Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados

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1 Artigo Original Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados Treatment of intra-articular calcaneal fractures: evaluation of results Luiz Carlos Ribeiro Lara 1, Nelson Franco Filho 2, Delmo João Montesi Neto 3, Carlos Alberto Macedo Filho 4, Fabiano Fernandes Chagas 4, Luiz Augusto Rainere Bicudo 4 RESUMO Objetivo: Analisar os resultados das fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas de forma conservadora ou cirúrgica, durante o período de 1996 a Métodos: A casuística foi constituída por 42 pacientes portadores de 46 fraturas intra-articulares do calcâneo. Após exame físico, radiografias e tomografia computadorizada, as fraturas foram classificadas em três grupos de tratamento: Grupo I, conservador: uso de gesso suro-podálico por seis semanas; indicado para as fraturas articulares sem desvio e naquelas com desvio, mas com contraindicação cirúrgica; Grupo II, técnica de Essex-Lopresti: indicada para as fraturas em língua e afundamento central em bloco; Grupo III: fraturas tratadas cirurgicamente com placas e/ou parafusos, classificados tomograficamente como Sanders II e III. Os resultados foram analisados a partir da escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: O tempo de seguimento médio foi de 27 meses (6 a 132 meses). O Grupo I apresentou como resultado a média de 71,1 pontos, o Grupo II apresentou 77,1 pontos e o Grupo III, 69,4 pontos. Conclusões: No Grupo I, as fraturas intra-articulares com desvio, sem condição para a cirurgia e tratadas conservadoramente, apresentaram resultados significativamente piores do que aquelas sem desvio. No Grupo III, as fraturas tratadas por redução aberta e fixação interna com complicações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações. Apesar de amostras diferentes de fraturas, não houve diferença estatística entre os resultados obtidos nos diferentes grupos de tratamentos empregados. Os melhores resultados ocorreram no Grupo II, principalmente nas fraturas em língua tratadas pelo método de Essex-Lopresti. Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas ósseas/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos ABSTRACT Objective: To assess the results of calcaneous intra-articulate fractures treated conservatively or surgically between 1996 and Methods: Forty-two patients with 46 calcaneous intra-articulate fractures were studied. After physical exam, radiographs and computerized tomography, the fractures were divided into three treatment groups: Group I, conservative: use of a cast boot for six weeks, indicated for articular fractures without displacement and in those with displacement, but with surgical contraindications; Group II, technique of Essex- Correspondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida Itália, 1551 Village Taubaté R1 Rua 1, 666 CEP Taubaté (SP) Fone: (12) / (12) luizlara@cacapava.com.br 1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté UNITAU Taubaté (SP), Brasil. 2 Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté UNITAU Taubaté (SP), Brasil. 3 Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé do Hospital Universitário de Taubaté UNITAU (SP), Brasil. 4 Médicos Residentes do 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté HUT Taubaté (SP), Brasil. Data de recebimento 31/10/08 Data de aceite 28/03/09

2 Lara LCR, Franco Filho N, Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR Lopresti: fractures in tongue and central depression in block; Group III: fractures treated surgically with plates and/or screws, tomographically classified as Sanders II and III. The results were assessed using the evaluation scale of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Results: The mean follow-up was 27 months (6 to 132 months). Group I presented as result an average of 71,1 points, Group II presented 77,1 and Group III 69,4 points. Conclusions: In Group I, the intra-articular fractures with displacement, with no conditions for surgery and treated conservatively, showed significantly worse results than those without displacement. In Group III, the fractures treated through open reduction and internal fixation which presented surgical complications had significantly worse results than those which developed without complications. In spite of different samples of fractures, there was no statistical difference between the results obtained in the different treatment groups employed. The best results happened in the group of fractures treated through the Essex-Lopresti method. Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures, bone/surgery; Orthopedic procedures/methods INTRODUÇÃO A fratura do calcâneo corresponde a 2% das fraturas do esqueleto e cerca de 60% das fraturas dos ossos do tarso (1-2). Apesar do grande desenvolvimento da traumatologia ortopédica no último século, o tratamento dessas fraturas ainda é controverso. Os resultados, muitas vezes insatisfatórios, talvez se devam à sua complexa forma anatômica (2-4), à sua estrutura esponjosa e pelo fato de ser um osso submetido a constante carga de peso. Trazendo assim, importante prejuízo socioeconômico e funcional aos pacientes e aos sistemas previdenciários públicos ou privados (1,5-6). Willian Gissane (4) descreveu a técnica de redução incruenta e fixação percutânea com fio metálico, tendo reconhecido as fraturas do tipo em língua como a principal indicação. No entanto, Essex-Lopresti (4) foi o responsável pela publicação de um importante estudo que difundiu a técnica. Nas últimas décadas, com evolução dos exames de imagem (7), melhor entendimento do mecanismo de trauma e seguimento dos princípios de redução anatômica e estabilidade absoluta para fratura articulares, o tratamento cirúrgico dessas fraturas obteve maior destaque. O objetivo deste estudo foi analisar os resultados do tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo com base na escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (8). MÉTODOS De janeiro de 1996 a janeiro de 2007, foram tratadas no Hospital Universitário de Taubaté 114 fraturas intra-articulares de calcâneo em 92 pacientes. Todos foram convocados para reavaliação, porém apenas 42 pacientes (46 pés), retornaram e tiveram os resultados avaliados segundo a AOFAS para o retropé. Na admissão desses pacientes, após exame físico geral e ortopédico, foram solicitadas radiografias em perfil e axial posterior do calcâneo. Nos últimos anos, após aquisição do tomógrafo em nossa instituição, esse exame, com cortes axial e coronal de 5 mm, tornou-se rotina para as fraturas articulares do calcâneo. Trinta e quatro pacientes (81%) eram do sexo masculino e oito (19%) do sexo feminino. Apresentavam idade média de 44,3 anos (dp: 11,2), com um mínimo de 19 e máximo de 74 anos. As fraturas acometeram o lado esquerdo em 21 pés (45,7%) e o lado direito em 25 pés (54%). O mecanismo de trauma por queda de altura ocorreu em 41 pés (89,13%), por acidente automobilístico em quatro (8,69%) e por acidente de bicicleta em um (2,18%) (Quadro 1). A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com o tratamento empregado para as fraturas articulares do calcâneo, e em subgrupos abrangendo suas indicações. O Grupo I foi composto por fraturas submetidas ao tratamento conservador, com uso de gesso suropodálico por seis semanas sem carga e outras duas com carga parcial. Foram incluídas as fraturas articulares sem desvio (sete pés), que constituíram o primeiro subgrupo, e aquelas com desvio, mas sem condição clínica ou recusa da indicação de cirurgia (nove pés), formando o segundo subgrupo. Os motivos da não redução aberta dessas fraturas foram: a falta de condição adequada de pele, edema e flictena na região lateral do pé, que não se curaram até o momento da operação; ausência de condição clínica devido à vasculopatias, cardiopatias ou diabetes descompensada, traumatismo crânio-encefálico grave (quatro pés), problema psicossocial (um pé) e recusa a submeter-se ao tratamento cirúrgico (quatro pés). O Grupo II abrangeu os pacientes submetidos à técnica de Essex-Lopresti, indicada para as fraturas com desvio em língua (sete pés), que formaram o primeiro subgrupo, e para as fraturas com afundamento central em bloco, passível de redução percutânea (oito pés), que constituíram o segundo subgrupo. No Grupo III, foram incluídos os pacientes abordados cirurgicamente, com redução aberta e fixação interna (RAFI) através de placa e/ou parafusos esponjosos, sendo dividos em dois subgrupos a partir da classificação tomográfica de Rev ABTPé. 2009; 3(1):

3 Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados Quadro 1 - Casuística segundo a ordem, iniciais, registro, sexo, idade, profissão, lado acometido, mecanismo de trauma, tomografia (classificação de Sanders), tipo, tratamento proposto Ordem Iniciais Registro Sexo Idade Profissão Lado Causa de Trauma TC Tipo TTO 1 VSF M 62 Pedreiro E Queda altura III Afundamento Placa 2 WRC M 38 Calheiro D Queda altura IV Afundamento Conservador 3 AS M 44 Pedreiro D E Queda altura Não Afundamento Afundamento Conservador Conservador 4 JBS M 43 Maquinista D Queda altura II Afundamento Placa 5 ACC M 57 Pedreiro D Queda altura III Afundamento Placa 6 JO M 43 Aposentado D Queda altura Não Língua Essex-Lopresti 7 BCS M 45 Entregador D Queda altura II Afundamento Parafuso 8 CHD M 43 Administrador D Acidente automobilístico Não Afundamento Conservador 9 TVM F 57 Do lar E Trauma direto Não Afundamento Conservador 10 IJM M 42 Pedreiro E Queda altura Não Afundamento Conservador 11 IEC F 38 Secretária E Queda altura II Afundamento Placa 12 MRA M 48 Mecânico D Queda altura Não Afundamento Essex-Lopresti 13 JCP M 47 Pintor D Queda altura III Afundamento Placa 14 RFT M 40 Pintor E Queda altura Não Afundamento Essex-Lopresti 15 EJS M 46 Jardineiro E Queda altura Não Sem desvio Conservador 16 DSS M 44 Mecânico E D Queda altura I IV Sem desvio Afundamento Conservador Essex-Lopresti 17 JIA M 19 Pedreiro E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti 18 SHV M 36 Carpinteiro E Acidente de bicicleta Não Sem desvio Conservador 19 CECS F 24 Estudante D E Queda altura II II Afundamento Afundamento Essex-Lopresti Placa 20 ABF M 51 Jardineiro E Queda altura II Afundamento Parafuso 21 MRS M 60 Pedreiro D E Queda altura II III Afundamento Afundamento Essex-Lopresti Placa 22 ARS M 60 Aposentado E Queda altura Não Afundamento Conservador 23 JES M 54 Comerciante E Queda altura Não Sem desvio Conservador 24 EAP M 32 Motorista E Acidente automobilístico II Afundamento Essex-Lopresti 25 BS M 45 Pedreiro D Queda altura III Afundamento Placa 26 JBLC M 44 Contador D Queda altura Não Afundamento Conservador 27 IPR F 38 Bordadeira D Queda altura II Afundamento Parafuso 28 SÃO M 54 Pedreiro E Queda altura Não Sem desvio Conservador 29 BA M 60 Aposentado E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti 30 ABS M 74 Aposentado E Queda altura Não Sem desvio Conservador 31 JJS M 51 Motorista D Queda altura II Afundamento Essex-Lopresti 32 TAF M 56 Pintor D Queda altura II Afundamento Parafuso 33 ABF M 52 Serviços gerais E Queda altura III Afundamento Parafuso 34 ESM M 33 Serralheiro D Queda altura Não Afundamento Essex-Lopresti 35 IEC F 40 Cozinheira E Queda altura III Afundamento Placa 36 JSA M 34 Autônomo D Queda altura Não Língua Essex-Lopresti 37 ASM F 36 Serviços gerais D Queda altura Não Afundamento Conservador 38 SGP M 34 Pedreiro E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti 39 CAM F 28 Estudante D Acidente automobilístico III Afundamento Placa 40 PNG M 35 Serviços gerais E Acidente de bicicleta Não Sem desvio Conservador 41 GMR M 42 Pedreiro D Queda altura II Língua Essex-Lopresti 42 SYT M 31 Açougueiro E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti Total: 46 pés Fonte: Hospital Universitário de Taubaté. M: masculino; F: feminino; E: esquerdo; D: direito; TC: tomografia computadorizada; TTO: tratamento. Sanders tipo II (oito pés) e III (sete pés), com boas condições de pele e estrutura óssea que permitisse a fixação. Técnica cirúrgica Na técnica de Essex-Lopresti, a redução da fratura foi obtida após introdução percutânea de um fio de Steinmann 4,5 mm lateralmente à inserção do tendão calcâneo, dirigindo-se à região central do calcâneo abaixo da articulação subtalar. Aplicou-se, em seguida, uma força no sentido plantar sobre o fio de Steinmann com uma das mãos, buscando-se a redução da fratura e com a outra mão foram promovidos apoio e ligeira flexão dorsal do pé. Após controle radiográfico confirmando a redução da fratura, introduzimos um pouco mais 24 Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.

4 Lara LCR, Franco Filho N, Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR o fio para maior estabilidade. A seguir confeccionou-se bota gessada englobando o fio e forçando-o em flexão plantar. O aparelho gessado foi mantido por cinco semanas, sendo, então, retirado juntamente com o fio de Steinmann, liberandose a carga parcial após a sexta semana (Figura 1A, B). No grupo da RAFI, utilizaram-se duas vias de acesso. A primeira via (Mini-incisão), foi realizada com aproximadamente cinco centímetros de extensão, iniciando-se a 2 cm abaixo do maléolo lateral e dirigindo-se horizontalmente à região distal do pé. Buscou-se atingir em plano único a estrutura óssea, abaixo dos tendões fibulares. Após a redução da superfície articular, a fratura foi fixada com parafusos esponjosos ou uma placa em H (Figura 2). A segunda via foi a lateral clássica em L (9-11), iniciandose a 3 cm da região posterior do maléolo lateral, passando 3 cm abaixo desse e estendendo-se até a articulação calcaneocuboídea (Figura 3). A incisão foi realizada sem dissecção por planos, devido ao grande risco de necrose cutânea nessa região. O retalho foi rebatido e mantido cranialmente com fio de Kirschner fixado perpendicularmente ao maléolo lateral, com visualização da bainha dos fibulares, que deve ser preservada preferencialmente. Sobre visão direta da fratura, realizou-se redução e fixação provisória com fios de Kirschner, após confirmação radiográfica intraoperatória da redução. Utilizou-se definitivamente uma placa em H e/ou parafusos esponjosos. Após fechamento por planos, foi realizado enfaixamento compressivo elástico e bota gessada, mantidos por quatro semanas. A carga parcial foi liberada a partir da sexta semana. Não realizamos a colocação de enxerto autólogo para preenchimento do espaço criado no interior do calcâneo (12-13). Métodos de avaliação pós-operatória A avaliação dos resultados foi através da escala proposta pela AOFAS, que se baseia na pontuação atribuída aos parâmetros: dor, função do membro e alinhamento do tornozelo e retropé (8). Os resultados foram classificados como: exce- A B Figura 1 - (A) Fratura compressão central de calcâneo. (B) Método de fixação pela técnica de Essex-Lopresti. Figura 2 - Mini-incisão lateral. Figura 3 - Incisão em L lateral. Rev ABTPé. 2009; 3(1):

