na qual existe? uma distinção no plano teórico.

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1 Câncer e Determinantes Sociais 1 Rita Barradas Barata 2 O comentário mais habitual ao se falar de epidemiologia social é a indagação se toda epidemiologia não é social. Afinal, por definição os fenômenos estudados pela epidemiologia pertencem ao âmbito coletivo e portanto, devem remeter ao social. Faz sentido pensar em algum processo biológico que seja independente do contexto social? É possível pensar o indivíduo isolado, desenraizado da sociedade na qual existe? A despeito dessas considerações nem toda epidemiologia é social. A epidemiologia social se distingue pela insistência em investigar explicitamente os determinantes sociais do processo saúde-doença. 1 O que distingue a epidemiologia social das outras abordagens epidemiológicas não é a consideração de aspectos sociais, pois, bem ou mal, todas reconhecem a importância desses aspectos, mas, a explicação do processo saúde-doença. Trata-se por tanto de uma distinção no plano teórico. Outro equívoco freqüente quando se fala em epidemiologia social é pensar que apenas as doenças relacionadas diretamente com a pobreza ou as doenças infecciosas apresentam gradiente de incidência ou mortalidade inversamente proporcional às condições sociais dos indivíduos. 1 Texto apresentado no Seminário Nacional de Vigilância do Câncer ocupacional e ambiental, realizado pelo INCA em outubro de Prof. Adjunto do Departamento de Medicina Social da FCM Santa Casa SP.

2 A epidemiologia social, como ressaltado anteriormente é a designação de uma abordagem teórica que pretende entender e explicar a distribuição populacional da saúde e da doença a partir da compreensão dos fenômenos inerentes à organização da sociedade, sejam eles do âmbito político, social, cultural ou econômico. Há atualmente um consenso, na literatura epidemiológica, sobre a importância dos aspectos sociais e seus efeitos sobre a saúde, entretanto, as concordâncias se encerram aí. As divergências entre as diversas escolas aparecem em relação à teoria social subjacente, à adoção do conceito de causalidade ou determinação, aos conceitos chaves para a condução das pesquisas e ao nível de análise dos fenômenos no plano individual ou coletivo. Como decorrência dessas diferentes opções teóricas surgem vários modelos explicativos na epidemiologia social gerando distintas vertentes no trabalho epidemiológico. Esses diversos modelos, na avaliação de Kaplan 2 têm em comum a abordagem multinível ou hierárquica da realidade, a valorização de distintos processos ou mecanismos de produção e a consideração das influências recíprocas entre os distintos processos. Esses modelos são todos consideravelmente mais amplos e complexos criando problemas consideráveis com respeito à disponibilidade de dados e de métodos analíticos apropriados. Portanto, além de nem toda epidemiologia poder ser denominada de social ainda haveria que distinguir entre diferentes epidemiologias sociais.

3 Diversos modelos teóricos têm sido propostos para explicar as relações entre as condiçoes sociais e os efeitos sobre a saúde. O modelo abaixo foi proposto por Brunner, Marmot e Wilkinson 3 articulando aspectos da estrutura social, fatores materiais, psicológicos e comportamentais. A estrutura social, além de interferir através de distintos processos na ocorrência das doenças também determina a possibilidade e as modalidades de acesso aos cuidados de saúde na esfera preventiva e curativa além de delimitar as condições para ações efetivas de promoção de saúde para as diferentes classes sociais. Em relação à epidemiologia do câncer vários aspectos têm sido associados às condições sociais: a probabilidade de desenvolver a doença, a chance de ser submetido a procedimentos preventivos, o momento de realização do diagnóstico, as modalidades de tratamento e a probabilidade de sobrevida.

