Abstract Resumo. Prolapso de órgãos pélvicos: etiologia, diagnóstico e tratamento conservador, uma metanálise

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1 Prolapso de órgãos pélvicos: etiologia, diagnóstico e tratamento conservador, uma metanálise Pelvic organ prolapse: etiology, diagnosing and conservative treatment, a bibliographic survey r e v i s ã o Abstract Resumo O prolapso de órgãos pélvicos é uma condição freqüente, sendo ainda uma das principais causas de cirurgia ginecológica na atualidade. O prolapso pode se desenvolver por alterações no sistema de suspensão, no sistema de sustentação dos órgãos pélvicos ou nos dois associados. Na literatura mundial são citados alguns fatores de risco associados ao prolapso, entre eles: multiparidade, partos vaginais, idade avançada, período pós-menopausa, entre outros. A importância do diagnóstico correto se dá para a promoção e instituição do tratamento adequado para cada caso. O diagnóstico pode ser feito através da anamnese subjetiva e objetiva da paciente, exames imaginológicos e exames complementares. O tratamento do prolapso vai variar de acordo com o grau do mesmo. As terapêuticas utilizadas são: cirurgia, pessários vaginais, farmacoterapia e fisioterapia. A fisioterapia pode atuar antes e após a intervenção cirúrgica, bem como nos períodos pré e pós-natal, prevenindo assim um possível prolapso. Portanto, o presente estudo constitui um levantamento bibliográfico acerca da etiologia, diagnóstico e tratamento do prolapso de órgãos pélvicos, visando proporcionar aos profissionais responsáveis pela saúde da mulher uma visão mais atual do problema. The pelvic organ prolapse is a very common condition, still being one of the most important causes of gynecologic surgery nowadays. The prolapse can be developed by alterations on pelvic organ suspension and maintenance systems, or both of them. There are some risk factors associated with prolapse that is cited on world literature, like: multiparity, vaginal births, advanced age, post-menopausal period, among others. The correct diagnosis is important to the promotion and implementation of the proper treatment for each case. The diagnosis can be done by means of objective and subjective anamnesis of the patient, imaging exams and complementary exams. The prolapse treatment will vary according to the intensity of it. The used therapeutics is surgery, vaginal pessaries, pharmacotherapy and physiotherapy. The physiotherapy should be applied before and after the surgery, as well as on pre and post-natal periods, thus preventing a possible prolapse. Therefore, the objective of the present study is a bibliographic survey on pelvic organ prolapse etiology, diagnosis and treatment, aiming to provide a current view on this subject to the professionals responsible for the women health. Íris Machado de Oliveira 1 Valéria C. Passos de Carvalho 2 Palavras-chave Assoalho pélvico Prolapso uterino Fisioterapia Keywords Pelvic floor Uterine prolapse Physical therapy 1 Universidade Católica de Pernambuco UFPE Disciplinas : Fisioterapia Aplicada à Saúde Publica e Fisioterapia Aplicada à Ginecologia-Obstetrícia 2 Fisioterapia Desportiva Universidade de Vigo, Espanha. FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 285

2 Introdução Prolapso é o deslocamento caudal de um órgão da sua posição anatômica normal (Hagen et al., 2004). O prolapso genital envolve um ou mais dos seguintes órgãos: útero, bexiga, uretra, reto e vagina. Também chamado prolapso de órgãos pélvicos (POP), o prolapso genital é uma condição comum e uma causa principal de cirurgia ginecológica atualmente. Normalmente inclui a cistocele (prolapso de bexiga através da vagina), colpocele (prolapso de parede vaginal), retocele (prolapso do reto através da vagina), enterocele (herniação interna do intestino delgado através da parede posterior da vagina) e o prolapso uterino. Comumente envolve mais do que um desses seguimentos, entretanto todos os compartimentos do assoalho pélvico poderiam estar afetados (Drutz & Alnaif, 1998; Samuelsson et al., 1999; Smith & Witherow, 2000; Marinkovic & Stanton, 2003; Davis et al., 2003). Etiologia Existe uma considerável variabilidade individual com respeito à predisposição ao prolapso e essa condição parece desenvolver-se progressivamente (De Mola & Carpenter, 1996). O suporte dos órgãos pélvicos é derivado de uma interação dinâmica dos ossos da pelve, tecido conectivo endopélvico e musculatura do assoalho pélvico. Anatomicamente é plausível que tanto a perda de suporte horizontal do assoalho pélvico quanto o alargamento do hiato predispõem ao prolapso de órgãos pélvicos (Ghetti et al., 2004). Teorias sobre a etiologia do enfraquecimento pélvico têm sido enfocadas baseadas em alterações dos dois sistemas de suporte dos órgãos pélvicos (suspensão e sustentação). O sistema de suspensão, situado sobre o assoalho pélvico e abaixo do peritônio parietal, forma uma rede de fibras conjuntivas elásticas e musculatura ordenada, desenvolvida especialmente ao redor do colo uterino. Tem como ligamentos principais os pubovesicouterinos, transversos e útero-sacros. O sistema de sustentação é o próprio diafragma pélvico e urogenital, estando