ANÁLISE DAS DESORDENS CRANIOCERVICOMANDIBULARES PELO RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA HISTÓRICO E CLÍNICO

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1 957 ANÁLISE DAS DESORDENS CRANIOCERVICOMANDIBULARES PELO RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA HISTÓRICO E CLÍNICO CRANIOCERVICOMANDIBULAR DISORDERS ANALYSIS FOR HISTORICAL AND CLINICAL RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA João Lopes TOLEDO-NETO * Fernanda Drusian GIMENEZ ** Taciana de CAMPOS ** Iara Patrícia DESIDÉRIO *** Clóvis MARZOLA **** João Lopes TOLEDO-FILHO ***** * Mestre pela UNESP e Doutor pela UNICAMP em Anatomia Humana pela Unicamp, Docente da UENP/CLM na Disciplina de Anatomia Humana nos cursos de Enfermagem e Ciências Biológicas. Docente da UNIP-Assis. ** Fisioterapeutas, Ex-alunas da UNIP- Campus Assis. *** Mestre em Anatomia Humana e Cirurgia e Traumatologia BMF, Docente da UNIP- Campus Assis. **** Professor Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela UNINGÁ Regional Bauru. Professor Titular de Cirurgia aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. ***** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela UNINGÁ Regional Bauru. Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

2 958 RESUMO A ATM é altamente especializada, porém a mandíbula está intimamente relacionada ao crânio e a coluna cervical (Sistema craniocervicomandibular). Alterações nestas estruturas levam a uma desordem craniocervicomandibular (DCCM), com origens físicas e ou psíquicas. No sentido de colaborar com os estudos deste processo patológico, contou-se com a colaboração de 21 voluntárias (21/30 anos) com queixas de DCCM. Foram aplicados dois questionários validados internacionalmente o RDC tomo I/II. Notou-se que nas DCCM, a dor é um sentimento predominante e, em 71,42% apresentava-se na região inferior de coluna. Outro sinal relevante foi a crepitação grosseira durante a abertura e fechamento de boca, havendo uma grande relação entre DCCM com o estado de angústia e o nível de estresse. Houve também uma grande dificuldade na compreensão pelas voluntárias dos termos técnicos utilizados. Apesar destes dados, o RDC I/II consiste em ótimas ferramentas diagnósticas, desde que executadas por profissionais treinados para tal procedimento. ABSTRACT The TMJ is highly specialized, however the jaw is closely related to the skull and the cervical column (Craniocervicomandibular System). Alterations in these structures lead to a craniocervicomandibular disorder (CCMD), with physical and or psychic origins. In the direction to collaborate with the studies of this pathological process was counted on the contribution of 21 volunteers (21/30 years) with CCMD. Had been applied two questionnaires validated internationally the RDC I / II. Noticed in the DCCM: pain is a predominant feeling being that in 71,42% this presented in the inferior region of column; another signal was the coarse crackle during the opening and closing of mouth; it had great relation between DCCM with the anguish state and stress level; it has a great difficulty in the understanding for the volunteers of the used terms technician; RDC I/II consist of excellent diagnostic tools, since that executed for professionals trained for such procedure. Unitermos: Articulação Temporomandibular; Desordens; Diagnóstico; RDC. Uniterms: Temporomandibular Joint; Disorders; Diagnostic; RDC. INTRODUÇÃO A movimentação da mandíbula é produzida pela ATM, que também é responsável pela relação entre a arcada dentária superior e inferior, que realiza cerca de 1500 a 2000 movimentos durante o dia, entre eles: mastigação, fala, deglutição, espirro, e bocejo; isso é possível devido aos movimentos de abertura fechamento, protrusão, retração e desvios laterais (MARTINS et al., 2004 A articulação temporomandibular (ATM), é altamente especializada formada pela porção escamosa do osso temporal, processo condilar da mandíbula, cápsulas, ligamentos, discos entre outras estruturas correlatas, que

3 959 são responsáveis pelas funções de mastigar, falar, bocejar, espirrar, deglutir (MARTINS et al., 2004). Esta importante articulação tem uma relação de equilíbrio postural entre o crânio, e a coluna cervical e é de fundamental importância para a manutenção da funcionalidade do sistema formado por estas três estruturas e mais um complexo grupo de músculos, ligamentos, articulações e receptores. Este sistema tem como um de seus significados constituir-se de partes correlacionadas e semiindependentes, o que, neste caso, engloba a relação existente entre o crânio, a coluna cervical e a mandíbula. Então, esta relação será aqui chamada sistema craniocervicomandibular (MACIEL, 2003). Este complexo sistema pode apresentar algumas desordens, que são chamadas de desordens craniocervicomandibulares (DCCM) e são tidas hoje como um problema de saúde pública, em vista de um grande número de pessoas que as contraem. Estas desordens podem ter origens físicas como alterações posturais, a má oclusão e ou psíquicas, pelo apertamento e bruxismo desenvolvido de maneira autônoma e somática (BELL, 1986). Frente à estas desordens, vários são os sinais e sintomas que podem ser vistos em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM), mas muitos envolvem dor na cabeça e pescoço, movimentos mandibulares limitados e / ou sons na ATM, mas muitos casos são também compostos por sintomas da cavidade oral, ouvidos ou nariz, ou mesmo por sintomas psicológicos ou mais extensivamente físicos. Sintomas clínicos diferem em cada caso, variando a região nas quais ocorrem, sua extensão e características, bem como pelo intervalo no qual os sintomas aparecem e como estão relacionados entre si (MINORU, 1995). As mulheres formam um grupo bastante afetado, pois nelas encontra-se o fator hormonal como um colaborador a DCCM, que no período ovulatório pelo aumento da progesterona, causa um relaxamento da fibra muscular perioral que favorece o estímulo patológico desta desordem (PEDRONI et al., 2003). O equilíbrio do corpo bem como os movimentos da cabeça são originados pelo posicionamento do crânio sobre a região cervical determinando assim a postura do indivíduo. Estando a articulação temporomandibular (ATM) diretamente relacionada com a região cervical e escapular por um sistema neuromuscular comum, alterações posturais da coluna cervical podem acarretar em distúrbios na ATM e vice-versa. O número crescente de pacientes com disfunção da articulação temporomandibular (DTM) que apresentavam alterações posturais levou ao desenvolvimento de estudos que procuram demonstrar suas relações, denominando-as como DCCM (Desordens crâniocervicomandiblulares) (MACIEL,2003). Os tratamentos das desordens da ATM envolvem diversos profissionais da área da saúde, que os tornam interdisciplinares e harmônicos. O cotidiano moderno exige muito do ser humano, assim aumentam o nível de ansiedade e, por conseqüência, o estresse, que se manifestam no corpo humano de diversas maneiras, dentre elas as desordens craniocervicomandibulares, pelo esforço repetitivo (BERZIN, 2004). Sabe-se que é fundamental a realização de um bom diagnóstico para se obter sucesso no tratamento. Assim será abordado neste trabalho a realização de um diagnóstico específico para as DCCM com o objetivo de

