Palavras- chaves: Síndrome do desconforto respiratório (SDR), recém-nascido, ventilação protetora, recrutamento alveolar.

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1 ESTRATÉGIAS PROTETORAS EM RECÉM-NASCIDOS COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Autora: Michele de Oliveira Santos*. RESUMO O objetivo desse artigo é demonstrar através de uma Revisão de Literatura as estratégias de proteção pulmonar que reduzem as alterações pulmonares e mecânicas, e que assim podem diminuem a mortalidade em recém-nascidos com Síndrome do Desconforto Respiratório. Este estudo foi elaborado através de uma revisão bibliográfica do tipo síntese, baseada em fundamentação e pesquisa teórica, sendo coletados artigos nas seguintes bases de dados: Periódicos Eletrônicos Scielo, Lilacs e Bireme, Cochrane Pub Med. Como também acervo das bibliotecas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Católica do Salvador (UCSAL) e União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), no período de 1995 a 2010, e nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram selecionados 39 artigos, mas utilizou-se apenas 35, pois os 4 restantes não possuíam os dados de identificação completos e ligação direta com o objetivo principal.dentre os 35 artigos, 5 deles fazem referência à SDRA no adulto e os 30 restantes refere-se à SDR no RN e em crianças.existe uma concordância entre os autores quanto aos benefícios do uso de estratégias protetoras, como também das manobras de recrutamento alveolar,reduzindo assim as complicações pulmonares de pacientes submetidos à Ventilação Mecânica com SDR. Pode-se concluir que são necessários mais estudos a respeito do recrutamento alveolar em crianças, pois os mesmo ainda são limitados. E apesar de seus benefícios já comprovados em pacientes adultos sua utilização na população pediátrica não está bem estabelecida e deve ser criteriosa. Palavras- chaves: Síndrome do desconforto respiratório (SDR), recém-nascido, ventilação protetora, recrutamento alveolar. * Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo- Rio de Janeiro e Atualiza Associação Cultural Fisioterapeuta, graduada pela União Metropolitana de Educação e Cultura- Unime- Lauro de Freitas- Bahia em l: michele_oliveiras@hotmail.com

2 1 INTRODUÇÃO A Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido (SDRRN) é o termo mais utilizado atualmente; mas também conhecida como Doença Pulmonar da Membrana Hialina (DPMH); é um distúrbio respiratório que afeta particularmente os recém nascidos prematuros. Consiste em um distúrbio do desenvolvimento caracterizado por quadro de insuficiência respiratória de graus variáveis relacionados ao nascimento prematuro e aos seus agravos. (MARCODES, 2003; SEGRE, 2002) Essa enfermidade é uma condição muito comum em bebês prematuros e é caracterizada pela deficiência do surfactante pulmonar; sendo esta considerada como causa primária da doença. A SDRRN é resultado da imaturidade pulmonar por deficiência e inativação do surfactante pulmonar; uma substância produzida nos espaços alveolares que tem a capacidade de impedir o fechamento dos alvéolos durante a expiração fazendo com que as suas paredes se fechem. (CAMILO, 2006) Sua principal conseqüência é insuficiência de surfactante sobre a mecânica pulmonar e a elevação da tensão de superfície na interface ar liquido e o aumento das forças de retração elástica ou do fechamento das vias aéreas. Isso justifica a instabilidade e o colapso alveolar, principalmente naqueles de menor raio, devido à tendência do ar se deslocar de um ponto de alta pressão para ponto de baixa pressão. Porém a gravidade e a duração da SDR além de serem determinadas pela deficiência quantitativa do surfactante pulmonar; também esta relacionada com o estado funcional do surfactante presente na superfície alveolar. (MIYOSHI, 2004) A SDRRN é uma das disfunções mais prevalentes em serviços de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, sendo responsável por elevadas taxas de morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos pré-termo. A prematuridade é uma das causas que influencia a incidência da síndrome devido à imaturidade do sistema pulmonar; pois o pulmão é um dos últimos órgãos a atingir a maturidade e o mais solicitado ao nascimento; não tendo este o tempo necessário para adaptar-se a nova situação que se encontra. (LEONARDI, 2000; SEGRE, 2002)