formado pelo diafragma pélvico principal, diafragma pélvico acessório e fáscia endopélvica. Tem como componente muscular principal o levantador do ânus com suas três partes (puboretal, pubococcígea e ileococcígea). Alguns autores teorizam que o enfraquecimento pélvico é o resultado de uma inadequada suspensão do conteúdo pélvico por suas fáscias e conexões ligamentares (Piato, 1997), enquanto outros argumentam que uma disfunção muscular (como um enfraquecimento) do assoalho pélvico com suas conexões fasciais é um elemento importante na etiologia do enfraquecimento pélvico. No entanto, outros sugerem que tanto a integridade dos elementos quanto da inervação conjuntamente são primariamente responsáveis pela manutenção do suporte das estruturas pélvicas (Jackson & Smith, 1997; Davis et al., 2003). O tônus basal ativo do músculo levantador do ânus mantém a porção superior da vagina e as vísceras pélvicas suportadas sobre o platô do levantador e mantém o hiato urogenital fechado. Esses músculos também contraem reflexivamente em resposta a tosse ou outra atividade que aumente a pressão intra-abdominal (Nguyen, 2001). Alguns estudos radiológicos dos ossos da pelve têm encontrado diferenças significativas entre mulheres com prolapso de moderado a severo e mulheres com suporte pélvico intacto. Uma diminuição da lordose lombar fisiológica, como um fator para determinar o ângulo lombo-sacro, e uma abertura superior da pelve orientada mais horizontalmente significa que a maior parte do peso das vísceras abdominais é suportada pelo assoalho pélvico. Outro achado do estudo a ter em conta é o fato de que a maioria das mulheres que apresenta alterações osteoporóticas significativas apresenta um aumento na cifose dorsal fisiológica, o que também demonstrou estar significativamente associado com prolapso (Schimpf & Tulikangas, 2005). As possíveis causas de POP são: partos, fatores congênitos, fatores iatrogênicos (principalmente histerectomia), pressão intra-abdominal aumentada na obesidade e doenças respiratórias crônicas, lesões de tecidos conectivos e suporte neuromuscular do assoalho pélvico (Jackson & Smith, 1997; Samuelsson et al., 1999; Miller, 2002). A fáscia endopélvica e o tecido conectivo do assoalho pélvico poderiam ser lesionados durante a gravidez como resultado de um estiramento ou ruptura durante o parto e o seu enfraquecimento é claramente observado depois do parto (Smith & Witherow, 2000; Nguyen, 2000). Lesões de desnervação do assoalho pélvico causadas pelo parto podem contribuir para o prolapso (Samuelsson et al., 1999; Julian, 1998; Lukban & Whitmore, 2002). É sugerido que a melhor explicação para a lesão do nervo pudendo é uma combinação de lesão direta e por tração durante alongamento do canal de parto em um parto vaginal (Smith & Witherow, 2000; Fitzpatrick & O herlihy, 2001). Está amplamente assumido que partos operatórios evitam qualquer lesão do assoalho pélvico, segundo Chiaffarino, 1999, sugerindo que é o parto vaginal e não a gravidez em si que aumentam o risco de prolapso. Isso é verdade se consi- 286 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

3 deramos o trauma mecânico do assoalho pélvico e músculos esfincterianos. Por outro lado, a cesariana depois de um parto ativo não protege as estruturas do assoalho pélvico contra lesões neurológicas (Fitzpatrick & O herlihy 2001). Outro fator de risco associado é o estado hipoestrogênico pós-menopáusico. Os estrogênios parecem ter um papel significativo na manutenção do tônus basal ativo e força tensil dos tecidos conectivos do assoalho pélvico e quando insuficiente (como na pós-menopausa e pós-histerectomia), poderia causar algumas mudanças que resultam em enfraquecimento do assoalho pélvico (Piato, 1997; Ottesen et al., 2001; Davis et al., 2003). O metabolismo de colágeno anormal tem sido mostrado em mulheres com prolapso genital provavelmente como resultado de fatores congênitos (Samuelsson et al., 1999). Se a bexiga descende ou prolapsa abaixo na cavidade pélvica ocorre um desalinhamento das estruturas pélvicas. Esse desalinhamento impede a habilidade dinâmica de aplicar ou liberar pressão na uretra. Em caso de prolapso pronunciado, a contração do levantador do ânus atua não na uretra e sim na parte de trás da parede da bexiga. O efeito é a aplicação de pressão atuando mais na bexiga do que a aplicação voluntária de pressão atuando na uretra (Miller, 2002). Nesses casos em que o prolapso é muito acentuado, poderia ocorrer alteração no direcionamento da uretra a nível do colo vesical e, consequentemente, retenção urinária (Piato, 1997; Grody, 1998). Diagnóstico A avaliação e graduação da função muscular do assoalho pélvico incluem inspeção, palpação, perineometria, eletromiografia e avaliação de força de pressão vaginal (Bo et al., 1999). A descrição dos sintomas funcionais deveria ser direcionada a 4 áreas primárias: sintomas do trato urinário baixo, sintomas intestinais, sintomas sexuais e outros sintomas locais relevantes como peso ou pressão vaginal, dor perineal ou vaginal, sensação ou consciência de tecido protundido através da vagina, dor ou pressão abdominal, entre outros (Bump et al., 1996; Lukban & Whitmore, 2002). Os