MATHEUS ESPINDOLA CUZZUOL RODRIGO VON HELD MARQUES COMPLICAÇÕES BIOMECÂNICAS EM PRÓTESES PROTOCOLO IMPLANTO RETIDAS

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1 0 MATHEUS ESPINDOLA CUZZUOL RODRIGO VON HELD MARQUES COMPLICAÇÕES BIOMECÂNICAS EM PRÓTESES PROTOCOLO IMPLANTO RETIDAS NOVA FRIBURGO 2015

2 1 MATHEUS ESPINDOLA CUZZUOL RODRIGO VON HELD MARQUES COMPLICAÇÕES BIOMECÂNICAS EM PRÓTESES PROTOCOLO IMPLANTO RETIDAS. Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia. Orientadora: Professora ANGELA MARIA DO COUTO MARTINS Nova Friburgo 2015

3 0 C961c Cuzzuol, Matheus Espindola. Complicações biomecânicas em próteses protocolo implanto retiradas. / Matheus Espindola Cuzzuol; Rodrigo Von Held Marques ; Profª. Drª Angela Maria do Couto Martins, orientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, Prótese. 2. Falhas biomecânicas. I. Marques, Rodrigo Von Held. II. Martins, Angela Maria do Couto, Orientadora. III. Título CDD M617.69

4 2 MATHEUS ESPINDOLA CUZZUOL RODRIGO VON HELD MARQUES COMPLICAÇÕES BIOMECÂNICAS EM PRÓTESES PROTOCOLO IMPLANTO RETIDAS Aprovada em: / / Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Nova Friburgo 2015

5 3 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus por nos dar saúde e sabedoria para concluirmos este trabalho. À nossa Professora e Orientadora Angela Maria do Couto Martins por todos os conselhos e orientações dadas, por nos encorajar e ensinar a superar os obstáculos que apareceram em nossa formação acadêmica, pela confiança em nós e nos orientar neste trabalho e sempre tendo muita paciência durante todo esse processo. Aos nossos pais por todo esforço, apoio e confiança depositados em nossas vidas, em prol de nossa formação pessoal e profissional.

6 4 RESUMO O tema do trabalho é complicações biomecânicas em prótese protocolo implanto retidas, a prótese total sobre implantes, também chamada de Protocolo de Branemark, tem como objetivo substituir as próteses totais removíveis. Entretanto, algumas falhas vêm sendo observadas ao longo de seu uso clínico. A fratura da barra, a fratura do acrílico, a soltura dos dentes de estoque e o comprimento do cantilever têm sido alvo da preocupação de protesistas e implantodontista. Após o levantamento bibliográfico realizado foi possível concluir que: 1. A oclusão em prótese protocolo é um fator importante neste tipo modalidade protética e deve haver uma correta escolha no tipo de oclusão. 2. Os cantilevers devem ter um comprimento de 1,5 vezes a distância entre o implante mais anterior e a linha de fulcro formada pelos dois implantes mais posteriores. 3. A fratura da barra geralmente ocorre devido a falta de espaço disponível, mas que pode ser minimizada através do uso de um gabarito de silicone orientador. 4. A soltura dos dentes pode ser minimizada pelo desenho da barra, onde devem existir retenções mecânicas corretas e ranhuras nos dentes de estoque para que haja uma retenção mecânica, além da retenção química entre os materiais. 5. A fratura do acrílico pode ocorrer devido à fadiga do material em função mastigatória, mas esta falha pode estar também relacionada ao pouco espaço disponível, devido a presença da barra metálica. 6. A natureza do afrouxamento dos parafusos é complexa, e os mecanismos responsáveis pelas falhas mecânicas dos parafusos de conexão dos sistemas de implantes não estão totalmente elucidados. Palavras chave: Prótese protocolo. Falhas biomecânicas. Prótese sobre implantes.

7 5 ABSTRACT The work 's theme is biomechanical complications retained prosthesis implant protocol, the dentures on implants, also called "Branemark s Protocol", intended to replace removable dentures. However, some failures have been observed along its clinical use. The fracture of the bar, the fracture of acrylic, loosening of the teeth of stock and the length of the cantilever have been the subject of concern prosthetists and implantodontist. After the bibliographical survey was concluded that: 1. The occlusion in Branemark s protocol is an important factor in this type prosthetic mode and there must be a right choice in the type of occlusion. 2. The cantilever should have a length of 1.5 times the distance between the most anterior implant and the fulcrum line formed by the two more posterior implants. 3. The fracture bar generally occurs due to lack of available space, but can be minimized by using a jig guiding silicone. 4. The looseness of teeth can be minimized by drawing the bar, which must be correct mechanical retention on the teeth and grooves of stock so that there is a mechanical retention, addition of chemical retention of the material. 5. The acrylic fracture may occur due to material fatigue in masticatory function, but this failure can also be related to the little available space, due to the presence of the metal bar. 6. The nature of loosening of the screws is complex, and the mechanisms responsible for the mechanical failure of the implant systems of connecting bolts are not fully elucidated. Key words: Branemark s protocol. Biomecanic fail. Dentures on implants

8 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Tipos de falha Falhas nos implantes Falhas na prótese utilizada Principais falhas relacionadas à prótese protocolo Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas Fratura ou perda por afrouxamento do parafuso do pilar intermediário Fratura da barra Soltura dos dentes de estoque Fratura do acrílico Fatores que devem ser observados para minimizar a ocorrência de falhas Oclusão em próteses tipo protocolo Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas Fratura, perda ou afrouxamento do parafuso pilar intermediário Fratura da barra Soltura dos dentes de estoque Fratura do acrílico METODOLOGIA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...26 REFERÊNCIAS...27

