Carpectomia proximal do carpo na artrose radiescafolunar *

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1 SEGUNDA SEÇÃO ORTOPEDIA GERAL Carpectomia proximal do carpo na artrose radiescafolunar * JEFFERSON BRAGA SILVA 1, JUAN TORRES DEL RIO 2, HILDO FREIRE FERNANDES 2, SILVANA DINIZ 3, MONIK FRIDMAN 4 RESUMO Foram analisados 20 pacientes submetidos a carpectomia proximal do carpo. As seqüelas da pseudartrose do escafóide e necrose avascular do semilunar, acompanhadas sempre de artrose radiescafolunar, foram as indicações em igual número de casos. A melhora significativa da dor, mobilidade e força e retorno à mesma atividade profissional foram observados em 90% dos casos. A carpectomia proximal do carpo poderá ser considerada alternativa terapêutica para pacientes portadores de seqüelas traumáticas do carpo, com artrose radiescafolunar, em que será possível obter melhora funcional comparativamente ao estado pré-operatório. Unitermos Artrose radiescafolunar; carpectomia proximal; pseudartrose do escafóide; Kienböck SUMMARY Proximal row carpectomy in radio-scaphoid-lunate bone arthrosis The authors analyzed twenty patients who were submitted to proximal row carpectomy. The sequelae of scaphoid nonunion and osteonecrosis of the lunate bone, always followed by radio-scaphoid-lunate bone arthritis, were the indications in all cases. There was a significant pain relief, an increase in motion and strength, and 90% of the patients returned to their previous professional activities. The proximal row carpectomy can be considered an alternative therapy for those patients with post traumatic sequelae of the wrist, with radio-scaphoid-lunate bone arthritis, where it is possible to obtain a functional improvement in the postoperative condition. Key words Radio-scaphoid-lunate bone arthritis; proximal row carpectomy; non-union of the scaphoid; Kienböck INTRODUÇÃO Ollier (15), no século XIX, propôs a ressecção artroplástica, sem interposição, dos três ossos proximais do carpo: escafóide, semilunar e piramidal, às destruições articulares de origem tuberculosa. Apesar de numerosas publicações (1,2,6-9,13,14,17-21,23) com quantidade significativa de casos e seguimento pós-operatório considerável, essa intervenção sempre foi considerada de exceção. Vinte pacientes foram submetidos a carpectomia proximal entre 1993 e 1996 e os resultados foram avaliados segundo a força, mobilidade, dor e retorno à atividade profissional. * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. São Lucas-PUC- RS, e na Clín. SOS-Mão, Porto Alegre, RS. 1. Preceptor de Resid. Méd. do Hosp. São Lucas-PUC e Diretor da Clín. SOS-Mão, Porto Alegre, RS. 2. Estag. em Cir. da Mão e Microcir. Clínica SOS-Mão, Porto Alegre, RS. 3. Estag. do Curso de Extensão Univ. em Cir. da Mão e Microcir. do Hosp. São Lucas-PUC-RS, Porto Alegre, RS. 4. Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. São Lucas-PUC-RS. Endereço para correspondência: Jefferson Braga Silva, Clínica SOS-Mão, Rua Dona Laura, 354/ Porto Alegre, RS. Tel./Fax: (051) MATERIAL E MÉTODOS Vinte pacientes (15 masculinos) e com idade média de 35 anos (extremos de 20-40), foram analisados descritivamente. O intervalo, desde o trauma inicial ou aparecimento da sintomatologia (dor e déficit funcional), até a realização do procedimento de carpectomia proximal, foi em média de três anos. A mão dominante foi acometida em 15 pacientes. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 26 meses. 894 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997