5 Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados lente (90 a 100 pontos); bom (80 a 89 pontos); regular (70 a 79 pontos) e ruim (menor ou igual a 69 pontos). Metodologia estatística Os subgrupos de cada grupo de tratamento foram comparados entre si quanto às médias da pontuação da escala AOFAS pelo teste t de Student. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α=5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos e representados por *. RESULTADOS O tempo de acompanhamento médio das fraturas foi de 27 meses (dp: 27,6), com um mínimo de 6 e máximo de 132 meses. Na Tabela 1 apresentam-se os resultados dos três grupos de tratamento das fraturas, pontuados pela AOFAS, individualmente. Tabela 1 - Relação dos grupos de tratamento com tempo de seguimento, média da AOFAS e classificação Variáveis Tempo de Seguimento (meses) média (dp) mínimo máximo AOFAS média (dp) mínimo máximo Comparação Variáveis AOFAS Classificação 69 Ruim 70 a 79 Regular 80 a 89 Bom 90 a 100 Excelente Conservador (Grupo 1) (n=16) 26,9 (24,9) ,1 (14,4) p=0,248 Conservador (n=16) n (%) 6 (37,5) 5 (31,3) 5 (31,3) 0 (0,0) Essex-Lopresti (Grupo 2) (n=15) 25,2 (25,9) ,1 (11,1) Essex-Lopresti (n=15) n (%) 3 (20,0) 6 (40,0) 5 (33,3) 1 (6,7) RAFI (Grupo 3) (n=15) 28,9 (33,1) ,4 (13,7) Placa+Parafuso (n=15) n (%) 8 (53,3) 3 (20,0) 3 (20,0) 1 (6,7) RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté. Na Tabela 2, demonstra-se a relação dos resultados analisados isoladamente em cada um dos grupos com os seus respectivos subgrupos. Houve significância estatística apenas entre os subgrupos do tratamento conservador (p=0,006*). Foram observadas as seguintes complicações (Tabela 3): distrofia simpático-reflexa de Sudeck (um pé), deformidade em valgo acentuado do retropé (um pé), rigidez articular (três pés), sangramento excessivo no local de inserção do fio de Steinmann (um pé), infecções superficiais (dois pés) ou profundas (dois pés), soltura da síntese (um pé) e deiscência de sutura (dois pés) e edema residual (um pé). As infecções superficiais e profundas foram tratadas por limpeza mecânica e antibioticoterapia, evoluindo para cura. Não foi preciso realizar enxertos ou retalhos de pele nos pés com deiscência. Em nenhum caso ocorreu síndrome compartimental ou osteomielite. Um caso do Grupo 2, apresentou sangramento excessivo no local da inserção do fio logo após a cirurgia, obrigando-nos a retirar o gesso e o pino para conseguirmos a hemostasia. Apesar de tal medida, não houve perda da redução da fratura. No grupo de pacientes com RAFI, quando se relacionaram as fraturas com as complicações e com os resultados, a média da escala AOFAS foi significativamente menor nos casos que apresentaram complicações. DISCUSSÃO A complexa anatomia do calcâneo, sua estrutura óssea esponjosa com cortical delgada, traumas de alta energia e pouca cobertura de partes moles contribuem para a dificuldade no manejo dessas fraturas (2,3,14). Neste estudo, em concordância com a literatura, houve predominância do sexo masculino (81%) e a idade média dos pacientes foi de 44,3 anos, correspondendo à faixa etária economicamente ativa. O principal mecanismo do trauma foi a queda de altura. Tabela 2 - Casuística de tempo de seguimento (meses), média AOFAS e classificação em relação aos métodos de tratamento e seus subgrupos Variáveis Conservador (Grupo 1) Essex-Lopresti (Grupo 2) RAFI (Grupo 3) Com desvio Fratura em língua Sanders Tipo II (n=9) (n=7) (n=8) Sem desvio (n=7) Fratura com depressão central em Bloco (n=8) AOFAS média mínimo máximo 81, , , , , Comparação p=0,006 * p=0,093 p=0,108 Sanders Tipo III (n=7) 63, AOFAS Classificação n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 69 Ruim 70 a 79 Regular 80 a 89 Bom 90 a 100 Excelente 0 ( 0,0) 3 (42,9) 4 (57,1) 0 ( 0,0) 6 (66,7) 2 (22,2) 1 (11,1) 0 ( 0,0) 1 (14,3) 2 (28,6) 3 (42,9) 1 (14,3) 2 (25,0) 4 (50,0) 2 (25,0) 0 ( 0,0) 3 (37,5) 2 (25,0) 2 (25,0) 1 (12,5) 5 (71,4) 1 (14,3) 1 (14,3) 0 ( 0,0) * valor significativo; RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Fonte: Hospital Universitário Taubaté. 26 Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.

6 Lara LCR, Franco Filho N, Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR Empregamos a escala de avaliação da AOFAS, sugerida por outros autores (15-18), e que, apesar de não valorizar os exames de imagem, proporciona uma avaliação clínicofuncional abrangente e rigorosa para uma análise dos resultados, diferentemente do que podemos observar em outras classificações mais simplistas (19-21). Apesar de Moraes Filho et al. (19) indicarem o tratamento cirúrgico das fraturas de calcâneo sem o uso de tomografia computadorizada rotineiramente, estamos convencidos de que esse método de imagem é fundamental para o estudo, escolha e planejamento do tratamento, o que está de acordo com o foi reportado por vários autores (1,13,15,22). Nas fraturas do Grupo I, obtivemos pontuação média de 71,1. Ao avaliarmos as fraturas articulares sem desvio individualmente, o valor da AOFAS subiu para 81,1 pontos, tornando-os bons resultados. Entretanto, para aquelas fraturas que tiveram contraindicação cirúrgica, a pontuação diminuiu para 63,2 passando para maus resultados, como observaram Levine e Helfet (14). Evidentemente, os piores resultados ocorreram nas fraturas mais graves, que praticamente não foram tratadas da forma mais adequada. Obtivemos, como média, 77,1 pontos no grupo em que se empregou a técnica de Essex-Lopresti. Nas fraturas em língua, isoladamente, o resultado foi melhor, 82,3 pontos, semelhante ao observado por Pimenta e Kojima (20). Por outro lado, as fraturas com afundamento central em bloco apresentaram resultado regular com 72,6 pontos. As fraturas em língua tratadas pela técnica de Essex- Lopresti apresentaram maior facilidade para sua redução e manutenção até consolidação óssea final (4,20,23). Nas fraturas com afundamento central, a manutenção da redução articular por fio e gesso, muitas vezes, foi insuficiente. Talvez seja esse o motivo da diferença dos resultados em comparação às fraturas em língua. Já as fraturas tratadas por RAFI mostraram resultados regulares, com média de 69,4 pontos. Não houve diferença dos resultados entre as fraturas tipo Sanders II e III. Ao analisarmos isoladamente as fraturas que não tiveram complicação cirúrgica, a pontuação se elevou em média para 77,6 pontos. A presença de complicações, como infecções superficiais e Tabela 3 - Complicações versus AOFAS RAFI (Grupo 3) Ordem Iniciais Complicação AOFAS 1 VSF Infecção profunda 44 4 JBS Infecção superficial / Deiscência 65 5 ACC BCS Infecção profunda IEC Soltura da síntese JCP CECS(E) ABF MRS(E) BS Sudeck IPR TAF ABF IEC CAM profundas, deiscência, soltura da síntese e distrofia simpático-reflexa de Sudeck, influenciaram significativamente os maus resultados (60,0 pontos). Destaca-se que a técnica de Essex-Lopresti tem suas indicações específicas e, quando bem indicada, mostrou-se um método pouco invasivo, de baixo custo, fácil reprodução, tempo cirúrgico reduzido, baixa morbidade e, sobretudo, bons resultados. Esse fato nos leva a pensar em maior valorização de técnicas percutâneas e minimamente invasivas no arsenal terapêutico dessa grave fratura. CONCLUSÕES Infecção superficial Rigidez Deiscência p=0,007* (valor significativo); RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté No Grupo 1, devido à variação da gravidade das fraturas, houve diferença estatística entre os resultados nas fraturas intra-articulares sem desvio e naquelas com desvio, porém com contraindicação cirúrgica. As fraturas tratadas por RAFI que apresentaram complicações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações. As fraturas do Grupo II tratadas pelo método de Essex- Lopresti apresentaram os melhores resultados, principalmente nas fraturas tipo língua Referências 1. Sanders RW, Clare MP. Fractures of calcaneus. In: Rockwood and Green s fractures in adults. 6a ed. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; Henning EE. Fraturas do tornozelo e do pé. In: Herbert S, et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática, Porto Alegre, Artes Médicas; p Atkins RM, Allen PE, Livingstone JA. Demographic features of intra-articular fractures of the calcaneum. Foof Ankle Surg. 2001;7: Essex-Lopresti P.The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis, Clin Orthop Relat Res. 1993;(290): Rev ABTPé. 2009; 3(1):

7 Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados 5. Buckley RE, Tufescu TV. Age, gender, work capability and Worker s Compensation. J Orthop Trauma. 2000;14(2): Delle JC. Fraturas de calcâneo. In: Mann RA. Cirurgia del pie. Buenos Aires, Médica Panamericana S.A.; p Lowrie IG, Finlay DB, Brenkel IJ, Gregg PJ. Computerised tomgraphic assessment of the subtalar joint in calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(2): Contreras ME, Muniz AM, Souza JB, Avila AO, Borges Junior NG, Barbosa DR, et al. Avaliação biomecânica das fraturas intra-articular do calcâneo e sua correlação clínica radiográfica. Acta Ortop Bras. 2004;12(2): Infante Junior AF, Heier KA, Lewis BO, Sanders RW. Open reduction internal fixation and immediate subtalar fusion for comminuted intraarticular calcaneal fractures: A review of 33 cases. J Orthop Trauma. 2000;14(2): Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for ankle, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle. 1994;15(7): Follak N, Merk H. The benefit of gait analysis in functional diagnostics in the rehabilitation of patients after operative treatment of calcaneal fractures. Foot Ankle Surg. 2003;9(4): Ross SDK, Sowerby MRR. The operative treatment of fractures of the os calcis. Clin Orthop. 1985;(199): Rammelt S, Amlang M, Barthel S, Zwipp H. Minimally-invasive treatment of calcaneal fractures. Injury. 2004;35 Suppl 2:SB Giachino AA, Uhtoff HK. Intra-articular of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(5): Souer R, Remy R. Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(4): Prado Junior I, Rocha MA, Rezende RR. Tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, através de osteossíntese interna, sem enxerto ósseo. Rev Bras Ortop. 1999;34(7): Moraes Filho DC, Provenzano E, Mattos JR, Batista LC, Galbiatti JA, Ferreira JCD, et al. Avaliação preliminar do tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1998;33(7): Pimenta LSM, Kojima KE. Fraturas intra-articulares do calcâneo: resultados a longo prazo do tratamento conservador. Rev Bras Ortop. 1993;28(7): Koberle G, Oliveira AC, Sandoval OS. Fraturas intra-articulares do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1996;31(6): Salomão O, Fernandes TD, Carvalho Junior AE, Marques M, Imamura M. Fraturas do calcâneo: tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 1993;28(7): Murachovsky J, Martinelli MO, Ferreira RC, Filho FF. Fratura articular do calcâneo: resultado clínico-funcional do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 2000;35(8): Levine DS, Helfet DL. An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intra-articular calcaneal fractures. Injury. 2001;32 Suppl 1:SA Stulik J, Stehlik J, Rysavy M, Wozniak A. Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg. 2006;88(12): Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.

8 Artigo Original Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar The minimally invasive hallux valgus correction: a preliminary clinical and radiographic evaluation João Luiz Vieira da Silva 1, Pedro Regianni Anzuatégui 2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura 3, Luiz Fernando Bonaroski 3, José Tarsio de Campos Filho 3, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna 4 Resumo Objetivo: As técnicas minimamente invasivas para correção do hálux valgo têm mostrado bons resultados. O objetivo deste estudo é avaliar, preliminarmente, clinica e radiograficamente a técnica proposta por Giannini, conhecida como SERI Métodos: Vinte pés em 16 pacientes (quatro bilaterais), com média de idade de 48 anos (36 a 66 anos), portadores de hálux valgo leve ou moderado, com seguimento médio de seis meses. Procedimento: incisão medial de 1 a 2 cm centrada no colo do primeiro metatarso, osteotomia subcapital linear, correção da deformidade, fixação intramedular com 1 fio de Kirschner de 2,5 mm. Foram avaliados os seguintes valores pré e pós-operatórios: ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD), desvio dos sesamoides (DS) e escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: A média no pré-operatório do AMF foi 23º, do AIM foi 11º, do AAMD de 11º e do DS de 1,7, enquanto a média no pós-operatório do AMF foi de 10º, do AIM de 4º, do AAMD de 3º e do DS de 0,65. Através do procedimento em estudo, houve redução de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e 1 grau no DS, com ganho de 41 pontos no escore AOFAS (p<0,05 para todos os valores). Conclusões: A técnica SERI mostrou-se aplicável com correção eficaz da deformidade leve/moderada do hálux valgo no curto prazo, apresentando 85% de excelentes/bons resultados clínicos e radiográficos. Descritores: Hállux valgus/cirurgia; Hállux valgus/radiografia; Osteotomia/métodos; Ossos do metatarso/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos Abstract Objective: Minimally invasive hallux valgus correction has been described with good results. The aim of this study is to evaluate clinically and radiographically the Giannini s procedure, also known as SERI. Methods: Twenty feet in 16 patients (four bilateral), aged between 36 to 66 years (mean age: 48 years) affected by mild/moderate hallux valgus were studied, with a mean follow-up of six months. Procedure: a 1 to 2 cm skin incision, subcapital osteotomy stabilized by a 2.5 mm Kirschner wire, bunion correction. The values measured before and after surgery are given for hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua Ângelo Sampaio, 670 Água Verde CEP Curitiba (PR) Fone: (41) / Fax: (41) dr.joaoluiz@ctea.med.br Data de recebimento 16/11/08 Data de aceite 28/03/09 Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 1 Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 2 Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 3 Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 4 Mestre em Clínica Cirúrgica; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil.