4 960 proporcionar uma melhor qualidade no tratamento do paciente. Visualizando-se sempre os fatores etiológicos da doença e não somente tratar a sintomatologia. Fazem parte deste diagnóstico a aplicação dos questionários sobre a história do paciente e questionário de avaliação clínica, os chamados RDC (Research Diagnostic Criteria) Tomo I e RDC Tomo II, respectivamente. REVISTA DA LITERATURA Anatomia da ATM A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial, bicondilar, fibrocartilaginosa e bilateral altamente especializada e possui uma dependência em seus movimentos. É constituída por ligamentos, cápsulas, discos e pela junção dos ossos, temporal (porção escamosa) e, mandíbula (processo condilar) (MARTINS et al., 2004). A fossa mandibular, também conhecida como cavidade glenóide ou articular, se localiza na face inferior do osso temporal, em sua porção anterior encontra-se a eminência e, em sua porção posterior encontra-se a cavidade ou depressão (MACIEL, 2003). A eminência articular é localizada anteriormente à fossa articular, constituída de uma proeminência óssea do osso temporal, cuja inclinação determina o percurso do côndilo no momento em que a mandíbula está posicionada anteriormente. Os côndilos são estruturas ósseas revestidos por tecido conectivo fibroso, que possui um formato ovóide. Ao nascimento, os côndilos possuem formato arredondado, com a idade adulta torna-se ovóide, mas com o surgimento de uma mastigação viciosa unilateral, o côndilo se tornará arredondado ao lado acometido pelo vício e, ao lado oposto o côndilo permanecerá em seu formato ovóide. Ainda no período do nascimento, o côndilo é revestido por cartilagem que com o desenvolvimento do indivíduo passará por um processo de calcificação, onde ocorre a substituição da cartilagem por osso. A porção ântero superior da cabeça condilar, que irá se articular com tubérculo do osso temporal poderá ter alterações em sua forma em caso de estresse (LEANDRO; NUNES, 2000). A cápsula é constituída de tecido fibroso que envolverá a ATM, e, sendo altamente resistente, permitirá a movimentação da mandíbula. Possui duas inserções, uma superior ao osso temporal e, outra inferior ao redor do pescoço condilar, fundindo se anteriormente com as fibras do músculo pterigóideo lateral, e, lateralmente unem-se com os ligamentos temporomandibulares (TEIXEIRA; REHER; REHER, 2001). Os principais ligamentos responsáveis pela estabilização da ATM são os ligamentos colaterais, ligamento esfenomandibular, temporomandibular, estilomandibular e o capsular (LEANDRO; NUNES, 2000). Os ligamentos colaterais são responsáveis pela estabilização durante a abertura da boca, impedindo a movimentação do disco para fora do côndilo. O ligamento capsular é responsável pelo envolvimento da ATM, pela resistência à força de deslocamento e, pela retenção do líquido sinovial (TEIXEIRA; REHER; REHER, 2001). O disco articular é constituído por estrutura fibrocartilaginosa, sua localização é sobre a cabeça do côndilo, para favorecer a movimentação fisiológica e, permanecendo mais anterior e medialmente ao côndilo (MADEIRA, 1995).

5 961 Na sua porção superior, o disco articular não se prende ao osso temporal, enquanto sua porção inferior se prende à cabeça do côndilo da mandíbula em seu pólo medial e lateral. Pode-se afirmar que a mandíbula movese abaixo do disco articular, sem que ele se mova, durante um movimento de translação da mandíbula, onde o disco articular obrigatoriamente irá se movimentar. O disco articular é composto pelas porções central e periférica, sendo a porção central mais delgada e, sua porção periférica é mais fina. A borda anterior se ligará à cápsula articular e, às fibras do músculo pterigóideo lateral (porção superior) e, posteriormente, a união da cápsula articular com o disco articular será intermediada por uma camada de tecido conjuntivo frouxo que possui muitas fibras elásticas, vascularização e inervação. As células sinoviais, que revestem o disco articular, secretam o líquido sinovial, que irá lubrificar o disco articular (LEANDRO; NUNES, 2000). O disco articular é de extrema importância para a ATM, pois absorve choques, permitindo que o côndilo e a fossa articular se movimentem suavemente, proporcionando assim a dissipação das forças que atuam sobre esta articulação (MADEIRA, 1995). Embora o disco seja responsável pela absorção de forças de atrito ou deslizamento, ele não é preparado para absorver cargas verticalizadas (MACIEL, 2003). A vascularização da ATM acontece devido a quatros vias como os ramos da temporal superficial, auricular profunda, timpânica anterior e das faríngeas ascendentes. Assim, estes vasos nutrirão a cápsula e o disco articular (TEIXEIRA; REHER; REHER, 2001). A inervação da ATM ocorre pelos nervos auriculotemporal, massetérico e o temporal profundo (LEANDRO; NUNES, 2000). A ATM realiza vários movimentos e, cada movimento é realizado por uma musculatura específica e, além de ter uma grande importância no aspecto dinâmico, ajuda na sua estabilização (MACIEL, 2003). O músculo pterigóideo medial tem sua origem na superfície medial da placa pterigóidea lateral, no processo piramidal do osso palatino e, na tuberosidade da maxila, prosseguindo até a parte inferior e posterior da superfície medial e do ramo e ângulo da mandíbula, que vai até o forame mandibular. Este músculo tem a função de realizar a elevação, protrusão da mandíbula e, desvio contralateral da mandíbula. Sua inervação ocorre pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo. Com o encurtamento deste músculo ocorrerá uma maior pressão entre os dentes e na ATM (MARQUES, 2005). O músculo pterigóideo lateral possui dois pontos de origem, uma na porção superior do músculo pterigóideo lateral, que se encontra na superfície lateral da asa maior do esfenóide e, crista infratemporal e, sua porção inferior se encontra na superfície lateral da placa pterigóidea, que irá prosseguir para a fossa pterigóidea do processo condilar da mandíbula e, disco articular da articulação temporomandibular (NAVARRO, 1993). Em sua porção superior, apresentam-se como suas funções, elevação mandibular, protrusão mandibular e desvio contralateral e, em sua porção inferior suas funções são abaixamento, protrusão mandibular e, desvio contralateral. A inervação ocorre pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo. No momento em que ocorre seu encurtamento, há uma elevação unilateral ao posicionamento anterior do côndilo mandibular, em conjunto com uma leve

