ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM IDOSAS
|
|
- Olívia Carreiro Bacelar
- 8 Há anos
- Visualizações:
Transcrição
1 ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM IDOSAS 1. INTRODUÇÃO 1.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO A incontinência urinária de esforço na mulher (IUE) é definida, segundo a Sociedade Internacional de Continência ( International Continence Society ), como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta problemas sociais à paciente (01).. A presente pesquisa caracteriza-se como sendo bibliográfica, sendo realizada utilizando-se livros, periódicos e revistas indexadas utilizando como base de dados Medline, Capes e Lilacs. O período a ser pesquisado foi de 1953 a Pretende-se focar a respeito do uso da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária de esforço em idosas. 1.2 OBJETIVO GERAL Evidenciar através dos diversos estudos existentes os efeitos da eletroestimulação em pacientes com incontinência urinária, ressaltando as vantagens e desvantagens apresentadas por este recurso fisioterápico. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Descrever a anatomo-fisiologia do aparelho urinário feminino normal; - Analisar as causas e sintomas mais comuns da incontinência urinária de esforço em idosas; - Relatar os recursos fisioterápicos utilizados no tratamento da incontinência urinária de esforço em idosas; - Descrever o efeito da eletroestimulação na incontinência urinária de esforço em idosas. 1.3 QUESTÕES DE ESTUDO - Como é a anatomo-fisiologia do aparelho urinário feminino normal? - Quais as causas e sintomas mais comuns da incontinência urinária de esforço em idosas? - Que recursos fisioterápicos são utilizados no tratamento da incontinência urinária de esforço em idosas? - Qual o efeito da eletroestimulação na incontinência urinária de esforço em idosas? 1.4 JUSTIFICATIVA A incontinência urinária é um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades. O impacto psicossocial da incontinência urinária na mulher reflete-se na incidência significativamente maior de depressão, neurose e disfunção sexual (109). Observou-se também maior incidência de hipocondria, depressão, histeria, dispareunia e menor freqüência de atividade sexual (138). A incontinência urinária afeta dez milhões de indivíduos nos Estados Unidos, acarretando gastos da ordem de 10,8 bilhões de dólares por ano. Do exposto e considerando-se que a incontinência urinária é um sintoma cuja prevalência é maior na população idosa, que tende a crescer na maioria dos países, tanto evoluídos quanto em desenvolvimento, é lícito supor que este problema venha a se agravar (03). Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta condição um processo natural do envelhecimento, alguns deles não relatam o fato ao médico, estimando-se que menos da metade dos indivíduos com incontinência urinária procura serviço médico pela
2 queixa (aproximadamente 10,7% das mulheres brasileiras procuram atendimento ginecológico queixando-se de perda urinária) (58, 99). Evidências recentes indicam que o tratamento adequado diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes institucionalizados(98). A abordagem da incontinência urinária de esforço, ainda hoje, apresenta dificuldades relativas ao diagnóstico e conduta terapêutica, pois, apesar de novas modalidades propedêuticas e distintas técnicas cirúrgicas descritas, os índices de insucesso alcançam entre 15% a 20% nos cinco anos subseqüentes à cirurgia, independentemente do tipo de procedimento e/ou da habilidade do cirurgião (103, 111). Por esta razão, nos últimos anos, o tratamento não cirúrgico da incontinência urinária de esforço vem ganhando maior projeção, apresentando bons resultados com baixo índice de efeitos colaterais, além de custo reduzido, por isto, a fisioterapia, de modo especial, vem a cada dia ampliando seu espaço de trabalho nesta área e associa seus esforços a outros profissionais da saúde no sentido de integrar com dignidade, pessoas à sociedade (23, 24). 2. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO 2.1 ANATOMIA A parede da cavidade pélvica inclui (1) os músculos superficiais, como os glúteos; (2) os ossos dos quadris, o sacro e o cóccix e seus ligamentos associados; e (3) os músculos profundos. Vasos sanguíneos, nervos e o peritônio (49). O assoalho pélvico (uma expressão diversamente definida) pode ser convenientemente considerado como as principais estruturas que suportam as vísceras abdominais e pélvicas, o peritônio e os diafragmas da pelve e urogenital (136). O peritônio desce para se refletir da frente do reto para a bexiga (escavação retovesical no homem) ou para o útero e vagina (escavação retouterina ou retovaginal na mulher) (87). As escavações são limitadas, lateralmente, por elevações peritoneais que são freqüentemente chamadas de pregas sacrogenitais (137). Na frente, o peritônio é refletido do útero para a bexiga (escavação vesicouterina). Os vasos sanguíneos e os plexos neurais para as vísceras (assim como para o ureter e os ductos deferentes) estão situados no tecido conectivo entre o peritônio e o diafragma da pelve. Espessamentos localizados deste tecido extraperitoneal formam ligamentos. O assoalho pélvico possui duas aberturas medianas, uma para o reto e a outra para a uretra (e vagina) (107). 2.2 FISIOLOGIA DA MICÇÃO Antes de falar sobre a incontinência, é preciso entender que o controle da urina é dito normal, ou seja, a palavra continência é usada para descrever a capacidade normal de uma pessoa acumular urina, com controle consciente sobre o tempo e lugar para urinar. Uma mistura sutil de fatores contribui para a continência, de modo que ela não depende apenas do estado e da integridade dos órgãos específicos incluídos e dos tecidos mais vizinhos que são importantes, mas também, da saúde geral tanto física como mental da pessoa integral (39). O controle neurológico da micção se dá pela ação harmoniosa da medula espinhal, da ponte e do córtex cerebral de vias autônomas e somáticas da seguinte forma: quando a bexiga começa a encher, receptores de estiramento da sua parede são excitados e as fibras aferentes parassimpáticas conduzem esse estímulo até o centro de micção sacral (níveis S2 S4 da medula espinhal) (134). Os tratos espinotalâmicos laterais conduzem o estímulo até a ponte, onde existem áreas capazes de inibir ou excitar o centro de micção. Nesse primeiro instante, impulsos inibitórios
3 são enviados ao centro de micção para inibir a contração do músculo detrusor e ativar a ação do esfíncter (133,135). Quando o volume de urina aumenta, essas descargas elétricas na parede da bexiga chegam ao córtex cerebral (lobo frontal). Sendo assim, agora o ato de conter a urina ocorre voluntariamente, já que foi percebido o desejo de urinar (59). Outro fator que influencia na continência da urina é a estimulação de vias aferentes simpáticas que reduzem a contractilidade do músculo detrusor e aumentam a pressão uretral (130). Essa condução se dá através dos nervos hipogástricos, localizados entre os níveis T11-L3, da parede da bexiga e musculatura lisa da uretra (isso acontece quando a vontade de urinar é alta e ainda não foi achado um local adequado para a micção. A contração voluntária do assoalho pélvico ajuda nessa retenção) (113). Quando o indivíduo decide urinar, impulsos eferentes descendentes iniciam a atividade preparatória inibindo a ação dos nervos pélvico e pudendo, que provocam o relaxamento do assoalho pélvico e do esfíncter externo (132,132). Logo após, o córtex e o centro pontino não mais inibem o centro miccional e estimulam a excitação dos nervos parassimpáticos eferentes que provocam a contração do músculo detrusor (101, 102). Quando se cessarem os estímulos simpáticos o detrusor se contrai e o esfíncter externo relaxa. Ou seja, ocorre a queda da pressão de fechamento uretral já que a pressão do detrusor e do fluxo de urina estão aumentadas (140). Após o esvaziamento, as paredes da bexiga não estão sendo mais estiradas e o ciclo pode reiniciar-se (127,129). 2.3 FISIOPATOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária. Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar: Drogas - Existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na uretral. Algumas drogas contra hipertensão arterial, por exemplo, podem levar à incontinência. Problemas mentais - Alterações mentais graves que acarretam perda do sentido de orientação podem levar à perda da consciência da plenitude vesical. Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns em pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência. Deficiência hormonal - A função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente relacionada à produção hormonal ovariana (estrógeno), que é também fundamental para a menstruação. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui, e em algumas mulheres o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções (128). Dentre as situações definitivas que levam à incontinência podemos citar: Gravidez - A gestação aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve feminina. Além disso, durante o parto pode haver o estiramento e rotura das fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais, causando a Incontinência urinária
4 de esforço (126). Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e as cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do reto, dentre outras (76,79). Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares - São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção (95,97). A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas (80,94). Na primeira, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mantendo a continência (96). No entanto, durante os esforços há um aumento da pressão abdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da pressão abdominal é devida à hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do assoalho pélvico. Essa situação é conhecida como incontinência urinária de esforço anatômica. Na segunda condição ocorre a lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa, e a perda urinária se dá geralmente aos mínimos esforços (75,78,81). Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada. A lesão do mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra, conhecida como incontinência urinária de esforço esfincteriana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma, mielodisplasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses casos, a correção por técnicas de suspensão do colo vesical (uretrocistopexias) tem um alto índice de falha, estando indicadas técnicas para o aumento da resistência uretral, como os slings e as injeções periuretrais (74,77,87). 2.4 DIAGNÓSTICO O sucesso do tratamento da incontinência urinária depende do diagnóstico correto, objetivando-se a correção da disfunção ou alteração que causa a perda de urina. A história clínica e o exame físico completo são fundamentais na avaliação desses casos (84,85). O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, volume urinado e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária através do teste de Bonney. O teste de Bonney consiste na elevação do colo vesical pelo examinador introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que houve insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares (124). Pacientes com imperiosidade miccional, urge-incontinência, enurese noturna ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico prévio devem ter sua avaliação complementada com estudo urodinâmico (88,89,90). A importância do estudo urodinâmico nestas pacientes está em orientar o diagnóstico, auxiliar na escolha da forma de tratamento e fornecer informações complementares para o seguimento pós-cirúrgico (38,76). Atualmente têm sido propostas diversas técnicas simplificadas para realização do estudo
5 urodinâmico capazes de reduzir sua complexidade e eliminar a necessidade do emprego de alta tecnologia (139). Uma vez constatada sua reprodutibilidade e confiabilidade, tais modalidades permitiriam uma redução do custo final do exame, sem prejuízo na qualidade de seus resultados (37,69). Pushkar et al.12 avaliaram o potencial diagnóstico de testes urodinâmicos combinados em diferentes formas de incontinência urinária, demonstrando que a cistometria foi mais eficiente no diagnóstico da instabilidade do detrusor (60,61). Avaliações preliminares sugerem que a propedêutica uroginecológica, associada à cistometria, é opção a ser considerada na avaliação clínica e pré-operatória de pacientes com Incontinência Urinária de Esforço em substituição à urodinâmica convencional, particularmente onde esta última não se encontra disponível (26). Trata-se de exame acessível e de considerável sensibilidade para a detecção de contrações vesicais involuntárias, além de proporcionar ao examinador noções fidedignas da complacência vesical e da atividade vesical (71,72). Existe ainda uma associação com métodos de imagem - A observação da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pressóricas constitui o estudo videourodinâmico, que permite a obtenção de informações adicionais e é de importância nos casos complexos, principalmente em serviços universitários de referência (14, 73). 2.5 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O emprego da desmopressina, de diuréticos, de alfa-bloqueadores e a terapia de reposição hormonal nas mulheres são as opções farmacológicas mais utilizadas (101). A alteração do ritmo de liberação da desmopressina verificada em pessoas idosas e a sensibiidade dos túbulos renais a esse hormônio, levou-nos ao emprego de formas sintéticas do mesmo (DDVAP), visando reduzir a produção de urina e a frequência urinária noturnas. Os resultados obtidos até hoje nos permitem concluir que o emprego do DDVAP não deve ser rotineiro nos pacientes idosos portadores de noctúria. Embora existam indícios de melhora da sintomatologia, os efeitos colaterais de retenção hídrica e hiponatremia, observados com o emprego da apresentação em forma de spray nasal, podem ser perigosos em pacientes idosos portadores de outras doenças. Logo, é recomendado o uso do DDVAO em sua apresentação oral nos pacientes idosos que estejam em boas condições de saúde (125). Os diuréticos são boa opção terapêutica, principalmente para aqueles pacientes que apresentam edema periférico. Os diuréticos de alça podem ser usados a qualquer hora do dia, desde que sejam monitorados os efeitos colaterais de hipotensão postural e distúrbios hidroeletrolíticos (121). O uso de alfa-bloqueadores deve ser reservado para pacientes do sexo masculino, nos quais acreditamos ser o componente prostático a causa mais importante do quadro de noctúria. Devemos advertir os pacientes dos efeitos hipotensores dessa medicação, que ocorrem em 18% dos pacientes hipertensos (120,123). Com relação a reposição hormonal, no último século houve considerável aumento da expectativa de vida das mulheres, as quais passaram a viver mais de um terço de suas vidas após a menopausa. Assim, a mulher fica cada vez mais exposta às conseqüências deletérias do hipoestrogenismo (119).