9 Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA), sesamoid subluxation (SS) and AOFAS score. Results: The mean preoperative HVA was 23º while at the follow up it was 10º, mean preoperative IMA was 11º, while at the follow-up it was 4º, mean preoperative DMAA 11º, while at follow-up it was 3º. Mean preoperative AOFAS score was 46 and 87 at follow-up. Mean preoperative SS was 1.7 (grade), and 0.65 at follow-up (p<0,05 for all values). Conclusion: The minimally invasive hallux valgus surgery showed good clinical and radiographic results, with adequate correction of the mild/moderate deformity, reporting 85% of good or excellent results. Keywords: Hallux valgus/surgery; Hallux valgus/radiography; Osteotomy/methods; Metatarsal bones/surgery; Surgical procedures, minimally invasive Introdução O halúx valgo é uma deformidade do antepé muito comum em adultos, definida por Carl Hueter (1) em 1871, como desvio lateral do hálux acompanhado de um desvio medial da cabeça do primeiro metatarso. Essa deformidade ocorre com mais frequência na mulher a partir da quarta década de vida, normalmente progressiva, afetando seriamente a qualidade de vida das pacientes (2). Na falha do tratamento conservador, é comum a indicação do tratamento cirúrgico e atualmente existem mais de 150 procedimentos descritos na literatura (3), cada qual com suas vantagens, limitações e riscos. A técnica minimamente invasiva reduz o trauma cirúrgico por não envolver grandes acessos e, consequentemente, pouco dano às partes moles (4). Em 1990, Bosch (5) descreveu uma técnica percutânea para correção do hálux valgo utilizando osteotomia distal tipo Hohmann (6,7), fixada com apenas um fio de Kirschner, como preconizado por Lamprecht e Kramer (8) em Essa técnica, no entanto, exige instrumentação especial e, por ser realizada às cegas, necessita de fluoroscopia peroperatória. Mais recentemente, Magnan (9), em 1998, Portaluri, em 2000 (10), e De Giorgi (11), em 2003, reproduziram a técnica de Bosch obtendo bons resultados, que são comprovadamente eficazes a longo prazo conforme a publicação do próprio Bosch (12) com acompanhamento médio de oito anos, e Baietta (13), de cinco anos. Giannini, em 2003 (14), descreveu técnica semelhante, porém mais simplificada e que não necessitava de instrumental especial, tampouco de intensificador de imagens. Batizou-a de SERI, do inglês simples, efetiva, rápida e econômica. Relatou seus bons resultados em 2007 (15) com quatro anos de seguimento. Resultados satisfatórios da técnica SERI também foram encontrados por outros autores na Inglaterra (4) e no Brasil (16). O objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospectiva, clínica e radiograficamente a técnica de Giannini com algumas adaptações que acreditamos estar de acordo com a realidade brasileira. Métodos Pacientes Dezesseis pacientes consecutivos do sexo feminino (20 procedimentos), com média de idade de 48 anos (36 a 66) foram submetidos à correção cirúrgica do hálux valgo pela técnica de Giannini, por um mesmo cirurgião. Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos os pacientes portadores do hálux valgo leve a moderado quando o AMF era de até 40º e o AIM de até 20º. A articulação metatarsofalângica incongruente, alteração do AAMD e presença de alterações degenerativas leves não foram contraindicações para a cirurgia. Foram excluídos do estudo os pacientes com idade acima de 70 anos, hálux valgo grave, osteoartrite avançada e grave instabilidade. Avaliação clínica No pré e pós-operatório, o paciente foi avaliado através do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). As consultas foram realizadas com 2, 6, 12, 24 e 48 semanas de pós-operatório. Em cada consulta, avaliou-se a ferida operatória e presença de possíveis complicações. Avaliação radiográfica Foram avaliadas as radiografias pré e pós-operatórias com base nos seguintes valores: ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD) e desvio dos sesamoides (DS). Para cálculo do eixo do primeiro metatarso, foi utilizada a técnica descrita por Miller (20), por ser mais precisa e mais indicada para as osteotomias distais (17). Para quantificar a subluxação dos sesamoides foi utilizada a classificação de Smith (21), variando do grau 0 a Rev ABTPé. 2009; 3(1):

10 Silva JLV, Anzuatégui PR, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM Avaliação da satisfação A partir de 12 semanas de pós-operatório, perguntouse ao paciente o grau de satisfação (satisfeito, inalterado ou insatisfeito), solicitando-se uma nota subjetiva ao procedimento de 0 a 10 e opinião quanto a uma nova realização da cirurgia caso fosse necessário. A B Técnica Utiliza-se bloqueio anestésico tipo raquidiano com garroteamento em região supramaleolar. Realiza-se uma incisão de 1 a 2 cm centrada medialmente no colo do primeiro metatarso (Figura 1A), disseca-se o tecido celular subcutâneo e então expõe-se a cortical medial do colo do primeiro metatarsiano (Figura 1B). Realiza-se uma osteotomia linear com serra oscilatória de 10 mm de largura (Figura 1C). Desprende-se a cabeça do metatarso com um pequeno osteótomo (Figura 1D). Insere-se manualmente um fio de Kirschner (FK) de 2,5 mm de proximal para distal, através da incisão, pelas partes moles, até sair próximo à borda ungueal medial do hálux. Obtém-se a correção da deformidade pela translação da cabeça do metatarso lateralmente mantida por uma fixação retrógrada intramedular do fio de Kirschner (FK) até a base do osso (Figuras 1E e 1F). Sutura-se a pele e corta-se o FK após encurvamento. Radiografias em AP e perfil são realizadas para confirmar a correta posição do fio de Kirschner e o grau de translação da cabeça do primeiro metatarso. Na existência de osteoartrite leve, um encurtamento discreto do metatarsal pode ser obtido pela inclinação da osteotomia com até 25º no sentido distal-proximal, ao passo que um alongamento através da inclinação de 15º no sentido proximal-distal pode diminuir uma eventual instabilidade metatarsofalângica. É possível corrigir a pronação do metatarsal através de derrotação da cabeça. Ainda, a correção do AAMD é possível pela inclinação da entrada do FK no sentido mediolateral. O ajuste do deslocamento dorsal e plantar da cabeça do metatarsiano é obtido com a entrada do FK em diferentes níveis. O procedimento pode ser realizado bilateralmente ou associado à correção de outras deformidades possíveis no mesmo pé. Cuidados no pós-operatório Os pacientes receberam alta no primeiro dia do pósoperatório e retornaram após duas semanas para reavaliação e retirada dos pontos. Ao contrário do sugerido por Giannini (15), não foi permitido deambulação precoce com órteses para apoio no retropé, por ser considerado de pouca aplicabilidade em nosso meio. Optou-se por imobilização C E Figura 1 - Técnica minimamente invasiva para correção do hálux valgo descrita por Giannini. com tala gessada suropodálica por seis semanas. Nesse momento, era retirado o FK se houvesse sinais clínicos de consolidação óssea, caso contrário o fio era mantido por mais uma ou duas semanas. Logo após a retirada do FK, o paciente era estimulado a iniciar progressivamente o apoio ao solo em conjunto com a reabilitação fisioterápica. Estatística Os dados foram submetidos à análise estatística aplicando-se o teste t de Student para a comparação pré e pós-operatória dos ângulos metatarsofalângico, interfalângico, articular metatarsal distal, desvio de sesamoides e escala AOFAS. Estabeleceu-se um nível de significância com p<0,05. Resultados Considerando 90 ou mais pontos no escore AOFAS excelente e entre 80 e 89 pontos um bom resultado, uma porcentagem alta (85%) de bons e excelentes resultados foi encontrada (Gráfico 1). O escore AOFAS médio passou de 46 no pré-operatório para 87 no pós-operatório final com uma média de seguimento de seis meses (3 a 11 meses). Em relação aos sintomas álgicos, no pré-operatório os pacientes apresentavam média de 12 pontos no escore AOFAS, enquanto no pósoperatório final, essa média passou para 32 (p<0,05), sendo que o escore que representa ausência de dor é de 40 pontos (Tabela 1). A Figura 2 mostra caso clínico ilustrativo. A média do AMF no pré-operatório foi de 23º (14 a 34º), do AIM de 11º (8 a 18º), do AAMD de 11º (2 a 22º) e do DS D F Rev ABTPé. 2009; 3(1):

11 Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar de 1,7 (1 a 3). A média do AMF no pós-operatório final foi de 10º (2 a 20º), do AIM de 4º (0 a 12º), do AAMD de 3º (-7 a 18º) e do DS de 0,65 (0 a 2). Através do procedimento em estudo, houve correção de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e DS grau 1. A avaliação radiográfica do pósoperatório imediato demonstrou, inicialmente, uma sobrecorreção de todos os ângulos aferidos (Tabela 2). A Figura 3 mostra aspeto radiográfico ilustrativo. No pré-operatório, segundo a classificação radiográfica de Coughlin (1), 45% dos pés apresentavam deformidades leves e 55% moderadas (Gráfico 2). Alterações degenerativas leves estavam presentes em quatro pés, enquanto seis pés apresentavam incongruência da metatarsofalângica. No pós-operatório, dezessete pés (85%) apresentavamse dentro da normalidade radiográfica, enquanto um permaneceu com hálux valgo moderado e dois passaram de moderado a leve (Gráfico 3). Todas as osteotomias, com exceção a um caso, mostravam sinais de consolidação em, no máximo, três meses decorridos do procedimento. A média de área de contato entre os fragmentos da osteotomia foi de 45% (26 a 66%) Gráfico 1 - Resultados clínicos em porcentagem de acordo com escore AOFAS. A 5 Excelente Bom Moderado Figura 2 - Caso clínico ilustrativo. (A) pré-operatório e (B) 11 meses de pós-operatório. B Ruim imediatamente após a cirurgia. No único caso em que houve perda parcial da correção, havia 28% de contato entre os segmentos ósseos. A satisfação dos pacientes ocorreu em 95% dos procedimentos (19 pés), enquanto 5% (um pé) resultou em insatisfação. A nota média dada à cirurgia realizada foi 8,9 em uma escala de 0 a 10. Quando questionados sobre a repetição do tratamento, sete pacientes (35%) não realizariam novamente o procedimento empregado. Cinco desses pacientes afirmaram que não repetiriam o procedimento por medo da dor, um por ter havido falha da correção e um por acreditar ser muito cansativo todo o processo: consultas, cirurgia e pós-operatório. Nenhuma complicação intraoperatória ocorreu. Foram observados dois casos de infecção superficial pela saída do fio de Kirschner com remissão com uso de antibióticos orais. Houve dois casos de expulsão precoce do fio de Kirschner (um com cinco semanas, outro com duas semanas) sem prejuízo clínico ou radiográfico. Encontramos cinco casos de rigidez leve da articulação metatarsofalângica. Não foram observadas necrose avascular, infecção profunda ou trombose venosa. Houve um caso de perda parcial da correção, ocorrida precocemente após a retirada do fio de Kirschner. Iso resultou em persistência da dor na eminência medial e AOFAS inalterado em relação ao pré-operatório, somando 44 pontos. Esse foi considerado o único resultado ruim da série. Essa paciente apresentava, antes da cirurgia, AIM de 15º, AMF de 32º e DS grau 3. No momento de sua última avaliação, apresentava AIM de 12º, AMF de 20º e DS grau 2. Além disso, apresentou consolidação óssea radiográfica apenas Tabela 1 - Pontos obtidos no escore AOFAS (0-100) e no componente doloroso do escore AOFAS (0-40). Comparação do pré-operatório (PRÉ) com pós-operatório final (PÓS) e respectivos ganhos e valores estatístico PRÉ PÓS Ganho Valor de p AOFAS 46,05±9,54 87,00±13,29 40,95±16,28 <0,0002 AOFAS para dor 12,00±10,05 32,50±6,39 20,50±13,56 <0,008 Tabela 2 - Valores do ângulo intermetatarsal, ângulo metatarsofalangico, ângulo articular metatarsal distal e desvio de sesamoides. Comparação do pré-operatório ao pós-operatório imediato e pós-operatório final, com respectiva correção. O valor estatístico refere-se à comparação do pré-operatório com o pós-operatório final PRÉ POI PÓS Correção Valor de p AMF 23,1±5,78-1,7±4,55 10,7±5,43 12,40±5,15 <0,0004 AIM 11±3,97 1,9±2,53 4,4±3,39 6,60±3,03 <0,0005 AAMD 11,1±6,69-3,3±4,78 3,5±6,67 7,60±5,02 <0,008 DS 1,7±0,80 0,3±0,47 0,65±0,59 1,05±0,60 <0,001 AIM: ângulo intermetatarsal; AMF: ângulo metatarsofalangico; AAMD: ângulo articular metatarsal distal; DS: desvio de sesamoides; PRÉ: pré-operatório; POI: pós-operatório imediato; PÓS: pós-operatório final. 32 Rev ABTPé. 2009; 3(1):

12 Silva JLV, Anzuatégui PR, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM Pré-operatório 45% 55% moderado leve Gráfico 2 - Classificação radiográfica dos pacientes no pré-operatório. Pós-operatório 10% 5% A 85% normal moderado leve Gráfico 3 - Classificação radiográfica dos pacientes no pós-operatório. aos nove meses de pós-operatório. Essa paciente tinha o hábito de fumar duas carteiras de cigarro ao dia. Foi proposta uma reintervenção, mas não foi aceita pela paciente. Discussão Conforme dados prévios da literatura (4,9-16), a técnica minimamente invasiva vem ganhando espaço dentre as opções de tratamento cirúrgico do hálux valgo. O presente estudo demonstrou que a técnica descrita por Giannini pode ser aplicada em nosso meio por exigir um instrumental habitual, implante de fixação econômico e amplamente disponível. Nesta série, esse procedimento elevou em 41 pontos o escore AOFAS médio, resultando em 85% de bons e excelentes resultados, semelhantes ao que havia sido relatado por Giannini (15) em 2007, com 88% de bons e excelentes resultados e acréscimo de 45 pontos no escore AOFAS, com acompanhamento médio de quatro anos em 299 pés (190 pacientes). Os resultados clínicos encontrados neste estudo foram similares àqueles encontrados pela técnica percutânea sob fluoroscopia de Bosch (5,12), reproduzida por Magnan (9,18), que conseguiu 91% de bons resultados, atingindo média final de 88 pontos no escore AOFAS com seguimento de 36 meses em 118 pés (107 pacientes). Houve 95% de satisfação dos pacientes como resultado da redução dos sintomas álgicos, da deformidade e com uma pequena cicatriz resultante do procedimento. Tal nível de satisfação também foi encontrado previamente (18). B C Figura 3 - Aspecto radiográfico ilustrativo. (A) Pré-operatório de hálux valgo moderado bilateral; (B) pós-operatório imediato da técnica de Giannini bilateral; (C) cinco meses de pós-operatório com correção da deformidade e consolidação das osteotomias. O único resultado ruim da presente série ocorreu precocemente após a retirada do fio de Kirschner. A conhecida influência negativa do tabagismo na consolidação de fraturas/osteotomias pode ter contribuído para essa evolução. A técnica de Giannini promove grande deslo- Rev ABTPé. 2009; 3(1):

13 Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar camento da cabeça do primeiro metatarsal e, após remoção da fixação, a manutenção da correção da deformidade depende apenas do osso neoformado. É oportuno, dessa forma, que haja a melhor qualidade e quantidade possível de osso para que persistam os resultados da cirurgia. Para os próximos pesquisadores, é recomendável que se avalie com cautela a indicação desse procedimento em pacientes tabagistas. Outra explicação para o insucesso nesse caso pode ter sido a falta de estímulo à consolidação que o apoio precoce permite, visto que foi alterado o protocolo pós-operatório sugerido por Giannini. No entanto, as órteses que impedem apoio no antepé não são de amplo acesso aos nossos pacientes. A alteração no manejo pós-operatório com a utilização de tala gessada por seis semanas pode ter colaborado para a evolução de cinco casos com leve rigidez. É fato, porém, que temos dificuldade operacional com a reabilitação fisioterápica precoce, o que pode ter contribuído com a redução da amplitude de movimento da primeira metatarsofalângica. Com relação aos resultados radiográficos, Maffulli (4), em 2005 na Inglaterra, conseguiu, com a técnica de Giannini, correção de 18º no AMF, 4º no AIM, 6º no AAMD e 1,5 graus no DS, ao passo que, no presente estudo, essas correções foram respectivamente 12º, 6º, 7º e Harris et al. (16), no Brasil, obteve correção de 13º no AMF e 7º no AIM. Esses dados sustentam a hipótese da fácil reprodutibilidade desse procedimento em diferentes serviços. A redução para níveis normais dos ângulos aferidos nas radiografias, inclusive com redução indireta da subluxação dos sesamoides, através de única osteotomia subcapital, demonstra que os passos cirúrgicos devem ser executados com máxima precisão e planejamento préoperatório (14,19). A técnica utilizada neste estudo foi indicada para deformidades leves ou moderadas. Observa-se, porém, que há maior dificuldade para introdução intramedular do fio de Kirschner nos casos com maior valgismo do hálux. Sendo assim, uma maneira encontrada para facilitar a introdução do fio foi angulá-lo suavemente lateralmente. Não parece haver relação da capacidade de remodelamento e consolidação óssea com a área de contato posterior à osteotomia, inclusive, nesta série obtivemos um caso de consolidação completa com apenas 26% de contato entre os fragmentos da osteotomia. Giannini recomenda ao menos 30% de contato entre os segmentos ósseos. Por ser procedimento de rápida execução, é possível realizá-lo bilateralmente sem prolongar demasiadamente o tempo cirúrgico. Nesta série, em um dos dois casos de expulsão precoce do FK, foi realizada a cirurgia em ambos os pés. Houve dificuldade por parte da paciente de realizar as tarefas do cotidiano, o que fez com que ela retirasse inadvertidamente a imobilização em seu domicílio, juntamente com o fio de Kirschner. Portanto, nos casos bilaterais, é de suma importância a colaboração do paciente e de seu cuidador. Conclusões A técnica se mostrou eficaz, trazendo bons resultados clínicos e radiográficos a curto prazo para os pacientes portadores de hálux valgo leve ou moderado. Referências 1. Nery CA. Hálux valgo. Rev Bras Ortop. 2001;36(6): Lazarides SP, Hildreth A, Prassanna A, Talkhani I. Association amongst angular deformities in hallux valgus and impact of the deformity in health - related quality of life. Foot Ankle Surg. 2005;11(4): Bosch P, Markowski H, Rannicher V. Technik und erste Ergebnisse der subkutanen distale metatarsale -I- Osteotomie. Orthop Prax. 1990;26: Hohmann G. Symptomatische oher phisiologische. Behandlung des hallux valgus. Munch Med Wschv. 1921;68: Dawson J. Factors associated with satisfaction with bunion surgery in women: a prospective study. The Foot. 2007;17(3): Trnka HJ. Osteotomies for hallux valgus correction. Foot Ankle Clin. 2005;10(1): Maffulli N. Minimally Invasive hallux valgus correction: a technical note and a feasibility study. J Surg Orthop Adv. 2005;14(4): Lamprecht E, Kramer J. Die Metatarsale -I- osteotomie nach Behandlung des hallux valgus. Orthop Prax. 1982;8: Rev ABTPé. 2009; 3(1):