9 7 1 INTRODUÇÃO Com o advento da implantodontia e ampliação das indicações do tratamento com implantes, da qualificação dos profissionais, das biotecnologias envolvidas e da diversidade do tratamento, o número e a gravidade das complicações relacionadas aos implantes osseointegrados aumentaram em proporções significativas. Dessa forma, as observações destas falhas podem contribuir para minimizar a sua ocorrência. A utilização das próteses protocolos para pacientes edêntulos totais em um ou em ambos os arcos se apresenta como uma alternativa clínica reabilitadora satisfatória. O seu desempenho clínico é capaz de devolver ao paciente a eficiência mastigatória não restabelecida pelas próteses totais removíveis, sendo o seu uso de grande importância clínica Originalmente os implantes foram desenvolvidos para devolver função mastigatória e conforto aos pacientes considerados inválidos orais, ou seja, desdentados totais superiores e inferiores. Em muitos casos os pacientes não apresentam habilidade para tolerar o uso de uma prótese total convencional. Implantes dentários constituem-se, basicamente, na inserção de pinos de titânio no interior do tecido ósseo da maxila ou mandíbula, através de técnicas especificas de cirurgia, objetivando a aposição de uma matriz óssea calcificada sobre esse material biocompatível. Os implantes dentários poderiam ser definidos, para a comunidade leiga, como substitutos das raízes dentárias perdidas por processos traumáticos, doença cárie e/ou periodontal. Dessa forma, sobre a base dos implantes torna-se necessária a colocação de próteses totais, parciais ou unitárias fixas, para que seja devolvida ao paciente a qualidade mastigatória, estética e funcional perdidas.

10 8 A Implantodontia, após um período empírico, norteada por ausência de estudos longitudinais e de evidenciação cientifica fortemente comprovada, no que diz respeito à longevidade e sucesso clinico e radiográfico dos implantes osseointegrados, desponta como uma área ascendente na Odontologia. Com o trabalho de Adel et al. (1981), equipe sueca liderada por P. I. Branemark foi possível demonstrar uma taxa de sucesso de 91% dos implantes realizados em mandíbula, em pacientes edêntulos, durante um período de 15 anos. Inicialmente o protocolo de Branemark preconizava a instalação de seis implantes na maxila e cinco ou quatro implantes na mandíbula (BRANEMARK et al, 1969). Numerosos estudos clínicos desde então têm documentado o sucesso desta técnica para tratamentos com implantes osseointegrados em pacientes edêntulos totais. Apesar da osseointegração já se apresentar como um fator consagrado nos implantes dentários, através da afinidade entre tecido ósseo e óxidos de titânio, outras falhas relacionadas a parte protética propriamente dita têm sido observadas As complicações em próteses implanto-suportadas podem ser estruturais, biomecânicas, técnicas, estéticas, fonéticas, clínicas e biológicas. Fatores biomecânicos, estéticos e oclusais deveriam ser enfaticamente analisados durante o plano de tratamento de cada situação clínica, relacionada com a colocação de implantes e posterior reabilitação protética do paciente. Segundo Rangert et al. (1995) o planejamento de uma reabilitação protética usando a técnica de protocolo de Branemark, deve considerar as causas que levaram os pacientes a perderem seus dentes naturais e/ou próteses antigas. Entretanto, falhas podem ocorrer, o que se traduzem um baixo desempenho clínico desta opção terapêutica. As falhas mecânicas mais frequentes nas próteses sobre implantes são o afrouxamento e fratura do parafuso da prótese e do parafuso do pilar intermediário, fratura da resina acrílica e da barra na área da solda. Grandes extensões de cantilever, especialmente quando os implantes são colocados em linha reta, ao invés de arranjo semilunar, parecem estar associada à fratura dos componentes protéticos (ZARB; BOLENDER, 2006). Em diversas pesquisas e relatos de caso clínico tem-se apontado que dentre as intercorrências mais comuns está a fratura da resina acrílica, sendo que estas chegam a este limiar devido á fadiga excessiva exercida sobre as mesmas durante a função mastigatória ou parafunção.

11 9 A fratura da barra também está dentre as causas mais comuns de insucessos protéticos, pois esta deve estar em dimensões adequadas quando o braço de cantilever é muito extenso, e tem sido descrito que falhas ocorridas durante o processo laboratorial também tem sido de relevante importância para a ocorrência de fratura das mesmas. Falhas mecânicas relacionam-se, basicamente, a eventos oriundos em decorrência da realização da prótese sobre implantes. Com relação a falhas mecânicas, um primeiro pensamento que deve emergir, é que a prótese sobre implantes está inserida em um ambiente dinâmico, que é a cavidade bucal. Assim, diferentes vetores de forças resultantes são criados, em momentos distintos do dia, em magnitudes diversas, resultando numa sobrecarga sobre os elementos que constituem a prótese implanto-suportada. Assim, o fator causal principal de complicações mecânicas relaciona-se com a qualidade e quantidade de força distendida sobre o sistema protético, que não deve exceder ao seu limiar próprio, baseado em características particulares dos componentes dos implantes como precisão das interfaces, limiar máximo de carga suportada nas interfaces parafusadas, técnicas de acabamento e ajuste, etc. O objetivo deste trabalho foi reunir dados publicados abordando as diversas falhas e complicações mecânicas, que podem dificultar o desempenho clínico destas próteses.