3 A ventilação mecânica continua é a principal modalidade de suporte na SDRRN sendo está indicada na maioria dos casos. A grande maioria dos pacientes necessita de ventilação mecânica para estabilizar o quadro respiratório e em vista disso acabam por precisar das estratégias protetoras que consiste em melhorar as trocas gasosas através de recrutamento máximo das unidades alveolares proporcionando uma ventilação mais homogenia do parênquima pulmonar. (ROTTA, 2003; VIANA, 2004) Visto que a Ventilação mecânica na Síndrome do Desconforto Respiratório no RN não pode ser mais encarada com uma mera terapia de suporte; mas sim como uma modalidade terapêutica capaz de influenciar significativamente a evolução da doença pulmonar e o desfecho clínico; torna-se indispensável avançar os conhecimentos acerca do potencial que as manobras de recrutamento alveolar podem promover para neonatos com a Doença da Membrana Hialina. Desta forma o objetivo deste estudo é demonstrar através de uma revisão de literatura as estratégias que reduzem as alterações pulmonares e mecânicas; e que diminuem a mortalidade em neonatos com Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém nascido. Já que estamos vivendo na era das estratégias de ventilação pulmonar protetora. Foram selecionados 35 artigos, onde 5 deles faziam alusão à SDR em adultos e os outros restantes tinham relação direta com recém-nascidos e crianças.os artigos incluídos no estudo fazem referência ao tema proposto, onde possuíam dados de identificação completos e ligação direta com o objetivo principal do estudo.os artigos sobre SDRA foram incluídos, pois alguns estudos relacionados a isto revela que é provável que os resultados de estudos em adultos podem ser aplicados a crianças.dentre os artigos encontrados 1 foi excluído pois estava escrito no idioma espanhol e faltando dados relativos a referência, 19 em inglês e 16 no idioma português,além do consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica em pediatria e neotatologia. Existe uma concordância dos autores quanto ao uso do recrutamento alveolar e seus benefícios, os quais reduzem a freqüência de complicações pulmonares,

4 lesões induzidas pelos ventiladores mecânicos, DBP e outras afecções que diminuem a capacidade pulmonar; independente da técnica utilizada. Porém, comparando a VAFO com VMC em prematuros com SDR foi possível perceber que apesar de não haver diferença significativa entre os dois modos ventilatórios, existe um aumento da sobrevida desses pacientes sem displasia broncoplumonar.

5 2 DESENVOLVIMENTO Segundo (MIYOSHI, 2004) a Síndrome do Desconforto Respiratório do Recémnascido é considerada uma doença a qual houve muitos progressos, além de despertar muito interesse nas unidades de Terapia Intensiva Neonatal nas últimas décadas. E devido a este progresso a SDRRN, continua sendo o maior problema pulmonar do período neonatal, principalmente no prematuro. Sabe-se que a ventilação mecânica apesar de ser considerada a terapia de suporte na SDRRN para dar tempo à resolução da doença pulmonar; e indicada na maioria dos casos, a mesma é capaz de influenciar na progressão da doença devido aos seus efeitos colaterais. Desta forma torna-se necessário utilizar de estratégias protetoras para minimizar os efeitos lesivos da ventilação mecânica, prevenindo assim os danos pulmonares que esta pode ocasionar durante o tratamento da SDR no RN que são submetidos à VM. Sendo que as principais complicações da Ventilação mecânica em lactentes e crianças são: barotrauma, síndrome de escape de ar, pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, displasia broncopulmonar, intoxicação pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões traqueais e complicações cardiovasculares. (DELCLAUX, 2000; MALINOWSKI, 2000; ROTTA, 2003) Para (ROTTA, 2003) o uso de estratégias protetoras pode ser favorável e assim diminuir a mortalidade dos pacientes submetidos à ventilação mecânica com Síndrome do Desconforto Respiratório. E sendo a doença da membrana hialina uma das afecções mais graves e freqüentes de todos os problemas que afetam o recémnascido torna-se necessário o uso de estratégias protetoras a fim de diminuir as taxas de mortalidade. Outro autor afirma que cerca de 50% dos óbitos que ocorrem no período neonatal está relacionado a distúrbios respiratório, sendo a SDR em cerca de 80 a 90% dos casos durante as primeiras semanas de vida. (CONSOLO, 2002) A Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) tem como objetivo melhorar as trocas gasosas através de recrutamento Máximo das Unidades alveolares, proporcionando uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar. Esta consiste na abertura de áreas pulmonares colapsadas através do aumento de pressão