14 Silva JLV, Anzuatégui PR, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM 9. Magnan B, Fieschi S, Bragantini A, Baldrighi C, Bartolozzi P. Trattamento chirurgico dell alluce valgo con osteotomia distale per cutanea del 1 metatarsale. Giorn Ital Ortop Traumatol. 1998;24: Harris WW, Depauli EA, Faria RA. Surgical treatment for hallux valgus by first metatarsal neck sliding osteotomy: a radiographic evaluation. Rev ABTPé. 2007;1(1): Portaluri M. Hallux valgus correction by the method of Bosch: a clinical evaluation. Foot Ankle Clin. 2000;5(3): De Giorgi S. [The correction of hallux valgus by Bösch tecnique (PDO, Percutaneus Distal Osteotomy)]. Giorn Ital Ortop Traumatol. 2003;29: Italian. 12. Bosch P, Wanke S, Legenstein R. Hallux valgus correction by the method of Bosch: a new technique with a seven-to-ten-year followup. Foot Ankle Clin. 2000;5(3): Baietta D. Hallux valgus surgical treatment with Bosch technique clinical evaluation and surgical consideration after 5 years. Giorn Ital Ortop Traumatol. 2007;33: Giannini S. Hallux valgus surgery: the minimally invasive bunion correction (SERI). Tech Foot Ankle Surg. 2003;2(1): Giannini S. The minimally invasive hallux valgus correction (S.E.R.I.). Interact Surg. 2007;2(1): Schneider W. Reproducibility of the radiographic metatarsophalangeal angle in hallux valgus surgery. J Bone Joint Surg. 2003;85- A(3): Magnan B, Pezze L, Rossi N, Bartolozzi P. Percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 2005;87(6): Bettazzoni F, Leardini A, Parenti-Castelli V, Giannini S. Mathematical model for pre-operative planning of linear and closing-wedge metatarsal osteotomies for the correction of hallux valgus. Med Biol Eng Comput. 2004;42(2): Miller JW. Distal first metatarsal displacement osteotomy: it s place in the schema of bunion surgery. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(5): Smith RW, Reynolds JC, Stewart MJ. Hallux valgus assessment: report of research committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle. 1984;5(2): Rev ABTPé. 2009; 3(1):

15 Artigo Original Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo Etiologic evaluating of chronic pain after ankle sprain João Luiz Vieira da Silva 1, Leandro de Albuquerque Schulhan 2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura 3, Luiz Fernando Bonaroski 3, José Tarsio de Campos Filho 3, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna 4 Resumo Introdução: O entorse lateral do tornozelo é a lesão mais comum na prática esportiva, tratada conservadoramente com evolução satisfatória em sua maioria. Entretanto, após um ano da lesão surgem dores esporádicas e intermitentes em até 40% dos pacientes. Objetivo: A proposta deste estudo foi avaliar, em pacientes com história de entorse de tornozelo e que evoluíram com dor crônica, a presença de instabilidade clínica e lesão osteocondral do tálus. Métodos: Entre janeiro e agosto de 2008, foram avaliados 18 pacientes com uma anamnese dirigida, avaliação clínica específica, radiográfica e tomográfica (TAC). O tratamento inicial e o escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) foram anotados. Resultados: Após a realização da tomografia computadorizada, diagnosticaram-se três lesões osteocondrais do tálus (17%). Foram observados cinco casos (28%) de instabilidade clínica persistente do tornozelo, sendo que nenhum desses pacientes tinha lesão osteocondral associada. O exame clínico e a TAC definiram a etiologia da dor em 45% dos pacientes. Conclusão: Os autores sugerem a utilização de métodos complementares de diagnóstico, como a ressonância nuclear magnética e artroscopia. Descritores: Entorses e distensões; Traumatismos do tornozelo; Dor/etiologia Abstract Introduction: An ankle sprain is the most common injurie in sports and is treated conservatively, with good results in the majority of cases. Therefore, after a year, sporadic and intermittent pain becomes in up to 40% of patients. Objective: The purpose of this study was to evaluate the ankle instability and osteochondral injuries of the talar dome in patients with ankle sprain history that had developed chronic pain. Methods: Between January and August of 2008, 18 patients were evaluated through a clinical history, physical specific examination, radiographic and axial computed tomography (ACT). Initial treatment and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score were recorded. Results: The ACT found three types of osteochondral injuries of the talar dome (17%). Ankle instability occurred in 28% of the patients, with no associated osteochondral injuries. Clinical examination and ACT has defined diagnosis in 45% of the patients. Conclusion: The authors suggest MRI and arthroscopy for diagnosis complementation. Keywords: Sprains and strains; Ankle injuries; Pain/etiology Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua Ângelo Sampaio, 670 Água Verde CEP Curitiba (PR) Fone: (41) / Fax: (41) dr.joaoluiz@ctea.med.br Data de recebimento 16/11/08 Data de aceite 28/03/09 Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná UFPR Serviço do Professor Doutor Luiz Antônio Munhoz da Cunha, Curitiba (PR), Brasil. 1 Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 2 Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 3 Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 4 Mestre, Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil.

16 Silva JLV, Schulhan LA, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM INTRODUÇÃO O entorse lateral do tornozelo é a lesão musculoesquelética mais comum na prática esportiva. Esses casos geralmente são tratados de modo conservador com evolução satisfatória na maioria dos casos. Entretanto, um ano após a lesão, surgem dores esporádicas intermitentes em até 40% dos pacientes (1). Entre as causas de dor crônica deve-se considerar o impacto de partes moles, a presença de instabilidade do tornozelo e a lesão osteocondral do tálus, sendo que apenas a instabilidade pode ser definida pelo exame clínico inicial e as outras causas, através de exames complementares (2,3). A lesão osteocondral do tálus é geralmente causada por um trauma torcional do tornozelo, levando a um quadro de dor crônica na maioria dos pacientes. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser realizado com radiografias convencionais, mas, geralmente, somente pode ser diagnosticada através da tomografia computadorizada (TAC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) (4-8). A dor crônica em tornozelos com instabilidade ocorre em até 30% dos pacientes com história de entorse em inversão do tornozelo, geralmente situada no complexo ligamentar lateral. Nesses casos, a incompleta recuperação ligamentar pode gerar alteração na função de propriocepção da articulação tibio-társica; outra hipótese para a permanência da dor crônica é a instabilidade da articulação subtalar devido à lesão combinada do ligamento talofibular anterior e do ligamento calcâneo-fibular (9-11). Os pacientes que apresentam impacto de partes moles não têm alterações específicas ao exame físico, dificultando o diagnóstico clínico. Nesses casos, existe a necessidade de exames complementares, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e artroscopia (3,12). O objetivo deste trabalho foi avaliar, em pacientes que evoluíram com dor crônica após entorse do tornozelo, a presença de lesão osteocondral do tálus e de instabilidade clínica. MÉTODOS Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Brasil. Entre janeiro e agosto de 2008, foram selecionados 18 pacientes que apresentaram dor crônica no tornozelo após entorse e mantiveram acompanhamento no Ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital do Trabalhador da UFPR, Brasil. Critérios de inclusão Foram incluídos neste estudo os pacientes que apresentaram história de entorse em inversão do tornozelo, tratados de modo conservador e que persistiram com dor por um período mínimo de três meses. Avaliação clínica Os pacientes foram submetidos a uma anamnese direcionada na qual se pesquisou: o mecanismo do trauma, o tempo de evolução, o número de episódios e o tipo de tratamento inicial. Além disso, foi detectada a presença de instabilidade clínica por meio do teste da gaveta anterior e do estresse em varo. A localização da dor também foi estabelecida (ântero-medial, ântero-lateral, postero-medial e postero-lateral). Na mesma ocasião, foi obtido o escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (13) para tornozelo/retropé, considerando-se ruim quando abaixo de 60 pontos, razoável entre 61 e 80, bom entre 80 a 90 e excelente acima de 90 pontos (13). Avaliação radiográfica Todos os pacientes realizaram radiografias simples do tornozelo nas posições em ântero-posterior e perfil para afastar a possibilidade de fratura e rastrear possíveis lesões osteocondrais. Avaliação tomográfica Todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada, com tomógrafo Siemens do Hospital do Trabalhador, para se detectarem as lesões osteocondrais do tálus, sua localização e também afastar a possibilidade de lesão de sindesmose tibio-fibular distal. Forma de tratamento inicial Os pacientes foram submetidos a três formas de tratamento inicial: imobilização gessada, imobilização não gessada e tratamento clínico sintomático. Análise estatística Foi realizada uma análise descritiva dos resultados, pois não houve possibilidade de comparação entre as variáveis devido ao pequeno número de pacientes da amostra (14). RESULTADOS Foram incluídos 18 pacientes no estudo, dos quais 7 eram do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com média de idade de 37,4 anos (21 a 68). O tempo de evolução do trauma Rev ABTPé. 2009; 3(1):

17 Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo no momento da avaliação ocorreu entre 4 e 120 meses após o trauma, com um duração total do estudo de oito meses. Em relação às causas da dor, cinco deles (28%) tinham instabilidade clínica (Figura 1). Dois pacientes apresentavam teste da gaveta anterior positivo (instabilidade anterior), um paciente apresentou estresse em varo positivo (instabilidade lateral) e dois pacientes tiveram ambos os testes positivos (instabilidade anterolateral). O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 6,2 (de 2 a 15 ocorrências). Em nenhum desses pacientes, observou-se lesão osteocondral associada. Três (17%) tinham lesão osteocondral do tálus (Figuras 1 e 2). O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 1,66 (1 a 3 casos). Em 55% dos pacientes (n=10), a causa da dor crônica após entorse do tornozelo não foi estabelecida. O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesse grupo de pacientes foi de 1,6 (1 a 5 casos). Quanto à localização da dor, observou-se: ânteromedial em 38%, anterolateral em 17%, ântero-medial e ântero-lateral em 28% dos pacientes e póstero-lateral em 17%; não houve queixa de dor na topografia postero-medial (Figura 2). Na avaliação do critério AOFAS, a média de pontos obtida de todos os pacientes foi de 71,5, variando de 52 a 90. O escore médio nos pacientes com instabilidade clínica foi de 64 pontos, variando de 52 a 75. Nos pacientes com lesão osteocondral do tálus, o escore médio foi de 71, variando de 55 a 90, enquanto nos pacientes sem causa definida de dor crônica o escore médio foi de 75,5 pontos, variando de 57 a 90. Os pacientes sem causa de dor definida foram aqueles que apresentaram os melhores valores do AOFAS, sendo que 50% deles obtiveram resultados considerados bons. Nas Figuras 3A e 3B, apresenta-se o caso de um paciente de 45 anos com dor crônica há dois anos e cinco episódios de entorse de tornozelo. DISCUSSÃO A entorse do tornozelo corresponde a 7 a 10% dos atendimentos em prontos socorros de trauma e pode gerar dor crônica em até 40% dos pacientes, sendo que a maioria apresenta dor no complexo ligamentar lateral (1). Konradsen et al. (15), observaram que 32% dos pacientes que persistiram com dor crônica tinham instabilidade clínica, o que foi também encontrado no presente estudo, no qual 28% (cinco) dos pacientes tinham instabilidade clínica, justificando a presença da dor crônica. Como citado por Hintermann (16), acredita-se que a incompleta recuperação ligamentar possa gerar alteração na função proprioceptiva da articulação tibiotársica, perpetuando o quadro de dor. Dentre esses cinco pacientes, a gaveta anterior foi positiva em quatro, assim como reportado na literatura, que a lesão do ligamento talofibular anterior é a causa mais comum de instabilidade após o entorse do tornozelo (17). Não foi encontrado, através da tomografia computadorizada, nenhum caso de lesão da sindesmose, também considerada como uma das possíveis causas de dor crônica após entorse do tornozelo (3). As lesões osteocondrais do tálus são uma causa relativamente comum de dor crônica e são observadas em 6,5% dos pacientes com história de entorse do tornozelo (18-20). Em nosso estudo, foram encontradas três lesões (17%) em 18 casos; essa diferença pode ser explicada devido a um número menor de pacientes da amostra. Todas as lesões osteocondrais foram anteriores, sendo duas mediais e uma lateral. lesão osteocondral (17%) instabilidade (28%) não estabelecidas (55%) A B Figura 1- Causas de dor crônica após entorse do tornozelo (n=18). ântero-lateral (17%) póstero-lateral (17%) ântero-medial (38%) AM+AL (28%) Figura 2 - Localização da dor em pacientes com dor crônica após entorse do tornozelo. Figura 3 - A) Radiografia em ântero-posterior da articulação tibio-társica sem lesão osteocondral aparente; B) Tomografia computadorizada da articulação tibio-társica evidenciando lesão osteocondral talus. 38 Rev ABTPé. 2009; 3(1):

