O uso do tens na lombalgia crônica

Transcrição

1 1 O uso do tens na lombalgia crônica Ednelson Azevedo Santos 1 ednelsonazevedofisio@hotmail.com Dayana Priscila Maia Meija 2 Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo Na prática fisioterapêutica, observar-se que as lombalgias crônicas são bastante frequente na população decorrente de má postura, inatividade física entre outros fatores associados. A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de tratamento, cujos objetivos são o alivio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da sintomatologia. Através da revisão de literatura e bibliográficas sobre Tens, lombalgia crônica, tentaremos elucidar o papel da fisioterapia tanto na avaliação quanto no tratamento desses sintomas. A utilização do tens em pacientes com lombalgias crônicas tem como objetivo diminuir o quadro álgico que se delimita de forma constante ou intermitente, considerado intratável (GRACIELE SILVA et al, 2003 a 2008). A metodologia deste presente estudo foi descrita através de uma revisão bibliográfica. A fisioterapia pode ser uma possibilidade real de intervenção com, adoção de medidas educativas e preventivas no ambiente de trabalho. Antes de traçar uma linha de conduta, o fisioterapeuta deve realizar uma minuciosa avaliação visando um tratamento efetivo. Concluiu-se que a TENS tem melhora significativa na dor causada pela lombalgia crônica e que possibilita a continuidade do tratamento através da cinesioterapia e outras técnicas complementares. Palavras-chave: TENS, Lombalgia crônica, Fisioterapia. 1. Introdução O objetivo deste estudo é detalhar qual a importância do uso do tens no tratamento da lombalgia crônica, ressaltando-se que devem ser tratadas como um problema de saúde pública. A incidência de lombalgia crônica é maior no sexo feminino, acima dos 50 anos de idade (GRACIELE SILVA et al, 2003 a 2008). A Associação Internacional para o estudo da dor(iasp International Association for the study of pain) a define como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. A aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea(tens) tem como finalidade modular a sensação álgica em regiões do sistema nervoso central. Segundo Agne,J.E, (2009) A TENS age por meio da inibição da transmissão dos estímulos no corno dorsal, da medula espinal, onde ocorrem conexões entre as fibras periféricas e centrais. Por estimulação de fibras grossas, ativa os interneurônios inibitórios. As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias decorrem de vários fatores, dentre os quais, podem ser mencionados a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem; ser o segmento lombar inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local de 1 Pós-graduando em Fisioterapia Traumato-Ortopedia com ênfase em Terapias Manuais. 2 Orientadora. Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 origem da dor, exceto nos acometimentos radiculo-medulares; pelo fato das contraturas musculares, frequentes e dolorosas, não se acompanharem de lesão histológica demonstrável; e, por serem raramente cirúrgicas, há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difícil a interpretação de fenômeno doloroso (BRAZIL et al 2004). As vértebras lombares estão constituídas da seguinte maneira; o corpo vertebral é mais extenso na largura que no sentido ântero-posterior, seu contorno é profundamente escavado, menos atrás onde é quase plano; as duas lâminas são altas e se dirigem para trás e para dentro, porém seu plano é obliquo para baixo e para fora, se unem por trás para constituir a apofise espinhosa, o pediculo, porção óssea curta que une o arco posterior com o corpo vertebral; possui a apofise articular superior e inferior e entre a face posterior do corpo vertebral e o arco posterior se encontra delimitado o forame vertebral, que forma um triângulo quase equilátero. Algumas vértebras lombares apresentam certas características especificas: a apófise costiforme da primeira vértebra lombar é menos desenvolvida do que as outras lombares. A quinta vértebra lombar possui um corpo vertebral mais alto para frente que pra trás, de tal modo que, visto de perfil, ela é cuneiforme ou tem a forma de um trapézio de base maior anterior (KAPANDJI, 2000). Lombalgia crônica é caracterizada como dor lombar músculo-esqueletica inespecífica que é uma dor nas costas na região lombar atribuída a uma tensão muscular, deslocamento tensional lombosacro, deslocamento tensional miofacial e ainda dor mecânica causada por anormalidades musculares (PIRES, 2006). A estimulação elétrica transcutanea (TENS) é modalidade frequente usada, em especial para o tratamento da dor musculoesquelética. A TENS age por meio da inibição da transmissão dos estímulos no corno dorsal, da medula espinal, onde ocorrem conexões entre as fibras periféricas e centrais. Por estimulação de fibras grossas, ativa os interneurônios inibitórios. (FERREIRA et al 2011). Dois tratamentos são utilizados na prática fisioterapêutica para alivio de dores lombares: a crioterapia que remove o calor corporal, diminuindo a temperatura dos tecidos e a estimulação nervosa transcutânea (TENS), que