UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DAVI CORREIA DE OLIVEIRA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DAVI CORREIA DE OLIVEIRA ASSOCIAÇÃO DE PERIODONTITE E MUCOSITE ORAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO NATAL-RN 2016

2 DAVI CORREIA DE OLIVEIRA ASSOCIAÇÃO DE PERIODONTITE E MUCOSITE ORAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para o cumprimento às exigências para a obtenção do grau de Cirurgião Dentista. Orientadora: Prof a. Dr a. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins NATAL/RN 2016

3 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Oliveira, Davi Correia de. Associação de periodontite e mucosite oral em pacientes submetidos a radioterapia em região de cabeça e pescoço f. : il. Orientadora: Profª. Drª. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins. Monografia (Graduação em Odontologia) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Natal, Radioterapia - Monografia. 2. Mucosite - Monografia. 3. Periodontite- Monografia. 4. Neoplasias de Cabeça e Pescoço Monografia. I. Martins, Ana Rafaela Luz de Aquino. II. Título. RN/UF/BSO Black D64

4 Davi Correia de Oliveira ASSOCIAÇÃO DE PERIODONTITE E MUCOSITE ORAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para o cumprimento às exigências para a obtenção do grau de Cirurgião Dentista. Aprovado em / / BANCA EXAMINADORA Prof a. Dr a. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins UFRN Orientadora Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel UFRN Examinador Prof a. Dr a. Patricia Teixeira de Oliveira UFRN Examinadora

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha Avó Juvenil (in memorian), mulher de fé e temor a Deus, exemplo de vida e testemunho, que esperou ansiosamente minha conclusão de curso.

6 AGRADECIMENTOS Acima de tudo e de todos, agradeço a Deus, esteve comigo em cada passo dado e me deu força e coragem para vencer cada etapa. Aos meus pais e toda minha família, que me mostraram os princípios e me deram as ferramentas necessárias para que eu pudesse atingir meus objetivos. A meu Pai, que mesmo sem palavras é o exemplo em quem me espelho, e ainda assim, nunca mediu palavras de conselho e apoio. A minha Mãe, que me mostrou a odontologia de forma integra e me guiou na minha formação como homem e como Cirurgião-Dentista. À minha orientadora, Dr a. Ana Rafaela, que desde o início desse trabalho me presenteou com essa oportunidade e se mostrando sempre disponível e paciente. Agradeço todo o aprendizado e orientação. À minha namorada e amiga Renata Cristina, que sempre aliviou o peso da responsabilidade e sempre me incentivou a tomar as decisões corretas, me impulsionando para meus objetivos. Aos amigos, Roberta F., Priscila M., Luisa B., Larissa L., Reginaldo e outros, que sempre me ajudaram a vencer os obstáculos e me acompanharam em cada etapa. Em especial minhas duplas, Gabriel Duarte amigo e irmão com o qual dei os primeiros passos na odontologia e Priscila Abrantes que sempre me apoiou e sempre acreditou no meu potencial. Aos mestrandos, André Cartaxo e Israel, que sempre se disponibilizaram e me ajudaram a desenvolver esse trabalho, mesmo quando enfrentando desafios maiores que os meus, se mostrando extremamente capazes de exercerem o papel de mestre. Ao corpo docente do Departamento de Odontologia da UFRN, que contribuíram com minha formação profissional e pessoa, ensinando a odontologia com excelência. A todos os pacientes que contribuíram com essa pesquisa mesmo quando passando por um período de tanta fragilidade.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA CONDIÇÃO ORAL DISCUSSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE... 26

8 ASSOCIAÇÃO DE PERIODONTITE E MUCOSITE ORAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO ASSOCIAÇÃO DE PERIODONTITE E MUCOSITE ORAL Davi Correia de Oliveira Ana Rafaela Luz de Aquino Martins Departamento de Odontologia - UFRN - Natal/ RN Endereço para correspondência: Davi Correia de Oliveira Rua Jaguarari, 5100, casa 01, Candelária, Natal/ RN CEP: Fone (84) davi_co@hotmail.com Ana Rafaela Luz de Aquino Martins Av. Senador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, Natal/ RN CEP: Fone (84) anarafaela.luz@terra.com.br

9 RESUMO A Mucosite Oral (MO) é considerada um dos efeitos agudos mais incômodo pelos pacientes submetidos a radioterapia. Tanto a MO, quanto a periodontite, compartilham coexpressão de citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-a), assim como o aumento da expressão de citocina TGF-b, podendo estar ligadas entre si. Assim, o presente estudo visa avaliar uma possível associação entre MO e Doença Periodontal em pacientes submetidos a radioterapia na região de cabeça e pescoço. 14 pacientes foram avaliados logo após a conclusão do tratamento radioterápico. Foi verificado o grau de MO, Índice de Placa Visível (IPV), índice de sangramento gengival (ISG), Profundidade de Sondagem (PS), Recessão Gengival, Nível Clínico de Inserção Periodontal (NIC), Grau de Mobilidade Dentária e presença ou ausência de supuração. Os resultados mostraram uma alta prevalência de MO (71,42%). A Condição de Higiene Oral (CHO) insatisfatória foi a mais prevalente entre os pacientes, representando 64,28%. Entre os pacientes com MO, 70% possuíam periodontite. A severidade da MO não teve associação estatisticamente significativa com a severidade da periodontite. A ausência de resultados estatisticamente significativos pode ter ocorrido devido a falta de uniformidade do tratamento bucal prévio ao tratamento contra o câncer. Sendo assim, foi encontrada uma alta frequência de periodontite nos pacientes que desenvolveram MO, sendo necessários estudos que busquem a relação causa-efeito entre essas doenças devem ser realizados no intuito de se estabelecer ou não a possível inter-relação entre essas condições e assim, podermos favorecer a diminuição da MO ao realizar a terapia periodontal. Com a limitação do estudo em relação à amostra, não foi possível encontrar associações estatísticas entre as severidades da Doença Periodontal e a MO. Palavras-chave: Radioterapia; Mucosite; Periodontite; Neoplasias de Cabeça e Pescoço;

10 ABSTRACT Oral Mucositis (OM) is considered one of the most troublesome acute effects by patients undergoing radiotherapy. Both OM and periodontitis share co-expression of cytokines (IL-1, IL-6 and TNF-a), as well as the increased expression of the cytokine TGF-b, and so, may be linked through the inflammatory response. The current study aims to evaluate a possible association between MO and periodontitis on patients undergoing radiotherapy in region of head and neck. 14 patients were evaluated immediately after the conclusion of the radiotherapy. It was verified the degree of OM, Plaque Index (PI), Gingival Bleeding Index (GBI), Probing Depth (PD), Gingival Recession, Attachment Level (AL), Tooth Mobility and presence or absence of suppuration. The results showed a high prevalence of OM (71,42%). The unsatisfactory oral hygiene condition was the most prevalent among patients, representing 64,28%. Among patients with OM, 70% had periodontitis. The severity of OM had no significant statistical association with the severity of periodontitis. The absence of significant results may have occurred due to the lack of uniformity of buccal treatment previous to radiotherapy. It was found a high frequency of periodontitis on patients that developed OM, therefore further studies are needed to seek the cause-effect relation between OM and periodontitis, aiming to establish or not, this possible inter-relation among these two conditions, and thus be possible to decrease OM with periodontal therapy. With the limitation of this study regarding the sample, it wasn t possible to find significant statistical association between the severity of periodontitis and OM. Keywords: Radiotherapy; Mucositis; Periodontitis; Head and Neck Neoplasms;

11 9 1 INTRODUÇÃO Os tumores malignos que surgem nos seios paranasais, cavidade nasal, cavidade oral, faringe e laringe fazem parte de uma terminologia ampla, chamada de câncer de cabeça e pescoço, que em sua maioria são cânceres de células escamosas, para qual os maiores fatores de risco são consumo de tabaco e álcool (1). O tratamento de canceres de cabeça e pescoço tem o desafio de curar e preservar funções vitais como a fala e a deglutição. A escolha do tratamento é altamente dependente do estágio da doença. Para o câncer de boca em estágio inicial, preconiza-se apenas a cirurgia, porém os estágios mais avançados requerem o tratamento adjuvante de radioterapia e/ou quimioterapia (2). Os canceres orofaríngeos são mais prováveis de se apresentar em estágios avançados, sendo esses pacientes mais prováveis de serem tratados através de radioterapia com ou sem quimioterapia (2). A radioterapia exerce um importante papel no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. A dose de radiação é baseada na localização e no tipo do tumor, e se ela será associada ou não a outras modalidades de tratamento. O dano na mucosa oral é fortemente associado a dose de radiação, tamanho da fração, volume de tecido irradiado, esquema de fracionação e tipo da radiação ionizante. O principal fator limitante da dose é a tolerância do tecido normal adjacente (3). O tratamento radioterápico pode gerar complicações agudas e crônicas. As complicações agudas se desenvolvem durante os estágios iniciais da radioterapia e continuam no período de pós-tratamento imediato (2-3 semanas), enquanto complicações crônicas podem se manifestar a qualquer momento, em semanas e até anos após o tratamento. A MO representa uma das complicações agudas mais frequentes como consequência à radioterapia de cabeça e pescoço, sendo definida como uma reação inflamatória aguda da mucosa oral e orofaríngea (4). Esse tipo de reação causa desconforto local, assim como dificuldades para beber, comer, deglutir, e falar, podendo gerar problemas nutricionais (3). A nível celular, a MO se desenvolve como uma consequência de uma série de eventos biológicos inter-relacionados ocorrendo na submucosa, culminando no dano e apoptose da camada basal do epitélio, resultando na perda da renovação epitelial, atrofia e ulceração (2). A MO é um evento biológico complexo que ocorre em quatro fases: fase Inflamatória/vascular, epitelial, ulcerativa e curativa (3).

12 10 A Periodontite é uma reação inflamatória crônica em resposta ao acúmulo de biofilme bacteriano subgengival, resultando na destruição progressiva das estruturas do periodonto, incluindo ligamento periodontal e osso alveolar (5). A periodontite é um processo complexo determinado pela qualidade da resposta inflamatória do hospedeiro, para eliminar a infecção. Se a infecção não for eliminada e contida, mais destruição periodontal irá ocorrer e o hospedeiro vai procurar uma resposta inflamatória mais efetiva. Por outro lado, se o biofilme dentário for removido, o processo inflamatório será controlado e mecanismos reparadores serão ativados para reparar o dano e levar os tecidos a um estado de saúde (6). Apesar de a MO ser caracterizada por uma reação inflamatória aguda, e a periodontite uma reação inflamatória crônica, ambas possuem mecanismos reguladores comuns, como IL- 1, IL-6, TNF-a e TGF-b (4). Até o momento, apenas dois estudos foram realizados levando em consideração a associação entre essas condições (2,4). Assim, o presente estudo visa avaliar uma possível associação entre MO e Doença Periodontal em pacientes submetidos a radioterapia na região de cabeça e pescoço. 2 MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob o parecer número /2015. O estudo se caracterizou como uma pesquisa observacional, transversal, do tipo individuado, realizado em pacientes com neoplasias malignas de Cabeça e Pescoço e em tratamento radioterápico, atendidos na Clínica Odontológica da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer (LNRCC), no município de Natal/RN durante o período de 2015 a Foi realizado um estudo piloto constituído por 14 pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça pescoço na LNRCC. Foram incluídos pacientes submetidos a radioterapia associada ou não à quimioterapia, na região de cabeça e pescoço, sendo excluídos os pacientes edêntulos totais, pacientes submetidos a antibioticoterapia por um período inferior a três meses, dentes com prognóstico sombrio (perda de inserção periodontal maior que 7 mm) e pacientes com doenças sistêmicas debilitantes adicionais. A coleta de dados foi realizada por um único examinador, previamante calibrado, até 15 dias após a finalização do tratamento radioterápico. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram uma ficha estruturada e o exame clinico intra-oral. Todos os

13 11 participantes voluntários foram esclarecidos sobre os objetos da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A ficha clínica estruturada continha dados gerais referentes ao nome, data de nascimento, telefone para contato e data do exame e dados a respeito do exame intra-oral, contendo grau de MO, características da gengiva como cor, aspecto, consistência e sangramento, assim como o diagnostico periodontal. Além disso, a ficha continha um periograma detalhado, sendo verificados a PS, grau de mobilidade, NIC e recessão, assim como os dados referentes ao IPV e o ISG. O exame clinico intra-oral foi realizado logo após a conclusão do tratamento radioterápico, e consistiu na avaliação da MO, Condição de Higiene Oral (CHO) e Condição periodontal. A MO foi classificada de acordo com a Organização Mundial de Saude (OMS) a partir do grau 0, sendo a ausência da MO; grau I, caracterizada por irritação, dor e eritema; grau II, apresentando eritema, úlceras e uma dieta sólida; grau III, consistindo na confluência de úlceras e dieta líquida e o grau IV em que alimentação via oral não é possível. Em relação a condição periodontal foi diagnosticado como periodontite crônica uma perda lenta e/ou moderada de osso alveolar, sendo verificada sua severidade através da perda clinica de inserção, podendo ser leve (perda de 1-2 mm), moderada (perda de 3-4 mm) e severa (perda igual ou maior a 5 mm). Foi considerado o diagnóstico de gengivite quando o paciente se apresentava com inflamação gengival, assim como um alto ISG. Para avaliação CHO foi utilizado IPV e o ISG de acordo com o estudo de Ainamo e Bay (1975), sendo utilizada a sonda periodontal OMS. Para a avaliação da condição periodontal, foram registrados os parâmetros de PS, Recessão Gengival e NIC utilizando-se a sonda periodontal milimetrada do tipo Williams (Trinity ); Grau de Mobilidade Dentária (de 0 a III) e presença ou ausência de supuração. Além disso, foi também analisada através de imagem panorâmica, o nível ósseo periodontal. Na PS mediu-se a distancia entre a margem gengival e a porção mais apical do epitélio juncional de todos os dentes em seis sítios: distovestibular, vestibular, mésio-vestibular, disto-lingual, lingual e mésio-lingual. Para a Recessão Gengival foi medida a distancia entre a junção cemento-esmalte e a margem gengival dos elementos dentários e para a verificação do NIC foi medida a distância entre a junção cemento-esmalte e a porção mais apical do epitélio juncional, correspondendo, por vezes, a somatória da área de recessão gengival com a profundidade de sondagem periodontal. Uma vez realizada a coleta de dados, os resultados obtidos foram organizados em um banco de dados informatizado com o auxilio do programa estatístico SPSS (Statistical

14 12 Package for the Social Sciences) na versão 20.0, sendo submetidos a uma análise estatística. Foram utilizados o Teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher para verificar associações entre as variáveis categóricas (CHO, Condição Periodontal, Localização Primaria, dose de radioterapia, duração da radioterapia e Hábitos). Foi considerado um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% (p< 0,05). 3 RESULTADOS 3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA O presente estudo foi constituído por 16 pacientes que portavam tumores malignos em região de cabeça e pescoço. Desses pacientes, 1 foi a óbito antes da coleta de dados, realizada imediatamente após a radioterapia, e outro abandonou o tratamento, impossibilitando a coleta. Dessa forma, a amostra final foi constituída por um total de 14 pacientes e foi realizada num período de 7 meses de pesquisa. Em relação a idade, houve um predomínio de pacientes entre a quinta e a sexta década de vida (n=8; 57,14%), com uma variação entre 20 e 65 anos e mediana de 46,38 anos. Se tratando do gênero, houve predomínio de homens (n=12; 85,71%) em relação a mulheres (n=2; 14,28%). Levando em consideração a raça, foi observada maior prevalência de indivíduos pardos (n=9; 64,3%), seguido por indivíduos brancos (n=3; 21,4%) e negros (n=2; 14,3%). A respeito da escolaridade houve uma variação de 8 até 12 anos de estudo, com 8 pacientes (57%) que tiveram até 8 anos de estudo, e 6 pacientes (42,86%) que tiveram entre 08 e 12 anos de estudo (Tabela 1).

15 13 Tabela 1. Distribuição absoluta e relativa dos indivíduos por gênero, idade, raça e escolaridade. Natal/RN, Sexo Parâmetros Masculino n (%) Feminino n (%) Total n (%) Idade 3ª e 4ª décadas 5ª e 6ª décadas 7ª década 3 (25,0) 7 (58,33) 2 (16,67) 1 (50,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 4 (28,57) 8 (57,14) 2 (14,29) Total 12 (100,00) 2 (100,00) 14 (100,00) Raça Branca 2 (16,67) 1 (50,0) 3 (21,4) Parda 8 (66,66) 1 (50,0) 9 (64,3) Negra 2 (16,67) 0 (0,0) 2 (14,3) Total 12 (100,00) 2 (100,00) 14 (100,00) Escolaridade Até 8 anos de estudo 7 (58,33) 1 (50,0) 8 (57,14) Mais de 08 anos de 5 (41,67) 1 (50,0) 6 (42,86) estudo Total 12 (100,00) 2 (100,00) 14 (100,00) Quanto à presença dos hábitos considerados fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasias em região de cabeça e pescoço, 6 pacientes (42,86%) eram tabagistas e etilistas em combinação, enquanto 4 (28,57%) eram apenas etilistas, 1 (7,14%) apenas tabagista, e somente 3 (21,43%) não possuíam hábitos associados. Os pacientes apresentaram diferentes localizações de acometimento dos tumores primários. A maioria dos pacientes (n=8; 57%) foi acometida de tumores na cavidade oral, 2 participantes (14,3%) foram acometidos na laringe e os outros 4 pacientes (28,57%) possuíram tumores nas demais áreas da região de cabeça e pescoço (Tabela 2).

