Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro

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1 Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro Solange Cesar Cavalcante Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Instituto de Pesquisas Evandro Chagas/FIOCRUZ Indicadores Pacto Atenção Básica 2-25 Taxa de incidência de tuberculose - capitais selecionadas - 21 a fonte: SINAN- DATASUS Manaus Belém Fo rtaleza Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro São Paulo Curitiba Po rt o Aleg re Incidência de TB- capitais 26 Capital Taxa de incidência/1. Recife 97,9 Manaus 97,2 Rio de Janeiro 93,7 Porto Alegre 9,9 Fortaleza 88,4 Cuiabá 86,8 Belém 84,7 Salvador 81, São Luiz 66,7 Maceió 55,3 Fonte: SINANWEB

2 Casos de TB Município do Rio de Janeiro: Ano Total notificado Residentes MRJ Residentes outros municípios Fonte: SINAN-TB SMS-RJ Taxas de incidência de TB Município do Rio de Janeiro Taxas de incidência/ % Ano Fonte: SINAN-TB SMS-RJ Taxas de mortalidade TB - Município do Rio de Janeiro Taxas de incidência/1 1, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, 46% Ano Fonte: SIM- SMS-RJ

3 Casos de TB Multirresistente - Município do Rio de Janeiro, Ano TB MR N (%) (,79) (1,8) (,78) (,62) (,77) (,62) Fonte: Sistema Vigilância Epidemiológica da TBMR-MS CRPHF Rio de Janeiro AP 3.3 AP 3.1 AP 5.2 AP 5.3 AP 5.1 AP 3.2 AP 1 AP 2.2 AP 4 AP 2.1 AP = Área de Planejamento Número Absoluto de Casos Novos e Coeficientes de Incidência de Tuberculose no Município do Rio de Janeiro, por AP de Residência a 24 Absoluto Coeficiente AP 1 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 Fonte: SINAN TB - SMS-RJ

4 Parcerias e Colaborações Universidade Johns Hopkins IPEC/Fundação Oswaldo Cruz Universidade Federal do Rio de Janeiro NIH USAID Fundação Bill e Melinda Gates A Implantação da Estratégia DOTS na Cidade do Rio de Janeiro Cavalcante SC, Soares ECC, Rocha MS, Oliveira JR, Dias SMO, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B Pulmão RJ, 23; 12(2): Métodos O programa de DOT nos centros de saúde Equipe: médicos, enfermeiros, auxiliares, visitadores Vales-transporte e vale-refeição a cada dose supervisionada Faltosos contatados pela equipe Atividades educativas Avaliação passiva de contatos * Os pacientes de TB que recusam DOT recebem TAA com esquema diário de RHZ por 6 meses

5 Métodos O programa de DOT nos centros de saúde Esquema de tratamento: RHZ Regime de tratamento: 1% supervisionado; 1ª fase (2 meses) diária seguida de regime intermitente * Zona oeste: pacientes residentes longe do centro de saúde >DOT no domicílio durante a fase intermitente Resultados: Abandono CMS com DOTS x CMS sem DOTS 1997 a 21 Absoluto % Nº Absolu % CMS com DOTS CMS sem DOTS CMS com DOT S CMS sem DOTS Casos Novos Casos Novos Retratamento Retratamento Resultados: Baciloscopias de acompanhamento (3) TB pulmonar CMS com DOTS x CMS sem DOTS Nº Absolu Absoluto % CMS com DOTS CMS sem DOTS %

6 Improvements in treatment success rates with directly observed therapy in Rio de Janeiro city Soares ECC, Pacheco AGF, Mello FCQ, Durovni B, Chaisson RE, Cavalcante SC Int J Tuberc Lung Dis 26;1(6): Resultados Entre 1 de janeiro de 2 e 31 dezembro de casos de TB 1.58 casos novos de TBP com resultado do tratamento conhecido receberam TAA (88%) 1.19 receberam DOT (12%) Variável Acompanhamento bacteriológico DOT N= 961 N (%) TAA N= 5329 N(%) p valor Pelo menos 3 BAAR 398 (41,4) 379 (7,1) <,1 BAAR no 2º mês 584 (6,8) 138 (25,9) <,1 BAAR no 3º mês 682 (71) 1593 (29,9) <,1 Conversão 2º mês 54 (86,3) 854 (61,9) <,1 Conversão 3º mês 634 (93) 111 (69,7) <,1