6 As alterações decorrentes da ação de hormônios e de outros fármacos, no trato urinário inferior da mulher têm grande importância. De fato a reposição hormonal na pós-menopausa contribui de modo decisivo no tratamento de diversos distúrbios urinários, dentre eles a incontinência urinária de esforço (105,108). O uso de hormônios na terapêutica da incontinência urinária na pós-menopausa fundamentase em dados embriológicos e na fisiologia do trato genito urinário (116). Como se sabe, a genitália feminina e o trato urinário desenvolvem-se a partir de um precursor embriológico comum, o seio urogenital. Portanto, pode-se pressupor que o trato urinário baixo, assim como o genital, sejam sensíveis à ação hormonal (64). Sabe-se que os vasos periuretrais são responsáveis por 33% da pressão de fechamento uretral, e que a mucosa uretral desempenha importante papel na continência urinária, pela coaptação da uretra (101). Em nosso meio, Endo et al (45), em estudo experimental em ratas castradas, observaram aumento da vascularização vesical e periuretral no grupo de animais tratados com estrogênio (2,57). Os corticosteróides, por sua vez, são amplamente utilizados na prática clínica pelo seu efeito antiinflamatório. Possuem capacidade de impedir ou suprimir o desenvolvimento de calor, rubor, intumescimento e sensibilidade locais, pelas quais a inflamação é reconhecida. Porém, pouco o quase nada se sabe a respeito do seu efeito nos tratos urinário e genital, muito menos sobre suas interações com os hormônios sexuais (82) TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço baseia-se na correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência (111). Correção da hipermobilidade do colo vesical - O objetivo é manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforço do soalho pélvico (112). Podemos distinguir três abordagens diferentes: Via vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral, com índices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmente admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente inadequado em médio prazo após a utilização desta técnica (43,44). Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na técnica de Marshall-Marchetti- Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do púbis. O sucesso referido é da ordem de 85% durante seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulação e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte do púbis (45,46,47). A outra técnica é representado pela Colpossuspensão a Burch, que se baseia na realização de suturas envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais são ancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as complicações potenciais descritas com a técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os índices de sucesso obtidos são semelhantes (40,48).
7 Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se na confecção de suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, utilizando-se agulhas especiais para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido fixo durante o esforço abdominal. O controle endoscópico permite a identificação de perfurações vesicais inadvertidas, além da avaliação da tração ideal sobre o colo vesical (42,116,117). Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal sujeita a lacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no início, os resultados se mostraram desapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de cura por volta de 50% (50,51,52). Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através de injeções periuretrais ou de slings (118). Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da incontinência urinária de esforço esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. O objetivo do tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. As substâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino purificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balões periuretrais (34,35,36). Slings - Os slings pubovaginais foram descritos há muito tempo como alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente colocada ao nível da uretra, foi responsável pela alta incidência de retenção urinária pós-operatória. Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de aponeurose, bem como a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os resultados (86). Com essa técnica, obtêm-se uma alça pubovaginal ou sling que dará apoio posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante o esforço. É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pós-operatório devido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim os resultados obtidos (33). Tendo em vista os bons resultados obtidos com os slings aponeuróticos nos casos complexos de incontinência urinária de esforço, acreditamos que deva ser essa a conduta de escolha nos de incontinência urinária de esforço por lesão esfincteriana intrínseca, bem como naqueles casos cujo risco de insucesso é grande, como nas pacientes obesas, com doença pulmonar obstrutiva crônica e radioterapia pélvica (122). Recentemente simplificações dos slings têm sido realizadas, destacando-se o suporte tendíneo vagianal (STV), no qual uma fita aponeurótica sintética é ancorada aos arcos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a fáscia endopélvica. Outra opção de procedimento microinvasivo e passível de ser realizada com anestesia local e em nível ambulatorial é o TVT ( Tension-free vaginal tape ). Trata-se de uma fita de prolen que possui uma agulha em cada extremidade passada da região vaginal para a suprabúbica ao nível do terço médio da uretra, deixando livre o colo vesical para se abrir durante a micção (114,115). Não há necessidade de se fixar à fita na aponeurose dos retos e tampouco de cateter uretral no pós-operatório. Trata-se de um procedimento inovador com bons resultados no seguimento inicial (112) TRATAMENTO CONSERVADOR COMPORTAMENTAL E FISIOTERÁPICO
8 A reabilitação fisioterápica tem importante potencial no tratamento, objetivando, fortalecer os músculos do assoalho pélvico, prevenindo o surgimento de futura incontinência, ou mesmo, de prolapso uterino; cistocele (queda da bexiga); uretrocele (queda de uretra); retrocele (queda de reto) e enterocele (descida da vagina fazendo-a cair, inchar ou ficar saliente). A fisioterapia também como objetivo, reeducar a bexiga; intervir no pré e pós-operatório intensificando os resultados cirúrgicos obtidos e melhorar a qualidade psicológica, inclusive sua auto-estima, e a qualidade de vida desses pacientes. A fisioterapia atua através de: - TREINAMENTO VESICAL: Funciona em diversos casos de urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre subitamente sem sensação prévia ou aviso. Por exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo diário miccional mostrava períodos de continência de até duas horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensidade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, independentemente do desejo miccional. Após uma semana sem perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressivamente o intervalo entre as micções em meia hora. - EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA: A cinesioterapia utiliza exercícios para fortalecimento dos músculos perineais e abdominais, baseada no preceito de que os movimentos voluntários repetidos do músculo estriado proporcionam aumento da força muscular, melhorando o tônus do esfíncter periuretral(100) Os exercícios perineais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis tanto para o tratamento da Incontinência Urinária quanto para a urge-incontinência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr. Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a continência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma opção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser realizados constantemente e por toda a vida (92). Assim, o tratamento exige do médico disposição para orientação e apoio constante para conseguir resultados satisfatórios (91,93). - PESSÁRIOS VAGINAIS: Os mais modernos são feitos de silicone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito de uma cirurgia corretiva. Admite-se que após a adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou com melhora da incontinência (31,32). - USO DE CONES VAGINAIS: O fortalecimento dos músculos do soalho pélvico através da reeducação perineal tem-se revelado apropriada numa série de mulheres com incontinência urinária, constituindo a base da terapêutica conservadora. O uso de cones vaginais permite taxas de sucesso objetivas comparáveis aos exercícios de Kegel standart (17). O renovado interesse pelos exercícios da musculatura pélvica para o tratamento da incontinência urinária segue a tradição iniciada por Kegel, em que através do exercício voluntário se pretende aumentar o tônus dos músculos do pavimento pélvico, e estriado uretral, e conseqüentemente o aumento da pressão uretral, de modo a resultar superior à pressão vesical, o que em termos urodinâmicos corresponde à continência urinária (15). Plevnik (1985) introduziu este tipo de exercícios utilizando cones vaginais demonstrando que a mulher ao tentar reter os cones de pesos crescentes na vagina aumentava o tônus da musculatura pélvica. Esta técnica consiste na utilização de um conjunto de cones de tamanhos iguais, mas de peso crescente, com forma anatômica que permite a sua introdução na vagina. A ação reflexa automática da musculatura do pavimento pélvico proporciona uma fisioterapia interna que rapidamente restabelece o tônus muscular interessado. A recuperação será notada ao fim de duas a três semanas, momento este em que se recomenda a utilização de pesos superiores, a fim de poder continuar a melhoria do processo (13).