18 Silva JLV, Schulhan LA, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM Na literatura, há um consenso de que a maioria delas são ântero-laterais e que as lesões posteriores são raras (15). A avaliação inicial por meio de radiografia simples é o método mais utilizado no atendimento inicial dos pacientes com entorse do tornozelo, mas, como relatado por Nash e Baker (21), de 40 a 50% das lesões osteocondrais do tálus não são diagnosticadas nos serviços de emergência. Em nosso estudo, dois casos de lesões osteocondrais concorriam com radiografias normais, sendo diagnosticadas somente através da tomografia computadorizada. Segundo Stroud (5), a tomografia computadorizada (TAC) é o método diagnóstico preferido para lesões grau II, III, e IV de Berndt e Harty (22), sendo que a ressonância magnética é preferível para lesões grau I, em que há apenas compressão do osso subcondral (7,23). É possível que, em função de contarmos apenas com a tomografia computadorizada no serviço de emergência onde o estudo foi realizado, lesões menores não detectadas pudessem ser visualizadas através da ressonância magnética. Apesar disso, a TAC constituiu um bom método para rastreamento das possíveis causas de dor crônica pós-entorse. Dos 18 pacientes, 8 (55%) não apresentavam causa aparente de dor. Acreditamos que nesses indivíduos a dor crônica seja devido ao impacto de partes moles, que tem início após um entorse do tornozelo, ocorrendo a formação de um tecido cicatricial que gera irritação, sinovite e dor local (24). O diagnóstico pode ser estabelecido através da ressonância magnética (RNM) e da artroscopia, sendo que esta última permite o tratamento concomitante da patologia (23). Em função de não dispormos de RNM em nosso serviço, acreditamos que um número significativo de pacientes poderiam se beneficiar desse procedimento. Ao tentarmos relacionar o escore AOFAS às causas de dor crônica, observamos uma variedade de valores, sendo que nos pacientes com instabilidade houve um valor médio do escore AOFAS menor; entretanto, não foi possível avaliar estatisticamente essa diferença devido ao tamanho da amostra (cinco). Nos pacientes com lesão osteocondral, foram encontrados resultados ruins, razoáveis e bons; não houve modo estatístico de relacionar essas variáveis. Os pacientes sem causa definida de dor crônica apresentaram um valor médio do AOFAS maior, mas, do mesmo modo, não foi possível relacionar o escore AOFAS e a lesão devido ao tamanho da amostra. Apesar disso, tem-se o valor do escore AOFAS como método de avaliação funcional dos pacientes com dor crônica em tornozelo pelo fato de permitir uma avaliação objetiva (exame físico) e subjetiva (dor e função). A presença de um grande número de pacientes que persistem com dor após episódio de entorse de tornozelo foi o que motivou a realização deste estudo. Apesar da aparente normalidade radiográfica, métodos diagnósticos, como a tomografia computadorizada, auxiliaram na investigação. Devem ser levadas em consideração as limitações de cada método e, principalmente, o conhecimento dos diagnósticos diferenciais da dor crônica após a entorse do tornozelo. CONCLUSÕES Ao fim do estudo, foi possível determinar a presença de lesão osteocondral e de instabilidade clínica em 45% dos pacientes que tinham dor crônica pós-entorse de tornozelo. Para o restante, para a definição do fator causal da dor, sugere-se a utilização de métodos complementares de diagnóstico como a ressonância nuclear magnética e a artroscopia. Referências 1. Marsh JL, Saltzman CL. Fraturas do tornozelo. In: Rockwood G. Fraturas em adultos. São Paulo: Manole; p Merian M, Easley M. Diagnosis and treatment of osteochondral lesion of the talus. Der Orthopade. 2008;37(3):204, Ogilvie-Harris DJ, Mahomed N, Demazière A. Anterior impingement of the ankle treated by arthroscopy removal of bony spurs. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(3): Canale ST, Belding RH. Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(1): Stroud CC, Marks RM. Imaging of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Clin. 2000;5(1): Bohndorf K, Imhof H, Schibany N. Diagnostic imaging of acute and chronic osteochondral lesions of the talus. Der Orthopade. 2001;30(1): Ragozzino A, Rossi G, Esposito S, Giovine S, Tuccillo M. Computerized tomography of osteochondral disease of the talus dome. Radiol Med (Torino) 1996;92(6): Farmer JM, Martin DF, Boles CA, Curl WW. Chondral and osteochondral injuries. Diagnosis and management. Clin Sports Med. 2001;20(2): Hintermann B, Valderrabano V. The effectiveness of rotation stabilization in the conservative treatment of severe ankle sprains: a long-term investigation. Foot Ankle Surg. 2001;7(4): Rev ABTPé. 2009; 3(1):

19 Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo 10. Hutson MA, Jackson JP. Injuries to the lateral ligament of the ankle: assessment and treatment. Br J Sports Med. 1982;16(4): Chew KT, Tay E, Wong YS. Osteochondral lesions of the talus. Ann Acad Med Singapore. 2008;37(1): Burks RT, Morgan J. Anatomy of the lateral ankle ligaments. Am J Sports Med. 1994;22(1): Niek van Dijk C. Anterior and posterior ankle impingement. Foot Ankle Clin. 2006;11(3): Harold B, Ian J, Robert SA, James AN. AOFAS clinical rating system. Foot Ankle Int. 1994;15: Last JM. A dictionary of epidemiogy. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; Labovitz JM, Schweitzer ME. Occult osseous injuries after ankle sprains:incidence, location, pattern, and age. Foot Ankle Int. 1998;19(10): Hintermann B, Valderrabano V. The effectiveness of rotational stabilization in the conservative treatment of severe ankle sprains: a long-term investigation. J Bone Joint Surg Am. 2001;7(4): Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA. Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries. J Foot Ankle Surg. 1998;37(4): Stone JW. Osteochondral lesions of the talar dome. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4(2): Finger A, Sheskier SC. Osteochondral lesions of the talar dome. Bull Hosp Jt Dis. 2003;61(3-4): Review. 21. Nash DL, Baker AP. Transchondral talar dome fractures: not just a sprained ankle. South Med J 1984;77(5): Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;4-A: Verhagen RA, Mass M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus: Is MRI superior to helical CT? J Bone Joint Surg Br 2005;87(1): van den Bekerom MP, Raven EE. The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament as a cause of tibiotalar impingement syndrome: a current concepts review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(4): Rev ABTPé. 2009; 3(1):

20 Artigo Original Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas Hallux valgus in men: demography, etiology and comparative radiographic Caio Nery 1, Flávio José Ballerini 2, Silvia Iovine Kobata 3 Resumo Objetivo: A alta frequência do hálux valgo nas mulheres é fato bem conhecido e difundido na literatura. A diferença de incidência, no entanto, obscurece os detalhes e características dessa deformidade no homem. Há uma impressão corrente de que o hálux valgo é uma deformidade mais intensa e precoce, transmitida geneticamente e mais resistente ao tratamento no sexo masculino, mas não dispomos de trabalhos bem conduzidos para confirmar essas hipóteses. Esclarecer detalhes sobre o caráter familiar e hereditário do hálux valgo e apresentar os resultados da análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de pacientes do sexo masculino portadores da deformidade são os principais objetivos deste trabalho. Métodos: Os prontuários e as radiografias simples de 31 homens (53 pés) com diagnóstico de hálux valgo foram coletados de 1985 a No mesmo período, o autor principal (CN) realizou 812 cirurgias para a correção de hálux valgo em mulheres. Com o intuito de detectar diferenças relativas aos sexos dessa deformidade, os prontuários e radiografias de 31 mulheres, pareadas pela idade e lado afetado, foram aleatoriamente selecionados e os dados coligidos, estatisticamente comparados. Resultados: A enfermidade do hálux valgo em homens surgiu de forma equilibrada entre os diversos grupos etários, inclusive nos mais jovens, o que indica o surgimento mais precoce da deformidade nesse sexo. Entre os homens, encontramos 68% de casos com hereditariedade comprovada: 58% herdados da mãe e 10% do pai. Apenas 35% das mulheres estudadas puderam demonstrar o padrão hereditário. Não foi confirmada correlação entre a deformidade no homem e o uso de calçados inadequados na população estudada. Os parâmetros angulares radiográficos ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo articular distal metatársico (AADM) e o ângulo tarsometatársico (ATM) foram significativamente maiores no homem. A principal diferença entre os sexos ficou a cargo do AADM. Esse achado se coaduna com a maior congruência da primeira articulação metatarsofalângica observada no sexo masculino (m=57%; f=30%). Não foram observadas correlações entre o metatarso primo varo e os pés planos em ambos os sexos. Conclusões: Com base em nossas observações, podemos concluir que a deformidade do hálux valgo no homem é uma deformidade hereditária, principalmente transmitida pelos genes maternos, com surgimento precoce e de maior intensidade quando comparada com à forma como acomete a mulher. Determinou-se a proporção de incidência de 15 mulheres para 1 homem neste estudo. O principal fator intrínseco responsável pela expressividade do hálux valgo no homem é o ângulo articular distal do primeiro metatársico (AADM). Correspondência Caio Nery Rua Afonso Brás, 817 Vila Nova Conceição CEP São Paulo/SP caionery@uol.com.br Data de recebimento 25/03/09 Data de aceite 28/03/09 Trabalho realizado na Clínica Ortopédica Ibirapuera São Paulo (SP), Brasil. 1 Livre-docente, Professor-associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia; Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 2 Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 3 Residente do 4º Ano (2007) do setor de Medicina e Cirurgia do Pé, do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil.

21 Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas Descritores: Hállux valgus/epidemiologia; Hállux valgus/etiologia; Hallux valgo/radiografia; Hállux valgus/congênito; Homens Abstract Objective: The high frequency of hallux valgus in females is a known fact and has been widely mentioned in the literature. This finding tends to obscure the importance and the characteristic details of the hallux valgus in men. The severity of the deformity, its precocity and hereditary feature seem to be greater in men, but there are no reports in literature that prove these impressions, this is the objective of the present study. Methods: The records and plain radiographs of 31 men (53 feet) with diagnosis of hallux valgus were analyzed from 1985 to During that period, the senior author (CN) performed 812 procedures for hallux valgus correction in women. In order to find out gender related differences in this deformity, 31 women s files, pared by age and affected side, were randomly selected and both clinical and radiological data were statistically compared. Results: The onset of the complaints in men was equally distributed among decades, indicating that the deformity begins earlier in this group. Among men, we can find 68% of deformity heritage: 58% from mother and 10% from father. Only 35% of the women showed inheritance of the deformity. No correlation with shoe wear was found among men. The angular radiological parameters hallux valgus angle (HVA), distal metatarsal articular angle (DMAA) and tarsal metatarsal angle (TMA) were significantly greater in men. The main gender difference was found to be the DMAA. This finding was supported by the first MTP congruence that was greater in men (m=57%; f=30%). No correlation with metatarsus primus varus or pes planus was found in either sex in this study. Conclusions: Based on our observations, it is possible to conclude that hallux valgus in men is a hereditary deformity, mainly transmitted by mother, with precocious onset and high severity when compared to women. We found the proportion of incidence of 15 females per 1 male in our study. The main intrinsic factor responsible for the hallux valgus in men is the high DMAA (set angle). Keywords: Hallux valgus/epidemiology; Hallux valgus/etiology; Hallux valgus/radiography; Hallux valgus/congenital; Men INTRODUÇÃO Há muito se conhece o nítido predomínio da deformidade do hálux valgo no sexo feminino. A maioria dos trabalhos científicos sobre essa deformidade apresenta casuísticas que espelham esse predomínio por meio de proporções de oito a nove mulheres para cada homem acometido (1-9). Essa imensa desproporção numérica dificulta a análise desse complexo de deformidades no sexo masculino, obscurecendo a possível existência de características especiais nesse grupo de pacientes e suas possíveis correlações. A raridade de trabalhos disponíveis na literatura sobre esse tema constitui um obstáculo adicional à sua compreensão (10-11). A prática diária e a troca informal de conhecimentos com outros especialistas da área nos fazem supor que a deformidade do hálux valgo é mais precoce, mais intensa e mais difícil de tratar nos indivíduos do sexo masculino (12,13). Seu caráter familiar e hereditário, sua possível correlação com outras deformidades locais (pés planos valgos; metatarso primo varo) ou com hábitos do homem, resulta muito mais da especulação e da impressão do que da observação científica bem fundamentada. Esclarecer esses detalhes e apresentar os resultados da análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de pacientes do sexo masculino portadores de hálux valgo são os principais objetivos deste trabalho. MÉTODOS No período de 1985 a 2005, o autor principal (CN) realizou 865 procedimentos para a correção de hálux valgo. Trinta e um pacientes (53 pés) eram do sexo masculino, correspondendo a uma proporção de 6,5% ou 15 mulheres para cada homem (15:1). Nesses cálculos não estão incluídos os pacientes portadores de deformidades decorrentes de artrites inflamatórias, infecciosas ou traumáticas. A média de idade dos pacientes masculinos foi de 40,4 anos, variando de 12 a 77 anos. O lado direito foi acometido 28 vezes (53%) e o esquerdo 25 vezes (47%). Em 22 pacientes (71%), o acometimento foi bilateral e nos nove pacientes restantes (29%) a deformidade incidiu em apenas um pé. Os pacientes foram submetidos a exames clínicos e radiológicos padronizados para sua queixa principal Protocolo do Hálux Valgo e responderam a um questionário específico a partir do qual foram colhidas informações acerca da dor, progressão das deformidades, hábitos, hereditariedade, uso de calçados especiais ou deletérios e presença de patologias ou deformidades associadas. Com o intuito de comparar o comportamento do hálux valgo quanto ao sexo, foram selecionados aleatoriamente, seguindo-se o pareamento por idade e lado acometido, pacientes do sexo feminino que procuraram nosso serviço para tratamento. A escolha aleatória foi realizada por programa de computador que, baseando-se na idade e no lado acometido (ou bilateralidade) de cada componente do grupo masculino, sorteou o número de prontuário de paciente do sexo feminino, da mesma idade e com a mesma enfermidade. Foram excluídos desse sorteio os prontuários de pacientes portadores de doenças inflamatórias, infecciosas ou traumáticas. Três pacientes do sexo feminino obtidas através da randomização tiveram que ser substituídas em virtude do extravio de suas radiografias pré-operatórias originais. 42 Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.

22 Nery C, Ballerini FJ, Kobata SI Dessa forma, conseguimos um grupo controle homogêneo e absolutamente comparável, capaz de trazer à tona as possíveis diferenças sexuais desse complexo de deformidades. Métodos radiológico e goniométrico A partir das radiografias dos pés em ortostase, na incidência ântero-posterior (AP), foram mensurados os parâmetros radiográficos listados a seguir: 1. Ângulo de Valgismo do Hálux (AVH): formado entre os eixos médios da falange proximal do hálux e do primeiro metatársico. O limite superior da normalidade foi considerado 15 graus; 2. Ângulo Intermetatársico (AIM 1-2): medido entre os eixos médio-diafisários dos primeiro e segundo metatársicos. O limite superior da normalidade foi considerado 9 graus; 3. Luxação dos Sesamoides do Hálux (SES): segundo o posicionamento do sesamoide tibial e o eixo médiodiafisário do primeiro metatársico. Podem ser definidas quatro gradações, sendo que, no indivíduo normal, o sesamoide tibial se posiciona medialmente ao longo do eixo do primeiro metatársico; 4. Ângulo Articular Distal Metatársico (AADM): medido entre a corda da faceta articular distal do primeiro metatársico e o eixo médio diafisário do primeiro metatársico. Considerou-se o limite superior da normalidade 8 graus; 5. Ângulo Articular Proximal da Falange Proximal do Hálux (AAPFP): tomado entre a tangente à faceta articular proximal e o eixo médio diafisário da falange proximal do hálux. O limite superior da normalidade é 8 graus; 6. Ângulo Articular Distal da Falange Proximal do Hálux (AADFP): medido entre a tangente à faceta articular distal e o eixo médio diafisário da falange proximal do hálux. Consideramos como normal o limite superior de 10 graus; 7. Ângulo de Valgismo Interfalângico do Hálux (AVI): formado entre os eixos médios diafisários das falanges proximal e distal do hálux. Consideramos 10 graus como o limite superior da normalidade; 8. Ângulo Tarsometatársico do Primeiro Raio (ATM): medido entre os eixos diafisários da cunha medial e do primeiro metatársico. Consideramos 10 graus o limite superior da normalidade; 9. Congruência Articular da Primeira Metatarsofalângica (CA): medida pela distância entre os pontos extremos laterais das superfícies articulares da cabeça do primeiro metatársico e base da falange proximal do hálux. No indivíduo normal, a articulação metatarsofalângica deve ser congruente. Nas radiografias dos pés em ortostase, na incidência lateral (L), foram mensurados os seguintes parâmetros radiográficos (14-16) : 1. Ângulo de Inclinação do Calcâneo (AIC): obtido entre o eixo médio do calcâneo e a linha base representativa do solo. Consideramos normal o limite superior de 20 graus; 2. Ângulo de Inclinação do Talo (AIT): mensurado entre o eixo médio do talo e a linha base representativa do solo. Consideramos normal o limite superior de 20 graus; 3. Ângulo Talo-Primeiro Metatársico (AT PM): formado entre o eixo médio do talo e o eixo médio do primeiro metatársico. Nos indivíduos normais, o talo se alinha perfeitamente ao primeiro metatársico e esse ângulo mede zero graus. Todos os pés estudados foram classificados como normais ou planos com base nos três parâmetros acima mencionados. Foram consideramos normais aqueles com, no máximo, um parâmetro alterado, e planos, aqueles que apresentaram dois ou três parâmetros anormais. A sistemática de mensuração dos parâmetros radiográficos utilizados neste estudo baseou-se na padronização sugerida pela American Orthopeaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (17) e em estudos populacionais realizados em nosso meio (18). Todas as mensurações foram obtidas eletronicamente, a partir da digitalização das imagens radiográficas, através do programa M2000 (Figura 1). Método estatístico Os dados obtidos foram submetidos a estudo estatístico tendo sido utilizados os testes do Qui-quadrado e Mann- Withney nas análises das proporções, testes de Kolmogorov-Smirnov e t de Student para as variáveis de distribuição normal e teste de Spearman para a busca de correlações entre as variáveis estudadas. Para todos os testes realizados, adotou-se o limite de 5% para a rejeição da hipótese de nulidade (erro alfa). RESULTADOS Na Tabela 1, os indivíduos estudados foram agrupados de acordo com a década de vida em que procuraram tratamento médico. Percebe-se uma distribuição uniforme entre os grupos, não havendo predomínio de nenhum deles. Rev ABTPé. 2009; 3(1):

23 Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas Figura 1 - Radiografias em AP e perfil do pé direito de paciente do sexo masculino. Percebe-se a marcação de pontos de referência nas radiografias. O programa M2000 traça os eixos e mede os ângulos com base nos pontos de referência colocados pelo examinador. Tabela 1 - Distribuição dos pacientes em grupos etários Grupo etário Número de pacientes % Menores de 19 anos 5 16 De 20 a 29 anos 4 13 De 30 a 39 anos 5 16 De 40 a 49 anos 7 23 De 50 a 59 anos 4 13 Maiores de 60 anos 6 19 Tabela 2 - Herança da deformidade em ambos os sexos Masculino n (%) Feminino n (%) Total n (%) Herança negativa 10 (32,3) 20 (64,5) 30 (48,4) Herança materna 18 (58,1) 9 (29,0) 27 (43,5) Herança paterna 3 (9,7) 2 (6,5) 5 (8,1) Total Tabela 3 - Relação da deformidade com o uso de calçados inadequados Masculino n (%) Feminino n (%) Total n (%) Adequados 25 (80,6) 7 (22,6) 32 (51,6) Inadequados 6 (19,4) 24 (77,4) 30 (48,4) Total Na Tabela 2, estão reunidos os dados referentes à herança das deformidades em ambos os sexos. A herança foi significativamente maior no sexo masculino, tendo sido transmitida predominantemente pela via materna (p<0,001). O uso de calçados inadequados (Tabela 3) como parte da gênese da deformidade foi predominante no sexo feminino, não assumindo importância estatística nos homens portadores de hálux valgo (p<0,001). Na Tabela 4, reunimos os valores médios, máximos, mínimos e de desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados para a avaliação do hálux valgo neste estudo. As diferenças significantes foram assinaladas. Os ângulos de valgismo do hálux (AVH), articular distal metatársico (AADM) e tarsometatársico (ATM) apresentaram valores significativamente superiores no sexo masculino, enquanto o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) foi significativamente superior no sexo feminino. Os demais ângulos estudados comportaramse de forma homogênea entre os grupos estudados. Na Tabela 5, apresentamos os resultados relativos ao grau de subluxação dos sesamoides e congruência da articulação metatarso falângica do hálux para ambos os sexos analisados. No sexo masculino, predominaram significativamente as articulações metatarsofalângicas congruentes, enquanto no feminino predominaram as articulações incongruentes (p=0,006). Com relação aos desvios dos sesamoides, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os sexos (p=0,351). Na Tabela 6, constam os resultados relativos à concomitância de pés planos encontrados nesta amostra. Não houve significância estatística no que se refere à presença de pés planos valgos em associação ao hálux valgo para ambos os sexos (p=0,838). Na Tabela 7, apresentamos as correlações significativas encontradas entre os parâmetros estudados no sexo masculino. O ângulo de valgismo do hálux cresce e sofre influência direta do aumento dos ângulos intermetatársico 1-2 e tarsometatársico do primeiro raio. Da mesma forma, o ângulo intermetatársico 1-2 sofreu influência direta dos ângulos articular distal do primeiro metatársico e do tarsometatársico. Curiosamente, as correlações entre o ângulo de valgismo interfalângico e os ângulos de valgismo do hálux, intermetatársico 1-2 e tarsometatársico foram negativas. Na Tabela 8, apresentamos as correlações significantes detectadas entre os parâmetros estudados no sexo feminino. O ângulo de valgismo do hálux cresceu influenciado pelos ângulos intermetatársico 1-2, articular distal do primeiro metatársico e tarsometatársico do primeiro raio. O ângulo intermetatársico 1-2 cresceu diretamente com os ângulos 44 Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.

24 Nery C, Ballerini FJ, Kobata SI Tabela 4 - Valores médios, máximos, mínimos e desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados no estudo do hálux valgo e sua significância estatística M F M F M F M F M F M F M F AVH AVH AADM AADM AIM-12 AIM-12 ATM ATM AVI AVI AAPFP AAPFP AADFP AADFP Média 28,6 25,2 16,1 12,1 11,2 11,0 21,9 19,7 7,9 11,8 3,3 2,9 5,7 6,8 dp 9,03 8,57 6,76 5,58 3,61 2,62 4,25 3,49 6,77 7,36 3,91 5,04 4,64 5,42 Minimo Máximo p 0,044 S 0,001 S 0,990 NS 0,004 S 0,006 S 0,715 NS 0,666 NS dp: desvio padrão; S: significante; NS: não significante; AVH: ângulo de valgismo do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; ATM: ângulo tarsometatársico; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AAPFP: ângulo articular proximal da falange proximal do hálux; AADFP: ângulo articular distal da falange proximal do hálux. Tabela 5 - Desvio sesamoide e congruência articular segundo o sexo Congruência MTF Masculino n (%) Feminino n (%) Total n (%) MTF incongruente 23 (43,4) 37 (69,8) 60 (56,6) MTF congruente 30 (56,6) 16 (30,2) 46 (43,4) Sesamoides Grau 0 2 (3,8) 6 (11,3) 8 (7,5) Grau 1 13 (24,5) 16 (30,2) 29 (27,4) Grau 2 25 (47,2) 22 (41,5) 47 (44,3) Grau 3 13 (24,5) 9 (17,0) 22 (20,8) MTF: primeira articulação metatarsofalângica. Tabela 6 - Ocorrência de pés normais e pés planos em associação com o hálux valgo segundo o sexo Masculino n (%) Feminino n (%) Total n (%) Pé normal 25 (52,1) 26 (54,2) 51 (53,1) Pé plano 23 (47,9) 22 (45,8) 45 (46,9) Tabela 7 - Correlações estatisticamente significantes entre os parâmetros estudados no sexo masculino AIM 1-2 AADM AVI ATM AVH 0,447 p=0,001-0,540 p=0,001 0,461 p=0,001 AIM 12 0,296 p=0,031-0,417 p=0,002 0,482 p=0,001 AVI -0,406 p=0,003 AVH: ângulo de valgismo do hálux; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; ATM: ângulo tarsometatársico. Tabela 8 - Correlações estatisticamente significativas entre os parâmetros estudados no sexo feminino AIM 1-2 AADM AVI ATM AVH 0,535 p=0,0001 0,604 p=0,0001-0,382 p=0,005 0,556 p=0,0001 AIM 12 0,542 p=0,0001-0,449 p=0,001 0,385 p=0,004 AADM 0,481 p=0,0001 AVH: ângulo de valgismo do hálux; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; ATM: ângulo tarsometatársico. articular distal metatársico e tarsometatársico. O ângulo articular distal metatársico sofreu influência direta do ângulo tarsometatársico. O ângulo de valgismo interfalângico apresentou correlação negativa com os ângulos de valgismo do hálux e intermetatársico 1-2. DISCUSSÃO A proporção de acometimento entre os sexos pela deformidade do hálux valgo, obtida nesta amostra, é de 15 mulheres para cada homem, muito próxima àquela encontrada por Coughlin (10) em seu trabalho de 1997, cuja relação era 17:1 com prevalência de 65% e 6%, respectivamente. Essas duas amostras, centradas no estudo da deformidade no sexo masculino, apontam cifras muito menores de incidência do hálux valgo no homem do que as mencionadas nos trabalhos gerais sobre o assunto (8:1 ~ 9:1). A média das idades dos pacientes nesta amostra foi de 40 anos e a distribuição desses pacientes dentro dos grupos etários se fez de maneira uniforme. Esse achado nos leva a concentrar nossa atenção nos indivíduos mais jovens: a terça parte dos pacientes estudados procurou tratamento antes dos 30 anos de idade, indicando indiretamente o surgimento precoce das deformidades e de seus sintomas decorrentes. Essa observação, associada à alta taxa de hereditariedade encontrada entre os homens estudados (68% contra 36% no sexo feminino), nos confirma a impressão clínica de que tal deformidade no sexo masculino é predominantemente do tipo juvenil e transmitida geneticamente. A transmissão da deformidade predominantemente pelos genes maternos nos auxilia na possível orientação pré-natal de casais portadores. Não houve predomínio de lado (direito ou esquerdo) na expressão da deformidade, mas a maioria dos pacientes (71%) exibiu acometimento bilateral, um dado de extrema importância, já que exigirá a decisão de realização do procedimento cirúrgico em um ou dois tempos operatórios com as já conhecidas consequências médicas, pessoais e econômicas que representa. No que se refere aos hábitos e ao uso de calçados estreitos e inadequados, observamos o nítido predomínio no sexo feminino (77 contra 19% no sexo masculino). Esse dado, intuitivo pela própria observação da enorme diferença arquitetônica e cosmética entre os calçados usados por am- Rev ABTPé. 2009; 3(1):

25 Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas bos os sexos, nos esclarece sobre a agressividade do hálux valgo no sexo masculino (8), indicando a predominância de fatores intrínsecos na determinação da deformidade nesse grupo. Curiosamente, mesmo utilizando calçados considerados adequados, 19% dos homens analisados relacionaram o surgimento de suas queixas ao uso de calçados. A análise dos parâmetros radiográficos e sua comparação entre os sexos nos oferecem dados conclusivos e extremamente interessantes. A deformidade do hálux valgo é definitivamente mais grave no sexo masculino, o que se pode confirmar pela significância estatística do ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo articular distal metatársico (AADM) e ângulo tarsometatársico (ATM), todos maiores no homem. O ângulo intermetatársico 1-2 e os desvios dos sesamóides não exibiram diferenças entre os sexos, bem como os ângulos intrínsecos das falanges, indicando que o diferencial não está nesses parâmetros. Não se detectou correlação entre a deformidade do hálux valgo e o metatarso primo varo em nenhum dos sexos na amostra estudada. O valgismo interfalângico foi predominante no sexo feminino. não agravando, portanto, a deformidade no homem. A principal diferença absoluta e estatística entre os parâmetros estudados é a observada no ângulo articular distal metatársico (AADM) que, concluímos, é o principal fator intrínseco que diferencia a deformidade do hálux valgo entre os sexos masculino e feminino. Como se trata de fator intrínseco, constitucional, claramente transmitido geneticamente pela mãe portadora, confirma-se sua importância na gênese e, possivelmente, no tratamento da deformidade do hálux valgo no homem. Nossos achados confirmam a importância desse parâmetro angular já apontada por outros autores (10). Esse achado é corroborado pela observação das taxas de congruência da articulação metatarsofalângica do hálux em ambos os sexos: enquanto no homem temos 57% das articulações congruentes, nas mulheres observamos 70% de articulações incongruentes, o que aponta o predomínio da deformidade adquirida através de fatores extrínsecos (ação dos calçados) no sexo feminino. Não observamos correlação do hálux valgo com a deformidade de pés planos em ambos os sexos. Esse achado confirma a observação de outros autores para a população geral (19), agora individualizada para cada sexo. Com exceção das correlações negativas observadas entre o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) e os demais parâmetros angulares estudados, todas as correlações eram previsíveis e comportaram-se de forma esperada pelo raciocínio intuitivo que desenvolvemos sobre o complexo de deformidades do hálux valgo e suas inter-relações. O comportamento e a resposta ao tratamento cirúrgico da deformidade do hálux valgo no sexo masculino estão sendo analisados e serão objeto de outra publicação. CONCLUSÕES Com base nos achados deste estudo, podemos concluir que o hálux valgo no sexo masculino: é uma deformidade hereditária, transmitida predominantemente pelos genes maternos; apresenta início precoce em relação à deformidade na população feminina; é mais intensa do que no sexo feminino. Essa maior intensidade é ser creditada a fatores intrínsecos e constitucionais, principalmente ao ângulo articular distal metatársico (AADM) maior; incide em proporção menor do que no sexo feminino; na maioria das vezes, acomete ambos os pés e não se relaciona diretamente ao uso de calçados inadequados. Referências 1. Hardy RH, Clapham JCR. Observations on hallux valgus based on a controlled series. J Bone Joint Surg B. 1951;33(3): Mann RA, Coughlin MJ. Hallux valgus: etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop. 1981;(157): Johnston O. Further studies of the inheritance of hand and foot anomalies. Clin Orthop. 1956;8: Coughlin MJ. Hallux valgus: causes, evaluation and treatment. Postgrad Med. 1984;75(5): Truslow W. Metatarsus primus varus or hallux valgus? J Bone Joint Surg. 1925;7: Mann RA, Coughlin MJ. Adult hallux valgus, In: Surgery of the foot and ankle. 6th ed. St. Louis: Mosby; p Inman VT. Hallux valgus: a review of etiologic factors. Orthop Clin North Am. 1974;5(1): Coughlin MJ, Thompson FM. The high price of high-fashion footwear. Instr Course Lec. 1995;44: Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.