6 inspiratória na via aérea, promovendo redução de shunt pulmonar e melhor troca gasosa. A MRA é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação da artéria. (COSTA, 2009) Segundo (CHAN, 2005), a ventilação mecânica protetora surgiu devido aos novos conhecimentos de lesão Pulmonar induzida pela ventilação mecânica; e é definida como a ventilação que minimiza o volume corrente; mantém o pico de pressão inspiratório baixo; oferece pressão expiratória final positiva (PEEP) suficiente para manter a abertura alveolar; evitando desta forma o colapso alveolar e a abertura e fechamentos cíclicos das unidades alveolares; além de utilizar concentrações não tóxicas de oxigênio e permitir a hipercapnia. Conforme (BRUNHEROTTI, 2003) VM em RN como SDR tem como objetivo a manutenção dos gases sanguíneos normais, através de altos volumes, com conseqüentes picos de pressão inspiratórios altos, aumentando o risco de pneumotórax. Os picos de pressão elevados levam a uma lesão pulmonar induzida pela VM, caracterizado por dano no parênquima pulmonar, agravando a injúria histológica da SDRRN, assim propiciando o pneumotórax. De acordo com (ROTTA, 2003) pacientes pediátricos com SDRA devem receber ventilação mecânica com um Volume Corrente (VC) igual ou menor que 6 ml/ Kg até que dados específicos para esta população sejam disponíveis, já que não existe estudos clinico até o momento testando a hipótese de que o uso de VC reduzido resultaria em benefícios na população pediátrica. Alguns estudos têm sugerido que a ventilação de alta freqüência pudesse influenciar na redução da morbidade e da mortalidade de recém-nascido com Síndrome de Desconforto Respiratório ou Doença da Membrana Hialina, no intuito de otimizar as devidas complicações lesivas ao pulmão dessas crianças, já que cerca de 20 a 60 % dos RN de muito baixo peso (RN-MBP) portadores desta síndrome evoluem com Displasia Broncopulmonar (DBP) devido à Ventilação mecânica. Vários estudos mostram que estratégias ventilatórias que provocam hipocapnia nos primeiros dias de vida aumentam o risco de ocorrência da DBP. Desta forma é possível que

