O grupo de cirurgia de quadril é formado por cirurgiões ortopédicos, enfermeiros e fisioterapeutas que se dedicam exclusivamente a essa especialidade

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2 O grupo de cirurgia de quadril é formado por cirurgiões ortopédicos, enfermeiros e fisioterapeutas que se dedicam exclusivamente a essa especialidade há vários anos. Faz parte integral da filosofia de trabalho de nosso grupo a realização de uma medicina atualizada e eficiente, sempre baseada nas mais atuais evidências científicas. Todos os cirurgiões do grupo de cirurgia de quadril são membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, assim como da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Quadril, participando regularmente de várias atividades científicas no Brasil e no exterior. A autoria de capítulos de livros e artigos científicos e apresentações em congressos médicos fazem parte da rotina profissional desse grupo, visando a busca incessante pela excelência médica, a fim de proporcionar aos pacientes uma referência no diagnóstico, na prevenção e no tratamento das patologias do quadril. Caso você possua algum acometimento articular em seu quadril, por favor agende uma consulta conosco para que possamos avaliar seu caso e indicar um tratamento individualizado. 2

3 A articulação do quadril A articulação do quadril, em sua parte óssea, compreende a cabeça femoral e o acetábulo. Essas estruturas são revestidas por cartilagem hialina, que permite que haja movimento entre essas duas superfícies com atrito mínimo e sem dor. A borda acetabular é revestida por uma importante estrutura fibrocartilaginosa chamada labrum. A lesão dessa estrutura pode ser uma séria fonte de dor e instabilidade articular. Auxiliam na manutenção da função normal do quadril alguns ligamentos e a cápsula articular, assim como os principais grupamentos musculares ao redor dessa articulação. A geometria do quadril permite que haja um grande arco de movimento com manutenção de sua estabilidade graças a sua grande área de contato entre as superfícies e também à profundidade acetabular. Osteoartrose do quadril A osteoartrose do quadril é uma condição em que há destruição da cartilagem hialina da cabeça femoral e do acetábulo. Essa patologia pode ocorrer em consequência de vários processos patológicos, como trauma, osteonecrose, artrites inflamatórias, impacto femoroacetabular, dentre outros. A maior e mais grave consequência da destruição da cartilagem articular é a dor. Esse sintoma secundário à osteoartrose do quadril Quadril normal Quadril com osteoartrose tende a ser crônico e progressivo, evoluindo normalmente no decorrer de meses a anos. É comum que haja pequenas oscilações da intensidade da dor entre as semanas e/ou meses, havendo melhoras e pioras. Normalmente os sintomas são intensificados em caminhadas longas, ao subir lances de escada e ao permanecer na posição de pé por longos períodos. A dor normalmente é sentida na virilha, porém pode também ser referida para a região lateral do quadril, para a região glútea e para o joelho. 3

4 É frequente também observarmos rigidez articular progressiva com dificuldades para atividades da vida diária, como amarrar os sapatos ou cortar as unhas dos pés. O encurtamento do membro inferior afetado é comum e também tende a ser progressivo. A confirmação do diagnóstico da osteoartrose do quadril se dá através de exame físico e de exames radiográficos. Nos exames de imagem, podemos observar uma diminuição do espaço articular, cistos subcondrais e esclerose do osso subcondral nas articulações acometidas. No exame físico, observamos diminuição do arco de movimento e dor intra-articular nas manobras provocativas. Tratamento O tratamento adequado da osteoartrose do quadril depende do estágio evolutivo da doença, da idade do paciente, da intensidade dos sintomas e da incapacidade funcional apresentada pelo paciente no momento da consulta inicial. Tratamento Conservador (Não Cirúrgico) A primeira linha de tratamento para essa patologia é o conservador, que consiste em medidas como mudanças de hábito, utilização de anti-inflamatórios e de condroprotetores orais, fortalecimento muscular e perda de peso. O afastamento das atividades físicas que causam intensificação dos sintomas pode tornar o quadro clínico da osteoartrose do quadril tolerável para alguns pacientes. A utilização de anti-inflamatórios ajuda a minimizar o processo inflamatório que contribui com o quadro álgico. Alguns estudos demonstram que a utilização de uma bengala na mão do lado contrário ao afetado no quadril durante a caminhada diminui a força através da articulação. Finalmente, a perda de peso reduz as forças reacionais através do quadril e deve sempre ser tentada. 4