sintomas de prolapso genital variam em relação à percepção de moléstia (Fornell et al., 2003). Não existe qualquer sintoma que possa estar presente em todas as pacientes e não estão necessariamente relacionados com o grau de prolapso, mas incluem a sensação de pressão ou peso vaginal, dor perineal ou vaginal, sensação de um vulto dentro da vagina, dor no baixo ventre e uso dos dedos no períneo ou na vagina para facilitar a defecação, entre outros (Piato, 1997; Jackson & Smith, 1997; Fornell et al., 2003). Os sintomas são frequentemente piores ao fim do dia e depois que a paciente tenha estado de pé por um longo período de tempo. Problemas no coito, incluindo perda de sensação de orgasmo, dispaurenia e flatulência vaginal podem ser proeminentes (Jackson & Smith, 1997; Hagen et al., 2004). É importante determinar se houve alguma cirurgia pélvica prévia, ou radioterapia que possa ter lesionado o suprimento nervoso pélvico do assoalho pélvico ou uretra (Smith & Witherow, 2000). Fornell et al, 2003, em um estudo desenvolvido em Linkoping, Suécia, comparou a prevalência dos sintomas de peso pélvico, presença de vulto genital e uso dos dedos no períneo ou na vagina para facilitar a defecação entre mulheres com POP observou que 25% de todas as mulheres relataram ao menos um dos sintomas escolhidos de prolapso genital. Peso pélvico foi relatado significativamente mais frequentemente por mulheres na faixa dos 40 anos quando comparado com mulheres na faixa dos 60 anos (17% de 641 versus 12% de 663, respectivamente), enquanto que digitação pela defecação foi usada significativamente mais vezes pelas mulheres na faixa dos 60 anos comparadas com as da faixa de 40 anos (14% de 663 versus 10% de 641, respectivamente). Apenas 6 mulheres em cada grupo etário (1%) relataram todos os três sintomas escolhidos sugestivos de prolapso genital. Sintomas urinários que comumente acompanham o prolapso de órgãos pélvicos podem incluir freqüência, urgência, noctúria, dificuldade em iniciar a micção, esvaziamento prolongado, e uma sensação de esvaziamento incompleto (Jackson & Smith, 1997; Grody, 1998). A retocele pode causar dificuldade com a defecação (disquezia) ou uma sensação de defecação incompleta, a qual é algumas vezes aliviada por redução digital do prolapso (Jackson & Smith, 1997). Tegerstedt et al., 2005, em seu artigo apresenta cinco questões simples que identificam prolapsos de significância clínica com alta especificidade e bastante sensibilidade, de acordo com a Tabela 1. No entanto, entrevistar uma mulher sobre seus sintomas de prolapso urogenital pode causar desconforto; assim, uma avaliação sintomática pelo médico e outros profissionais relacionados pode ser difícil ou não exata (Digesu et al., 2004). A descrição clínica da anatomia do assoalho pélvico é determinada durante o exame físico da genitália externa e canal vaginal. É importante que o examinador veja e descreva a protusão máxima percebida pela paciente durante suas atividades diárias. Para isso, o examinador deveria usar mais de FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 287

4 uma posição para o exame físico (Bump et al., 1996; Smith & Witherow, 2000). No entanto, um bom exame em posição de litotomia é comumente necessário para confirmar a extensão do prolapso, particularmente se é dada instruções apropriadas em como executar uma manobra de Valsalva máxima e, depois que elas sejam solicitadas a confirmar sua extensão de prolapso. Para as mulheres que não possam realizar uma manobra de Valsalva ou gerar uma tosse intensa, o exame deveria ser realizado em uma posição mais alta (mais vertical) para reproduzir o prolapso (Nguyen, 2001; Miller, 2002). O exame da paciente deve ser feito com um espéculo, que é posicionado na vagina até o ápice, e com a paciente fazendo força, ele é retirado (Julian, 1998; Nguyen, 2001). O exame vaginal deve avaliar o efeito estrogênico, infecções em curso ou atrofia e avaliar o suporte pélvico (Julian, 1998). Nos casos nos quais o colo uterino está abaixo do intróito, por um longo tempo, a sua irrigação sanguínea tornasse deficiente. Nessa situação, podem aparecer úlceras de decúbito em tecidos do colo e vaginal (Piato, 1997; Jackson & Smith, 1997). A musculatura do assoalho pélvico pode ser avaliada em relação a sua força. Um dos métodos é a avaliação digital na qual o examinador introduz os dedos indicador e médio, com a palma da mão para baixo, dentro da vagina e entre a cruz do levantador intravaginal. A força de contração é categorizada como segue, de acordo com Fischer: grau 1 sem contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP); grau 2 contração leve dos MAP; grau 3 contração moderada dos MAP; grau 4 boa (mais que 3 s) contração dos MAP; grau 5 excelente (mais que 10 s) contração dos MAP (Pages et al., 2001; Bo & Finckenhagen, 2001; Miller, 2002). Outro modo de avaliar a força de contração é a avaliação manométrica (perineometria), o aparelho consiste de um monitor, um transformador de pressão e um sensor de pressão. Depois de esvaziar a bexiga, solicitam-se as pacientes que posicionem o sensor de pressão dentro da vagina e então contraiam seus MAP. Os resultados são visualizados em cm H 2 O (Pages