Overdentures: parâmetros para um planejamento reabilitador em mandíbulas edentadas.

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1 Overdentures: parâmetros para um planejamento reabilitador em mandíbulas edentadas. RESUMO Overdentures: parameters for rehabilitation planning on edendutlous mandibles. Fernando Silva Ferreira 1 Francisco Mauro Girundi 2 O edentulismo representa uma capacidade diminuída para realizar tarefas essenciais da vida, como falar e comer. O número de desdentados tende a crescer nos países industrializados, devido ao aumento da expectativa de vida. As próteses totais convencionais já estão estabelecidas como protocolo de reabilitação para pacientes desdentados. Porém, pacientes frequentemente alegam problemas relacionados a estas próteses. A overdenture sobre implantes possibilita a reabilitação de forma a reduzir os problemas causados por próteses totais convencionais. Portanto, o objetivo desse artigo foi, por meio de uma revisão na literatura científica, buscar informações que auxiliem o planejamento de uma reabilitação mandibular por overdentures, visando uma excelência tanto do ponto de vista clínico quanto do bem estar bio-psico-social do paciente. Além disso, identificar informações a respeito dos insucessos relacionados à terapêutica de overdentures mandibulares. Concluímos que, para sucesso no tratamento, devemos aliar um bom planejamento técnico, as condições financeiras do paciente e a expectativa deste com o tratamento. Palavras-chave: Implante. Overdenture mandibular. Rotação. Complicações protéticas ABSTRACT Absence of teeth represents a decreased ability to perform essential tasks of life such as speaking and eating. The number of edentulous tends to grow in industrialized countries, due to increased life expectancy. The conventional dentures still are the established rehabilitation protocol for edentulous patients. However, patients often complain problems related to these prostheses. The Overdenture allows rehabilitation and reduces the problems caused by conventional dentures. Therefore, the objective of this article is, through a review of scientific literature, search for updated knowledge in order to aid the planning of the rehabilitation using mandibular overdentures, aiming the excellence in clinical aproach and bio-psychosocial health of the patient. In addition, try to identify information about failures related to the therapy of mandibular overdentures. We conclude that for successful treatment, we must combine a good technical planning, financial conditions and the expectations of the patient, about treatment. Keywords: Implant. Mandibular overdenture. Rotation. Prosthetic complication. 1 Graduado pela Universidade Federal de Minas Gerais e em curso de Especialização em Prótese Dentária no IES- Instituto de Estudos da Saúde. 2 Mestre em Implantodontia e professor do IES- Instituto de Estudos da Saúde. 1 P á g i n a

2 1 INTRODUÇÃO O Edentulismo total representa uma capacidade diminuída para realizar tarefas essenciais da vida, como falar e comer.¹ O número total de pessoas desdentadas está crescendo em todos os países industrializados e continuará a crescer por causa do aumento da expectativa de vida. 2,3 Próteses totais removíveis têm sido o padrão tradicional de tratamento para pacientes edêntulos há mais de um século. Usuários de prótese total (PT) geralmente são capazes de usar uma prótese superior sem problemas, mas podem ter dificuldades com uma prótese total inferior, pois esta é muito móvel. 4 Por ser um dispositivo que se apoia sobre o tecido mucoso a PT impossibilita um restabelecimento pleno das funções comprometidas pela perda dos dentes. Além disso, possui um potencial significativo de criar problemas para o paciente, tais como aumento da reabsorção do tecido ósseo remanescente, lesões nos tecidos moles 5 devido a falta de retenção e estabilidade 6, induzindo a deficiência mastigatória (trituração de alimentos) 7 levando a um fracasso no restabelecimento da qualidade de vida do indivíduo. As overdentures são próteses totais removíveis, porém estabilizadas por elementos instalados sobre raízes residuais ou sobre implantes. 5 Tem um alto índice de sucesso em pacientes edêntulos que fazem uso de prótese total convencional mandibular pois solucionam vários dos problemas relatados pelo uso deste dispositivo. 4,8 A utilização de overdenture tem vantagens sobre próteses convencionais, pois melhora o suporte, a estabilidade, a retenção, a função mastigatória, a fonação e transmitem ao paciente segurança, pois este fica tranquilizado com a maior retenção e estabilidade da prótese. 9,10,11,12 Como desvantagens das overdentures em comparação com as próteses fixas podemos citar a necessidade de várias consultas para ajustes no primeiro ano de uso e o fato dela ser removível, tendo o paciente a percepção de que não é algo do seu próprio organismo. 13 As overdentures serão contraindicadas em situações que os pacientes estão confortáveis com suas próteses convencionais, o rebordo não é suficiente para instalação de implantes, devido a abuso de drogas, condições sistêmicas que não 2 P á g i n a