consiste na geração de impulsos elétricos atraves da pele por meio de eletrodos, com o objetivo de impedir a transmissão da informação nociceptiva ate o cérebro (ABREU et al 2011). Fundamentação Teórica As vértebras lombares estão constituídas da seguinte maneira; o corpo vertebral é mais extenso na largura que no sentido ântero-posterior, seu contorno é profundamente escavado, menos atrás onde é quase plano; as duas lâminas são altas e se dirigem para trás e para dentro, porém seu plano é obliquo para baixo e para fora, se unem por trás para constituir a apofise espinhosa, o pedículo, porção óssea curta que une o arco posterior com o corpo vertebral; possui a apofise articular superior e inferior e entre a face posterior do corpo vertebral e o arco posterior se encontra delimitado o forame vertebral, que forma um triângulo quase equilátero. Algumas vértebras lombares apresentam certas características especificas: a apófise costiforme da primeira vértebra lombar é menos desenvolvida do que as outras lombares. A quinta vértebra lombar possui um corpo vertebral mais alto para frente que pra trás,

3 3 de tal modo que, visto de perfil, ela é cuneiforme ou tem a forma de um trapézio de base maior anterior (KAPANDJI, 2000). Lombalgia crônica é caracterizada como dor lombar músculo-esqueletica inespecífica que é uma dor nas costas na região lombar atribuída a uma tensão muscular, deslocamento tensional lombosacro, deslocamento tensional miofacial e ainda dor mecânica causada por anormalidades musculares (PIRES, 2006). As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias decorrem de vários fatores, dentre os quais, podem ser mencionados a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem; ser o segmento lombar inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radiculo-medulares; pelo fato das contraturas musculares, frequentes e dolorosas, não se acompanharem de lesão histológica demonstrável; e, por serem raramente cirúrgicas, há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difícil a interpretação de fenômeno doloroso (BRAZIL et al 2004). A estimulação elétrica transcutanea (TENS) é modalidade frequente usada, em especial para o tratamento da dor musculoesquelética. A TENS age por meio da inibição da transmissão dos estímulos no corno dorsal, da medula espinal, onde ocorrem conexões entre as fibras periféricas e centrais. Por estimulação de fibras grossas, ativa os interneurônios inibitórios. (FERREIRA et al 2011). Dois tratamentos são utilizados na prática fisioterapêutica para alivio de dores lombares: a crioterapia que remove o calor corporal, diminuindo a temperatura dos tecidos e a estimulação nervosa transcutânea (TENS), que consiste na geração de impulsos elétricos atraves da pele por meio de eletrodos, com o objetivo de impedir a transmissão da informação nociceptiva ate o cérebro (ABREU et al 2011). Metodologia Foram selecionados artigos, livros e sites como Lilacs, bireme, scielo de autores que descreveram sobre a dor, o sintoma que afeta a coluna vertebral-lombalgia crônica, a eletroterapia (conceito, parâmetros, aplicação e seus efeitos nos seres humanos), sobretudo enaltecendo a presença do fisioterapeuta e outras especialidades da saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos) como uma ferramenta necessária no tratamento desta patologia. A presente pesquisa constitui uma serie de casos que nos mostra uma fase retrospectiva, no qual se realiza descrição detalhada de vários casos semelhantes que contribui significamente para o conhecimento cientifico. Abordando sobre os parâmetros e formas de atendimentos com o tens na lombalgia crônica, com objetivo de não apenas mostrar a doença, mas os órgãos e a parte patológica. O uso da aplicação de estímulos elétricos para o controle da dor conhecido como tens, se destaca como recurso viável no tratamento da dor lombar. São descritos os aspectos conceituais e característicos da tens, e como sua funcionalidade ajuda a combater a lombalgia crônica por meio de pesquisas bibliográficas em banco de dados e baseado nos estudos (AGNE et al, 2009). Resultados e Discussões O termo TENS é uma abreviatura que provém da língua inglesa Transcutaneous Electricial Nerve Stimulation o qual significa Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea Consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta com o objetivo de

4 estimular as fibras nervosas grossas A-Alfa (sensoriais) mielinizadas de condução rápida bem como fibras motoras. Esta ativação desencandeia a nível central, os sistemas analgésicos descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva pelas fibras não-mielinizadas de pequeno calibre, gerando desta forma a redução da dor (AGNE,J.E 2009). A estimulação nevosa elétrica transcutânea (TENS), é o nome genérico para um método de estimulação da fibra nervosa aferente a controlar a dor (ROSAS et al 2008). De acordo com Graciele Silva et al, (2003 a 2008).A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de tratamento, cujos objetivos são alivio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da sintomatologia. Na prática clinica, uma larga escala de modalidades