2 CARPECTOMIA PROXIMAL DO CARPO NA ARTROSE RADIESCAFOLUNAR Fig. 1 Caso 1. Kienböck. Fig. 2 Caso 1. Carpectomia proximal (AP). Quanto à etiologia, dez pacientes apresentavam pseudartrose do escafóide, com necrose do pólo proximal e artrose radiescafóide. Os demais apresentavam necrose avascular do semilunar (Kienböck), estágio III de Delcoux, igualmente com artrose, ao nível da radiolunar. Quanto à atividade manual, 80% eram trabalhadores manuais leves e 20% manuais pesados. Não encontramos sinais radiológicos nem achados transoperatórios indicativos de artrose da superfície articular proximal do capitato. Técnica cirúrgica O procedimento foi sempre realizado sob garrote pneumático e anestesia do tipo bloqueio axilar. A incisão foi em sua totalidade dorsal e arciforme à concavidade interna. Secciona-se longitudinalmente o ligamento anular posterior do carpo (LAPC) ao nível do terceiro compartimento dorsal. A esse nível é identificado o nervo interósseo posterior e devidamente ressecado. A capsulotomia é realizada por uma incisão longitudinal, estendendo-se até a articulação mediocárpica. A ressecção artroplástica inicia-se pelo semilunar, com flexão máxima do carpo. Especial atenção à superfície articular do capitato, que deverá ser protegida e preservada. Segue-se a ressecção do piramidal e finalmente o escafóide. O cuidado na ressecção menos fragmentada possível desses Fig. 3 Caso 1. Carpectomia proximal (perfil). ossos deve prevalecer, pois os ligamentos volares do carpo deverão ser preservados. A sutura por planos, cápsula, LAPC e pele finalizará a intervenção. Salienta-se que a cápsula deverá ser suturada sem ressecção ou tensão, a fim de evitar qualquer rigidez pós-operatória. A imobilização por tala gessada volar, por período de 21 dias, autorizará a flexo-extensão ativa digital precoce. A terapia pós-imobilização deverá ser enfatizada fundamentalmente no ganho da mobilidade articular e força. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

3 Fig. 6 Caso 2. Resultado funcional extensão. Fig. 4 Caso 2. Seqüela de pseudartrose do escafóide. Fig. 7 Caso 2. Resultado funcional flexão. QUADRO 2 Kienböck Flexão Extensão Desv. rad. Desv. ulnar Fig. 5 Caso 2. REM necrose 2/ 3 superfície óssea. RESULTADOS Quanto à mobilidade média pós-operatória obtivemos ganho significativo (quadros 1 e 2). Pré-operatório 15º 10º 5º 5º Pós-operatório 38º 35º 5º 5º Com relação à força, igualmente, aumento significativo foi constatado. A medicação foi realizada ao dinamômetro de Jamar; membro superior junto ao corpo e cotovelo a 90º. Uma média aritmética simples de três medições foi considerada (quadros 3 e 4). QUADRO 1 Pseudartrose do escafóide QUADRO 3 Pseudartrose do escafóide Flexão Extensão Desv. rad. Desv. ulnar Mão acometida Mão contralateral Pré-operatório 08º 00º 5º 10º Pós-operatório 40º 40º 5º 10º Pré-operatório 16kgf 28kgf Pós-operatório 21kgf 28kgf 896 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997