9 - BIOFEEDBACK: Este método pode ser utilizado para tratar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccional (41). A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se a musculatura está relaxada (19,110). Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos corretos estão se contraindo e também a intensidade das contrações (22,25). Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana (39). Em alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar (16,18). - OBTURADORES URETRAIS: Têm por objetivo ocluir mecanicamente a uretra. Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de testes. Esse tipo de paliação está indicado para os casos de incontinência urinária mais grave, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que não desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser reutilizado, implicando a troca por um novo obturador a cada micção (20,21). - ADESIVOS URETRAIS: De maneira semelhante aos obturadores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral (figura 5) quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam vácuo e selam a uretra distalmente (67,68). - ELETROESTIMULAÇÃO: A terapêutica conservadora é realizada através de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pois a disfunção muscular representa importante fator etiopatogênico da incontinência urinária de esforço (28). O nervo pudendo é um nervo eferente tanto par ao assoalho pélvico como para o esfíncter estriado peri-uretral. Sua lesão pode ocasionar insuficiência dos elementos de sustentação, bem como o relaxamento da musculatura peri-uretral, comprometendo a integridade do assoalho pélvico e determinando, assim, o desencadeamento da incontinência urinária (104,105). Considerando a etiologia neuromuscular da incontinência urinária de esforço, vários tratamentos foram propostos com o intuito de restabelecer a função muscular e nervosa, sendo a eletroestimulação uma dessas alternativas terapêuticas (27,46). Descrita primeiramente por Caldwell em 1963, a eletroestimulação do assoalho pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço apresenta resultados conflitantes. Os índices de cura variam de 30% a 50%, ocorrendo melhora dos sintomas em 6% a 90% das pacientes. A utilização de distintos critérios na avaliação diagnóstica da incontinência urinária de esforço, nos parâmetros definidos para a eletroestimulação e nos métodos empregados para a análise dos resultados são responsáveis pela diversidade dos resultados obtidos na literatura (29,30). Estudos que avaliam os efeitos da eletroestimulação do assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de esforço caracterizam-se, muitas vezes, por análises subjetivas e que desconsideram as distintas etiologias da perda urinária. Mesmo com o avanço nos métodos propedêuticos e o surgimento de estudos clínicos controlados, permanece acentuada discrepância com relação à padronização do tempo de tratamento, dos parâmetros definidos para a eletroestimulação e dos métodos utilizados na análise dos resultados (33). Ao contrário das modalidades descritas, a eletroestimulação é um exercício passivo, ou seja, uma forma de exercitar a musculatura perineal sem fazer força (5). O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um eletrodo que se assemelha a um absorvente interno.
10 O eletrodo é ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promovem a contração da musculatura perineal, eles aumentam a força de contração do músculo elevador do ânus, o comprimento funcional da uretra e melhora a transmissão da pressão abdominal. É importante salientar que o tratamento não apresenta efeitos indesejáveis e que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulação extracorpórea por ressonância magnética, método não-invasivo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um dispositivo que realiza os exercícios perineais sem que haja nenhum contato direto (53,54). Os parâmetros da eletroestimulação ainda não estão completamente padronizados mas recomenda-se a utilização do máximo estímulo intermitente tolerado sem dor (mínimo de 15 ma), com razão temporal estímulo/descanso mínima de 1:2, uso de probes via vaginal/anal, em sessões de 15 a 30 minutos, de 1 a 3 vezes por semana. As freqüências de 50 a 100 Hz são sugeridas para a Incontinência de esforço e de 10 a 20 Hz, para os casos de instabilidade do detrusor e Urge-incontinência, e ainda de 20 a 50 Hz, para Incontinência Mista, segundo alguns autores (55,56). Os efeitos colaterais descritos com a utilização da eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico são raros, destacando-se: dor, irritação vaginal e infecção urinária. A utilização da eletroestimulação por curtos períodos diminui o surgimento de tais efeitos para níveis inferiores a 14%. As contra-indicações são: gravidez, infecções vaginais, diminuição da percepção sensorial da vagina, infecção urinária, arritmia cardíaca e menstruação (82,83). Poucos estudos avaliam os efeitos terapêuticos, a longo prazo, da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária. Eriksen e Eik-Nes (1989) relataram cura ou melhora em 68% das mulheres eletroestimuladas, mantendo-se a taxa de sucesso de 56% dois anos após a terapia. Appel (1998) realizou estudo com seguimento de seis anos, demonstrando que apenas 40% das mulheres apresentaram melhora permanente após a eletroestimulação. Ressaltou, entretanto, que a associação de exercícios regulares do assoalho pélvico para fortalecer a musculatura perineal poderá interferir, positivamente, na manutenção dos resultados (62,63). 3. CONCLUSÃO A incontinência é, evidentemente, mais comum em mulheres e o risco aumenta com a idade. Cabe às mesmas, procurarem um tratamento mais específico com a fisioterapia. A reeducação períneo-esfincteriana ressurge como uma opção em casos selecionados de incontinência urinária de esforço exigindo disponibilidade e motivação por parte de médicos, e, sobretudo das pacientes. A eletroestimulação pode ser considerada, quer como abordagem terapêutica inicial, como alternativa ao procedimento cirúrgico, ou ainda como adjuvante a outros métodos de tratamento, respeitadas suas indicações e limitações. Minimamente invasiva, com efeitos colaterais desprezíveis e aceita pela maioria das mulheres, tem se tornado uma terapia atraente, particularmente quando associada à motivação e disciplina, requisitos indispensáveis para que se atinjam e se mantenham os melhores resultados. A incontinência urinária é erroneamente vista como um processo natural do envelhecimento. As melhorias dos indicadores de saúde, como o aumento da expectativa de vida, assim como o avanço da medicina fazem com que observemos o fenômeno do envelhecimento da população. Cada vez mais devemos estar atentos e aptos a tratar as doenças do idoso, melhorando dessa forma sua qualidade de vida.
11 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABDULAZIZ, A. et al. Conservative treatment of idiopathic detrusor instability in eldery women. Saudi Med J 2002; 23(5); March. Al-Khobar; Saudit Arabia 2. ABRAMS, P.H. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Urology, Mainz, v. 61, p , ADAM, P. et al. Urinary incontinence in the geriatric population. The Monte Sinai Journal of Medicine. 2003, vol 70, n 1, p, January. New York 4. AMARO, P. R.K.J.L.; SILVA, F.S.; AGOSTINHO, A.D.; YAMAMOTO, H.A.; TRINDADE, J.C.S. Urodinâmica Convencional versus Cistometria Simplificada para Caracterização da Incontinência Urinária Feminina. RBGO. V.26, nº 4, AMARO, J.L; AGOSTINHO, A.D.; TRINDADE, J.C.; LAUTENSCHLAGER, M.F,M.; GAMEIRO, M.O.O. Eletroestimulação endovaginal e cinesioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço. Jornal de Ginecologia. Junho 1997, v. 107, nº AMUZU, B.J. Nonsurgical therapies for urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol, Philadelphia, v. 41, n. 3, p , ANDERSON, J.P.; BUSH, J.W.; BERRY, C.C. Classifying Function for Health Outcome and Quality of life Evaluation. Medical Care. Vol.24,N.5,pp ,may Sa n Diego 8. ANGUS, J.M. & TINCELLO, D.G. The influence of pad test loss on management of women with urodynamic stress incontinence. Int J Obstet Gynaecol, Commonw, 2003; 110; August Leicester UK 9. ARTIBANI, W. et al. Imaging and other investigations. 2nd International Consultation on Incontinence. 2nd Edição 2002.pp July Paris 10. ARTIBANI, W. Diagnosis and significance of idiopathic overactive bladder. Urology, Philadelphia, 1997; 50, suppl 6A; Italy. 11. ASLAN, E. et al. An assessment of the importance of the pad-testing in stress urinary incontinence and the effects of incontinence on the life quality of women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003, nov;14(5); Istambul Turkey 12. AUKEE, P. & PENTTINEN, J. Increase in pelvic floor muscle activity after 12 weeks' training: a randomized prospective pilot study. Urology, Philadelphia, v. 60, n. 6, p , Dec BARNETT, D.B. Assessment of Quality of Life. Am J Cardiol. Vol.67,pp 41c-44c.May Leicester UK 14. BATRA, S. et al. Increase in blood flow of the female urethra following low dose estrogens. J Urol, 1986; 136; Washington 15. BELO, J.; FRANCISCO, E.; LEITE, H. ; CATARINO, A. Reeducação do Pavimento Pélvico com Cones de Plevnik em Mulheres com Incontinência Urinária. Acta Méd Port 2005; 18:
12 16. BERGHMANS, B. et al. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven bladder overactivity. Eur Urol, v. 41, p , Oslo Norway 17. BERGHMANS, L.C.M. et al. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. International Br J Urol, Netherlands, v.85, p , sep BERNARDES, N.O.; PÉRES, F.R.; SOUZA, E.L.B.L.; SOUZA, O.L. Métodos de Tratamento Utilizados na Incontinência Urinária de Esforço Genuína: um Estudo Comparativo entre Cinesioterapia e Eletroestimulação Endovaginal. RBGO. V.22, nº1, BEZERRA, M.R.L.; SOARES, A.F.F.; FAINTUCH, S.; GOLDMAN, S.M.; AJZEN, S.A.; GIRÃO, M.; D IPOLITO, G.; SZEJNFELD, J. Identificação das estruturas músculoligamentares do assoalho pélvico feminino na ressonância magnética. Radiol Bras 2001; 34 (6): BIADMEAD, J. Urinary Incontinence: A gynaecologist experience. European Urology. 2002, supl 61, London UK. 21. BLAIVAS, J.G. The neurofisiology of micturition: A clinical study of 550 patients. J Urol, New York, v.127, p , sep BLAIVAS, G. et al. Definition and classification of urinary incontinence. Recommendations of urodynamics society. Neuro Urodyn, New York, 1997; 16; BLAIVAS J.G. et al. involuntary detrusor contractions: correlation of urodynamics data to clinical categories. Neurourol Urodyn 2001; 20(3); New york USA. 24. BO, K. Functional aspects of the striated muscles within and around the female urethra. Scand J Urol Nephrol., Norway, 1995; 29; supl.175: BO, K. & TALSETH, T. Long-term effect of pelvic floor muscle exercise 5 years after cessation of organized training Obstet Gynecol, Norway, : BO, K.; TALSETH, T.; VINSNES, A. Randomized controlled trial on the effect of pelvic floor muscle training on quality of life and sexual problems in genuine stress incontinent women, Acta Obstet Gynecol Scand, Norway, 2000;79; BOURCIER, A. P.; DENTZ, J. P.; GROSSE, D. Aims of pelvic floor rehabilitation, selection of patients. In: APPELL, R. A.; BOURCIER, A. P.; LA TORRE, F. Pelvic floor dysfunction: investigations & conservative treatment. Rome: Casa Editrice Scientifica Internazionale, cap. 1, part. 3, p BOURCIER, A.P.; MAMBERTI-DIAS, A.; SUSSET, J. Functional electrical stimulation in uro-gynecology. In: APPELL, R. A.; BOURCIER, A. P.; LA TORRE, F. Pelvic floor dysfunction: investigations & conservative treatment. Rome: Casa Editrice Scientifica Internazionale, cap. 8, part. 3, p BOURCIER AP, JURAS JC. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urology Clinic Norht American 1995; 22: BRADWAY, C. Urinary incontinence among older women. Measurement of the effect on health related quality of life. J Gerontol Nurs 2003, July; 29(7);13-9. Philadelphia 31. BRANDT F.T; ALBUQUERQUE CDC; ARRAES AF; ALBUQUERQUE GF; BARBOSA
13 CD; ARAÚJO CM. Influência do volume vesical na avaliação ultra-sonográfica da junção uretrovesical e uretra proximal. Radiol Brás 2005; 38 (1): BRANDT, F.T.; JÚNIOR, M.W..S.; ALBUQUERQUE, C.D.C.; LORENZATO, F.R.B.; VIANA, L.A.; CUNHA, A.S.C. Modificações da junção uretrovesical e uretra proximal após a cirurgia de alça sem tensão em mulheres de 45 a 72 anos. Unidade de Pesquisa em Incontinência Urinária. 33. BRUBAKER, L. et al. Transvaginal eletrical stimulation for female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, Califórnia, 1997 sept: BUMP, R. et al. Assessment of Kegel pelvic muscle exercises performance after brief verbal instruction. Am J Obstetrics Ginecology, Richmond, v.165, n.2, p , aug BURGIO, K. L. et al. Behavioral vs drug treatment for urge incontinence in older women. Jama, Chicago, v. 280, n. 23, p , dec BURGIO, K.L. Influence of Behavioral Modification on Overactive Bladder. Urology, Philadelphia, v. 60 (Supplement 5A), p , Nov CAMMU, H.; NYLEN, M.; AMY, J.J. A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence. BJU Int, Bruxelas, v. 85, p , CÂNDIDO, E. B.; TRIGINELLI, S.A.; FILHO, A.L.S.; NOVIELLO, M.B.; FILHO, A.S.S.; SILVA, L.B. Utilização do pericárdio bovino no Sling Pubovaginal para o tratamento da incontinência urinária de esforço. RBGO. V. 25, nº 7, CARDOZO, L. Biofeedback in overactive bladder. Urology, London, v.55 (5A), p.24-28, may CHIARELLI, P. Incontinence- the pelvic floor function. Aust Family Phisician, 18: ,1989. July NSW, Australia 41. CORCOS, J. et al. O uso do biofeedback eletromiográfico para treinar a musculatura do chão pélvico. Eletromiografia - aplicações em fisioterapia Disponível em: Acesso em: 09 abr COUTURE, J.A. & VALIQUETTE, L. Urinary Incontinence. Ann Pharmacother.Vol.34,nº.5,pp , Montreal Canada 43. COYNE, K.S. et al. The impact on health related quality of life of stress, urge nd mixed urinary incontinence. B J Inter 2003, nov, 92(7); Bethesda USA 44. CULLIGAN, J.P. & HEIT, M. Urinary Incontinence in women: Evaluetion and Management. American Family Physician.2000;62: January Louisville USA 45. DATTILO, J. & CURN, R.N. A long-term study of patient outcomes with pelvic muscle re-education for urinary incontinence. J Wound Ostomy Continence Nurs., v. 166, n. 1, p , Jul Athens 46. DE LANCEY, J. The pubovesical ligament. A separate structure from the urethral supports. Neur Urodyn, New York, 8:53, DE LANCEY, J. & ARBOR, A. Structural support of the uretra as it relates to stress
14 urinary incontinence: The Hammock Hipótesis.Am J Obstet Gynecol, Califórnia, Vol170, nº 6.pp , june DE LANCEY, J. et al. Gross Anatomy and Cell Biology of the Lower Urinary tract. Phisical Examination. 2nd International Consultation on Incontinence. 2nd 2002;pág July Paris 49. DI BENEDETTO, P. Treatment of urinary stress incontinence with pelvic floor exercises. In: APPELL, R. A.; BOURCIER, A. P.; LA TORRE, F. Pelvic floor dysfunction: investigations & conservative treatment. Rome: Casa Editrice Scientifica Internazionale, cap. 2, part. 3, p DONOVAN, J.L et al. Symptom and Quality of Life Assesment. 2nd International Consultation on Incontinence. 2nd Edição 2002.pp July Paris 51. Du BEAU, C.E. et al. The impact of urge urinary incontinence on quality of life: Importance of pacients perspective and explanatory style. JAGS 1998; 46, n 6; Boston 52. DUMOULIN, C. et al. Pelvic floor rehabilitation, part 1: Comparation of two surfaces eletrode placements during stimulation of the pelvic floor musculature in women who are continence resing bipolar interferential currents. Phsic Ther 1995, dec; 75, (12) ; Sydney Australia 53. ENDO RM, GIRÃO MJBC, Sartori MGF, Simões MJ. Baracat EC, Rodrigues de Lima G. Effect of estrogen progestogen hormonal replacement therapy on periurethral and bladder vessels. Int Urogynecology Journal Pelvic Floor Dysfunction 2000; 11: FALL, M. & LINDSTROM, S. Eletrical Stimulation: A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence. Urol Clin North America, EUA, Vol.18,n 2,may FALL, M. Discussion: reactivation of bladder inhibitory reflexes - underestimated asset in the treatment of overactive bladder. Urology, Göteborg, v.55 (5A), p.29-30, may FELDNER, P.C.; BEZERRA, L.R.P.S.; CASTRO, M.J.B.C.G.R.A.; SARTORI, M.G.F.; BARACAT, E.C.; LIMA, G.R. Correlação entre a Pressão de Perda à Manobra de Valsalva e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral com a História Clínica em Mulheres com Incontinência Urinária de Esforço. RBGO v.24, nº7, FONSECA, E.S.M.; CAMARGO, A.L.M.; CASTRO, R.A.; SARTORI, M.G.F.; FONSECA, M.C.M.; LIMA, G.R.; GIRÃO, M.J.B.C. Validação do Questionário de qualidade de vida (King s Health Questionnaire) em mulheres brasileiras com incontinência urinária. RBGO. 2005; 27 (5): FRANÇA, J.L. et al. Manual para normalização de publicações técnico-científicas. 6ed. rev. Belo Horizonte. Ed. UFMG, p. (Coleção Aprender). 59. FRANCIS, C. C., The Human Pélvis, Mosby, St. Louis, FRASER, M.I.; SUTHERST, J.R; HAYLEN, B.T. The severity of urinary incontinence in women. Comparison of subjective and objective tests. Br J Urol. 1989;63: North carolina 61. GARNETT. S. & ABRAMS, P. Clinical aspects of the overactive bladder and detrusor overactivity. Scand J Urol Nephrol, Bristol UK, 2002; suppl 21;
15 62. GORDON, H. et al. measuring health-related quality of life. Ann Int Med, Hamilton, 1993; 118 (8); GRAY, D.B. & HENDERSHOT, G.E. The ICDH-2 development for a new era of outcomes research. Arch Phys Med Rehabil. 2000, dez, vol 81, supl2, p Washington 64. GROAT, W. A neurologic basis for the overactive bladder. Urology, Philadelphia, v.50 (6A), p.36-52, dec GROUTZ, A. et al. Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad tests. J Urol, v. 164, p , September USA 66. GUARISI, T. et al. Procura de serviços médicos com mulheres com incontinência urinaria. RBGO, São Paulo. 2001; 23, n 7, agosto, p GUYATT, G.H; FEENY, D.H; PATRICK, D.L. Measuring Health - related Quality of Life. Ann Int Med, Philadelphia, Vol.118, N.8, pp April HAE, Y.S.; SONG, H.H.; RO, J.H. A comparison of effectiveness of bladder training and pelvic muscle exercise on female urynary incontinence. Int J Nurs, v. 40, n. 1, p , Jan Seoul South Korea 69. HAMPEL, C. et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology, Mainz, v.50 (6A), p.4-14, dec HANDA, V.L. & MASSOF, R.W. Measuring the severity of stress urinary incontinence using the incontinence impact questionnairie. Neurourol Urodyn 2004, 23(1); 27- Sacramento California 71. HAHN I., MILSON I., FALL M., EKEBUND P. Long-term results of pelvic floor training in female stress urinary incontinence. BrJ. Urol Gothenburg, 1993; 72: HARVEY, M.A. et al. The incontinence impact questionnaire and the urogenital distress inventory: A revisit of their validity in women withouta urodynamics diagnosis. Am J Obstet Gynecol, Califórnia, 2001; 185(1), july; HENALLA, S.M. et al. The effect of pelvic floor exercises in the treatment of the genuine urinary strees incontinence in women at two hospitals. Br J Obstet Gynaecol, London, 1988; 95; HOLLANDER M, WOLFE DA. Nonparametric statistical methods. First edition New York: John Wiley & Sons; p HOLTEDAHL, K.; VERELST, M.; SCHIEFLOE, A. A population based, randomized, controlled trial of conservative treatment for urinary incontinence in women. Acta Obstet. Gynecol. Scand, Norway, 1998; 77; HOMMA, Y. et al. Reproducibility of cystometry in overactive detrusor. Eur Urol 2000; 38; 681.Switzerland 77. HOMMA, Y. et al. Urodynamics.2nd International Consultation on Incontinence. 2nd Edição 2002a.pp July Paris 78. HUNSKAAR, S. & VINSNER, A. The quality of life in women with urinary