7 estratégias ventilatórias que evitem a hipocapnia moderada possam reduzir a incidência e a gravidade de DBP. (MIYOSHI, 2004; PINTO, 2004) É importante que o pulmão mantenha-se recrutado durante o ciclo ventilatório independente da técnica utilizada e isso pode ser obtido através das técnicas de recrutamento alveolar que minimizam as lesões induzidas pela ventilação mecânica; ocasionando efeitos benéficos como a redução da lesão parenquimatosa e da mortalidade. Dentre as técnicas e estratégias de recrutamento alveolar inclui-se: Volume Corrente, PEEP, VAF, Posição Prona, Insuflação sustentada. Segundo (AMATO. et al, 1998) estão de acordo com o princípio de que VC historicamente considerados adequados, como 10 ml/kg; esta associada à progressão e piora da lesão pulmonar em modelos com SDRA. Desta forma defendem que em estados de baixa complacência pulmonar; a introdução de VC moderado ou alto pode levar à distensão exagerada de alvéolos, marcada pelo ponto de inflexão superior da relação entre volume e pressão estática de via área. Em um estudo realizado por (BRUNHEROTTI, 2003) com o objetivo de verificar; através de uma estratégia dos parâmetros ventilatórios, o declínio da ocorrência de pneumotórax e RN co Síndrome do Desconforto Respiratório, mostram que menores parâmetros de fluxos inspiratórios, tempo inspiratório, gerando menor volume corrente, diminuem a ocorrência de pneumotórax, porém não reduzem a mortalidade. Um estudo multicêntrico, randomizado, controlado realizado em 2008 envolvendo 983 pacientes, sendo 85 % deles com SDRA, objetivando comparar a estratégia ventilatória com baixo volume corrente (6 ml/kg),pressão de platô menor que 30 cm H2O com uma estratégia experimental baseada no Open Lung Approach combinada com baixo volume e pressão platô inferior a 40 cmh2o e manobra de recrutamento com 40 cmh2o e pausas de 40 segundos foi possível concluir que a manobra de recrutamento não determinou modificação na mortalidade ou na ocorrência de barotrauma, porém melhorou a hipoxemia e o uso de terapia de resgate. (MEADE, 2008)

8 Segundo (CONSOLO, 2002) a PEEP é utilizada para prevenir o colapso alveolar; manter a capacidade residual funcional (CRF) e melhora oxigenação. Desta forma a PEEP tem uma importância primária na melhora da oxigenação, na diminuição da necessidade de altas concentrações de Oxigênio inspirado, aumento da CRF e melhora da complacência respiratória total nos casos de doenças com decréscimo do volume residual e da complacência. O uso da PEEP com nível adequado para manter volume pulmonar durante a expiração está associado a desfechos fisiológicos favoráveis. Pode-se perceber que existe uma redução da mortalidade aos 28 dias em pacientes ventilados com VC menor que 6 ml/kg e PEEP aplicado acima do ponto de inflexão inferior. (AMATO, 1998; ROTTA, 2003) O mesmo autor ainda sugere que na prática clinica pacientes pediátricos com SDR devem ser ventilados com PEEP maior que 8 cm H2O e menor que 20 cm H2O, sendo esta capaz de manter um volume pulmonar adequado no final da expiração.normalmente, o nível mínimo da PEEP é rotineiramente utilizado em todos os pacientes em ventilação mecânica para manter o volume nos alvéolos, além do que o nível da PEEP necessário a ser instituído devem ser individualizados para cada processo da díade doença paciente. (MESIANO, 2008) A Ventilação de Alta Freqüência (VAF) é uma técnica ventilatória que consiste em empregar volumes correntes menores e freqüências ventilatórias mais elevadas do que as técnicas convencionais. E na tentativa de reduzir a morbimortalidade relacionada com a ventilação e com a própria prematuridade surgiu a VAF, pois embora a ventilação mecânica convencional tenha contribuído decisivamente para a redução da mortalidade dos RN com SDR, cerca de 20 a 40 % dos neonatos ventilados apresentam complicações como a síndrome de escape de ar e DBP. (KOPELMAN, 2004; MIYOSHI, 2004; PINTO, 2004; PIVA, 2002;). Na tentativa de reduzir a prevalência de DBP foram desenvolvidas e estudadas diversas estratégias de ventilação nos últimos 20 anos, como a Ventilação de Alta Freqüência (VAF) conhecida como uma das modalidades mais promissoras de proteção pulmonar. No entanto, estudos realizados em animais recém-nascidos têm mostrado que o potencial de atenuar a Lesão Pulmonar Induzida pelo Ventilador