fisioterapêuticas pode ser útil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous electrical nervous stimulation (TENS), a qual objetiva o alivio sintomático da dor através da estimulação das fibras nervosas. Além disso, este recurso desponta uma opção interessante no tratamento da lombalgia, constituindo um método comprovadamente seguro e de baixo custo. A TENS é a eletroterapia mais frequentemente usada para produzir alivio da dor. É popular por não ser invasiva, ser fácil de administrar e ter poucos efeitos colaterais ou interações medicamentosas (KITCHEN, 2003). Segundo Paula Melo et al (2006) Este recurso tem sido usado extensivamente em locais de saúde para o manejo sintomático da dor aguda e dor crônica de origem benigna e também no atendimento paliativo da dor causada por doenças ósseas e neoplasias. Constitui uma modalidade terapêutica não invasiva, de fácil manejo, que não apresenta efeitos colaterais ou interações com medicamentos, sendo utilizada para alivio da dor pela estimulação de nervos periféricos, utilizando-se de eletrodos a nível da pele, estando baseada na liberação de opióides e na teoria do portão, ou também denominada teoria das comportas medulares de Melzack e Wall. Os receptores de dor são terminações nervosas livres sem estruturas acessórias especializadas. As informações sobre estímulos nocivos ou dolorosos são passadas para a medula espinhal através de dois conjuntos distintos de fibras. Os axônios mielinizados Aô (1-4 μm de diâmetro) conduzem a uma velocidade de 6-24 m/s. Eles são estimulados por dor aguda, em pontada, bem localizada, respondem a estímulos nocivos como queimar e cortar, e são receptores mecanotérmicos. Os axônios C não mielinizados com 0,1-1 μm de diâmetro conduzem mais lentamente (a 0,5-2 m/s) e fornecem a segunda onda de dor, que é associada com uma sensação continua ou de queimação e é mal localizada (KITCHEN, 2003). Foram propostas diferentes teorias para explicar o mecanismo de ação da TENS, entretanto a mais aceita é a teoria do Controle da Comporta da Dor, segundo a qual, as informações nociceptivas concorrem com as fibras nervosas que transmitem os estímulos elétricos artificiais gerados pela TENS para os centros superiores, modulando as informações dolorosas em áreas segmentares e suprassegmentares do sitema nervoso central. Outra teoria proposta para explicar o modo de ação da TENS é pela ativação das vias inibitórias da dor, substancia cinzenta periaquedutal e núcleos da rafe, que se originam no cérebro e descem ate a medula espinhal através do tronco cerebral, provocando a liberação de opioides endógenos (ABREU et al, 2011). Os principais parâmetros para uso do TENS a serem ajustados pelo perador do equipamento são; frenuqencia, largura do impulso elétrico, intensidade ou amplitude da corrente e tempo de estimulação (AGNE J.E 2009). TENS é uma estimulação sensitiva transcutânea diferencial das fibras proprioceptivas do tato, à grande velocidade de condução. O tratamento convencional com TENS, aplicada com uma frequência de pulso elevada (60 a 100 pps), pulso de curta duração 4

5 5 (menor que100 pps) e intensidade no nível sensorial, ativa o portão modulador da dor no nível da medula espinal (ROSAS et al 2008). A estimulação nervosa transcutânea (TENS) pode ser usada para estimular os aferentes de diâmetro largo diretamente na pele e quando administrados em uma área apropriada e com uma voltagem apropriada, pode influenciar a transmissão da dor nos segmentos espinhais correspondentes. Desse modo, tanto o terapeuta como o paciente podem ter controle sobre a modulação da dor e podem ajustar esses níveis em qualquer momento (KITCHEN, 2003). Originalmente temos quatro tipos clássicos de TENS, ou seja, Convencional, Acupuntura, Breve-Intenso e Burst. É sabido que existe uma grande dificuldade de entender seus princípios ou ações provavelmente até pela grande inversão dos parâmetros que estão disponibilizados tanto nos manuais dos aparelhos como na própria literatura. Temos que lembrar que já existem no mercado nacional e principalmente no exterior, aparelhos que nos oferecem outras formas ou programas de eletroanalgesia os quais possibilitam ao fisioterapeuta a determinação dos parâmetros originais (AGNE J.E 2009). Para AGNE J.E(2009) os Tipos de TENS são: - Convencional - Acupuntura - Breve-intenso - Burst TENS Convencional É empregado com objetivos de estimulação da inervação sensorial, o qual será responsável pelo fechamento do portão da dor. Para estabelecer esse efeito é necessário baixar ao menor valor a duração do impulso disponível no equipamento e aumentar a frequência para níveis entre 90 e 130 Hz. TENS Acupuntura Esse modo utiliza valores inversos ao modo convencional, ou seja, duração do impulso elevado em torno de 180 até 250useg e a frequência sempre abaixo de 10Hz. A intensidade deverá ser elevada até que seja possível perceber leves sacudidas musculares. TENS Burst Consiste de um sistema especial de modulação de uma frequência mais elevada para outra mais baixa a fim de diminuir a impedância cutânea e tornar os estímulos mais eficazes e confortáveis. Os equipamentos geradores de TENS oferecem um dispositivo para selecionar o modo burst em que a frequência de base equivale a valores entre 100 e 200 Hz e as rajadas nunca ultrapassam 10 Hz. TENS Breve-Intenso O modo Breve-Intenso utiliza tanto a frequência como a duração dos impulsos elevados o que permite estímulos sensoriais e motores.esse modo se caracteriza como um processo de bloqueio nociceptivo a fim de promover eletroanalgesia localizada imediata o que permite inclusive a remoção cirúrgica de pequenos tecidos cutâneos como verrugas ou nervus. Deve-se considerar que para conseguir resultados com esse modo se faz necessário empregar intensidades muito elevadas gerando desconforto no paciente e muitas vezes obteremos inclusive o recrutamento muscular, havendo a necessidade de