16 incontinence as measured by skiness impact profile. JAM Geriatric Society 1991;39; Norway 79. IRRGANG, J.J. & ANDERSON, A.F. Development and Validation of Health-Related QUALITY OF life Measures for the Knee. Clin Orthop Rel Res. N 402. pp ,2002.pittsburgh 80. JACKSON, S. The pacient with an overactive bladder: symptoms and quality of life issues.urology, Bristol, 1997;50: December UK 81. JORGENSEN, L.; LOSE, G.; ANDERSEN, J. T. One-hour pad weighing test for objective assessment of female urinary incontinence. Obstet Gynecol, New York, v. 69, n. 1, p , jan KIRSHNER, B. & GUYATT,G.A. Methoodological Framework for assessing health indices. J Chron Dis., Oxford, Vol.38,N.1,pp27-36, KIWAMOTO, H. et al. Functional electrical stimulation in the management of incontinence: studies of urodynamics. Int Urol Nephro 1991; 23 (2) ; Japan 84. KLAUSNER, A.P. & VAPNEK, J.M. Urinary incontinence in the geriatric population. The Mount Sinai Journal of Medicine, v. 70, n.1, p , Jan., 2003.New York 85. KOELBL, H. et al. Pathophisyology. 2nd Internation Consultation on Incontinence. 2nd Edition.pp ,july Paris 86. KONDO, A. et al. Conservative management in men. 2 nd International Consultation on Incontinence. 2 edição 2002, p July Paris 87. KOYAMA, W.; KOYANAGI, A.; MIHARA, S. Prevalence and conditions of urinary incontinence among the elderly. Meth. Inform. Med, v. 37, p , January Tokyo Japan 88. LAYCOCK, J.O. & JERWOOD, J. Does pre modulated interferential therapy cure genuine stress incontinence. Phys Ther,79: ,1993. Bradford UK 89. LOCHER, J.L. et al. Reability Assesment of the bladder diary for URINARY incontinence in Older Women. J Gerontol, Vol 56A,n 1,M32-M35,2001. San Francis co 90. LOSE, G.; JORGESEN, T.J.; THUNEDBORG P. Twenty four hour pad weighing test versus one hour wart test in the assessment of mild stress incontinence. Acta Obstet Gyneacol Scand, Copenhagen, 1989; 68; LUKBAN, J. & WHITMORE, K. Pelvic floor muscle re-education treatment of the overactive bladder and painful bladder syndrome. Clin Obstet Gynecol, Philadelphia, v.45, n.1, p , mar MARKAVERICH B, Upchurch S, Clarck JH. Progesterone and dexamethasone antagonism of uterine grown: a role for a second nuclear binding site for estradiol in estrogen action. Journal Steroid Biocherm 1981; 14: MARTINS, J.A.; CASTRO, R.A.; GIRÃO, M.J.B.C.; SARTORI, M.G.F.; BARACAT, S.E.C.; LIMA, G.R. Correção da Incontinência Urinária de Esforço com Sling: Resultados Iniciais. RBGO. V.22, nº5, MATTIASSON, A.; FONDA, D.; NORDIN, J. Standartization of outcome studies in
17 pacients with lower urinary tract dysfunction. A report on general principles from the standartization committee of the International Continence Society. Neuro Urodyn, Lund, Sweden. 1988; 17; MATTIASSON, A. Discussion: Bladder and Pelvic Floor Muscle Training for Overactive Bladder. Urology, Philadelphia, 55(5A): 12-13, MAYERS, C.A. Defining and Assessing Quality of Life. Br J Occ Ther. 58(4),pp ,April New York 97. MENDONÇA, M. et al. Prevalência da queixa de incontinência urinária de esforço em pacientes atendidas no serviço de ginecologia do Hospital Júlia Kubitschek. J Br Ginecol, São Paulo. 1997;107: MOREIRA, S.F.S.; GIRÃO, M.J.B.C.; SARTORI, M.G.F.; BARACAT, E.C.; LIMA, G.R. Mobilidade do Colo Vesical e Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico em Mulheres Continentes e com Incontinência Urinária de Esforço, Consoante o Estado Hormonal. RBGO. V.24, Nº 6, MOORE, K.L. A pelve e o períneo. In: Anatomia Orientada para Clínica. 3 ed.,rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan,1998, p MORKVED, S. & BO, K. Effect of postpartum pelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinary incontinence: a one-year follow-up. Br J Obstet Gynaecol, London, 2000;107; MOURITSEN, L.; FRIMODT-MOLLER, C.; MOLLER, M. Long-term effect of pelvic floor exercises on female urinary incontinence. Br J Urol, v. 68, n. 1, p Jul, 1991.Copenhagen Denmark 102. NAUGHTON, M.J. et al. Symptom Severity and QOL Scales for urinary incontinence. Gastroenterology 126 (supll1) S114-23,2004 janeiro ISDSN; North Carolina 103. NYGAARD, I.E. et al. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed urinary incontinence. Am J Ostet Gynecol, Califórnia, v. 174, n.1, p , Jan OKADA, N.; IGAWA, Y.; NISHIZAWA, O. Functional electrical stimulation for detrusor instability. Urogynecol Journal Springer- Verlag, London PAGES, I. H. et al. Comparative Analysis of Biofeedback and Physical Therapy for Treatment of Urinary Stress Incontinence in Women. Am J Med Rehabil, v. 80, n. 7, p , Jul Washington 106. PATRICK, D.L. et al. "Quality of life of women with urinary incontinence;further Development of the incontinence Quality of life intrument (I-QOL),Urology, Seattle, 53;71-76, PATRICK,D.L. et al. Cultural adaptation of a Quality of Life Measure for Urinary Incontinence. Eur Urol 1999; 36: Seattle 108. PATRICK, D.L.; MARTIN, M.L.; BUSHNELL, D.M. The I-QOL: A Quality of Life Instrument Specific to Pearsons with Urinary Incontinence: User s Manual and Scoring Diskette for United States Version. Seattle, Washington: Health Research Associates, Inc, 1999.
18 109. PAULS, J. Urinary incontinence and impairment of the pelvic floor in the older adult. In: GUCCIONE, A. A.Geriatric Physical Therapy. Second Edition. Mosby, St. Louis, 2002, capítulo 22, p PAYNE, C.K. Behavioral therapy for overactive bladder. Urology, Mainz, 2000; 55(5A); PERSSON, J.; BERGGVIST, C.E.; HANSSEN, P.I.W. Pad-teste ou teste do absorvente ultra curto para a avaliação do tratamento de incontinência urinária de esforço feminina. Neurology and Urodynamics. 20:277, RAMOS, J.G.L.; XAVIER, N.L.; NÁCUL, ZUCATTO, A.P.N.A.E.; HENTACHEL, E.L. Comparação dos Resultados do Tratamento Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço por Três Diferentes Técnicas Cirúrgicas. RBGO. V.22;nº 1, REIS, B.R; COLOGNA, A.J.; MARTINS, C.P.; PASCHOALIN, E.L. SUAID, H.J. Incontinência urinária no idoso. Acta Cirúrgica Brasileira. V.18 (Supl 5) RETT, M.R.; SIMÕES, J.A; HERRMANN, V.; MARQUES, A.A.; MORAIS, S.S. Existe diferença na contratilidade da musculatura do assoalho pélvico feminino em diversas posições? Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2005; 27(1): RIBEIRO RM. ANZAI RY, GUIDI H. Incontinência urinária de esforço: diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Medicina 1990; 47: RODRIGUEZ, L.V. et al. Discrepancy in patient and physician perception of patients quality of life related to urinary symptoms. Urology, Philadelphia, 2003,july;62(1); RUD R, ANDERSSON KE, ASMUSSEN M, HUNTING A, ULMSTEN U. Factors maintaning the intraurethral pressure in women. Invest Urology 1980; 17: SANDER P, MOURITSEN L, ANDERSEN JT, FISCHER-RASMUSSEN W. Evaluation of a simple nonsurgical concept for management of urinary incontinence (minimal care) in an open- access, interdisciplinary incontinence clinic. Neurourol Urodyn 2000; 19: SHAW, C. et al. Validity and reability of an interviewer-administered questionnaire to measure the severity of lower urinary tract symptom of storage abnormality: the Leicester Urinary Symptom Questionnarie. BJU Int, New York, 2002 Aug; 90(3): SHULL, B.L. et al. Physical examination. 2nd International Consultation in Incontinence Paris p plymbridge Distributors ltd SIEGEL I, Zelinger BB, Kanter AE. Estrogen Therapy for urogenital conditions in the aged. American Journal Obstet Gynecology 1962; 84: SIQUEIRA, A.L. & SOARES, J.F. Introdução à Estatística Médica. Belo Horizonte: COOPMED, p SMOUT, C. F. V., and JACOBY, F. Gynaecological and Obstetrical Anatomy and Function Histology, 3 rd ed., Arnold London, SOROKA, D. et al. Perineal pad test in evaluating outcome of treatments for female incontinence: a systematic review. Int Urogynecol. J., v. 13, n. 3, p , 2002.Toronto
19 Canada 125. STACH-LEMPINEN, B. et al. Severe depression determines quality of life in urinary incontinent women. Neurourol Urodyn 2003; 22(6); California 126. STROEBEL, C.F. & GLUEK, B.C. Biofeedback treatment in medicine and psychiatry. An ultimate placebo? Semin Psychiatry 1973; 5; TANAGHO EA. Effect of hysterectomy and periurethral surgery on urethrovesical funciton. In: Ostergard DR, editor. Gynecologic urology and urodynamics: theory and practice. Second Edition. Baltimore : Willians & Wilkins; p THAKAR, R. & STANTON, S. Management of urinary incontinence in women. Br Med J, London, v.321, n.25, p , nov ULMSTEN, U. et al. Different biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand, Copenhagen, 66:455, WAGNER, T.H. et al. Quality of Life of Persons With Urinary Incontinence: Development of a new measure. Urology, Seattle. Vol.47(1),pp 67-72, WEATHERALL, M. Biofeedbackof pelvic floor muscle exercises for female genuine stress incontinence: a meta-análise of trials identified in a systematic review. BJU 1999; 83; New- Zeland WEIN, A. & ABRAMS, P. Introduction: Overactive bladder and its treatments. Urology, Philadelphia, v.55 (5A), p.1-2, may WEIN AJ.Pharmacologic treatment of incontinence. Journal American Geriatric Sociology 1990; 38: WESTER, C. & BRUBAKER, L. Normal pelvic floor physiology. Obstet Ginecol Clin North America, Chicago, v.25, n.4, p , dec WHO - Assessment (WHOQOL): Position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med, Geneva, 41(10): , WILSON, P.D. et al. An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol, London, 1987; 84; April 137. WILSON, L. et al. Annual Direct Cost of Urinary Incontinence. Obstet Ginecol, California. Vol 98.nº3, ,september WHO - The world health organization quality of life International classification of funcion disfunction e health-cif, Geneva, WHO, WYMAN, J. et al. Psychosocial impact of urinary incontinence in women. Obstet Gynecol, New York, Vol70,n 3,part1,sept WYMAN, J.F. Comparative efficacy of behaviors interventions in the management of female urinary incontinence. Am J Obstet Gyneacol, Richmond, Virginia, 1998; 179;
DISTÚRBIOS URINÁRIOS DO CLIMATÉRIO : Bethania Rodrigues Maia Orientadora : Ana Luisa
DISTÚRBIOS URINÁRIOS DO CLIMATÉRIO : Avaliação clínica e urodinâmica Bethania Rodrigues Maia Orientadora : Ana Luisa INTRODUÇÃO CLIMATÉRIO : Fase da vida da mulher na qual ocorre a transição do período
Leia maisProlapso dos Órgãos Pélvicos
Prolapso dos Órgãos Pélvicos Autor: Bercina Candoso, Dra., Ginecologista, Maternidade Júlio Dinis Porto Actualizado em: Julho de 2010 No prolapso dos órgãos pélvicos, a vagina e os órgãos adjacentes, uretra,
Leia maisFISIOTERAPIA APLICADA A INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
FISIOTERAPIA APLICADA A INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Fisioterapiaemcuritiba.com Resumo A incontinência urinária (IU) consiste em um problema de saúde pública comum entre as mulheres em qualquer período
Leia maisIncontinência urinária: o estudo urodinâmicoé indispensável?
