COMPARAÇÃO DOS TORQUES GERADOS POR ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA E CONTRAÇÃO MUSCULAR VOLUNTÁRIA NO MÚSCULO QUADRÍCEPS FEMURAL

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1 Rev. Bras. Fisiot. Vol. 4, No. 2 (2000), Associação Brasileira de Fisioterapia COMPARAÇÃO DOS TORQUES GERADOS POR ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA E CONTRAÇÃO MUSCULAR VOLUNTÁRIA NO MÚSCULO QUADRÍCEPS FEMURAL Brasileiro, J. S. 1 e Villar, A. F. S. 2 1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte 2 Universidade Federal da Paraíba Correspondência para: Jamilson Simões Brasileiro, Rua Clementino Faria, 2143, CEP , Nova Descoberta, Natal, RN, brasileiroj@bol.com.br Recebido: 21107/97- Aceito: 10/12/99 RESUMO A proposta do presente estudo foi avaliar a influência da eletroestimulação funcional (EEF) na produção de força muscular. Essa influência refere-se, sobretudo, à capacidade de a EEF produzir ou não contrações musculares efetivas e, a partir daí, analisar sua possível aplicação terapêutica. A experiência envolveu 20 indivíduos do sexo masculino, com idade variando entre 20 e 30 anos, sem patologias prévias no sistema músculo-esquelético. Avaliou-se o torque extensor do joelho esquerdo de todos os participantes, em três situações distintas: na contração voluntária máxima (CVM), na contração provocada pelo uso exclusivo de um eletroestimulador e, por último, quando a aplicação da corrente elétrica foi superposta à CVM. Os torques foram obtidos usando-se uma cadeira de Bonet adaptada, com a instalação de dois transdutores de força acoplados a um microcomputador. Por meio de um software especialmente desenvolvido, os valores obtidos pelos sujeitos foram visualizados no monitor. A forma de corrente empregada na eletroestimulação foi a bifásica simétrica, com pulsos de 250 microssegundos de duração, freqüência de 70 Hz, e a amplitude utilizada foi a necessária para a produção de uma contração ao mesmo tempo uniforme e tolerável pelo indivíduo. A corrente elétrica mostrou-se capaz de produzir contrações musculares uniformes e efetivas, sendo que o torque gerado a partir desta foi menor que o produzido pela CVM (45,05% desta). A superposição da eletroestimulação à contração voluntária não demonstrou aumento significativo no torque extensor dos joelhos dos indivíduos analisados. Palavras-chave: força muscular, estimulação elétrica, eletroestimulação funcional. ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the influence of the Funcional Electrical Stimulation (FES) in the production of muscular strenght. This influence refers, above ali, to the capacity of the FES to produce effetive muscular contractions. The experiment envolved twenty male subjects, with ages ranging between twenty and thirty years of age, without previous pathologies in the muscoloskeleticol system. Wos messured the extensor torque o f the left knee in ali participants, in three different situations: in maximum voluntary contraction (MVC), in contraction caused by electrical stimulation, and in the superimposition of the electrical stimulation in to the maximum voluntary contraction. The torques were obtained using an adapted Bonet's chair, with the instalation of two force transduters coupled to one microcomputer. Through a software specially developed, the values obtained by the subjects were visualized on the monitor. The form of current used in the electrical stimulation was the Symmetric Biphasic, with pulses of 250 microseconds of duration, frequency of 70 Hz and the amplitude used was the necessary to produce tolerable and uniform muscular contractions. The electrical current was able to produce uniforms and efetives muscular contractions, however the torque produced was smaller than the one produced by maximum voluntary contraction ( 45.05% o f this). The superimposition o f the electrical stimulation to the voluntary contraction didn't demonstrate a significant increase in the extensor torque of the knees of the subjects analyzed. Key words: muscular strenght, electrical stimulation, functional electrical stimulation.