6 962 desoclusão posteriores e grande contato entre os dentes (caninos) do lado oposto (MARQUES, 2005). O músculo digástrico possui dois ventres musculares, divididos por um tendão intermediário. Sua origem é na incisura mastóidea do temporal (ventre posterior do músculo) e, sua inserção é na fossa digástrico da mandíbula (ventre anterior do músculo). Sua função juntamente com o osso hióideo fixo promove a depressão mandibular, o ventre anterior do músculo traciona e eleva o osso hióideo anteriormente e, o ventre posterior traciona e eleva o osso hióideo posteriormente (NAVARRO, 1993). O ventre anterior tem sua inervação pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo, e o ventre posterior é inervado pelo nervo facial (MARQUES, 2005). A origem do músculo gênio-hióideo apresenta-se pela espinha mentual da mandíbula, e sua inserção na face anterior do corpo do hióideo, apresenta-se como sua função um papel de sinergista ao músculo digástrico, como depressor da mandíbula. Com a mandíbula fixa eleva o osso hióideo e a língua, a sua inervação é suprida pelos ramos anteriores dos três primeiros nervos cervicais (MADEIRA, 1995). A origem do músculo estilo-hióideo está sobre o processo estilóide do osso temporal, e sua inserção sobre a borda lateral do corpo do hióideo. Com o hióideo fixo, o músculo estilo-hióideo apresenta como função a depressão mandibular, e com a mandíbula fixa traciona e eleva o osso hióideo posteriormente. Sua inervação é suprida pelo nervo facial. O encurtamento deste músculo pode ocasionar a elevação do osso hióideo, e tensionamento do assoalho da língua (MARQUES (2005). O músculo esterno-hióideo tem sua origem sobre a borda cranial da primeira cartilagem costal, face interna da articulação esternoclavicular e face interna do manúbrio esternal. Sua ponte de inserção é o corpo do osso hióideo. A função do músculo esterno hióideo é de estabilizar o osso hióideo, no período em que a mandíbula permanece fixa, ou de abaixar o osso hióideo durante a fase em que a mandíbula não se encontra estável. A sua inervação acontece pelos ramos anteriores dos três primeiros nervos cervicais. O encurtamento desta musculatura produz dores na região de garganta e dificuldade na deglutição (TEIXEIRA; REHER, REHER, 2001). O músculo tireo-hióideo possui a sua origem sobre a face externa da lâmina da cartilagem tireóidea. E, por fim, sua inserção acontece no terço lateral do corpo do hióideo e, raiz do corno maior do hióideo (MARQUES, 2005). A origem do músculo omo-hióideo está presente sobre a borda superior da escápula, e entre a incisura escapular e ângulo superior, e seu ponto de inserção ocorre em região de borda inferior da região lateral do corpo do hióide. Apresenta como função, a estabilização do osso hióide durante a fase em que a mandíbula esta fixa, ou promove a depressão do osso hióideo no momento em que a mandíbula não está estável (JOHNSON; MOORE, 1999). O músculo trapézio apresenta sua origem no terço medial da linha nucal, tubérculo occipital, e processos espinhosos de C7 a T12 que irá se inserir no terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula. Este músculo tem como função elevar, retrair, e rodar a escápula e suas fibras superiores as elevam, enquanto suas fibras médias as retraem, e suas fibras inferiores fazem a sua depressão (SANTOS, 2006).

7 963 O trapézio é um músculo da cintura escapular, porém, no momento em que o membro superior permanece fixo, ele realiza a extensão do crânio sobre a coluna cervical, o qual pode apresentar pontos gatilhos que ocasionam dor na região temporal (MACIEL, 2003). O músculo esternocleidomástoideo tem origem na apófise mastóide, que se localiza na saliência do osso temporal e, também se origina no processo occipital externo, que irá inserir no manúbrio esternal e na clavícula. Tem como função a lateralização da cabeça durante a contração de um dos esternocleidomastóideo e, apresenta a função de fletir a cabeça, durante a contração dos dois esternocleidomastóideo (NAVARRO, 1993). Biomecânica da ATM A movimentação da mandíbula é produzida pela ATM, que também é responsável pela relação entre a arcada dentária superior e inferior, que realiza cerca de 1500 a 2000 movimentos durante o dia, entre eles: mastigação, fala, deglutição, espirro, e bocejo; isso é possível devido aos movimentos de abertura fechamento, protrusão, retração e desvios laterais (MARTINS et al., 2004). O movimento de fechamento ocorre devido ao relaxamento dos músculos depressores, sincronizados com os músculos elevadores, e também com o deslizamento do côndilo e disco pela face articular, que segue até a região profunda da fossa mandibular, na qual realiza um trajeto para cima e para trás, enquanto o mento irá se deslocar para cima e para frente (LEANDRO; NUNES, 2000). A abertura é um movimento, que acontece devido ao relaxamento dos músculos elevadores e com o relaxamento das fibras posteriores do músculo temporal, associado com a contração dos pterigóideos laterais, e a ação do músculo digástrico, promove o deslocamento do côndilo para frente e para baixo, e atinge a abertura máxima da boca (TEIXEIRA; REHER; REHER, 2001). No movimento de protrusão ocorre o deslocamento do côndilo para frente, devido à ação dos músculos pterigóideos laterais, associado ao movimento de depressão devido ao padrão de deslocamento do disco articular. Durante o movimento de protrusão, associa se o deslizamento da arcada dentária inferior em direção da borda incisal da arcada dentária superior (SOARES; CASTILIO, 2006). No momento em que a mandíbula realiza o movimento de retração, ocorre o deslizamento posterior da arcada dentária inferior, o movimento de retração é o retorno do movimento de protrusão. É proporcionado pelo relaxamento do músculo pterigóideo lateral, que pode estar associado com a contração das fibras posteriores do músculo temporal (MADEIRA, 1995). A ATM não possui movimentos laterais totalmente puros e, associa-se ao movimento de protrusão, caracterizando-se como uma lateroprotrusão. À direita é possível devido ao relaxamento máximo do músculo temporal esquerdo, o qual permite que o côndilo deste lado fique livre para que possa ser tracionado. O lado em que a mandíbula se lateraliza, é denominado o movimento de trabalho e, o lado em que o côndilo se lateraliza, é denominado como movimento de Bennett. O lado contrário ao que a mandíbula se desloca, é denominado balanceio e, seu lado oposto é denominado o movimento de trabalho