9 (VILI) só será alcançado se a VAF for combinada com o recrutamento ideal e estabilização de unidades pulmonares com atelectasias. (VAN KAAM, 2007) Em um estudo citado por (PINTO, 2004) onde foram constatados que em RN de muito baixo peso ao ser empregados os baixos volumes de ventilação pulmonar; houve menor oxigenação destes RN e maior incidência de complicações e após este período houve uma mudança na estratégia de ventilação. A relação ventilação perfusão pode melhorar com a manutenção do volume pulmonar evitando-se tanto a distensão pulmonar quanto o aparecimento de atelectasias em pacientes com SDR e seu padrão de fluxo. A VAF é um recurso terapêutico importante na síndrome do desconforto respiratório no recém-nascido, apesar de não ter sido demonstrada redução de mortalidade com o emprego deste modo ventilatório. (BOUCHUT, 2004; FIORETO, 2009; LIA GRACIANO, 2002) Em contrapartida estudos realizados com o objetivo de comparar a ventilação de alta Freqüência e a ventilação mecânica convencional em recém-nascidos prematuros com SDR conclui que estes podem beneficiar-se com o uso precoce da Ventilação de Alta Freqüência, sem aumentar os riscos de complicações precoces ou tardias, além de melhorar a oxigenação e ventilação dos pacientes m VAF justificando seu uso na falha da ventilação convencional. (GERSTMANN, 1996; PLAVKA, 1999; RETTWITZ-VOLK, 1998) Já a VAFO (Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência), quando introduzida imediatamente após a intubação, podem reduzir a necessidade se administração de surfactante e diminuir lesões pulmonares induzidas pelo ventilador. O uso da VAFO precoce quando comparado com estudo controle, demonstrou que lactentes com baixo peso ao nascer tiveram uma incidência significativamente menor de Doenças Pulmonares Crônicas. (CURLEY, 2005; PLAVKA, 1999) Em um estudo realizado com RNs de baixo peso com SDR submetendo-os à otimização de volume pulmonar (por aumento da pressão de distensão contínua até 25 cmh2o) e ventilação de alta freqüência, logo após a intubação, e os comparou com RN de estudos controles, foi possível observar que os RNs do grupo tratado

10 necessitam de menos tempo de VM e apresentam menos dependência de oxigênio, com menos Displasia Broncopulmonar. (RIMENSBERGER, 2000) Porém, outro autor relata que não existe diferença significativa da função pulmonar quando comparadas estratégias de volume pulmonar ideal utilizando técnicas convencionais ou ventilação de alta freqüência. O mesmo diz que a lesão pulmonar está diretamente relacionada à duração de Ventilação invasiva através do tubo endotraqueal (ET), a qual tem uma relação direta com DBP. Com isso os médicos estão usando cada vez mais a Ventilação Não invasiva com pressão positiva contínua nasal (NCPAP) ou ventilação não invasiva (VNI) para proteger os pulmões do recém-nascido prematuro. (DE PAOLI, 2003; RAMANATHAN, 2008) Outro autor diz que a ventilação não invasiva pode ser utilizada como estratégias de ventilação pulmonar precoce ou após a administração de surfactante em prematuros extremos com SDR. E esta associada com NCPAP tem sido utilizada para diminuir significativamente a incidência de BDP. No entanto, são necessários mais estudos antes que a ventilação não invasiva torne-se uma estratégia de proteção pulmonar de rotina. (RAMANATHAN, 2008) Em um estudo realizado em ratos, com o objetivo de observar os efeitos da posição prona e a necessidade da pressão expiratória positiva final (PEEP) na melhora da oxigenação foi possível perceber que a posição prona somente apresentou melhora da oxigenação e mecânica respiratória quando associado à PEEP = 5 cm H2O.Porém a posição prona com e sem PEEP = 5 cm de H2O não trouxe prejuízos hemodinâmicos.no entanto para a melhora da oxigenação na posição prona é necessário que os alvéolos estejam abertos pela utilização da PEEP ou talvez por manobras de recrutamento alveolar. (YAGUI, 2007) Já um estudo realizado por (BRUNO, 2001) no intuito de analisar os efeitos em curto prazo da posição prona na oxigenação de pacientes pediátricos com hipoxemia severa e submetidos à ventilação mecânica foi possível demonstrar que a posição prona é um procedimento simples e não invasivo que, quando aplicado em crianças com doença pulmonar aguda, em ventilação mecânica e hipoxemia refrataria promove melhora na oxigenação na primeira hora em um considerável numero de pacientes, sem aumentar os riscos e custo.

