MANUAL DO CREDENCIADO

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1 CAIXA DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE CUBATÃO MANUAL DO CREDENCIADO PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 1

2 Neste MANUAL, que é parte integrante do credenciamento de prestação de serviços, firmado entre a CPSMC e o prestador credenciado, são apresentadas informações gerais sobre o Sistema de Saúde, e um conjunto de normas e procedimentos a serem adotados, servindo como guia no que se refere aos aspectos operacionais da relação entre a CPSMC e a REDE CREDENCIADA. Periodicamente, de acordo com a necessidade, poderão ser emitidos comunicados, circulares e informações na página da CPSMC na Internet, no endereço: de caráter substitutivo ou complementar que serão considerados parte integrante deste MANUAL. Leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o MANUAL sempre à mão, pois nele serão encontradas as orientações necessárias para a adequada execução dos procedimentos a serem adotados. Em caso de dúvidas, procure a CPSMC. Mantenha seu endereço, telefone, atualizado e comunique qualquer alteração de conta bancária junto ao Departamento de Gestão e Qualidade de Serviços. O Manual do Credenciado é uma publicação destinada à rede credenciada do CPSMC, não podendo ser reproduzido total ou parcialmente sem autorização expressa da CPSMC. Data desta edição: 01/07/2007 PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 2

3 ÍNDICE 1. Normas de Credenciamento 1.1 Critérios 1.2 Documentos Exigidos para Credenciamento Pessoa Física Pessoa Jurídica representante de profissionais de saúde Pessoa Jurídica representante de Clínica, Laboratório, Instituto ou Hospital 1.3 Documentos Exigidos para Extensão de Credenciamento Pessoa Física Pessoa Jurídica representante de profissionais de saúde Pessoa Jurídica representante de Clínica, Laboratório, Instituto ou Hospital 1.4 Documentos Exigidos para Ingressar no Corpo Clínico de um Estabelecimento de Saúde Credenciado 2. Atendimento aos Usuários 2.1 Guias de Autorização (Papel) 2.2 Atendimento Eletrônico 3 Normas para Autorização de Serviços de Saúde 3.1 Solicitação de Exames 3.2 Solicitação de Procedimentos Cirúrgicos e Internações 3.3 Solicitação de Terapias Seqüenciais 4 Modelo dos Formulários Utilizados pelos Credenciados 5 Mecanismos de Regulação 5.1 Procedimentos que Requerem Autorização e/ou Perícia Prévia 5.2 Procedimentos não Cobertos 5.3 Procedimentos com Limitadores 6 Processo de Apresentação de Contas Médicas e Faturamento 6.1 Instruções Gerais Guias de Autorização em Papel Atendimento Eletrônico Data Limite de Apresentação de Fatura 6.2 Glosas 7 Instruções Específicas para Credenciado 7.1 Médicos 7.2 Dentistas 7.3 Psicólogos e Fonoaudiólogos 8. Suspensão e Cancelamento de Credenciamento 1. NORMAS DE CREDENCIAMENTO PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 3

4 1.1 Critérios Os credenciamentos de assistência médico-hospitalar, odontológica, psicológica, fonoaudiológica e demais profissionais de saúde serão firmados diretamente pela CPSMC, considerando os seguintes aspectos: Demanda de utilização dos serviços assistenciais, por área de especialidade; Qualificação técnica dos profissionais responsáveis, mediante apresentação de título de especialista, quando for ocaso, e comprovação de experiência mínima de 5 (cinco) anos, contados a partir da emissão do respectivo título; Nível de atendimento e excelência dos serviços prestados; Localização geográfica do estabelecimento; Visita ao local de atendimento, verificando as instalações e adequação técnica à finalidade a que se destinam; Aprovação do Superintendente e do Conselho Administrativo. Os credenciamentos serão formalizados através de credenciamento de prestação de serviços com pessoas físicas, pessoas jurídicas representantes do hospital, clínica, laboratório ou do profissional de saúde. 1.2 Documentos Exigidos para Credenciamento PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 4