4 CARPECTOMIA PROXIMAL DO CARPO NA ARTROSE RADIESCAFOLUNAR QUADRO 4 Kienböck Mão acometida Mão contralateral Pré-operatório 15kgf 30kgf Pós-operatório 20kgf 30kgf É importante salientar que o incremento na força e mobilidade foi gradual e progressivo, atingindo um platô ao sexto mês, independente da etiologia. A melhora da dor, segundo a escala de Hutckinson (7), foi de 40% em relação ao pré-operatório. O retorno à mesma atividade profissional foi observado em 90% dos casos, independente da etiologia e da atividade profissional anterior ao trauma. DISCUSSÃO A ressecção artroplástica da primeira fileira de ossos do carpo, citada desde o século XIX, continua sendo considerada por muitos autores como procedimento de exceção e até mesmo preterindo-o em favor da artrodese total do carpo. Várias publicações com resultados satisfatórios revelamna como boa alternativa para tratamento de lesões degenerativas ou seqüelas traumáticas do carpo (1,2,4,7-10,12,17,18). Em nossa série as indicações restringiram-se à pseudartrose do escafóide e à necrose avascular do semilunar (Kienböck), estágio III de Delcoux, todos os casos acompanhados de artrose do compartimento externo (radiescafóide, radiolunar e/ou radiescafolunar). Na análise desses casos obtivemos resultados satisfatórios com ganho de mobilidade, força e melhora significativa da dor, os quais corroboram os dados da literatura. A melhora da dor em pós-operatório imediato acreditamos que se deve à ressecção do nervo interósseo posterior. A recuperação da força, constatamos, faz-se progressivamente. Isso deve-se provavelmente ao encurtamento de aproximadamente 1 a 1,5cm na altura do carpo (3,11), no qual os tendões flexores ficariam maiores em relação ao suporte ósseo, adaptando-se posteriormente. E quanto ao ganho de mobilidade progressiva, deve-se ao fato de adaptação da neo-articulação capitato-rádio. Braun (2) relata bons resultados na carpectomia proximal realizada na urgência, apresentando como indicações as fraturas-luxações e amputações transcarpianas. Não incluímos nesta série um caso de amputação, pois desejávamos analisar uma série homogênea. Dap (5) analisou uma série de 36 pacientes que foram submetidos à artrodese total do carpo. Os resultados foram considerados medíocres, ressaltando-se que 41% deles tiveram perda de força, 78% apresentavam persistência de dor e somente 20% retornaram a sua atividade profissional. Quanto à substituição total da articulação por implante (6, 13,16), infelizmente não dispomos até o momento de modelo que se adapte às indicações pós-traumáticas. As degenerações decorrentes dessa são diferentes daquelas da artrite reumatóide. Não houve indicações de carpectomia proximal para casos de instabilidade do carpo (12,22). Não encontramos artrose pós-carpectomia proximal entre o capitato e o rádio, provavelmente devido a nosso tempo de seguimento pós-operatório. Em outras séries (12,18) observouse que 20% dos casos, em cinco anos, desenvolveram artrose rádio-capitato, mas que não influenciaram no resultado funcional. Salomon & Eaton (17) relatam excelentes resultados de ressecção parcial do capitato proximal com interposição de fáscia ou cápsula dorsal, nos casos de artrose capitato-rádio póscarpectomia em cinco anos. Não temos experiência com esse procedimento. Em conclusão, acreditamos que a carpectomia proximal do carpo poderá ser considerada como boa alternativa para o tratamento de seqüelas traumáticas do carpo, na presença de artrose radiescafolunar, obtendo melhora funcional comparativamente ao estado pré-operatório. REFERÊNCIAS 1. Begley, B.N. & Engber, W.D.: Proximal row carpectomy in advanced Kienböck s disease. J Hand Surg [Am] 19: , Braum, F.: Résection de la première rangée des os du carpe en urgence. Ann Chir Main 4: , Brumfield, R.H. & Champoux, J.A.: A biomechanical study of normal functional wrist motion. Clin Orthop 187: 23-25, Crabbe, W.A.: Excision of the proximal row of the carpus. J Bone Joint Surg [Br] 46: , Dap, F.: L artrodèse du poignet: alternative à la résection de la première rangée des os du carpe? Ann Chir Main 4: , Fatti, J.F., Palmer, A.K. & Mosher, J.H.: The long-term results of Swanson s silicone rubber interpositional wrist arthroplasty. J Hand Surg 11: , Foucher, G. & Chimiel, Z.: La résection de la première rangée du carpe. À propos d une serie de 21 patients. Rev Chir Orthop Traumatol 78: , Green, D.P.: Proximal row carpectomy. Hand Clin 3: , Inglis, A.E. & Jones, E.C.: Proximal row carpectomy for disease of the proximal row. J Bone Joint Surg [Am] 49: , Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

5 10. Jorgensen, E.C.: Proximal row carpectomy. An end-result study of twenty-two cases. J Bone Joint Surg [Am] 51: , Kuhlmann, J.N.: Carpectomie proximale expérimentale. Biodynamique. Ann Chir Main 4: , Legré, R.: Etude multicentrique de 143 cas de résection de la première rangée des os du carpe. Ann Chir Main 4: , Michon, J., Merle, M. & Girot, J.: Remplacement prothétique des os du carpe, in Poignet et médecine de réeducation, Paris, Masson, p Neviaser, R.J.: On resection of the proximal row. Clin Orthop 202: 12-15, Ollier: Traité des résections des grandes articulations, Paris, Masson, Rossello, M.I., Costa, M. & Bertolotti, J.M.: Silastic implant arthroplasty of the carpal scaphoid. Rev Esp Cir Mano 21: 57-64, Salomon, G.D. & Eaton, R.G.: Proximal row carpectomy with partial capitate resection. J Hand Surg [Am] 21: 2-8, Schernberg, F.: Intérêts et limites de la résection arthroplastique de la première rangée du carpe dans les formes évoluées, stade IIIb et IV, de pseudoarthrose du scaphoïde carpien. Rev Chir Orthop Traumatol 74: , Stack, J.K.: End results of excision of the carpal bones. Arch Surg 57: , Stamm, T.T.: Excision of the proximal row of the carpus. Proc R Soc Med 38: 74-75, Tomaino, M.M., Delsignore, J. & Burton, R.I.: Long-term results following proximal row carpectomy. J Hand Surg [Am] 19: , Watson, H.K. & Ballet, F.L.: The slac wrist : scapho lunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg [Am] 9: , White, G.M., Clark, G.L. & Elias, L.S.: Proximal row carpectomy for posttraumatic disorders of the wrist. J Hand Surg [Am] 13: 310, Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997