6 6 estabilizar ou segurar o membro tratado a fim de evitar a tetanização. É por esse motivo que o tempo de emprego desse modo é reduzido, em torno de dez minutos. Fonte: Adaptado de KITCHEN, Sheila (2003) Tabela 1 Características de diferentes tipos de TENS Disposição dos eletrodos usando TENS Com muita frequência e até podemos dizer, com insistência, temos encontrado na literatura especializada e particulamente em alguns manuais dos equipamentos, verdadeiras receitas, determinando a melhor colocação dos eletrodos bem como demais parâmetros de dosagem. Provavelmente este é um dos pontos de maior controvérsia no uso do TENS. Insistimos que, cada paciente deverá ser abordado individualmente, mesmo que tenha diagnóstico clinico de enfermidade semelhante a outros pacientes. Não deveremos esquecer que existe uma série de variáveis que podem interferir aos estilmulos elétricos (obesidade, processo inflamatório, consistência da pele, fobia pela eletroestimulação, tipo de dor, etc.). Como regra geral, alguns princípios devem ser seguidos quanto a colocação dos eletrodos, inclusive quanto a escolha do numero de canais a serem utilizados. A escolha do uso do TENS pelo profissional é uma questão de necessidade ou de exigência ao

7 7 tratamento, ou seja, pode ser que esteja disponibilizado somente esse recurso a ser utilizado num determinado momento (AGNE J.E, 2009). Fonte: Adaptado de KITCHEN, Sheila (2003) Tabela 2 Características de diferentes tipos de TENS Para KITCHEN (2003), As condições médicas comuns nas quais a TENS tem sido usada no alivio da dor crônica são demonstrado a seguir: - Lombar - Artrite - Coto e dor fantasma - Neuralgia pós-herpética - Neuralgia trigeminal - Causalgia - Lesão de nervos periféricos - Angina pectoris - Dor facial - Dor óssea metastática (KITCHEN, 2003) Efeitos não analgésicos da TENS: Efeitos antieméticos - Náusea pós-operatória associada com medicamentos opióides - Náusea associada com quimioterapia - Enjoô matinal - Enjoô por movimento/viagem

8 O inicio e a continuidade de uso do TENS está condicionado ao tipo e intensidade de dor referida pelo paciente. É impossível estabelecer previamente o número de sessões, pois as respostas estarão condicionadas a muitos processos, inclusive ao uso concomitante de outros procedimentos. É comum estabelecermos o número mágico de 10 sessões no plano a fisioterapia, possivelmente esse valor tenha relação aos exigidos por muitos planos de saúde o que tem tornado uma armadilha terapêutica aos profissionais. O correto é que verifiquemos as espostas do quadro frente ao tratamento e para isso usamos ferramentas como questionários ou escalas de dor e mobilidade e de acordo com a evolução do processo veremos a possibilidade de incrementar novos recursos ou simplesmente manter o mesmo procedimento (AGNE J.E, 2009). A tens age por meio da inibição da transmissão dos estímulos no corno dorsal, da medula espinal, onde ocorrem conexões entre as fibras periféricas e centrias. Por estimulação de fibras grossas, ativa os interneurônios inibitórios (FERREIRA et al 2011). A TENS também pode ser aplicada durante 10 a 30 minutos, uma ou várias vezes ao dia sendo contraindicada em portadores de marcapasso, cardiopatas, nas dores sem etiologia definida, em epiléticos sem acompanhamento médico e em gestantes durante o primeiro trimestre. Não deve ser utilizada nas regiões carotídeas, na boca, na pele com solução de continuidade, no abdômen durante a gestação e sobre as pálpebras (ABREU, 2011). Dor, do latim dolore, é uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão. É uma impressão penosa provocada por lesão ou estados anormais do organismo (TORRES, 2006). Dor crônica é um processo de doença. Difere significativamente da dor aguda por ter duração maior que o curso usual de uma doença aguda ou lesão. Essa dor pode estar associada com a continuação da patologia ou pode persistir após a recuperação da doença ou lesão. Como ocorre na dor aguda, se a dor crônica for devido à doença orgânica, ela é efetivamente curada ao se tratar a desordem de base. Geralmente é pobremente localizada e tende a ser maciça, dolorida, contínua ou recorrente (BRUNO, 2006). A causa mais frequente de dor é doença musculoesqueletica ou disfunção da região lombar. Porém, inúmeras são as causas dessas sindromes dolorosas e o quadro clinico é também variado, necessitando de avaliação adequada