8 964 (SOARES; CASTILIO, 2006). Desordens Craniocervicomandibulares As desordens craniocervicomandibulares são caracterizadas pelas alterações das funções e componentes do sistema mastigatório. O sistema mastigatório é composto pelos músculos da cabeça e do pescoço, pela ATM e Sistema Nervoso (SN) que darão suporte, e por fim também fazem parte do sistema mastigatório a mandíbula, e a dentição que formará a oclusão (AI, 1995). Este sistema pode ser dividido em dois tipos: funcionais as que incluem mastigar, deglutir e falar, e adaptativa como sorrir, bocejar, beijar, soprar entre outras. Em conjunto a essas duas formas do sistema mastigatório pode-se observar, a forma parafuncional, que inclui apertar ou ranger dos dentes (bruxismo), esta parafunção contribui para a acentuação das desordens craniocervico-mandibulares (DCCM) (MARQUES, 2005). No cotidiano, observa-se que os profissionais da área da saúde não se preocupam em tratar a causa desta desordem, e sim tratam os sintomas como: dor muscular e articular, o que se refere a um tratamento sintomático, e não reabilitador (BARROS; RODE, 1995). Por volta dos anos 70, acreditava-se que a causa destas desordens era devido à maloclusão dentária, mas hoje se pode observar que o estresse é um dos principais fatores desencadeantes. Sabe-se que não existe apenas um fator etiológico para a DCCM, mas atualmente se aceita a Teoria da Etiologia Multifatorial. Esta teoria afirma que a maloclusão junto à musculatura envolvida e a ATM, associada ao estado emocional do paciente, pode provocar ou agravar a DCCM. Pode-se dizer que fatores ambientais, comportamentais, genéticos e patológicos estão relacionados com a etiologia da DCCM; também podem ser incluídos a maloclusão, hábitos parafuncionais como: mastigação unilateral, com o uso da goma de mascar, roer as unhas, ranger os dentes, entre outros e também a má postura em relação à cabeça e pescoço (ROSSONI, 2006). Uma das etiologias destas desordens é a hiperatividade muscular, que irá gerar cargas excessivas sobre a articulação, a qual estará relacionada com o estado emocional, assim poderá trazer danos aos componentes do sistema estomatognático (BARROS; RODE, 1995). Algumas lesões nos ligamentos de suporte podem ocorrer devido a macrotraumatismo causados por manobras clínicas como intubação, endodontia, cirurgias intrabucais (MACIEL et al., 2003). Geralmente podem ser encontrados indivíduos com uma maloclusão grave, que tenham uma função normal da articulação, e que não apresentam nenhuma sintomatologia. Podem também ocorrer o oposto, um indivíduo apresentar uma oclusão normal, com uma sintomatologia considerável. A descoberta da causa é essencial, para ter uma boa abordagem terapêutica, e um bom resultado na sintomatologia (ROSSONI, 2006). Durante a fase de desenvolvimento humano, é a cabeça que irá determinar o posicionamento do corpo, isto acontece devido ao alinhamento da cabeça ter uma relação com três planos entre eles: óptico, oclusal, bipupilar, que devem permanecer paralelos para manter a estabilidade do crânio. O crânio e a mandíbula são componentes anatômicos e de funções distintas. A coluna cervical se divide em duas partes: uma denominada coluna cervical superior (CCS) e

9 965 coluna cervical inferior (CCI) (MACIEL, 2003). O crânio está relacionado com a mandíbula pela ATM, e com a coluna cervical pela articulação entre os côndilos do osso occipital (CO), e a primeira vértebra da coluna cervical conhecida como Atlas (C1), o qual, a C1 se articula com a segunda vértebra cervical conhecida como axis (C2), que constitui a coluna cervical superior (GOMES, 2006). A articulação entre a coluna cervical superior e a inferior ocorre entre a segunda vértebra cervical (C2) e terceira vértebra cervical (C3), a cervical inferior (CCI) possui cinco superfícies articulares entre as outras quatro vértebras, em que a última vértebra da coluna cervical irá se articular com a primeira vértebra da coluna torácica (T1). A articulação entre as vértebras ocorre de forma direta, que são possíveis devido a estruturas presentes como ligamentos, tecidos moles, fáscia, músculos e a presença de inervação neural, vasos sanguíneos, linfáticos que compõem o sistema de forma completa (SICHER; BRUL, 1977). As superfícies articulares vertebrais são sujeitas às forças de cisalhamento e de compressão, assim possui a necessidade de resistência sobre estas forças que são submetidas, não podendo ser inervadas ou vascularizadas devido à compressão que devem suportar (MACIEL, 2003). O metabolismo e a nutrição destas superfícies articulares são mantidos por fluido sinovial. É de extrema importância citar que todas as articulações diartrodiais, articulações de forma descontínua e que permitem movimentações funcionais entre os ossos possuem órgãos terminais com sensações de alto desenvolvimento, que oferecem um impulso contínuo para o Sistema Nervoso Central (SNC) que, por sua vez, controla os músculos responsáveis por movimentos articulares (SICHER; DUBRUL, 1977). O ponto gatilho (PG) miofascial é uma região de grande irritabilidade, localizada sobre o corpo ou fáscia de um músculo sobre tensão, que apresentará dor à pressão, pode ocasionar dor referida e fenômenos autonômicos, esta dor referida faz parte de um sistema fisiopatológico, entre estruturas músculofasciais do sistema craniocervicomandibular. A relação entre o crânio e a coluna cervical se dá por meio de uma articulação direta conhecida como atlantoccipital, músculos e ligamentos, o crânio está conectado à coluna cervical por esta articulação. A relação funcional está determinada pela estabilidade postural do crânio sobre a coluna cervical, a postura ideal da cabeça encontra-se ligeiramente anteriorizada à mesma, esta posição é regulada pela ação de mecanorreceptores da parte superior da coluna cervical e ATM (GOMES, 2006). Na presença de função normal das articulações e do tecido mole, o raio de adaptação fisiológica de um indivíduo permite curtos períodos de estresse e distensão. Entretanto, essa habilidade é limitada se anormalidades posturais prévias, congênitas ou adquiridas traumaticamente, ou por vícios cumulativos tiverem promovido mudanças na postura. Esta posição altera-se com as diferentes posições do corpo e da cabeça, é influenciada pela oclusão, bem como as condições fisiopatológicas (MACIEL, 2003). Na região superior em uma postura normal entre crânio e a coluna cervical, é necessário que a musculatura adjacente esteja preparada para suportar as forças gravitacionais, que atuam sobre as mesmas. Dessa maneira, em condições normais, a coluna cervical deve apresentar uma lordose inferior aproximadamente de 30 a 35º, e ligeira cifose na região suboccipital (ROCABADO apud MACIEL, 2003).