11 As duas manobras de recrutamento mais utilizadas são a insuflação sustentada (aplicação de CPAP de 30 cm H2O por segundos ou aplicação de CPAP de 40 cmh2o por segundos), e a manobra de elevação gradual da PEEP com PCV mantida. O uso precoce da insuflação sustentada em recém-nascidos prematuros é importante, para estabelecer a capacidade residual funcional, seguido de ventilação não-invasiva para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador, além de subseqüente desenvolvimento de DBP. (LIM, 2004; RAMANATHAN, 2008) Muitos são os métodos de recrutamento alveolar propostos na literatura os quais, têm demonstrado aumento na oxigenação e no volume pulmonar de pulmões colapsados pronados. No entanto, também são descritos pela literatura efeitos adversos relacionados a Manobras de Recrutamento Alveolar, dentre eles: grande diminuição no fluxo sanguíneo, renal e esplênico, além da diminuição da pressão arterial. (BEZERRA, 2004) As Manobras de Recrutamento consiste em insuflação sustentada para abrir as unidades alveolares colapsadas e são atualmente utilizadas como mecanismo coadjuvante á ventilação Mecânica durante a anestesia e a SDR. Porém nos recémnascidos pré-termos existe uma cautela maior quanto a este recrutamento agressivo do volume pulmonar, pois os mesmo possuem menos tecido conjuntivo e o tecido pulmonar é mais susceptível a uma distensão excessiva. (BEZERRA, 2004; MARGOTTO, 2010) Em um estudo realizado objetivando administrar 6 respirações acima do volume ótimo pulmonar pode causar lesões pulmonares que talvez não possam ser revestidas, desta forma é importante dizer que o uso excessivo do volume corrente acarreta lesão pulmonar, e sendo assim devemos nos preocupar mais com o volume excessivo na ventilação (volotrauma) do que com o excesso de pressão (barotrauma).pois o volume excessivo causa maior incidência de lesão pulmonar e mesmo com a pressão alta com volume normal, a lesão pulmonar é muito menos. (MARGOTTO, 2010) O sucesso no tratamento de pacientes com SDR requer o uso de estratégias para manter o pulmão aberto, além de que o recrutamento de alvéolos colapsados diminui o shunt intrapulmonar permitindo redução de fração inspiratória de oxigênio

12 para concentrações menos tóxicas. No primeiro consenso Brasileiro de VM em Pediatria e Neonatologia, a MRA tem grau de recomendação C, pois existem poucos estudos randomizados em crianças e recomenda-se que ela deve ser implementada em crianças com insuficiência respiratória aguda associada à presença de colapso alveolar, todas as vezes que houver necessidade de FIO2 acima de 40% para obter SAO2 de 90% a 95%. Além disso, o mesmo considera a relação PaO2/FiO2 um dos principais parâmetros diagnósticos de LPA/SDRA, podendo ser um importante indicador para a realização do recrutamento alveolar. (FIORETO, 2002; 2009) Um estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica da Holanda referente ao uso de manobra de recrutamento durante a Ventilação Mecânica define MR como sendo qualquer intervenção destinada a aumentar o número de alvéolos participantes na ventilação. E apesar do uso durante a Ventilação Mecânica Convencional ser aparentemente generalizado e a incidência de efeitos adversos serem desconhecida à beira do leito, os autores no estudo sugerem mais estudos para que assim se tenha maior evidencia dos fatos. (FEICO, 2007) Outro estudo de revisão de literatura destinado a discutir estratégias ventilatórias de proteção pulmonar neonatal precoce objetivando reduzir a incidência de Displasia Broncopulmonar relata que ainda não há evidências para fazer recomendações específicas. No entanto, devido aos avanços na Unidade de terapia Intensiva Neonatal e Ventilação Mecânica nos últimos 25 anos, essas estratégias têm revolucionado o manejo de prematuros com SDR e, com a melhora na sobrevida desses bebês, o número de crianças com Displasia Broncopulmonar tem aumentado. E isso ocorre devido às diferentes estratégias de manejo que têm sido propostas, as quais variam de CPAP minimamente invasivo, Ventilação Mecânica Convencional moderadamente invasiva até o VAF, estratégia de alto pode invasivo. (DAVIS, 2000; STEVEN, 2003) Uma série de estudos comparativos entre a VAFO e VMC em prematuros com SDR demonstrou que apesar de não haver diferença significativa entre os dois modos ventilatórios, existe um aumento da sobrevida desses pacientes sem displasia broncoplumonar, sabendo-se que esses estudos não incluíam as crianças muitos