5 Tratamento Cirúrgico Pessoas portadoras de artrose do quadril normalmente se perguntam qual deve ser a hora correta para se submeter ao tratamento cirúrgico. A resposta para essa pergunta é muito individualizada e depende basicamente do nível de atividade física e das necessidades funcionais de cada paciente. Muitos pacientes com artrose do quadril convivem com um nível de dor que os impede de participar de atividades que amam, ou que os acorda à noite, ou ainda que os impede de realizar ações básicas da vida diária, como calçar sapatos e meias. A artroplastia total do quadril (prótese de quadril) oferece uma solução para esses indivíduos e visa, principalmente, curar a dor e restabelecer um alto nível de atividade funcional. É importante salientar que a colocação de uma prótese nessas situações consiste no procedimento padrão ouro no manejo dessa patologia e que existe uma elevadíssima taxa de sucesso e satisfação nos pacientes tratados, com base em dados estatísticos de todos os grandes centros de cirurgia de quadril mundiais e brasileiros. O tratamento cirúrgico pode ser a melhor opção terapêutica para aqueles casos em que as medidas de tratamento conservador não se mostraram eficazes no alívio adequado dos sintomas. O exato tipo de cirurgia depende da idade, da anatomia óssea e do nível de atividade física do paciente. Esse procedimento, tecnicamente conhecido como Artroplastia Total do Quadril (ATQ), consiste na substituição da articulação acometida por implantes metálicos biocompatíveis (não há rejeição do organismo ao implante), que permitem que o paciente recupere, em um curto período, toda a sua independência e qualidade vida, livre da dor e da rigidez articular. Durante a cirurgia, tanto o acetábulo artrítico quanto a cabeça femoral são substituídos. Um implante acetabular não cimentado (raramente utilizamos acetábulos cimentados) é posicionado e fixado sob pressão, enquanto uma haste femoral, normalmente não cimentada, é fixada dentro do canal femoral. Esses dois implantes articulam-se entre si através de uma cabeça femoral metálica e de um componente acetabular em polietileno. A combinação cabeça de metal + acetábulo de polietileno é extremamente segura e também durável. Porém, em casos específicos, como em pacientes muito jovens e de alta demanda funcional, é possível a utilização de outros pares tribológicos, como cabeça de cerâmica e acetábulo de polietileno; cabeça de cerâmica e acetábulo de cerâmica e cabeça metálica e acetábulo metálico. Todas essas opções apresentam prós e contras e devem ser discutidas e indicadas individualmente caso a caso. 5

6 Cerâmica-Cerâmica Metal-Metal Metal-Polietileno Essa cirurgia é realizada dentro de um centro cirúrgico dotado de um sistema de fluxo laminar que diminui sensivelmente as chances de contaminação infecciosa do sítio cirúrgico. A equipe é composta por um cirurgião, dois ou três auxiliares e um instrumentador. Todos os componentes da equipe utilizam aparatos estéreis durante todo o procedimento. A anestesia normalmente é a ráqui ou a peridural, a mesma utilizada em mulheres para a realização da cesariana. O paciente fica anestesiado da cintura para baixo e é sedado com medicação venosa para que tenha maior conforto durante todo o ato cirúrgico. Depois da anestesia, o paciente é colocado na posição lateral. A incisão para a artroplastia total do quadril é feita ao longo da região lateral do quadril e mede entre 8 e 14 cm, dependendo de sua anatomia. A cicatriz apresenta bom aspecto e normalmente fica totalmente encoberta pelas roupas. O procedimento normalmente dura entre 1 e 2 horas. Uma radiografia do novo quadril é realizada ainda no centro cirúrgico. Alguns pacientes são encaminhados para o quarto, enquanto outros são encaminhados para uma unidade pós-operatória, onde permanecem por 24 horas, sendo monitorados e acompanhados por uma equipe treinada e experiente em cuidados pós-operatórios. Essa decisão é tomada caso a caso e é dividida entre o cirurgião e o anestesista. A maioria dos pacientes permanece internada por 2 a 3 dias após a cirurgia. Pacientes mais jovens e saudáveis podem receber alta mais rapidamente, se considerado seguro e dependendo da avaliação médica individualizada. 6

