o diagno~tico preciso dos territ.orios venosos aco.metidos

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1 VALOR PROPEDEUTICO 00 EXAME CLiNICO E DA FLEBOGRAFIA NO DIAGN6STICO DASVARIZES RECIDIVADAS DE MEMBROS INFERIORES Jose Manoel S. Silvestre' Joao Francisco Junior" Fausto Miranda Junior'" Emil Burihan Foram avaliados 0 valor do exame clfnico e da flebografia no diagn6stico das varizes recidivadas de'membros inferiores alem da pesquisa da causa da recidiva. Entre agosto de 1984 e maio de 1985, foram estudados -40 membros inferiores em 29 pacientes portadores de varizes reeidivadas; na disciplina da Cirurgia Vascular da Escola Paulista de Medicina. A flebografia apresentou superioridade, quando comparada ao exaine clfnico, no diagn6stico das veias perfurante-eomunicantes insuficientes na face lateral de perna e na determinar;ao do nfvel da desembocadura da veia safena parva, nao seobservando diferenr,;a entre os dois meios diagn6sticos quanta a detecr,;ao do numer..o de veias perfura]j1escomunicantes insuficientes na face medial de perna, numero e localiz89ao de veias perfurante-eomunicantes insuficientes na face medial de coxa e no diagn6stico da presenr,;a au nao de recidiva a nfvel de cror,;a de veias safena magna e safena parva. Quando analisadas pela flebografia, as causas da recidiva, quanta aos pontos anat6micos de refluxo foram: 1~- veias perfurante-eomunicantes insuficientes 90%; 2~ - veia safena parva: 60%; 3~- cror,;aresidual de veia safena magna: 52,5%. A flebografia diagnosticou sequela de trombo$e venosa profunda em 15% dos membros. Conc7uiu-se que a f1ebografia e um metoda diagn6stico superior ao exame clfnico no diagn6stico das varizes recidivadas de membros inferiores, embora esses dais metodos sejam complementares entre si. As veias perfurantes-eomunicantes insuficientes foram as principais respons8veis pela recidiva, associados au nao a cror,;a residual dip veia safena magna e a insuficiencia de veia safenaparva. Unitermos: Varizes de membros inferiores, flebografia, cirurgia vascular' Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de MediCina. P6s-GraduaIido do Clirso de P6s-Gradua<;ao em Cirurgia Cardio- Vascular, da Escola Paulista de MediCina. ProfessorAdjunto da Disciplinade Cirurgia Vascular, do Departamento de Cirurgia, da Escola Paulista de Medicina. Departamento de Cirurgia, da Escola Paulista de lvie'dicina. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Vascular, do Departamento.de Cirurgia, da Escola Paulista de Medicina. Professor Titular, Livre Docente, Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular; do Departamento de Cirurgia, da Escola Paulista de Medicina. A recidiva de varizes apos tratamento cirurgico e problema que desafia os especialistas da area. Apesar do progresso alcan<;:adopela Cirurgia Vascular, nao se tern conseguido reduzir os indices de recidivas a numeros, aceitaveis. o diagno~tico preciso dos territ.orios venosos aco.metidos pela doen~a varicosa e fundamental-para 0 born resultado do tratamento cinirgico. Em se' tratando de varizes recidivadas,ess~ cuidado assume imporulncia ainda maior, pois as expectativas de que 0 novo tratamento seja definitivosao muito grandes, tanto por parte do paciente,comodo medico. Para verificarmos a utilidade da flebografia naavalia- <;:aodas varizes recidiv~das dos membros:-1fiferiores e compararmos os seus resultados com os obtidos atraves do exame clinico, realizamos estudo prospectivo em 40 membros de- 29 pacientesportadores de varizes recidivad,as, procurando estabelecer uma compara<;:ao entre os