PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

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1 PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO INFANTIL ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CLAUDIA FUNCK VALLANDRO CAPACITAÇÃO PARA A AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL DURANTE CONSULTA PEDIÁTRICA: INSTRUMENTO AO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA HIPERTENSÃO INFANTO-JUVENIL Santa Maria, RS 2017

2 CLAUDIA FUNCK VALLANDRO CAPACITAÇÃO PARA A AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL DURANTE CONSULTA PEDIÁTRICA: INSTRUMENTO AO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA HIPERTENSÃO INFANTO-JUVENIL Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional em Saúde Materno Infantil do Centro Universitário Franciscano, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Materno Infantil. Orientador: Prof. Dr. Alexandre Antonio Naujorks Santa Maria, RS 2017

3 Elaborada pela Bibliotecária Eunice de Olivera CRB/

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6 DEDICATÓRIA À minha família, que sempre acreditou e me apoiou em todos os momentos. A vocês, muito obrigada por existirem!

7 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente a DEUS, mestre dos mestres, por permitir que eu chegasse até aqui. Aos meus pais, sobrinhos, irmãos e companheiro, pois me apoiaram e incentivaram nesta trajetória por acreditarem sempre, possibilitando meu crescimento pessoal e profissional. Obrigada por compreenderem minhas ausências e inquietudes. Aos meus colegas de mestrado, por partilharem momentos riquíssimos no decorrer desta trajetória. Ao meu orientador, Dr. Alexandre Antonio Naujorks, por me apoiar e acreditar e na construção e desenvolvimento desta pesquisa, estando sempre presente e disposto a auxiliar em todas as etapas. Sua forma de acreditar e orientar foram incentivos neste processo de construção. Saiba que tenho um carinho muito especial por você, obrigada! Aos mestres, professores e doutores, por, com sabedoria e carinho, contribuírem imensamente para este momento. Aos profissionais de saúde, por contribuírem para o desenvolvimento desta pesquisa. À instituição hospitalar onde se realizou a pesquisa, por autorizar sua realização, permitindo liberdade e autonomia neste processo. Ao Centro Universitário Franciscano e ao Mestrado Profissional em Saúde Materno- Infantil, por possibilitarem meu crescimento profissional e pessoal em um ambiente acolhedor e agregador que facilitou a criação e o desenvolvimento desta pesquisa.

8 Suba o primeiro degrau com fé. Não é necessário que você veja toda a escada. Apenas dê o primeiro passo. (Martin Luther King)

9 RESUMO A medida da pressão arterial em crianças e adolescentes é recomendada em Diretrizes de importantes entidades médicas, mas não é realizada na maioria das consultas pediátricas. O desconhecimento da importância desta medida, além de questões técnicas específicas da faixa etária, são barreiras para a sua implementação. Com este estudo, objetivou-se capacitar e implementar a aferição da pressão arterial em crianças e adolescentes durante consulta pediátrica de rotina no ambulatório de Pediatria Geral de um Hospital Universitário. A metodologia utilizada foi a pesquisa-ação, designada como ferramenta metodológica para a capacitação profissional. Concluindo, a hipertensão arterial na infância e na adolescência é um tema que passa despercebido, e a equipe de saúde que labora com esse segmento social praticamente o desconhece. Com este estudo, foi possível capacitar os profissionais de saúde para a aferição da pressão arterial durante consulta pediátrica de rotina, permitindo a implementação de rotinas de triagem diagnóstica, melhorando a qualidade da assistência médica nos serviços de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão. Infância. Adolescência. Diretrizes.

10 ABSTRACT Blood pressure measure in children and adolescentes is recommended by relevant medical associations, but it isn t performed in most of routine pediatric evaluations. Unknowing of its measure importance and specific thecnical questions are barriers for this procedure. This study aimed to capacitate and implement blood pressure measure in children and adolescents during routine evaluations in General Pediatric ambulatory of an educational hospital. A study was done using action-research as methodological tool for the professional capacitation. In conclusion, childhood arterial hypertension is a subject that is unnoticed, and health team that works with this social segment generally ignores it. With this study, it was possible to capacitate health professionals for blood pressure measurement during routine pediatric consultation, allowing the implementation of diagnostic triage routines, improving the medical assistance quality in health services. KEY WORDS: Hypertension. Childhood. Adolescents. Pediatric hypertension. Guidelines.

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS HAS HUSM MAPA MRPA PA Hipertensão Arterial Sistêmica Hospital Universitário de Santa Maria Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial Monitorização Residencial da Pressão Arterial Pressão Arterial

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO MANUSCRITO MANUSCRITO DISCUSSÃO GERAL DA DISSERTAÇÃO PRODUTO GERADO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE A: PRÉ-TESTE EQUIPE DE ENFERMAGEM APÊNDICE B: PRÉ-TESTE EQUIPE MÉDICA APÊNDICE C: PÓS-TESTE EQUIPE DE ENFERMAGEM APÊNDICE D: PÓS-TESTE EQUIPE MÉDICA APÊNDICE E: MATERIAL DIDÁTICO EQUIPE DE ENFERMAGEM APÊNDICE F: MATERIAL DIDÁTICO EQUIPE MÉDICA ANEXO A: GRÁFICO DE ESTATURA PARA MENINOS ANEXO B: GRÁFICO DE ESTATURA PARA MENINAS ANEXO C: TABELA DE PA PARA MENINOS ANEXO D: TABELA DE PA PARA MENINAS... 74

13 11 1 INTRODUÇÃO A avaliação e orientação dos hábitos alimentares saudáveis, bem como a avaliação do crescimento pondero-estatural devem fazer parte de todo o atendimento à criança e ao adolescente. São considerados meios eficientes de promoção da saúde e prevenção de várias doenças como o sobrepeso/obesidade e doenças crônicas, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Atualmente, as doenças cardiovasculares estão entre as causas de maior incidência de morbidade e mortalidade no mundo, sendo que a hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular. Sabe-se que a hipertensão arterial sistêmica primária, muitas vezes, tem início na infância. Portanto, ao fazer um diagnóstico precoce dessa doença, medidas terapêuticas podem ser iniciadas e assim modificar a evolução da doença cardiovascular futura (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). A HAS é uma doença crônica caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial. Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010). Segundo estudo de Shapiro et al (2012), a pressão arterial foi aferida em apenas 35% das consultas pediátricas em geral. Crianças da faixa etária de 3 a 7 anos foram as menos avaliadas. O subgrupo de crianças e adolescentes obesos foi significativamente mais avaliado (84% foram triados para HAS). No Brasil, Fuly et al (2014) verificaram que apenas 21,7% das crianças de 6 a 13 anos haviam sido submetidas a aferições da pressão arterial. Estes dados demonstram que a maioria dos médicos que diagnosticam sobrepeso/obesidade também reconhecem a importância da triagem desses pacientes para HAS. Porém, a triagem da HAS foi negligenciada na grande maioria das outras crianças e adolescentes. Nos serviços de saúde, a implementação de rotinas de triagem diagnóstica é fundamental para a qualidade da assistência. A rotina de aferição da pressão arterial em crianças e adolescentes durante consulta pediátrica seria relevante frente a esse problema, pois, possibilitaria, também, a avaliação da real prevalência de hipertensão arterial nas crianças e adolescentes, o que é importante para fundamentar ações preventivas e terapêuticas. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), a HAS é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais na idade adulta, sendo responsável por 40% das mortes por acidente vascular cerebral, 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabete, 50% dos casos de insuficiência renal terminal. Modificações de estilo de vida são de fundamental importância no processo terapêutico e na prevenção da HAS. Alimentação adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso e prática de atividade física devem ser adequadamente abordados e

14 controlados. É importante destacar que um grande contingente de pacientes hipertensos também apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade. Segundo Feber e Ahmed (2010), em concordância com McNiece et al (2007), a prevalência de HAS em crianças e adolescentes vem aumentando ao longo dos anos, sendo estimada em 4% de hipertensão e em 10% de pré-hipertensão. Esse contexto provavelmente vai levar a um aumento de adultos hipertensos nas próximas décadas, agravando ainda mais a morbidade e mortalidade cardiovascular. Mais recentemente, Moyer (2013) considera que a prevalência de hipertensão em crianças e adolescentes é de 1% a 5%, sendo que as crianças obesas têm uma maior prevalência, chegando a 11%. Segundo estudo de Din-Dzietham et al (2007), foi constatado um aumento de 2,3% de pré-hipertensão e de 1% de hipertensão em crianças e adolescentes, provavelmente relacionada à epidemia de obesidade nesta faixa etária. De acordo com Feld e Corey (2007), 17% das crianças entre dois e 19 anos de idade estão com obesidade, o que aumenta o risco para hipertensão em três a cinco vezes, reforçando a importância de prevenir a obesidade e a HAS em crianças e adolescentes. Em uma meta-análise realizada com mais de 50 estudos, Chen e Wang (2008) concluíram que o aumento da pressão arterial na criança e no adolescente aumenta o risco para hipertensão arterial na idade adulta, o que contribui para o desenvolvimento precoce da doença cardiovascular. Contudo, recentemente o artigo Screening for Primary Hypertension in Children (MOYER, 2013) contesta especificamente esse achado, considerando que não existem, até o momento, evidências adequadas para afirmar que a HAS na infância contribui para doença cardiovascular no adulto, exceto nas crianças e, especialmente, adolescentes obesos. Essa afirmação deve-se aos riscos de um diagnóstico equivocado de HAS devido às peculiaridades da medida da pressão arterial nessa faixa etária, bem como aos efeitos colaterais de um tratamento com medicações anti-hipertensivas inapropriadamente indicadas. Soma-se, também, o fato de que muitas crianças diagnosticadas com hipertensão tornam-se normotensas com novas medidas da pressão arterial em consultas de seguimento. Apesar dessas considerações de Moyer, as várias recomendações de renomadas entidades médicas das especialidades de cardiologia e pediatria enfatizam a importância da aferição de rotina da PA e a necessidade de qualificação das equipes para aferição tecnicamente correta. A prevalência de HAS em crianças e adolescentes pode variar de acordo com o índice de massa corpórea (IMC), gênero e etnia, sendo mais frequente entre as crianças do sexo masculino, negros hispânicos e não hispânicos em comparação com os seus homólogos brancos. Porém estas disparidades étnicas não são observadas no sexo feminino (ROSNER et al., 2009). Há evidências crescentes de que fatores pré-natais e neonatais contribuem para uma maior pressão arterial em crianças e adolescentes. Segundo Davis et al. (2012), a exposição do feto à pré-eclâmpsia materna está associada ao aumento da pressão arterial sistólica e diastólica, bem como ao aumento do IMC em crianças e adolescentes. Conforme a metaanálise realizada por De Jong et al (2012), recém-nascidos prematuros ou de muito baixo peso ao nascer têm maior propensão para o aumento da pressão arterial sistólica mais tarde na vida, estando em maior risco para desenvolver HAS. Estudos clínicos realizados por Aatola et al (2013) demonstram mudanças estruturais e funcionais cardiovasculares em crianças e adolescentes hipertensos, o que acelera o processo 12