26 Nery C, Ballerini FJ, Kobata SI 9. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg A. 1996;78(6): Press; Coughlin MJ. Hallux valgus in men: effect of the distal metatarsal articular angle on hallux valgus correction. Foot Ankle Int. 1997;18(8): Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux valgus in men part II: first ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity. Foot Ankle Int. 2003;24(1): Lapidus PW. Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet. 1934;58: Lapidus PW. A quarter of a century of experience with the operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Bull Hosp Joint Dis. 1956;17(2): Morton DJ. The human foot. New York: Columbia University 15. Kilmartin TE, Wallace WA. The significance of pes planus in juvenile hallux valgus. Foot Ankle. 1992;13(2): Sarrafian SK. Anatomy of the Foot and Ankle: descriptive, topographic and functional. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Company; Smith RW, Reynolds JC, Stewart MJ. Hallux valgus assessment: report of research committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle. 1984;5(2): Netto AA, Nery CAS, Benevento M, Réssio CR. Avaliação radiográfica do hálux valgo: estudo populacional de novos parâmetros angulares. Acta Ortop Bras. 2001;9(2): Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2007;28(7): Rev ABTPé. 2009; 3(1):

27 Relato de caso Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome do túnel do tarso Synovial sarcoma: an unusual presentation as tarsal tunnel syndrome Jorge Mizusaki 1, Hélio Ishihara 2, Sérgio Damião Prata 3, Silvia Iovine Kobata 4 Resumo A síndrome do túnel do tarso é uma patologia rara, caracterizada pela presença de neuropatia compressiva no túnel do tarso. O diagnóstico é realizado com base na história do paciente e nos achados clínicos. A compressão do nervo tibial e seus ramos pode ser devido a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A presença de massa na topografia do retináculo dos flexores, associada à síndrome do túnel do tarso, pode ser ocasionada mais frequentemente por tumor benigno ou por estruturas não tumorais comprimindo as estruturas nervosas da região. Este trabalho descreve um caso incomum de síndrome do túnel do tarso causada por sarcoma sinovial. Descritores: Síndrome do túnel do tarso; Sarcoma sinovial; Sarcoma; Síndromes de compressão nervosa Abstract Tarsal tunnel syndrome is a rare pathology which is characterized by the presence of compressive neuropathy in the tarsal tunnel. The diagnosis is based on the patient s history and on the clinical findings. Pressure on the tibiae nerve and its terminal branches may be caused by intrinsic or extrinsic factors. The presence of a mass in association with tarsal tunnel syndrome may be frequently caused by a benign tumor or non-tumoral structures that compress the nervous structures of the area. This paper reports an uncommon case of this syndrome which was caused by synovial sarcoma. Keywords: Tarsal tunnel syndrome; Sarcoma, synovial; Sarcoma; Nerve compression syndromes Correspondência Silvia Iovine Kobata Rua Mato Grosso, 755, apto. 704 CEP Belo Horizonte/MG silviakobata@yahoo.com.br Data de recebimento 11/01/09 Data de aceite 28/03/09 Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 1 Doutor, Médico do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre, Chefe do Setor de Oncologia Ortopédica do Hospital Santa Marcelina São Paulo (SP), Brasil. 3 Médico do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 4 Residente do 4º Ano (2007) do setor de Medicina e Cirurgia do Pé, do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil.

28 Mizusaki J, Ishihara H, Prata SD, Kobata SI INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do tarso é uma neuropatia compressiva do nervo tibial ou de seus ramos, na passagem pelo retináculo flexor, que pode ser causada por fatores intrínsecos ou extrínsecos (1-3). A etiologia é multifatorial podendo ser pós-traumática, inflamatória ou neoplásica, sendo que em mais de 50% dos pacientes a causa é identificada (4-5). As neoplasias malignas do pé e tornozelo são raramente encontradas como causa da síndrome do túnel do tarso e, frequentemente, o diagnóstico é realizado tardiamente (6). O sarcoma sinovial compreende 5 a 10% dos sarcomas de partes moles, sendo que 70% deles localizam-se nas extremidades inferiores. Ocorre geralmente em adultos jovens entre 20 e 40 anos de idade, apresentando crescimento lento. A maioria dos pacientes procura atendimento médico após longo período do início dos sintomas (7-9). Os tipos histológicos, os tamanhos e a localização anatômica são os principais fatores prognósticos do sarcoma sinovial (10). Apresentamos o caso de uma paciente portadora de sarcoma sinovial causador de síndrome do túnel do tarso. Figura 1 - Presença de abaulamento da região inframaleolar medial na topografia do túnel do tarso. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentava queixa de dor em queimação no pé esquerdo, predominantemente na face medial do retropé há aproximadamente quatro anos. Há cinco meses, apresentou piora do quadro e aparecimento de abaulamento na região inframaleolar medial do tornozelo esquerdo. Notava-se, à inspeção, a presença do abaulamento na região inframaleolar do tornozelo esquerdo (Figura 1). À palpação, detectou-se a presença de massa localizada na região do retináculo flexor, de consistência fibroelástica aderida aos planos, com cerca de 5 cm de diâmetro, dolorosa à palpação, com sinal de Tinel positivo à percussão do trajeto do nervo tibial. A ressonância magnética foi de extrema importância, revelando um tumor localizado na região do retináculo flexor do tornozelo esquerdo, medindo 10,3 x 3,9 cm, englobando o feixe vasculonervoso e invadindo a parede medial do calcâneo (Figuras 2 e 3). O estudo eletroneuromiográfico do membro inferior revelou alterações na velocidade de condução do nervo tibial. A paciente foi submetida à biópsia a céu aberto seguindo os preceitos oncológicos, observando-se uma massa esbranquiçada e friável. O estudo anátomo-patológico revelou sarcoma sinovial de células pequenas, pouco diferenciado do monofásico (Figura 4). Analisando-se o envolvimento do feixe vasculonervoso e o tipo histológico do sarcoma, foi Figura 2 - Ressonância magnética ponderada em T2 mostrando massa volumosa com hipersinal na topografia do túnel do tarso. Figura 3 - Ressonância magnética ponderada em T1 demonstrando massa volumosa de baixo sinal ocupando o túnel do tarso. Rev ABTPé. 2009; 3(1):

29 Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome do túnel do tarso Figura 4 - Estudo anatomopatológico demonstrando a presença de estroma sarcomatoso do sarcoma sinovial de células pequenas. indicada a amputação do pé da paciente que foi, posteriormente, encaminhada para tratamento quimioterápico. DISCUSSÃO O diagnóstico da síndrome do túnel do tarso depende basicamente da análise de três critérios: descrição da dor em queimação ou formigamento na região plantar do pé; sinal de Tinnel positivo na região do túnel do tarso e alterações no estudo eletroneuromiográfico, indicando neuropatia do nervo tibial ou de seus ramos. A síndrome do túnel do tarso é análoga da síndrome do túnel do carpo, sendo que o nervo tibial é que sofre constrição sob o retináculo flexor. As origens da constrição no túnel tarsiano podem ser: fragmentos ósseos derivados de fraturas, tenossinovite, presença de linfonodos de uma bainha tendinosa adjacente, varicosidades e tumores. O sarcoma sinovial é o sarcoma mais frequentemente encontrado no pé e tornozelo (45 a 56% dos tumores malignos do pé e tornozelo), embora corresponda a apenas 5 a 10% de todos os sarcomas de partes moles. O diagnóstico definitivo do sarcoma sinovial fundamenta-se em exames de imagem e achado histológico. Nos exames de imagem, observa-se, em 40% dos casos, presença de calcificações no tumor. Varella-Duran et al., em uma amostra com 32 portadores de sarcoma sinovial, observaram a presença de calcificações intratumorais em 26 pacientes (11). Histologicamente, segundo a maioria dos autores, dois tipos fundamentais de sarcoma sinovial podem ser identificados: bifásico e monofásico. O tipo bifásico é caracterizado por estruturas epitelioides formando cordões sólidos rodeados por células cilíndricas ou cuboides, com secreção pseudomucoide. No tipo histológico monofásico, as formações epitelioides são raras ou ausentes, com presença de células fusiformes com espaços irregulares e preenchidos por líquido seroso ou mucoide. O sarcoma sinovial comporta-se de forma imprevisível e variável. O prognóstico segundo a estrutura histológica (monofásico ou bifásico) é controverso, sendo que a maioria dos autores relata uma evolução mais favorável do tipo bifásico. As taxas de sobrevida em cinco anos publicadas variam de 25 a 51%, independentemente do tipo histológico. Em seu estudo, Varela-Duran et al. encontraram uma considerável diferença da taxa de sobrevida em cinco anos entre os tipos histológicos: 26% para o tipo monofásico e 59% para o tipo bifásico (11). O estudo de Hadju et al., com 126 pacientes, demonstrou que o tamanho e a localização anatômica são importantes fatores prognósticos além do tipo histológico (12). Quanto ao tamanho, Scully et al. observaram que pacientes com sarcomas sinoviais menores que 5 cm apresentavam taxa de sobrevida de 79% em cinco anos, enquanto aqueles maiores que 5 cm apresentavam sobrevida de 33% em cinco anos. O tratamento do sarcoma sinovial é primariamente cirúrgico (13-14). Em muitos casos, as lesões se apresentam no estágio 2B e requerem amplas margens cirúrgicas para controle local da doença. Devido a considerações anatômicas e à inabilidade de se manterem a sensibilidade e o pé plantígrado, em alguns ou grande parte dos casos, há necessidade de amputação para melhor função do membro inferior, promovendo a possibilidade de deambulação mais adequada do paciente. Pitcher, em 1994, relatou em seus estudos a diminuição da incidência de metástases com a amputação primária, ainda que ela seja inevitável em tumores volumosos com invasão de estruturas nobres (15). Apesar do controle local da doença, o sarcoma sinovial pode causar metástases em meses a anos depois do início do tratamento. Recidivas foram observadas em um grupo de pacientes depois de oito anos do início do tratamento. O sarcoma sinovial pode levar a metástases ou recidivas locais em aproximadamente 80% dos casos; daí a importância do seu melhor entendimento e da escolha do tratamento adequado (6-7,10). Pode-se concluir, com este relato de caso, que o diagnóstico precoce da síndrome do túnel do tarso é importante, assim como a identificação etiológica das massas no túnel do tarso, pois, sendo estabelecido o tratamento adequado, há possibilidade de uma maior chance de sobrevida aos pacientes portadores de tumores no pé e proporciona-se melhor função para a marcha desses pacientes. 50 Rev ABTPé. 2009; 3(1):

30 Mizusaki J, Ishihara H, Prata SD, Kobata SI Referências 1. Kenzora JE, Lenet MD, Sherman M. Synoviai cyst of the ankle joint as a cause of tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle. 1982;3(3): Miettinen M, Virtanen I. Synovial sarcoma: a misnomer. Am J Pathol. 1984;117(1): Sammarco GJ, Chang L. Outcome of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Int. 2003;24(2): Takakura Y, Kitada C, Sugimoto K, Tanaka Y, Tamai S. Tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg. 1991;73(1): Cimino WR. Tarsal tunnel syndrome: review of the literature. Foot Ankle. 1990;11(1): Lau JTC, Daniels TR. Tarsal tunnel syndrome: a review of the literature. Foot Ankle Int. 1999;20(3): Scully SP, Temple HT, Harrelson JM. Synovial sarcoma of the foot and ankle. Clin Orthop Rel Res. 1999;(364): Bos GD, Esther RJ, Woll TS. Foot tumors: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10(4): Fisher C. Synovial sarcoma. Ann Diagn Pathol. 1998;2(6): Zeytoonjian T, Mankin HJ, Gebhardt MC, Hornicek FJ. Distal lower extremity sarcomas: frequency of occurrence and patient survival rate. Foot Ankle Int. 2004;25(5): Varela-Duran J, Enzinger FM. Calcifying synovial sarcoma. Cancer. 1982;50(2): Hajdu SI, Shiu MH, Fortner JG. Tendosynovial sarcoma: a clinicopathological study of 136 cases. Cancer. 1997;39(3): Chou LB, Malawer MM. Analysis of surgical treatment of 33 foot and ankle tumors. Foot Ankle Int. 1994;15(4): Chou LB, Malawer MM. Synovial sarcoma presenting as posterior tibial tendon dysfunction: a report of two cases and review of the literature. Foot Ankle Int. 2004;25(11): Pitcher ME, Fish S, Thomas JM. Management of soft tissue sarcoma. Br J Surg. 1994;81(8): Rev ABTPé. 2009; 3(1):

31 Obituário Obituary for Nathaniel Gould, MD John S Gould Correspondência University of Alabama at Birmingham th Avenue South, Suite 200 P.O. Box 55/187, Birmingham, Alabama Nathaniel Gould, MD, internationally renowned orthopaedic surgeon, died at age 95 in Birmingham, Alabama on November 1, One of the principle founders of the American Orthopaedic Foot (and Ankle) Society, he is remembered for his long career as an educator, practitioner, and promoter of foot and ankle as an orthopaedic specialty. He was the third president of the American Orthopaedic Foot (and Ankle) Society and lectured throughout North and South America, Europe, North Africa, and the Middle East, was an active member of Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie (SICOT), and served with Orthopaedics Overseas in Tunisia and the Dominican Republic. Born in 1913, in Barre, Vermont, he graduated from the University Of Vermont College of Medicine in 1937, interned in Lynn, Massachusetts, and entered general practice in the farming community of Barnet, Vermont. As a reservist in the US Army, he was called to active duty in 1941, prior to Pearl Harbor, and served initially in Iceland with units protecting the Lend Lease shipping lanes to Great Britain and Russia. He trained on the glacier with ski troops preparing for the invasion of Europe through Norway. In his unpublished Recollections, he describes spending Thanksgiving and Christmas, 1942, and New Years, 1943, in this survival experience, living in snow huts, conditioning endurance hikes on skis and snowshoes, and military

32 Gould JS exercises on skis in full combat gear. In 1943, he became the Chief of Orthopaedics at the 168 th Station Hospital, a 750-bed unit located between Manchester and Liverpool, England. At this hospital, he and his colleagues managed over 1,650 orthopaedic trauma patients at one point, with over 350 open femurs, several hundred open tibias most of which treated with traction. After 46 months of overseas service, Lieutenant Colonel Gould returned to Thomas England Hospital, in Atlantic City, where he served as liaison officer between Orthopaedics and Neurosurgery, and, later, he was transferred to Fort Jay, on Governors Island, in New York Harbor, as the Orthopaedic Surgeon. After discharge from the service, in 1945, he was initially unable to obtain an orthopaedic residency due to the large number of returning physicians who had occupied these positions prior to induction into the service. He returned to St. Johnsbury, Vermont, and resumed private general practice of Medicine, surgery, and obstetrics. He became a member of the Fracture and Trauma Committee of the American College of Surgeons based on his war experience and attended the annual meetings. In 1950, at morning conference at the Massachusetts General Hospital, he was introduced by Dr. Leo Green, from Long Island, to Dr. Milton Wilson, Chief of Orthopaedics at the Metropolitan Hospital, in New York, who needed a Chief Orthopaedic Resident. He was given the position, but left his family and practice in Vermont, commuting home every other weekend to work in his practice (which had been assumed by another physician). In this year, he met and worked with Dr. Paul Lapidus, and took bone pathology courses with Dr. Henry Jaffe, the preeminent man in the field at that time. In 1950, with the Korean War in progress, orthopaedic residency openings became available, and he was offered positions by Dr. David Bosworth, in New York, and Dr. Charles Bradford, at Tufts, in Boston. He returned to Boston, serving rotations at the West Roxbury Veterans Hospital, Massachusetts Hospital School for Crippled Children (spina bifida, scoliosis, cerebral palsy, muscular dystrophy, post poliomyelitis), Boston City Hospital, and the Lakeville Sanatorium (tuberculosis). He developed a significant interest in spinal deformities and their surgical reconstruction from his exposure to Dr. George Van Gorder and Paul Norton, and, later, with contact with Louis Goldstein, Albert Schmidt, Walter Blount, John Moe, and Paul Harrington. As J. Edward Flynn s Hand Resident at Boston City, he laid the groundwork for his later involvement with foot and ankle. Following his residency, he was invited to join Dr. Paul Norton in his private practice on Beacon Street, Boston and the eight man staff of the Massachusetts General Hospital ( ). Here, he came in contact with many of the orthopaedic leaders of the day, including the Chief of Service, Joseph Barr, and Otto Aufranc, Carter Rowe, Robert Joplin, Thomas Broderick and emeriti, Smith-Petersen, Van Gorder, and William Rogers. He began his own practice in Brockton Massachusetts, in 1954, as Chief of Orthopaedics at the Brockton Hospital, but continued to consult at many of the Boston s South shore hospitals, and to work as an Attending at the Massachusetts Hospital School. Although his practice had a strong emphasis on spinal deformity surgery, he also did reconstructive hip surgery and all other aspects of general orthopaedics, including hand surgery. His open reduction of proximal humerus fractures, which were usually treated by others with a sling and swath, direct repair of acromioclavicular separations, aspiration and early mobilization of undisplaced radial head fractures (most were placed in a cast at that time), repair with imbrication of the ulnar collateral ligament of the thumb, and direct repair of lateral ligaments of the ankle enhanced with the extensor retinaculum were unique and innovative techniques at the time which were characteristic of his approach to Orthopaedic Surgery. Never satisfied with techniques which provided less than satisfactory functional results, he utilized his knowledge of anatomy, physiology, and biomechanics to develop better methods of management. Maintaining motion and function was the primary impetus for these approaches. He was a fast but careful surgeon, meticulous about sterility in the operating room, and compulsive about good technique. He insisted on a rapid approach to the area requiring attention, and careful detail in technique in the area where it counted. He followed his patients carefully, recording their progress in detail, and taught his students to do the same. In 1963, he became aware that children s shoe manufacturers were producing pointed toe shoe styles, which mimi- Rev ABTPé. 2009; 3(1):