dois metodos diagnosticos, alem da pesquisa da causa de recidiva. No periodo compreendido entre agosto de 1984 e maio de 1985, foram estudados 29 pacientes portadores de varizes recicijvadas de membros inferiores, incluindo-se nesse estudo apenas pacientes sintomaticos ou com complica~6es que fossem necessitar de tratamento cirurgico. Excluiam-se aqueles que pudessem beneficiar-se exclusivarn:ente do tratamento clinico e escleroterapia.. Consideramos como varizes recidivadas a presen<;:ade,'veias varicosas em membro inferior ja anteriormente operado, independentemente de avalia<;:aoclinica inicial e do tipo de tratamento cirurgico instituido previamente. Tambem foram excluidos os pacientes que relatav'am reaparecimento das varizes dentro dos primeiros seis meses de pos-operatorio. Entre os 29 pacientes, 11 (38,0%) apresentavam varizes bilaterais, oito (27,5%) tinham somente 0 membro inferior direito acometido e 10 (34,5%) 0 esquerdo, perfazendo urn total de 40 membros. A maioria dos pacientes estava na 5~ decada de vida, tendo 0 mais jovem e 0 mais velho, respectivamente, 25 e 54 anos. A media de idade fbi 46,6 anos. Quanto ao sexo, houve predominancia do feminino com 24 (82,7%) pacientes, cabendo ao sexo masculino apenas cinco (17,3%) pacientes. maior incidencia coube a ra<;:abranca com 20 pacientes (74,4%) o mimero de cirurgias previas a que haviam sido submetidos os 29 pacientes variou de urn a quatro, totalizando 36 opera<;:6es anteriores das quais apenas oito (22,2%) haviam sido realizadas em nosso servi<;:o,sendo as restantes (77,8%) feitas em outros servi<;:osmedicos. Vinte e cinco (86,3%) pacientes haviam sido acometidos a uma cirurgia previa, dois (6,9%) a duas, urn (3,4%) a tres e a restante (3,4%) aquatro cirurgias. 0 tempo media 'entre a ultima cirurgia e 0 prese,nte estudo fol A

2 de 10,5 anos, variando de 1,5 a 25 anos. 0 aparecimento da recidiva varicosa e da sintomatologia ocorreu em media 3,4 anos a ultima interven<;ao cirurgica, sendo 0 menor intervalo de 0,5 anos e 0 maior de 15 anos. Quanto ao metoda empregado, realizavamos primeiramente 6 exame clfnico feito por tres examinadores diferentes. Constava de avalia<;ao geral, acompanhando os moldes clfnicos da anamnese, seguindo-se exame flsico geral e venoso acurados, procurando determinar os possfveis pontos de refluxo do sistema venoso profundo para 0 superficial responsavel pelo reaparecimento das varizes. 0 exame era realizado seguindo a semiologia classica: inspe<;ao, palpa<;ao, percussao e ausculta, alem da utilizac;ao de garrotes em numero de tres, que constitui uma varia<;ao da prova classica de Rill1a-Brodie- Trendelemburg ou Teste de Slevin 19. o exame flebografico era realizado ap6s 0 exame clfni.- t co. Todos os pacientes foram submetidos a flebografia dinamica profunda, feita por cirurgiao vascular que desconhecia oresultado do exame flsico. Os objetivos deste exame incluiam 0 estudo do sistema venoso profundo com detec<;ao de varizes secundarias a sequela de trombose venosa profunda e a pesquisa dos pontos de refluxo do sistema venoso profundo para 0 superficial, quais sejam, recidiva a nfvel de croc;a da veia safena magna, insuficiencia de veia safena parva e veia perfurante-comunicante insuficiente (VPCI), sendo que para analise deste ultimo item, 0 membro foi dividido em tres regi6es: face medial de coxa, face medial de perna e lateral de perna. Foi considerado apenas 0 numero de veias em cada regiao e nao a localizac;ao anat6mica das mesmas dentro de cada regiao. A flebografia superficial foi indicada apenas em quatro casos, nos