Avaliação da Gestão Organizacional

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1 Instituição Avaliada: HOSPITAL REGIONAL DO CARIRI Data da Avaliação: 04, 05 e 06 de dezembro de 2013 Observações da visita Alta Liderança Estruturar plano de metas e realizar o seu desdobramento nos processos identificados como estratégicos. Estabelecer política de segurança do paciente e ações para transformação da cultura organizacional. Definir as diretrizes para a gestão do corpo clínico, incluindo a estruturação de regimento interno. Estruturar o perfil epidemiológico. Implantar as seguintes diretrizes: Identificação do paciente Registro seguro Comunicação Protocolo de cuidados paliativos Estruturar e implantar a política de gestão e custos. Reavaliar as metas definidas para os indicadores do painel quanto à tangibilidade e transformações de resultado pretendida. Monitorar a implantação dos protocolos de segurança para assistência ao paciente. Instituir a visão transdisciplinar na atenção ao paciente. Orientar o corpo clinico para a elaboração de plano terapêutico. Incluir os serviços terceiros nos programas de transformação da cultura de segurança entendendo a coresponsabilidade do hospital em relação a estes parceiros. Orientar a equipe assistencial para a implantação de escore para a avaliação precoce de sinais de deterioração clínica e critérios formais para o atendimento das urgências e emergências. Definir as responsabilidades das comissões obrigatórias, entendendo as informações geradas como ferramenta de melhoria das práticas assistenciais. Estabelecer a política de gestão de pessoas, identificando e divulgando o papel dos colaboradores e a responsabilidade dos gestores dos processos. 1

2 Gestão de Pessoas Rever e divulgar o papel e responsabilidade dos gestores. Desenvolver as competências dos gestores para que os mesmos entendam sua responsabilidade e impacto de suas decisões no resultados dos processos e no negócio da instituição.[ Instituir programa de capacitação dos gestores nas ferramentas da qualidade. Estabelecer critérios para avaliação do grau de adequação do contingente funcional ao perfil da organização. Garantir ações de capacitação prévia dos colaboradores para realização do rodízio dos mesmos entre os setores e avaliar o impacto na continuidade e segurança da assistência. Assegurar que os programas de treinamento estejam alinhados as necessidades da Instituição e que tenham impacto no resultado assistencial do paciente. Serviço de Segurança e Medicina do Trabalho Disponibilizar o Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros. Melhorar a análise dos eventos com risco biológico. Manter atualizado os laudos de dosimetria e o controle do valor acumulado nos últimos doze meses. Reforçar as orientações sobre as normas de segurança para prevenção e combate à incêndios. Gestão Administrativa Promover a avaliação de performance e auxiliar no desenvolvimento dos serviços terceiros. Acompanhar o resultado das visitas técnicas realizadas ao serviço de lavanderia. Implantar o plano de contingências definido pelo núcleo central, realizando as adequações necessárias ao perfil desta instituição. Estruturar plano para atendimento de catástrofe. Monitorar a segurança do back up dos dados dos serviços de diagnóstico. 2

3 Gestão de Suprimentos- Estabelecer lógica de armazenamento para os insumos da central de abastecimento. Alinhar as diretrizes do núcleo central ás necessidades e perfil desta instituição. Monitorar os motivos de compra de urgência de insumos padronizados. Gestão da Qualidade Revisar as normas e rotinas assistenciais, tornando-as multidisciplinares. Modelar os processos estratégicos, considerando os perigos e as barreiras para prevenção dos eventos. Estruturar programa de auditoria clínica para avaliar a efetividade das práticas assistenciais. Monitorar a implantação e gerenciamento dos protocolos mínimos de segurança. Auxiliar na definição de um sistema de medição alinhado às metas estratégicas. Atendimento Definir as informações indispensáveis para aceitação dos pacientes de regulação externa, quanto ao perfil do paciente para a continuidade da assistência nesta instituição. Utilizar as informações do plano terapêutico, para o efetivo gerenciamento de leitos. Perfilizar a análise das taxas de média de permanência. Realizar controle e análise dos motivos de absenteísmo de consultas no setor de ambulatório. Assistência Ambulatorial Estabelecer critérios para encaminhamento do paciente para seguimento na rede básica ou ambulatório de especialidades. Estabelecer fluxo para atendimento às intercorrências e urgências. Melhorar o registro da assistência de enfermagem para os pacientes atendidos. 3

4 Internação Unidade de AVC Ajustar o protocolo sugerido pelo ministério da saúde ao perfil e necessidades desta instituição. Manter registro da avaliação de risco realizadas na admissão do paciente e comparar com a avaliação na alta para evidenciar o resultado da terapêutica proposta. Melhorar a integração com o serviço de controle de infecção para as definições de prevenção de eventos de infecção. Interagir com o serviço de farmácia para identificação dos riscos relacionados com a droga utilizada. Unidade Cirúrgica Definir escore para a identificação precoce dos sinais de instabilidade clínica. Entender a importância da identificação dos riscos dos pacientes para a construção do planejamento multiprofissional da assistência. Melhorar os registros dos pacientes, assegurando a continuidade da assistência em toda linha do cuidado do paciente. Elaborar plano multiprofissional de alta. Atendimento em Emergência Monitorar se o tempo de atendimento porta/consultório médico está de acordo com o previsto no protocolo de triagem. Estabelecer o tempo para a primeira tomada de decisão. Definir critérios para a utilização do veiculo de suporte básico disponível. Assegurar a elaboração de plano terapêutico para os pacientes que permanecem por tempo superior ao definido para a unidade de observação. Garantir a disponibilização de equipe multiprofissional para prestar assistência aos pacientes que permanecem internados na unidade de observação. Solicitar para o serviço de controle de infecção o perfil de resistência e sensibilidade e protocolo de antibioticoterapia empírica. 4

5 Atendimento Cirúrgico Assegurar o agendamento cirúrgico de acordo com os riscos e comorbidades de cada paciente. Garantir o planejamento da assistência multiprofissional alinhado aos riscos evidenciados. Implantar protocolos multidisciplinares de segurança: posicionamento, transposição, lateralidade, aquecimento de infusões, alergia a látex, controle da hipotermia e via aérea difícil. Registrar o resultado do teste do carro de anestesia antes do procedimento, garantindo a funcionalidade do mesmo. Garantir que os monitores paramétricos da recuperação anestésica permaneçam ligados durante o período de permanência do paciente na recuperação anestésica. Registrar a contagem de instrumental em sala cirúrgica antes do término do procedimento. Monitorar os eventos anestésicos e reabordagem cirúrgica. Unidade de Terapia Intendiva Adulto Estabelecer os critérios formais de admissão e alta de pacientes. Estabelecer Protocolo para atendimento ao paciente em Terapia Dialítica e acompanhar o resultado do controle de qualidade da água do ponto utilizado para este procedimento. Instituir e gerenciar a adesão aos protocolos mínimos de segurança voltados as necessidades dos pacientes críticos. Alinhar o plano de cuidados ao risco e necessidades individuais dos pacientes. Realizar análise dos óbitos e eventos ocorridos na unidade de forma multidisciplinar. Avaliar criticamente o impacto na segurança e continuidade da assistência, o modelo adotado de rodízio entre as equipes de enfermagem. Assistência Hemoterápica Implantar efetivamente o Comitê Transfusional. Validar o Manual de Hemoterapia. Definir estoque mínimo de hemocomponentes de acordo com o perfil da instituição. Implantar e disseminar o protocolo de reserva cirúrgica. Construir protocolo de reintegração de hemocomponentes ao estoque. 5

6 Implantar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Implantar ações para as inadequações de temperatura da cadeia fria. Incluir, nos procedimentos de transfusões de concentrado de hemácias em processos especiais, as bolsas com hemoglobina S positiva. Interagir com o Hemoce para o controle de temperatura dos hemocomponentes na saída do hemocentro. Solicitar junto ao Hemoce o reporte dos resultados dos controles de qualidade dos hemocomponentes. Incentivar as notificações de reações transfusionais. Métodos Endoscópicos de Videoscópicos Manter registro da assistência pré e pós exame pelos profissionais que prestarem cuidados aos pacientes. Reforçar a identificação do paciente no pedido de anatomia patológica. Assistência Farmacêutica Definir para as drogas consideradas de risco, fluxo seguro desde o recebimento até a administração nos pacientes. Reavaliar a segurança do método escolhido para a guarda dos eletrólitos concentrados. Completar o Protocolo de Segurança Medicamentosa considerando as drogas de uso específicas nesta instituição e demais orientações de segurança. Auxiliar na revisão do protocolo de acidente vascular cerebral quanto a orientação para utilização segura do trombolítico. Monitorar o uso adequado de albumina, conforme orientação do plano de segurança medicamentosa. Atuar em toda a linha de assistência famacoterapêutica dos pacientes que utilizarem as drogas de risco escolhidas para monitoramento. 6

7 Assistência Nutricional Produção Garantir a rastreabilidade das dietas enterais pós porcionamento. Estabelecer plano de contingência para a cadeia fria. Considerar a realização de controle de qualidade da água para o ponto utilizado na lavagem das verduras. Nutrição Clínica / Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Estruturar a equipe multiprofissional de terapia nutricional. Acompanhar os pacientes em uso de dieta enteral quanto ao volume prescrito x volume infundido. Descrever e implantar Protocolo de Jejum. Monitorar a efetividade do programa de assistência nutricional quanto ao alcance da meta calórica proposta e o impacto no desfecho clínico dos pacientes. Laboratório Clínico Pré analítico Implantar controle de rastreabilidade de lote e validade dos insumos críticos da coleta. Completar os critérios de rejeição e aceitação de amostras com restrição. Orientar a enfermagem quanto às condições de armazenamento das amostras coletadas que garanta a estabilidade. Analítico: Definir pela análise de tendência, desvio padrão e coeficiente de variação nos controles de qualidade internos. Interagir com o corpo clínico para a validação dos resultados críticos a serem reportados. Implantar o controle de qualidade dos exames de microscopia. Implantar a validação dos corantes utilizados. Definir pela implantação dos controles de qualidade dos testes laboratoriais remotos. 7

8 Validar junto com o laboratório de microbiologia as condições de armazenamento das amostras a serem encaminhadas. Interagir com o laboratório de microbiologia para mensuração dos índices de positividade e contaminação das amostras. Pós analítico: Analisar as inadequações dos controles de qualidade externos. Monitorar o tempo para notificação dos resultados críticos. Analisar os índices de recoleta, identificando oportunidades de melhoria. Armazenamento e transporte: Monitorar a temperatura de transporte das amostras biológicas encaminhadas para o laboratório de apoio. Laboratório de Anatomia Patológica Parceiro: CEDIA Estabelecer critérios formais de rejeição e aceitação de amostras com restrição. Manter controle formal da troca e da validação dos corantes. Realizar aferição das balanças utilizadas no serviço. Monitorar a temperatura dos equipamentos da cadeia quente e da cadeia fria. Monitorar os índices de recorte. Definir os resultados críticos e estabelecer fluxo para notificação. Monitorar o tempo para liberação dos laudos e índice de retificação. Métodos Diagnósticos: Eletrocardiograma, Ecocardiograma Transtorácico. 8

9 Diagnóstico por Imagem - Raios X, Mamografia, Tomografia, Ressonância e Ultrassom Estruturar o programa de proteção radiológica da instituição. Realizar o controle de qualidade dos equipamentos de proteção plumbíferas. Definir fluxo seguro para atendimento ás intercorrências, contemplando profissionais, materiais, medicamentos e equipamentos. Definir protocolo de uso seguro de contraste Interagir com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar para validação dos procedimentos de limpeza e higienização dos transdutores do Ultrassom. Manter atualizado os laudos de dosimetria dos colaboradores. Mensurar e estratificar os motivos de perda de filmes e reexposição do paciente. Sistema de Informação do Paciente/Cliente Estabelecer estrutura lógica de montagem do prontuário. Definir critérios para controle de movimentação e rastreabilidade dos prontuários. Determinar o responsável pela autorização de retirada do prontuário do arquivo e definir critérios de segurança para esta movimentação. Definir critérios para o não arquivamento dos prontuários e elaborar fluxo para a correção das inadequações identificadas. Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar Monitorar o programa de manutenção preventiva dos equipamentos de terceiros (exemplo: máquina de hemodiálise). Acompanhar formalmente a realização das manutenções preventivas conforme definido no cronograma. Monitorar o status das ordens de serviço dos equipamentos encaminhados para manutenção externa. Monitorar tempo de atendimento das ordens de serviço de corretivas. Realizar a qualificação da termodesinfectora para que o equipamento seja utilizado corretamente. 9

10 Prevenção, Controle de Infecções e Eventos Adversos Estabelecer diretrizes de vigilância para entrada de pacientes provenientes de outras instituições. Instituir o monitoramento de Infecções de Sitio Cirúrgico pós alta. Fortalecer com o corpo clínico ambulatorial a notificação das infecções através do impresso instituído. Monitorar a implantação dos protocolos de prevenção de infecção e a efetividade barreiras propostas. das Assegurar a adesão do corpo clínico, as orientações de antibioticoprofilaxia cirúrgica. Monitorar a adesão ao protocolo de Antibioticoterapia empírica assegurando o uso racional. Validar todos os processos que tenham impacto em prevenção e controle de infecção, bem como produtos químicos utilizados. Ampliar a interação com o laboratório de microbiologia, para identificação do índice de contaminação das amostras e positividade das culturas. Estruturar o programa de Visitas Técnicas aos setores, incluindo os serviços terceiros. Revisar e acompanhar o programa de qualidade da água do hospital, contemplando a identificação dos pontos de coleta. Processamento de Roupas (Lavanderia Natusi) Desenvolver o fornecedor e garantir seu alinhamento às diretrizes de qualidade e segurança da instituição Processamento de Materiais e Esterilização Garantir a qualificação de desempenho anual das autoclaves. Realizar a qualificação da termodesinfectora para que seja utilizada ao fim a que se destina. Definir margem segura para retirada dos materiais próximos do vencimento do arsenal. Interagir com o Serviço de Controle de Infecção hospitalar para validação das embalagens. Analisar os índices de perdas e avarias de instrumentais e definir ações para sua redução. Validar a selagem das embalagens. 10

11 Higienização Interagir com o Serviço de Controle de Infecção para orientação quanto a limpeza terminal. Manter controle das limpezas terminais realizadas conforme cronograma estabelecido. Disseminar o programa de gerenciamento de resíduos. Gestão da Segurança Identificar o óbito utilizando os três identificadores definidos pela instituição. Reforçar o controle de acesso de pessoas na instituição. Gestão da Estrutura Físico Funcional Disponibilizar o laudo atualizado de Proteção contra descargas atmosféricas. Disponibilizar o auto de vistoria do corpo de bombeiros. Descrever o plano de contingencia para abastecimento de água, gases, energia e equipamentos. Disponibilizar o programa de manutenções preventiva da rede de gases. 11