Mariana Olival da Cunha marianaolival@ig.com.br Incontinência urinária: o estudo urodinâmicoé indispensável? Mariana Olival da Cunha (R2) Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo Definições* IU: perda involuntária
Leia maisRR 449 /2014. Sling suburetral para cirurgia de incontinência urinária
05/08/2014 RR 449 /2014 Sling suburetral para cirurgia de incontinência urinária SOLICITANTE : Dr. Wellington Reis Braz Juiz de Direito da 2º Vara Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0362.14.006639-4 SOLICITAÇÃO/
Leia maisReparação de prolapsos de órgãos pélvicos
Reparação de prolapsos de órgãos pélvicos O prolapso de órgão pélvico é uma condição muito comum, principalmente em mulheres maiores de quarenta anos. Estima-se que a metade das mulheres que têm filhos
Leia maisA situação do câncer no Brasil 1
A situação do câncer no Brasil 1 Fisiopatologia do câncer 23 Introdução O câncer é responsável por cerca de 13% de todas as causas de óbito no mundo: mais de 7 milhões de pessoas morrem anualmente da
Leia maisCaso Clínico: Incontinência Urinária
Caso Clínico: Incontinência Urinária e Prolapso Genital Luiz Gustavo Oliveira Brito Médico Assistente Setor de Uroginecologia, Cirurgia Ginecológica e Reconstrutiva Pélvica Departamento de Ginecologia
Leia maisTÍTULO: REABILITAÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR PÓS PROSTATECTOMIA: PROMOVENDO A CONTINÊNCIA URINARIA.
TÍTULO: REABILITAÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR PÓS PROSTATECTOMIA: PROMOVENDO A CONTINÊNCIA URINARIA. CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: ENFERMAGEM INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE
Leia maisBexiga Hiperativa: Terapia Comportamental e Reabilitação do Assoalho Pélvico
Bexiga Hiperativa: Terapia Comportamental e Reabilitação do Assoalho Pélvico Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Elaboração Final: 28 de junho de 2006 Participantes: Damião R, Carrerette FB, Truzzi
Leia maisIncontinência Urinária
Incontinência Urinária Marco Antonio Arap 1 Cristiano Mendes Gomes 1 Epidemiologia e Quadro Clínico Incontinência urinária é a perda involuntária de urina pelo meato uretral, caracterizando um sintoma
Leia mais< Maria Inês; nº 17; 9ºB > < Ricardo Santos; nº18; 9ºB >
Índice < Maria Inês; nº 17; 9ºB > < Ricardo Santos; nº18; 9ºB > Índice Índice... 2 Métodos Contraceptivos... 3 O que são?... 3 Métodos Reversíveis... 4 Métodos Contraceptivos Hormonais... 4 Pílula Contraceptiva...
Leia maisPREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES NO PERÍODO DO CLIMATÉRIO 1
PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES NO PERÍODO DO CLIMATÉRIO 1 Thaís Lorenzen De Mélo 2, Marília Martins 3, Evelise Moraes Berlezi 4, Daniela Zeni Dreher 5. 1 Trabalho vinculado a pesquisa
Leia maisPor que a Varicocele causa Infertilidade Masculina?
O Nosso protocolo assistencial tem como base as diretrizes e normas elaboradas pela Society of Interventional Radiology (SIR) O Que é a Varicocele? Entende-se por varicocele à dilatação anormal (varizes)
Leia maisCATEGORIA: EM ANDAMENTO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI
TÍTULO: REAVALIAÇÃO DOS RESULTADOS APÓS UM ANO DO TÉRMINO DO PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA PÉLVICA EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO E INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA CATEGORIA: EM ANDAMENTO ÁREA:
Leia maisA CIÊNCIA DOS PEQUENOS JOGOS Fedato Esportes Consultoria em Ciências do Esporte
A CIÊNCIA DOS PEQUENOS JOGOS Fedato Esportes Consultoria em Ciências do Esporte Prof. Antonio Carlos Fedato Filho Prof. Guilherme Augusto de Melo Rodrigues Monitorando e conhecendo melhor os trabalhos
Leia maisBIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 43 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
BIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 43 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS Como pode cair no enem? (UFC) A pílula do dia seguinte é composta de hormônios, os mesmos da pílula anticoncepcional comum, só que em doses mais elevadas.
Leia maisControle da bexiga e do intestino após dano na medula espinhal.
Agent s Stamp FINETECH - BRINDLEY Controle da bexiga e do intestino após dano na medula espinhal. www.finetech-medical.co.uk Phone: +44 (0)1707 330942 Fax: +44 (0)1707 334143 Especialistas na produção
Leia maisComo a palavra mesmo sugere, osteointegração é fazer parte de, ou harmônico com os tecidos biológicos.
PRINCIPAIS PERGUNTAS SOBRE IMPLANTES DENTÁRIOS. O que são implantes osseointegrados? É uma nova geração de implantes, introduzidos a partir da década de 60, mas que só agora atingem um grau de aceitabilidade
Leia maisSISTEMAS RENAL E URINÁRIO. Enf. Juliana de S. Alencar HC/UFTM Dezembro de 2011
SISTEMAS RENAL E URINÁRIO Enf. Juliana de S. Alencar HC/UFTM Dezembro de 2011 CONSIDERAÇÕES GERAIS É de extrema importância para a vida a função adequada dos sistemas renal e urinário. A principal função
Leia maisPontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Anais. III Seminário Internacional Sociedade Inclusiva. Ações Inclusivas de Sucesso
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Anais III Seminário Internacional Sociedade Inclusiva Ações Inclusivas de Sucesso Belo Horizonte 24 a 28 de maio de 2004 Realização: Pró-reitoria de Extensão
Leia maisCUIDADOS NO DOMICILIO COM CATETER VESICAL DE DEMORA
CUIDADOS NO DOMICILIO COM CATETER VESICAL DE DEMORA Mateus Antonio de Oliveira Calori 1 Paula de Cássia Pelatieri 2 RESUMO Sondagem vesical de demora é um procedimento invasivo que tem por objetivo o esvaziamento
Leia maisTD DE CIÊNCIAS 8ª. série PROFa. Marjory Tôrres. INTRODUÇÃO À GENÉTICA Os princípios básicos da Hereditariedade
TD DE CIÊNCIAS 8ª. série PROFa. Marjory Tôrres INTRODUÇÃO À GENÉTICA Os princípios básicos da Hereditariedade Todas as pessoas são diferentes, cada um é único, apresentam características que são próprias
Leia maisGUIA PARA PACIENTES. Anotações
Anotações ENTENDENDO DO OS MIOMAS MAS UTERINOS GUIA PARA PACIENTES 1620641 - Produzido em maio/2010 AstraZeneca do Brasil Ltda. Rodovia Raposo Tavares, km 26,9 CEP 06707-000 - Cotia/SP ACCESS net/sac 0800
Leia mais3 Qualidade de Software
3 Qualidade de Software Este capítulo tem como objetivo esclarecer conceitos relacionados à qualidade de software; conceitos estes muito importantes para o entendimento do presente trabalho, cujo objetivo
Leia maisFLAXIN finasterida Merck S/A comprimidos revestidos 5 mg
FLAXIN finasterida Merck S/A comprimidos revestidos 5 mg Flaxin finasterida MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA APRESENTAÇÃO Comprimidos revestidos de 5 mg em embalagem com 30
Leia maisFisioterapia nas Ataxias. Manual para Pacientes
Fisioterapia nas Ataxias Manual para Pacientes 2012 Elaborado por: Fisioterapia: Dra. Marise Bueno Zonta Rauce M. da Silva Neurologia: Dr. Hélio A. G. Teive Ilustração: Designer: Roseli Cardoso da Silva
Leia maisFADIGA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA EM RADIOTERAPIA CONVENCIONAL. E-mail: julyanaweb@hotmail.com. E-mail: dalete.mota@gmail.com
FADIGA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA EM RADIOTERAPIA CONVENCIONAL Julyana Cândido Bahia 1, Dálete Delalibera Corrêa de Faria Mota 2 1 Acadêmica da Faculdade de Enfermagem/ Universidade Federal de Goiás
Leia maisLESÕES MUSCULARES. Ft. Esp. Marina Medeiros
LESÕES MUSCULARES Ft. Esp. Marina Medeiros EPIDEMIOLOGIA Os músculos são os únicos geradores de força capazes de produzir movimento articular. São 434 músculos, representando 40% do peso corporal; dentre
Leia maisUTILIZAÇÃO DA MEIA ELÁSTICA NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA
13. CONEX Apresentação Oral Resumo Expandido 1 ISSN 2238-9113 ÁREA TEMÁTICA: (marque uma das opções) ( ) COMUNICAÇÃO ( ) CULTURA ( ) DIREITOS HUMANOS E JUSTIÇA ( ) EDUCAÇÃO ( ) MEIO AMBIENTE ( X ) SAÚDE
Leia maisApnéia do Sono e Ronco Guia Rápido
Homehealth provider Apnéia do Sono e Ronco Guia Rápido Ronco: atrás do barulho, um problema de saúde mais sério www.airliquide.com.br O que é Apnéia do Sono? Apnéia do sono é uma síndrome que pode levar
Leia maisFINASTIL (finasterida)
FINASTIL (finasterida) EMS SIGMA PHARMA LTDA Comprimido Revestido 5 mg IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO FINASTIL finasterida APRESENTAÇÕES Comprimidos revestidos de 5 mg de finasterida acondicionados em embalagem
Leia maisfibras musculares ou miócitos
Os tecidos musculares são de origem mesodérmica e relacionam-se com a locomoção e outros movimentos do corpo, como a contração dos órgãos do tubo digestório, do coração e das artérias. As células dos tecidos
Leia maisTamanho do pênis mitos e verdades Ter, 28 de Fevereiro de 2012 02:32
O tamanho do pênis é alvo de grande interesse para muitas pessoas. Alguns consideram um pênis grande ser um sinal de masculinidade. Esse tipo, que se tornou com o passar dos tempos uma forma de insegurança
Leia maisImplantes Dentários. Qualquer paciente pode receber implantes?