quais, a flebografia dinamica profunda nao demonstrou com exatidao determinado ponto de reflu xo. sistema venoso superficial e direcionar 0 fluxo do mate-, rial de contraste para 0 sistema nervoso profundo. Os meios de contraste utilizados foram 0 metriozato de meglumina e calcio em 16 pacientes (55,1 %) e 0 ioxaglato de meglumina e s6dio em 13 (44,9%). Quando do uso do primeiro adicionava-se Iml de lidocaina a 2% ao meio de contraste..iniciava-se 0 exame com a injec;ao de 50ml de material de contraste, acompanhando-se a opacifica<;ao do sistema venoso profundo e dos pontos de refluxo atraves do monitor de TV e obtendo-se as radiografias dos pontos desejados. Normalmente re.alizavam-se duas radiografias a nfvel de perna, uma a nfvel de joelho e uma a nfvel de coxa, para se obter boa contrasta<;ao a este nfvel, promovia-se ligeira compre&sao manual de panturrilha. No estudo da regiao inguinal, ~olicitava-se ao paciente realizar manobra de Vafsalva com 0 intuito de se detectar as recidivas a nfvelde croc;a da veia safena magna (Fig. 1 e 2). ". o exame foi realizado em regime ambulatorial, com o paciente em jejum. 0 aparelho de Raios X utilizado foi 0 de marca Philips, com mesa de comando Super M 100, mesa de ex ames Telecomandada Diagnost 100 e tubo de Raios X de alta rota<;ao 30/100Kw-150Kv. o Telecomandado tern urn seri6grafo automatico com dividor de chassis e urn intensificador de imagem que, em conjunto com uma camera de TV, leva 0 sinal de video a urn monitor.. A tecnica baseou-se na descrita por R"abinov e Paulin 16, com pequenas modifica<;6es. Ap6s a cateteriza<;ao de uma veia do dorso do pe com "butterfly" 19 F, o paciente era colocado em decubito dorsal, com inclinac;ao de aproximadamente 45 graus em relac;ao ao plano horizontal. Solicitava-se ao mesmo para permanecer com o membro a, ser estudado relaxado, em leve rotac;ao intema para evitar a superposi<;ao dos ossos da perna, sustentando 0 corpo sobre 0 outro membra, apoiado sobre urn suporte. Utilizou-se urn garrote posicion ado a nfvel dos maleolos para impedir a contrastac;ao do Fig. I - Flebografia dinamica profunda demonstrando tres veias perfurante-comunicantes insuficientes em face medial e uma em face lateral de perna. Fig. 2 - Flebografia dinamica profunda deinonstrarido recidiva a nivel de cro~a da veia safena magna.

3 Propedeutica das vanzes recidivadas o estudo das veias ilfacas e da veia cava inferior era obtido at raves de compressao vigorosa da panturrilha. Nem sempre se conseguiu boa contrastac;ao dessas veias nas radiografias, porem, nos casas em que se observava alguma anorrr~alidade a radioscopia au se houvesse alguma duvida, a mana bra era repetida com mais de 30 a 40ml de contraste injetados de uma s6 vez, au ainda, realizava-se uma cavografia inferior por meio de punc;ao bilateral da veia femoral comum sob anestesia local com lidocaina a 1%. Completava-se a exame atraves do estudo da regiao poplitea. Poslcionava-se a paciente em perfil, mantendo o membra em estudo com a musculatura relaxada e em ligeira flexao do joelho. Injetava-se mais 20ml de material de contraste, promovia-se leve massagem na panturrilha e soiicitava-se ao paciente que realizasse a manobra de Valsalva. Nessa posic;ao eram feitas mais duas radiografias (Fig. 3). nos quais a flebografia dlnamica profunda nao demonstrou com exatidao determinado pont<yde refluxo (Fig. 4). Fig. 3 - Flebografia din~mica profunda com radiografia em perfil demonstrando veia safena parva insuficiente. Os filmes utilizados mediam 30x40cm e eram realizadasduas exposic;oes, uma em cada