquisa clínica com pacientes do ponto de vista ético. Como exemplo: normas uniformes para processamento e fabricação de células, devem ser acordadas pela comunidade internacional de pesquisadores, os bancos de célulastronco, e os reguladores. Normas para testes préclínicos com modelos animais devem ser esclarecidas antes que, os primeiros testes clínicos em humanos possam começar. (HYUN, 2010) As diretrizes também recomendam que a ISSCR dê ênfase especial aos riscos originais da pesquisa com células-tronco, com base clínica durante o processo de consentimento informado. Estes riscos incluem a formação de tumores, reações imunológicas, um comportamento imprevisível das células, e os efeitos em longo 25

27 prazo sobre a saúde ainda desconhecidos. Os riscos para os participantes das futuras pesquisas podem ainda ser minimizados através da monitorização cuidadosa de pacientes/sujeitos e comunicação prévia de eventos adversos. (HYUN, 2010) A administração de intervenções de células-tronco não comprovadas fora de protocolos de pesquisa coloca os pacientes em risco individuais e compromete o progresso legítimo de investigação científica com células-tronco. Ao avançar nos debates sobre o status do embrião em questões relativas aos usos de todas as variedades de células-tronco, podemos começar a focar o discurso bioético, nas questões em que haja um maior consenso relativo ao paciente, a proteção ao sujeito da pesquisa e justiça social. (HYUN, 2010) A polêmica passa também pela preocupação de que a utilização dessas novas técnicas possa levar progressivamente a uma desumanização, com dano irreparável à vida, vigente em nossa cultura. (SEGRE, 2004) Na literatura, encontram-se diversas teorias sobre o início da vida, cujas podem ser brevemente expostas aqui. - Teoria concepcionista: Preconiza que, o início da vida ocorre no momento da fertilização do óvulo pelo espermatozóide. Assim o embrião humano teria as mesmas garantias dadas ao homem. Como defensores desta teoria tem-se a Igreja Católica (MOORE, 2006), e também um grupo de pensadores, que inclusive encontram abrigo legal, no caso do Brasil, das idéias na constituição no caput do artigo 5 o direito à vida é inviolável ; no código civil em seu artigo 2 os direitos do nascituro estão assegurados desde a concepção ; o artigo 4 do Pacto de São José a vida do ser humano deve ser preservada desde o zigoto. (MARTINS, 2011) - Teoria da Nidação: Para os defensores desta teoria, o ponto inicial da vida seria a fixação do óvulo fecundado no endométrio. Conforme reafirma Mônica Scarparo (1991, p. 43) Não seria viável falar de vida humana enquanto o blastocisto ainda não conseguiu a nidação, o que se daria somente no sétimo dia, quando passa a ser alimentado pela mãe. 26

28 Para muitos autores, antes da implantação do óvulo no útero, haveria apenas um aglomerado de células que posteriormente darão origem ao embrião. Em síntese, para os defensores desta teoria não há nenhuma vida humana em um embrião fertilizado em laboratório, por não haver condição de desenvolvimento fora do útero materno, portando não necessitaria de proteção como pessoa humana. (SOUZA, 2010) - Teoria das primeiras atividades cerebrais: Nesta teoria, o embrião in vitro, na sua fase de blastocisto por não apresentar ainda traços de uma atividade nervosa não possuiria vida, sendo considerada apenas uma potencialidade para ela. Para determinar que o embrião tenha vida, os defensores desta teoria buscam seu balizamento na morte, ou seja, para se caracterizar morte há necessidade da não existência de atividade cerebral. Portanto, para que se caracterize vida haveria que existir alguma atividade cerebral. Salienta-se que o direito brasileiro adotou esse momento para considerar alguém morto por motivação essencialmente utilitária (SOUZA, 2010) Contudo não há consenso entre os pesquisadores de quando se inicia a atividade cerebral, variando de um circuito básico de neurônios até que é quando se acredita que o tálamo estaria pronto. O sistema nervoso surge muito cedo (3ª a 4ª semanas pós-fecundação) no embrião, como um espessamento longitudinal do ectoderma denominado placa neural. Ao invaginar-se, esta placa se transforma em goteira neural e, posteriormente, em tubo neural. O processo de fechamento da goteira e formação do tubo se dá por volta do 24º-28º dia de vida. (PINHEIRO, 2007). - Teoria do pré-embrião: Também chamada de teoria do décimo quarto dia ou do embrião precário. O escopo desta teoria é de que no décimo quarto dia, após a fecundação as células do embrião perdem a sua potencialidade para começarem a se diferenciar para formar os vários tecidos e órgãos do organismo do feto. Para SILVA (2003) Escorada neste dado, a teoria do pré-embrião também entende que não se pode falar em individualidade genética enquanto a totipotência, que caracteriza o zigoto e as primeiras células decorrentes de sua clivagem, não for superada pela especialização. Isto 27