13 pequenas, que são às mais vulneráveis a desenvolver DBP. (GERSTMANN, 1996; RETTWITZ-VOLK, 1998)

14 3 CONCLUSÃO Diante desse estudo é necessário que se tenha mais estudos randomizados e controlado sobre SDR em RN no intuito de se obter evidências significativas sobre o assunto, sendo o mesmo já abordado em adultos, o que não descarta a possibilidade de ser utilizando em RN e crianças, já que existem resultados satisfatórios em estudos em modelo animal. E embora os pulmões e o tórax de crianças sejam diferentes dos adultos (complacência aumentada, menor papel de força gravitacional, menos alvéolos), os princípios gerais do recrutamento e derecrutamento são aplicados. Conclui-se também que os ensaios clínicos randomizados relacionados com ventilação pulmonar protetora em recém-nascido freqüentemente tem comparado VAF com VMC demonstrando diferenças significativas quanto aos seus benefícios, incidência de displasia broncopulmonar e mortalidade. Sendo assim, necessários futuros estudos clínicos randomizados em ventilação pulmonar protetora em recém nascidos. Sabendo se que existem estratégias e técnicas de recrutamento alveolar como Volume Corrente, PEEP, VAF, Posição Prona, Insuflação sustentada,ventilação líquida que atuam recrutando alvéolos colapsados, melhorando a oxigenação, protegendo o parênquima pulmonar e atuando como carreadores de impurezas, limpando a superfície alveolar de resíduos de degradação celular, é importante saber que o pulmão deve manter-se recrutado durante o ciclo ventilatorio, independente da técnica a ser utilizada. E que apesar dos benefícios das MRA em VM a mesma possui complicações induzidas pelo ventilador, dentre elas: barotrauma, síndrome de escape de ar, pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, displasia broncopulmonar, intoxicação pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões traqueais e complicações cardiovasculares.

15 PROTECTIVE STRATEGIES IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ABSTRACT The objective of this article is to demonstrative throught a review of the literature lung protection strategies that the pulmonary and mechanical, and so can reduce mortality in newborns with respiratory distress syndrome. This study was developed a literature review-type synthesis, based on reasoning and theoretical research, and collected articles on the following databases: Electronic Journals, Scielo, Bireme, Cochrane and Pub Med. As well as collection of the libraries of the Federal University of Bahia(UFBA),Catholic University of Salvador (UCSAL) and Metropolitan Union of Education and Culture ( UNIME) in the period 1995 to 2010, and English, Spanish and Portuguese. We selected 39 articles, but used only 35, because the remaining 4 had not completed the identification data and direct link with the main objective. Among the 35 articles, 5 of them make reference to ARDS in adults and the remaining 30 refers to the SDR in newborns and children. There is an agreement among the authors about the benefits of using protective strategies, as well as of recruitment maneuvers, reducing pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation with RDS. It can be concluded that further studies on the alveolar recruitment in children, since it is still limited. And despite their proven benefits in adult patients its use in the pediatric population is not well established and should be careful. Keywords: Respiratory Distress Syndrome (RDS), Newborns, Protective Ventilation, Alveolar Recruitment.

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