7 A-Quadril normal B- Osteoartrose C- Quadril com prótese Riscos Alguns dos riscos associados a esse procedimento incluem perda sanguínea, trombose venosa profunda no membro inferior operado e infecção. A incidência dessas complicações é muito baixa. Elas devem ser discutidas com seu cirurgião antes da realização do procedimento. Alguns dos riscos de se ter uma prótese total do quadril incluem: - Chance de luxação (desencaixe da cabeça femoral do acetábulo). - Desgaste das partes durante os anos de uso. - Possibilidade de infecção da prótese. Esses itens também devem ser discutidos com seu cirurgião no pré-operatório. 7

8 Longevidade da Prótese Uma prótese de quadril tem um tempo de duração como qualquer componente de um conjunto mecânico. A sua longevidade depende de vários fatores, como: - Peso corporal do paciente. - Nível de atividade física. - Características mecânicas do implante. A resposta para a pergunta sobre a longevidade desse implante tem sido perseguida há anos. Os trabalhos científicos atuais indicam que 80% das próteses permanecem funcionando muito bem num período de 20 anos. Evolução Pós-Operatória Imediatamente após a cirurgia, o paciente pode ser encaminhado tanto para o quarto quanto para uma unidade pós-operatória. A reabilitação já deve ser iniciada no mesmo dia da cirurgia, com incentivos para a realização de contração ativa da musculatura das panturrilhas, das coxas e dos glúteos, tão logo cesse o efeito da anestesia e o paciente recupere os movimentos nos membros inferiores, sempre com a orientação de uma equipe de fisioterapeutas treinados. O primeiro dia após a cirurgia é bastante ativo. O paciente se encontrará novamente com nossos fisioterapeutas, que irão instruir mais exercícios a serem efetuados na posição deitada. A colocação do paciente em posição ereta também será estimulada, assim como pequenas caminhadas com auxílio do andador. Orientações sobre as posições a serem evitadas no pós-operatório e pequenos truques para uma melhor e mais agradável reabilitação serão repassados. Os dias que se seguem fazem com que o paciente se sinta cada vez mais independente e livre para se locomover. Muitos dos pacientes já não recebem medicações venosas a partir de 24 horas da cirurgia e evoluem frequentemente para marcha com auxílio de muletas no lugar do andador. A alta do paciente é dada pelo corpo clínico em conjunto com um médico da equipe cirúrgica. O transporte domiciliar é feito por ambulância, para que o paciente possa ser transferido para casa com maior segurança e conforto possíveis. 8