para que seja feito tratamento apropriado (SAKATA; ISSY, 2004). De acordo com Barros, Camila, (2008) A coluna lombar é composta por cinco vértebras que articulam entre si e com a coluna torácica e o sacro, permitindo os movimentos de flexão, extensão, inclinação e rotação do tronco. Entre as vértebras encontra-se o disco intervertebral, composto por um núcleo pulposo rico em água, colágeno e glicosaminoglicanas, envolto por um anel fibrocartilaginoso. Esses discos colaboram para estabilização e flexibilidade da coluna, resistindo às forças de compressão, sendo sua integridade indispensável para uma boa biomecânica da coluna. Segundo Ribeiro et al (2006) A região lombar é o segmento da coluna vertebral que possui uma grande amplitude de movimentos em flexão e extensão, sua lateralização é limitada e a sua rotação é muito pouca em todos os níveis das vértebras lombares. Além disso, a coluna lombar recebe a maior carga do peso corporal e por este motivo se constitui a sede principal de lesões. A principal queixa relacionada à região lombar é a dor, caracterizada por experiência sensorial e emocional suscitada por uma lesão tecidual, real ou potencial. A etiologia da 8

9 dor lombar não está claramente definida, devido aos múltiplos fatores de risco. Citamse, entre eles, o trabalho repetitivo, ações de empurrar e puxar, quedas, postura de trabalho estáticas e sentadas, tarefas onde há vibração em todo corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e torção ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas ultrapassam a força do trabalhador (ANTONIO, 2002). A dor lombar constitui uma morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaleia na escala dos distúrbios doloroso que afetam o homem (BRAZIL et al 2004). O principal fator de risco para o surgimento da dor lombar é a fraqueza dos músculos do tronco. Em pacientes com dor lombar crônica, os músculos extensores do tronco normalmente são mais fracos que os flexores. A fraqueza muscular é associada ao sedentarismo, à hipotrofia dos músculos paravertebrais e às alterações do controle motor como atrasos nos ajustes antecipatórios dos músculos paravertebrais e do transverso abdominal, além de défices de propriocepção e equilíbrio. Alterações posturais, redução da mobilidade da coluna, obesidade e encurtamento da cadeia posterior também estão associados com a dor lombar crônica (FREITAS et al 2008). A mecânica da região lombar é inseparável da mecânica da postura global, mas especialmente da pelve e dos membros inferiores. Como consequência, a avaliação da postura defeituosa deve incluir o exame de todo o corpo. Embora os sintomas e os defeitos comumente apareçam na mesma área, os defeitos podem não estar limitados àquelas áreas nas quais os sintomas se manifestaram. Por exemplo, uma dor em um membro inferior pode ser causada por u problema cuja origem esteja nas costas. Uma distensão funcional ou mecânica que provoca desequilíbrio muscular em uma parte do corpo pode acarretar em pouco tempo alterações compensatórias em outras partes. Em contrapartida, sintomas que se manifestam na região lombar podem ser causados por defeitos mecânicos dos pés, dos membros inferiores ou da pelve (KENDALL, 2007). Lombalgia é definida como um sintoma doloroso no nível da cintura pélvica, nominada de lombalgia pura e ainda pode envolver estruturas neurológicas, irradiando-se para outras regiões como os membros inferiores, sendo denominada por lombociatalgia. Geralmente além do quadro álgico encontra-se associado a incapacidade de se movimentar e trabalhar (BARROS, 2008). Discorrem os referidos autores que a lombalgia pode ser classificada de diversas maneiras. De acordo com a duração, a lombalgia pode ser aguda (inicio súbito e duração menor que 6 semanas), subaguda (duração de 6 a 12 semanas), crônica (duração de mais de 12 semanas) e recorrente (reaparece após período da acalmia). Também podem ser classificadas como especificas e inespecificas. As inespecíficas são aquelas em que a causa anatômica ou neurofisiológica não é identificável, e as especificas são as resultantes de hérnias discais, espondilolistese, estenose do canal raquidiano, instabilidade definida, fraturas vertebrais, tumores, infecções edoenças inflamatórias da coluna lombar. Podem ainda ser divididas em cinco categorias: viscerogênica (causada por distúrbios abdominais), vascular (causada por aneurisma de aorta abdominal ou doença vascular periférica), psicogênica (fator psicológico induzindo à dor), neurogênica (originária de lesão nervosa cerebral, medular e periférica) e espondilogênica (derivada das colunas vertebral e paravertebral) (SAKATA; ISSY, 2004). Apenas 15% das algias na região lombar têm diagnósticos específicos, pois há uma infidedignidade entre os achados clínicos e imaginológicos, dificultando a descoberta da verdadeira origem da lombalgia. Além disso, esta região é composta por uma difusa rede nervosa de difícil interpretação (BRAZIL et al 2004). 9

10 A lombalgia sem irradiação pode ser causada por lesão muscular, ligamentar ou fascial, estresse mecânico associado a postura inadequada ou lesão de anel fibroso. Geralmente a dor é de inicio súbito e associado a esforço físico, trauma ou postura prejudicial. Observa-se diminuição da mobilidade local e contratura muscular (SAKATA; ISSY, 2004). Também são importantes o inicio e a evolução dos sintomas, o tipo, a localizacao e a irradiacao da dor, e os fatores que desencandeiam, melhoram e pioram a dor. Sobre os hábitos do paciente, deve-se perguntar a posição de dormir, o tipo de colchão e de travesseiro, as principais posições assumidas durante o trabalho, estudo, lazer e atividades esportivas. A satisfação pessoal e profissional também podem contribuir para a lombalgia. Os exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico são: hemograma, velocidade de hemossedimentação, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, fósforo e cálcio sérico, urina tipo I, cintilografia óssea, eletroneuromiografia, radiografia simples, tomografia computadorizada e ressonância magnética (SAKATA; ISSY, 2004). As causas de muitas condições dolorosas da região lombar permanecem obscuras. A lombalgia, um dos tipos mais comuns de dor, continua a confundir os especialistas. Apesar da vasta quantidade de informações atualmente disponíveis em razão da tecnologia moderna, os sinais e sintomas são amplamente utilizados como base para determinar tratamento conservador (não-cirurgico) (KENDALL, 2007). Apesar de numerosas causas e fatores de riscos que estão relacionados com a lombalgia, vários pesquisadores a caracterizam como uma doença de pessoas com vida sedentária; a inatividade física estaria relacionada direta ou indiretamente com dores na coluna; a maior parte da atenção dirige-se a considera-la um subproduto da combinação da aptidão músculo-esquelética deficiente e uma ocupação que force essa região (TOSCANO; EGYPTO, 2001). Mesmo com associação de dores irradiadas (Lombociatalgia), a lombalgia pode evoluir de maneira favorável e com rápida resolução, podendo, entretanto, ter prognóstico ruim, evoluindo de forma crônica levando a incapacidade (LIMA et al 1999). A lombalgia crônica de origem mecânica é definida como uma dor localizada na regiao lombar, sem irradiação para as extremidades inferiores que persiste por mais de três meses e recidiva facilmente. Dentre todos os tipos, as lombalgias mecânicas sao as mais incidentes e podem ocorrer de alteraçoes estruturais, biomecanicas, vasculares ou da interaçao desses fatores (RIBEIRO, 2006). A incapacidade de se estabelecer um diagnóstico definitivo contribui para vários sitemas de tratamento-suportados por evidências de sucesso. O tratamento difere: repouso e medicamentos, mobilizacao bem-sucedida, aplicacao imediata de um suporte para imobilizacao ou tratamento suave que emprega várias modalidades e procedimentos que aliviam a dor. Afirmam-se freuqentemente que uma alta porcentagem dos casos, cerca de 80%, apresenta recuperação em duas semanas, com ou sem tratamento. Tendo em vista essas estatisticas, nao é surpreendente que existia uma alta taxa de sucesso, independente da abordagem ou do sistema de tratamento. Para aqueles que obtiveram alivio para uma dor intensa, entretanto, nao existem dúvidas de que o tratamento ajudou (KENDALL, 2007). Pacientes com quadro de lombalgia geralmente apresentam fraqueza muscular, seja por alongamento ou por encurtamento. Assim é comum o aparecimento de síndromes dolorosas miofascias na lombar, devido a esta incompetencia dos tecidos moles. A dor de origem miofascial é a principal causa de dores lombares, podendo está associada a outras alterações (LIMA et al, 1999). 10

11 Classificá-la como crônica apenas pelo tempo de duração dos sintomas é um equívoco freqüente. A dor crônica pode ser causada por processos patológicos crônicos nas estruturas somáticas ou viscerais, ou por disfunção prolongada dos componentes do sistema nervoso periférico (SNP), do sistema nervoso central (SNC) ou ambos. Os sinais associados de resposta do sistema nervoso autônomo podem estar ausentes e o paciente pode parecer exausto, apático, deprimido e introvertido. Pode ainda decorrer de fatores ambientais ou psicopatológicos que normalmente geram estresse físico, emocional, econômico e social significativo para o doente e sua família (BRUNO, 2006). MC, Silva et al (2004), descrevem que diversos fatores têm sido associados à dor lombar crônica, tais como: idade, sexo, tabagismo, alcoolismo, peso corporal, classe social, nível de escolaridade, prática de atividade física, e atividades laborais. Afetando com maior frequência, a população no seu período de vida mais produtivo. Os objetivos do tratamento da lombalgia crônica são: o alivio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença. O tratamento pode ser conservador ou em última instância cirúrgico (NEGRELLI, 2001). A fisioterapia dispõe de vários recursos para o tratamento da lombalgia crônica, sua elegibilidade irá depender do quadro clinico do paciente e da avaliação realizada pelo fisioterapeuta. Cailliet (2000) aponta a hidroterapia como tratamento eficaz para a dor lombar. A avaliação para elucidação da real causa da lombalgia crônica com ou sem irradiação é muito ampla, porem a maioria dos casos está relacionado a posturas e movimentos corporais inadequados e/ou atividades laborativas antiergonômicas (CARAVIELLO, 2005). A queixa principal do paciente com lombalgia crônica pode ser, muitas vezes, confusa e de difícil interpretação. Dor em pontada, estilhaço, dor ardida, cansada, nos rins, na urina, nas costas, no cangote, e outros mil termos regionais podem descrever para o médico a dor da lombalgia (ANICHE, 1993). A lombalgia é um sintoma que se limita na região lombar e nádegas, comumente aparece pela manhã e é mais prevalente (BRAZIL et al 2004). Como toda avaliação fisioterapêutica deve ser composta por uma anamnese minusciosa, contendo identificação do paciente, idade, profissão, diagnóstico clinico, queixa principal (verificar se há ou não relatos de irradiações), e história da doença atual, ou seja, quando e como surgiu a lombalgia e fatores que estejam relacionados como atividades profissionais (BARROS, 2008). Para o adequado tratamento dessa patologia é necessário que o fisioterapeuta demonstre conhecimentos apropriados não apenas nas estruturas anatômicas envolvidas no processo da lombalgia, mas também da cinesiologia, fisiologia, da clinica, ter a capacidade de tomar decisões e, sobretudo estabelecer uma efetiva e cordial comunicação com o paciente, visualizando-o como um ser físico, psicológico, intelectual e espiritual (RIBEIRO, 2006). O tratamento da dor e disfunção da lombar envolve equipe multidisciplinar incluindo médico, fisioterapeuta e psicologo tendo como proposta geral controlar o quadro álgico e a promoção do bem-estar e o retorno do individuo as suas atividades funcionais investigaram através de estudo de caso a influência da fisioterapia na dor e no quadro depressivo de indivíduos com lombalgia (MACEDO et al 2005). O tratamento da lombalgia é um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diária e o estimulo a atividades físicas, condicionando fisicamente o paciente, 11

12 12 protegendo-o de agravos crônicos degenerativos e de reincidência (TOSCANO;EGYPTO, 2001). Para o tratamento de tal patologia, a fisioterapia dispõe de uma variedade de recursos tais como a crioterapia, massoterapia, cinesioterapia, eletroterapia, reeducação postural global, pompagem, dentre outras técnicas mas que tem por objetivo avaliar sintomatologia dolorosa, devolver a funcionalidade, promovendo o bem-estar físico e psiquico do paciente. Alguns profissionais utilizam o Tens e a crioterapia de maneira simultânea, pois que assim há uma potencializacao do efeito analgésico e consequentemente uma resposta mais efetiva na melhora da dor; no entanto outros acreditam que ao serem utilizados dessa forma seus efeitos se anulam (RIBEIRO, 2006). No tratamento conservador da lombalgia crônica, além do uso da TENS são sugeridos exercícios orientados como: alongamento, aeróbica de baixo impacto, caminhar, bicicleta ergométrica, natação que segundo os autores também previnem a recorrencia; devendo também fazer orientações especificas sobre mudança de comportamento, principalmente se forem realizados no próprio local de trabalho (TREVISSANI; ATALLAH, 2003). Os exercícios de fortalecimento melhoram a dor, as incapacidades funcionais, a mobilidade e a força extensora (FREITAS, 2008). Para Barros, (2008) O tratamento fisioterapeutico por meio de recursos eletrotermofototerapeuticos e da cinesioterapia é capaz de garantir ao paciente, na maioria das vezes, melhora significativa do quadro álgico, flexibilidade e força dos músculos posturais. Estudos científicos mostram que pacientes que são educados a respeito da lombalgia e tranquilizados a respeito de seu problema tendem a ficar melhor mais rápido e ter menos desconforto que os grupos controle. Atividade física também é benéfica. Pacientes que se exercitam ficam melhor mais rápido e, se continuarem a se exercitar, tem uma chance menor de ter episódios futuros. Porém, é indispensável alem da fisioterapia, orientações ergonômicas ao paciente tanto para atividades de vida diária quanto para as atividades profissionais, reeducando-o de modo a diminuir/prevenir a comum reincidência desses sintomas. Segundo Brazil et al (2004) Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes. Conclusão A partir das informações citadas acima, a TENS deve ser considerada como uma boa opção de tratamento na dor lombar crônica, pois o sintoma principal dessa patologia é a dor e a intervenção se inicia na melhora significativa do quadro álgico, avaliando e pesquisando acima de tudo a indicação e contraindicação de cada paciente no âmbito clinico patológico. A cinesioterapia e as demais técnicas são tratadas nesse estudo como intervenção complementar. Este trabalho teve como objetivo mostrar a utilidade da TENS em pacientes com lombalgia crônica e verificar sua resposta ao tratamento da dor e da incapacidade funcional. Demonstra-se que o uso da TENS é para casos específicos e somente por profissionais que conheçam sua funcionalidade. Existem controvérsias sobre a real eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), e poucas discussões sobre o assunto, mas sua prática clinica se torna utilizavel e com respostas favoráveis ao tratamento eficaz.