Implantes Dentários O que são implantes ósseos integrados? São uma nova geração de implantes, introduzidos a partir da década de 6O, mas que só agora atingem um grau de aceitabilidade pela comunidade científica
Leia maisENDERMOTERAPIA INSTITUTO LONG TAO
ENDERMOTERAPIA INSTITUTO LONG TAO Melissa Betel Tathiana Bombonatti A endermoterapia foi criada na França em 1970 por Louis Paul Guitay. Ele sofreu um grave acidente de carro que causou queimaduras de
Leia maisO IMPACTO DA DOR CRÔNICA NA VIDA DAS PESSOAS QUE ENVELHECEM
O IMPACTO DA DOR CRÔNICA NA VIDA DAS PESSOAS QUE ENVELHECEM Eliane de Sousa Leite. Universidade Federal de Campina Grande/UFCG. Email: elianeleitesousa@yahoo.com.br. Jéssica Barreto Pereira. Universidade
Leia maisPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO PROCESSO SELETIVO 2013 Nome: PARTE 1 BIOESTATÍSTICA, BIOÉTICA E METODOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO PROCESSO SELETIVO 2013 Nome: PARTE 1 BIOESTATÍSTICA, BIOÉTICA E METODOLOGIA 1) Um histograma construído a partir de informações amostrais de uma variável
Leia maisSERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA FARROUPILHA PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA FARROUPILHA PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO ANEXO I. PROJETO DE CURTA DURAÇÃO 1. IDENTIFICAÇÃO 1.1 Título do
Leia maisHIPOSPÁDIAS. Herick Bacelar Antonio Macedo Jr INTRODUÇÃO
HIPOSPÁDIAS Herick Bacelar Antonio Macedo Jr INTRODUÇÃO Hipospádia resulta de um desenvolvimento anormal do pênis que é definido como um meato uretral ectópico proximal a sua posição normal na glande,
Leia maisMÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO NATURAIS
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO NATURAIS Espermicidas, Preservativo Masculino, Preservativo Feminino, Diafragma Trabalho Realizado: Adriana Botelho, nº1 12ºA Ana Rita Viamontes, nº3 12ºA Francisco Cubal, nº11
Leia mais3º Seminário Internacional de Renda Fixa Andima e Cetip Novos Caminhos Pós-Crise da Regulação e Autorregulação São Paulo 19 de março de 2009
3º Seminário Internacional de Renda Fixa Andima e Cetip Novos Caminhos Pós-Crise da Regulação e Autorregulação São Paulo 19 de março de 2009 Alexandre A. Tombini Diretor de Normas e Organização do Sistema
Leia maisT.V.T. Divisão de Urologia do H.C.F.M.U.S.P. Grupo de Uroginecologia Prof. Dr. Nelson I. D. Montellato Dr. Fabio Baracat URO GINECOLOGIA
T.V.T. Divisão de Urologia do H.C.F.M.U.S.P. Grupo de Uroginecologia Prof. Dr. Nelson I. D. Montellato Dr. Fabio Baracat URO GINECOLOGIA CLÍNICA UROLÓGICA Dr Fabio Baracat Serviço do Prof. Dr. Sami Arap
Leia maisTeste seus conhecimentos: Caça-Palavras
Teste seus conhecimentos: Caça-Palavras Batizada pelos médicos de diabetes mellitus, a doença ocorre quando há um aumento do açúcar no sangue. Dependendo dos motivos desse disparo, pode ser de dois tipos.
Leia maisTESTES RÁPIDOS: CONSIDERAÇÕES GERAIS PARA SEU USO COM ÊNFASE NA INDICAÇÃO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
TESTES RÁPIDOS: CONSIDERAÇÕES GERAIS PARA SEU USO COM ÊNFASE NA INDICAÇÃO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA Unidade de Assistência, Unidade de Laboratório e Rede de Direitos Humanos
Leia maisBIOESTATÍSTICA: ARMADILHAS E COMO EVITÁ-LAS
ESTATÍSTICA BIOESTATÍSTICA: ARMADILHAS E COMO EVITÁ-LAS Carlos Alberto Mourão Júnior * Introdução Neste artigo procuramos enfocar alguns pontos críticos referentes à bioestatística que devem ser levados
Leia maisMódulo 9 A Avaliação de Desempenho faz parte do subsistema de aplicação de recursos humanos.
Módulo 9 A Avaliação de Desempenho faz parte do subsistema de aplicação de recursos humanos. 9.1 Explicações iniciais A avaliação é algo que faz parte de nossas vidas, mesmo antes de nascermos, se não
Leia maisAtendimento Virtual Ampla
21 a 25 de Agosto de 2006 Belo Horizonte - MG Atendimento Virtual Ampla Carlos Felipe de Moura Moysés Ampla Energia e Serviços S.A cmoyses@ampla.com André Theobald Ampla Energia e Serviços S.A theobald@ampla.com
Leia maisQual o tamanho da próstata?
É o aumento benigno do volume da próstata. A próstata é uma glândula situada na parte inferior da bexiga e anterior ao reto. No seu interior passa a uretra (o canal pelo qual a urina é eliminada do corpo).
Leia maisBIOLOGIA - 3 o ANO MÓDULO 18 SISTEMA ENDÓCRINO PARTE 1
BIOLOGIA - 3 o ANO MÓDULO 18 SISTEMA ENDÓCRINO PARTE 1 Paratireoides Tireoide Hipófise Timo Pâncreas Cápsulas suprarrenais ilhotas pancreáticas Testículos (no homem) Ovários (na mulher) glândula tireoide
Leia maisPROCEDIMENTOS DE AUDITORIA INTERNA
1/8 Sumário 1 Objetivo 2 Aplicação 3 Documentos complementares 4 Definições 5 Procedimento 1 Objetivo Este Procedimento tem como objetivo descrever a rotina aplicável aos procedimentos de auditoria interna
Leia maisNeste início de século observamos no mundo uma economia
Nutrição, Prevenção e Qualidade de Vida DRA. CHRISTIANNE DE VASCONCELOS AFFONSO 1 INTRODUÇÃO Neste início de século observamos no mundo uma economia de interdependência, denominada globalização, caracterizada
Leia maisO USO DE MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO
O USO DE MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO LUSTOSA, L. S 1 ; MOREIRA, A. S 2 ; ABRANTES, M 3 ; FALCÃO, K. P. M 4 1 Bacharelando em Fisioterapia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB,
Leia maisWorkshop de Conhecimentos sobre Pele
Workshop de Conhecimentos sobre Pele Objetivos Após concluir o treinamento você será capaz de compartilhar com suas clientes: Como funciona a pele. Características de cada tipo de pele. Como classificar
Leia maisANATOMIA I Profª Ingrid Frederico Barreto ICA 1 ESTUDO DIRIGIDO: OSSOS. Objetivo: Ajudar o estudante a rever os conteúdos de forma aplicada.
ANATOMIA I Profª Ingrid Frederico Barreto ICA 1 ESTUDO DIRIGIDO: OSSOS Objetivo: Ajudar o estudante a rever os conteúdos de forma aplicada. 1. Liste todos os ossos do esqueleto axial. 2. Liste todos os
Leia maisQualidade e Comportamento do Produto em Pós-venda
Qualidade e Comportamento do Produto em Pós-venda Sandro Mioni Moreira ( UNIMEP ) smmoreir@unimep.br Jurandir Jones Nardini ( UNIMEP) jnardini@unimep.br Resumo O objetivo deste artigo é informar técnicas
Leia maisAPOSTILA AULA 2 ENTENDENDO OS SINTOMAS DO DIABETES
APOSTILA AULA 2 ENTENDENDO OS SINTOMAS DO DIABETES 1 Copyright 2014 por Publicado por: Diabetes & Você Autora: Primeira edição: Maio de 2014 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta apostila pode
Leia maisDA MULHER Manual prático para viver com saúde os melhores anos da vida
Dr. JOSÉ BENTO Médico ginecologista e obstetra A MELHOR IDADE DA MULHER Manual prático para viver com saúde os melhores anos da vida Sumário Apresentação... 7 Introdução... 11 Capítulo 1 Um corpo de mudanças...
Leia maisSISTEMA VESTIBULAR E MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO
SISTEMA VESTIBULAR E MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO Prof. Hélder Mauad APARELHO VESTIBULAR Órgão sensorial que detecta as sensações de equilíbrio. Constituído por labirinto ósseo e por dentro dele há o labirinto
Leia maisTraumaesportivo.com.br. Capsulite Adesiva
Capsulite Adesiva Capsulite adesiva, também chamada de ombro congelado, é uma condição dolorosa que leva a uma severa perda de movimento do ombro. Pode ocorrer após uma lesão, uma trauma, uma cirurgia
Leia maisNúmero do processo: 0376319-21.2013.8.13.0105 Réu: Estado de Minas e Município de Governador Valadares
NTRR 229/2013 Solicitante: Juiz Anacleto Falci Data: 26/11/2013 Medicamento Material x Procedimento Cobertura Número do processo: 0376319-21.2013.8.13.0105 Réu: Estado de Minas e Município de Governador
Leia maisCONSIDERE ESTRATÉGIAS DE AQUISIÇÃO DE SELOS MECÂNICOS QUE SEJAM MUTUAMENTE BENÉFICAS. por Heinz P. Bloch
CONSIDERE ESTRATÉGIAS DE AQUISIÇÃO DE SELOS MECÂNICOS QUE SEJAM MUTUAMENTE BENÉFICAS por Heinz P. Bloch Para TECÉM - tecem.com.br 05/10/2013 Parcerias com um único fornecedor de selo mecânico nem sempre
Leia maisDeficiência de Desempenho Muscular. Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa
Deficiência de Desempenho Muscular Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa Desempenho Muscular Refere-se à capacidade do músculo de produzir trabalho (força X distância). (KISNER & COLBI, 2009) Fatores que afetam
Leia maisMercado de Trabalho. O idoso brasileiro no. NOTA TÉCNICA Ana Amélia Camarano* 1- Introdução
NOTA TÉCNICA Ana Amélia Camarano* O idoso brasileiro no Mercado de Trabalho 30 1- Introdução A análise da participação do idoso nas atividades econômicas tem um caráter diferente das análises tradicionais
Leia maiswww.printo.it/pediatric-rheumatology/br/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/br/intro Doença de Behçet Versão de 2016 2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 2.1 Como é diagnosticada? O diagnóstico é principalmente clínico. Pode demorar entre um a cinco
Leia maisA Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorders
A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorders REVISÃO META-ANALÍTICA DO USO DE INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS NO TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA Publicado: Am J Psychiattry
Leia maisTipos de Câncer. Saber identifi car sinais é essencial.