29 porque, antes de definidas as células que formarão o embrião propriamente dito, ou os embriões monozigóticos, e as células que se destinarão às estruturas extra-embrionárias, que servem às necessidades de seu desenvolvimento, não é possível falar em vida humana em ato. Para a teoria do préembrião, somado à possibilidade de cisão gemelar, o período de indiferenciação celular veda o reconhecimento da individualidade humana. (p ). Esta teoria foi utilizada, não há muito tempo, como base para a legislação que envolve manipulação de embriões para fins de pesquisa por grande parte dos países. Essa vertente originou-se do Informe Warnock sobre a Fertilização e Embriologia, publicado no Reino Unido em (TEIXEIRA e OLIVEIRA, 2011). - Teoria da potencialidade da pessoa humana: Esta corrente reconhece no embrião desde o primeiro momento de sua existência, uma autonomia que não é humana nem biológica, e sim embrionária (SOUZA, 2010) Diante dessa assertiva, o embrião considerado como pessoa em potencial, necessita amparo jurídico para que não seja tratado com objeto, e que lhe assegure a vida e dignidade que lhe são inerentes. (SOUZA, 2010) As pesquisas com células-tronco embrionárias humana tem sido uma notável fonte de debate contínuo, resultando em diferentes políticas e regulamentos em todo o mundo. Desde que as primeiras células-tronco foram isoladas e cultivadas em 1988, a partir de embriões doados por casais e que não mais seriam utilizados para fins de inseminação, iniciaram-se as pesquisas, com um significativo número de questionamentos de ordem ética. No corpo dessa controvérsia segue sintomático o mal-estar público gerado no curso sobre os potenciais impactos negativos da ciência na sociedade. Desde o seu surgimento, as pesquisas com células-tronco embrionárias humanas têm gerado temores sobre a clonagem humana, a mercantilização de material biológico humano, 28

30 a mistura de espécies humana e animal, e a busca pela imortalidade. Embora tais preocupações públicas sobre a ciência e suas implicações não sejam em si novas, as pesquisas com células-tronco embrionárias humanas seguem oferecendo oportunidades para todas estas incipientes preocupações que se aglutinaram em torno de um único novo campo científico. (HYUN, 2010) Com o objetivo de eliminar as controvérsias em torno da destruição de embriões e não impedir os avanços das pesquisas com células-tronco foi incentivado de diversas formas a busca de fontes alternativas de células-tronco pluripotentes. Em um primeiro momento foram identificadas quatro destas abordagens: 1 - células estaminais obtidas a partir de embriões já falecidos; 2- células estaminais obtidas a partir de embriões vivos por biópsia não destrutiva; 3- células estaminais obtidas a partir de embriões de bioengenharia; 4- células estaminais obtidas a partir de células somáticas diferenciadas. Cada uma destas abordagens tem preocupação de gerar o equivalente funcional às células embrionárias derivadas do blastocisto - células estaminais pluripotentes humanas que são geneticamente estáveis e de longa duração. (HYUN, 2010) As investigações científicas têm demonstrado uma maior dificuldade na utilização de células-tronco adultas (ASC) relativamente às embrionárias, devido ao reduzido número de ASC nos tecidos adultos, que se associa à dificuldade de serem identificadas, isoladas e se mantidas indiferenciadas, à falta de plasticidade para se diferenciarem e se manterem funcionais, ao lado do risco de originar neoplasias. (TEIXEIRA; OLIVEIRA, 2011) Os cientistas consideram que a tecnologia ips atual ainda está longe de ser perfeita. Tal como acontece com as células ESC, os protocolos para reprogramação nuclear necessitam de aperfeiçoamento, em particular para contornar o problema da baixa eficiência e reprogramação parcial de células transformadas ou, que contaminam o conjunto de células estaminais. Embora as células ips preservassem certas características da ESC, como a pluripotência, é importante reconhecer que nem todas as células ips geradas até agora demonstraram equivalência funcional 29