10 966 A postura do crânio tem uma relação extremamente direta com a fisiologia do sistema estomatognático, assim um adiantamento da cabeça provoca um aumento do espaço de sínfise mandibular, coluna cervical ou sínfise e osso esterno, o qual apresentará uma alteração em relação à posição do osso hióide. Desta forma produzirá dificuldade na deglutição e os contatos dentários, principalmente os posteriores, conseqüentemente da rotação mandibular posterior. As DCCM podem ter origens descendentes ou ascendentes, são ascendentes no momento, em que o fator desencadeante é a má postura, e descendentes relacionados à região estomatognática (GOMES, 2006). Várias são as causas das DCCM entre elas eventos traumáticos, que produzem dores agudas e se não forem tratados adequadamente levarão a uma DCCM. Devem ser analisadas também a postura corporal e a biomecânica como um todo, pois uma vez, que elas estejam alteradas, produzirão forças compressivas e tensões que ocasionam uma desordem (GOMES, 2006). Observa-se que alto nível de estresse e tensão sem mesmo a presença de um fator traumático, tornam-se suficientes para levar a uma desordem craniocervicomandibular. Devido à tensão sobre esta região onde as musculaturas presentes estão tencionadas, há grande probabilidade de serem acometidas (MACIEL, 2003). Exames eletromiográficos (EMG) relatam que movimentos da cabeça podem alterar a posição da mandíbula. Foi considerada que a anteriorização da cabeça, produz mudanças na postura e no alinhamento corporal, muito visível em um plano sagital (BÉRZIN, 2004). A postura de anteriorização da cabeça (PAC) ocorre por um relaxamento sobre a postura global contra forças antigravitacionais, que neste caso é assumida uma flexão global, que ocorre devido uma rotação posterior do crânio ou extensão da CCS para permitir, que preserve a horizontalização do olhar (MACIEL, 2003). A PAC leva a uma hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, em conjunto com uma retrusão da mandíbula, que irá ocasionar dor e desordens crâniocervicomandibulares (GOMES, 2006). Outro fator que pode levar a uma PAC é uma excursão anormal do diafragma, que torna difícil o paciente respirar, e o paciente começa utilizar muito os músculos respiratórios acessórios, entre eles esternocleidomastóideo, escalenos que provoca uma hiperatividade destes músculos, e em seguida pode levar a uma exacerbação da PAC. Outra causa para PAC é a respiração bucal, que na maioria das vezes o paciente possui uma obstrução nasal por renite, desvio do septo nasal ou até mesmo uma hipertrofia das adenóides, e assim faz com que os pacientes comecem a respirar pela boca, decorrente desta adaptação da respiração fisiológica traz alteração na postura e por conseqüência alterações miofuncionais (MACIEL, 2003). Sabe-se também que a PAC pode ser resultante de fatores genéticos e influências ambientais, embora a influência respiratória tenha um papel muito significativo para PAC. Alterações posturais podem provocar uma hiperatividade muscular, assim contribuirá para surgimento da DCCM (GOMES, 2006). Sinais e sintomas A despeito das aparências rotineiras, o exame atento do paciente é

11 967 um ato capital e, para permitir uma colaboração proveitosa, deverá se desenrolar em ambiente calmo, simples e agradável; instalações profissionais despojadas de instrumentações cirúrgicas impressionantes (WIDMER, 1992). Visando o desenvolvimento de novos conhecimentos e tecnologias para a prevenção da formação de processos patológicos a pesquisa clínica também tem contribuído muito em situações onde a DTM acompanhada ou não de dor tem provocado grande sofrimento ao paciente. Portanto é de grande importância ambulatorial a elaboração de modelos de avaliação, diagnóstico e tratamento, bem como, inovações na prestação de serviços assistenciais à população (OLIVEIRA, 2002). Nos EUA, mais de 10 milhões de habitantes sofrem de distúrbios relacionados às disfunções temporomandibulares, acreditando-se que 50 a 70% da população apresentarão sinais da disfunção em algum estágio de sua vida. Neste sentido direciona-se também o Brasil, onde embora a incidência das disfunções temporomandibulares não esteja precisamente medidas e permaneçam desconhecidas, autores relatam elevada prevalência de sinais e sintomas em populações não pacientes (GARCIA et al., 1997 e PEDRONI et al., 2003) e pacientes (RIZZATTI-BARBOSA et al., 1997). Conforme já foi constatado (RODRIGUES, 2000; SEMEGHINI, 2000 e OLIVEIRA, 2002) a utilização de uma ficha de avaliação clinica permite a obtenção de dados referentes à queixa principal, anamnese e exame físico sendo úteis na triagem, obtendo dados comuns entre as voluntárias portadores de DTM (PEDRONI et al., 2003). A relação de forma e função foi estudada em 824 crianças italianas entre 10 e 14 anos de idade. Os autores procuraram avaliar, entre outras coisas, a relação entre modelo de deglutição e prevalência de maloclusão. Relataram que a incidência de maloclusão foi mais alta nas crianças que deglutiam com os dentes separados. Concluíram que o movimento de deglutição com contato dental oferece melhor prognóstico para o desenvolvimento normal da oclusão (MELSEN et al., 1987). Visando o desenvolvimento de novos conhecimentos e tecnologias para a prevenção da formação de processos patológicos a pesquisa clínica também tem contribuído muito em situações onde a DTM acompanhada ou não de dor tem provocado grande sofrimento ao paciente. Portanto é de grande importância ambulatorial a elaboração de modelos de avaliação, diagnóstico e tratamento, bem como, inovações na prestação de serviços assistenciais à população (OLIVEIRA, 2002). Nos EUA, mais de 10 milhões de habitantes sofrem de distúrbios relacionados às disfunções temporomandibulares e acredita-se que 50 a 70% da população apresentarão sinais da disfunção em algum estágio de sua vida. Neste sentido direciona-se também o Brasil, onde embora a incidência das disfunções temporomandibulares não esteja precisamente medidas e permaneçam desconhecidas, autores relatam elevada prevalência de sinais e sintomas em populações não pacientes (GARCIA et al., 1997 e PEDRONI et al., 2001) e pacientes (RIZZATTI-BARBOSA et al., 1997). Existem várias queixas que o paciente irá relatar, dentre elas: dor na face, principalmente na região da ATM, dor de cabeça, restrição no movimento mandibular, ruídos articulares e problemas na oclusão. A dor indica que esta articulação não está em sua função normal, ela aparece durante a fala, a mastigação, e piora durante a palpação da musculatura envolvida nesta

12 968 articulação. Esta dor pode estar localizada na cabeça, face, pescoço, na própria articulação, e também na coluna cervical (ROSSONI, 2006). A dor relacionada a esta disfunção, é uma dor difusa que em repouso não tem quase nenhum desconforto, mas se realizarem movimentos de lateralização da mandíbula, abertura máxima da boca, no momento em que os dentes estão cerrados vigorosamente, ocorre o aumento desta dor difusa. Normalmente, a dor desta desordem ocorre bilateralmente, mas com uma intensidade maior em um dos lados, localizada em uma região, a dor poderá aumentar após os movimentos mandibulares, pode estar associados a maloclusão ou devido à tensão emocional. (OLIVEIRA, 2002). Indivíduos com estas desordens também poderão apresentar sons na ATM, mas não será o problema principal. Estes sons ocorrem durante o período em que estes indivíduos se alimentam ou conversam, pode ter sons de estalido ou de crepitação. O estalido ocorre devido às desordens na estrutura e na função do côndilo mandibular e do disco articular, e o som de crepitação ocorre devido à alteração na superfície da articulação (AI, 1995). É necessário um diagnóstico apurado para ser propor um tratamento apropriado. Desde que vários pacientes relataram desordens, e dores conjuntas de região cervical e mastigatória, há necessidade de uma equipe multidisciplinar para atuar sobre as desordens craniocervicomandibulares (MACIEL, 2003). O diagnóstico é um conjunto de dados, que permite observar os sinais e sintomas, e identificar uma doença ou sua causa. Para se obter grande resultados no tratamento desta desordem é necessário, que se realize um questionário com a história do paciente (RDC I) e também uma boa anamnese com o esclarecimento dos sinais e sintomas, devido ao fato de esta desordem ter vários fatores desencadeantes (RDC II). Então, se deve obter o máximo de informações do paciente, para auxiliar no diagnóstico diferencial (ROSSONI, 2006). Após o questionário aplicado, deve-se realizar um teste físico com uma avaliação dos músculos mastigatório, da ATM e da oclusão dentária. (GRAZIANI, 1986). Devem-se observar às amplitudes dos movimentos da ATM, durante as palpações na articulação, ausculta durante a movimentação da ATM, e observação da funcionalidade articular (LEANDRO; NUNES, 2000). É de extrema importância realizar a palpação dos músculos Trapézio, Esternocleidomástoideo, Temporal, Digástrico, Pterigóideos, Infrahiódeos e Miloiódeos. A palpação destes músculos tem que ser realizada em repouso, e durante o movimento da articulação. É efetuada bilateralmente, para realizar uma comparação das musculaturas envolvidas (ROSSONI, 2006). Deve-se realizar teste de resistência muscular com os seguintes movimentos: abertura da boca, fechamento da boca, protrusão, retração e lateralização da mandíbula. A inspeção deve ser realizada simetricamente na direção sagital, e observar-se há um aumento de volume na região articular. Durante a inspeção não se pode esquecer de observar a cabeça, o pescoço, e a maxila, porque são estruturas de extrema importância para o diagnóstico da DCCM (GRAZIANI, 1986). Deve-se realizar a palpação para localizar a região da dor. Durante a avaliação funcional da ATM, deve-se observar se há algum som de crepitação,