Tipos de Câncer Saber identifi car sinais é essencial. O QUE É CÂNCER É uma doença cuja característica principal é o crescimento acelerado e desordenado das células, as quais têm grande potencial para
Leia maisCampus Capivari Análise e Desenvolvimento de Sistemas (ADS) Prof. André Luís Belini E-mail: prof.andre.luis.belini@gmail.com /
Campus Capivari Análise e Desenvolvimento de Sistemas (ADS) Prof. André Luís Belini E-mail: prof.andre.luis.belini@gmail.com / andre.belini@ifsp.edu.br MATÉRIA: SEGURANÇA DA INFORMAÇÃO Aula N : 15 Tema:
Leia maisResumo A hiperatividade do detrusor é uma desordem de grande impacto na
revisão sistematizada Terapia comportamental na abordagem primária da hiperatividade do detrusor Behavior therapy in primary approach of the detrusor s overactivity Luciana Aparecida Mesquita 1 Patrícia
Leia maisPLANEJAMENTO OPERACIONAL: RECURSOS HUMANOS E FINANÇAS MÓDULO 10
PLANEJAMENTO OPERACIONAL: RECURSOS HUMANOS E FINANÇAS MÓDULO 10 Índice 1. Regulamento, Procedimento e Programação em Recursos Humanos...3 2. Aprendizagem...3 3. Como melhorar a aprendizagem...5 4. Avaliação
Leia maisEstado da tecnologia avançada na gestão dos recursos genéticos animais
PARTE 4 Estado da tecnologia avançada na gestão dos recursos genéticos animais A caracterização de raças e ambientes de produção precisa ser melhorada para fomentar políticas de decisão na gestão dos recursos
Leia maisCAPITAL DE GIRO: ESSÊNCIA DA VIDA EMPRESARIAL
CAPITAL DE GIRO: ESSÊNCIA DA VIDA EMPRESARIAL Renara Tavares da Silva* RESUMO: Trata-se de maneira ampla da vitalidade da empresa fazer referência ao Capital de Giro, pois é através deste que a mesma pode
Leia maisIMPLANTAÇÃO DOS PILARES DA MPT NO DESEMPENHO OPERACIONAL EM UM CENTRO DE DISTRIBUIÇÃO DE COSMÉTICOS. XV INIC / XI EPG - UNIVAP 2011
IMPLANTAÇÃO DOS PILARES DA MPT NO DESEMPENHO OPERACIONAL EM UM CENTRO DE DISTRIBUIÇÃO DE COSMÉTICOS. XV INIC / XI EPG - UNIVAP 2011 Rogério Carlos Tavares 1, José Luis Gomes da Silva² 1 Universidade de
Leia maisRelatório de Pesquisa. Março 2013
Relatório de Pesquisa SONDAGEM CONJUNTURAL DO VAREJO BRASILEIRO Março 2013 SONDAGEM CONJUNTURAL DO VAREJO BRASILEIRO Pesquisa realizada pela CNDL e SPC Brasil. Foram ouvidos em todo o país 615 varejistas.
Leia mais5 Discussão dos Resultados
87 5 Discussão dos Resultados No procedimento de análises das imagens gráficas obtidas nas simulações pelo método de elementos finitos, comparou-se a distribuição das tensões nas restaurações com material
Leia maisSistema Circulatório
Sistema Circulatório O coração Localização: O coração está situado na cavidade torácica, entre a 2ª e 5ª costelas, entre os pulmões, com 2/3 para a esquerda, ápice para baixo e para esquerda e base para
Leia maisde elite podem apresentar essas manifestações clínicas. ATIVIDADES FÍSICAS E ALERGIA ATIVIDADES FÍSICAS E ALERGIA ATIVIDADES FÍSICAS E ALERGIA
É inquestionável que a melhora na aptidão física, com os conseqüentes benefícios físicos e fisiológicos, permite as pessoas portadoras de reações alérgicas suportar com mais tranqüilidade os seus agravos
Leia maisEnfermagem em Oncologia e Cuidados Paliativos
Prof. Rivaldo Assuntos Enfermagem em Oncologia e Cuidados Paliativos Administração e Gerenciamento de Enfermagem Enfermagem na Atenção à Saúde da Mulher e da Criança Enfermagem nas Doenças Transmissíveis
Leia maisGraduada em Nutrição pela UFPE Especializanda em Saúde Coletiva e Sociedade do IBPEX/FACINTER walmafra@oi.com.br
MORTALIDADE MATERNA POR PRÉ-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA: RECIFE, 1998 A 2006. Waléria Solange Mafra Santana Leite 1 ; Maria de Fátima Fernandes Alves 2 ; Sormani Soares de Souza 3 Introdução: A classificação Internacional
Leia maisABORDAGEM E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROBLEMAS NA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINHAL
ABORDAGEM E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROBLEMAS NA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINHAL Ronaldo Casimiro da Costa, MV, MSc, PhD Diplomado ACVIM Neurologia College of Veterinary Medicine The Ohio State University,
Leia maisProf Thiago Scaquetti de Souza
Prof Thiago Scaquetti de Souza SISTEMA RESPIRATÓRIO HUMANO Funções e anatomia O sistema respiratório humano possui a função de realizar as trocas gasosas (HEMATOSE). Esse sistema é composto pelas seguintes
Leia maisRadioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) no Tratamento do. Câncer de Cabeça e Pescoço. Contexto da Medicina Baseada em Evidências
CONGRESSO DE AUDITORIA - NATAL - 2015 Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) no Tratamento do Câncer de Cabeça e Pescoço Contexto da Medicina Baseada em Evidências Tratamento do Câncer de Cabeça e
Leia mais2 Fundamentação Conceitual
2 Fundamentação Conceitual 2.1 Computação Pervasiva Mark Weiser define pela primeira vez o termo Computação Ubíqua ou Computação Pervasiva (Ubiquitous Computing) em (10). O autor inicia o trabalho com
Leia maisDIA MUNDIAL DO CÂNCER 08 DE ABRIL
DIA MUNDIAL DO CÂNCER 08 DE ABRIL Enviado por LINK COMUNICAÇÃO EMPRESARIAL 04-Abr-2016 PQN - O Portal da Comunicação LINK COMUNICAÇÃO EMPRESARIAL - 04/04/2016 Que tal aproveitar o Dia Mundial do Câncer
Leia maisSISTEMA EXCRETOR P R O F E S S O R A N A I A N E
SISTEMA EXCRETOR P R O F E S S O R A N A I A N E O que não é assimilado pelo organismo O que o organismo não assimila, isto é, os materiais inúteis ou prejudiciais ao seu funcionamento, deve ser eliminado.
Leia maisELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM IDOSAS
Trabalho realizado por: Anna Isabel Pinheiro do Carmo E-mail: anaisadocarmo@click21.com.br >> Fisioterapeuta graduada pela Faculdade Salesiana de Vitória >> Pós-graduada em Especialização em Fisioterapia
Leia maisAuditoria como ferramenta de gestão de fornecedores durante o desenvolvimento de produtos
Auditoria como ferramenta de gestão de fornecedores durante o desenvolvimento de produtos Giovani faria Muniz (FEG Unesp) giovanifaria@directnet.com.br Jorge Muniz (FEG Unesp) jorgemuniz@feg.unesp.br Eduardo
Leia maisComorbidade entre depressão e doenças clínicas em um ambulatório de geriatria.
Artigo Técnico Saúde Total Novembro / 2007 Comorbidade entre depressão e doenças clínicas em um ambulatório de geriatria. O envelhecimento populacional fará com que os médicos e profissionais de saúde,
Leia maisPREVINA O CÂNCER DE PRÓSTATA
SENADO FEDERAL PREVINA O CÂNCER DE PRÓSTATA SENADOR CLÉSIO ANDRADE 2 Previna o câncer de próstata apresentação O câncer de próstata tem sido um dos mais frequentes a ser diagnosticado no sexo masculino.
Leia maisAVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO DE IDOSOS COM LOMBALGIA E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA
1 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO DE IDOSOS COM LOMBALGIA E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA FEITOSA P. O. ; FELIPE D. M. Resumo: Entre os declínios fisiológicos relacionados ao envelhecimento
Leia maisComparação da força da musculatura respiratória em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico (AVE) com os esperados para a idade e sexo
Comparação da força da musculatura respiratória em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico (AVE) com os esperados para a idade e sexo Camila Viana Benzoni 1, Paulo Eduardo Gomes Ferreira
Leia maisOrganização. Trabalho realizado por: André Palma nº 31093. Daniel Jesus nº 28571. Fábio Bota nº 25874. Stephane Fernandes nº 28591
Organização Trabalho realizado por: André Palma nº 31093 Daniel Jesus nº 28571 Fábio Bota nº 25874 Stephane Fernandes nº 28591 Índice Introdução...3 Conceitos.6 Princípios de uma organização. 7 Posição
Leia mais5 Considerações finais
5 Considerações finais A dissertação traz, como foco central, as relações que destacam os diferentes efeitos de estratégias de marca no valor dos ativos intangíveis de empresa, examinando criticamente
Leia maisMÍDIAS NA EDUCAÇÃO Introdução Mídias na educação
MÍDIAS NA EDUCAÇÃO Michele Gomes Felisberto; Micheli de Oliveira; Simone Pereira; Vagner Lean dos Reis Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Farroupilha Introdução O mundo em que vivemos
Leia maisEscalas. Antes de representar objetos, modelos, peças, A U L A. Nossa aula. O que é escala
Escalas Introdução Antes de representar objetos, modelos, peças, etc. deve-se estudar o seu tamanho real. Tamanho real é a grandeza que as coisas têm na realidade. Existem coisas que podem ser representadas
Leia maisDECLARAÇÃO DE GUERRA AO RUÍDO
DECLARAÇÃO DE GUERRA AO RUÍDO Diz-se que a capacidade auditiva deficiente não pode ser curada nem corrigida devido ao fato de que a perda da audição produzida pelo ruído é sempre permanente. O ouvido humano
Leia maisReconhecida como uma das maiores autoridades no campo da análise infantil na
48 1.5. Aberastury: o nascimento de um neo-kleinianismo Reconhecida como uma das maiores autoridades no campo da análise infantil na Argentina, Arminda Aberastury fazia parte do grupo de Angel Garma, que
Leia mais