et al., 2001; Bo & Finckenhagen 2001). Devese ter cuidado em assegurar-se que o aumento na pressão é causado pela contração do assoalho pélvico e não pela pressão abdominal transmitida (Smith & Witherow, 2000; Bo & Finckenhagen, 2001). Devido à dificuldade em classificar o POP, entre lugares e profissionais, um documento de padronização foi formalmente adotado pela Continence International Society (ICS) em outubro de 1995, pela American Urogynecologic Society em janeiro de 1996, e pela Society of Gynecologic Surgeons em março de O objetivo desse documento foi introduzir o novo sistema de classificação do prolapso (POPQ) para clínicos e pesquisadores (Bump et al., 1996; Auwad et al., 2004). O prolapso deve ser avaliado em relação a marcos anatômicos fixos que possam ser consistentemente e precisamente Tabela 1 - Modelo de escore final. Proporção ajustada do coeficiente de probabilidades do questionário final. Questões sobre Resposta Escore Idade < 50 0,2 > < idade < Protusão tecidual/ vulto vaginal Sim, freqüentemente 50 Algumas vezes/infreqüentemente 30 Nunca 1 2. Dor vaginal/desconforto Sim, freqüentemente 5 Algumas vezes/infreqüentemente 0,2 Nunca 1 3. Levantamento de peso Pior 10 Sem alteração/melhor 1 4. Redução manual da parede anterior Sim, frequentemente/ algumas vezes/ infreqüentemente 11 Nunca 1 5. Incontinência de urgência Sim, freqüentemente 5 Algumas vezes/infreqüentemente 0,7 Nunca 1 Escores > 30, resposta positiva para prolapso. Fonte: Tegerstedt G, Miedel A, Maehle-Schmidt M et al. A short form questionnaire identified genital organ prolapse. J Clin Epidemiol 2005; 58(Suppl. 1): FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

5 identificados. O hímen é o ponto fixo de referência utilizado por esse sistema de descrição quantitativa do prolapso. Seis pontos definidos na superfície vaginal (dois anteriores, dois posteriores e dois apicais) foram localizados de acordo com as suas relações com o hímen (Miller, 2002; Auwad et al., 2004). No entanto, esse sistema não identifica defeitos específicos na parede vaginal lateral nem os mecanismos responsáveis pelas alterações topográficas (Auwad et al., 2004). O POP é frequentemente classificado em três grupos: defeitos vaginais anteriores (cistocele/cistouretrocele), defeitos vaginais posteriores (retocele/enterocele e sigmoidocele) e defeitos vaginais apicais (prolapso uterovaginal e prolapso de cúpula vaginal) (Davis et al., 2003). A cistouretrocele é mais comum, seguida pelo prolapso útero-vaginal e retocele (Jackson & Smith, 1997). O POP pode então ser dividido em cinco estágios como se descrevem: 0 = nenhum prolapso é demonstrado; 1 = a porção mais distal do prolapso está > 1 cm acima do nível do hímen; 2 = a porção mais distal do prolapso está a menos ou é igual a 1 cm proximal ou distal do nível do hímen; 3 = a porção mais distal do prolapso está > 1 cm abaixo do nível do hímen, mas não protunde mais que 2 cm menos do que o total do comprimento da vagina; 4 = completa inversão do comprimento total do trato genital inferior (Bump et al., 1996; Julian, 1998). O sistema de três graus do Professor Kustner, primeiramente mencionado em 1912, como grau 1 estando acima do hímen, 2 estando ao nível do intróito e 3 estando abaixo do intróito; é amplamente aceitado na Europa, no entanto não é quase referido na literatura norte-americana. Um dos pontos fracos da maioria desses sistemas é que eles apenas demonstram descenso uterino e não descrevem uma classificação para suporte vaginal (Auwad et al., 2004). O ultra-som permite visualização da natureza dinâmica do músculo levantador do ânus e seu efeito no mecanismo de continência. Um biofeedback visual demonstra o grau de mobilidade uretral e a habilidade de, em um período curto, estabilizar a musculatura durante a tosse (Nguyen, 2001; Miller, 2002). Outro exame de imagem, também usado para detectar defeitos paravaginais, é a ressonância magnética, embora seja menos utilizada devido a que a ultra-sonografia é tão eficiente quanto e mais barata que aquela (Nguyen, 2001; Ghetti et al., 2004). Por outro lado, a ressonância magnética tem demonstrado aumento de perda muscular e diminuição na grossura do músculo levantador do ânus e aumento de largura e comprimento do hiato do levantador do ânus em mulheres com POP (Ghetti et al., 2004; Schimpf & Tulikangas, 2004). Em pacientes com sintomas de prolapso em vários compartimentos, para as quais uma reparação complexa é planejada ou que tenha sofrido reparos anteriores, a ressonância magnética pode ser útil como ferramenta para planejamento pré-operatório. A fluoroscopia magnética é um método diagnóstico rápido e não invasivo de POP (Etlik et al., 2005). Endoscopia, fotografia e outros procedimentos de imagem são outros exames complementares para descrever POP (Bump et al., 1996; Lukban & Whitmore, 2002). A colpocistodefecografia é uma técnica radiológica que visualiza a uretra e o colo vesical, vagina, reto e canal anal por radio-opacidade, indicado em situações complexas de POP (Smith & Witherow, 2000). A avaliação urodinâmica é essencial para confirmar um diagnóstico de incontinência urinária de esforço, especialmente quando existem sintomas mistos, e é