12 10 2 REVISÃO DE LITERATURA A reabilitação do paciente edêntulo total com a utilização de uma prótese total fixa foi a primeira modalidade protética de tratamento introduzida com os implantes osseointegráveis. Por este motivo é a que apresenta maior número de estudos longitudinais e com maior tempo de acompanhamento. Atualmente, a reabilitação oral com implantes osseointegrados apresenta índices de sucesso bastante elevados. Segundo o protocolo estabelecido por Branemark, com realização do procedimento cirúrgico em duas etapas, pôde-se verificar uma taxa de sucesso entre 95% e 99% durante um período de dez anos (JEMT et al., 1990). Mesmo esta tendo sido a primeira modalidade de tratamento da era dos implantes osteointegrados, ainda continua sendo amplamente utilizada, pois possui uma boa indicação devido a algumas características: compatibilidade com a superfície oclusal, principalmente nos casos em que o paciente utiliza uma prótese total como antagonista; excelente funcionalidade; pode ser indicada para a maioria dos casos, em função da disponibilidade óssea; podem ser aplicadas cargas imediatas; apresenta boa previsibilidade; possui execução simples, pois há menor preocupação com a estética (TELLES et al., 2010). 2.1 TIPOS DE FALHA As falhas nos tratamentos com implantes osseointegráveis podem ocorrer nos implantes ou na prótese utilizada.

13 Falha nos implantes Podem ocorrer devido a problemas na osseointegração, tipo de implante em relação a densidade óssea. Também falhas de ordem biológica estão relacionadas com a presença de placa bacteriana nas interfaces da prótese e o implante (GUIMARÃES, NISHIOKA e BOTTINO, 2001; JANSEN et al., 1997; ABRAHAMS et al., 1998). A fratura do implante também pode se apresentar, mas quando ocorre, é geralmente no nível da base do parafuso do pilar e, na maioria dos casos, ocorre quando o nível ósseo atingiu esse ponto (ZARB; BOLENDER, 2006). A literatura relata baixa incidência de fratura de implantes após a colocação da prótese. Hemmings et al. (1994) em seu estudo, onde 25 protocolos do tipo Branemark foram executados utilizando-se 132 implantes, observou que nenhum destes foi perdido por fratura. A fratura do implante não é comum, ocorrendo em apenas 1,5% dos casos. A maior parte das fraturas ocorre entre a terceira e quarta linha do mesmo, que justamente coincide com a última linha do parafuso do abutment. A desadaptação da estrutura e sobrecarga oclusal tem sido sugestivas de serem as causas primárias (GOODACRE, KAN e RUNGCHARASSAENG, 1999). Schnitman et al. (1997), após acompanhamento de dez anos de 63 implantes colocados na mandíbula, relataram que 14 implantes foram perdidos por motivos de osseointegração, e não por fratura do implante Falhas na prótese utilizada Podem ocorrer, por diversos motivos, como em um planejamento inadequado quando, em um espaço reduzido, utiliza-se pilares com altura inadequada, espaço pequeno para a espessura adequada da resina acrílica ou, nos casos de mal posicionamento dos implantes, onde a seleção dos pilares se torna prejudicada, consequentemente comprometendo o resultado da prótese total (ROCHA et al., 2012). Como uma adaptação perfeita nunca é conseguida entre os componentes (GENG; TAN e LIU, 2001), a instituição de uma boa higiene oral, permitindo uma

14 12 homeostase entre a presença de placa presente nessa interface e a resposta imunológica do hospedeiro é fundamental para o controle e prevenção de falhas biológicas (ESPOSITO et al., 1999). Já as falhas de ordem mecânica, sendo a principal delas o afrouxamento do parafuso devem ser vistas com parcimônia pelo implantodontista, no momento do exame clínico inicial do paciente (GOODACRE; KAN e RUNGCHARASSAENG, 1999). 2.2 PRINCIPAIS FALHAS RELACIONADAS À PRÓTESE PROTOCOLO Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas Quanto maior o comprimento da extensão distal livre, maiores tensões serão geradas nos implantes próximos a ela. A aplicação de carga seja ela vertical, horizontal, látero-horizontal, sobre o extremo livre, induzirá ao implante mais distal, a uma tensão de compressão, e aos implantes próximos a ele, uma tensão de tração (MAILATH-POKORNY et al., 1996; RANGERT et al., 1989). Segundo Greco (2009), independentemente do local da força aplicada no cantilever, as tensões geradas vão ocorrer no mesmo ponto, mesmo variando a posição destas aplicações, as maiores tensões se encontram no implante mais distalizados do lado da carga. Chiara (2009) comparou diferentes tamanhos de cantilever, concluindo que quanto maior o cantilever, maior tensão de compressão o implante distal irá sofrer. Este mesmo autor também comparou uso de cantilevers com implantes distais inclinados e retos, relatando que não houve diferença de tensão entres eles. A sobrevida em prótese fixa mandibular com cantilever foi de 100%, estudo feito durante cinco anos, em 237 implantes, 45 pacientes edentados. A maioria das complicações foi biológica ou da prótese, levando a fratura dos dentes de acrílico (GALLUCCI et al., 2009).