4 Distribuição de Fatores de risco Uma parte das diferenças observadas na ocorrência de neoplasias entre grupos sociais pode ser atribuída a diferenças na exposição a fatores de risco. Os estudos comparativos entre países europeus têm mostrado comportamentos distintos para determinadas neoplasias. Cavelarrs e outros 4 estudaram a freqüência do hábito de fumar em homens e mulheres de 20 a 74 anos, segundo nível de escolaridade em diversos países europeus, encontrando diferenças acentuadas entre eles Tabela 1: Razão de odds para hábito de fumar entre indivíduos com baixa ou alta escolaridade segundo idade e sexo em países europeus. País Homens Mulheres 20 44a 45-74a 20-44a 45-74a Dinamarca NS NS NS NS Noruega 2,87 1,73 2,50 2,07 Suécia 2,59 1,50 2,34 1,41 França 2,32 NS 1,36 0,61 UK 2,26 1,74 1,67 1,37 Holanda 1,81 1,21 1,52 NS Itália 1,69 NS 2,64 2,73 Finlândia 1,57 NS 1,93 NS Alemanha 1,56 1,50 1,10 0,46 Espanha 1,54 NS 0,57 0,29 Suiça 1,23 1,31 1,50 1,16 Portugal 0,80 0,65 0,13 0,05 Cavelaars AEJM et.al. 4 As diferenças observadas podem ser atribuídas a diferentes estágios na distribuição do hábito de fumar na população segundo as coortes de geração e o período em que teve início a mudança de comportamento quanto a esse hábito.

5 Os autores consideram que no momento da introdução do hábito defumar em uma população, fumar é um comportamento excepcional e quase exclusivo dos grupos com melhores condições sociais. Na fase seguinte, o hábito se torna extremamente comum, principalmente entre os homens atingindo taxas de 50 a 80% em todos os grupos sociais. Com cerca de 10 a 20 anos o hábito de fumar passa a ser adquirido pelas mulheres. Na terceira etapa começa a haver redução do hábito entre os homens sendo mais acentuada entre os indivíduos com melhores condições sociais. Neste momento o hábito atinge seu pico entre as mulheres aproximando-se da taxa observada entre os homens, em torno de 40%. Finalmente observa-se declínio desse comportamento tanto entre homens como entre as mulheres principalmente entre aqueles com melhores condições sociais. 4 Influência da trajetória de vida na ocorrência de tumores A abordagem da trajetória de vida baseia-se na suposição de que o estado de saúde de uma dada coorte não reflete apenas as circunstâncias de vida atual mas incorpora também as circunstâncias anteriores, ou seja, que a trajetória pessoal moldada pelo contexto social e pelas condições materiais de vida acaba por determinar o estado de saúde. Segundo Krieger 5 o estado de saúde atual dos indivíduos resulta das trajetórias de desenvolvimento pessoal ao longo do tempo, conformadas pela história de cada um referida ao contexto social, econômico, político e tecnológico das sociedades onde tais trajetórias se desenvolveram.

6 Os efeitos do curso de vida sobre a saúde podem ser desdobrados em efeitos latentes correspondentes ao ambiente material e imaterial no qual decorreu a infância; efeitos modeladores caracterizados pelas experiências precoces que acabam por dirigir as trajetórias de vida individual com conseqüências para a saúde e; efeitos cumulativos resultantes da intensidade e duração de exposições nocivas ao longo da vida. 6 Leon e Davey Smith 7 analisaram as correlações entre a mortalidade por câncer de estômago e a mortalidade infantil em 27 países da Europa, América e Oceania. Para verificar a presença ou não de efeitos das circunstâncias de vida na infância e a mortalidade por câncer de estômago os autores correlacionaram os dados de 1991 a 1993 com a mortalidade infantil no mesmo periodo (circunstâncias atuais) e a mortalidade infantil no período de (circunstâncias na infância dos atuais casos de câncer de estômago) O estudo mostrou correlação forte com os dados pretéritos (r=0,83) e correlação fraca para os dados atuais (r=0,39) Em outro estudo, Davey Smith e colaboradores 8 estudaram o efeito de condições socioeconômicas adversas na infância e causas específicas de mortalidade na idade adulta. Foram estudadas entre outras causas, a mortalidade por câncer de pulmão e câncer de estômago em relação à classe ocupacional paterna. Para o câncer de pulmão não foi encontrada tendência significante na comparação entre a mortalidade para trabalhadores das classes III, IV e V com os trabalhadores das classes I e II sugerindo que neste caso não há efeito das condições vividas na