2 76 Brasileiro, J. S. e Villar, A. F. S. Rev. Bras. Fisiot. INTRODUÇÃO Especialistas em Fisioterapia, Medicina Desportiva e Fisiologia em geral têm expressado seu interesse na utilização da corrente elétrica como coadjuvante do exercício, na cura de enfermidades ou na melhora do condicionamento físico humano. Estudos em épocas remotas já descreviam o uso da corrente elétrica com finalidades terapêuticas: gregos e romanos utilizavam esse recurso, na maioria das vezes de forma empírica, para aliviar cefaléias e dores articulares. Nos meados do século XVIII, o uso da eletricidade no tratamento das doenças ganhou popularidade, graças à construção dos primeiros "acumuladores de energia". Esta difusão veio a se consolidar somente no início do século XX, quando o empirismo começou a dar lugar aos primeiros trabalhos de cunho científico. A indicação desse recurso era absoluta na prevenção da atrofia nos músculos denervados, quase sempre após lesões neurológicas (Lianza, 1993 ). Os estudos atuais, entretanto, ampliam bastante o uso da eletroestimulação funcional. Experimentos afirmam que o uso exclusivo da eletroterapia é capaz de aumentar a força muscular de forma semelhante ou mesmo superior ao aumento proporcionado pelo exercício físico (Laughman et al., 1983). Como conseqüência dessas pesquisas, tem havido uma proliferação de aparelhos eletroterápicos apoiados nos possíveis resultados satisfatórios desses equipamentos nos processos de reabilitação. Entretanto, as pesquisas que envolvem o uso da eletroestimulação funcional na produção de força muscular são bastante controversas. Além dos diferentes procedimentos metodológicos, os parâmetros manipuláveis clinicamente nos aparelhos geradores de corrente elétrica não obedecem a um padrão uniforme. Assim, pesquisadores utilizam a corrente bifásica simétrica, enquanto outros preferem a sinusoidal; alguns trabalham com baixas freqüências (70 Hz), enquanto outros utilizam freqüências altíssimas (mais de Hz); a duração do pulso recebe valores que vão de cem a mil milissegundos. O resultado disso é a enorme divergência nas conclusões enunciadas a partir desses experimentos. Alheio a tudo isso, diversos geradores de corrente elétrica são lançados no mercado, produzindo uma infinidade de formas de onda, com parâmetros variáveis de acordo com o quadro clínico de cada patologia. O custo desses equipamentos varia em função da diversidade de opções oferecidas, podendo custar de centenas a milhares de reais. Na outra ponta dessa indústria estão os fisioterapêutas, que a princípio têm um questionamento: os geradores de corrente elétrica são realmente capazes de provocar contrações musculares terapêuticas? É consenso nos experimentos que envolvem o uso da eletroestimulação funcional que o grau de fadiga muscular é significativamente maior que nos ensaios que utilizam apenas a cinesioterapia (Currier & Mann, 1983). Essa fadiga precoce ocorre não só durante a execução do exercício, mas persiste horas e mesmo dias após a utilização da eletroterapia. Podemos dividir estes experimentos em dois grupos básicos: aqueles que analisaram o uso da EEF no treinamento muscular e aqueles que observaram o efeito da EEF na produção do torque imediato. Um experimento envolvendo 58 indivíduos avaliou a eficácia da EEF no fortalecimento do músculo quadríceps femural. Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em três grupos independentes: o primeiro serviu como controle, o segundo usou a EEF diariamente, enquanto o terceiro foi submetido ao fortalecimento isométrico do músculo quadríceps femural. No final de cinco semanas, o ganho médio de força do grupo submetido ao exercício isométrico foi de 18%, enquanto o do grupo que utilizou a EEF foi de 22%, resultado ligeiramente superior, mas que não representa diferença significativa entre os dois grupos (Laughman et a!., 1983). Esses resultados são confirmados por outros ensaios. Durante cinco semanas, 34 indivíduos foram divididos em três grupos com regimes de treinamento diferentes: o primeiro grupo usou contrações voluntárias máximas, o segundo utilizou apenas a EEF e o terceiro associou a EEF à contração voluntária. Os resultados demonstraram aumento significativo do torque nos três grupos, mas não apontou para diferenças entre eles, sendo que os sujeitos do primeiro grupo apresentaram o menor grau de fadiga muscular (Currier & Mann, 1983). As alterações metabólicas que ocorreram em um músculo submetido a um treinamento com EEF também foram analisadas. Durante quatro semanas, 19 indivíduos foram submetidos à EEF e avaliou-se parâmetros como o esgotamento do glicogênio, a formação de lactato e a atividade de diversas enzimas. O estudo apontou para alterações musculares comparáveis com as que ocorrem no exercício voluntário. O aumento no torque extensor do joelho também foi avaliado, e não foi observada diferença significativa entre os grupos submetidos à EEF, diante do grupo submetido ao exercício voluntário (Eriksson et a!., 1981 ). Já foi citado na literatura que grupos femininos submetidos a regimes de treinamentos com EEF apresentaram maior alteração proporcional da força que os grupos masculinos. Este fato poderia ser explicado pelos níveis baixos de força inicial das mulheres,.já que, como regra geral, um músculo não treinado pode ganhar mais força que um músculos pré-treinado (Kulzer & Mahmud, 1991). Os resultados da análise do pico do torque nos indivíduos submetidos à EEF são conflitantes. Um experimento envolvendo 50 indivíduos sadios avaliou o porcentual do torque gerado pela EEF, comparado ao produzido pela CVM, e concluiu que a eletroestimulação sozinha é capaz de gerar 60% do torque extensor voluntário do joelho (Kramer, 1987).