7 Desfecho Resultados do tratamento DOT N = 119 N (%) TAA N = 8739 N (%) Sucesso do tratamento 964 (81) 6359 (72,7) Cura confirmada 587 (49,3) 825 (9,4) Cura não confirmada 377 (31,7) 5534 (63,3) Abandono 121 (1,2) 1336 (15,3) Óbito 3 (2,5) 336 (3,8) Falência 17 (1,4) 87 (1,) Transferência 58 (4,9) 621 (7,1) Variáveis associadas ao sucesso do tratamento Variável DOT Sim Não Sexo Masculino Feminino Tratamento com sucesso Análise ajustada Sim Não OR (95% IC) p valor 964 (81,) 226 (19,) 1,56 (1,37 1,82) <, (72,8) 266 (27,2) referência 452 (71,2) 1825 (28,8) 283 (78,2) 781 (21,8) referência <,1 1,46 (1,32 1,61) Idade 37,9 (15,9) 38,2 (15,9) 1, (,99 1,),62 Baar ou cultura + Sim Não 4886 (74,5) 1675 (25,5) 2437 (72,4) 931 (27,6) 1,9 (,99 1,2) referência,72 Discussão A estratégia DOTS possibilitou melhora considerável dos índices de sucesso do tratamento, dos percentuais de conversão do escarro ao final do 2º mês de tratamento e do acompanhamento bacteriológico do tratamento da TB O DOT determinou taxas mais elevadas de sucesso do tratamento do que o TAA Os resultados obtidos na fase piloto de implementação da estratégia DOTS permitem a expansão para outras áreas da cidade

8 Discussão A implantação da estratégia DOTS não melhorou a oferta de testagem anti-hiv entre os pacientes com TB A violência urbana limitou o acesso dos profissionais de saúde aos pacientes para administração do tratamento no domicílio. O emprego de ACS pode ser uma alternativa para superar esta limitação. Os resultados desta fase piloto revelaram que a estratégia DOTS pode ser eficaz e factível em um grande centro urbano e que o DOT pode aumentar significativamente os índices de sucesso do tratamento Prevalence of drug resistance among patients entering a DOTS program, Rio de Janeiro, Brazil Cavalcante SC, Durovni B, Fonseca LS, Saraceni V, Barnes GL, Souza F, Silva RF, Miller A, Chaisson RE 39th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 28 Resistência às drogas: AP1, AP AP1 AP5.1 Total TS/ Cultura 393/ 525 (74%) 346/539 (64%) 739/164 Casos Novos INH 32 (1,9) 39 (14,4) 71 (12,5) RMP 11 (3,7) 21 (7,7) 32 (5,6) SM 14 ( 2,3) 24 (8,9) 38 (6,7) MR 11 (3,7) 3 (8,7) 41(7,2) Retratamento INH 24 (24,2) 13 ( 17,3) 37 (21,2) RMP 15 (15,2) 1 (13,3) 25 (14,3) SM 12 (2,3) 6 ( 8,) 18 (1,3) MR 13 (13,1) 1 (13,3) 23 (13,2)