33 Obituary for Nathaniel Gould, MD cked the adult women s shoes of the day. Concerned that this would damage the child s foot, including his own daughter, he introduced a resolution at the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) annual meeting in January, 1965, which deplored the current styling of children s shoes and urged the shoe industry to redesign the footwear to allow the unencumbered development of the growing foot. The motion passed and the shoe companies responded accordingly. The AAOS president, Dr. Fred Reynolds, appointed Dr. Frank Stinchfield and Joseph Milgram, of New York, and Dr. Gould to an ad hoc committee to meet with the shoe manufacturers. After an initial meeting in New York, Dr. Milgram and Gould met with more of the leaders of the shoe industry in Chicago, and within six months, the industry had reverted to the straight inside last, wide out flare for the toes, ample toe box, and supported arch recommended by the doctors. A permanent Shoe Committee of the AAOS, consisting of Joseph Freiberg, Michael Bonfiglio, and Dr. Gould was appointed. A new Foot Committee was appointed by Dr. Charles Herndon and reappointed by subsequent presidents, with Dr. Gould as chairman, including Dr. Milgram and Dr. Robert Joplin an appointment which lasted for the next six years. Dr. Gould also became a member of the shoe industry s Women s and Men s Flattie Last Committees and the AAOS representative to the Z-41 Committee of the National Safety Council, which established the specifications for safety shoes for industry and the armed forces. In January, 1969, Dr. Milgram, Melvin Jahss and Lapidus, of New York, Dr. Joplin, of Boston, Dr. Hampar Kelikian, of Chicago, Dr. Nicholas Giannestras, of Cincinnati, and Dr. Gould met at the apartment of Dr. Jahss, in New York, to discuss the formation of a Foot Society. Joplin was named the first president; Giannestras, the president elect; Hyram Kite, the vice president; Jahss, the secretary; and Dr. Gould, the treasurer. Dr. s Jahss and Gould worked out the committees and by laws. Fourty-six founders met at the first meeting in Chicago. Dr. Gould presided over the third meeting as President in Washington, DC. Over the years, he participated in or presided over numerous symposia and courses in foot and ankle. In 1976, he worked with Orthopaedics Overseas (Care-Medico), working with French surgeons in Tunisia on children with complex clubfeet and other deformities, and in the Dominican Republic. Later in the year, he became a member of the full-time faculty at the University of Vermont, in Burlington, establishing a foot and ankle service and a fellowship program. He became Associate Professor Emeritus ten years later. His publications included his contribution to Orthopaedic Surgery in World War II on Early Mobilization for Undisplaced Intraarticular fractures of the Radius, subsequently published in S,G and O; Trephining techniques for fusions of spinal facets for the correction of scoliosis and other fusions and for fixation of tendon transfers to bone; pedotopography of the foot to follow foot deformities in children without x- rays; Transcutaneous stimulation of muscle in casts to prevent atrophy; childrens foot development; OCDs of the talus utilizing a tibial grooving technique; paratenon stripping for paratenonitis of the tendo Achilles; extensor digitorum brevis interposition after excision of calcaneonavicular coalitions; and the modified Brostrom (Brostrom-Gould) technique for lateral ligament instability. Among his special honors are the Academic Achievement Award of the University of Vermont, in 2002; the establishment, in 1988, of the Nathaniel Gould Lectureship of the Department of Orthopaedics of the University of Vermont, which brings an annual speaker to the University; and the first Pioneer in Orthopaedics Award of Orthopaedics Today, in In addition to the AOFAS, he was a founder of the Orthopaedic Research Society, Vermont Orthopaedic Society, the New England Orthopaedic Society, and the Eastern Orthopaedic Association. He was cited by the City of Brockton Massachusetts (1970) for establishing the city s emergency ambulance service, the Massachusetts Hospital School (1975), the Prescription Footwear Association (1972 and 1980), the Research Foundation of the PFA (1984), the Founders Lecturer of the AOFAS (1986) and the AOFAS, in 1988 ( In recognition of your outstanding contributions to surgery of the foot and ankle ). In 1990, he was again cited by the PFA for his continued and dedicated service to the PFA and the Pedorthic profession. Always active in community affairs, Dr. Gould also participated in or presided over numerous social and religious organizations, including the Brockton Art Museum. He had an extraordinary knowledge of arts and collected American 54 Rev ABTPé. 2009; 3(1): 52-4.

34 Gould JS fine art and early American Sandwich glass. He also had a magnificent collection of mortars and pestles, most of which he eventually donated to museums, friends and family. During his retirement in Florida, he was president of his retirement community association, chairman of landscaping and the tree legacy program, and a member of the sheriff s security patrol. He was a superb golfer and rarely lost to friends or family. At age 92, he still played an excellent game of golf and bridge. In addition to his medical legacy of numerous orthopaedic trainees-residents, fellows, and practicing surgeons nationally and internationally, he is survived by his wife of 72 years, Edith Marion, his son, John Samuel Gould, MD, AOFAS President , of Birmingham Alabama, son Charles Joseph Gould, JD, Director of Development at St. George s School, in Newport, Rhode Island, daughter Sara Jane vontrapp, of Redding, Connecticut, and Director of Development at the French American School of New York, ten grandchildren, and eight great-grandchildren. His latest great grandchild, named in his honor, is August Nathaniel Burton, born in January 20 th, 2009 to Carolyn Virginia Gould Burton, MD, an Infectious Disease Officer at the CDC in Atlanta, Georgia. Rev ABTPé. 2009; 3(1):

35 Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial. Editorial Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor Diálogo Científico e Comentários Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que

36 o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Informado Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s). Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. Preparo do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho: Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar x

37 de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *,, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4): Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12): Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4): Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15. xi

38 Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw - HiIl; p Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; p Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept Proceedings. Toronto: AMA; v. 25. p Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet] [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: cdc.gov/ncidod/eid/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; [cited 2005 May 27]. Available from: de São Paulo; [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico ( ). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect. Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; [cited 2005 May 27]. Available from: Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Alameda Lorena, 1304, conj CEP SP Brasil Tel: 55 (11) Telefax: 55 (11) abtpe@terra.com.br xii

39 Sumário ISSN X Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Revista ABTPé Rev ABTPé v. 3, n. 1, p. 1-56, jan/jun 2009 Editorial Clássico - Paradigma Antonio Egydio de Carvalho Jr. 1 Artigo Especial Turf toe injuries and traumatic hallux valgus in the athlete Lesões do tipo turf toe e hálux valgo traumático no atleta Jeremy J. McCormick, Robert B. Anderson Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares Calcaneal osteotomy for correction of relapsed flat-foot: early results Manlio Napoli Reprint de: Napoli, M. Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares Rev Paul Med. 1971;77: (Com autorização do editor e autor) 2 11 Artigos Originais Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados Treatment of intra-articular calcaneal fractures: evaluation of results Luiz Carlos Ribeiro Lara, Nelson Franco Filho, Delmo João Montesi Neto, Carlos Alberto Macedo Filho, Fabiano Fernandes Chagas, Luiz Augusto Rainere Bicudo Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar The minimally invasive hallux valgus correction: a preliminary clinical and radiographic evaluation João Luiz Vieira da Silva, Pedro Regianni Anzuatégui, Bruno Arnaldo Bonacin Moura, Luiz Fernando Bonaroski, José Tarsio de Campos Filho, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo Etiologic evaluating of chronic pain after ankle sprain João Luiz Vieira da Silva, Leandro de Albuquerque Schulhan, Bruno Arnaldo Bonacin Moura, Luiz Fernando Bonaroski, José Tarsio de Campos Filho, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna

40 41 Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas Hallux valgus in men: demography, etiology and comparative radiographic Caio Nery, Flávio José Ballerini, Silvia Iovine Kobata Relato de Caso 48 Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome do túnel do tarso Synovial sarcoma: an unusual presentation as tarsal tunnel syndrome Jorge Mizusaki, Hélio Ishihara, Sérgio Damião Prata, Silvia Iovine Kobata Obituário 52 Obituary for Nathaniel Gould, MD John S Gould

41 ISSN X Revista ABTPé Rev ABTPé v. 3, n. 1, p. 1-56, jan/jun 2009 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP) Corpo de Revisores Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)

42 Expediente Revista ABTPé, ISSN X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Presidente: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Vice-presidente: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) 1º Secretário: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Secretário: Gustavo Ghedini (Santos, SP) 1º Tesoureiro: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Dir. Educação Continuada: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Jardélio Mendes Torres (Belo Horizonte, MG) Ângelo Cortês de Oliveira (Recife, PE) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Fábio Batista (São Paulo, SP) Diretoria de Informática: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Diretoria Social: Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Ricardo Salomão (São Paulo, SP) Diretoria Regional Bahia: Marcus Vinícius Mota Garcia Moreno (Salvador, BA) Brasil Central: Wesley Jordão Milazzo (Goiânia, GO) Espírito Santo: Silvio Pavan (Vitória, ES) Minas Gerais: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Nordeste: Guilherme Marques Cerqueira Júnior (Recife, CE) Norte: Francisco Mateus João (Manaus, AM) Paraná: José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Rio de Janeiro: Frederico Paz Genuíno de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: André Bergamaschi Demore (Joinville, SC) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP) Editor do Boletim da ABTPé: Walter Whitton Harris (São Paulo, SP) Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Alameda Lorena, 1304 conjunto Cep São Paulo (SP), Brasil. Secretaria Executiva Secretária: Hui Li abtpe@abtpe.org.br Assinaturas distribuição gratuita Tiragem exemplares Assessoria Técnica Edna Terezinha Rother Maria Elisa Rangel Braga Produção Editorial Zeppelini Editorial Rua Dr. César, 530 cj Santana São Paulo /SP CEP PABX: 55 (11) zeppelini@zeppelini.com.br ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Alameda Lorena, 1304 conjunto Cep São Paulo (SP), Brasil Tel: 55 (11) Telefax: 55 (11) : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

43 4º VOCÊ NÃO PODE PERDER ESSA VIAGEM PELO CONHECIMENTO E PELA DIVERSÃO Curso Teórico-Prático de Alongamento Ósseo e Reconstrução Osteoarticular & Curso Avançado de Cirurgia do Tornozelo e Pé De 7 a 11 de dezembro de 2009, aproveite para atualizar seus conhecimentos e viver momentos especiais com a família e os amigos em um cruzeiro inesquecível a bordo do Mistral. Roteiro: Santos Rio de Janeiro Búzios Angra dos Reis Santos SORTEIO DE UM RENAULT SANDERO PARA MÉDICOS INSCRITOS E UMA MOTO DAFRA PARA PASSAGEIROS! Patrocínio: Ortho Pauher e Limatur Valores em US$ (dólar americano) por pessoa. Obs.: Inclusos água e refrigerante durante as refeições nos restaurantes e no buffet. Cat. Tipo SINGLE DUPLO TRIPLO QUÁDRUPLO A Interna B Interna C Interna D Interna E Externa F Externa G Externa H Externa I Externa com varanda J Suíte com varanda K Suíte familiar com varanda L Suíte familiar com varanda M Suíte Royal com varanda Política de crianças 1 criança com até 6 anos na mesma cabine dos pais = FREE 2 crianças com até 6 anos na mesma cabine dos pais = 1 ADULTO Taxas (por pessoa) Portuária US$ 96 Serviço (gorjetas) US$ 36 Traslado opcional São Paulo / Porto de Santos / São Paulo R$ 80 por pessoa Formas de Pagamento À vista depósito bancário ou fatura (para empresas) Até 3x cheque pré-datado ou boleto bancário Até 6x cartões VISA e Mastercard com 20% de entrada e saldo em 5 vezes Valores por pessoa sujeitos à alteração e disponibilidade no ato da reserva. Inscrições Categorias 30/06/09 30/09/09 21/11/09 Sócio ASAMI / Sócio Pé (quite) SBTO Quite Não-sócio / Não-quite Residente / Estudante / Fisioterapeuta R$ 350 US$ 146 R$ 500 US$ 208 R$ 600 US$ 250 R$ 250 US$ 104 R$ 400 US$ 167 R$ 600 US$ 250 R$ 700 US$ 292 R$ 300 US$ 125 R$ 450 US$ 187 R$ 700 US$ 292 R$ 800 US$ 334 R$ 350 US$ 146 Apoio: Realização: Agência Organizadora: Agência de Viagem Oficial: (11) eventos@vemago.com.br (11) congressos@limatur.com

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45 Tecnologia de ponta agregada à sua experiência. Recuperação perfeita de pés e tornozelos. O sistema SAVE é o conjunto ideal para cirurgias de pé, composto pelos seguintes implantes: SNAP Indicado para osteotomia de Weil ou Fixação interna unicortical. Este parafuso quebrável proporciona fixação superior, reduz o tempo da intervenção, pois não há necessidade de um orifício piloto de perfuração e proporcinona segurança, precisão e eficiência. ANTARES Este parafuso é fácil de inserir e proporciona compressão eficiente através de duas roscas com passos diferentes e uma seção intermediária sem rosca, assegurando assim fixação interna rápida e confiável. GRAMPO VARIZAÇÃO Com desing delicado e ergonômico, este grampo é ideal para osteotomia e realinhamento de fragmentos pequenos. Oferecido em duas diferentes angulações e larguras, contorna com exatidão a cortical do osso. GRAMPO DE MEMÓRIA ELEOS O grampo Eleos incorpora as qualidades do grampo elástico de memória oferecendo técnica simples, pois não faz uso de líquidos para ativar suas propriedades e compressão elástica imediata para valorização da fixação.