9 O retorno às atividades cotidianas vai ser guiado pela equipe cirúrgica e fisioterápica em conjunto. Normalmente o paciente se encontra apto a caminhar pela distância que desejar por volta da 6ª semana pós-operatória. É também na 6ª semana que os pacientes são liberados para dirigir. Por volta da 8ª semana, nossos pacientes são liberados para prática de natação e, por volta da 12ª, são liberados para algumas atividades, como a prática de tênis. Seu cirurgião dará orientações sobre quais atividades serão retomadas. Perguntas Frequentes O que é e o que causa a osteoartrose do quadril? A osteoartrose do quadril é uma destruição da cartilagem que recobre as superfícies de carga tanto do acetábulo quanto da cabeça femoral. A cartilagem é uma substância desprovida de terminações nervosas (ela não dói). Porém, quando essa estrutura está danificada, há exposição do osso subcondral, este sim rico em terminações nervosas e que será responsável por grande parte da sintomatologia dos pacientes. A osteoartrose pode ser secundária a eventos traumáticos de grande energia, infecções articulares, doenças da infância, osteonecrose da cabeça femoral, impacto femoroacetabular e displasia do desenvolvimento do quadril. Em muitos casos, denominamos a osteoartrose como primária por não haver uma causa determinada para sua ocorrência. Se eu desenvolver osteoartrose em um lado do quadril, também desenvolverei no outro? Existem algumas patologias que causam osteoartrose nos quadris e que apresentam grande índice de bilateralidade. Pacientes portadores de osteoartrose secundária a doenças inflamatórias, como artrite reumatoide, e pacientes portadores de osteonecrose do quadril têm maior índice de bilateralidade. Porém, mesmo nesses grupos, pode haver acometimento unilateral. Posso realizar a cirurgia dos dois lados no mesmo ato cirúrgico? Sim, pode. Porém a estratégia cirúrgica deverá ser planejada com maior cuidado. Aplica-se apenas àqueles pacientes mais jovens e em excelente estado geral, sem comorbidades. 9

10 De que material é feita uma prótese de quadril? Uma prótese de quadril é composta de três partes: componente acetabular, cabeça femoral e haste femoral. A haste femoral é metálica, normalmente feita de uma liga cromo-cobalto ou de titânio, e inserida no canal femoral. A cabeça femoral normalmente é feita de metal (cromo-cobalto), podendo ser feita de cerâmica em alguns casos, e se encaixa no topo da haste femoral. O acetábulo usualmente é composto de dois componentes, um de polietileno (em alguns casos, cerâmica ou metal) chamado de liner e um de metal back, feito usualmente de titânio. Meu novo quadril acionará detectores de metal em bancos e aeroportos? Normalmente esses implantes não são detectados em bancos. Em aeroportos, no entanto, aparelhos mais sofisticados e mais sensíveis são utilizados, havendo uma enorme possibilidade de a prótese ser detectada. Nesses casos a orientação em todo o mundo é que pacientes portadores de próteses metálicas informem ao funcionário da segurança aeroportuária antes de passarem pelo detector de metais. É importante ressaltar que não é necessária a apresentação de documentos médicos e/ou radiografias. Quando posso voltar a dirigir depois da cirurgia de colocação de prótese no quadril? Liberamos nossos pacientes para dirigir novamente por volta de 6 semanas após a cirurgia. É possível corrigir o encurtamento do membro inferior afetado durante a cirurgia? O encurtamento do quadril afetado é secundário a um encurtamento ósseo. O grande problema é que as partes moles ao redor do quadril (músculos, tendões, nervos e cápsula articular) podem também estar encurtadas e inelásticas. Então, é possível corrigir o encurtamento desde que músculos, tendões e nervos apresentem elasticidade suficiente para a correção desejada. Usualmente, mas nem sempre, é possível corrigir diferenças de até 4 cm com segurança. O membro inferior operado pode se tornar mais longo? A grande prioridade durante a realização de uma artroplastia total do quadril é o tratamento da dor e a estabilidade da prótese. Em alguns casos, para que consigamos a estabilidade desejada da prótese, é preciso que alonguemos em alguns poucos milímetros o membro inferior afetado. Normalmente, esse pequeno alongamento é compensado naturalmente pelo organismo durante os meses que se seguem ao tratamento cirúrgico. 10