5 Pessoa Física Enquadram-se nesta classificação os profissionais de saúde que solicitarem credenciamento como pessoa física, nas atividades de: Médico, Dentista, Psicólogos e Fonoaudiólogos. a) Requerimento dirigido à Superintendência solicitando o credenciamento. b) Curricullum Vitae atualizado com cópia de todos os certificados, diplomas e títulos de especialista; c) Documentos pessoais ou carteira expedida pela sua entidade de classe; d) Alvará de Localização e Funcionamento; e) Cópia do certificado de inscrição junto ao Instituto Nacional de Seguridade Social INSS; f) Certidão negativa junto ao órgão de classe; g) Conta Corrente (não pode ser poupança) de pessoa física em qualquer agência Banespa ou Banco do Brasil (se conjunta o profissional deve ser o titular); h) Número de registro do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde); i) Inscrição Municipal; j) Cópia de pagamento da Taxa de Localização e Funcionamento correspondente ao ano que está se cadastrando; l) Certificado atualizado de execução de dedetização por firma licenciada pela vigilância sanitária; m) Auto termo de inspeção da vigilância sanitária. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 5

6 Pessoa Jurídica representante de profissionais de saúde Enquadram-se nesta classificação os profissionais de saúde que solicitarem credenciamento como pessoa jurídica nas atividades de: Médico, Dentista, Psicólogos e Fonoaudiólogos. a) Requerimento dirigido à Superintendência solicitando o credenciamento; b) Documentos pessoais do responsável técnico; c) Curriculum Vitae atualizado com cópia dos documentos comprobatórios; d) Cópia do Contrato Social e suas alterações (se houver); e) Número do registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); f) Alvará de Localização e Funcionamento; g) Certidão negativa de débitos junto ao: INSS, FGTS, ISS e Tributos Federais; h) Certidão negativa junto ao órgão de classe; i) Conta Corrente de pessoa jurídica em qualquer agência Banespa ou Banco do Brasil; l) Comprovante de isenção de Nota Fiscal, se for o caso; m) Comprovante de isenção de IRRF, se for o caso; n) Taxa de Localização e Funcionamento; o) Auto termo de inspeção da vigilância sanitária Pessoa Jurídica representante de Clínica, Laboratório, Instituto ou Hospital a) Requerimento dirigido à Superintendência solicitando o credenciamento; b) Currículos atualizados com cópia de todos os certificados, diplomas e títulos de especialista de todos que fazem parte do Corpo Clínico; PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 6

7 c) Documentos pessoais ou carteira expedida pela sua entidade de classe de todos os profissionais que compõem o corpo clínico; d) Cópia do Contrato Social e suas alterações (se houver); e) Alvará de Localização e Funcionamento; f) Certidão negativa de débitos junto ao: INSS, ISS, FGTS e Tributos Federais; g) Certidão negativa junto ao órgão de classe; h) Conta Corrente de pessoa jurídica em qualquer agência Banespa ou Banco do Brasil; i) Número de registro do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde); j) Certificado de regularidade do técnico responsável, quando for Laboratório de Análise Clínica; l) Alvará sanitário/licença de funcionamento/licença sanitária municipal; m) Inscrição Municipal; n) Taxa de Localização e Funcionamento; o) Contrato com empresas coletoras de resíduos; p) Certificado de dedetização por firma licenciada pela vigilância sanitária; q) Certificado de limpeza de caixa D'água (atualizado) por firma licenciada pela vigilância sanitária; r) Auto termo de inspeção da vigilância sanitária. 1.3 Documentos Exigidos para Extensão de Credenciamento a) Pessoa Física 1) Requerimento dirigido à Superintendência solicitando a extensão do credenciamento; 2) Curriculum Vitae, com cópia do certificado, comprovando que o profissional está devidamente habilitado para executar tal procedimento. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 7

8 b) Pessoa Jurídica representante de profissionais de saúde 1) Requerimento dirigido à Superintendência solicitando a extensão do credenciamento; 2) Curriculum Vitae, com cópia do certificado, comprovando que o profissional está devidamente habilitado para executar tal procedimento. c) Pessoa Jurídica representante de Clínica, Laboratório, Instituto ou Hospital a) Requerimento dirigido à Superintendência solicitando a extensão do credenciamento; b) Currículum Vitae atualizado com cópia do certificado, diploma e título de especialista do profissional que irá executar o procedimento solicitado; c) Documentos que comprovem a capacidade técnicooperacional da empresa para a realização do procedimento para o qual está solicitando extensão de credenciamento. 1.4 Documentos Exigidos para Ingressar no Corpo Clínico de um Estabelecimento de Saúde Credenciado a) Segue o mesmo critério da solicitação de extensão de credenciamento. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 8