15 Fratura ou perda ou afrouxamento do parafuso do pilar intermediário Apesar da confiabilidade e das altas taxas de sucesso relacionadas aos tratamentos com implantes, falhas de reabilitações protéticas ainda são persistentes, especialmente o afrouxamento dos parafusos de retenção dos pilares. A aplicação de um torque, que gere uma pré-carga no mesmo, tem sido o seu principal meio de prevenção, embora não tenha sido capaz de eliminá-lo completamente. A natureza do afrouxamento é complexa, e os mecanismos responsáveis pelas falhas mecânicas dos parafusos de conexão dos sistemas de implantes não estão totalmente elucidados (PITA et al., 2013). Goodacre, Kan e Rungcharassaeng (1999), em uma metanálise, avaliaram estudos clínicos de 1981 a 1997, apontando as frequências das complicações que ocorrem em implantes osseointegrados. A perda da prótese e do implante foi quantificada e relacionada de acordo com seu tipo, forma do arco do paciente, tempo de uso e comprimento do implante, assim como com a qualidade óssea. As principais complicações observadas foram o afrouxamento e fratura do parafuso e do implante, da infraestrutura e do material de revestimento das próteses, fratura da prótese antagonista e problemas no sistema de retenção das sobre dentaduras. Problemas periimplantares também foram evidenciados, estando os mesmos relacionados com as falhas biomecânicas. O afrouxamento do parafuso foi à complicação mecânica mais reportada, apresentando uma oscilação entre 1% a 38% nos parafusos da prótese. Quando o parafuso é apertado para fixar a prótese, forma-se uma força de tensão sobre a perna do parafuso. A pré-carga deve ser alta a ponto de originar um campo de força entre a conexão e o implante. Desse modo, o parafuso deve permitir torque máximo, sendo o design do mesmo, fundamental (GENG; TAN e LIU, 2001). As falhas ou fracassos na interface parafusada, descritas por Brickford (1981) ocorrem em duas etapas. A primeira consiste em uma carga funcional que gradual e efetivamente atua sobre a união emergente implante. Quanto maior for a força dessa união, maior será a resistência ao afrouxamento do parafuso. Eventualmente, a carga excederá o limite de resistência do parafuso e este cederá levemente. Nesta segunda etapa, a carga atua mais rapidamente sobre o local de junção, resultando em vibração e micro movimento e, finalmente, no afrouxamento do parafuso.

16 14 O mecanismo de liberdade entre as superfícies acopladas do implante resulta em vibrações e micro movimentos durante a carga funcional, resultando em perda da pré-carga até ocorrer falha da união do parafuso (BINON, 1994). De acordo com o estudo de Tolman et al. (1992), relações maxilomandibulares incompatíveis, diferença entre o ângulo do implante em relação ao plano oclusal, e a extensão do cantilever pode levar a fratura do parafuso do pilar. Após acompanhamento por cinco anos de reabilitações seguindo o protocolo de Branemark, Roos et al. (1997) apontaram a fratura do parafuso do pilar protético como sendo um dos problemas mais comuns. Já Jemt et al. (2002), acompanhando trinta pacientes (349 implantes) por cinco anos que foram reabilitados segundo a técnica de protocolo de Branemark, relataram apenas seis casos de parafusos perdidos. Entretanto, Hemmings et al. (1994), com metodologia semelhante a Jemt et al. (2002), observaram um número maior de parafusos perdidos, 10 de 132 implantes que fixavam 25 protocolos de Branemark. Segundo Barbosa et al. (2006) a fratura do parafuso ocorre pelo afrouxamento não detectado do mesmo, que é agravado pelos movimentos não axiais durante o carregamento protético. A fratura do parafuso do pilar intermediário pode ocorrer no nível da porção superior hexagonal, onde ele pode ser facilmente removido. Quando ocorre fratura do parafuso em uma porção mais abaixo, na porção interna do implante, a remoção do parafuso é bem mais complexa, devido a sua proximidade com a rosca do implante (ZARB; BOLENDER, 2006) Fratura da barra Na Implantodontia bucal, a chave do sucesso da restauração final está relacionada diretamente à correta instalação dos implantes, perfeito manuseio dos tecidos moles, escolha dos componentes protéticos apropriados e trabalhos laboratoriais de qualidade. Além disso, esse sucesso só pode ser alcançado quando a reabilitação protética se traduz em reabilitação funcional, estética e psicológica do indivíduo. Essa reabilitação protética depende de passos laboratoriais importantes

17 15 como as fundições. Independentemente da liga metálica utilizada ou do processo de fundição, modificações ou negligências nesses processos poderão influenciar as propriedades mecânicas e estruturais do metal, comprometendo o resultado final das próteses confeccionadas (ANGELINI; BONINO; PEZZOLI; ZUCCHI, 1989). Segundo Jemt (1991), a fratura da barra é uma situação pouco encontrada, e ocorre mais comumente em casos de sobrecarga oclusal. A fratura da barra normalmente ocorre quando ela está mal dimensionada e/ou quando o braço do cantilever é muito extenso, superior a 14 mm. Falhas no processo laboratorial, como porosidades e trincas, ou problemas no processo de solda, também podem ser responsáveis por fraturas da barra (ZARB; BOLENDER, 2006). Em geral, os erros de fundição são divididos em erros causados por uma baixa curva de aprendizagem do técnico e por erros técnicos relacionados ao material e ao equipamento. Muitas falhas ocorrem por inabilidade ou descuido do operador durante as etapas que precedem e envolvem a fundição, como também pela falta de conhecimento sobre as propriedades e limitações dos materiais utilizados. Apesar de simples e rotineiro, nos laboratórios de prótese dentária, o processo de fundição deve prosseguir com rigor para que as peças metálicas obtidas tenham precisão, sejam adaptadas e resistentes (ZEQUETTO et al., 2005). Segundo Souza et al. (2000), a soldagem pode ser definida como sendo o processo de união de materiais usados para obter a fusão de metais e não-metais, produzida por aquecimento até uma temperatura adequada, com ou sem utilização de metal de adição,permitindo a homogeneidade de suas propriedades físicas e mecânicas. A técnica de soldagem é um procedimento bastante empregado em Odontologia e que, se realizada com cuidado, reduz possíveis falhas durante a fabricação da estrutura metálica melhorando a adaptação e distribuição de forças, minimizando traumas ou falhas nos implantes ou nas próteses sobre os mesmos. Nos estudos de Schnitman et al. (1997), nenhuma fratura da barra metálica foi encontrada em um total de 35 próteses do tipo protocolo de Branemark.