9 Discussão De forma semelhante ao descrito globalmente, a resistência à INH foi a mais elevada seguida pela resistência à SM Elevada prevalência de TBMR entre os casos novos inscritos na AP5.1 Prevalência de TBMR entre os casos com história de tratamento anterior semelhante nas 2 áreas Esses resultados necessitam ser confirmados em inquérito de prevalência e nas demais áreas da cidade A Community randomized trial of Enhanced DOTS (DOTS-Ampliada) for control of tuberculosis in Rio de Janeiro, Brazil Cavalcante SC, Durovni B, Barnes, GL, Souza F, Silva RF, Barroso PF, Mohan CI, Miller A, Golub JE,Chaisson RE Submetido Plos Medicine Comunidades randomizadas Comunidades Incidência TB (1.) População Renda per cápita R$ Alfabetização de adultos % IDH DOTS Santo Cristo 313, ,57 94,21,79 Estácio 285, ,5 94,9,83 Benfica 239, ,65 94,5,83 R.Comprido 179, ,26 97,85 DOTS-A Catumbi 389, ,83 95,81,8 S. Cristóvão 243, ,39 95,44,83 Mangueira 331, ,43 94,2,8 Cidade Nova 239, ,31 96,2,87

10 DOTS vs DOTS A: Avaliação de contatos DOTS: Segue as recomendações do Programa Nacional de TB Pacientes com TB orientados a encaminhar seus contatos à unidade de saúde Avaliação clínica, Rx de tórax Identificar doença ativa DOTS-A: Busca, avaliação e profilaxia de contatos mais intensiva Visitas domiciliares Entrevista estruturada, exame clínico, Rx de tórax Prova tuberculínica Identificar doença ativa infecção latente DOTS A: Intervenções nos contatos Infecção TB Latente PPD positivo, definido como induração 5mm HIV soropositivo, independente dos resultados do PPD inicial Terapia Preventiva Contatos adultos nas comunidades DOTS-A são convidados a participar em ensaio randomizado de profilaxia comparando rifapentina à INH Crianças e aqueles que recusam ou não são elegíveis INH 6mg ou 8mg 2x semana (DOPT) ou INH 3 mg/diária por 6 meses Resultados: casos de TB e contatos 2-24 DOTS DOTS-A Total Casos inscritos TB pulmonar Contatos identificados Contatos de TB pulmonar Contatos por caso

11 DOTS A: Investigação de contatos 96 contactos identificados 699 (73%) algum screening 26 (4%) TB ativa 673 avaliados para infecção latente 632 (94%) entrevistados 583 (92%) PPD realizado 49 (8%) PPD não realizado 429 (74%) PPD 5mm 171 (4% não iniciaram TP) 258 (6%) iniciaram TP 178 (69%) completaram TP Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A Comunidade Intervenção Incidência Mudança da Incidência incidência (%) Estácio DOTS Santo Cristo DOTS Benfica DOTS Rio Comprido DOTS Total DOTS São Cristóvão DOTS-A Catumbi DOTS-A Mangueira DOTS-A Cidade Nova DOTS-A Total DOTS-A Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A Incidência de TB / Ano p= vs. 24 DOTS DOTS-A

12 Discussão A implementação da estratégia DOTS-A levou a uma incidência de TB significativamente inferior em comunidades urbanas do Rio de Janeiro do que a estratégia DOTS isoladamente Os resultados sugerem que a adição de avaliação de contatos para TB ativa e TB latente, seguida do tratamento apropriado de cada uma das condições, resulta em declínio da incidência de TB na comunidade O efeito de DOTS-A na incidência de TB foi modesto mas significativo. O impacto da intervenção pode ter sido limitado pela cobertura atingida Discussão O estudo identificou uma elevada prevalência de TB latente e TB ativa entre os contatos intradomiciliares dos casos de TB pulmonar, reforçando o alto risco de infecção e doença entre contatos domiciliares de casos de TB pulmonar A avaliação e terapia preventiva dos contatos pode ser uma estratégia importante para a redução da incidência de TB The cost-effectiveness of DOTS in urban Brazil Mohan CI, Bishai D, Cavalcante SC, Chaisson RE Int J Tuberc Lung Dis, 27; 11 (1):27-32