15 de aterosclerose. A hipertrofia ventricular esquerda pode estar presente em torno de 38% das crianças e adolescentes com hipertensão arterial (RICHEY et al., 2010). Segundo Feber e Ahmed (2010), a identificação de crianças e adolescentes com HAS, associados ao início precoce do tratamento, ainda na infância, antes de desenvolver lesão de órgão terminal, traria benefícios nos resultados em longo prazo da doença cardiovascular. A HAS pode ser classificada em primária (nenhuma causa subjacente é identificada) ou secundária (uma causa subjacente é identificada) (ARAR et al., 1994). Em relação à classificação da doença hipertensiva, Flynn et al (2012) concluíram que crianças pré-púberes (idade inferior a anos), mais frequentemente, têm algum tipo de hipertensão secundária, enquanto adolescentes e crianças pós-púberes costumam ter hipertensão primária. A hipertensão primária, de ordinário, está associada com hipertensão em estágio I (hipertensão leve), excesso de peso e/ou uma história familiar positiva de hipertensão, enquanto a hipertensão secundária está associada à hipertensão em estágio II (hipertensão grave) (KAPUR et al., 2010). As causas mais frequentes de HAS secundária, em crianças e adolescentes, são decorrentes das doenças do parênquima renal (68%), anormalidades renovasculares (10%), endocrinopatias (10%) e outros (BRADY; FELD, 2009). Conforme estudo de Kapur e Baracco (2013), a procura por causas secundárias de HAS não precisa ser realizada em todas as crianças com hipertensão. Essa avaliação deve basear-se na idade do paciente, na gravidade da hipertensão, na história clínica, no exame físico e em testes de rastreio iniciais quando indicados. A medida tecnicamente correta de pressão arterial é fundamental no diagnóstico e classificação da hipertensão arterial sistêmica. A diretriz mais recente e abrangente que trata da aferição da pressão arterial de acordo com a faixa etária em crianças e adolescentes é a Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011), que reforçou e manteve as recomendações do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004). A última Diretriz Brasileira sobre Hipertensão Arterial (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010) segue as mesmas recomendações. Fica assim recomendado que se deve realizar a aferição da pressão arterial em todas as crianças maiores que três anos de idade, pelo menos anualmente, durante consulta ambulatorial de rotina e em crianças menores de três anos de idade que tenham história de complicações neonatais, doença cardíaca congênita, infecção urinária de repetição, hematúria, proteinúria, doença renal ou urológica, história familiar de doença renal congênita, transplante de medula óssea ou de órgão sólido, doenças malignas, tratamento com fármaco conhecido por elevar a pressão arterial, outras doenças associadas com HAS (Neurofibromatose, Esclerose Tuberosa) ou doenças com hipertensão intracraniana. Não há ainda, entretanto, evidências de que essas recomendações tenham sido incorporadas na prática clínica pediátrica. Como já referido, é fato que alguns autores alertam que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e malefícios da triagem para hipertensão primária em crianças e adolescentes com o objetivo de prevenir a doença cardiovascular subsequente na infância ou na idade adulta em pacientes que estão assintomáticos. Pois muitas dessas crianças e adolescentes tornam-se normotensos com 13

16 14 medidas subsequentes da pressão arterial em consultas de seguimento (SHAPIRO et al., 2012; MOYER, 2013). Por outro lado, o Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011) coloca os seguintes aspectos como evidências irrefutáveis relacionadas aos cuidados de crianças e adolescentes em relação à HAS: - A pré-hipertensão pode progredir para hipertensão em uma taxa de 7% ao ano, sendo que a hipertensão persiste em quase um terço dos meninos e em um quarto das meninas durante seguimento longitudinal de dois anos; - A baixa ingesta de sódio na dieta está associada com níveis mais baixos de pressão arterial em crianças e adolescentes; - A pressão arterial mais elevada em follow-up no final da infância foi associada a lactentes pequenos para a idade gestacional que recebem uma dieta enriquecida com nutrientes que promovam um rápido ganho ponderal; - A amamentação ou suplementação com fórmulas contendo ácidos graxos poliinsaturados na infância está associada com menor pressão arterial no follow-up; - Uma dieta rica em fibras, legumes, produtos lácteos com baixo teor de gordura ou sem gordura, cereais integrais, peixes, aves, feijões, sementes e nozes e com pouca ingesta de doces e açúcares adicionais, gorduras e carnes vermelhas em relação à típica dieta americana, está associada com a redução da pressão arterial. A Bright Futures (TANSKI et al., 2010) American Academy of Pediatrics, American Heart Association e o National Heart, Lung, and Blood Institute (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN ADN ADOLESCENTS, 2004; PICKERING et al., 2005; EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011) seguem recomendando a triagem da pressão arterial durante acompanhamento pediátrico de rotina em indivíduos maiores de três anos de idade. A hipertensão arterial na infância e na adolescência é um tema que passa despercebido, e a equipe de saúde que labora com este segmento social praticamente o desconhece. Assim, há necessidade de maiores esclarecimentos quanto à sua importância para uma assistência integral no atendimento pediátrico (SHAPIRO et al., 2012). Segundo Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011), existem três métodos para avaliar a pressão arterial em crianças e adolescentes: a medida casual da pressão arterial no consultório, a monitorização ambulatorial de pressão arterial durante 24 horas (MAPA) e a monitorização residencial de pressão arterial (MRPA). Assim, na sequência, descrevem-se particularmente cada um desses métodos. Medida Casual da Pressão Arterial no Consultório A medida casual da PA no consultório, pela técnica auscultatória, com uso do esfigmomanômetro aneroide ou de mercúrio, quando disponível, é a técnica mais utilizada e recomendada. Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com

17 intervalo sugerido de um minuto entre elas. A média das duas últimas medidas deve ser considerada a PA real. Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmhg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). As medidas obtidas por aparelhos oscilométricos podem ser utilizadas, porém, quando excede o percentil 90, a aferição da PA deve ser repetida pela técnica auscultatória, pois as tabelas confeccionadas para a avaliação da PA, nas crianças e nos adolescentes, são baseadas na técnica auscultatória, e a medida oscilométrica tende a superestimar em cerca de 10 mm Hg para valores da PA sistólica e cerca de 5 mm Hg para valores da PA diastólica (MCBRYDE, 2012). Recomendações para a forma correta de aferição da PA em crianças e adolescentes (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011): Escolha do manguito - O tamanho do manguito está relacionado à circunferência do braço medida a meio caminho entre o olécrano e o acrômio; - Largura da borracha: corresponde a 40% da circunferência do braço; - Comprimento da borracha: corresponde a % da circunferência do braço; - A relação largura/comprimento da borracha deve ser de pelo menos 1:2. Técnica de aferição da pressão arterial - A aferição da pressão arterial deve ser realizada por método auscultatório com esfigmomanômetro aneroide ou de mercúrio (disponibilidade restrita), sendo que os manômetros aneroides devem ser calibrados semestralmente. O aparelho oscilométrico é o preferido para a aferição da PA em recém-nascidos e lactentes jovens, devido à difícil ausculta nessa faixa etária, e no ambiente de terapia intensiva, quando é necessária a aferição frequente da PA; - A pressão arterial deve ser aferida, preferencialmente, no braço direito para comparação com os valores das tabelas padronizadas para essa faixa etária e por causa da possibilidade de coarctação da aorta; - A criança deve estar em um ambiente tranquilo, em repouso de pelo menos cinco minutos, não deve ter ingerido alimentos ou medicamentos estimulantes nem ter realizado atividade física nos últimos 60 minutos; - A criança deve estar sentada, com os pés apoiados no chão e com dorso recostado na cadeira, com o braço direito apoiado ao nível do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para lactentes e crianças menores de três anos, utiliza-se o decúbito dorsal; - Sempre que possível, o paciente deverá ser previamente informado do procedimento a que será submetido; - O manguito deve ser colocado, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital; - Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica; 15

18 16 - Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio, sem compressão excessiva; - Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmhg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação e, em seguida, proceder à deflação lentamente numa velocidade de 2 mm Hg por segundo; - A pressão arterial sistólica corresponde ao primeiro som auscultado (fase I de Korotkoff) e a pressão arterial diastólica corresponde ao desaparecimento do som à ausculta (fase V de Korotkoff). Se os sons forem ouvidos até zero mmhg, deve-se estabelecer como pressão arterial diastólica a fase IV de Korotkoff, que corresponde ao abafamento dos sons; - Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o braço em que a pressão arterial foi aferida; - A pressão arterial deve ser aferida pelo menos três vezes em cada visita, separadas por um minuto, sendo considerada uma média entre as duas últimas medidas como a PA real. Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmhg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior. O valor de PA sistólica e diastólica, por medida casual, encontra-se normal quando inferior ao valor do percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura, este último definido a partir de dados antropométricos, conforme relatório do ano de 2000 do Centers for Disease Control and Prevention e do National Center for Health Statistics. Foram construídas tabelas de valores de percentis 50, 90, 95 e 99 de PA referentes aos percentis de estatura para ambos os sexos e diferentes idades. Os percentis de pressão arterial podem ser determinados também por meio de aplicativos baseados na idade, sexo e estatura específica para cada paciente. Estes aplicativos encontram-se disponíveis em: As pressões arteriais sistólicas e diastólicas são de igual importância para essa avaliação. Se existe uma grande disparidade entre os dois valores, o valor mais elevado determinará a categoria de pressão arterial (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de sono e vigília. O uso da MAPA em pacientes pediátricos tem crescido consideravelmente. Em 2011, o Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents reconheceu essa metodologia como uma ferramenta útil na avaliação de crianças hipertensas. Em pediatria, a MAPA pode ser utilizada nas seguintes situações: diagnóstico da hipertensão do avental branco, hipertensão mascarada, adequação do controle terapêutico da criança e do adolescente com hipertensão arterial confirmada, avaliação da pressão arterial em doenças crônicas associadas com hipertensão (doença renal crônica, diabetes e disfunção autonômica). Existem limitações relativas à aplicação da MAPA em crianças e adolescentes e monitores disponíveis e validados para a faixa etária pediátrica.

19 17 O site fornece uma lista desses monitores. Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio e com aparelhos validados. Essa nova metodologia tem surgido como uma alternativa útil para atenuar a influência do observador e do ambiente sobre a medida casual da PA. A utilização de MRPA na faixa etária pediátrica ainda é muito limitada, porém o método é recomendado para o seguimento de crianças e adolescentes com doença renal ou hipertensão arterial diagnosticada. Existe um grande número de aparelhos eletrônicos disponíveis para MRPA no mercado, porém deve-se utilizar somente os equipamentos devidamente validados segundo protocolos da Association for the Advancement of Medical Instrumentation da British Hypertension Society. Critérios Diagnósticos, Classificação e Monitoramento da Pressão Arterial O diagnóstico de HAS não deve ser definido até que três visitas separadas por dias ou semanas confirmem uma PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 95. A hipertensão arterial sistêmica é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de pressão arterial pela medida casual. A avaliação de crianças hipertensas deve incluir a avaliação adicional para os outros fatores de risco de doença cardiovascular. Segundo as recomendações do Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011), a pressão arterial nas crianças e adolescentes é classificada conforme percentil da PA sistólica e PA diastólica para a idade, sexo e percentil da estatura em: - Pressão arterial normal: PA tanto sistólica como diastólica < percentil 90; - Pré-hipertensão: PA sistólica e PA diastólica entre os percentis 90 e 95 ou se a PA exceder a 120/80 mmhg, mesmo que < percentil 90 e sempre < percentil 95; - Hipertensão: PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 95 medido em três ou mais ocasiões, podendo ser classificada em dois estágios: a) HAS estágio I: PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 95 e menor que o percentil 99 (+5 mmhg); b) HAS estágio II: PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 99 (+5 mmhg). As recomendações para o intervalo de monitoramento da pressão arterial são: - PA normal: verificar novamente a PA na próxima consulta de cuidados primários em pediatria; - Pré-hipertensão: verificar novamente a PA em seis meses; - Hipertensão estágio I: verificar novamente a PA em 1-2 semanas, ou antes, se o paciente estiver sintomático. Se a PA permanecer elevada em mais duas ocasiões distintas, a criança deverá ser avaliada para hipertensão;

20 - Hipertensão estágio II: se o paciente estiver sintomático, a avaliação deverá ser imediata, porém, se o paciente estiver assintomático, a avalição deverá ser realizada dentro de uma semana. Ainda, a hipertensão do avental branco é definida como a situação clínica na qual o paciente apresenta valores de pressão arterial acima do percentil 95 no consultório médico, porém com medidas normais em ambientes não relacionados à prática clínica. Esse diagnóstico requer a utilização da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). 18

21 19 2 OBJETIVOS - Desenvolver uma tecnologia metodológica para aferição da pressão arterial na infância e adolescência com propósito de viabilizar a Educação Continuada em Saúde; - Capacitar a equipe médica e de enfermagem quanto à aferição da pressão arterial em crianças e adolescentes durante consulta pediátrica de rotina.

22 20 3 MANUSCRITO 1 TECNOLOGIA METODOLÓGICA PARA A AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PELA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 1 1 Este artigo está organizado nas normas da Revista Texto e Contexto. Enviado para submissão nesta revista no dia 6 de março de 2017.