metade. Em media, cad a membro necessitava de oito exposic;oes, ou seja, quatro filmes e 80ml de material de contraste. Antes da retirada do "butterfly", 0 paciente era colocado em posic;ao de Trendelemburg e injetava-se 100mi de soro fisiol6gico a 0,9% com a finalidade de remover adequadamente 0 material de contraste e diminuir seu efeito irritante sabre 0 endotelio venoso. Solicitava-se ao paciente que permanecesse em repouso com os membros inferiores elevados durante 0 restante do dia e marcava-se consulta para dentro de sete dias, afim de avaliar as possfveis queixas e complicac;oes da flebografia. Fig. 4 - Flebografia superficial demonstrando veia perfurante-comunicante em face medial de coxa. o exame era realizado na vespera da cirurgia devido a alta incidencia de tromboflebite que ocone com a procedimento. Funcionava-se com "butterfly" 19 F a veia varicos~, injetava-se 20 a 40ml do meio de contraste e realizava-se em media tres radiografias. A seguir, injetava-se SOml de soluc;ao fisiol6gica a 0,9% como na flebografia dinamica profunda. Ao termino do exame flebognifico, anotavam-se as conclusoes quanto aos pont@s d.e refluxo determinadtls por esse metoda para posterior comparac;ao com os obtidos pelo exame clfnico. Os resultados foram entao submetidos a analise estatfstica, utilizando-se 0 teste de concordancia de Mc Nemar, sendo que quando 0 valor da estatfstica calculada apresentou significancia, usou-se urn asterfstico para caracteriza-ia. No estudo comparativo entre 0 exame clfnico e a flebografia quanta aos pontos de refluxo, analisamos os resultados obtidos em croc;a da veia safena magna, veia safena, parva e veias perfurante-comunicantes insuficientes, nessa ordem: A flebografia superficial foi realizada apenas em quatro pacientes, (13,7%), tres para estudo de varizes em face medial de coxa e urn em face lateral de perna, A recidiva varicosa ~. nfve I de croc;a da veia safena magna foi observada em 20 (SOo/t:) dos 40 mcmbros, quando exam in ados clinicamente e ern 2.1 (S2,S'M) quando pela flebografia (Tabela I) Butterfly - Abbot Laborat6rios do Brasil Ltda. eir. VASe. ANG. 3(3): l.3, 20,1987

4 81M EXAME CLINICO Sim 16 Teste de Mc Nemar com aproximactao a binomial- P=0,500 Tabela 1- Distribul~o quanto a presem;a ou nio da recidlva varlcosa a nivel da cr~ da vela safena magna. A imagem radiol6gica obtida no estudo desta regiao foi varhivel, algumas vezes se observando urn (}JJ dois grandes ramos e, em outras. urn enovelado varicoso, nem sempre bem contrastado a ponto de permitir sua identificactao anatomica. f1ebografia demonstrou 95' VPCI, comuma media de 2,3 VPCI/membro. Apenas dois pacientes, quatro mem- I bros (10%), nao apresentavam VPCI a f1ebografia. o mimero de VPCI em cada regiao, face medial de coxa, face medial e lateral de perna, encontrado pelo e\i(ame c1fnico foram, respectivamente, cinco, 42 e 17, e pela f1ebg}grafia,sete, 45. e 45. Os resultados quanta ao numero de membroscom VPCI diagnostic ado em cada regiao pelos dois metodos podem ser observados nas Tabelas 3, 4, 5. EXAME CLINICO Sim 02' 'IFLEBOGRAFIA o exame c1fnicodetectou a insuficiencia da veia safena parva em 16 (40%) de 40 membros, enquanto que a f1ebografia; em 24 (60%) membros (Tabela 2). Teste de Mc Nemar com aproximactao a binomial- P=0,363 Tabela 3 - Distribui~io quanto a presen~ ou nio de VPCI em face medial de coxa. FLEBOGRAFIA SIM EXAME CLINICO Sim 12 Nao 12 EXAME CLINICO Slm 23 Teste de Mc Nemar - X 2 = 3,063 Tabela2 - D1stribui~io quanto a insuficiencia OUnio da veia safena parva. Com relactao a terminactao da