16 14 Tabela 2. Local de origem do tumor nos indivíduos quantificados de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Local N % Tumores Cavidade Oral 8 57,1 Corda Vocal Direita 1 7,1 Laringe 2 14,3 Orofaringe 1 7,1 Dorso Nasal 1 7,1 Rinofaringe 1 7,1 Total O tratamento radioterápico foi aplicado em diferentes doses e fracionamentos, consequentemente alterando o tempo de duração do tratamento. Em relação a dose, houve uma variação de 45 a 70 Gray (Gy). A maioria dos pacientes (n=9; 64,28%) foi submetida a uma dose de até 60 Gy, enquanto 5 pacientes (35,71%) foram submetidos a doses acima de 60 Gy. Em relação a duração do tratamento, 8 pacientes (57,1%) receberam o tratamento até 08 semanas e 6 pacientes (42,9%) tiveram uma duração de mais de 08 semanas. (Tabela 3) Tabela 3. Doses e duração do tratamento radioterápico quantificada de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Parâmetros n (%) Dose Até 60 Gy 9 (64,28) Acima de 60 Gy 5 (35,71) Total 14 (100,00) Duração (semanas) Até 08 semanas 8 (57,1) Mais de 08 semanas 6 (42,9) Total 14 (100,00)

17 CONDIÇÃO ORAL Nesse estudo, a MO foi avaliada imediatamente após o tratamento radioterápico e demonstrou uma variação da intensidade entre os graus 0 (ausente) e III. Dentre os 14 participantes da pesquisa, 4 (28,57), não apresentaram MO, enquanto 1 paciente (7,14) apresentou MO grau I, outros 6 (42,85%) apresentaram MO grau II, e 3 pacientes (21,42%) apresentaram MO grau III. Em relação a condição periodontal apresentada pelos pacientes logo após a radioterapia, 11 pacientes (78,57%) apresentaram periodontite, enquanto apenas 3 (21,42%) apresentaram gengivite. Em se tratando do IPV, foi observado uma variação de 2,85% até 100%, sendo a mediana 33,84%. No que se refere ao ISG, houve uma variação de 6,25% a 64,28%, sendo a mediana 39,05%. A partir da análise do IPV foi determinada a CHO, sendo assim, a maioria dos participantes (n=9; 64,28%) apresentou uma condição considerada insatisfatória, 1 participante (7,14%) apresentou condição regular, e 4 participantes (28,57%) apresentaram uma condição satisfatória (Tabela 4). Tabela 4. Distribuição absoluta e relativa do Grau de Mucosite Oral, Condição Periodontal e Condição de Higiene Oral. Natal/RN, Parâmetros N (%) Grau de Mucosite 0 4 (28,57) I 1 (7,14) II 6 (42,85) III 3 (21,42) Total 14 (100,00) Condição Periodontal Periodontite Gengivite 11 (78,57) 3 (21,42) Total 14 (100,00) Condição de Higiene Oral Insatisfatória Regular Satisfatória 9 (64,28) 1 (7,14) 4 (28,57) Total 14 (100,00)

18 16 Foi notado que dos 10 indivíduos (100%) que apresentaram MO, 5 participantes (50%) apresentaram uma CHO insatisfatória, ao mesmo tempo que 5 participantes (50%), exibiram uma CHO satisfatória ou regular. Os 4 pacientes (100%) que não manifestaram MO, apresentaram uma CHO insatisfatória. (Tabela 5) Tabela 5. Associação entre a condição de higiene oral e a presença de Mucosite Oral, quantificadas de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Condição de Higiene Oral Ausente Mucosite N(%) Presente Total Insatisfatória 4 (100) 5 (50) 9 (64,28) Satisfatória ou Regular 0 5 (50) 5 (35,71) Total 4 (100) 10 (100) 14 (100,0) Foi observado que dos 10 pacientes (100%) que desenvolveram MO, 7 (70%) foram diagnosticados com periodontite, enquanto 3 (30%) apresentaram gengivite. Os 4 pacientes (100) que não desenvolveram MO exibiram periodontite. (Tabela 6) Tabela 6. Associação entre a condição periodontal e a presença de Mucosite Oral, quantificadas de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Condição Periodontal Ausente Mucosite N(%) Presente Total Gengivite 0 3 (30) 3 (21,42) Periodontite 4 (100) 7 (70) 11 (78,57) Total 4 (100) 10 (100) 14 (100,0) Foi analisada ainda uma possível associação entre a NIC, PS e o desenvolvimento de MO. Em relação aos 5 participantes que não apresentaram MO, ou apresentaram em grau I, 3 (60%), apresentaram uma mediana de NIC maior que 3,42 e 2 pacientes (40%) apresentaram a mediana de NIC menor que 3,42. Dos 9 pacientes com MO graus II ou III, 5 (55,6%) apresentaram uma mediana da NIC menor que 3,42 e 4 (44,4%) apresentaram a mediana da NIC maior que 3,42. Em se tratando da associação entre o grau de MO e a mediana das PS dos sítios afetados, foi observado que dos pacientes que não apresentaram ou que apresentaram MO grau I, 2 participantes (40%) apresentaram uma mediana da PS acima de

19 17 4,26, enquanto 3 pacientes (60%) apresentaram mediana da PS abaixo de 4,26. Levando em consideração os 5 participantes (100%) com MO graus II ou III, 3 (60%) apresentaram uma mediana da PS maior que 4,26, enquanto 2 (40%) apresentaram uma PS menor que 4,26. Não foram observadas associações estatisticamente significativas (p > 0,05). (Tabela 7) Tabela 7. Associação entre o Nível de inserção clínica e profundidade de sondagem com o grau de Mucosite Oral apresentado pelos pacientes tratados na Liga Norte-rio-grandense posteriormente ao tratamento radioterápico. Natal/RN, Grau de Mucosite Oral Nível de Inserção p* Ausência ou I II ou III Total Clínica Menor que 3,42 2 (40%) 5 (55,6%) 7 (50%) Maior que 3,42 3 (60%) 4 (44,4%) 7 (50%) Total 5 (100%) 9 (100%) 14 (100%) 0,591 Profundidade de Sondagem Ausência ou I II ou III Total Menor que 4,26 3 (60%) 2 (40%) 5 (50%) Maior que 4,26 2 (40%) 3 (60%) 5 (50%) 0,549 Total 5 (100%) 5 (100%) 10 (100%) * Teste Qui-quadrado Foi constatado que do total de 10 pacientes (100%) que apresentaram MO, 6 pacientes (60%) tiveram como localização primária do tumor a cavidade oral, ao mesmo tempo que 4 pacientes (40%), tiveram como localização primaria as regiões da orofaringe. Dos 4 pacientes (100%) que não apresentaram MO, 2 (50%) tiveram como localização primaria a Cavidade Oral e 2 (50%) tiveram como localização as demais regiões da orofaringe. Não foram observadas associações estatisticamente significativas (p > 0,05). (Tabela 8) Tabela 8. Associação entre a localização primaria e a presença de Mucosite Oral, quantificadas de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Localização Primária Ausente Mucosite N(%) Presente Cavidade Oral 2 (50) 6 (60) 8 (57,14) Orofaringe 2 (50) 4 (40) 6 (42,85) Total p* 0,594

20 18 Total 4 (100) 10 (100) 14 (100,0) * - Teste Exato de Fisher Dentre os 10 participantes (100%) que apresentaram MO, 6 (60%) foram submetidos a doses de até 60 Gy e 4 (40%) foram submetidos a doses acima de 60 Gy. Entre os pacientes que não apresentaram MO, 3 (75%) receberam doses de até 60 Gy e 1 (25%) recebeu uma dose acima de 60 Gy. Não foram observadas associações estatisticamente significativas (p > 0,05). (Tabela 9) Tabela 9. Associação entre a dose de radioterapia e a presença de Mucosite Oral, quantificadas de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Dose Ausente Mucosite N(%) Presente Até 60 Gy 3 (75) 6 (60) 9 (64,28) Acima de 60 Gy 1 (25) 4 (40) 5 (35,71) Total 4 (100) 10 (100) 14 (100,0) * - Teste Exato de Fisher Total p* 0,545 Foi percebido que dos 10 participantes (100%) que exibiram MO, 6 (60%) tiveram uma duração do tratamento radioterápico até 08 semanas, enquanto 4 (40%) tiveram uma duração do tratamento de mais de 08 semanas. Dentre os 4 pacientes (100%) que não apresentaram MO, 2 (50%) receberam um tratamento de duração de até 08 semanas e 2 (50%) receberam um tratamento de duração superior a 08 semanas. Não foram observadas associações estatisticamente significativas (p > 0,05). (Tabela 10) Tabela 10. Associação entre a Duração da Radioterapia e a presença de Mucosite Oral, quantificadas de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Duração da Radioterapia Ausente Mucosite N(%) Presente Total p* Até 08 semanas 2 (50) 6 (60) 8 (57,14) Mais de 08 2 (50) 4 (40) 6 (42,85) semanas Total 4 (100) 10 (100) 14 (100,0) * - Teste Exato de Fisher 0,594

21 19 Pode-se observar que dos 10 indivíduos que exibiram MO, 8 indivíduos (80%) possuíam hábitos considerados fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasias em região de cabeça e pescoço, enquanto 2 indivíduos (20%), não possuíam. Entre os 4 indivíduos (100%) que não exibiram MO, 3 (75) possuíam hábitos associados e 1 (25) não possuía. Não foram observadas associações estatisticamente significativas (p > 0,05). (Tabela 11) Tabela 11. Associação entre hábitos de risco e a presença de Mucosite Oral, quantificadas de forma absoluta e relativa. Natal/RN, Hábitos Ausente Mucosite N(%) Presente Sim 3 (75) 8 (80) 11 (78,57) Total p* Não 1 (25) 2 (20) 3 (21,42) 0,670 Total 4 (100) 10 (100) 14 (100,0) * - Teste Exato de Fisher 4 DISCUSSÃO A MO representa uma das complicações agudas mais frequentes decorrente do tratamento radioterápico para neoplasias malignas em região de cabeça e pescoço. Se caracteriza por uma série de eventos biológicos inter-relacionados na submucosa oral, que culminam no dano e apoptose da camada basal do epitélio, resultando na perda da renovação epitelial, atrofia e ulceração, sendo definida como uma reação inflamatória aguda da mucosa oral e orofaríngea. Mecanismos reguladores inflamatórios comuns à MO e à periodontite, como os que envolvem a produção de IL-1, IL-6, TNF-a e TGF-b tem sido relatados como possíveis fatores que podem associar as duas doenças (2,4) No presente estudo foi observada uma maior prevalência de periodontite nos pacientes que desenvolveram MO. A possível associação entre essas duas condições foi proposta por Khaw et al. (2), seguindo um modelo de dois hits (two-hit) utilizado anteriormente para explicar a associação entre periodontite e doenças sistêmicas como artrite reumatoide (7,8). Esse modelo sugere que a inflamação no periodonto, que é a periodontite (primeiro hit ) seguido pela radiação (segundo hit ), pode levar a uma resposta inflamatória exacerbada na forma de MO. O contrário também pode ser considerado possível, em que a MO induzida por radiação (primeiro hit ) poderia gerar uma resposta inflamatória exacerbada de uma