obrigatória depois de cirurgias de reconstrução prévias sem sucesso. Tratamento Para as mulheres que apresentam disfunção do assoalho pélvico é essencial que os sintomas sejam diagnosticados corretamente, resultados e planos de tratamento subseqüente sejam adequadamente coordenados, e acesso a especialistas e investigações especializadas estejam co-localizadas para realçar a comunicação entre os profissionais da área de saúde. A coordenação dos resultados pode ser difícil entre as equipes, conselhos podem ser conflitantes, e o risco de tratamentos invasivos múltiplos aumenta a morbidade e as complicações (Davis et al., 2003). Tradicionalmente, o manejo do POP consiste de cirurgia ou tratamento conservador (Hagen et al., 2004), em outras palavras, cirurgia, farmacoterapia ou fisioterapia. Dependendo do tipo de incontinência ou POP, a fisioterapia atua isoladamente (se o POP é leve a paciente não é uma boa candidata a cirurgia ou deseja ter mais filhos) ou associada com a cirurgia ou farmacoterapia (Fisioterapia, 2002; Davis et al., 2003). Tratamento cirúrgico Os objetivos dos procedimentos de reconstrução pélvica são corrigir o prolapso, manter a continência fecal e urinária e preservar a função de coito (Jackson & Smith, 1997; Leron & Stanton, 2001). A determinação pré-operatória do tipo e grau de prolapso das pacientes é primordial quando existe um planejamento de uma intervenção cirúrgica associada (Drutz & Alnaif, 1998; Ng et al., 2001). FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 289

6 Não existe um procedimento operatório único, nem deveria existir, que corrija POP e incontinência urinária ou fecal ou prolapso retal. Em mulheres pós-menopáusicas, não é apenas importante tratar as pacientes com estrogênio anteriormente à cirurgia de reconstrução pélvica, mas também manter as pacientes em um tratamento em longo prazo após a cirurgia (Piato, 1997; Drutz & Alnaif, 1998). A cirurgia é frequentemente indicada quando o tratamento conservador falha e o prolapso genital massivo causam invalidez e diminuição significativa da qualidade de vida (Piato, 1997; Nieminen & Heinonen, 2001). Alguns tratamentos cirúrgicos por si mesmos podem predispor ao desenvolvimento de novos sintomas em outros compartimentos ou levarem ao desmascaramento de sintomas preexistentes não relatados anteriormente (Davis et al., 2003; Hirata et al., 2004). Desta forma, a indicação cirúrgica deve estar baseada, também, em relação aos sintomas individuais mais do que no grau de prolapso urogenital, na qual se leve em consideração a severidade impacto destes na qualidade de vida das mulheres (Digesu et al., 2004). A seleção adequada das pacientes deve estar baseada na história e exame físico, incluindo avaliação neurológica meticulosa (Grody, 1998). Pacientes com sintomas anorretais significantes, e em particular, incontinência fecal e/ou prolapso retal, necessitam investigação adicional, as quais incluem estudo de mobilidade anorretal, defecografia, ultrasom ou estudos de latência do neurônio motor pudendo terminal anterior à decisão de correção cirúrgica (Drutz & Alnaif, 1998). Para defeitos vaginais anteriores, que frequentemente implicam hipermobilidade da junção uretrovesical e incontinência urinária de esforço tipo II, a colposuspensão de Burch permanece como procedimento de escolha. Corrigir a herniação do compartimento anterior com a colporrafia anterior pode ser um tratamento útil para incontinência de esforço leve, mas para incontinência urinária de esforço de moderada a severa, a colposuspensão retropúbica é mais efetiva (Drutz & Alnaif, 1998; Grody, 1998), ademais a necessidade de laparostomia aumenta a morbidade (Hirata et al., 2004). A colporrafia anterior pode ser realizada de três modos distintos: colporrafia anterior padrão; colporrafia padrão com uso de malha de poliglactina 910; e colporrafia anterior ultralateral. Um estudo de Weber et al., 2001, com 109 mulheres com media de idade de 65 anos, com prolapso vaginal anterior, observou que, quando comparadas àquelas três diferentes técnicas cirúrgicas, elas resultaram similares em relação ao índice de cura anatômico do prolapso vaginal após dois anos e similares em índice de resolução de sintomas. A colporrafia anterior parece fornecer excelente alívio dos sintomas relacionados com protusão vaginal (Weber et al., 2001). Em relação a defeitos vaginais apicais, com histerectomia vaginal, é rotineiramente realizada a culdoplastia posterior de McCall modificada para tratar e prevenir formação de entereocele e prolapso de cúpula pós-histerectomia. Outra opção é a suspensão sacroespinhosa de cúpula (Jackson & Smith, 1997; Drutz & Alnaif, 1998). A colpopexia sacroespinhosa é também realizada para prolapso de cúpula vaginal pós histerectomia (Gonçalves, 2001). Em abordagem abdominal deve ser realizada a colposacropexia utilizando glicol polipropileno. Se existe prolapso retal concomitante, pode ser realizado o procedimento de Ripstein, no qual uma malha é fixada ao sacro a nível de S2, S3 e S4, abaixo da malha para colposacropexia abdominal (Jackson & Smith, 1997; Drutz & Alnaif, 1998). A colpoperineoplastia posterior é indicada em retocele de segundo grau (Gonçalves, 2001). A