7 infância. Entretanto, para o câncer de estômago a tendência de aumento do risco é significante. Tabela 2: Risco relativo para a mortalidade por câncer de estômago e pulmão, padronizados por idade e classe social atual, Escócia, Classe social paterna Ca pulmão Ca estômago I e II (profissionais e técnicos) 1,00 1,00 IIIa(trabalhadores não manuais) 1,35 1,06 IIIb (trabalhadores manuais) 1,62 1,51 IV e V (trabalhadores não qualificados) 1,24 2,95 χ 2 de tendência p = 0,75 p = 0,017 Fonte: Davey-Smith 8 Mesmo após o ajuste por indicadores de privação material, posse de carro e fatores de risco tais como índice de massa corporal, hábito de fumar e outros a tendência permanece significante. Diferenças sociais no acesso a serviços e ações de saúde As diferenças de utilização de serviços de saúde dependem do tipo de sistema de saúde existente em cada país. Macleod 9 e colaboradores, em Glasgow, avaliaram o intervalo entre a data da consulta no médico geral e a data de encaminhamento para o especialista; o intervalo entre a consulta e a data da cirurgia; o tempo médio de internação, os tipos de tratamento e o seguimento nos primeiros dois anos após o diagnóstico não encontrando diferenças significativas entre as mulheres que viviam em áreas afluentes e aquelas que viviam em áreas com os maiores índices de privação econômica.

8 No sudeste da Inglaterra, Pollock e Vickers 10 analisaram a admissão em serviços de emergência e as internações eletivas para pacientes com câncer de pulmão, colo ou mama segundo índice de privação socioeconômica das áreas de residência desses pacientes. As comparações foram feitas entre as áreas extremas, com maior ou menor privação. Tabela 3: Taxas de admissão em serviços de emergências e internações eletivas para pacientes com câncer de pulmão, colo ou mama, residentes em áreas com a maior e menor privação socioeconômica, Sudeste de Inglaterr, Câncer Admissão na emergência Internação eletiva P10 P90 OR P10 P90 OR Colo , ,70 Mama , ,56 Pulmão , ,50 Fonte: Pollock & Vickers 10 Os dados mostram que os pacientes provenientes de áreas com maior privação tinham maior probabilidade de ser admitidos em serviços de emergência além de terem menor probabilidade de receberem uma cirurgia terapêutica ou paliativa. A explicação mais provável para essas diferenças está na gravidade, ou no tempo de evolução do tumor no momento do diagnóstico, refletindo indiretamente o acesso a procedimentos preventivo. Singh e colaboradores 11 estudaram a associação entre níveis de renda e a probabilidade de exame preventivo para carcinoma coloretal no Canadá em 2004 encontrando diferenças de 38% para os indivíduos no quinto quintil de renda após ajuste por idade, sexo, residência urbana ou rural e co-morbidade.

9 Sobrevida A sobrevida de pacientes com câncer é fortemente influenciada pelas condições socioeconômicas dos pacientes. Mesmo em sociedades onde existem sistemas nacionais de saúde como no Reino Unido, as pessoas com piores inserções sociais utilizam os serviços menos do que suas necessidades de saúde indicariam. Este aspecto pode estar relacionado a barreiras no acesso aos serviços e percepções distintas sobre necessidades de saúde. Dados do suplemento da PNAD no Brasil mostram que as pessoas que consideram sua saúde boa utilizam mais consultas médicas preventivas do que as demais e esta proporção aumetna proporcionalmente à escolaridade e à renda. Alguns pesquisadores têm sugerido que asdiferenças na sobrevida entre pacientes que receberam o mesmo tratamento podem ser explicadas pela presença de causas não relacionadas com o câncer, isto é, pelo estado de sáude geral do paciente, independentemente do câncer. Begum e colaboradores acompanharam pacientes com câncer de bexiga durante 8,4 anos em média e compararam a sobrevida após 5 anos do diagnóstico segundo quintis definidos através do índice de privação de Towsend de suas áreas de residência. Para os dois quintis com menor índice de privação a sobrevida foi de 63 a 67% enquanto nos dois quintis com maior nível de privação ela foi de apenas 56%. 12