3 Vol. 4, No. 2, 2000 Estimulação Elétrica versus Contração Muscular Voluntária 77 O equipamento utilizado na geração da corrente elétrica produziu uma freqüência de Hz, o que pode ter diminuído o torque gerado, se considerarmos que freqüências acima de Hz diminuem o tempo de pulso, levando, possivelmente, a um limiar de contração menor (Currier & Mann, 1983). Esta afirmação, entretanto, não é unânime: um experimento realizado posteriormente, utilizando a EEF com Hz de freqüência, produziu 60% do torque gerado pela CVM, enquanto a freqüência de 50Hz atingiu 54% da CVM (Snyder-Macker et ai., I989). Experimentos já avaliaram a capacidade de produção de força muscular com o uso da EEF, utilizando durações de pulso de um milissegundo. Este valor difere do utilizado pela maioria dos pesquisadores, que se apóia na afirmação de que durações de pulso de 500 a I.OOO microssegundos são ideais para a contração induzida pela EEF, já que produzem maiores torques (Kramer & Wessel, I985). Essas conclusões foram contestadas posteriormente a partir de estudos clínicos, que apontam para o grande desconforto relatado pelos pacientes quando a duração do pulso ultrapassa 500 microssegundos (Kantor et ai., I994 ). Pulsos menores que 200 microssegundos, entretanto, causam uma significativa redução no recrutamento motor e a conseqüente diminuição no torque desenvolvido (Kramer & Wessel, I985). A avaliação da freqüência mais adequada para a produção de contrações musculares a partir do uso da EEF também já foi realizada. Trinta indivíduos foram submetidos a uma avaliação inicial da CVM e, em seguida, submeteram-se à EEF utilizando freqüências de 20, 50 e I 00 Hz, sendo que os porcentuais de torque da CVM foram de 63%, 84% e 88%, respectivamente. Os resultados indicam que uma rápida subida ocorre com pequenas mudanças na freqüência, até que, após um platô de recrutamento ser atingido, as variações no torque são mínimas, mesmo que a freqüência continue a ser elevada (Kramer, 1987). Apesar das várias divergências encontradas na literatura, nos estudos que envolvem o uso da EEF, uma conclusão parece ser unânime: a EEF sozinha não é capaz de produzir em pessoas sadias torques iguais ou superiores ao da CVM. Os valores porcentuais desses torques variam de 20% a 25% (Lieber & Kelly, 199I) até 90% da CVM (Westing, I99I ). Já a associação destes dois estímulos (CVM + EEF) não tem sido, até o momento, satisfatoriamente pesquisada e, considerando-se a diversidade dos parâmetros manipuláveis clinicamente, não se chegou ainda a uma conclusão definitiva sobre até que ponto a EEF influencia o torque gerado pela CVM. População e Amostra MATERIAL E MÉTODOS A população foi composta por universitários do sexo masculino, regularmente matriculados na Universidade Federal da Paraíba. O processo de seleção do grupo amostrai foi do tipo não probabilístico intencional. Vinte adultos do sexo masculino tomaram parte nesta investigação. Todos tinham idade variando entre 20 e 28 anos (média de 23,3 anos), com altura entre I,60 e I,90 m (média de I,73 m) e variando entre 55 e 95 Kg (média de 71,3 Kg). Não havia qualquer história de patologia neuro-músculo-esquelética na extremidade inferior esquerda de nenhum dos indivíduos, e todos praticavam alguma forma de atividade física pelo menos três vezes por semana, sem caráter competitivo. A opção pelo membro esquerdo foi pelo fato de ser este o membro não dominante dos indivíduos e, por conseguinte, menos passível de compensações involuntárias durante os ensaios. Cada um dos indivíduos assinou um formulário de consentimento elaborado pelos pesquisadores, permitindo sua participação no experimento. Instrumentos de Medida Uma cadeira de Bonet foi especialmente adaptada para a pesquisa, em uma colaboração entre o Laboratório de Patocinesiologia e Análise dos Movimentos (Departamento de Fisioterapia da UFPb) e o Núcleo de Estudos e Tecnologia em Engenharia Biomédica (Departamento de Tecnologia Mecânica da UFPb). Foram instalados extensômetros nos dois braços da cadeira com um transdutor de força acoplado a um microcomputador 486, 66 MHz. Por meio de um software especialmente desenvolvido e previamente avaliado (Mendonça, I996), os torques exercidos pelo indivíduo, em um intervalo de tempo determinado, foram registrados no monitoi~.. Todos os valores obtidos foram anotados em uma ficha de registro individual. O estimulador elétrico utilizado foi o "Ultra-Stim" da Neuromedics. É um gerador portátil e controlável, capaz de produzir pulsos para EEF com dois canais de aplicação. Foi programado para produzir ondas de corrente bifásica simétrica, com duração de pulso fixada em 250 microssegundos, freqüência de 70 Hz, e a amplitude, a máxima tolerada pelos indivíduos. A duração do "trem de pulso" foi de dez segundos, com tempo de subida de dois segundos e tempo de descida de um segundo. A corrente elétrica foi aplicada por meio de dois eletrodos de borracha condutora tratada com carbono, sendo que na interface pele/eletrodo havia uma espessa camada de gel para facilitar a condutibilidade. Procedimentos Uma só sessão de teste foi requerida do participante. Após tomar ciência dos possíveis riscos do experimento, assinar um formulário de consentimento e responder a um pequeno questionário com informações pessoais, o indivíduo sentou na cadeira de Bonet modificada, tendo a pelve e o tronco fixados para evitar movimentos compensatórios. O ângulo formado entre o tronco e a coxa, foi de I 00 para todos os sujeitos, enquanto o braço de alavanca da cadei-

4 78 Brasileiro, J. S. e Villar, A. F. S. Rev. Bras. Fisiot. ra foi fixado em 60 de flexão do joelho (considerando oo a extensão total). A opção pelo ângulo de 100 no nível do quadril, deveu-se ao fato de que nessa posição ocorre um tensionamento do músculo reto femural, o que favorece mecanicamente a ação deste. Já o joelho desenvolve seu maior torque extensor a 60, pois, nessa situação, o braço de força do tendão patelar apresenta seu maior comprimento (Smidt & Rogers, 1982 ). A região do tornozelo, foi fixada ao apoio da cadeira por meio de cintas (Figura 1 ). Após três minutos de repouso, o examinador colocou dois eletrodos com substância adesiva, garantindo um perfeito contato deste com a pele. Um eletrodo foi colocado no vasto mediai, cerca de três centímetros acima da borda supra-patelar e outro sobre o reto femural, aproximadamente dez centímetros abaixo da espinha ilíaca ântero superior. Após essa etapa, o investigador estabeleceu a intensidade a ser usada, aumentando gradativamente a amplitude da corrente, até o indivíduo informar o grau máximo tolerável, observando-se também a produção de uma contração visível e uniforme (Figura 2). Figura 1. Indivíduo posicionado na cadeira de Bonet modificada. Em seguida, cada indivíduo realizou uma contração máxima do quadríceps, durante dez segundos, enquanto foi encorajado verbalmente a exercer o máximo esforço possível. Somente uma contração foi requerida, para minimizar os riscos de fadiga. O registro digital foi visualizado no computador e a maior força realizada durante esses dez segundos foi tomada como a CVM do indivíduo (100%) e, a partir daí, todos os outros valores foram expressos como porcentagem desse valor. Figura 2. Posicionamento dos eletrodos para aplicação da EEF. Após três minutos, a corrente elétrica foi aplicada por dez segundos na intensidade já estabelecida, e o indivíduo foi orientado a não realizar qualquer tipo de contração ativa. O valor máximo registrado pelo computador para esse teste foi tomado como torque máximo produzido pela EEF, e colocado como porcentagem da CVM. Findo o período de repouso de mais três minutos, o indivíduo foi solicitado a fazer uma CVM, durante a qual

5 Vol. 4, No. 2, 2000 Estimulação Elétrica versus Contração Muscular Voluntária 79 a EEF foi aplicada, superposta, durante dez segundos. Encorajamento verbal foi dado nesse momento. O registro digital foi feito, e esse valor foi calculado como porcentagem da CVM e, assim, se completava uma sessão de teste. ANÁLISE ESTATÍSTICA Para análise estatística, utilizamos ANOVA com medidas repetidas para comparação entre os três grupos, aplicando-se o método de Scheffe para observar-se o nível de significância (p = 0,05). RESULTADOS E DISCUSSÃO A cadeira de Bonet modificada mostrou-se capaz de medir objetivamente os torques isométricos na posição articular pré-fixada (60 de flexão do joelho). Ajustes finos foram necessários no sistema mecânico dos braços de alavanca, antes de cada avaliação, para eliminar possíveis "folgas" que pudessem traduzir erros de leitura ou de registro pelo computador. Foi analisado o torque extensor do joelho esquerdo de 20 indivíduos em três situações distintas: na primeira avaliação foi registrado o torque produzido pela CVM de cada um dos indivíduos; na segunda, o torque produzido a partir do uso do eletroestimulador (EEF) e, finalmente, registrouse o torque produzido pela CVM superposta à EEF. Todos os indivíduos foram submetidos a avaliação nessas três situações e o valor de cada registro foi expresso em kilogramasforça/metros. A média dos torques produzidos pela CVM foi de 47,64 kgfm (SD ± 11,83). Consideramos essa média como de referência e a partir dela avaliamos as demais. A média dos torques produzidos a partir da EEF foi de 21,4 7 kgfm (SD ± 11,66), o que representa 45,07% da CVM, apontando uma diferença estatisticamente significativa entre os dois valores (p < 0,05). Utilizou-se o método de Scheffe para a observação do nível de significância. Estes dados são semelhantes aos encontrados na literatura e confirmam que a EEF isolada é capaz de produzir contrações musculares em indivíduos sadios, entretanto, os torques desenvolvidos a partir dessas contrações são inferiores àqueles gerados pela CVM (Tabela 1 ). Tabela 1. Médias (X) e desvio-padrão (S) dos torques nas três situações (em kgfm). Situação X (emkgfm) SD Porcentual da CVM CVM 47,64 11, EEF 21,47 11,66 45,07 CVM+ 49,94 13,67 104,83 EEF Um experimento utilizando correntes de alta freqüência, aplicadas em 50 indivíduos, gerou com o uso exclusivo da EEF 60% da CVM (Owens & Malone, 1983). Este valor pode variar em função da freqüência, indo de 60% até 87% quando aumentamos esta de 20 para 100 Hz. É importante lembrar, entretanto, que o grau de fadiga muscular é diretamente proporcional ao aumento da freqüência de pulso (Kramer, 1987) Altas intensidades também são referidas na literatura com o intuito de provocar uma maior contração muscular com o uso da EEF. Quarenta indivíduos foram submetidos à eletroestimulação do músculo quadríceps femural, utilizando uma baixa freqüência (50Hz) e uma intensidade de 300 ma, valor considerado extremamente alto para uma aplicação terapêutica. O torque máximo obtido a partir do gerador elétrico foi 71% da CVM, sendo que raramente ele ultrapassou 55% desta (Lieber & Kelly, 1991 ). Esses números leva-nos a concluir que, a boa seleção dos parâmetros manipuláveis clinicamente na EEF parece ser de fundamental importância para a geração de uma contração muscular uniforme e com pouco desconforto para os pacientes. No presente estudo, a duração do pulso foi fixada em 250 microssegundos, já que pulsos menores que estes têm-se mostrado pouco eficazes no desenvolvimento de uma contração uniforme; em contrapartida, pulsos de longa duração são desconfortáveis para a prática clínica (Snyder-Mackler et al., 1989). A freqüência utilizada foi de 70 Hz, suficiente para promover uma contração contínua, caracterizada pela tetania. Não utilizamos altas freqüências devido ao alto grau de fadiga, decorrente do uso destas (Owens & Malone, 1983). Além disso, é possível que uma freqüência muito elevada (acima de Hz) leve a uma diminuição no limiar da contração, já que a duração do pulso se torna gradativamente menor à medida que freqüências elevadas são aplicadas (Currier & Mann, 1983). A intensidade utilizada no presente experimento foi. aquela capaz de desencadear uma contração muscular efetiva e uniforme, respeitando-se os limites dos voluntários. Esta intensidade foi em média.de 60,7 ma, valor mais alto do que o encontrado na literatura (Currier & Mann, 1983; Kramer, 1987; Snyder-Mackler et al., 1989). Talvez este fator justifique a dor muscular apresentada em todos os indivíduos, aproximadamente 24 horas após o teste. Este sintoma foi referido como um dolorimento profundo nas áreas musculares imediatamente abaixo do local onde foram colocados os eletrodos. A superposição da CVM com a EEF elevou a média dos torques para 49,94 kgfm (SD ± 13,67), representando I 04,83% da CVM (Figura 3). Analisando estes valores, percebemos que, embora haja um ligeiro aumento na média dos torques produzidos pela associação EEF + CVM, quando comparados à média das CVM's isoladas, estes valores não atingiram o nível p < 0,05 de significância,

6 80 Brasileiro, J. S. e Villar, A. F. S. Rev. Bras. Fisiot. conforme está representado na Figura 3 (49,94 SD ± 13,67 e 47,64 SD ± 11,83, respectivamente). Podemos, assim, afirmar que o incremento da EEF à CVM em homens adultos, praticantes de atividades físicas regulares e sem patologias músculo-esqueléticas no membro inferior esquerdo, não aumenta de maneira significativa o torque extensor do joelho destes. Já foi referido na literatura, em experimentos semelhantes, que grupos femininos apresentaram maior alteração porcentual quando a EEF foi superposta à CVM do que os grupos masculinos. Isso pode ser explicado pela regra geral de que um músculo não treinado pode ganhar mais força com o uso da EEF do que um músculo pré-treinado (Currier & Mann, 1983). Este aumento maior do torque pode ser explicado com base nos níveis de força inicial das mulheres. Ressaltamos, então, que a ausência de diferenças estatisticamente insignificantes entre os resultados obtidos em nosso experimento da superposição EEF + CVM, refere-se a homens saudáveis e praticantes de atividade física regular, não sendo válida, por exemplo, para pacientes em processo de reabilitação muscular. Nestes, os níveis iniciais de força são sempre menores que em indivíduos sadios e, portanto, os ganhos proporcionais adquiridos com o uso da EEF poderão ser significativos. i c Seqüência ti CVM 2 EEF EEF + CVM 3 Figura 3. Análise em porcentuais dos torques produzidos pela Eletroestimulação Funcional e pela superposição desta à Contração Voluntária Máxima. CONCLUSÕES E SUGESTÕES Por meio da análise do torque extensor do joelho esquerdo de 20 indivíduos saudáveis, utilizando a CVM, a EEF e a superposição de ambas, podemos afirmar que: 1) A corrente bifásica simétrica é capaz de produzir contrações musculares uniformes! desde que haja uma boa manipulação clínica dos parâmetros desta corrente durante a aplicação, tornando-se, assim, uma técnica adequada para o tratamento de pacientes incapacitados de realizar contrações voluntárias. 2) O torque gerado a partir da contração induzida pela EEF foi menor que o torque gerado pela CVM (45,07% desta). 3) A associação da EEF com a CVM não demonstrou aumento estatisticamente significativo do torque gerado pelo quadríceps femural em indivíduos saudáveis. 4) Novos estudos devem ser feitos, sobretudo investigando o efeito da EEF em indivíduos em processo de reabilitação, já que os níveis de força inicial destes geralmente são inferiores aos dos indivíduos saudáveis. Sugerimos ainda que, nos experimentos futuros, se proceda uma seleção aleatória na seqüência dos testes em cada um dos indivíduos, a fim de evitar, um possível efeito cumulativo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CURRIER, D. P. & MANN, R., 1983, Muscular Strength Development by Electrical Stimulation in Healthy Individuais. Physical Therapy, v. 63, n. 6, pp , June. ERIKSSON, E., HAGGMARK, T. & KIESSLING, H., 1981, Effect of Electrical Stimulation on Human Skeletal Muscle. Journal Spots Medicine, New York, v. 2, n. I, pp KANTOR, G., ALON, G. & HO, H., 1994, The effects of Selected Stimulus Waveforms on Pulse and Phase Characteristics at Sensory and Motor Thresholds. Physical Therapy, v. 74, n. I O, pp , October. KRAMER, J. F. & WESSEL, J., 1985, Electrical Activity and Torque Following Electrical Stimulation and Voluntary Contractions ofquadriceps. Physiotherapy Canada, v. 37, n. 6, pp , September. KRAMER, J. F., 1987, Effect of Electrical Stimulation Current Frequencies on lsometric Knee Extension Torque. Physical Therapy, v. 67, n. I, pp , January.

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