3 permitam intervenções cirúrgicas e terapia com imunossupressores. 14 Como as condições financeiras dos pacientes muitas vezes limitam a extensão do tratamento, esse tipo de reabilitação pode ser utilizada como uma prótese provisória até que o paciente possa pagar por uma prótese fixa. 15 Por se tratar de uma forma reabilitadora que possui uma variedade enorme de possibilidades terapêuticas, pois, pode ser construída com diferentes tipos e quantidades de sistemas de retenção, o planejamento da overdenture passa a ser, também, um desafio para o cirurgião dentista. As próteses totais convencionais são mucossuportadas, a overdenture pode ser implantorretida conciliando a retenção dos implantes com o apoio sobre mucosa e implantossuportada tendo as mesmas características biomecânicas da prótese fixa praticamente sem suporte mucoso. O objetivo desse artigo foi, por meio de uma revisão da literatura científica, buscar informações que auxiliem nas várias possibilidades de planejamento da reabilitação com overdenture, visando uma excelência tanto do ponto de vista clínico quanto do bem estar bio-psico-social do paciente. 2 REVISÃO DE LITERATURA As overdentures surgiram com o intuito de melhorar a condição de instabilidade das próteses totais convencionais. Para minimizar esses problemas potenciais, inicialmente eram estruturadas para se apoiarem sobre raízes residuais de dentes, através de coroas telescópicas e componentes de retenção que davam liberdade de movimentos a elas. Com o advento dos implantes, muito se pôde evoluir com relação à mecânica das overdentures. 5 Na atualidade o planejamento de uma overdenture está baseado na mecânica que irá incidir sobre ela. Dependendo da seleção dos sistemas, dos retentores e da distribuição dos implantes estaremos controlando o quanto de força mastigatória que a overdenture irá transmitir para os implantes e osso periimplantar e o quanto será 3 P á g i n a

4 absorvido pela fibromucosa. Podemos classificar e caracterizar a overdenture como: rígida, semirrígida e resiliente. 5,16 As rígidas funcionam biomecanicamente como uma prótese implantossuportada, as semirrígidas são implantorretidas com pouco apoio da fibromucosa, as resilientes são próteses implantorretidas que demandam a maior absorção das cargas para a fibromucosa. As próteses resilientes têm uma técnica mais simples para sua confecção com uma intervenção cirúrgica menor e custo do tratamento relativamente baixo. Porém, devido aos movimentos de rotação e translação, apresenta instabilidade induzindo forças elevadas sobre a mucosa. 5,17 Elas são indicadas para pacientes com boa quantidade de rebordo ósseo principalmente posterior e também que tenham boa quantidade de tecido mucoso ceratinizado. São contraindicadas em caso de pacientes com rebordos residuais posteriores com severa reabsorção, principalmente os que possuem formato em lâmina de faca, ou com presença de grande volume de tecido fibromucoso hiperplasiado. 18 Este sistema de prótese resiliente configura-se sobre dois implantes isolados tendo como componente de retenção anexos ball. 5 Dispositivos semirrígidos dissipam parte da força mastigatória pelo rebordo alveolar e outra parte através dos implantes para a região periimplantar, isso devido limitação de seus movimentos, que serão apenas de rotação horizontal. Possuem melhores resultados com relação à estabilidade e retenção devido ao sistema sobre o qual é confeccionado. 5 As próteses semirrígidas são indicadas a pacientes que apresentam moderada perda de suporte ósseo residual e que ainda não apresentam sinais de trauma e dor pelo uso de próteses convencionais. Pacientes com pequeno espaço interoclusal disponível, dificultam ou até inviabilizam esse tipo de tratamento. Necessita de certa atenção para com a higienização, pois, a região entre a barra e a mucosa é um espaço estreito e susceptível ao acúmulo de placa bacteriana. Necessitam de um número maior de etapas laboratoriais e de visitas ao consultório para sua confecção. Pacientes que visam próteses sem muitos movimentos não podem se submeter a esta indicação, pois essa prótese permite a rotação. 5,19 São geralmente planejadas sobre dois ou três implantes esplintados com uma barra redonda e retidas sobre dois ou três clipes, ou retidas por sistema de encaixe de 4 P á g i n a