veia safena parva, conforme estudado pela f1ebografia, a maioria se fazia na veia poplitea, em media 4cm acima da interlinha articular do joelho. Em quatro membros (10%), Aterminactao ocorria na veia femoral superficial a 9, 11, 14e ;}'6cm, respectwamente, da interlinba articular. Dos 24 casos de insuftciencia da Croctada veia safena parva diagnosticados pela f1ebografia, podia-se observar a "leia em. toda a sua, extensao, OU pelo menos em grande parte de seu trajeto, em 16 vezes (66,6%), enquanto que em oito casos (33,3%), notava-se apenas urn coto de tamanbo varilivel, com urn ou mais ram os insuficientes. Atraves do exame c1fhicoforam detectados 65 VPCI, perfazendo uma media de 1,6 VPCI/membro. Seis pacientes, dez membros (25%), nao as apresentavam. A Teste de Mc Nemar com aproximactao a' binomial - P=0,500 Tabela 4 - Distribui~io quanto a presen~a ou nio de VPCI em face medial de perna. EXAME CLINICO Sim 13 Nao 18 FLEBOGRAFIA Teste de Mc Nemar - X 2 = 11,250* Tabela 5 - Distribui~io,quanto a presen~a ou nio de VPCI em face lateral de perna. Nao se realizou estudo comparativo entre os dois metodos quanto a localizactao anatomica das VPCI em cada regiao. Porem, pode-se observar que em grande mimero de vezeshavia correlactao entre 0 local da VPCI determinado pelo exame c1fnicoe 0 indicado pelo exame f1ebogrlifico, apesar de ambos estarem 10caJizados muitas ve-

5 zes num mesmo segmento de uma regiao anat6mica. Quantoao calibre, urn fato'observado atrav'es da flebografia foi que, em geral, as VPCI da face lateral da perna eram menos calibrosas que as da face medial, apesar de nao se terem medido as mesmas sistematicamente. Qual).do estudadas pela flebografia, as VPCI da face medial de coxa, em mimero de sete, localizavam-se todas (100%) mi transi~ao entre 0 ter~o medio e inferior da coxa, a nivel do canal dos adutores. As VPCI da face medial de perna predominaram no ter~o inferior, onde se localizavam 32 (71,1 %), enquanto no ter~o medio e superior haviarespectivamente 10 (22,2%) e tres (6,7%), a grande maioria posteriormente em rela~ao ao trajeto' da veia safena magna. Ja na face lateral, houve predominio nos ter<;ossuperior e medio, com 18 (40%) e 23 (51,5%) VPCI respectlvamente, e apenas quatro (8,5% )no ter<;oinferior, de maneira nao tag. uniforme quanto a localiza<;ao em uma linha longitudinal, como a observada na face medial da perna. A flebografia dinamica profunda reve16u sinais de sequela de trombose venosa profunda em quatro pacientes (13,7%), seismembros iriferiores (15%). Quanto a flebografia superficial, nos tre,s casos em que foi realizada para 0 estudo de varizes em face interna de coxa, 0 exame revelou que em dois as varizes eram devidas a recidiva em cro~a da veia safena magna e em urn por uma grande veia perfurante-comunicante da face intern a de coxa. No outro caso, realizado para estudo de varizes em face lateral de perna, 0 exame mostrou um'a veia perfurante-comunicante insuficiente no ter<;o.superior da face lateral de perna. As complica<;oesda flebografia dinarnica profunda foram pouco frequentes e de pequena interisidade e constituirao materia para outra publica~ao. Quanto as complica<;6es da flebografia superficial, observamos que nos quatro casos (100%) os pacientes se queixaram de dor, ;llem de mostrarem sinais iiiflamat6rios no trajeto varic6~ so estudado. Durante ato cinirgico pudemos confirmar a suspeita de troniboflebite, com 0 achado de trombose recente na luzdas varizes excisadas: a) Cr~a cia veia satena magna Afle,bografia e 0 exame ciinico mostraram-se igual" mente eficazes em