22 20 periodontite em desenvolvimento (segundo hit ). Essa associação seria possível levando em consideração a presença de mecanismos reguladores comuns entre a MO, caracterizada por uma resposta inflamatória aguda, e a periodontite, caracterizada por uma resposta inflamatória crônica. Tanto respostas agudas como crônicas compartilham co-expressão de citocinas como IL-1, IL-6 e TNF-a, assim como o aumento da expressão de citocina TGF-b (4). Portanto, a realização do tratamento periodontal e a manutenção dos pacientes que irão se submeter à radioterapia de cabeça e pescoço pode favorecer a prevenção da MO nesses pacientes. Apesar do surgimento dessa hipótese proposta por Khaw et al. (2), até o momento, só foi realizado um estudo experimental levando em consideração a associação entre essas condições (4). Para que fosse verificada a possível associação entre a severidade da MO e a severidade da doença periodontal, foram analisadas a Perda de Inserção clínica e a Profundidades de Sondagem dos sítios afetados (PS), ambas relacionadas com o grau de MO. Foi observado que houve uma similaridade no padrão de distribuição da MO em relação a pacientes que tinham uma maior ou menor perda de inserção. Da mesma forma, também houve uma distribuição semelhante dos pacientes que exibiram MO em relação a pacientes que tiveram uma PS maior ou menor. Apesar disso, Khaw et al. (2), discute que o processo de reparação das lesões da MO é parcialmente regulado pela resposta inflamatória do individuo, e a severidade da periodontite pode influenciar numa modificação dessa resposta. Então, é possível que com o aumento do tamanho da amostra, seja possível estabelecer maiores associações entre essas condições. A avaliação do IPV demonstrou uma mediana de 33,84%, sendo a CHO insatisfatória a mais prevalente entre os pacientes, representando 64,28%. Essa condição pode ser decorrente da dificuldade do paciente de higienizar a cavidade oral. Segundo Borowski et al. (9), essa condição se apresenta de forma muito dolorosa e pode obstruir ou impedir a fala, a higienização oral, a mastigação, deglutição e a administração de medicamentos por via oral. A respeito do ISG, a mediana foi de 39,05%, também se mostrando em níveis elevados. A associação entre a CHO e a MO não pôde ser estabelecida, visto que dos 10 participantes que desenvolveram MO, 50% exibiram uma CHO insatisfatória, ao mesmo tempo que outros 50% apresentaram uma CHO Satisfatória ou Regular. O estudo de Borowski et al. (9) relatou que houve uma redução da incidência de MO em 70% em pacientes com higiene oral intensiva quando comparado com pacientes com higiene oral limitada. Esse estudo confirmou uma alta prevalência de MO em pacientes submetidos ao tratamento radioterápico, de forma que de 14 pacientes, 10 (71,42%) desenvolveram seus

23 21 sintomas, com variação entre os graus I e III. De forma semelhante, Ammajan et al. (10), relataram que 68,9% dos pacientes apresentaram MO, sendo uma reação aguda muito frequente em decorrência do tratamento radioterápico ou da quimoterapia. No presente estudo, 41,7% dos pacientes sofreram interrupção do tratamento, devido a presença de MO e enjoos, prolongando a previsão inicial da duração da radioterapia para 10 a 20 semanas. Trotti, et al. (11), em uma revisão sistemática, observaram que interrupções ou mudanças no tratamento não planejadas foram necessárias pelo desenvolvimento de MO severa em 11% dos casos relatados em 5 estudos. Em outros 3 estudos nessa revisão a interrupção do tratamento foi especificamente planejada para permitir uma recuperação do paciente em relação a alterações agudas decorrentes do tratamento (12-14). Essa diferença entre resultados pode ter acontecido devido a certos estudos terem um controle maior sobre a aderência dos pacientes a um protocolo estrito de tratamento, afetando certos dados a respeito da MO em geral e ao numero de interrupções no tratamento. Além disso, a prevalência de MO poderia ser reduzida através de um protocolo de tratamento periodontal rigoroso prévio, melhorando a qualidade de vida do paciente. A respeito da associação entre MO e a localização primária do tumor, foi observado que dentre os pacientes que desenvolveram MO, 60% tiveram como localização primaria a cavidade oral, enquanto 40% tiveram como localização primaria a orofaringe. Isso pode ter acontecido em decorrência da aplicação direta da radioterapia sobre as estruturas orais, ocasionando um dano direto maior. Em contradição, foi relatado em outros estudos que a maior parte dos pacientes tiveram como localização primaria a orofaringe, assim como também foi relatado um maior risco de desenvolvimento de MO nesses pacientes (11,15). Em relação a influencia da dose de radiação que os pacientes foram submetidos para o tratamento do tumor e a duração do tratamento radioterápico, foi notado que dentre os que apresentaram MO, 60 % receberam doses de até 60 Gy, enquanto 40% receberam doses acima de 60 Gy, com uma variação entre 45 e 70 Gy. Se referindo a duração do tratamento radioterápico, dos pacientes que desenvolveram MO, 60% tiveram um tratamento de até 08 semanas e 40% tiveram um tratamento acima de 08 semanas. Sendo assim, em ambos os casos, não foi possível associar a prevalência de MO com esses fatores. Apesar disso, Bensadoun et al. (16), afirmaram que o grau e a duração da MO entre os pacientes irradiados estão diretamente relacionados com a dose total e fracionamento, o volume de tecido tratado e o tempo de duração do tratamento. Sabe-se que desenvolvimento do carcinoma epidermóide está sujeito a fatores modificadores externos como a presença de hábitos (como o uso de tabaco ou álcool e

24 22 exposição prolongada ao sol sem proteção), características socioeconômicas e fatores ambientais (17). Os resultados mostraram 78,57% dos pacientes possuíam a associação do uso de tabaco e/ou álcool. Assim como a contribuição dos hábitos de risco para desenvolvimento de carcinoma epidermóide, foi observado que dentre os indivíduos que exibiram MO, 80% os possuíam, mostrando uma alta frequência de indivíduos que tinham hábitos e desenvolveram MO, sugerindo que estudos que busquem a relação causa-efeito entre eles. Em concordância, Vera-Llonch et al. (15), relata que existem evidencias que a incidência de MO seja alterada por vários fatores, incluindo características do paciente, idade avançada, doença periodontal preexistente e consumo de tabaco e álcool. Apesar disso, seus resultados não apresentaram uma associação estatisticamente significativa a respeito do uso de tabaco e álcool em relação a severidade da MO. Dessa forma, foi possível observar que os dados presentes na literatura suportando cada um desses fatores é inconclusivo. É importante ressaltar que pacientes submetidos a radioterapia devem ser submetidos a um protocolo odontológico rigoroso, que geralmente envolve a exodontia de elementos com prognóstico duvidoso, incluindo a condição periodontal. Epstein & Stevenson-Moore (18), afirmam que dentes com comprometimento periodontal severo podem levar ao desenvolvimento de osteorradionecrose em pacientes submetidos à radioterapia. Dessa forma, o presente estudo encontrou uma alta frequência de periodontite nos pacientes que desenvolveram MO, sugerindo que estudos que busquem a relação causa-efeito entre essas doenças devem ser realizados no intuito de se estabelecer ou não a possível interrelação entre essas condições e assim, podermos favorecer a dimimuição da MO ao realizar a terapia periodontal. Com a limitação do estudo em relação à amostra, não foi possível encontrar associações estatísticas entre as severidades da Doença Periodontal e Mucosite Oral.

25 23 REFERÊNCIAS 1 - Argiris A, Karamouzis MV, Raben D, Ferris RL. Head and neck cancer. The Lancet. 2008;371(9625): Khaw A, Logan R, Keefe D, Bartold M. Radiation induced oral mucositis and periodontitis proposal for an inter relationship. Oral diseases. 2014;20(3):e7-e Vissink A, Jansma J, Spijkervet F, Burlage F, Coppes R. Oral sequelae of head and neck radiotherapy. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. 2003;14(3): Khaw A, Liberali S, Logan R, Keefe D, Bartold PM. Influence of periodontitis on the experience of oral mucositis in cancer patients undergoing head and neck radiotherapy: a pilot study. Supportive Care in Cancer. 2014;22(8): Kornman KS. Mapping the pathogenesis of periodontitis: a new look. Journal of periodontology. 2008;79(8S): Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, Seymour GJ, Kornman KS. Advances in the pathogenesis of periodontitis: summary of developments, clinical implications and future directions. Periodontology ;14(1): Golub L, Payne JB, Reinhardt RA, Nieman G. Can systemic diseases co-induce (not just exacerbate) periodontitis? A hypothetical two-hit model. Journal of Dental Research. 2006;85(2): Kaur S, White S, Bartold P. Periodontal disease and rheumatoid arthritis a systematic review. Journal of dental research. 2013: Borowski B, Benhamou E, Pico J, Laplanche A, Margainaud J, Hayat M. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy and bone marrow transplantation: a randomised controlled trial comparing two protocols of dental care. European Journal of Cancer Part B: Oral Oncology. 1994;30(2):93-7.

26 Ammajan RR, Joseph R, Rajeev R, Choudhary K, Vidhyadharan K. Assessment of periodontal changes in patients undergoing radiotherapy for head and neck malignancy: a hospital-based study. Journal of cancer research and therapeutics. 2013;9(4): Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, Frame D, Fuchs HJ, Gwede CK, et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiotherapy and oncology. 2003;66(3): Brizel DM, Albers ME, Fisher SR, Scher RL, Richtsmeier WJ, Hars V, et al. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. New England Journal of Medicine. 1998;338(25): Horiot J-C, Bontemps P, Van den Bogaert W, Le Fur R, van den Weijngaert D, Bolla M, et al. Accelerated fractionation (AF) compared to conventional fractionation (CF) improves loco-regional control in the radiotherapy of advanced head and neck cancers: results of the EORTC randomized trial. Radiotherapy and Oncology. 1997;44(2): Wendt TG, Grabenbauer GG, Rödel C, Thiel H-J, Aydin H, Rohloff R, et al. Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. Journal of Clinical Oncology. 1998;16(4): Vera Llonch M, Oster G, Hagiwara M, Sonis S. Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck carcinoma. Cancer. 2006;106(2): Bensadoun R-J, Magné N, Marcy P-Y, Demard F. Chemotherapy-and radiotherapyinduced mucositis in head and neck cancer patients: new trends in pathophysiology, prevention and treatment. European archives of oto-rhino-laryngology. 2001;258(9): Brener S, Jeunon FA, Barbosa AA, Grandinetti HdAM. Carcinoma de células escamosas bucal: uma revisão de literatura entre o perfil do paciente, estadiamento clínico e tratamento proposto. Rev Bras Cancerol. 2007;53(1):63-9.

27 Epstein JB, Stevenson-Moore P. Periodontal disease and periodontal management in patients with cancer. Oral oncology. 2001;37(8):613-9.

28 26 APÊNDICES APÊNDICE I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Esclarecimentos Este é um convite para você participar da pesquisa: IMPACTO DA RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO SOBRE A CONDIÇÃO PERIODONTAL E DE HIGIENE BUCAL, que tem como pesquisador responsável Ana Rafaela Luz de Aquino Martins. Esta pesquisa pretende avaliar a influência da radioterapia em região de cabeça e pescoço sobre a condição de higiene bucal e periodontal. O motivo que nos leva a fazer este estudo são as muitas complicações orais relatadas na literatura causadas pela exposição do indivíduo à radioterapia em região de cabeça e pescoço (como inflamação na gengiva, perda de dente, cáries, dificuldade de escovação etc.), bem como o desconforto, a dor e problemas gerais a que estes pacientes irradiados correm o risco de apresentar. Caso você decida participar, você será examinado clinicamente em consultório odontológico sem necessidade de anestesia ou de corte/perfuração de gengiva para coleta de dados de saúde e higiene bucal em períodos pré-determinados através de sondagem periodontal, exame clínico intra-oral e exame radiográfico, anotados em ficha clínica apropriada. Nesse momento também usaremos um questionário com duração de quinze minutos sobre saúde no exame inicial para recolhimento de informações demográficas, histórico médico e odontológico, histórico de doença e presença de hábitos. Durante a realização do exame odontológico clínico e radiográfico a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina. Pode acontecer um pequeno desconforto na região avaliada e você terá como benefício a manutenção da sua saúde bucal bem como contribuir para o conhecimento sobre o processo de evolução e desenvolvimento dos efeitos adversos da radioterapia de cabeça e pescoço na cavidade oral.

29 27 Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada nas clínicas odontológicas do Departamento de Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Ana Rafaela Luz de Aquino Martins: (84) Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Ana Rafaela Luz de Aquino Martins. Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa IMPACTO DA RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO SOBRE A CONDIÇÃO PERIODONTAL E DE HIGIENE BUCAL, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar. Natal, / /. Impressão datiloscópica do participante

30 28 Assinatura do participante da pesquisa Declaração do pesquisador responsável Como pesquisador responsável pelo estudo IMPACTO DA RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO SOBRE A CONDIÇÃO PERIODONTAL E DE HIGIENE BUCAL, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo. Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano. Natal, / /. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins

31 29 APÊNDICE II FICHA CLÍNICA IMPACTO DA RADIOTERAPIA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO SOBRE A CONDIÇÃO PERIODONTAL E DE HIGIENE ORAL Data: / /. DADOS DEMOGRÁFICOS: Nome: Sexo: ( ) M ( ) F Raça: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra Data de Nascimento: / / Idade: Escolaridade (em anos de estudo): ( ) Profissão: Nacionalidade: Naturalidade: Estado Civil: R.G.: C.P.F.: Renda Familiar: Endereço: Telefones:

32 30 ANAMNESE: 1. Possui alguma doença além do câncer? ( ) Sim ( ) Não Qual? Há quanto tempo? 2. Está tomando alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não Tipo: Nome comercial: Posologia: 3. Padeceu de alguma doença grave além do câncer? ( ) Sim ( ) Não Qual? Há quanto tempo? 4. Foi hospitalizado por algum outro motivo? Foi operado por algum outro motivo? 5. Local de origem do tumor primário: 6. Tempo da doença atual (MESES): 7. TNM: T ( ) N ( ) M ( ) 8. Metástase ( ) Sim ( ) Não Local: 9. Modalidades de Tratamento: ( ) Cirurgia ( ) Radioterapia ( ) Quimioterapia 10. Dose de radiação: 11. Fracionamento da radioterapia: 12. Duração da radioterapia: 13. Área irradiada: 14. Fuma? ( ) Sim ( ) Não Tipo: Tempo de uso: Quantidade/dia 15. Faz uso de álcool? ( ) Sim ( ) Não Tipo: Tempo de uso: Quantidade/dia 16. Faz uso de outro tipo de substância? ( ) Sim ( ) Não Tipo: Tempo de uso: Quantidade/dia

33 31 ANAMNESE ODONTOLÓGICA: 1. Visita o dentista regularmente? ( ) Sim ( ) Não Período: Época da última visita: / /. 2. Tem dificuldade para abrir a boca? ( ) Sim ( ) Não 3. Sente dor em alguma parte da boca ou dente quando mastiga? ( ) Sim ( ) Não Localização: Tipo de dor: 4. Sente a gengiva irritada, inchada ou dolorida? ( ) Sim ( ) Não Localização: Conduta: 5. Sua gengiva sangra frequentemente? ( ) Sim ( ) Não Localização: Situação: 6. Quantas vezes ao dia escova os dentes? 7. Usa fio dental? ( ) Sim ( ) Não Frequência:

34 32 AVALIAÇÃO PERIODONTAL: Nome: Data de Nascimento: / / Sexo ( ) M ( ) F Telefones: Data do exame: / /. EXAME INTRA-ORAL ( ) Grau 0 - Ausência ( ) Grau I Irritação, dor e eritema ( ) Grau II - Eritema, úlceras, dieta sólida ( ) Grau III Confluência de úlceras, dieta líquida ( ) Grau IV Alimentação via oral não é possível GENGIVAS Cor Aspecto Consistência Margem Sangramento Diagnóstico: RV = Recessão Vestibular RL = Recessão Lingual MC = Mucosa Ceratinizada M = Mobilidade NIC = Nível de Inserção Clínica ISG = Índice Sangramento Gengival IPV = Índice de Placa Visível * = Supuração TEMPO DE ACOMPANHAMENTO ( ) T 0 Antes da radioterapia ( ) T 1 Durante a radio (15 dias) ( ) T 2 Imediatamente após ( ) T 3 1 mês após ( ) T 4 3 meses após ( ) T 5 6 meses após ( ) T 6 12 meses após

35 33 ED SONDAGEM LESÃO FURCA DV V MV DL L ML RV RL M MC NIC DP V MP M D 14 M D M D 25 M D V L 37 V L 36 V L 35 M D 34 M D M D 45 M D 46 V L 47 V L 48 V L IPV ISG

36 06/12/2016 Braz. Dent. J. - Instruções aos Autores INSTRUÇÕES AOS AUTORES Escopo e política Forma e preparação de manuscritos Envio de manuscritos ISSN versão impressa ISSN versão online Escopo e política O Brazilian Dental Journal publica artigos completos, comunicações rápidas e relatos de casos relacionados a assuntos de Odontologia ou disciplinas correlatas. Serão considerados para publicação apenas artigos originais. Na submissão de um manuscrito, os autores devem informar em carta de encaminhamento que o material não foi publicado anteriormente e não está sendo considerado para publicação em outro periódico, quer seja no formato impresso ou eletrônico. ENDEREÇO ELETRÔNICO PARA SUBMISSÃO: scielo SERÃO CONSIDERADOS APENAS TRABALHOS REDIGIDOS EM INGLÊS. Autores cuja língua nativa não seja o Inglês, devem ter seus manuscritos revisados por profissionais proficientes na Língua Inglesa. Os trabalhos aceitos para publicação serão submetidos à Revisão Técnica, que compreende revisão lingüística, revisão das normas técnicas e adequação ao padrão de publicação do periódico. O custo da Revisão Técnica será repassado aos autores. A submissão de um manuscrito ao BDJ implica na aceitação prévia desta condição. A decisão de aceitação para publicação é de responsabilidade dos Editores e baseia se nas recomendações do corpo editorial e/ou revisores "ad hoc". Os manuscritos que não forem considerados aptos para publicação receberão um e mail justificando a decisão. Os conceitos emitidos nos trabalhos publicados no BDJ são de responsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião do corpo editorial. Os artigos aceitos para a publicação se tornam propriedade da revista. A Revista adota sistema para identificação de plagiarismo (AntiPlagiarist ACNP Software) Forma e preparação de manuscritos AS NORMAS DESCRITAS A SEGUIR DEVERÃO SER CRITERIOSAMENTE SEGUIDAS. GERAL Submeter o manuscrito em Word e em PDF, composto pela página de rosto, texto, tabelas, legendas das figuras e figuras (fotografias, micrografias, desenhos esquemáticos, gráficos e imagens geradas em computador, etc). O manuscrito deve ser digitado usando fonte Times New Roman 12, espaço entrelinhas de 1,5 e margens de 2,5 cm em todos os lados. NÃO UTILIZAR negrito, marcas d'água ou outros recursos para tornar o texto visualmente atrativo. As páginas devem ser numeradas seqüencialmente, começando no Summary. 1/5