cirurgia de Donald-Fothergill pode estar indicada para pacientes jovens e sem alongamento hipertrófico do colo uterino. Tem a vantagem de preservar a função reprodutora. A histerectomia vaginal (a extirpação uterina por via vaginal) associada com correção da colpocistocele e retocele em ruptura perineal eventual constitui um procedimento muito usado no tratamento do prolapso uterino. A histerectomia deveria apenas ser realizada em pacientes acima de 40 anos de idade (Piato, 1997; Jackson & Smith, 1997). Quando defeitos no suporte pélvico existem em mais do que um compartimento pélvico, todos deveriam ser reparados simultaneamente através de uma única abordagem operatória quando resultados equivalentes podem ser obtidos (Grody, 1998). Uma complicação tardia da histerectomia relativamente freqüente é o prolapso de cúpula vaginal, o qual pode ser parcial ou completo (Jackson & Smith, 1997). A correção cirúrgica pode ser realizada por via abdominal ou vaginal. As pacientes que mantenham atividade sexual deveriam ser operadas por via abdominal, fixando a cúpula vaginal no promontório do sacro. Essa fixação é feita interpondo o tensor da fáscia lata ou tecido de meninge externa homóloga ou Teflon/bandas de politetrafluoetileno (Piato, 1997). Os resultados da cirurgia de reconstrução pélvica podem ser influenciados por muitos fatores incluindo estado hormonal, presença de fibrose e cicatrizes de infecções ou cirurgias prévias, exposição à radiação, doença pulmonar crônica, fumo, constipação intestinal, obesidade, hábitos ou hobbies tais como levantamento de peso, e desnervação pélvica (Drutz & Alnaif, 1998). É estimado que a média de 290 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

7 recorrência de POP depois da cirurgia seja de 25%, e que 80% desses casos ocorrem até dois anos depois da cirurgia (Hagen et al., 2004). Tratamento Fisioterápico Para o POP severo, é certamente necessária a cirurgia, mas naqueles casos de simples a moderados, a cirurgia poderia ser descartada ou posteriorizada (Piato, 1997; Davis et al., 2003). Também quando a paciente necessita a cirurgia, o ideal seria haver uma intervenção fisioterápica ao menos 3 meses antes da cirurgia e 6 meses depois dela. Essa intervenção é importante para que a paciente possa manter a função urinária e sexual, para que a musculatura esteja mais irrigada e para que a musculatura apresente um controle muscular adequado (Fisioterapia, 2002; Davis et al., 2003). A recomendação para o tratamento fisioterápico em pacientes com incontinência urinária ou POP simples de primeiro grau como primeiro tratamento é feita pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em um documento de 1999 (Fisioterapia, 2002). No tratamento fisioterápico, os exercícios do assoalho pélvico, biofeedback, cones vaginais e estimulação elétrica são recursos utilizados conjuntamente (Lukban & Whitmore, 2002). O interesse recente pelo tratamento conservador deve ocorrer devido ao melhor conhecimento por parte das mulheres e o custo cirúrgico, bem como a morbidade após esta (Bo et al., 1999). Exercícios do assoalho pélvico Os exercícios do assoalho pélvico são frequentemente realizados e constituem o principal método fisioterápico no tratamento de POP. Dr. Arnold Kegel (EUA), na década de 40, popularizou os exercícios do assoalho pélvico que normalmente levam seu nome. O fator principal para bons resultados com essa técnica é a total compreensão por parte da paciente em como executá-los, sendo de realizá-los também em casa (Pages et al., 2001; Lukban & Whitmore, 2002). No entanto, um programa para casa de forma isolada, sem a orientação de um profissional, é frequentemente insuficiente e não terá sucesso. Um programa de supervisão fisioterápica é considerado a melhor opção, mas ainda existem muitos questionamentos sobre qual seria o programa de exercício mais efetivo, intervalo de treinamento ideal período de tempo do tratamento (Pages et al., 2001; Miller, 2002). Orientação sobre a anatomia do assoalho pélvico e o objetivo do programa de reeducação é importante em um primeiro momento com o fisioterapeuta (Cammu et al., 2000). A terapia pode ser realizada individualmente ou em grupos. Um estudo de Janssen et al., 2001, em Nijmegen, Holanda, observou que a fisioterapia individual ou em grupo não difere em relação aos seus efeitos. Ambas as formas de terapia são igualmente bem sucedidas e o nível de melhora permanece o mesmo depois de nove meses, no entanto, para o tratamento em grupo a duração total da terapia é mais longa (Janssen et al., 2001). A taxa de sucesso varia amplamente, particularmente devido à falta de concordância sobre o critério em determinar quais mulheres são candidatas apropriadas para essa terapia (Miller, 2002). De acordo com a literatura especializada, as candidatas apropriadas para um programa de exercícios do assoalho pélvico são: mulheres sadias (servindo como prevenção para incontinência e prolapso genital); mulheres grávidas (nos períodos pré e pós-natal); mulheres com incapacidade em atrasar a micção; mulheres com perda de resposta reflexa do levantador do ânus; mulheres que apresentem pressões intra-abdominais altas; mulheres com músculo levantador