13 Métodos Dados de custo coletados na SMS-RJ Modelo epidemiológico baseado em resultados do programa SMS-RJ Dados epidemiológicos obtidos de estudos publicados Comparar os custos e carga da TB em 1 anos em determinada área : decisão abordagem DOTS ou TAA Discussão Embora custo mais elevado comparado com TAA, DOTS evitou mais casos, óbitos e DALYs (disability adjusted life years) Importantes considerações quanto à generalização desses resultados para fora da cidade do Rio de Janeiro. Dados baseados na performance de DOTS no Rio de Janeiro na ocasião do estudo. Peculiaridades do controle da tuberculose em um cenário de violência urbana de uma comunidade carente do Rio de Janeiro Fabiana B. A.de Souza, Antonio Ruffino-Netto, Marcus B. Conde, Tereza Cristina Scatena Villa, Solange C. Cavalcante J Bras Pneumol. 27; 33(3):

14 Objetivos e Métodos Introdução: Dificuldades e restrições ao descolamento dos pacientes com TB, dos seus contatos e dos profissionais de saúde verificadas na implantação da estratégia DOTS no município do Rio de Janeiro. Objetivo:descrever as dificuldades e encontradas pela equipe de saúde, especificamente pela equipe de enfermagem, no tratamento de pacientes com TB em comunidades carentes Métodos: abordagem qualitativa descreve a assistência de enfermagem junto aos pacientes com TB e seus contatos, matriculados nos Centros de Saúde da AP1. Roteiro da entrevista abordou as dificuldades encontradas na promoção da adesão ao tratamento dos casos de TB e seus contatos Resultados Idéias centrais têm como eixo a dimensão da violência que se expressa através das regras do tráfico de drogas, das barreiras ao deslocamento dos pacientes e profissionais de saúde para o tratamento da TB, e da segurança pública Destaque sobre as dificuldades que a violência urbana impões ao controle da TB em comunidades de um grande centro urbano Community DOT for tuberculosis in a Brazilian favela: comparison with a clinical model Cavalcante SC, Soares ECC, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B, and the DOTS expansion team Int J Tuberc Lung Dis 27;11(5):

15 Métodos Zona sul (AP 2.1) da cidade do Rio de Janeiro. 14% da área é ocupada com favelas População da área habitantes Em média 9 casos de TB/ano,incidência de 14/1. habitantes, até 22 taxas de cura em média 7% Rocinha : favela com população estimada de 62. habitantes, 35 casos de TB /ano, incidência de TB de 565/1. habitantes Métodos 22 estratégia DOTS implantada na AP2.1 Dois modelos de DOT: Rocinha: DOT na comunidade através do programa de agentes comunitários de saúde (PACS) Demais áreas: DOT baseado nos centros de saúde Métodos DOT na comunidade 4 ACS residentes na Rocinha, 2 enfermeiras, 1 administrador Sede do PACS: Igreja local O programa incluiu: rede social de apoio, estabelecimento de parcerias, visita e registro instituições de apoio, eventos artísticos através de ONG, divulgação mídia local, atividades educativas nas escolas DOT no domicílio ou na igreja Avaliação médica e laboratorial mensalmente no centro de saúde mais próximo (CMS Gávea)

16 Resultados Entre 1 de janeiro de 23 e 31 dezembro de casos de TB na AP tratados com DOT 726 ( 6%) DOT baseado na clínica 489 ( 4%) DOT na comunidade Resultados do tratamento Sucesso Total de casos Casos novos Retratamento Resultados do tratamento TAA Residentes em favela Não Sim N (%) N (%) 313 (82,1) 285 (83,3) 28 (71,8) 163 (75,8) 138 (8,2) 25 (58,1) DOT na clínica Residentes em favela Não Sim N (%) N (%) 362 (76,2) 316 (8,4) 46 (56,1) 26 (82,1) 173 (86,9) 33 (63,5) DOT na comunidade Residentes em favela Sim N (%) 442 (9,4) 361 (91,2) 81 (87,1) Abandono 2 (5,2) 35 (16,3) 62 (13,) 3 (11,9) 23 (4,7) Óbito 23 (6,) 3 (1,4) 9 (1,9) 1 (,4) 7 (1,4) Falência 2 (,5) 3 (1,4) 8 (1,7) 9 (3,6) 8 (1,6) Transferência 22 (5,8) 1 (4,6) 33 (6,9) 4 (1,7) 9 (1,8) Total Variáveis associadas ao sucesso do tratamento Variáveis DOT na clínica,78 (,55-1,1) DOT na comunidade Não Residentes em favela Residentes em favela OR Ajustado p valor OR Ajustado p valor,16 1,53 (,97-2,43) 3,9 (1,99-4,81) <,1 Sexo Masculino,51 (,35 -,73), Doença pulmonar ,34 (,14 -,81),157 Caso novo 2,63 (1,73-4,) <,1 2,31 (1,55-3,46)