18 Soltura dos dentes de estoque A fratura dos dentes de porcelana pode estar relacionada com o tipo de retenção utilizada, cimentada ou parafusada, além da incompatibilidade química deste material com a base de resina acrílica (ROCHA, 2012). Jemt (1991), em um acompanhamento de um ano, relatou a fratura de dentes como problema mecânico mais comum, com uma ocorrência de 18 dentes de resina fraturados em 391 casos (4,6%); o autor salientou que apesar de ser um problema grave, ele também é considerado de simples correção. Gothberg et al. (2003), em um estudo de três anos de 78 reabilitações, seguindo o protocolo de Branemark, relataram que a fratura ou desgaste acentuado dos dentes de resina acrílica foi a complicação mais comum. Os autores atribuíram esses problemas a técnica laboratorial e/ou sobrecarga oclusal excessiva Fratura do acrílico Rools et al. (1997), após um acompanhamento de reabilitações protéticas do tipo protocolo de Branemark, por um período de cinco anos, apontaram que dentre as intercorrências mais comuns observa-se a fratura da resina acrílica. Em um relato de vinte anos com 30 pacientes, Ekelund (2003) detectou que os principais problemas encontrados estão relacionados à fadiga do acrílico em função mastigatória. De acordo com o estudo de Hemmings et al. (1994), das vinte e cinco próteses avaliadas durante cinco anos, seis fraturaram o componente de resina acrílica. 2.3 FATORES QUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA MINIMIZAR A OCORRÊNCIA DE FALHAS Oclusão em próteses tipo protocolo A oclusão dos dentes é um fator importante para estabelecer a direção da força. A posição dos contatos oclusais da prótese implanto-suportada está

19 17 diretamente relacionada aos tipos de componentes de força distribuídos ao longo do sistema implantado (MISCH et al., 1992). Segundo Misch (1993), um padrão oclusal limitado, isto é falta de um bom ajuste, refinamento, aumenta e localiza as forças podendo induzir nestas regiões complicações mais frequentes para a prótese, seus componentes, para o suporte ósseo ou para ambos. Um dos fatores de extrema importância a ser considerado durante a realização de uma prótese tipo protocolo é o estabelecimento correto da oclusão do paciente. Sempre que formos reabilitar um paciente edêntulo é de máxima relevância reconstruir o padrão dos movimentos excursivos do mesmo. Deve haver a preocupação de proteger os dentes posteriores de contatos oclusais não axiais, os quais são mecanicamente desfavoráveis para os implantes. Para tanto, é necessário restringir os toques dos dentes posteriores ao momento final do movimento de fechamento mandibular, quando os antagonistas encontram-se numa relação próxima da perpendicularidade em relação ao plano oclusal. Portanto, este tipo de padrão oclusal preconizado para paciente edêntulos, é denominado de oclusão mutuamente protegida (TELLES et al., 2010). Ainda de acordo com este autor, os contatos dentários mediam a atividade muscular. Isto resulta da função protetora dos mecanoceptores nos ligamentos periodontais. Entretanto, em pacientes edentados a sensibilidade proprioceptiva, que guia as movimentações excursivas, fica a cargo da função muscular. A esse respeito, pode-se assumir que o controle central neurofisiológico da mastigação não se perde com a perda dos dentes. Para Ross et al. (2003), é senso comum que o equilíbrio oclusal é indispensável para a longevidade da reabilitação protética sobre implantes Quando detectados e diagnosticados os contatos prematuros em relação cêntrica, lateralidade e protrusão. O ajuste oclusal é fundamental para evitar intercorrências (ESPÓSITO et al., 1999). Os hábitos parafuncionais são responsáveis por boa parte dos insucessos em prótese sobre implantes. Encontrado de forma severa em cerca de 15% das pessoas, o bruxismo, hábito de ranger ou apertar os dentes, requer maior atenção nos casos de reabilitações implantossuportadas. Hábitos parafuncionais geram sobrecarga mecânica e, caso não sejam identificados e tratados corretamente, poderão contribuir para a ocorrência de complicações como a fratura de componentes protéticos, fratura do material de cobertura, fratura da infraestrutura

20 18 metálica, fratura do implante até mesmo comprometimento ou perda da osseointegração (ROCHA, 2012). O excesso de força e a má distribuição das tensões podem levar a falha dos implantes. O padrão oclusal pode ser considerado um fator crítico para a longevidade dos implantes osseointegrados, uma vez que na dentição natural, o ligamento periodontal tem um comportamento diferente do que ocorre com pilares dos implantes (GRECO et al., 2009). Também devemos levar em consideração que, a mandíbula humana apresenta um complexo comportamento biomecânico, comportamento devido a sua forma de ferradura, músculos, osso e parafunções. As próteses totais sobre implantes, tipo protocolo, sofrem tensões como nos dentes naturais porem são transmitidas de forma diferente para o complexo implante-osso. A ação dos músculos é outro fator importante para estabelecer a direção da força oclusal na mastigação em atividades funcionais ou atividades parafuncionais do sistema estomatognático determinando o grau de deformação (ZARONE et al., 2003) Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas Quanto mais curto for o braço do cantilever menor a tensão gerada nos implantes. A tensão maior encontra-se na crista óssea da superfície distal dos implantes mais distais (WHITE et al., 1994). Quando são utilizados pônticos em balanço, os mesmos não devem ser maiores do que 20 mm, devendo idealmente ser menores do que 15 mm, minimizando assim o torque sobre os implantes. Este autor ressaltou também, que próteses protocolo, sustentadas por implantes posicionados na região anterior e com pônticos em balanço na região posterior, apresentam similaridades com uma alavanca classe I. Os implantes mais posteriores em cada lado da prótese representam o fulcro da alavanca. Assim, os implantes imediatamente anteriores ao último irão absorver uma força de tração proporcional ao braço de alavanca. Já os implantes mais posteriores (fulcro) serão submetidos a forças de compressão. Devese considerar que a margem de segurança aumentará com o aumento do número de implantes colocados. Entretanto, deve-se observar o comprimento do pôntico em balanço em relação à distância entre o implante mais anterior e os mais posteriores.