do ânus fraco, porém funcional etc. (Miller, 2002). O objetivo da reeducação do assoalho pélvico é aumentar a força do assoalho pélvico e sua atividade funcional (Cammu et al., 2000; Meyer et al., 2001). O treinamento dos MAP pode incluir um ou mais dos três componentes em separado: treinamento de força, habilidade de temporização e desenvolvimento de hábitos (Miller, 2002; Aukee et al., 2002). Muitos estudos têm demonstrado que a contração dos MAP pode ser difícil de realizar, e que mais do que 30% das mulheres contraem incorretamente em sua primeira tentativa. Em virtude disso, a palpação vaginal tem sido fortemente recomendada como um maio de fornecer um feedback as pacientes durante suas tentativas de contração (Bo & Finckenhagen, 2001). Os músculos corretos são identificados pela intenção de tentar parar o fluxo urinário, as contrações podem ser feitas rapidamente ou lentamente. Kegels lentos são realizados apertando os músculos e mantendo a contração de 3 a 10 s e os Kegels rápidos por 1 s. As pacientes devem alternar series de Kegels rápidos e lentos. Os exercícios não requerem instrumentos e podem ser realizados em qualquer lugar (Pages et al., 2001; Aukee et al., 2002). Alguns protocolos associam exercícios em casa, os quais são ensinados as pacientes e também podem ser realizados em visitas periódicas ao fisioterapeuta. As series consistem de 8 a 12 contrações de alta intensidade, sustentadas por FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 291

8 3 a 6 segundos, 2 ou 3 vezes ao dia (Weber et al., 2001) ou muitas vezes ao dia, 8 a 10 contrações (Cammu et al., 2000; Glazener et al., 2001) com treinamento adicional em grupo uma vez na semana por 45 min com um fisioterapeuta. No treinamento em grupo os exercícios são realizados com a paciente deitada, de pé, de joelho, e posições sentada com pernas afastadas para enfatizar o treinamento de força específico dos MAP e relaxamento de outros músculos pélvicos (Bo et al., 1999). As seguintes recomendações podem aumentar a efetividade dos exercícios de Kegel: beber muito líquido, urinar não mais do que uma vez a cada 2 h, comer alimentos ricos em fibras, evitar álcool e cafeína, suprimir a tosse quando necessário, evitar levantar peso etc. (Chiarelli & Cockburn, 2002). Pacientes com um índice de massa corporal acima de 30 são mais difíceis de avaliar e tratar. Os exercícios de Kegel tanto quanto os cones vaginais parecem ser menos efetivos, por serem mantidos em posição mais pelo tecido adiposo do que pela musculatura do assoalho pélvico. A cirurgia também é tecnicamente mais complicada (Julian, 1998). A reeducação pré-natal normalmente prepara as mulheres grávidas para uma expectativa de um parto normal seguido, através da realização dos exercícios do assoalho pélvico, por um retorno da função pélvica normal (Fitzpatrick & O herlihy, 2001). No pós-natal, a instituição de um programa de treinamento do assoalho pélvico restabelece sua força e previne o risco de incontinência urinária e fecal persistente (Glazener et al., 2001). A aplicação dos princípios de mudança de comportamento, tais como ajustar o regime de treinamento dos músculos pélvicos a habilidade funcional dos músculos pélvicos, ajuda para incorporar o treinamento na vida diária, educação do parceiro e estratégias de memorização são aspectos integrais da efetividade da intervenção (Cammu et al., 2000; Chiarelli & Cockburn, 2002). Eletroestimulação A eletroestimulação, como forma de tratamento, apresenta discordâncias em muitos aspectos como tipo e posicionamento dos eletrodos, freqüência, período e intensidade de tensão usada bem como o tipo de corrente, acarretando um menor uso desta técnica (Martins, 2000; Luckban & Whitmore, 2002). A aplicação de eletroestimulação em mulheres frequentemente envolve o uso de eletrodos intravaginais e intraretais (eletroestimulação anogenital) (Luckban & Whitmore, 2002). Alguns fabricantes recomendam um protocolo de 30 minutos de estimulação elétrica vaginal intermitente ao dia. Os parâmetros a selecionar incluem: corrente bifásica intermitente, freqüência de 50 Hz, largura de pulso de 0,2 milissegundos, e intensidade de corrente entre 0,5 e 120 ma, tempo de emissão variável de 0,5 a 10 s, e tempo de não emissão entre 0 e 30 s (Bo et al., 1999; Meyer et al., 2001). O mecanismo de ação completo da eletroestimulação ainda não é totalmente conhecido, existindo hipóteses de: hipertrofia da musculatura pélvica, aumento do reflexo inibitório vesical, reinervação do assoalho pélvico, melhor recrutamento das fibras musculares, entre outras teorias (Martins, 2000). Cones vaginais O cone vaginal também tem como objetivo fortalecer a musculatura do assoalho pélvico. De acordo com recomendações dos fabricantes devem ser usados durante 20 min ao dia. Existem três variações de peso: 20, 40 e 70 g que devem ser evoluídas de acordo com a habilidade da paciente em sustentar os cones (Bo et al., 1999). Estudo de Bo et al, 1999, em Oslo, Noruega, com 122 pacientes randomizados foi desenvolvido, e mostrou que o treinamento dos MAP através de exercícios do assoalho pélvico foi mais efetivo em aumentar a força do que outro tipo de tratamento, como uso de eletroestimulação