9 2. Atendimento aos Usuários O atendimento deve ser prestado para todos os mutuários da CPSMC e seus dependentes inscritos, observando-se as coberturas prescritas em Regulamento. O atendimento aos beneficiários far-se-á mediante a apresentação obrigatória dos seguintes documentos: - Carteira de identificação da CPSMC dentro do prazo de validade; - Cédula de identificação pessoal. Qualquer atendimento na Rede Credenciada deverá ser executado mediante prévia autorização da CPSMC, conforme item 5 deste Manual, a menos de atendimentos de urgência e emergência feitos pelos prestadores cadastrados para este modalidade, mediante: 2.1 Guias de Autorização (Papel) Para os credenciados que não estiverem conectados ao sistema eletrônico de autorização todo atendimento deverá obrigatoriamente ser realizado mediante a guia de papel emitida e retirada nos balcões de atendimento da CPSMC, pessoalmente pelo mutuário. 2.2 Atendimento Eletrônico Para os credenciados conectados ao sistema autorizador a liberação de atendimento será executada através de meio magnético por equipamentos adequados de captura (URA, POS, WEB, Dispositivo Integrado), diretamente pelo credenciado. Para exames especiais, pequenos atendimentos e procedimentos que necessitam de internação ou de estrutura hospitalar de suporte para sua realização, ainda que PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 9

10 ambulatoriais, o estabelecimento credenciado, o médico assistente ou o mutuário, podem solicitar a autorização prévia (senha) junto à Central de Atendimento, através de ligação telefônica, fax, e- mail ou pessoalmente. As senhas serão fornecidas por procedimento e com prazo de validade. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 10

11 3. Normas para Autorização de Serviços em Saúde As solicitações para execução de procedimentos a serem encaminhadas pelos credenciados deverão obrigatoriamente obedecer aos critérios definidos a seguir; 3.1 Solicitação de Exames Preencher o receituário padronizado pela CPSMC de forma legível constando: Identificação do usuário com nome completo e número de matrícula; Identificação do profissional com CRM; Exames específicos com respectivos códigos (exceto os de laboratório e radiológicos); Justificativa para sua realização; Preenchimento do CID. Data da solicitação. Encaminhar o paciente para autorização da solicitação junto à CPSMC, nos casos descritos no item 5 deste manual. 3.2 Solicitação de Procedimentos Cirúrgicos e Internações Redigir relatório constando justificativa para realização do procedimento e/ou internação e informando o CID; Preencher formulário de autorização de OPME (órtese, prótese e/ou materiais especiais), relacionando-os, caso haja previsão de sua utilização. A autorização de cirurgias envolvendo a utilização destes produtos está condicionada à negociação prévia com a PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 11

12 CPSMC exceto em casos comprovados de emergência (risco imediato de morte). A solicitação destes produtos está condicionada, ainda, à criteriosa avaliação realizada pelos auditores médicos da CPSMC, levando-se em consideração o quadro clínico informado e os resultados de exames diagnósticos. Identificar-se com assinatura, CRM e datar; Encaminhar o paciente, quando necessário, para perícia médica da CPSMC. 3.3 Solicitação de Terapias Seqüenciais Redigir relatório constando justificativa do procedimento solicitado, CID e a quantidade de sessões que não poderá ultrapassar o número de 10 (dez) por solicitação. Identificar-se com assinatura, CRM e datar. Encaminhar o paciente para autorização da solicitação junto à CPSMC. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 12

13 4. Modelo dos Formulários utilizados pelos Credenciados Todos os formulários estão disponíveis no endereço eletrônico da CPSMC para baixa. Formulário para solicitação de credenciamento; Formulário para solicitação de extensão dos serviços; Formulário para entrega de faturamento; Formulário para solicitação de autorização de órteses, próteses e materiais especiais. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 13

14 5. Mecanismos de Regulação 5.1 Procedimentos que Requerem Autorização e/ou Perícia Prévia A - Análises Clínicas Exames hormonais, genéticos ou onde a requisição ultrapasse de 8 (oito) exames a cada ano. B - Cardiologia Diagnóstica Ecos; Holter; Mapa; e Teste Ergométrico. Todos a partir do segundo no mesmo ano. C - Dermatologia Testes alérgicos (a partir de 10 alergênicos); Tratamentos dermatólogicos clínicos e cirúrgicos. D - Endoscopia Todas. E - Cirurgias E.1 - Dermatologia Excisão e sutura de lesões com rotação de retalhos; Excisão e sutura de lábio ou orelha em cunha; Excisão e sutura de plástica em Z; PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 14