23 21 RESUMO Objetivo: Capacitar profissionais de saúde que trabalham no ambulatório de pediatria geral de um Hospital Universitário para a aferição correta da pressão arterial em crianças e adolescentes durante consulta pediátrica de rotina. Metodologia: A capacitação profissional foi realizada com base nos passos da pesquisa-ação, além de evidências da literatura acerca da hipertensão arterial na infância e adolescência. Resultados: Com esta tecnologia metodológica foram capacitados todos os membros das equipes médica e de enfermagem que atuam no ambulatório de pediatria geral, não sendo necessárias novas oficinas de capacitação. Conclusão: A tecnologia da pesquisa-ação possibilitou capacitar os profissionais de saúde para a aferição correta da pressão arterial em crianças maiores de três anos durante consulta pediátrica de rotina, bem como contribuir com o processo de Educação Permanente em Saúde. DESCRITORES: Hipertensão, Criança, Adolescente, Diretriz, Prevalência. INTRODUÇÃO A orientação e a avaliação dos hábitos alimentares saudáveis e do crescimento pondero-estatural, devem fazer parte de todo o atendimento à criança e ao adolescente. São considerados meios eficientes de promoção da saúde e prevenção de várias doenças como o sobrepeso/obesidade e doenças crônicas, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS) na infância e adolescência. A medida de pressão arterial (PA) é fundamental no diagnóstico da HAS, é um procedimento prontamente disponível, não invasivo e, portanto, deve fazer parte da rotina de atendimento clínico abrangente de crianças e adolescentes, apesar de alguns problemas existirem em relação à sua interpretação. De acordo com as recomendações 1-4, a pressão arterial deve ser aferida durante acompanhamento pediátrico de rotina em indivíduos maiores de três anos de idade. Apesar disso, não existem evidências de que essas recomendações tenham sido incorporadas na prática clínica pediátrica. Nos serviços de saúde, a implementação de rotinas de triagem diagnóstica é fundamental para a qualidade da assistência. Para isso, são necessários cursos de capacitação quanto à técnica correta de aferição da PA, bem como de interpretação dos seus resultados. Com este estudo, espera-se capacitar os profissionais de saúde para a aferição correta da PA e implementar a aferição rotineira da PA em crianças maiores de três anos de idade no ambulatório de pediatria geral do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). O estudo justifica-se, portanto, pela necessidade de conscientizar os profissionais de saúde quanto à importância do diagnóstico precoce da HAS na infância/adolescência e, além

24 22 disso, por mostrar a necessidade de implantar a aferição rotineira da PA em crianças maiores de três anos, conforme orientações das principais entidades médicas 4, com base em tecnologias metodológicas de intervenção capazes de promover a capacitação profissional quanto à forma correta de aferição da PA nesta faixa etária. Com base no exposto, objetivou-se capacitar os profissionais de saúde que trabalham no ambulatório de pediatria geral do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) em relação à aferição correta da PA em crianças e adolescentes. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa-ação, realizada no ambulatório de pediatria geral do HUSM, o qual tem uma área física constituída por dez salas com materiais e equipamentos próprios para a assistência pediátrica, tais como: antropômetros, fita métrica, balança pesa-bebê e até 150kg e esfigmomanômetros de diversos tamanhos. Funciona de segunda a sexta feira, das 7 às 19 horas. Atende crianças até os 14 anos e seis meses de idade, com o agendamento das consultas por intermédio da Secretaria de Município da Saúde ou diretamente no hospital. A média de consultas é de aproximadamente 180 consultas/mês. A capacitação profissional foi realizada com a equipe permanente que trabalha no ambulatório de pediatria geral do HUSM, quais sejam: pediatras gerais, enfermeiros e técnicos de enfermagem e estendida aos médicos residentes em pediatria. Durante o estudo, essas equipes foram compostas por quatro médicos pediatras gerais, duas enfermeiras, três técnicas de enfermagem, dez médicos residentes em pediatria do primeiro ano e dez do segundo ano, o que totalizou 29 profissionais. Foram excluídas da amostra as equipes médica e de enfermagem que atuam nos ambulatórios de especialidades pediátricas, pois essas equipes não se enquadravam nas atuais recomendações sobre a monitorização da PA. Foi realizado o convite formal aos profissionais de saúde que trabalham no ambulatório de pediatria geral do HUSM, bem como aos médicos residentes de pediatria do primeiro e segundo ano, sendo respeitados os direitos éticos e legais. Os profissionais que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), segundo Resolução 466/12/CNS/MS (BRASIL, 2012). As oficinas de capacitação foram realizadas nos meses de julho e agosto de 2016, com duração aproximada de uma hora e trinta minutos para cada um dos quatro grupos participantes. No total, foram realizadas quatro oficinas de capacitação, com os grupos assim divididos: médicos pediatras gerais, enfermeiros/técnicos de enfermagem, residentes de pediatria do primeiro ano e residentes de pediatria do segundo ano. Antes e depois das

25 23 oficinas de capacitação, os profissionais participantes do estudo responderam a questionários sobre o conhecimento específico de questões técnicas, seleção da população e interpretação das alterações da pressão arterial em crianças e adolescentes. O instrumento constituiu-se de questões aplicadas ao grupo total e questões dirigidas apenas à equipe médica. As respostas foram classificadas em corretas, parcialmente corretas ou incorretas A análise das respostas dissertativas foi realizada por comparação com uma resposta esperada, previamente elaborada conforme as referências utilizadas nas oficinas. Para fins de análise, as respostas parcialmente corretas e incorretas foram agrupadas e consideradas incorretas. Referente à análise estatística, foram elaboradas tabelas de frequência com as respostas corretas e incorretas, antes e depois da capacitação ( pré e pós-teste ). Estas foram comparadas pelo teste de McNemar, considerando-se significância estatística para valor de alfa inferior a 0,05 (α< 0,05). O estudo foi aprovado pelos responsáveis do ambulatório de pediatria geral do HUSM, Divisão Médica, Divisão de Enfermagem e Núcleo de Educação Permanente (NEPS) do HUSM e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Franciscano, sob o número , e, o mesmo somente teve início após cumpridas todas as formalidades legais. RESULTADOS A capacitação da equipe foi realizada com base em uma tecnologia metodológica que segue os passos da pesquisa-ação, quais sejam: identificação do problema, análise justificada do problema com a equipe envolvida, pesquisa na literatura nacional e internacional, discussão de estratégia coletiva para a resolução do problema, implementação do processo/tecnologia, avaliação geral do processo/tecnologia e elaboração do relatório final do processo 5. Esses passos constam na Figura 1.

26 24 Figura 1 Fases do processo/tecnologia metodológica associada à pesquisa-ação Fonte: Adaptado de Backes e Zamberlan (2015). Primeira fase: Identificação do problema Observou-se, por parte dos profissionais de saúde que trabalham no ambulatório de pediatria geral do HUSM, um desconhecimento quanto à importância da aferição rotineira da PA em crianças e adolescentes, bem como incertezas quanto à escolha do manguito, à técnica correta de aferição da PA e à interpretação dos níveis pressóricos nessa faixa etária. Na tentativa de solucionar essas questões, foi realizada uma análise crítico-reflexiva do problema com a equipe envolvida, conforme explanado na sequência. Segunda fase: Análise justificada do problema com a equipe envolvida Foi realizada a primeira reunião com as equipes profissionais que trabalham no ambulatório de pediatria geral do HUSM. Nessa reunião, foi abordada a necessidade de implantar a aferição da PA em todas as crianças maiores de três anos durante consulta pediátrica de rotina, conforme orientações das principais entidades médicas 4, bem como a proposta de capacitação profissional para a aferição da PA em crianças e adolescentes. Após discussão e conscientização das equipes quanto à necessidade dessa implantação, foi realizado o convite oral, visando à participação de toda a equipe profissional que trabalha no ambulatório de pediatria geral do HUSM. Foi explicado às equipes sobre a importância de realizar separadamente as oficinas de capacitação, pois estas seriam diferentes para cada equipe.

27 25 Para o desenvolvimento da tecnologia metodológica utilizada na capacitação profissional (pré e pós-teste, oficinas teórico-interativa e prática), foi preparado um material didático baseado nas evidências da literatura acerca da HAS na infância/adolescência, conforme descrito na próxima fase do processo. Terceira fase: Pesquisa na literatura nacional e internacional A hipertensão arterial sistêmica é uma doença crônica caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial. Associa-se, frequentemente, a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais 6. A HAS é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais na idade adulta. Modificações de estilo de vida são de fundamental importância no processo terapêutico e na prevenção da HAS 7. Em crianças e adolescentes a HAS vem ganhando maior atenção na última década, devido ao aumento da sua prevalência, pois, em crianças e adolescentes vem aumentando ao longo dos anos e é estimada em 4% de hipertensão e em 10% de pré-hipertensão 8. Mais recentemente, considera-se que a prevalência de hipertensão em crianças e adolescentes é de 1% a 5% e, nesse contexto, as crianças obesas têm maior prevalência, chegando a 11% 7. Em 2011, com base em uma revisão de evidências científicas que abordou os maiores fatores de risco cardiovascular, foram desenvolvidas orientações para os prestadores de saúde pediátrica baseadas no fato de que a doença cardiovascular aterosclerótica, base patológica para a doença cardiovascular clínica, continua sendo a principal causa de morte em adultos. Fatores de risco e comportamentos de risco que aceleram o desenvolvimento da aterosclerose podem se originar na infância, e há evidências crescentes de que a redução desses riscos atrasa a progressão em direção à doença clínica cardiovascular. Com base no exposto, conclui-se que os fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da aterosclerose devem ser identificados na infância, o que permite intervenções para modificar esse quadro e, com isso, promover a saúde cardiovascular futura 4. A medida da PA é fundamental no diagnóstico da HAS. A aferição da pressão deve ser realizada em todas as crianças maiores que três anos, pelo menos anualmente, durante consulta ambulatorial de rotina e em crianças menores de três anos que tenham história de complicações neonatais, doença cardíaca congênita, infecção urinária de repetição, hematúria,

28 26 proteinúria, doença renal ou urológica, história familiar de doença renal congênita, transplante de medula óssea ou órgão sólido, doença maligna, tratamento com fármaco conhecido por elevar a pressão arterial, outras doenças associadas com HAS (Neurofibromatose, Esclerose Tuberosa) ou doenças como hipertensão intracraniana. Não há ainda, entretanto, evidências de que essas recomendações tenham sido incorporadas na prática clínica pediátrica 1-2. Nesta pesquisa, a revisão da literatura sobre a HAS na infância/adolescência foi fundamental para que houvesse argumentos convincentes para a discussão de estratégias com as equipes envolvidas, com o objetivo de resolver o problema, conforme descrito a seguir. Quarta fase: Discussão de estratégia coletiva para resolução do problema Nessa fase do processo, considerou-se importante salientar a necessidade de liderança empreendedora. Assim, buscou-se sensibilizar os profissionais de saúde quanto à importância do diagnóstico precoce da HAS na infância/adolescência e quanto à forma correta de aferição da PA, pois a aferição e a interpretação dos seus resultados têm várias particularidades nessa faixa etária. Na primeira reunião com a equipe profissional, foram pontuadas as estratégias que seriam utilizadas para a capacitação profissional, ou seja, inicialmente seria realizado o préteste com questões referentes à HAS na criança/adolescente, na sequência, a oficina teóricointerativa, a oficina prática e, finalmente, o pós-teste com as mesmas questões do pré-teste. Após discussão das estratégias e concordância das equipes profissionais, foi agendada uma segunda reunião com cada grupo profissional (médicos pediatras, enfermeiros/técnicos de enfermagem, médicos residentes do primeiro ano e médicos residentes do segundo ano) para a implantação do processo/tecnologia propriamente dito. Quinta fase: Implantação do processo/tecnologia Na segunda reunião, no ambulatório de pediatria geral do HUSM, nos meses de julho e agosto de 2016, na data e horário previamente acordado com as equipes, foi realizada a capacitação profissional proposta com duração de, aproximadamente, uma hora e trinta minutos. Inicialmente, foi aplicado o pré-teste com questões referentes à HAS na infância/adolescência à equipe médica e de enfermagem e médicos residentes. Na sequência, foram realizadas as oficinas de capacitação, quais sejam: Oficina Teórico-interativa: a oficina teórico-interativa foi realizada com base em um material didático previamente elaborado, com esclarecimentos sobre os tópicos relevantes da

29 27 HAS na infância/adolescência. Além disso, foram discutidos com as equipes os questionamentos pertinentes, quando solicitado. Oficina Prática: a oficina prática foi realizada também com base em material didático previamente elaborado, no qual foi esclarecida de forma prática a escolha correta do manguito a ser utilizado para a aferição da PA em cada faixa etária, bem como revisão da técnica correta de aferição da PA na criança/adolescente, a interpretação dos níveis pressóricos e a indicação do intervalo de monitoramento da PA para a equipe médica. Finalmente, após as oficinas de capacitação, foi aplicado o pós-teste com questões referentes à HAS na infância/adolescência à equipe médica e de enfermagem e médicos residentes. A tecnologia metodológica desenvolvida para a capacitação profissional permitiu ampliar e aprofundar conhecimentos, por parte dos profissionais de saúde, sobre HAS na infância/adolescência. Percebeu-se, também, que não houve a necessidade de novas oficinas de capacitação. Sexta fase: Avaliação geral do processo/tecnologia Na Figura 2, esquematizou-se o delineamento da amostra. Figura 2: Delineamento da amostra Todos os 29 profissionais que trabalham atualmente no ambulatório de pediatria geral do HUSM receberam a capacitação profissional e responderam a questionários sobre o conhecimento específico de questões técnicas, seleção da população e interpretação das

30 28 aferições da pressão arterial em crianças e adolescentes (Figura 2). As questões 1, 2 e 3 foram aplicadas ao grupo total, e as questões 4, 5 e 6, somente à equipe médica (Tabela 1). Tabela 1 - Análise das respostas no pré e pós-teste da capacitação profissional Resposta/ Pergunta 1.Como escolher o manguito para aferir a PA conforme o tamanho da criança/adolescente? (n= 29) 2.Qual é a posição correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA? (n=29) 3. Quais crianças/adolescentes devem aferir a PA em consulta de rotina? (n=29) Pré-teste Pós-teste Valor de p Correta Incorreta Correta Incorreta 4 (13,8%) 1 (3,4%) 5 (17,2%) 4. Quantas aferições de PA são 9 necessárias para diagnosticar HAS na (37,5%) infância/adolescência? (n=24) 5. Como classificar a PA obtida? (n=24) 6.Qual é o intervalo recomendado para o monitoramento da PA, conforme o valor encontrado na avaliação atual? (n=24) 2 (8,3%) 0 (0%) 25 (86,2%) 28 (96,5%) 24 (82,7%) 15 (62,5%) 22 (91,6%) 24 (100%) 24 (82,8%) 28 (96,5%) 23 (79,3%) 23 (95,8%) 21 (87,5%) 22 (91,6%) 5 (17,2%) 1 (3,4%) 6 (20,6%) 1 (4,1%) 3 (12,5%) 2 (8,3%) <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 As questões 1, 2 e 3 foram aplicadas ao grupo total (n=29). As questões 3, 4 e 5 foram aplicadas à equipe médica (n=24). PA: pressão arterial; HAS: hipertensão arterial sistêmica. Valor de p obtido pelo teste de McNemar. Após a aplicação do pré-teste, a realização das oficinas de capacitação e a aplicação do pós-teste, foi discutida a consolidação de conhecimentos e sugestões quanto à metodologia utilizada. A maioria concordou com a sistemática adotada e a importância da capacitação profissional sobre HAS na infância/adolescência para normatização de condutas a respeito dessa doença visando à redução de risco cardiovascular futuro. É necessário salientar a reciprocidade dos profissionais de saúde quanto à proposta de capacitação, o que é importante para se obter resultados satisfatórios. Foram capacitados todos os membros das equipes médica (médicos pediatras e residentes de pediatria) e de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem) que atuam no ambulatório de pediatria geral do HUSM, não sendo necessário novas oficinas de capacitação.

31 29 DISCUSSÃO O pesquisador, na pesquisa-ação, implementa em sua esfera de trabalho uma prática existente, já descrita e consolidada. Nesse tipo de pesquisa, a reflexão é essencial para o processo de desenvolvimento 10. A implementação de rotinas de triagem diagnóstica é fundamental para a qualidade da assistência em saúde. A metodologia da pesquisa-ação utilizada neste estudo levantou importantes pontos em termos de educação em saúde. Foram elencadas questões relevantes como a necessidade de informações e conscientização profissional acerca da HAS na infância e adolescência e a não rotinização de condutas no ambulatório de pediatria geral do HUSM. A rotinização permitiria a avaliação da prevalência dessa doença no serviço, fato importante para fundamentar ações preventivas e terapêuticas e, como resultado, diminuir o risco cardiovascular futuro. Por outro lado, constatou-se o interesse, por parte dos profissionais de saúde, em receber a capacitação profissional proposta, pois os mesmos relatavam muitas dúvidas quanto aos procedimntos técnicos de aferição e interpretação dos resultados conforme gênero, idade, peso e altura. Na análise comparativa do pré e pós-teste, observou-se significativo ganho de conhecimentos por parte dos profissionais de saúde, corroborando com a importância da realização de capacitações profissionais. Em concordância com estudo já realizado ¹¹, verifica-se que a HAS na infância/adolescência é uma doença pouco valorizada pelos profissionais da saúde, o que resulta no atraso diagnóstico e na falta de dados epidemiológicos no Brasil. Neste estudo, foi constatada uma baixa frequência de aferições anteriores da PA (21,7% das criaças estudadas), o que demonstra a necessidade de maiores esclarecimentos aos profissionais de saúde quanto à importância do diagnóstico precoce da HAS na infância/adolescência, bem como de capacitá-los para a aferição correta da PA e a interpretação dos níveis pressóricos, o que possibilitaria a implementação de medidas preventivas para a HAS e os outros fatores de risco cardiovascular. Com este estudo, foi possível capacitar os profissionais de saúde para a aferição da pressão arterial, demonstrar a importância de desenvolver metodologias com essa finalidade, normatizar condutas da equipe médica e de enfermagem, o que permite a implantação de rotinas de triagem diagnóstica para a qualidade da assistência nos serviços de saúde. Em relação à perspectiva da liderança e do empreendedorismo em saúde, o processo da pesquisa-ação permitiu capacitar os profissionais de saúde, utilizando-se a liderança

32 30 proativa com a identificação do problema e a análise desse problema com as equipes envolvidas, bem como a liderança empreendedora com a pesquisa na literatura acerca da HAS na infância/adolescência e a discussão com as equipes profissionais das estratégias para resolução do problema. A implantação de cursos de Educação Continuada sobre o tema hipertensão na infância e adolescência, de caráter multiprofissional, é necessária para manter a rotina de aferição da pressão arterial nessa faixa etária. A real prevalência da HAS pode, a partir da rotina de aferição tecnicamente correta, ser avaliada nos ambulatórios de Pediatria Geral. Cita-se como limitação ao estudo a não abrangência dos profissionais que trabalham em outros setores do HUSM (pronto socorro, internação, UTI pediátrica), pois eles demonstraram interesse em participar da capacitação profissional sobre HAS na infância e adolescência. Esses profissionais relataram diversas dúvidas a respeito do diagnóstico, monitoramento e a forma correta de aferição da PA na faixa etária em estudo. Sugere-se, para novos estudos, a aplicação da tecnologia desenvolvida a toda equipe que atua nas diversas áreas do hospital em questão para possibilitar uma disseminação maior de conhecimentos. Além disso, é importante adotar a rotinização de condutas em todo o serviço de pediatria, o que possibilitará a implantação de medidas preventivas e terapêuticas para a promoção de saúde nas crianças e adolescentes. CONCLUSÃO Com este estudo, foi identificado o limitado conhecimento dos profissionais de saúde em relação à importância do diagnóstico precoce da HAS na infância e adolescência, bem como o desconhecimento da técnica correta para aferição da PA nesta faixa etária, mesmo em ambiente acadêmico. A tecnologia da pesquisa-ação possibilitou capacitar os profissionais de saúde para a aferição correta da pressão arterial em crianças maiores de três anos durante consulta pediátrica de rotina, conforme orientações das principais entidades médicas. Além disso, foi possível contribuir com o processo de Educação Permanente em Saúde. A metodologia da pesquisa-ação utilizada para desenvolver este estudo mostrou-se muito efetiva, pois permitiu capacitar as equipes profissionais sobre a perspectiva da liderança e do empreendedorismo em saúde. O foco foi voltado para a liderança proativa (identificação do problema e a análise do mesmo com as equipes envolvidas) e a liderança empreendedora (pesquisa na literatura acerca da HAS na infância e adolescência e a discussão das estratégias

33 31 para resolução do problema com as equipes profissionais). A implantação dessa prática permitiu viabilizar a avaliação futura da prevalência da HAS em crianças e adolescentes. A partir disso, é viável planejar medidas preventivas para a HAS e para os outros fatores de risco cardiovascular nas crianças e adolescentes e qualificar o atendimento em saúde no ambulatório de pediatria geral do HUSM. REFERÊNCIAS 1. Tanski S, Garfunkel LC, Duncan PM, Weitzman M. Performing Preventive Services: A Bright Futures Handbook. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; National High Blood Pressure Education Program. Working group on high blood pressure in children and adolescents: the fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114(Suppl): Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves JW, Hill MN. Council on High Blood Pressure Research Professional and Public Education Subcommittee, American Heart Association. Recommendations for blood pressure measurement in humans: an AHA scientific statement from the Council on High Blood Pressure Research Professional and Public Education Subcommittee. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005; 7: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics. 2011; 128(Suppl 5). 5. Backes D, Zamberlan C. Construção e validação de tecnologia metodológica intervencionista em saúde. Tecnologia metodológica discutida e validada no grupo de pesquisa. Santa Maria (RS): Gepeses; VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(supl. 1): Ministério da Saúde (BR), Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília (DF): MS; (Cadernos de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 8. Feber J, Ahmed M. Hypertension in children: new trends and challenges. Clinical Science. 2010; 119: Moyer VA. Screening for Primary Hypertension in Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics. 2013; 132(5) Tripp D. Pesquisa-ação: uma introdução metodológica. Educ Pesqui. 2005; 31(3): Fuly J, Giovaninni NP, Marcato DG, Alves ER, Sampaio JD, Moraes L, et al. Evidence of underdiagnosis and markers of high blood pressure risk in children aged 6 to 13 years. J Pediatr (Rio J). 2014;90(1):65-70.

34 32 4 MANUSCRITO 2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 2 Claudia Funck Vallandro; Jean Pierre Parabone Ilha; Alexandre Antonio Naujorks 2 Este manuscrito foi publicado em 2016 no livro CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE.

35 33 1 INTRODUÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010). Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2006), a HAS é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais na idade adulta, sendo responsável por 40% das mortes por acidente vascular cerebral, 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabete, 50% dos casos de insuficiência renal terminal. Modificações de estilo de vida são de fundamental importância no processo terapêutico e na prevenção da HAS. Alimentação adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso e prática de atividade física devem ser adequadamente abordados e controlados. É importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos também apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade. A avaliação e orientação dos hábitos alimentares saudáveis bem como a avaliação do crescimento pondero-estatural devem fazer parte de todo o atendimento da criança e do adolescente, sendo considerados meios eficientes de promoção da saúde e prevenção de várias doenças como o sobrepeso/obesidade e doenças crônicas como, por exemplo, a hipertensão arterial sistêmica na infância e adolescência. Sabe-se que a hipertensão arterial primária, muitas vezes, tem início na infância. Portanto, fazendo-se um diagnóstico precoce desta doença, podem-se iniciar medidas terapêuticas modificando a evolução da doença cardiovascular futura. Medida da PA é um procedimento prontamente disponível, não invasivo e deve fazer parte da rotina de atendimento clínico abrangente de crianças e adolescentes, apesar de alguns problemas existirem em relação a sua interpretação. Conforme as recomendações da Bright Futures (TANSKI et al., 2010) American Academy of Pediatrics, American Heart Association e o National Heart, Lung, and Blood Institute (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN ADN ADOLESCENTS, 2004; PICKERING et al., 2005; EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011) a pressão arterial deve ser aferida durante acompanhamento pediátrico de rotina em indivíduos maiores de três anos de idade. 2 FATORES DE RISCO E ETIOLOGIA Em 2011, o Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, com base em uma revisão de evidências científicas que abordou os maiores fatores de risco cardiovascular, desenvolveu orientações para os prestadores de saúde pediátrica baseados no fato de que a doença cardiovascular aterosclerótica, base patológica para a doença cardiovascular clínica, continua sendo a principal causa de morte em adultos. Fatores de risco e comportamentos de risco que aceleram o desenvolvimento da aterosclerose podem se originar na infância, havendo evidências crescentes de que a redução destes riscos atrasa a progressão em direção à doença clínica

36 34 cardiovascular. O Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011) coloca os seguintes tópicos como evidências irrefutáveis relacionadas aos cuidados de crianças e adolescentes em relação à HAS: - A pré-hipertensão pode progredir para hipertensão em uma taxa de 7% ao ano, sendo que a hipertensão persiste em quase um terço dos meninos e em um quarto das meninas durante seguimento longitudinal de dois anos; - A baixa ingesta de sódio na dieta está associada com níveis mais baixos de pressão arterial em crianças e adolescentes; - Lactentes pequenos para a idade gestacional que recebem uma dieta enriquecida com nutrientes que promovam um rápido ganho ponderal foi associada à pressão arterial mais elevada em follow-up no final da infância; - A amamentação ou suplementação com fórmulas contendo ácidos graxos poliinsaturados na infância está associada com menor pressão arterial no follow-up; - Uma dieta rica em fibras, legumes, produtos lácteos com baixo teor de gordura ou sem gordura, cereais integrais, peixes, aves, feijões, sementes e nozes e com pouca ingesta de doces e açúcares adicionais, gorduras e carnes vermelhas em relação à típica dieta americana, está associada com a redução da pressão arterial. Com base no exposto, conclui-se que os fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da aterosclerose devem ser identificados na infância, permitindo intervenções que os modifiquem e com isso ocorra à promoção de saúde cardiovascular futura (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). 3 EPIDEMIOLOGIA De acordo com levantamentos epidemiológicos de crianças e adolescentes ao longo dos últimos 20 anos, a prevalência de pré-hipertensão e hipertensão está aumentando, explicado parcialmente pelo aumento das taxas de obesidade (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). Segundo Feber e Ahmed (2010), em concordância com McNiece et al. (2007), a prevalência de HAS em crianças e adolescentes vem aumentando ao longo dos anos, sendo estimada em 4% de hipertensão e em 10% de pré-hipertensão. Esse fato provavelmente vai levar a um aumento de adultos hipertensos nas próximas décadas, agravando ainda mais a morbidade e mortalidade cardiovascular. Mais recentemente, Moyer (2013) considera que a prevalência de hipertensão em crianças e adolescentes é de 1% a 5%, sendo que as crianças obesas têm uma maior prevalência, chegando a 11%. Em meta-análise realizada com mais de 50 estudos, Chen e Wang (2008) concluíram que o aumento da pressão arterial na criança e no adolescente aumenta o risco para hipertensão arterial na idade adulta, contribuindo para o desenvolvimento precoce da doença cardiovascular. Contudo, recentemente o artigo Screening for Primary Hypertension in Children (MOYER, 2013) contesta especificamente este achado, considerando que não

37 35 existem, até o momento, evidências adequadas para afirmar que a HAS na infância contribui para doença cardiovascular no adulto, exceto nas crianças e, especialmente, nos adolescentes obesos. A prevalência de HAS em crianças e adolescentes pode variar de acordo com o índice de massa corpórea (IMC), gênero e etnia, sendo mais frequente entre as crianças do sexo masculino, negros hispânicos e não hispânicos em comparação com os seus homólogos brancos, porém estas disparidades étnicas não são observadas no sexo feminino (ROSNER et al., 2009). Há evidências crescentes de que fatores pré-natais e neonatais contribuem para uma maior pressão arterial em crianças e adolescentes. Segundo Davis et al. (2012), a exposição do feto à pré-eclâmpsia materna está associada ao aumento da pressão arterial sistólica e diastólica, bem como ao aumento do IMC em crianças e adolescentes. Conforme meta-análise realizada por de Jong et al. (2012), recém-nascidos prematuros ou de muito baixo peso ao nascer têm maior propensão para o aumento da pressão arterial sistólica mais tarde na vida, estando em maior risco para desenvolver HAS. Estudos clínicos realizados por Aatola et al. (2013) demonstram mudanças estruturais e funcionais cardiovasculares em crianças e adolescentes hipertensos, acelerando o processo de aterosclerose. A hipertrofia ventricular esquerda pode estar presente em torno de 38% das crianças e adolescentes com hipertensão arterial (RICHEY et al., 2010). Segundo Feber e Ahmed (2010), a identificação de crianças e adolescentes com HAS, associados ao início precoce do tratamento, ainda na infância, antes de desenvolver lesão de órgão terminal, traria benefícios nos resultados em longo prazo da doença cardiovascular. 4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E CLASSIFICAÇÃO O diagnóstico de HAS não deve ser definido até que três visitas separadas por dias ou semanas confirmem uma PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 95. A hipertensão arterial sistêmica é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de pressão arterial pela medida casual. A avaliação de crianças hipertensas deve incluir a avaliação adicional para os outros fatores de risco de doença cardiovascular. A HAS pode ser classificada em primária (nenhuma causa subjacente é identificada) ou secundária (uma causa subjacente é identificada) (ARAR et al., 1994). Em relação à classificação da doença hipertensiva, Flynn et al. (2012) disseram que crianças pré-púberes (idade inferior a anos) geralmente têm algum tipo de hipertensão secundária, enquanto adolescentes e crianças pós-púberes costumam ter hipertensão primária. A hipertensão primária de ordinário está associada com hipertensão em estágio I (hipertensão leve), excesso de peso e/ou uma história familiar positiva de hipertensão, enquanto a hipertensão secundária está associada à hipertensão em estágio II (hipertensão grave) (KAPUR et al., 2010). As causas mais frequentes de HAS secundária, em crianças e adolescentes, são decorrentes das doenças do parênquima renal (68%), anormalidades renovasculares (10%), endocrinopatias (10%) e outros (BRADY e FELD, 2009). Conforme estudo de Kapur e Baracco (2013), a procura por causas secundárias de HAS não precisa ser realizada em todas as crianças com hipertensão, sendo que esta avaliação

38 36 deve basear-se na idade do paciente, na gravidade da hipertensão, na história clínica, no exame físico e em testes de rastreio iniciais quando indicado. Segundo as recomendações do Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011) a pressão arterial nas crianças e adolescentes é classificada conforme percentil da PA sistólica e PA diastólica para a idade, sexo e percentil da estatura em: Pressão arterial normal: PA tanto sistólica como diastólica < percentil 90. Pré-hipertensão: PA sistólica e PA diastólica entre os percentis 90 e 95 ou se a PA exceder a 120/80 mmhg, mesmo que < percentil 90 e sempre < percentil 95. Hipertensão: PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 95 medido em três ou mais ocasiões, podendo ser classificada em dois estágios: HAS estágio I: PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 95 e menor que o percentil 99 (+5 mmhg). HAS estágio II: PA sistólica e/ou PA diastólica maior ou igual ao percentil 99 (+5 mmhg). 5 INDICAÇÕES PARA O MONITORAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL A medida de pressão arterial é fundamental no diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica. A diretriz mais recente e abrangente tratando da aferição da pressão arterial de acordo com a faixa etária em crianças e adolescentes é a Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011), que reforçou e manteve as recomendações do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004). A última Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010) segue as mesmas recomendações. Recomenda-se realizar a aferição da pressão arterial em: a) Todas as crianças maiores que três anos de idade, pelo menos anualmente, durante consulta ambulatorial de rotina; b) Crianças menores de três anos de idade que tenham história de: Complicações neonatais; Doença cardíaca congênita; Infecção urinária de repetição; Hematúria; Proteinúria; Doença renal ou urológica; História familiar de doença renal congênita; Transplante de medula óssea ou de órgão sólido; Doenças malignas; Tratamento com fármaco conhecido por elevar a pressão arterial; Doenças com hipertensão intracraniana; Outras doenças associadas com HAS (Neurofibromatose, Esclerose Tuberosa).

39 37 As recomendações para o intervalo de monitoramento da pressão arterial são: - PA normal: verificar novamente a PA na próxima consulta de cuidados primários em pediatria. - Pré-hipertensão: verificar novamente a PA em seis meses. - Hipertensão estágio I: verificar novamente a PA em 1-2 semanas, ou antes, se o paciente estiver sintomático. Se a PA permanecer elevada em mais duas ocasiões distintas, a criança deverá ser avaliada para hipertensão. - Hipertensão estágio II: se o paciente estiver sintomático, a avaliação deverá ser imediata, porém, se o paciente estiver assintomático a avalição deverá ser realizada dentro de uma semana. 6 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL A hipertensão arterial na infância e na adolescência é um tema que passa despercebido e a equipe de saúde que labora com este segmento social praticamente o desconhece, havendo necessidade de maiores esclarecimentos quanto sua importância para uma assistência integral no atendimento pediátrico (SHAPIRO et al., 2012). Segundo Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (2011) existem três métodos para avaliar a pressão arterial em crianças e adolescentes: a medida casual da pressão arterial no consultório, a monitorização ambulatorial de pressão arterial durante 24 horas (MAPA) e a monitorização residencial de pressão arterial (MRPA). Assim, na sequência descrevem-se particularmente cada um desses métodos. Medida Casual da Pressão Arterial no Consultório: A medida casual da PA no consultório, com técnica auscultatória, empregando o esfigmomanômetro aneroide ou de mercúrio, quando disponível, é a técnica mais utilizada e recomendada. Em cada consulta deverá ser realizada pelo menos três medidas, sugerindo-se o intervalo de um minuto entre elas. A média das duas últimas medidas deve ser considerada a PA real. Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmhg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior. As medidas obtidas por aparelhos oscilométricos podem ser utilizadas, porém quando excede o percentil 90, a aferição da PA deve ser repetida pela técnica auscultatória, pois as tabelas confeccionadas para a avaliação da PA nas crianças e nos adolescentes são baseadas na técnica auscultatória e a medida oscilométrica tende a superestimar em cerca de 10 mm Hg para valores da PA sistólica e cerca de 5 mm Hg para valores da PA diastólica (MCBRYDE, 2012). Recomendações para a forma correta de aferição da PA em crianças e adolescentes (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011):

40 38 a) Escolha do manguito: - O tamanho do manguito está relacionado à circunferência do braço medida a meio caminho entre o olecrano e o acrômio. - Largura da borracha: deve corresponder a 40% da circunferência do braço. - Comprimento da borracha: deve corresponder a % da circunferência do braço. - A relação largura/comprimento da borracha deve ser de pelo menos 1:2. b) Técnica de aferição da pressão arterial: - A aferição da pressão arterial deve ser realizada por método auscultatório com esfigmomanômetro aneroide ou de mercúrio (disponibilidade restrita), sendo que os manômetros aneroides devem ser calibrados semestralmente. O aparelho oscilométrico é o preferido para a aferição da PA em recém-nascidos e lactentes jovens, devido à difícil ausculta nesta faixa etária, e no ambiente de terapia intensiva, quando é necessária a aferição frequente da PA. - A pressão arterial deve ser aferida, preferencialmente, no braço direito para comparação com os valores das tabelas padronizadas para esta faixa etária e por causa da possibilidade de coarctação da aorta. - A criança deve estar em um ambiente tranquilo, em repouso de pelo menos cinco minutos, não deve ter ingerido alimentos ou medicamentos estimulantes nem ter realizado atividade física nos últimos 60 minutos. - A criança deve estar sentada, com os pés apoiados no chão e com dorso recostado na cadeira, com o braço direito apoiado ao nível do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para lactentes e crianças menores de três anos, utiliza-se o decúbito dorsal. - Sempre que possível, o paciente deverá ser previamente informado do procedimento a que será submetido. - O manguito deve ser colocado, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital. - Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica. - Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio, sem compressão excessiva. - Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmhg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação e, em seguida, proceder à deflação lentamente numa velocidade de 2 mmhg por segundo. - A pressão arterial sistólica corresponde ao primeiro som auscultado (fase I de Korotkoff) e a pressão arterial diastólica corresponde ao desaparecimento do som à ausculta (fase V de Korotkoff). Se os sons forem ouvidos até zero mmhg, deve-se estabelecer como pressão arterial diastólica a fase IV de korotkoff que corresponde ao abafamento dos sons. - Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o braço em que a pressão arterial foi aferida. - A pressão arterial deve ser aferida pelo menos três vezes em cada visita, separadas por 1 minuto, sendo considerada uma média entre as duas últimas medidas como a PA real.

41 39 Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmhg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior. O valor de PA sistólica e diastólica por medida casual encontra-se normal quando inferior ao valor do percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura, este último definido a partir de dados antropométricos do relatório do ano de 2000 do Centers for Disease Control and Prevention e do National Center for Health Statistics (GRÁFICOS DE ESTATURA PARA MENINOS E MENINAS EM ANEXO). Foram construídas tabelas de valores de percentis 50, 90, 95 e 99 de PA referentes aos percentis de estatura para ambos os sexos e diferentes idades (TABELAS COM OS VALORES DE PA PARA MENINOS E MENINAS EM ANEXOS). Os percentis de pressão arterial podem ser determinados também através de aplicativos baseados na idade, sexo e estatura específica para cada paciente. Estes aplicativos encontram-se disponíveis em: As pressões arteriais sistólicas e diastólicas são de igual importância para esta avaliação. Se existe uma grande disparidade entre os dois valores, o valor mais elevado determinará a categoria de pressão arterial (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA): A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de sono e vigília. O uso da MAPA em pacientes pediátricos tem crescido consideravelmente. Em 2011, Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents reconheceu essa metodologia como uma ferramenta útil na avaliação de crianças hipertensas. Em pediatria, a MAPA pode ser utilizada nas seguintes situações: diagnóstico da hipertensão do avental branco, hipertensão mascarada, adequação do controle terapêutico da criança e do adolescente com hipertensão arterial confirmada, avaliação da pressão arterial em doenças crônicas associadas com hipertensão (doença renal crônica, diabetes e disfunção autonômica). Existem limitações relativas à aplicação da MAPA em crianças e adolescentes e monitores disponíveis e validados para a faixa etária pediátrica. O site fornece uma lista destes monitores. Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA): A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio e com aparelhos validados. Essa nova metodologia tem surgido como uma alternativa útil para atenuar a influência do observador e do ambiente sobre a medida casual da PA. A utilização de MRPA na faixa etária pediátrica ainda é muito

42 40 limitada, porém o método é recomendado para o seguimento de crianças e adolescentes com doença renal ou hipertensão arterial diagnosticada. Existe um grande número de aparelhos eletrônicos disponíveis para MRPA no mercado, porém devem-se utilizar somente os equipamentos devidamente validados segundo protocolos da Association for the Advancement of Medical Instrumentation da British Hypertension Society. 7 TRATAMENTO As decisões terapêuticas, segundo a National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure In Children and Adolescents (2004) dependem da gravidade da hipertensão, da causa subjacente e da presença de outros fatores de risco para doença cardiovascular, sendo que intervenções farmacológicas e não farmacológicas fazem parte do tratamento. Terapia não Farmacológica: Mudanças no estilo de vida com redução de peso para as crianças que estão com o IMC maior ou igual a 25 kg/m², exercícios aeróbicos regulares, medidas dietéticas com restrição de sal, evitar excesso de álcool, cafeína, bebidas energéticas e tabagismo nos adolescentes. Terapia Farmacológica: Medicações eficazes e seguras incluem os diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima conversora da angiotensina, inibidores dos receptores da angiotensina, beta bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio. O tratamento é direcionado no sentido de alcançar os níveis pressóricos recomendados pela National High Blood Pressure Education Program Working Group, ou seja, crianças e adolescentes com HAS e sem evidência de lesão em órgão alvo e/ou comorbidades para doença cardiovascular, o objetivo da pressão arterial alvo é < percentil 95 para idade, sexo e percentil da estatura. Crianças e adolescentes com comorbidades para risco de doença cardiovascular (obesidade, dislipidemia) ou doenças associadas à doença cardiovascular (diabetes mellitus) ou doença renal crônica o objetivo da pressão arterial alvo é < percentil 90 para idade, sexo e percentil da estatura. Em crianças e adolescentes com HAS secundária, a terapia deve ser direcionada para a correção da causa subjacente se possível, em caso contrário, a terapia não farmacológica e farmacológica deve ser instituída. 8 PREVENÇÃO

43 41 Controle de peso, atividade física regular, alimentação saudável com controle na ingesta de sódio, dieta rica em frutas, legumes e vegetais e pobre em gorduras, evitando ingesta de álcool e o fumo nos adolescentes são medidas básicas para a prevenção da HAS. A HAS, por ser uma doença silenciosa, deve ser pensada e realizado um monitoramento regular em toda a consulta pediátrica de rotina, conforme recomendado pelas principais entidades médicas, pois somente assim poderemos identificá-la e iniciar um acompanhamento com terapia não farmacológica e/ou farmacológica conforme necessidade. 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS A prevalência da HAS na infância e adolescência vem aumentando nas últimas décadas, sendo necessária uma maior atenção, por parte dos profissionais de saúde que trabalham com este segmento social da população, para esta enfermidade. O monitoramento regular da pressão arterial durante consulta pediátrica de rotina, com o diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas efetivas, diminuiria os riscos da doença cardiovascular futura. 10 CASO CLÍNICO Criança de oito anos chega ao pronto socorro com história de sibilância e desconforto respiratório moderado (dispneia, taquipnéia, tiragem intercostal e tempo expiratório prolongado). História prévia de crise asmática com terapia profilática regular para asma e lesões de impetigo em tratamento nas duas últimas semanas. Mãe refere que a criança parece mais gordinha, está urinando pouco e com a urina escura nos últimos dias. Nega febre ou outros sintomas. Exame Físico: Regular estado geral, corada, hidratada, com bons pulsos, boa perfusão e sem sinais de edema aparente, porém com um aumento de dois quilos na última semana. Sinais vitais: FC: 140 bpm; FR: 40 mpm; Temperatura: 37,1 C; Saturação de O2: 88% em ar ambiente; PA: 150/90. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular rude, regularmente distribuído, simétrico, tempo expiratório prolongado, roncos e sibilos bilaterais, taquipnéica; Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular, dois tempos, sem sopros, taquicárdica; Abdomem: ruídos hidroaéreos presentes, globoso, depressível, fígado a cinco centímetros do rebordo costal e direito doloroso à palpação. Oroscopia e otoscopia sem particularidades. 1) Quais as hipóteses diagnósticas? 2) Quais os exames para complementar o diagnóstico? 3) Qual o tratamento apropriado? Respostas:

44 1) Provável Síndrome Nefrítica com edema pulmonar inicial. 2) RX de tórax, exame qualitativo de urina, hemograma, uréia, creatinina, ionograma, complemento C3 e C4, ASLO, anti-hialuronidase, anti-dnase. 3) Restrição hidro-salina, controle de PA, diurese, balanço hídrico, peso diário, diurético. 42

45 GRÁFICO DE ESTATURA PARA MENINOS 43

46 GRÁFICO DE ESTATURA PARA MENINAS 44

47 TABELA DE PA PARA MENINOS 45

48 46

49 TABELA DE PA PARA MENINAS 47

50 48

51 49 MEDIDAS USADAS PARA A ESCOLHA DO MANGUITO APROPRIADO PARA A AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE: POSIÇÃO CORRETA DA CRIANÇA/ADOLESCENTE PARA AFERIR A PRESSÃO ARTERIAL: DIMENSÕES ACEITÁVEIS DA BOLSA DE BORRACHA PARA BRAÇOS DE DIFERENTES TAMANHOS: (Fonte: AMERICAN HEART ASSOCIATION) Circunferência do Braço (cm) Denominação do Manguito Largura bolsa de borracha (cm) 5 7,5 Recém-nascido 3 5 7,5-13 Lactente Criança Adulto magro Adulto Adulto obeso Coxa Comprimento bolsa de borracha (cm)

52 50 CLASSIFICAÇÕ DA PRESSÃO ARTERIAL: (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011) PA NORMAL PA SISTÓLICA E DIASTÓLICA < PERCENTIL 90. PRÉ-HIPERTENSÃO PA SISTÓLICA E PA DIASTÓLICA ENTRE OS PERCENTIS 90 E 95 HIPERTENSÃO ESTÁGIO I HIPERTENSÃO ESTÁGIO II PA SISTÓLICA E/OU PA DIASTÓLICA MAIOR OU IGUAL AO PERCENTIL 95 E MENOR QUE O PERCENTIL 99 (+5 MMHG). PA SISTÓLICA E/OU PA DIASTÓLICA MAIOR OU IGUAL AO PERCENTIL 99 (+5 MMHG). RECOMENDAÇÕES QUANTO AO INTERVALO DE MONITORAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL: (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011) PA NORMAL PRÉ- HIPERTENSÃO VERIFICAR NOVAMENTE NA PRÓXIMA CONSULTA DE CUIDADOS PRIMÁRIOS EM PEDIATRIA. VERIFICAR NOVAMENTE EM SEIS MESES. HIPERTENSÃO ESTÁGIO I HIPERTENSÃO ESTÁGIO II VERIFICAR NOVAMENTE EM 1-2 SEMANAS, OU ANTES, SE O PACIENTE ESTIVER SINTOMÁTICO. SE A PA PERMANECER ELEVADA EM MAIS DUAS OCASIÕES DISTINTAS, A CRIANÇA DEVERÁ SER AVALIADA PARA HIPERTENSÃO. PACIENTE SINTOMÁTICO: AVALIAÇÃO IMEDIATA; PACIENTE ASSINTOMÁTICO: AVALIÇÃO DEVERÁ SER REALIZADA DENTRO DE UMA SEMANA. REFERÊNCIAS AATOLA, H. et al. Simplified definitions of elevated pediatric blood pressure and high adult arterial stiffness. Pediatrics, v. 132, p. 70, ARAR, M. Y. et al. Etiology of sustained hypertension in children in the southwestern United States. Pediatr Nephrol, v. 8, p. 186, BRADY, T. M.; FELD, L. G. Pediatric approach to hypertension. Semin Nephrol, v. 29, n. 4, p , 2009.

53 51 BRASIL. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, p. (Cadernos de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTIC. CDC growth charts: United States, Disponível em: < Acesso em: jan CHEN X.; WANG Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood. A systematic review and meta-regression analysis. Circulation, v.117, p , DAVIS, E. F. et al. Cardiovascular risk factors in children and young adults born to preeclamptic pregnancies: a systematic review. Pediatrics, v. 129, p. 1552, DE JONG, F. et al. Systematic review and meta-analysis of preterm birth and later systolic blood pressure. Hypertension, v. 59, p , VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO. Arq Bras Cardiol, v. 95, supl. 1, p. 1-51, EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. Pediatrics, v. 128, Sup. 5, FEBER, J.; AHMED, M. Hypertension in children: new trends and challenges. Clinical Science, v. 119, p , FLYNN, J. et al. Clinical and demographic characteristics of children with hypertension. Hypertension, v. 60, p. 1047, KAPUR, G. et al. Secondary hypertension in overweight and stage 1 hypertensive children: a Midwest Pediatric Nephrology Consortium report. J Clin Hypertens, v. 12, p. 34, KAPUR G.; BARACCO R. Evaluation of Hypertension in Children. Curr Hypertens Rep, v. 15, p , MCNIECE, K. L. et al. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among adolescents. J Pediatr, v. 150, p. 640, MOYER, V. A. Screening for Primary Hypertension in Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics, v. 132, n. 5, NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN ADN ADOLESCENTS. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and tretment of high blood pressure i children and adolescents. Pediatrics, v. 114, p , PICKERING, T. G. et al. Council on High Blood Pressure Research Professional and Public Education Subcommittee, American Heart Association. Recommendations for blood pressure measurement in humans: na AHA scientific statement from the Council on High Blood

54 52 Pressure Research Professional and Public Education Subcommittee. J Clin Hypertens. Greenwich, v. 7, p , ROSNER, B. et al. Blood pressure differences by ethnic group among United States children and adolescents. Hypertension, v. 54, p , RICHEY, P. A. et al. Left Ventricular Geometry in Children and Adolescents With Primary Hypertens. Am J Hypertens, v. 23, p , SHAPIRO, D. J. et al. Hypertension screening during ambulatory pediatric visits in the United States, Pediatrics, v. 130, p , TANSKI, S. et al. Performing Preventive Services: A Bright Futures Handbook. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2010.