11 Fraturas Podem acometer qualquer região do fêmur proximal, do acetábulo e da pelve. Dependendo do padrão da fratura e da idade do paciente, optamos por osteossíntese (fixação com placas, parafusos ou hastes metálicas), ou por artroplastia do quadril (substituição da articulação por prótese total ou parcial). Artroscopia do Quadril É um procedimento cirúrgico para reparar algumas lesões do quadril utilizando pequenas incisões. Realizado através de microcâmeras com um vídeo externo para a visualização, a verificação das lesões e o tratamento, é utilizado para abordagem de um grande número de doenças do quadril, principalmente em pacientes jovens. A principal patologia abordada por via artroscópica é o impacto femoroacetabular. Essa doença é um importante fator de degeneração articular do quadril e é causada por alterações anatômicas da região do colo femoral e/ou do acetábulo, que resultam na colisão de duas estruturas ósseas (colo femoral contra o acetábulo). Essas alterações anatômicas podem ter origem congênita, ser secundárias a alguma patologia durante o desenvolvimento do quadril na adolescência ou mesmo ser secundárias a um trauma. 11

12 O impacto femoroacetabular normalmente acarreta dor na virilha. A dor, porém, pode ser irradiada para a região glútea, para a lateral do quadril e para o joelho. O principal grupo de pacientes que apresentam sintomatologia relacionada a esse problema compreende o de pacientes jovens e ativos (15-50 anos). O tratamento fisioterápico do quadril doloroso secundário ao impacto femoroacetabular não costuma apresentar grandes taxas de sucesso, e os sintomas tendem a recidivar. Porém, para alguns pacientes, a mudança no estilo de vida e o abandono de determinadas atividades desportivas podem fornecer um alívio satisfatório. O tratamento artroscópico do impacto femoroacetabular visa restabelecer a anatomia do quadril para o padrão da normalidade e reabilitar o paciente para suas atividades desportivas. Para isso, utilizamos instrumentais específicos que são capazes de remodelar as estruturas ósseas e reparar as partes moles lesionadas (normalmente labrum e cartilagem do acetábulo). A cirurgia é realizada em centro cirúrgico com ambiente estéril. A equipe é composta de um cirurgião, um auxiliar e um instrumentador. O paciente é submetido à anestesia peridural e é posicionado, em uma mesa ortopédica, de barriga para cima. O procedimento dura por volta de 2 horas e tem baixos índices de complicações, como infecção e trombose venosa profunda. A alta dos pacientes é dada no dia seguinte à cirurgia. Todos os pacientes iniciam sua reabilitação fisioterápica ainda internados e são orientados a mantê-la de uma forma intensiva após sua alta. O processo de recuperação é pouco doloroso, e o paciente mantém sua autonomia, já que é permitido que dirija precocemente e que deambule com um par de muletas desde o primeiro dia de pós-operatório. As principais complicações desse procedimento cirúrgico são a lesão transitória do nervo pudendo e a infecção da ferida operatória. Esses eventos são raros e normalmente tratados de maneira eficaz. 12

13 Revisão de próteses Essas cirurgias utilizam técnicas de alta complexidade e próteses especiais para reparar as falhas ósseas, viabilizando a colocação de novas próteses. São utilizados enxertos ósseos, telas para conter enxertos, reparando falhas ósseas, anéis de suporte para receber nova prótese, substituindo o osso do paciente, assim como próteses longas de fixação distal (próteses de revisão) para o fêmur. Com grande número de procedimentos realizados a cada ano, destacam-se a artroplastia primária e de revisão do quadril, as osteossínteses (correções cirúrgicas) das fraturas e os procedimentos artroscópicos. O time de especialistas do Hospitalys está preparado para diagnosticar e tratar todos os tipos de problemas que afetam a articulação, sempre com o objetivo de aumentar a durabilidade das próteses, por meio de melhorias das técnicas de fixação dos implantes no osso. Com isso, promove a reabilitação dos pacientes para suas atividades diárias. Centro de Reconstrução Articular do Hospitalys Equipe de Quadril Dr. Jorge Luiz Mezzalira Penedo - CRM Dr. Lourenço Pinto Peixoto - CRM Dr. Felipe de Paiva Carvalho - CRM Dr. Guilherme Heffer CRM

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