ou cones vaginais. Quando comparadas com as mulheres do grupo controle, apenas as mulheres do grupo de exercícios do assoalho pélvico aumentaram a força dessa musculatura. Nos grupos de eletroestimulação e cones vaginais as pacientes achavam um pouco difícil realizar o procedimento e eles produziram muitos mais efeitos adversos do que os exercícios (como sangramento, desconforto e dificuldades em usar o estimulador elétrico e dor abdominal, vaginite e sangramento quando utilizados os cones, e também problemas de motivação em ambos os métodos de terapia). A presença de POP moderado a severo é uma razão para ter precaução e quanto ao uso de cones. A prática clínica sugere que a presença desses graus de POP pode resultar em retenção do cone ou alternativamente fazer com que ele saia. Em ambos os casos, os músculos não são exercitados (Hagen et al., 2004). Biofeedback Os exercícios assistidos por biofeedback têm a vantagem de fornecer um guia acústico e visual adicional a paciente, o qual torna isso mais fácil para a paciente aprender e realizar os exercícios apropriados. As sessões duram em média 30 min, alguns protocolos sugerem 4 unidades de treinamento com 292 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

9 10 repetições em cada sessão, se uma pressão de 40 cmh 2 O é alcançada um sinal acústico é emitido (Pages et al., 2001). O tratamento pode ser feito em um centro clínico com o fisioterapeuta ou em casa com um aparelho portátil, uma vez que a paciente seja corretamente instruída em como utilizar o aparelho (Aukee et al., 2002). Um estudo de Aukee, 2002, pode observar a variação de resultados na atividade dos músculos pélvicos entre um grupo de mulheres submetidas apenas a treinamento muscular e outro grupo submetido a treinamento muscular associado ao biofeedback (17.8 a 20.1 versus 15.3 a 25.8 µv, respectivamente). Estimulação magnética Para uma aplicação terapêutica, estimulação magnética de alta freqüência de S3 produz estimulação clinicamente útil da musculatura do assoalho pélvico, aumentos de pressão no canal anal, e contração do esfíncter externo. A estimulação magnética extracorporal fornece uma alternativa útil para as pacientes que sejam refratárias à medicação, candidatas não viáveis a cirurgia ou perda de agilidade em manusear dispositivos de estimulação elétrica. As cadeiras de estimulação eletromagnética estão agora disponíveis comercialmente, permitindo a estimulação dos nervos sacrais e assoalho pélvico, envolvendo um protocolo de tratamento relativamente simples não requerendo qualquer participação ativa significante por parte da paciente (Goldberg & Sand, 2000). Considerações finais Apesar das recomendações em relação ao tratamento do POP, por parte de grandes organizações internacionais, como é o caso da OMS, de que aquele seja primariamente tratado em seus estágios iniciais com tratamento conservador incluindo especialmente a fisioterapia, o que se observa ainda na atualidade é a necessidade de divulgação junto à equipe de saúde que responde pelos cuidados da mulher, um maior esclarecimento e conscientização da importância desta prática como um tratamento auxiliar e efetivo junto as pacientes portadoras de POP, assim como uma conscientização por parte das próprias pacientes acerca de suas possibilidades de tratamento. Nesta revisão literária pode-se verificar a importância da introdução de um tratamento conservador em lugar, ou de forma associada, a um tratamento cirúrgico, promovendo inúmeros benefícios para as portadoras de POP, bem como diminuindo a morbidade causada pela doença. Leituras suplementares Aukee P, Immonen P, Penttinen J et al. Increase in pelvic floor muscle activity after 12 week s training: a randomized prospective pilot study. Urology 2002; 60: Auwad W, Freeman RM, Swift S. Is the pelvic organ prolapse quantification system (POPQ) being used? A survey of members of the International Continence Society (ICS) and the American Urogynecologic Society (AUGS). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15: Bo K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: Bo K, Talseth T, Holme I. Single blinde, randomized controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999; 318: Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: Cammu H, Van Nylen M, Amy JJ. A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence. BJU Int 2000; 85: Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82: Chiarelli P, Cockburn J. Promoting urinary continence in women after delivery: randomized controlled trial. BMJ 2002; 324: Davis K, Kumar D, Stanton SL. Pelvic floor dysfunction: the need for a multidisciplinary team approach. J Pelvic Med Surg 2003; 9: De Mola JRL, Carpenter SE. Management of genital prolapse in neonates and young women. Obstet Gynecol Surv 1996; 51: Digesu GA, Khullar V, Cardozo L et al. P-QOL: a validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Aug. [Available Internet]. Disponível em: br/media/8grhwjwxu4xad2rlfray/contributions/ L/P/1/L/LP1LX1DP4G5960LX.pdf (2004; Oct, 21) 12. Drutz HP, Alnaif B. Surgical management of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 293

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