13 13 Referências ABREU, Elizete, SANTOS, Jean. Eficácia analgésica da associacão da eletroestimulação nervosa transcutânea e crioterapia na lombalgia crônica. Rev Dor. São Paulo, jan-mar;12(1): AGNE, Jones Eduardo. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Palloti, ANICHE, Roberto Antônio. Incidência da lombalgia de acordo com idade, sexo e profissão em uma clinica de ortopedia de São Paulo. São Paulo, ANTONIO, S.F. Abordagem diagnóstica e terapêutica das dores lombares. Revista Brasileira Medicina, São Paulo BARROS, Camila. A fisioterapia nas algias da coluna lombar-revisao de literatura. Revista Latosensu, Belém. nov,2008. BRAZIL et al. Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias. Rev Bras Reumato. cl. Nov-dez BRUNO, Auri. Abordagem clinica na dor cronica. Canada: CAILLEIT, Renné. Síndrome da dor lombar. 5 ed. Ed. Artmed. Porto Alegre, CARAVIELLO, Eliana Zeraib et al. Avaliação da dor e função de pacientes com lombalgia tratados com um programa de Escola de Coluna. Acta Fisiatria. São Paulo, v.12, n.1, p.11-14, FERREIRA, F.C. ISSY, A.M. SAKATA,R.K. Avaliação do Efeito da Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) para Analgesia após Toracotomia. Rev Bras Anestesiol; 61: 5: , IMAMURA, M. et al. Eletroestimulação nervosa transcutânea. In: LEITÃO, A. LEITÃO, A. V. de A. Clinica de Reabilitação. São Paulo: Atheneu, KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular, vol.3: esquemas comentados de mecânica humana. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, KENDALL, F.P et al. Músculos: provas e funções. Barueri,SP: Manole, KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: prática baseada em evidências. 2.ed.- Barueri, SP: Manole, LIMA, Inês Cristina de Melo et al. Tratamento da lombalgia crônica pela inativação de pontos gatilhos miofasciais experiência da Divisão de Medicina Fisica da FMUSP. Acta Fisiatrica. São Paulo, MACEDO, Cristiane; et al. Influência da fisioterapia na dor e depressão de indivíduos com lombalgia. Rer. Reabilitar; 7(28), pg.22-27, jul./set., MC, Silva; et al. Dor lombar crônica em uma população adulta do sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad SaúdePública. ;20(2): p , NEGRELLI, Wilson Fábio. Hérnia discal: procedimento e tratamento. Acta de Ortopedia Brasileira. São Paulo, v.9, n.4, out-dez, PAULA, Melo. G; PAULA, Molinero. VR; Dias, RO; Mattei, K. Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no pós-operatório de cesariana. Rev Bras Fis, vol. 10, núm. 2, pp , PIRES, F.O. SAMULSKI, D.M. Visão interdisciplinar na lombalgia crônica, causada por tensão muscular. R. Bras. Ci e Mov. 2006; 14(1): RIBEIRO, Rosangela. MONTEIRO, Terezinha. ABDON, A.P. Estudo do efeito da utilização simultanea da Crioterapia e do Tens nos pacientes portadores de lombalgia. Fortaleza: RODRIGUES, J.F. MORENO, G.M.M. ALBUQUERQUE, N.B. MARIZ, L.M.R. MONTENEGRO, E.J.N. MOTA, M.A. TENS de baixa e alta frequência com longa duração de pulso não interfere na dor induzida pelo frio. Rev Neurociência. Recife,PE, 2010.

14 14 ROSAS, Ralph, SILVA, Cecilia. Corrente monofásicas e bifásicas na promoção da analgesia. Santa Catarina: SAKATA, Riko Kimito; ISSY, Adriana Machado. Guia de Medicina ambulatória e hospitalar: do. Barueri, SP, Manole, SILVA, Graciele. Análise Cronoterapêutica da Tens. Santa Catarina: TORRES, Diego F.M. Fisioterapia: Guia Prático para a Clinica. Rio de Janeiro, TOSCANO, José Jean de Oliveira; EGYPTO, Evandro Pinheiro do. A influência do sedentarismo na prevalência de lombalgia. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Niterói, v.7, n.4, jul/ago, TREVISSANI, Virginia; Atallah, Álvaro. Lombalgias: evidências para o tratamento. Revista Diagnóstico e tratamento, ed.1, vol. 8, jan/fev/mar, 2003.