diagnosticar a recidiva a este nivel, detectando~9 respectivamente em 52,5% e 50% dos casos. No exame clinica, os dados que faziam levan tar a suspeita de recidiva n~sse local foram, principalmente, a cicatriz cinirgica baixa, a presen~a de veias varicosas pr6ximas a raiz da coxa e urn teste positivo COmgarrote. A flebografia mostrou-se superior ao exame clinico em apenas cinco pacientes, ao demonstrar a recidiva enquanto 0 exame clinico foi negativo. Vma caracterfstica que observamos nesses pacientes, foi que quatro deles(80% )eram obesos. Neste tipo de paciente, as veias varicosas nao san normalmente vistas na parte superior da coxa, regiao crural e inguinal, tornando-se proeminentes apenas no ter<;oinferior da coxa ena perna; porque ha menos tecido celular subcutaneo (7, 13, 15).. Por outro lado, a flebognifia nao demonstrou a recidiva emquatro casos, nos quais 0 exame clinico era positivo. Em tres deles realizamos a flebografia superficizd, que revelou tratar~se de duas recidivas a riivd de cro~a de veia safena magna e em urn caso, uma grande VPCI em coxa. Duas possiveis explica<;oes para a nao contrasta<;ao atraves da flebografia dinarnica profunda. nesses do is casos confirmados pela flebografia superficial seriam: 1~)a falta de colabora~ao do paciente em promover uma manobra de Valsalva eficiente assodada a dilui- ~ao db material de contraste; 2~) a nova comunica~ao entre 0 sistema venoso profundo e 0 superficial seria feita por mimisculas.:conexoes decorrentes do desenvoivimento de capilares, venulas e micro-fistulas arteriovenosas no tecido de granula~ao, 0 que dificultaria a contrasta<;ao dessa neovasculariza<;ao devido ao seu re-' duzido calibre e explicaria tambem a recidiva de cto~a ap6s cirurgia tecnicainente correta. A flebografia diagnosticou urn mlmero maior de insuficiencia de veia safena parva: 24 em 40 membros (60%); quando comparado COm0 exame clinico que detectou 16 casos (40%), embora essa diferen<;a nao tenha sido estatisticamente significativa. Nos pacientes ja submetidos a safenectomia 0 metodo que. se mostrou de maior valia no exame. clinico foi 0 teste do triplo gar;rote, ja'que a palpa<;ao e a percussao perdem 0 valor, tendo em vista a exerese previa da veia, safena parva. Nos quatro casos em que 0 exame clinico indicava a insuficiencia da veia safena parva, mas nao confirmados pela flebografia, essa revelou tratar-se de VPCI no ter<;osuperior da perna. Esses quatro pacientes ja haviarn sido submetidos a safectomia parva. Dos 24 casos de insuficiencia da cro<;ada veia safena diagnosticados pelo flebografia pode-se observar a veia safena parva em toda a sua extensao ou em parte de seu trajeto em 66,6% das vezes, indicando que a insuficiencia desse vasa nao havia sido detectada quando da primeira interven~ao ou que esta se tornou incompetente ap6s a realiza<;ao da cirurgia, 0 que e inerente ao carater progressivo da doen~a varicosa. Ja no restante dos casos (33,3%), notava-se apenas urn coto de tamanho' variavel, com urn ou mais ramos insuficientes, mostrando que houve erro de tecnica na cirurgia anterior. o grande valor da flebografia reside em demonstrar o nivel da termina<;ao da veia safena parva, de grande variabilidade (2, 5), e de fundamental importancia no tratamento cinirgico. Em nossa casuistica observamos, atraves da flebografja, que a maiqria (90% ) das termina- <;oes 6corriam na veia poplitea, em media 4cm acima da interlinha articular do joelho,enquanto que em quatro membros (10%), a termina~ao da veia safena parva localizava-se na veia femoral superficial num espa<;oque