15 Exérese de lipomas; Xérese de lesão + enxertia. E.2 Obesidade Mórbida Preenchimento de protocolo específico. E.3 Plástica Reparadora Este procedimento exige perícia médica prévia, realizada por material fotográfico e pessoalmente. E.4 - Vídeo A CPSMC possui protocolo para utilização de material especial conforme a cirurgia. O material somente é liberado após o de acordo do profissional responsável. E.5 Membros Superiores Há a necessidade de segunda opinião de médico não vinculado ao solicitante. E.6 - Oftalmológica Refrativas (protocolo específico) Facectomia (catarata) Vitrectomia Retinopexia E.7 Cardíaca e Hemodinâmica F Ginecologia e Obstetrícia PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 15

16 Cauterização Ginecológica; Histeroscopias Diagnóstica e Cirúrgica; Mamografia; Hibridização Molecular. G Medicina Nuclear Todos H - Neurologia Eletroencefalograma Digital; Eletroneuromiografia; Mapeamento Cerebral; Polissonografia. I - OFTALMOLOGIA Todos, exceto tonometria J - Otorrinolaringologia Audiometria (quando solicitado com outros exames e ou procedimentos otorrinolaringológicos); Bera,Impedanciometria; Laringoscopia; Punção de Seio Maxilar; Vídeo Laringoestroboscopia. L - Pneumologia Testes Alérgicos (a partir de 10 alergênicos); Prova Ventilatória Completa com ou sem Broncodilatador; Phmetria. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 16

17 M - Radiologia Densitometria Óssea; Escanometria; Espinometria; Radiologia Contrastada; Ressonância Magnética; Tomografia Computadorizada; Intervencionista; Outros Rx, quando solicitados em número maior de 03 (três) ao mesmo tempo, deve ser verificado o motivo. N - Ultrassom Scanduplex; USS associada ao Doppler; Outras USS, quando solicitados em número maior de 02 (duas) ao mesmo tempo, deve ser verificado o motivo. O - UROLOGIA Cistoscopia; Dilatação Uretral; Estudo Urodinâmico; Litotripsia Extracorpórea; Uretroscopia. P - PROCEDIMENTOS Diálise Peritoneal; Escleroterapia de Varizes; Hemodiálise; Hemodinâmica; Internamentos Clínicos / Cirúrgicos (Exceto de Urgência); Procedimentos Cirúrgicos (exceto de urgência); PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 17

18 Quimioterapia; Radioterapia; Sessões de Fisioterapia; Sessões de Fonoaudiologia; Sessões de Psicoterapia; 5.2 Procedimentos não Cobertos A - Cirurgia Plástica Estética B - Dermatologia abrasão cirúrgica; actinoterapia; cirurgia da acne; crioterapia (neve carbônica); epilação e esfoliação química profunda ou superficial. C - Exames Laboratoriais - coleta em domicílio. D - Exames de aptidão física e mental exigidos para renovação de Carteira Nacional de Habilitação (CNH). E - Exames de DNA. F - Recanalização Tubária (reversão de laqueadura). G - Vaso-Vasostomia (reversão de vasectomia) PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 18

19 H - Tratamento alternativos e os não reconhecidos pelos órgãos oficiais regulamentadores da atividade médica. I Psicopedagogia. J - Orientação Vocacional. K - RPG (Reeducação Postural Global); L - Hidroterapia 5.3 Procedimentos com Limitadores A - Dermatologia; B Fisioterapia; C Sessões de Psicologia; D Sessões de Fonoaudiologia. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 19

20 6. Processo de Apresentação de Contas Médicas e Faturamento 6. 1 Instruções Gerais Todos os procedimentos e consultas realizadas devem ser enviados para a CPSMC, através do formulário de fatura, nas datas pré-estabelecidas, para que sejam analisadas, contabilizadas e pagas Guias de Autorização em Papel Nesse caso o prestador deverá enviar o formulário com: Nome do prestador do serviço; Número do cadastro do prestador na CPSMC Número do CNPJ (pessoa jurídica); Código da sua especialidade; Código do procedimento solicitado e realizado; A assinatura do usuário na guia médica e ao lado do procedimento descrito; Pedido médico; O valor do procedimento; Data da realização do procedimento e/ou consulta. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 20