21 19 O comprimento do cantilever não deverá exceder 1,5 vezes essa distância. O aumento da distância entre o implante mais anterior e a linha de fulcro mais posterior irá ajudar na contraposição às forças verticais sobre o pôntico em balanço, minimizando assim os problemas que por ventura possam ocorrer. Nos casos de edentulismo total, os implantes devem ser posicionados de forma que seja obtida uma ótima distribuição das forças transmitidas através das próteses (TELLES et al., 2010) Fratura, perda ou afrouxamento do parafuso do pilar intermediário A estabilidade do parafuso envolve um número critico de fatores, sendo três os mais importantes: adequada pré-carga, precisa adaptação dos componentes ao implante e característica anti-rotacional da interface abutment/implante. O torque é transferido para o parafuso durante a aplicação da pré-carga, que aproxima os componentes, mantendo-os unidos (SCHWARZ, 2000). A exatidão dos componentes fabricados que se apóiam um sobre o outro é de extrema importância para restauração protética bem sucedida. Os parafusos basicamente mantêm os componentes em contato através da compressão. Os componentes devem apoiar-se exata e intimamente, com intuito de evitar movimentos de rotação que possam provocar o afrouxamento dos parafusos. Quanto mais ajustado estiverem os elementos, menos jogo haverá entre as respectivas partes e, portanto, decrescerá o potencial de fracassos da Interface parafusada (KANCYPER; CAGNONE e RODRIGUEZ apud DINATO e POLIDO 2001). A aplicação da pré-carga, quando da utilização do sistema de hexágono externo objetiva a retenção do abutment ao implante, resistindo ás forças oclusais funcionais do paciente. Se a pré-carga é excedida pelas forças oclusais e, especialmente, se o mecanismo de colocação não tiver precisão anti-rotacional, o parafuso irá afrouxar. Igualmente, quando o fator anti-rotacional estiver presente, problemas poderão surgir quando tolerâncias de fabricação do acoplamento das partes permitirem movimentos rotacionais (SCHWARZ, 2000).

22 Fratura da barra A espessura excessiva da barra metálica contribui para fraturas no metal ou no recobrimento estético. Para evitar complicações dessa natureza, é necessário transmitir para o técnico de laboratório o espaço disponível para confecção da barra metálica o que é facilmente conseguido através de um gabarito de silicone evidenciando os limites internos e externos da prótese provisória (ROCHA, 2012). O uso de um material mais rígido também representa fator importante na redução da tensão no osso cortical, quando exposto à força oclusal em próteses implantossuportadas, especialmente próteses com cantilever. Isso provavelmente significa que a alta resistência da estrutura à flexão reduz os riscos de sobrecarga mecânica para os parafusos de fixação, especialmente para as superestruturas cantilever (VASCONCELLOS, 2005) Soltura dos dentes de estoque Para uma melhor união entre dentes de acrílico e a barra metálica é imprescindível que no desenho da barra existam retenções mecânicas, sulcos e ranhuras nos dentes (WOSTMANN; SCHULZ, 1991) Fratura do acrílico Quando se suspeita de atividade parafuncional, a utilização de placa miorrelaxante é sugerida, com o objetivo de diminuir as intercorrências estruturais (ESPÓSITO et al. 1999).

23 21 3 METODOLOGIA Foi realizado um levantamento bibliográfico pertinente ao tema proposto, através de periódicos consultados na Bireme, Lilacs e Pubmed. Os critérios de inclusão e exclusão dos periódicos foram definidos pela sua pertinência ao tema, dentro do período abordado.

24 22 4 DISCUSSÃO A prótese protocolo surgiu como uma alternativa de tratamento mais confiável para os pacientes inválidos orais. Com a popularização do seu uso falhas têm ocorrido devido a vários fatores influenciadores nesta opção protética e devem ser analisados antes de se propor este tipo de reabilitação oral aos pacientes. As falhas nos tratamentos com implantes osseointegráveis podem ocorrer nos implantes ou na prótese utilizada. Para Schnitman et al. (1997); Guimarães, Nishioka e Bottino (2001); Jansen et al. (1997) e Abrahams et al. (1998), as falhas nos implantes podem ocorrer por problemas na osseointegração e não por fratura do implante. De acordo com Zarb e Bolender (2006) as falhas no implante ocorrem por fratura a nível da base do parafuso do pilar e para Goodacre; Kan e Rungcharassaeng (1999) a fratura do implante ocorre na terceira ou quarta linha do mesmo, em relação a prótese utilizada. Rocha et al. (2012) salientaram que falhas na prótese ocorrem devido ao planejamento inadequado e Geng; Tan e Liu (2001) afirmaram que, apesar de não se conseguir uma adaptação perfeita entre os componentes protéticos, uma boa higiene oral é capaz de manter a homeostase, prevenindo uma falha biológica. Goodacre et al. (1999), salientaram que falhas mecânicas devem ser vistas com parcimônia pelo implantodontista. Em relação ao tamanho do cantilevers, segundo Mailath-Pokorny et al. (1996), Rangert et al. (1989) e Greco (2009), em diferentes épocas afirmaram que aplicação de carga seja ela vertical, horizontal, látero-horizontal, sobre o extremo livre induzirá ao implante mais distal uma tensão de compressão e aos implantes próximos a ele uma tensão de tração, não correlacionando o tamanho do cantilever, já Chiara (2009), concluiu que quanto maior o cantilever, maior tensão de compressão o implante distal irá sofrer e também comparou uso de cantilevers com implantes distais inclinados e retos, concluindo que não houve diferença de tensão