5 precisão que minimizam a translação (locator, por exemplo) ou por vários componentes ball, quando a barra possui extensão distal. Os componentes de retenção devem estar distribuídos anterior e posteriormente. 5 As overdentures rígidas são aquelas que se assemelham em grande parte com as próteses fixas, pela estabilidade e retenção que atingem. Devida a ausência de movimentos rotacionais, impedindo contato direto com o rebordo, há unicamente a transmissão das cargas mastigatórias através dos implantes para o osso periimplantar. Alguns autores afirmam que sistemas rígidos são indicados em situações de rebordos mandibulares severamente reabsorvidos 20, em situações de dor e desconforto por parte do paciente e arcos mandibulares estreitos 15, promovendo maior concentração das forças sobre a superfície implante-osso. 5 Pacientes com problemas relacionados ao uso de próteses fixas sobre implantes, como dificuldade de higienização) podem ter nas overdentures rígidas uma boa alternativa para sanar os problemas. O planejamento dessas próteses geralmente é uma associação entre 4 ou mais implantes ferulizados por meio de barras paralelas somente ou associadas com encaixes como o sistema MK1( da Nobel ), o sistema ORCE (retidas a clipes e encaixes). 5 Foi realizado um trabalho comparando sistema rígido (barra paralela), semirígido (clipe e barra extendida) e resiliente (ball). Um total de 119 pacientes usuários de overdenture por no mínimo 5 e máximo 15 anos. Em geral o número de intercorrências foi superior no grupo de prótese semirrígida e no resiliente. No grupo rígido a fratura das barras ou das extensões foram as ocorrências mais importantes. O reajuste do componente fêmea do clipe, a fratura, a soltura ou a perda de retentores foram significativamente os reparos mais comuns no grupo semi-rígida e resiliente, sendo o componente ball o mais frequentemente submetido a reposição. 21 O autor considerou os mecanismos semirrígidos juntamente com resilientes, sem discriminar dados de cada um. Devemos correlacionar aqui também a dificuldade de higienização apontada pelos pacientes nas próteses rígidas devido a presença da barra. 3,21 Análise desses dados após dez anos de acompanhamento obtiveram informações semelhantes entre os sistemas. 6 5 P á g i n a

6 Um acompanhamento clínico de cento e dez pacientes que receberam um dos três tipos de overdenture (ball, clipe / barra sobre dois implantes e clipe / barra sobre quatro implantes), foram avaliados com relação a cuidados e custos posteriores de manutenção. O tempo de acompanhamento foi de oito anos, com apenas sete exclusões. Diferença significativa foi observada com relação aos cuidados e custos posteriores. Os custos iniciais constituíam 75% do custo total e foram significativamente maior no grupo clipe / barra sobre 4 implantes, em comparação com o grupo com clipe / barra sobre 2 implantes e o grupo com anexos ball. Quanto mais implantes envolve o sistema escolhido, mais caro a prótese e daí a grande diferença entre os valores de uma overdenture resiliente e uma rígida, comparando-se os gastos até o primeiro ano de uso entre os sistemas. O grupo com anexos ball precisou de um número significativamente maior de retornos póstratamento, principalmente para o reajuste do sistema de retenção. Pôde-se concluir que overdenture com uma barra e 2 implantes pode ser o mais eficiente tratamento a longo prazo. 22 O uso dos diversos tipos de sistemas de retenção tem sido bastante discutido. Anexos íma chegam a ser excluídos de alguns trabalhos, pois são de baixa retenção e associado a isso geram grandes preocupações pelo fato de ser um componente magnético instalado na região de cabeça e pescoço (risco biológico). O locator, com encaixe de precisão, é uma ótima solução para a retenção em casos de hábitos parafuncionais, movimentos de língua e bochecha e para implantes mal posicionados. 23 Para o planejamento de overdentures, um conhecimento técnico no mínimo razoável e empenho são necessários, já que existe uma gama de possibilidades para a sua confecção. Não são permitidos, em larga escala, o uso das preferências técnicas dos dentistas, pois o que se busca é um tratamento de excelência. 24 Justificativas do uso de somente certo sistema de retenção ou determinado tipo de barra por afinidade técnica restringe o nível de sucesso no tratamento. É importante destacar informações como a sobrevida de implantes em determinada técnica, a longevidade da prótese, freqüência de complicações, reabsorção do rebordo residual e periimplantar e relacioná-los aos aspectos ligados ao paciente. Os 6 P á g i n a