21 Para evitar a glosa por motivo de preenchimento ou prazo: Todos os campos devem ser preenchidos corretamente e sem rasuras; O procedimento realizado deve ser codificado de acordo com a Tabela da AMB 92 ou AHESP; Atendimento Eletrônico Nesse caso o prestador deverá enviar o formulário com: Nome do prestador do serviço; Número do cadastro do prestador na CPSMC Número do CNPJ (pessoa jurídica); Pedido médico; Documentos de autorização emitidos pelos meios magnéticos de captura (URA, POS, WEB, Dispositivo Integrado de Sistemas) Data Limite de Apresentação de Fatura Todos os procedimentos realizados e finalizados deverão ser entregues para cobrança em até 60 (sessenta) dias após a sua finalização. Documentos que forem entregues após essa data não serão contabilizados e pagos. 6.2 Glosas As contas apresentadas pelos credenciados poderão sofrer glosas de pagamento quando apresentadas em desacordo com: a) As regras definidas neste MANUAL; b) O documento de credenciamento assinado pelas partes; c) Os valores das Tabelas, definidas para cada especialidade; PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 21

22 d) A execução de serviços sem prévia autorização, quando os mesmos assim o exigirem; e) As notificações emitidas pela CPSMC para regularização de apresentação das contas de cobrança; Se efetuadas pela CPSMC, as glosas deverão ser contestadas pelo credenciado, por escrito, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, após os quais serão consideradas aceitas, não sendo mais permitida sua contestação. 7. Instruções Específicas para Credenciados 7.1 Médicos A validade da guia de papel para consulta é de 20 (vinte) dias corridos da data de emissão. Em nenhuma hipótese o credenciado deve iniciar o tratamento sem autorização da CPSMC, pois nessas condições o tratamento não será pago. Os atendimentos devem atender a Tabela de códigos da AMB-92 e anotados nas guias. Quando o tratamento for referente à cirurgia deve ser anexado o pedido médico carimbado, datado e assinado pela CPSMC o qual autoriza o procedimento. 7.2 Dentistas O tratamento é autorizado através da guia odontológica. Na consulta inicial o credenciado deve preencher a descrição e os valores do orçamento. O mutuário de posse da guia (2 vias) deve realizar a perícia PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 22

23 inicial junto ao setor odontológico da CPSMC. Em nenhuma hipótese o credenciado deve iniciar o tratamento sem autorização da CPSMC, pois nessas condições o tratamento não será pago. Ao término do tratamento o mutuário deve datar e assinar as vias branca e amarela. A via branca deverá ser entregue ao setor de protocolo da CPSMC para faturamento. A perícia final deve ser realizada no máximo em 7 (sete) dias após o término do tratamento. Qualquer alteração no decorrer do tratamento deve ser precedida de autorização da CPSMC através do setor odontológico. Faturamento entregue sem a autorização de alteração de escopo não será pago. 7.3 Psicólogos e Fonoaudiólogos A autorização para início de tratamento deve ser precedida de um pedido médico e consulta preliminar com o psicólogo ou fonoaudiólogo. O profissional credenciado deve encaminhar em formulário próprio o pedido de sessões de tratamento em número máximo de 52 (cinqüenta e duas sessões). As sessões estão limitadas em no máximo 2 (duas) por semana. Em nenhuma hipótese o credenciado deve iniciar o tratamento sem autorização da CPSMC, pois nessas condições o tratamento não será pago. A continuidade do tratamento em número superior a 52 (cinqüenta e duas) sessões deve obedecer às seguintes etapas. O credenciado deve: 1ª - Emitir uma solicitação dirigida à CPSMC pedindo a continuidade do tratamento; PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 23

24 2ª - Emitir um relatório, que será entregue à perícia, sobre a condição atual do paciente. O mutuário deve: 1º - Preencher formulário no Departamento de Benefícios solicitando perícia e continuidade de tratamento, anexando a solicitação do credenciado; 2º - A continuidade do tratamento está limitada em 30 (trinta) sessões. 8. Suspensão e Cancelamento de Credenciamento O credenciado poderá ter seu credenciamento suspenso ou cancelado em função do acompanhamento de sua performance, nas seguintes situações: I Não cumprimento de qualquer cláusula do credenciamento; II - Suspensão de atividades determinada pelo Conselho de Classe ou outro órgão oficial; III - Alteração da finalidade inicial para a qual se cadastrou na Caixa; PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 24

25 IV Reincidência, após ser notificado pela Caixa, na execução de serviços para o qual não esteja autorizado e cadastrado pela Caixa para executar; V Apresentar, costumeiramente, cobranças de serviços em desacordo com o protocolo da Caixa ou em quantidades e valores que não estejam em conformidade com as determinações e ética do respectivo conselho de classe; VI Comprovação de irregularidades no atendimento prestado aos mutuários; VII - Não registrar qualquer valor de faturamento de serviços no período de 12 (doze) meses. PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_ _DGQ/SAJ 25