13 969 estalido ou desvios laterais durante o movimento da articulação temporomandibular, e prestar atenção nas queixas do paciente, durante a realização do movimento (ROSSONI, 2006). São importantes exames radiográficos, para visualizar a relação de normalidades entre o côndilo e a fossa mandibular, pois é através da imagem destas estruturas que irá realizar a interpretação do exame. No momento, em que são encontradas irregularidades no contorno das estruturas, pode-se suspeitar de alterações patológicas (LEANDRO; NUNES, 2000). O exame radiológico é muito útil para o diagnóstico, porém nele não se visualiza as estruturas moles como o disco interarticular, e se houver fibrose ou aderências não é possível à visualização. A artografia é realizada por meio de uma injeção com um líquido de contraste radiopaco que é introduzido nos espaços articulares para delinear as estruturas articulares. Ela é fundamental para entender a dinâmica dos tecidos moles da ATM. È um método, que pode lesar as estruturas que compõem esta articulação, se não for aplicado de forma coerente (GRAZIANI, 1986). A tomografia é um exame, que avalia os componentes ósseos, os espaços articulares e detectam lesões ósseas na ATM, este exame é importante, porque é empregada pouca radiação. Este método proporciona uma imagem tridimensional que complementa as radiografias, porém possui um custo elevado (TUCKER, 2000). O exame de ressonância magnética é uma técnica, que apresenta a capacidade de diagnosticar luxações complexas do disco em diversos planos. Esta técnica não causa nenhum dano ao paciente, mas possui um custo elevado. Permite a visualização de aderências e fibroses existentes (TUCKER, 2000). A eletromiografia (EMG) é empregada como um instrumento cinesiológico, para estudo da função muscular. É extensamente utilizada no estudo da atividade muscular, e no estabelecimento do papel de diversos músculos em atividades específicas. Na pesquisa clínica de várias especialidades, a eletromiografia cinesiológica (EMG), tem se constituído um importante instrumento para a investigação das alterações que acometem a musculatura em geral, e revelam dados do momento e a forma como o músculo é ativado. Este exame determinará a coordenação ou desequilíbrio dos músculos envolvidos no estudo do movimento (GOMES, 2006 e BÉRZIN, 2004). Aspectos psicológicos Alguns pacientes podem ser classificados como histéricos ou esquizofrênicos após um trauma emocional (social, psicológico, trabalhistas). Apesar de evidências clínicas experimentais levarem a crer o contrário (BARNSLEY, 1994). Sensações de medo, sentimentos de insegurança e antecipação apreensiva, incompetência pessoal, um sentimento de constrição respiratória, tensão muscular causando dor, tremor e inquietação e uma variedade de desconfortos somáticos conseqüentes da hiperatividade do sistema nervoso autônomo, são abrangidos pelo termo ansiedade (ANDRADE; GORENSTEIN, 1998). A ansiedade dentre outras emoções contribui para a riqueza de nossa vida pessoal, e conferem caráter às nossas ações. A emoção, a percepção e

14 970 a ação são controladas por circuitos neuronais distintos dentro do cérebro. O córtex cerebral provavelmente é um elemento envolvido nas emoções, pois sentimos as emoções conscientes. Estas são acompanhadas por respostas autonômicas, endócrinas e motoras esqueléticas que dependem de porções subcorticais do sistema nervoso como a amídala, o hipotálamo, e o tronco cerebral. Estes autores também se referem às alterações fisiológicas que acompanham os estados emocionais: sudorese, secura da boca, pressão gástrica, taquipnéia (respiração rápida), taquicardia e as tensões musculares, sendo a maioria monitorada pelo sistema nervoso autonômo. O controle da musculatura esquelética é proposto pela divisão nervosa somática motora (KANDEL et al., 1997). A regulação do comportamento emocional está dividida em simpática (luta ou fuga) enquanto o sistema parassimpático é responsável pelo repouso e digestão. Numa emergência, o corpo precisa responder a uma alteração do ambiente externo ou interno então, o hipotálamo e o sistema nervoso simpático são ativados em contraste ao sistema parassimpático que é ativado para manter o metabolismo em condições normais (KANDEL et al., 1997). A tensão muscular também aumenta durante a ansiedade (TÜRKER, 1993) tendo sido registrada mecanicamente ou por outras análises mais aperfeiçoadas de potenciais de ação. A "dor de pescoço", conhecida também como "fibrosite", é causada por espasmos musculares e é ligada a distúrbios emocionais. Existe uma relação entre estresse psicológico e o limiar de dor à pressão nos músculos da mastigação em um estudo realizado em estudantes antes de prova acadêmica com uma Escala Visual Analógica (MICHELOTTI et al., 2000). A natureza bio-psico-social na dor crônica com ênfase nas DTM foi estudada, sendo descritas consequências dolorosas durante toda a vida nos pacientes portadores desta disfunção. Enfatiza ainda, a necessidade de um atendimento multidisciplinar e personalizado ao doente. Desta maneira, os profissionais da área devem ser devidamente treinados para o tratamento desta síndrome dolorosa. Outra informação muito valiosa é quanto à relação profissional-paciente, afirmando que esta pode ser um dos fatores mais importantes para o sucesso do tratamento (BÉRZIN, 2004). MATERIAL E MÉTODO Voluntárias O presente trabalho contou com a participação de 21 mulheres, que apresentaram queixa de DCCM. As voluntárias respeitaram os critérios de inclusão como a idade entre 21 e 30 anos, que apresentaram uma ou mais queixas de DCCM e assinaram o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido). O critério de exclusão foi desistir da pesquisa antes de completar o RDC Histórico e Clínico. A opção por voluntários nesta faixa etária justifica-se pelo término da fase de crescimento, no qual apresentou menor alteração hormonal e precedem o início da perda de massa muscular (SIMÕES, 2003). Quanto ao cálculo do tamanho amostral, afirmou-se que dificilmente se conseguem resultados razoáveis com ensaios que tenham menos de 20 voluntários, portanto este número deve ser tomado, em geral, como mínimo