7 aspectos clínicos incluem o formato da mandíbula, a qualidade e quantidade óssea, a idade e o comprometimento sistêmico. Os subjetivos relacionam com a expectativa quanto à retenção e estabilidade da prótese, a estética e os custos do tratamento Apesar de poucos estudos demonstrarem a satisfação psicossocial do paciente com relação ao uso das overdentures, estes em grande parte relatam que há uma satisfação na substituição das próteses totais convencionais pelas removíveis sobre implantes. Mas essa satisfação ainda é inferior se compararmos com aquela gerada pelo tratamento com próteses totais fixas sobre implantes DISCUSSÃO Overdentures têm sido citadas como uma opção reabilitadora vantajosa para pacientes com problemas com dentaduras convencionais mandibulares 25, melhorando sua qualidade de vida e autoestima. 26 A utilização de overdentures possui vantagens sobre próteses convencionais pois melhoram suporte, estabilidade, retenção, função mastigatória, fonação e transmitem ao paciente segurança, pois este fica tranquilizado com a maior retenção e estabilidade da prótese. 9,10,11 Facilitam a higienização, principalmente em pacientes com debilidade funcional e/ou idade avançada. 27 Fatores mecânicos podem estar relacionados com traumas na região periimplantar causados pela rotação da overdenture apoiada sobre barra, bem como a alavanca mecânica criada por overdentures retidas por clipes que não permitam a rotação, segurando firmemente a prótese sobre a barra anterior. Esta alavanca transmite momento de cargas para os implantes contribuíndo significativamente para o aumento da perda de massa óssea. 28 As overdentures resilientes são importantes alternativas para substituir próteses totais convencionais em pacientes que estejam insatisfeitos, desde que estes tenham um bom volume de rebordo ósseo mandibular e mucosa ceratinizada 7 P á g i n a

8 em boa quantidade. Esta opção oferecerá melhor retenção (implantorretida) e estabilidade à prótese além de dissipar a carga mastigatória sobre todo o rebordo uniformemente (mucossuportada), prevenindo reabsorção óssea. Comparações feitas por relatos de pacientes entre overdentures resilientes e próteses totais convencionais mostraram que, embora a maioria dos questionados estivesse satisfeita com suas próteses, boa parte deles relatou movimentos rotacionais que diminuem a eficiência mastigatória. No que diz respeito à relação entre a altura óssea e movimento de rotação percebido, o referido trabalho mostrou que o percentual dos participantes que se queixavam sobre a rotação aumentou à medida que a reabsorção óssea aumentava. 17 A reabsorção óssea periimplantar foi considerada estável após 10 anos de acompanhamento. Os sistemas semirrígidos para pacientes com rebordo mandibular em escala média de reabsorção, são a opção indicada para reabilitação. O uso de próteses resilientes e convencionais gera um quadro de instabilidade podendo levar adiante o processo de reabsorção óssea pela transmissão de força mastigatória sobre o rebordo. Enquanto que, no sistema semirrígido, haveria transmissão de maior parte dessa força para o osso da região dos implantes. A saúde do tecido periimplantar dos sistemas resilientes comparado ao sistema semirrígido apresentou menor acúmulo de placa bacteriana, menor profundidade do sulco periimplantar e também menores perdas ósseas nesta mesma região. Há também um número maior de intercorrências protéticas nas overdentures resilientes. 6,19 Ainda assim, os dois tipos de sistemas de retenção não deixam de ser ótima solução para uma reabilitação mandibular. Overdenture rígida se assemelha às próteses fixas por anularem quase que totalmente os movimentos de rotação a qual as próteses totais retidas sobre implantes estão sujeitas. Transferem quase toda a força mastigatória para os implantes e assim, para região periimplantar. Levam a uma mínima ou quase nula reabsorção do rebordo ósseo mandibular posterior, pois a posição do eixo de rotação sendo mais posterior do que em outras configurações diminui a capacidade de movimentação delas, induzindo menor quantidade de força mastigatória sobre o 8 P á g i n a

9 rebordo. Outra justificativa é a maior e melhor distribuição das forças sobre os implantes. 20 Apesar dos sistemas de overdentures apresentarem movimentos de alavanca, as resilientes em grande quantidade e as rígidas quase inexistentes, ambas apresentam reabsorção óssea tanto na região posterior quanto periimplantar. A reabsorção ocorre em altura com também em volume, no primeiro ano de uso. Porém esses números são relativamente pequenos e se mantém estáveis por longo tempo. É muito importante conhecer a biomecânica que envolve cada sistema de overdenture para que se possa identificar qual tipo se adequa a cada paciente. Assim má indicação pode levar a prejuízos de retenção e estabilidade desnecessários, perdas ósseas periimplantares, manutenções frequentes nos sistemas de retenção, promover desconforto e consequentemente insatisfação do o paciente. 4 CONCLUSÃO As overdentures são uma ótima opção para reabilitar pacientes edêntulos, em médio e longo prazo. Embora haja diversas situações clínicas, as overdentures oferecem diferentes sistemas biomecânicos que beneficiam individualmente cada situação, exigindo do dentista um conhecimento técnico aprofundado destes sistemas. Um planejamento adequado, levando em consideração as condições biológicas e financeiras do paciente e a sua expectativa frente ao tratamento auxiliam grandemente no sucesso desse tipo de reabilitação. REFERÊNCIAS 1 Brennan M, Houston F, O Sullivan M, O Connell B. Patient Satisfaction and Oral Health Related Quality of Life Outcomes of Implant Overdentures and Fixed Complete Dentures. INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2010;25: P á g i n a

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