55 53 5 DISCUSSÃO GERAL DA DISSERTAÇÃO A baixa adesão dos pediatras para as atuais recomendações de avaliação rotineira da PA em crianças maiores de três anos de idade é uma questão que merece destaque, pois o subdiagnóstico da HAS na infância/adolescência remete a possíveis consequências irreversíveis na vida adulta. Em concordância com o estudo realizado por Fuly et al. (2014), concluiu-se que a HAS na infância/adolescência é uma doença pouco valorizada pelos profissionais da saúde, o que resulta no atraso diagnóstico e na falta de dados epidemiológicos no Brasil. Isso demonstra a necessidade de maiores esclarecimentos aos profissionais quanto à importância do diagnóstico precoce da HAS na infância/adolescência, bem como de capacitálos para a aferição correta da PA e a interpretação dos níveis pressóricos, o que possibilitaria a implementação de medidas preventivas para a HAS e os outros fatores de risco cardiovascular. O Manuscrito 2 foi fundamental, pois com a revisão da literatura acerca da HAS na infância e adolescência foi possível elaborar o material didático para a realização da capacitação profissional proposta no Manuscrito 1. Com o Manuscrito 1, constatou-se o interesse dos profissionais de saúde em receber a capacitação profissional proposta, pois existiam muitas dúvidas quanto à escolha do manguito e à técnica correta de aferição da PA em crianças e adolescentes. Esses dados foram constatados na análise comparativa do pré e pós-teste, que mostrou o limitado conhecimento dos profissionais de saúde em relação à importância do diagnóstico precoce da HAS na infância e adolescência e o significativo ganho de conhecimentos por parte dos participantes das oficinas de capacitação. Com o Manuscrito 1, também foi possível capacitar os profissionais de saúde para a aferição da pressão arterial. A partir disso, percebeu-se a importância de desenvolver metodologias com essa finalidade, na tentativa continuada, sistemática e fundamentada de aprimorar a prática clínica, normatizando condutas, o que permite a implantação de rotinas de triagem diagnóstica para a qualidade da assistência nos serviços de saúde. A implantação de cursos de Educação Continuada sobre o tema hipertensão na infância e adolescência, de caráter multiprofissional, é necessária para manter a rotina de aferição da pressão arterial nessa faixa etária. A metodologia da pesquisa-ação, utilizada neste estudo, levantou importantes pontos em termos de educação em saúde. Foram elencadas questões relevantes como a necessidade de informações e conscientização profissional acerca da HAS na infância e adolescência, bem como a necessidade de rotinização de condutas,

56 54 podendo ser avaliada a prevalência da HAS nessa faixa etária nos ambulatórios de Pediatria Geral.

57 55 6 PRODUTO GERADO Com este estudo, foi possível desenvolver uma tecnologia metodológica para a capacitação profissional da aferição da pressão arterial em crianças e adolescentes baseada nos passos da Pesquisa-ação. Foi elaborado um material em forma de questionário (pré e pósteste), oficinas de capacitação (oficina teórico-interativa e prática) e um material didático voltado a atender às necessidades dos profissionais de saúde quanto ao diagnóstico, classificação e monitoramento da pressão arterial nesta faixa etária, sendo incluídos no Programa de Educação Continuada para capacitar os profissionais de saúde quanto à aferição correta da PA em crianças e adolescentes. Foi realizada uma primeira reunião com os profissionais que trabalham no ambulatório de pediatria geral do HUSM, a fim de esclarecer os tópicos de como seria realizada a capacitação profissional. Posteriormente, em uma segunda reunião, foi aplicado o pré-teste (Apêndices A e B), a oficina teórico-interativa com esclarecimentos relevantes acerca da HAS na infância e adolescência, a oficina prática com demonstração de forma prática da escolha do manguito adequado e da técnica correta de aferição da PA e, finalmente, foi aplicado o pósteste (Apêndices C e D). Foi elaborado e distribuído um material didático aos participantes das oficinas de capacitação com o objetivo de sedimentar os conhecimentos abordados nas oficinas teóricointerativa e prática (Apêndices E e F). Para essa capacitação profissional, foram necessárias apenas duas reuniões com as equipes participantes. Nesses encontros, foi possível capacitá-las para a aferição correta da PA em crianças e adolescentes e possibilitando instituir a rotinização da aferição da PA no ambulatório de pediatria geral do HUSM em crianças maiores de três anos de idade conforme recomendações de importantes entidades médicas.

58 56 7 CONCLUSÕES A hipertensão arterial na infância e na adolescência é um tema que passa despercebido, e a equipe de saúde que labora com esse segmento social praticamente o desconhece. Assim, há necessidade de maiores esclarecimentos quanto à sua importância para uma assistência integral no atendimento pediátrico, pois o subdiagnóstico da HAS na infância e adolescência remete a possíveis consequências irreversíveis na vida adulta. Com este estudo, identificou-se a necessidade de Educação Médica Continuada em capacitação profissional para aferição da pressão arterial em crianças e adolescentes, pois existem muitas dúvidas dos profissionais de saúde a respeito da HAS na infância e adolescência, bem como na técnica correta de aferição da pressão arterial nesta faixa etária. A Pesquisa-Ação, como metodologia de estudo, mostrou-se efetiva por tratar-se de uma tentativa continuada, sistemática e fundamentada de aprimorar a prática clínica. Com essa metodologia, foi possível capacitar os profissionais de saúde para a aferição da pressão arterial, normatizando condutas da equipe médica e de enfermagem e permitindo a implantação de rotinas de triagem diagnóstica para a qualidade da assistência nos serviços de saúde, o que possibilitará avaliar a real prevalência da HAS nos ambulatórios de Pediatria Geral.

59 57 REFERÊNCIAS AATOLA, H. et al. Simplified definitions of elevated pediatric blood pressure and high adult arterial stiffness. Pediatrics, v. 132, p. 70, ARAR, M. Y. et al. Etiology of sustained hypertension in children in the southwestern United States. Pediatr Nephrol, v. 8, p. 186, BRADY, T. M.; FELD, L. G. Pediatric approach to hypertension. Semin Nephrol, v. 29, n. 4, p , BRASIL. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, p. (Cadernos de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTIC. CDC growth charts: United States, Disponível em: < Acesso em: nov CHEN, X.; WANG, Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood. A systematic review and meta-regression analysis. Circulation, v.117, p , DAVIS, E. F. et al. Cardiovascular risk factors in children and young adults born to preeclamptic pregnancies: a systematic review. Pediatrics, v. 129, p. 1552, DE JONG, F. et al. Systematic review and meta-analysis of preterm birth and later systolic blood pressure. Hypertension, v. 59, p , VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO. Arq Bras Cardiol, v. 95, supl. 1, p. 1-51, DIN-DZIETHAM, R. et al. High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to Circulation, v. 116, p , EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. Pediatrics, v. 128, Sup. 5, FEBER, J.; AHMED, M. Hypertension in children: new trends and challenges. Clinical Science, v. 119, p , FELD, L. G.; COREY, H. Hypertension in childhood. Pediatr Rev, v. 28, p , FLYNN, J. et al. Clinical and demographic characteristics of children with hypertension. Hypertension, v. 60, p. 1047, FULY, J. et al. Evidence of underdiagnosis and markers of high blood pressure risk in children aged 6 to 13 years. J Pediatr, v. 90, p , 2014.

60 58 KAPUR, G. et al. Secondary hypertension in overweight and stage 1 hypertensive children: a Midwest Pediatric Nephrology Consortium report. J Clin Hypertens, v. 12, p. 34, KAPUR, G.; BARACCO, R. Evaluation of Hypertension in Children. Curr Hypertens Rep, v. 15, p , MCBRYDE, K. D. Blood pressure in pediatric chronic kidney disease - It s in the ears of the beholder. J Pediatr, v. 160, p , MCNIECE, K. L. et al. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among adolescents. J Pediatr, v. 150, p. 640, MOYER, V. A. Screening for Primary Hypertension in Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics, v. 132, n. 5, NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN ADN ADOLESCENTS. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, v. 114, p , PICKERING, T. G. et al. Council on High Blood Pressure Research Professional and Public Education Subcommittee, American Heart Association. Recommendations for blood pressure measurement in humans: an AHA scientific statement from the Council on High Blood Pressure Research Professional and Public Education Subcommittee. J Clin Hypertens, Greenwich, v. 7, p , ROSNER, B. et al. Blood pressure differences by ethnic group among United States children and adolescents. Hypertension, v. 54, p , RICHEY, P. A. et al. Left Ventricular Geometry in Children and Adolescents with Primary Hypertens. Am J Hypertens, v. 23, p , SHAPIRO, D. J. et al. Hypertension screening during ambulatory pediatric visits in the United States, Pediatrics, v. 130, p , TANSKI, S. et al. Performing Preventive Services: A Bright Futures Handbook. Elk Grove Village, il: American Academy of Pediatrics, 2010.

61 APÊNDICE A: Pré-teste Equipe de Enfermagem 1) Qual o seu conhecimento sobre HAS na infância/adolescência? ( ) Conheço amplamente ( ) Conheço pouco ( ) Desconheço 2) Você sabe como escolher o manguito para aferir a PA conforme o tamanho da criança/adolescente? ( ) Sim ( ) Não 3) Se a resposta foi SIM, indique como escolher o manguito apropriado para aferir a PA na criança/adolescente. 4) Você sabe a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA? ( ) Sim ( ) Não 5) Se a resposta foi SIM, indique a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA. 6) Você tem conhecimento dos manguitos existentes para aferição da PA em crianças e adolescentes? ( ) Sim ( ) Não 7) Se a resposta foi SIM, indique os manguitos existentes. 8) Quais crianças/adolescentes você julga importante aferir a PA rotineiramente? 59

62 APÊNDICE B: Pré-teste Equipe Médica 1) Qual o seu conhecimento sobre HAS na infância/adolescência? ( ) Conheço amplamente ( ) Conheço pouco ( ) Desconheço 2) Você sabe como escolher o manguito para aferir a PA conforme o tamanho da criança/adolescente? ( ) Sim ( ) Não 3) Se a resposta foi SIM, indique como escolher o manguito apropriado para aferir a PA na criança/adolescente. 4) Você sabe a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA? ( ) Sim ( ) Não 5) Se a resposta foi SIM, indique a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA. 6) Você tem conhecimento dos manguitos existentes para aferição da PA em crianças e adolescentes? ( ) Sim ( ) Não 7) Se a resposta foi SIM, indique os manguitos existentes. 8) Quais crianças/adolescentes você julga importante aferir a PA rotineiramente? 9) Você sabe quantas aferições de PA são necessárias para diagnosticar HAS na infância e adolescência? 10) Você sabe classificar a PA conforme a idade, sexo e percentil de estatura? ( ) Sim ( ) Não 11) Se a resposta foi SIM, cite esta classificação: 12) Você sabe qual é o intervalo recomendado para o monitoramento da PA na criança e no adolescente, conforme o valor encontrado de PA na avaliação atual? (Por exemplo: se a PA estiver normal ou elevada, quando deve ser aferida novamente?) ( ) Sim ( ) Não 13) Se a resposta foi SIM, cite o intervalo de monitoramento da PA. 60