25 23 entres eles. Gallucci et al.(2009) afirmaram em seu estudo durante cinco anos com 237 implantes em 45 pacientes desdentados que a maioria das complicações foram biológicas ou da prótese, levando a fratura dos dentes de acrílico, não relatando falhas nos cantilevers. Entretanto, para minimizar a ocorrência de falhas nos cantilevers das próteses totais fixas, devemos nos atentar ao comprimento das estruturas em questão, por exemplo, se for o caso de usarmos pônticos em balanço, Telles et al. (2010), afirmaram que os mesmos não devem ser maiores do que 20mm, devendo ser menores que 15mm para serem ideais, e desta maneira, o torque sobre os implantes seja minimizado. White et al. (1994) salientaram que na crista óssea da superfície distal dos implantes mais distais é onde se encontra a área de maior tensão, sugerindo que quanto mais curto for o braço do cantilever, menor a tensão gerada nos implantes. Em relação ao afrouxamento do parafuso do pilar intermediário, segundo Pita et al. (2013), a aplicação de um torque que gere uma pré-carga no mesmo, tem sido o seu principal meio de prevenção dessa ocorrência, embora este artifício não tenha conseguido eliminá-la por completo. Porém, para Geng; Tan e Liu (2001), o design do parafuso deve permitir que seja feito um torque máximo, pois esta précarga deve ser alta a ponto de formar um grampo de força entre a conexão e o implante. Sendo assim, este fator deve ser levado em consideração e podemos concluir que há como diminuir a quase zero o número de casos de afrouxamento do parafuso, por isso é de extrema importância nos atentar e estudarmos o design deste componente essencial na prótese implanto retida. Existem três fatores importantes que devemos levar em consideração, segundo Schwarz (2000), para evitar falhas: adequada pré-carga, precisa adaptação dos componentes ao implante e característica anti rotacional da interface abutment implante. Outro fator importante nesta questão é o ajuste adequado dos elementos, que devem apoiar exata e intimamente, com o intuito de evitar movimentos inadequados que possam, futuramente, causar o afrouxamento dos parafusos, já que segundo Kancyper, Cagnone e Rodriguez apud Dinato e Polidos (2001), estes mantêm os componentes em contato através apenas da compressão. Quando se reportaram a fratura do parafuso pilar Tolman et al. (1992), observaram que as relações maxilomandibulares incompatíveis, diferença entre ângulo do implante em relação ao plano oclusal, e a extensão do cantilever podem levar a fratura do parafuso pilar, embora Barbosa et al. (2006), acreditem que o

26 24 afrouxamento não detectado do parafuso é a causa de fratura do mesmo, e que este afrouxamento é agravado pelos movimentos não axiais durante o carregamento protético. Neste caso, concluímos que um autor, complementa a idéia do outro, embora Tolman et al. (1992), tenha sido mais específico e claro em sua explicação. A conclusão do Barbosa et al. (2006), também se mostra bastante importante no estudo da fratura do parafuso pilar, onde nos alerta que devemos estar atentos as possíveis causas de um afrouxamento, e se for o caso de diagnosticarmos tal situação, devemos controlar os movimentos não axiais que podem ser causados durante o carregamento protético, pois estes movimentos agravarão ainda mais o afrouxamento. Em relação a fratura da barra, segundo Angelini; Bonino; Pezzoli; Zucchi (1989) e Zarb, Bolender (2006), falhas no seu processo laboratorial pode ser responsável pela fratura e Zequetto et al. (2009), complementaram que erros no processo laboratorial ocorrem devido a baixa curva de aprendizado do técnico e falta de conhecimento das propriedades dos materiais utilizados. Dessa forma, devemos sempre procurar transmitir para o técnico do laboratório o espaço disponível para confecção da barra metálica, e procurar escolher sempre um material mais rígido para exercer essa função, e desta maneira, reduzir a tensão no osso cortical quando exposto a forças oclusais, segundo Rocha (2012); Vasconcellos (2005), respectivamente. Se tratando da fratura do acrílico, Rools et al. (1997), em um acompanhamento de cinco anos, Ekelund (2003) em um acompanhamento de 20 anos e Hemmings et al. (1994), em um acompanhamento de 5 anos, relataram que a intercorrência mais comum era a fratura do acrílico. Porém, devido a presença da barra metálica sob a resina acrílica, esta se torna mais frágil, sendo este tipo de falha mais difícil de ser minimizada. Esta pode ser apontada como uma limitação da prótese protocolo, devendo o paciente estar ciente da sua possível ocorrência. Apenas instruções dadas pelo profissional ao paciente em relação ao cuidado em mastigar alimentos mais duros pode ser realizada. A soltura dos dentes de estoque, segundo Wostmann e Schulz (1991) é causada quando não há uma boa união entre os dentes de acrílico e a barra metálica, união essa que pode ser adquirida através da confecção de retenções mecânicas, sulcos e ranhuras nos dentes de estoque na fase laboratorial. Já Gothberg et al. (2003), citam que além da falha na parte laboratorial, uma