15 971 (GOMES, 1987). Assim, no presente estudo obteve um total de 21 participantes. As voluntárias não foram expostas a nenhum tipo de risco físico, mental, social e/ou emocional. Local da coleta O levantamento da amostra deste estudo foi realizado na Universidade Paulista UNIP Campus Assis-SP com funcionárias e universitárias desta instituição e mediante autorização do responsável pela instituição. Os pesquisadores contataram as mulheres no local de trabalho ou de aula, localizaram as voluntárias com queixa de DCCM, informaram as mulheres a respeito da pesquisa, convidaram as para participar da coleta de dados e agendaram as participantes que concordaram com a mesma e assinaram o TCLE. O RDC Histórico e Clínico foi realizado no consultório de avaliação da Clínica de Fisioterapia da UNIP Campus Assis, mediante autorização da responsável pela mesma, em ambiente climatizado para a não alteração da homeostase das voluntárias. Instrumentos de coleta Inicialmente as voluntárias responderam os dados constantes do RDC Histórico (OLIVEIRA, 2002), que contém dados específicos como: dor orofacial, intensidade da dor, limitação de abertura e fechamento da boca, crepitações e estalidos durante a mastigação, dor ou rigidez maxilar matutina, ruídos ou zumbidos nos ouvidos, presença de doenças reumatológicas e antecedentes familiares, edemas sobre a ATM, se apresentaram dificuldade em: mastigar, beber, comer alimentos duros, exercitar-se, sorrir, atividade sexual, limpar os dentes ou face, bocejar, engolir, conversar, estados de angústia, e dados pessoais como: data de nascimento, sexo, raça, nacionalidade, grau de escolaridade, sua ocupação, estado civil, renda doméstica. Todas as voluntárias responderam sem a interferência das entrevistadoras. Na sequência, com a utilização do RDC Clínico (OLIVEIRA, 2002), foi realizada a coleta de dados seguindo o roteiro de avaliação clínica preconizado pelo mesmo. Inicialmente as voluntárias foram questionadas quanto à ocorrência de dor na face. Foi realizada a inspeção estática e dinâmica para verificar a presença de desvio mandibular e a palpação externa da região da ATM para verificar a presença de ruídos articulares. Análise estatística Após a coleta de dados com a aplicação do RDC Histórico e Clínico, todas as informações obtidas foram compiladas, analisadas e descritas qualitativa e quantitativamente pela diferença percentual. Foi aplicado o escore específico do RDC (OLIVEIRA, 2002). Todos os resultados da coleta de dados foram analisados por testes estatísticos. Foram feitas tabelas de contingência para análise das variáveis nominais e estas incluem testes de qui-quadrado para a hipótese de associação entre linhas e colunas da tabela. Também foram calculadas médias, desvios padrão e intervalos de confiança para as variáveis. Todos serão demonstrados em

16 972 tabelas e gráficos e apresentados nos resultados. Orientações às voluntárias Todas as voluntárias foram orientadas a procurar o profissional competente de acordo com a(s) queixa(s) apresentada(s) para realizarem consulta e tratamento necessários. RESULTADOS Após as análises estatísticas dos dados obtidos na aplicação do RDC histórico e RDC clinico, estes foram transcritos em porcentagens e tabelas para melhor visualização. Após a compilação dos dados torna-se interessante relatar que se pode extrair das voluntárias, por este meio diagnostico, diversas informações relevantes ao planejamento do tratamento e maior conforto as mesmas. Estas informações serão descritas na seqüência em forma de porcentagens e gráficos. Quanto ao nível da saúde geral das voluntárias analisadas, 14,2% responderam que apresentavam nível de saúde excelente, 52,2% apresentavam um nível de saúde muito boa e 33,3% apresentavam um nível de saúde boa. Quando foram arguidas quanto ao nível da saúde oral 76,1% demonstraram que sua saúde oral é muito boa, 23,8%, demonstraram boa saúde oral. Os resultados apresentaram que subjetivamente os níveis de saúde geral das voluntárias analisadas foram satisfatória, e respectivamente à saúde oral foi muito boa. No questionário RDC histórico, em uma escala de 0 a 10, isto é, zero representa sem dor e 10 a pior dor possível, todas as voluntárias analisadas apresentaram dor, sendo que 4,76% apresentaram dor de intensidade um, 9,52% apresentaram dor de intensidade dois, 4,76% apresentaram dor de intensidade três, 4,76% apresentou dor de intensidade quatro, 38,09% apresentaram dor de intensidade cinco e 38,09% apresentaram dor de intensidade seis. Desta maneira foi observado neste trabalho dor em todas voluntárias, de intensidade variável, não atingindo, porém os últimos níveis de intensidade. Assim, a maior intensidade encontrada foi de nível seis. Foi demonstrada uma porcentagem das voluntárias que já apresentaram episódios de travamento da ATM, no qual, 38,09% não apresentaram travamento da ATM, 61,9% já apresentaram episódios de travamento da ATM. No quesito dor de cabeça ou enxaquecas, 4,76% não apresentou dor de cabeça ou enxaquecas e 95,23% apresentaram dor de cabeça ou enxaquecas. Podendo sugerir-nos relação com DCCM. Ainda neste raciocínio, das voluntárias que apresentaram dor de cabeça ou enxaquecas, 61,9% apresentaram impedimento ou limitações ao mastigar, 19,4% apresentaram impedimento ou limitação ao beber, 61,9% apresentaram impedimento ou limitação ao exercitar-se, 38,9% apresentaram impedimento ou limitação ao comer alimentos duros, nenhuma voluntária apresentou impedimento ou limitação ao sorrir/ gargalhar, 14,28% apresentaram impedimento ou limitação durante a atividade sexual, 38,09% apresentaram impedimento ou limitação ao limpar os dentes ou face, 19,04% apresentaram