17 Discussão A implantação da estratégia DOTS resultou em melhora dos índices de sucesso do tratamento mesmo para os pacientes não inscritos em DOT Para pacientes residentes em favelas, as taxas de sucesso do tratamento foram mais elevadas com DOT feito na comunidade do que com DOT no centro de saúde. Essa diferença foi mais acentuada entre os casos de retratamento Para pacientes não residentes em favelas não houve diferença significativa entre os resultados obtidos com DOT daqueles obtidos com TAA Discussão Esse estudo documentou os benefícios de um modelo de DOT na comunidade usando agentes comunitários de saúde, demonstrando elevadas taxas de sucesso do tratamento para todos os pacientes O modelo de DOT baseado na comunidade, empregando ACS e incorporando mobilização social e suporte da comunidade, parece promissor para melhorar os resultados do tratamento da TB em favelas urbanas Impact of a community-based expanded DOTS program in a Rio de Janeiro favela E.C. Soares,B. Durovni, A.G. Pacheco, W. Vollmer, J. Golub, L. Watkinson, D. Arduini, R.E. Chaisson, S.C. Cavalcante ATS 27 - San Francisco International Conference

18 Morbidade da TB na Rocinha Ano Casos Taxas* * Casos por 1, Objetivo: Comparar as taxas de incidência antes e a após a intervenção Taxas de Incidência e Percentuais de sucesso e abandono do tratamento % Sucesso tratamento % Abandono Taxas de incidência Taxa de incidência/1. pop Ano %Sucesso e abandono Taxas de incidência por faixa etária < >= Incidence rate/1, pop Ano

19 A controlled trial of door-to-door tuberculosis active case finding in a Brazilian favela Miller AC, Soares ESS, Golub JE, Durovni BD, Fonseca Z, Arduino DB, Moulton LH, Chaisson RE, Cavalcante SC 37th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 26 Busca Ativa de Casos Data de início: Junho de 25 Screening sintomas porta- a- porta Coleta de escarro no local Mapeamento Detailed map

20 Busca Ativa de Casos Período: Junho Número de domicílios visitados: Número de pessoas entrevistadas: Sintomáticos respiratórios: 719 (1,7%) Escarro examinado entre os SR: 537 (75%) Casos de TB: 2 (3,7%) Conclusões O programa de DOT baseado na comunidade com efetivo envolvimento da comunidade resultou em maior sucesso do tratamento e também em rápida redução da incidência de TB. A busca ativa de casos porta-a-porta mostrou-se efetiva na identificação de casos prevalentes e influenciou na busca pelo cuidado. Um Ensaio Randomizado de DOTS versus DOTS mais Busca Ativa de Casos para o controle da Tuberculose no Rio de Janeiro Cavalcante S, Durovni B, Chaisson R Coordenação de Doenças Transmissíveis SMS-RJ e Universidade Johns Hopkins

21 DESENHO DO ESTUDO DOTS DOTS + BAC AP5.3 AP5.3 Antares Alagado Barro Vermelho Manguariba Balneário Globo Nova Sepetiba AP 3.1 AP3.1 Op Vicente Mariano Nova Holanda Samora Machel 14 de julho Gustavo Capanema Elis Regina Hélio Schmidt Vila do João Bahiana Morro do Alemão Nova Brasília Adeus Grotão/Caracol Esperança Marcílio Dias Paz Sereno e Fé Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fases Durovni B, Cavalcante S, Chaisson R FINAL

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