27 25 sobrecarga excessiva pode ser um causa importante para a soltura dos dentes. Neste caso, podemos observar a complementação de ideias entre Wostmann e Schulz (1991) e Gothberg et al. (2003), de que precisamos realizar o trabalho de fase laboratorial e clinica sempre com bastante sintonia, lembrando sempre de cobrar do laboratório as retenções, sulcos e ranhuras nos dentes de estoque, e que em ambiente clínico é importante tomarmos providências para evitar a sobrecarga excessiva nos componentes protéticos. Para evitarmos a soltura dos dentes, assim como na fratura da barra, segundo Wostmann e Schulz (1991), devemos ter uma boa comunicação com o técnico em prótese, lembrando-o sempre através do desenho da barra que deverão ser confeccionados retenções mecânicas, sulcos e ranhuras nos dentes de estoque. E finalmente, para evitarmos a fraturado acrílico devido a uma possível atividade parafuncional, Espósito et al. (1999) sugerem a utilização de placa miorrelaxante. Embora as falhas acima relacionadas estejam presentes na prática clínica, outros cuidados, não menos importantes, podem ser tomados como objetivo de minimizá-las. Podemos citar a oclusão em próteses do tipo protocolo como um fator minimizador para ocorrência de falhas. Segundo Telles et al., 2010 isto acontece quando existe a preocupação na reconstrução e o estabelecimento correto dos movimentos excursivos, protegendo os dentes posteriores de contatos oclusais não axiais. Tendo em vista que na dentição natural o ligamento periodontal tem comportamento diferente dos pilares do implantes e da interface implante/osso, Ross et al. (2003) afirma que o equilíbrio oclusal é indispensável para a longevidade protética sobre implante e que após estabelecimento correto da oclusão, segundo Espósito et al., (1999) deve-se fazer um ajuste oclusal correto, refinamento do pontos de contato tendo em vista também que, segundo Zarone et al., (2003) o comportamento biomecânico da maxila e mandíbula é bastante complexo, tal comportamento é explicado pelo fato das arcadas serem em forma de ferradura e envolver músculos, ossos e parafunções e em casos de hábitos parafuncionais o profissional que conduz o caso deverá identificar e tratar corretamente para evitar falhas futuras.

28 26 5 CONCLUSÃO Concluímos nesta revisão de literatura que: 1. A oclusão em prótese protocolo é um fator importante neste tipo modalidade protética e deve haver uma correta escolha no tipo de oclusão. 2. Os cantilevers devem ter um comprimento de 1,5 vezes a distancia entre o implante mais anterior e a linha de fulcro formada pelos dois implantes mais posteriores. 3. A fratura da barra geralmente ocorre devido a falta de espaço disponível, mas que pode ser minimizada através do uso de um gabarito de silicone orientador. 4. A soltura dos dentes pode ser minimizada pelo desenho da barra, onde devem existir retenções mecânicas corretas e ranhuras nos dentes para que haja uma retenção mecânica, além da retenção química entre os materiais. 5. A natureza do afrouxamento dos parafusos é complexa, e os mecanismos responsáveis pelas falhas mecânicas dos parafusos de conexão dos sistemas de implantes não estão totalmente elucidados. 6. A fratura de acrílico pode ocorrer devido à fadiga do material em função mastigatória. Esta falha pode estar também relacionada ao pouco espaço disponível, devido a presença da barra metálica.

29 27 REFERÊNCIAS ADELL, R.; LEKHOLM, B.; ROCKLER, B.; BRANEMARK, P.I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. Copenhagen: Munksgaard. v.10, n. 6, p , Dec ANGELINI, E.; BONINO, P.; PEZZOLI, M.; ZUCCHI, F. Tensile strength of Cr-Co dental alloys solder joints. Dent Mater, v. 5, n. 1, p , BARBOSA, G. F.; SILVA, N. L.; LACROIX, C.G.S. Análise da qualidade do torque sobre parafusos protéticos de reabilitações dentárias sobre implantes. Implant News, v.3, p , BELLINI, C. M.; ROMEO, D.; GALBUSERA, F.; TASCHIERI, S.; RAIMONDI, M.T.; ZAMPELIS, A.; FRANCETTI, L. Comparison of tilted versus nontilted implantsupported prosthetic designs for the restoration of the edentuous mandible: a biomechanical study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants,v. 24, n. 3, BIDEZ, M.W.; MISCH, C.E. Force transfer in implant dentistry: basic concepts and principles. Oral Implant, n. 18, p , ESPOSITO, M. et al. Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants: A review of the literature. In J Oral Maxillofac Implants, v.14, p , GENG, J.P.; TAN, K.B.C.; LIU, G.R. Application of finite element analysis in implant dentistry: A review of the literature. J Prosthetic Dent, St. Louis, v. 85, n. 6, p , Jun GRECO, G. D.; JANSEN, W. C.; LANDRE JUNIOR, J.; SERAIDARIAN, P. I. Stress analysis on the free-end distal extension of an implant-supported mandibular complete denture. Braz Oral Res, v. 23, n. 2, p , Biomechanical analysis of the stresses generated by different dis occlusion patterns in an implant-supported mandibular complete denture. J. Appl. Oral Sci, v. 17, n. 5, p , Sept.-Oct GUIMARÃES, M.P.; NISHIOKA, R.S.; BOTTINO, M.A. Analysis of implant/abutment marginal fitting. Pós-Grad. Rev Fac Odontol Sao José dos Campos, São José dos Campos, v. 4, n. 2, p.12-19, maio/ago

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