17 973 impedimento ou limitação ao bocejar, 14,28% apresentaram impedimento ou limitação ao engolir, 4,76% apresentou impedimento ou limitação ao conversar, 14,28% apresentaram impedimento ou limitação ao manter a sua aparência facial usual. Das atividades maxilares que mais sofreram por limitações devido a DCCM, destacam-se com 61,9% a mastigação e com 61,9% ao exercitar-se. Das voluntárias que apresentaram travamento da ATM, observamos que 100% apresentaram dores de cabeça ou enxaquecas. Desta maneira as DCCM apresentam grande relação com estas queixas. Observa-se através da Tabela 1, que a DCCM apresenta uma relação com o estado de angustia das voluntárias. Assim, pode-se notar que 85,71% das voluntárias apresentaram dores de cabeça moderadamente, 52,38% relataram que choram facilmente, 71,42% apresentaram muita dor na região inferior da coluna e 28,58% apresentaram dificuldade moderada em adormecer. Tabela 1: Estado de angustia das voluntárias no ultimo mês. Nenhum pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente % % % % % Dores de 0 14,28 85, cabeça Chorar fácil 23,8 19,04 52,38 4,76 Dores na coluna inferior Dificuldade em adormecer 9,5 19,04 71,42 61,09 28,58 9,5 Já no RDC clínico, cuja realização sempre conta com a participação profissional, pode-se observar que 52,38% apresentaram dor no lado direito da face, 23,8% apresentaram dor do lado esquerdo, 23,8% apresentaram dor em ambos os lados da face. Desta maneira, foi observado que todas as voluntárias apresentaram dor na face, com predominância ao lado direito. Ainda neste raciocínio, porem mapeando o local da dor e individualizando os lados, a Tabela 2 demonstra que 14,28% apresentaram dor articular do lado direito da face, 71,42% apresentaram dor muscular do lado direito da face e 14,28% apresentaram dor articular e muscular do lado direito da face. Enquanto que no lado esquerdo, 19,04% apresentaram dor articular, 71,42% apresentaram dor muscular e 9,52% apresentaram dor muscular e articular. Quanto ao padrão de abertura da boca 33,33% apresentaram desvios laterais direito sem correção, 33,33% apresentaram desvios laterais direito com correção, 19,04% apresentaram desvios laterais esquerdo sem correção e 14,28% apresentaram desvios laterais esquerdo com correção. Desta maneira a prevalência entre as voluntárias, durante o movimento de abertura da boca, foi de desvios para o lado direito com correção e sem correção. Durante a abertura da boca 4,76% não apresentaram ruído articular, 33,33% apresentaram estalido do lado direito da face, 52,38% apresentaram crepitação grosseira do lado direito da face, 9,52% apresentaram crepitação fina do lado direito da face. No lado esquerdo da face 14,28% não apresentaram ruído

18 974 articular, 28,58% apresentaram estalido na articulação, 52,38% apresentaram crepitação grosseira na articulação, 4,76% apresentaram crepitação fina na articulação (Tabela 3). Tabela 2: Áreas em que as voluntárias apresentaram dor. Direito Esquerdo Nenhuma % % 0 0 Articulação 14,28% 19,04% Músculos 71,42% 71,42% Ambos 14,28% 9,52% Tabela 3: Ruídos articulares durante a abertura da boca. Direito Esquerdo % % Nenhum 4,76% 14,28% Estalido 33,33% 28,58% Crepitação grosseira 52,38% 52,38% Crepitação fina 9,52% 4,76% É observado na Tabela 4 que durante o fechamento da boca 9,52% não apresentaram ruído articular, 28,58% apresentaram estalido do lado direito da face, 52,38% apresentaram crepitação grosseira do lado direito da face, 9,52% apresentaram crepitação fina do lado direito da face. No lado esquerdo da face 4,76% não apresentaram ruído articular, 19,04% apresentaram estalido na articulação, 52,38% apresentaram crepitação grosseira na articulação, 23,8% apresentaram crepitação fina na articulação.

19 975 Tabela 4: Ruídos articulares durante o fechamento da boca. Direito Esquerdo n % n % Nenhum 2 9,52% 1 4,76% Estalido 6 28,58% 4 19,04% Crepitação grosseira 11 52,38% 11 52,38% Crepitação fina 2 9,52% 5 23,8% A tabela 5 demonstra ruídos articulares à direita, durante o desvio lateral direito no qual 19,04% não apresentaram ruídos articulares, 33,33% apresentaram estalidos, 47,61% apresentaram crepitação grosseira. Durante o desvio lateral esquerdo, 38,09% não apresentaram ruídos articulares, 23,8% apresentaram estalidos, 33,33% apresentaram crepitação grosseira e 4,76% apresenta crepitação leve. Enquanto que na protrusão, 33,33% não apresentaram ruídos articulares, 33,33% apresentaram estalidos e 33,33% apresentaram crepitação grosseira. Tabela 5: Ruídos articulares à direita durante as excursões. Ruídos à Direita Nenhum Estalido Crepitação Grosseira Crepitação Leve % % % % Desvio Lateral Direito Desvio Lateral Esquerda Protrusão 19,04% 33,33% 47,61% 0 38,09% 23,8% 33,33% 4,76% 33,33% 33,33% 33,33% A Tabela 6 demonstrou ruídos articulares à esquerda, durante o desvio lateral direito no qual 23,8% não apresentaram ruídos articulares, 28,58% apresentaram estalidos, 47,61% apresentaram crepitação grosseira. Durante o desvio lateral esquerdo, 23,8% não apresentaram ruídos articulares, 42,85% apresentaram estalidos, 33,33% apresentaram crepitação grosseira. Já na profusão, 38,09% não apresentaram ruídos articulares, 38,09% apresentaram estalidos, 23,8% apresentaram crepitação grosseira.

20 976 Tabela 6: Ruídos articulares à esquerda durante as excursões. Ruídos à Esquerda Nenhum Estalido Crepitação Grosseira Crepitação Leve % % % % Desvio Lateral Direito Desvio Lateral Esquerda 23,8% 28,58% 47,61% 0 23,8% 42,58% 33,33% 0 Protrusão 38,09% 38,09% 23,8% 0 Foi observado nas voluntárias que a maior prevalência dos ruídos articulares foram às crepitações grosseiras com 52,38% tanto no movimento de abertura quanto fechamento da boca. Também foram demonstrados durante o desvio lateral direito a maior prevalência com 47,61% de crepitação grosseira no lado direito e esquerdo da face. A dor de cabeça ou enxaqueca foi encontrada em 95,23% das voluntárias, desta maneira nota-se relação importante entre as voluntárias que apresentaram travamento da ATM, com episódios de dor de cabeça ou enxaqueca. Além disto, houve correlação entre a DCCM, ocorrência de dor de cabeça ou enxaqueca e impedimento ou limitações ao mastigar na maioria das voluntárias. Com relação ao estado de angústia das voluntárias, podemos afirmar que a maioria apresenta dores de cabeça moderadamente e choram facilmente além de apresentarem muita dor na região inferior da coluna. Na região da face, tanto o lado direito quanto esquerdo foi relatado grande incidência de dor muscular. A maioria das voluntárias apresentou na abertura da boca desvios laterais direito com ou sem correções, associado à crepitação grosseira do lado direito da face e estalido na articulação. Durante o fechamento da boca a maioria das voluntárias apresentou crepitação grosseira do lado direito da face e crepitação grosseira na articulação. Foi verificado, que no desvio lateral direito, 50% das voluntárias apresentaram ocorrências de ruídos articulares e estalidos. No desvio lateral esquerdo, a maioria não apresentou ruídos ou estalidos. Houve importante relação entre a DCCM com dor na face, na ATM e nos músculos da face em ambos os lados, com dificuldade principalmente ao mastigar. Desta maneira nota-se a alta aplicabilidade do questionário validado Research Diagnostic Criteria (RDC) na versão de língua portuguesa, porém indica-se sua realização com a orientação de um profissional treinado na execução dos mesmos.