63 APÊNDICE C: Pós-teste Equipe de Enfermagem 1) Após a capacitação, como você avalia o seu conhecimento sobre HAS na infância/adolescência? ( ) Conheço amplamente ( ) Conheço pouco ( ) Desconheço 2) Após a capacitação, você sabe como escolher o manguito para aferir a PA conforme o tamanho da criança/adolescente? ( ) Sim ( ) Não 3) Se a resposta foi SIM, indique como escolher o manguito apropriado para aferir a PA na criança/adolescente. 4) Após a capacitação, você sabe a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA? ( ) Sim ( ) Não 5) Se a resposta foi SIM, indique a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA. 6) Após a capacitação, você sabe quais os manguitos existentes para a aferição da PA em crianças e adolescentes? ( ) Sim ( ) Não 7) Se a resposta foi SIM, indique os manguitos existentes para a aferição da PA em crianças e adolescentes. 8) Após a capacitação, quais as crianças/adolescentes você julga importante aferir a PA rotineiramente? 9) Na sua opinião, foi válida a capacitação realizada? ( ) Sim ( ) Não Justifique: 61

64 APÊNDICE D: Pós-teste Equipe Médica 1) Após a capacitação, como você avalia o seu conhecimento sobre HAS na infância/adolescência? ( ) Conheço amplamente( ) Conheço pouco ( ) Desconheço 2) Após a capacitação, você sabe como escolher o manguito para aferir a PA conforme o tamanho da criança/adolescente? ( ) Sim ( ) Não 3) Se a resposta foi SIM, indique como escolher o manguito apropriado para aferir a PA na criança/adolescente. 4) Após a capacitação, você sabe a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA? ( ) Sim ( ) Não 5) Se a resposta foi SIM, indique a forma correta e as condições que a criança/adolescente deve estar para aferir a PA. 6) Após a capacitação, você sabe quais os manguitos existentes para a aferição da PA em crianças e adolescentes? ( ) Sim ( ) Não 7) Se a resposta foi SIM, indique os manguitos existentes para a aferição da PA em crianças e adolescentes. 8) Após a capacitação, quais as crianças/adolescentes você julga importante aferir a PA rotineiramente? 9) Após a capacitação, quantas aferições de PA são necessárias para diagnosticar HAS na infância e adolescência? 10) Após a capacitação, você se sente apto para classificar a PA conforme a idade, sexo e percentil de estatura? ( ) Sim ( ) Não 11) Se a resposta foi SIM, cite esta classificação: 12) Após a capacitação, você se sente apto para indicar o intervalo recomendado para o monitoramento da PA na criança e no adolescente, conforme o valor da PA encontrado na avaliação atual? (Por exemplo: se a PA estiver normal ou elevada, quando deve ser aferida novamente?) ( ) Sim ( ) Não 13) Se a resposta foi SIM, cite o intervalo de monitoramento da PA. 14) Na sua opinião, foi válida a capacitação realizada? ( ) Sim ( ) Não Justifique: 62

65 63 APÊNDICE E: Material Didático - Equipe de Enfermagem RECOMENDAÇÕES PARA A FORMA CORRETA DE AFERIÇÃO DA PA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). a) Escolha do manguito - O tamanho do manguito está relacionado à circunferência do braço medida a meio caminho entre o olecrano e o acrômio (figura 1). - Largura da borracha: deve corresponder a 40% da circunferência do braço. - Comprimento da borracha: deve corresponder a % da circunferência do braço (tabela). - A relação largura/comprimento da borracha deve ser de pelo menos 1:2. b) Técnica de aferição da pressão arterial (figura 2) - A aferição da pressão arterial deve ser realizada por método auscultatório com esfigmomanômetro aneroide ou de mercúrio, quando disponível, sendo que os manômetros aneroides devem ser calibrados semestralmente. O aparelho oscilométrico é o preferido para a aferição da PA em recém-nascidos e lactentes jovens, devido à difícil ausculta dos sons de Korotkoff nesta faixa etária, e no ambiente de terapia intensiva, quando é necessária a aferição frequente da PA. Uma leitura de PA elevada, obtida com um dispositivo oscilométrico, deve ser repetida utilizando-se o método auscultatório. - A pressão arterial deve ser aferida, preferencialmente, no braço direito para comparação com os valores das tabelas padronizadas para esta faixa etária e pela possibilidade de coarctação da aorta. - A criança deve estar em um ambiente tranquilo, em repouso de pelo menos cinco minutos, não deve ter ingerido alimentos ou medicamentos estimulantes nem ter realizado atividade física nos últimos 60 minutos. - A criança deve estar sentada, com os pés apoiados no chão e com dorso recostado na cadeira, com o braço direito apoiado ao nível do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. - Sempre que possível, o paciente deverá ser previamente informado do procedimento a que será submetido. - Para lactentes e crianças menores de três anos, utiliza-se o decúbito dorsal. - O manguito deve ser colocado, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.

66 64 - Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica. - Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio, sem compressão excessiva. - Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmhg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação e, em seguida, proceder à deflação lentamente numa velocidade de 2 mmhg por segundo. - A pressão arterial sistólica corresponde ao primeiro som auscultado (fase I de Korotkoff) e a pressão arterial diastólica corresponde ao desaparecimento do som à ausculta (fase V de Korotkoff). Se os sons forem ouvidos até zero mmhg, deve-se estabelecer como pressão arterial diastólica a fase IV de Korotkoff que corresponde ao abafamento dos sons. - Anotar, em prontuário médico, os valores exatos sem arredondamentos e o braço em que a pressão arterial foi aferida. - A pressão arterial deve ser aferida pelo menos três vezes em cada visita, separadas por 1 minuto, sendo considerada uma média entre as duas últimas medidas como a PA real. Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmhg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior. Figura 1- Escolha do Manguito

67 65 Figura 2 Técnica de Aferição da Pressão Arterial tamanhos: Tabela - Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes Circunferência do Braço (cm) Denominação do Manguito Largura bolsa de borracha (cm) Comprimento bolsa de borracha (cm) 5 7,5 Recém-nascido 3 5 7,5-13 Lactente Criança Adulto magro Adulto Adulto obeso Coxa Fonte: American Heart Association, sd.

68 66 APÊNDICE F: Material Didático - Equipe Médica RECOMENDAÇÕES PARA A FORMA CORRETA DE AFERIÇÃO DA PA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011). a) Escolha do manguito - O tamanho do manguito está relacionado à circunferência do braço medida a meio caminho entre o olécrano e o acrômio (figura 1). - Largura da borracha: deve corresponder a 40% da circunferência do braço (tabela 1). - Comprimento da borracha: deve corresponder a % da circunferência do braço. - A relação largura/comprimento da borracha deve ser de pelo menos 1:2. b) Técnica de aferição da pressão arterial (figura 2) - A aferição da pressão arterial deve ser realizada por método auscultatório com esfigmomanômetro aneroide ou de mercúrio, quando disponível, sendo que os manômetros aneroides devem ser calibrados semestralmente. O aparelho oscilométrico é o preferido para a aferição da PA em recém-nascidos e lactentes jovens, devido à difícil ausculta dos sons de korotkoff nesta faixa etária, e no ambiente de terapia intensiva, quando é necessária a aferição frequente da PA. Uma leitura de PA elevada, obtida com um dispositivo oscilométrico, deve ser repetida utilizando-se o método auscultatório. - A pressão arterial deve ser aferida, preferencialmente, no braço direito para comparação com os valores das tabelas padronizadas para esta faixa etária e pela possibilidade de coarctação da aorta. - A criança deve estar em um ambiente tranquilo, em repouso de pelo menos cinco minutos, não deve ter ingerido alimentos ou medicamentos estimulantes nem ter realizado atividade física nos últimos 60 minutos. - A criança deve estar sentada, com os pés apoiados no chão e com dorso recostado na cadeira, com o braço direito apoiado ao nível do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. - Sempre que possível, o paciente deverá ser previamente informado do procedimento a que será submetido. - Para lactentes e crianças menores de três anos, utiliza-se o decúbito dorsal. - O manguito deve ser colocado, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.

69 67 - Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica. - Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio, sem compressão excessiva. - Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmhg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação e, em seguida, proceder à deflação lentamente numa velocidade de 2 mmhg por segundo. - A pressão arterial sistólica corresponde ao primeiro som auscultado (fase I de Korotkoff) e a pressão arterial diastólica corresponde ao desaparecimento do som à ausculta (fase V de Korotkoff). Se os sons forem ouvidos até zero mmhg, deve-se estabelecer como pressão arterial diastólica a fase IV de Korotkoff que corresponde ao abafamento dos sons. - Anotar, em prontuário médico, os valores exatos sem arredondamentos e o braço em que a pressão arterial foi aferida. - A pressão arterial deve ser aferida pelo menos três vezes em cada visita, separadas por 1 minuto, sendo considerada uma média entre as duas últimas medidas como a PA real. Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmhg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior. Figura 1- Escolha do Manguito

70 68 Figura 2 Técnica de Aferição da Pressão Arterial tamanhos: Tabela 1 - Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes Circunferência do Braço (cm) Denominação do Manguito Largura bolsa de borracha (cm) Comprimento bolsa de borracha (cm) 5 7,5 Recém-nascido 3 5 7,5-13 Lactente Criança Adulto magro Adulto Adulto obeso Coxa Fonte: American Heart Association, sd. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA PA: PERCENTIL DA PA SISTÓLICA E PA DIASTÓLICA PARA A IDADE, SEXO E PERCENTIL DA ESTATURA (EXPERT PANEL ON INTEGRATED GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR HEALTH AND RISK REDUCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2011): - São necessárias três medidas de PA em ocasiões diferentes para confirmar HAS. - PA Sistólica e Diastólica são de igual importância para esta avaliação. -Existem tabelas e aplicativos com percentil da PA (

71 69 - HAS: abordar e controlar os outros fatores de risco para doença cardiovascular (hábitos alimentares, consumo de sal, controle do peso, atividade física, diabete, dislipidemia, fumo e álcool no adolescente). Tabela 2 Classificação da Pressão Arterial: PA NORMAL PA SISTÓLICA E DIASTÓLICA < PERCENTIL 90. PRÉ- HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO ESTÁGIO I HIPERTENSÃO ESTÁGIO II PA SISTÓLICA E PA DIASTÓLICA ENTRE OS PERCENTIS 90 E 95 PA SISTÓLICA E/OU PA DIASTÓLICA MAIOR OU IGUAL AO PERCENTIL 95 E MENOR QUE O PERCENTIL 99 (+5 MMHG). PA SISTÓLICA E/OU PA DIASTÓLICA MAIOR OU IGUAL AO PERCENTIL 99 (+5 MMHG). Fonte: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, Tabela 3 - Recomendações quanto ao Intervalo de Monitoramento da Pressão Arterial: PA NORMAL PRÉ- HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO ESTÁGIO I HIPERTENSÃO ESTÁGIO II VERIFICAR NOVAMENTE NA PRÓXIMA CONSULTA DE CUIDADOS PRIMÁRIOS EM PEDIATRIA. VERIFICAR NOVAMENTE EM SEIS MESES. VERIFICAR NOVAMENTE EM 1-2 SEMANAS, OU ANTES, SE O PACIENTE ESTIVER SINTOMÁTICO. SE A PA PERMANECER ELEVADA EM MAIS DUAS OCASIÕES DISTINTAS, A CRIANÇA DEVERÁ SER AVALIADA PARA HIPERTENSÃO. SE O PACIENTE ESTIVER SINTOMÁTICO, A AVALIAÇÃO DEVERÁ SER IMEDIATA, PORÉM, SE O PACIENTE ESTIVER ASSINTOMÁTICO A AVALIÇÃO DEVERÁ SER REALIZADA DENTRO DE UMA SEMANA. Fonte: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2011.

72 70 ANEXO A: GRÁFICO DE ESTATURA PARA MENINOS ]

73 ANEXO B: GRÁFICO DE ESTATURA PARA MENINAS 71

74 ANEXO C: TABELA DE PA PARA MENINOS 72

75 73