10 Ações para enfrentar as desigualdades sociais em saúde O modelo apresentado a seguir foi elaborado pela Comissão em Determinantes Sociais de Saúde da OMS 3 com o intuito de orientar a formulação e implementação de políticas que levem à redução das desigualdades sociais em saúde. Conseqüências Seguridade Social Doença Incapacidade Sistema de Saúde Contexto sociopolítico Estratificação Social Renda Educação Ocupação Gênero Etnia Sexualidade Coesão social Exposição Vulnerabilidade Condições de vida e Trabalho Comportamento Estilo de vida Trajetória de vida IMPACTO NA SAÚDE Serviços de Saúde Determinantes Sociais estruturais Determinantes sociais intermediários Exposições específicas Globalização Este modelo identifica dois grupos principais de determinantes: os determinantes da estrutura social (ocupação, renda, escolaridade, etnia, gênero e sexualidade) e

11 os determinantes intermediários (condições de vida e trabalho, comportamentos e sistema de saúde) O modelo permite definir três níveis de atuação possíveis: modificações nos determinantes da estratificação social tais como políticas democráticas (redistribuição de poder), políticas de redistribuição de renda e políticas de combate à discriminação; modificações na exposição e vulnerabilidade dos grupos sociais em desvantagem através de políticas de promoção da saúde e prevenção específica; modificações nas consequências das desigualdades sobre a saúde através de política de saúde universal e equitativa. O primeiro nível de atuação corresponde à articulação intersetorial no âmbito do governo, uma vez que requer ações em diferentes setores da sociedade. O segundo e o terceiro níveis dizem respeito mais diretamente ao setor saúde. no segundo nível, a iniciativa está com o setor saúde podendo demandar sua articulação com outros setores de governo. No terceiro nível a formulação e a implementação são intra-setoriais. A possibilidade de modificar a ocorrência das neoplasias e de seus desfechos está profundamente articulada com a abordagem desses determinantes complexos, se o valor que estiver no centro da proposta da vigilância em saúde for a equidade.

12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Krieger N. A glossary for social epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health 2001; 55: Kaplan G. What s wrong with social epidemiology and how can we make it better? Epidemiologic Reviews 2004; 26: WHO Commission on Social Determinants of Health. Towards a conceptual framework for analysis and action on the social determinants of health. Discussion paper Cavelaars AEJM, Kunst AE, Geurts JJM, Crialesi R, Grotvedt L, Helmert U, Lahelma E, Lundeberg O, Matheson J, Mielck A, Rasmussen NK, Regidor E, Giraldes MR, Spuhler T, Mackenbach JP. Educational differences in smoking: international comparison. BMJ 2000; 320: Krieger N. A glossasry for social epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health 2001; 55: Kawachi I, Subramanian SV, Almeida-Filho, N. A glossary for health inequalities. Journal of Epidemiology and Community Health 2002; 56: Leon DA, Davey-Smith G. Infant mortality, stomach câncer, stroke and coronary heart diseases: ecological analysis. BMJ 2000; 320:

13 8. Davey-Smith G, Hart C, Blane D, Hole D. Adverse socioeconomic conditions in childhood and cause specific adult mortality: propsectie observational study. BMJ 1998; 316: Macleod U, Ross S, Twelves C, George WD, Gillis C, Watt GCM. Primary and secondary care managment of women with early breast câncer from afluent and deprived areas: retrospective review of hospital and general practice redords. BMJ 2000; 320: Pollock AM, Vickers N. Deprivation ans emergency admission for câncers of colorectal, lung and breast in south east England: ecological study. BMJ 1998; 317: Singh SM, Paszat LF, Li C, He J, Vinden C, Rabeneck L. Association of socioeconomic status and receipt of colorectal câncer investigations: a population-based retrospective cohort study. Canadian Medical Association Journal 2004; 171(5): Shackley DC, Clarke NW. Impact of socioeconomic status on bladder cancer outcome. Curr Opinion Urology. 2005; 15: