FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS (FUNORTE) CAIO HENRIQUE FEITOSA DE SOUZA

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS (FUNORTE) CAIO HENRIQUE FEITOSA DE SOUZA DESORDENS TÊMPORO-MANDIBULARES ARACAJU-SE 2009

2 CAIO HENRIQUE FEITOSA DE SOUZA DESORDENS TÊMPORO-MANDIBULARES Monografia apresentada para obtenção Título de Especialista em Odontologia, do Departamento de Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas. Área de concentração: Ortodontia Orientador: Cezar Andraus ARACAJU-SE 2009

3 CAIO HENRIQUE FEITOSA DE SOUZA DESORDENS TÊMPORO-MANDIBULARES Monografia apresentada ao curso de especialização em Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas (FUNORTE), como requisito parcial para a obtenção do grau de especialista em Ortodontia. Aprovada em / / Banca Examinadora Prof. Cezar Andraus FUNORTE Nome do Professor FUNORTE Nome do Professor FUNORTE

4 Dedico este trabalho a Deus e aos meus pais Erivaldo e Cida. Amo vocês!

5 RESUMO As desordens Temporomandibulares é um termo coletivo que abrange vários problemas clínicos que envolvem a musculatura do sistema estomatognático, as ATM s com suas estruturas associadas, ou ambas. É comum na prática ortodôntica diária depararmos com pacientes possuidores de desordens têmporomandibulares (DTM). O presente trabalho tem o objetivo de reunir uma revisão de literatura dos aspectos epidemiológicos e etiológicos dessas desordens, onde foi explorado um farto conteúdo de revistas, livros e artigos. Embora se tenha um vasto campo de pesquisa sobre essas desordens este assunto ainda se encontra obscuro no sentido de conhecer e identificar com clareza os sinais e sintomas das DTM s, uma vez que a origem dessas desordens ainda hoje é encarada como multifatorial, necessitando de uma intervenção multidisciplinar. Palavras-chave: Tratamento ortodôntico. Disfunção têmporo-mandibular. oclusão

6 ABSTRACT The Temporomandibular disorders is a collective term that includes several clinical problems involving the muscles of the stomatognathic system, the ATM's with its associated structures, or both. It is common practice in daily orthodontic patients face holders of temporo-mandibular disorders (TMD). This paper aims to bring together a literature review of epidemiological and etiological aspects of these disorders, which has operated an abundant content of magazines, books and articles. Although a wide range of research on these disorders it is still unclear to know and identify clearly the signs and symptoms of TMD's, since the origin of these disorders is still seen as multifactorial, requiring a multidisciplinary intervention. Keywords: Orthodontic treatment. Temporo-mandibular dysfunction. occlusion

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO PROPOSIÇÃO CONCLUSÃO...21 REFERÊNCIAS...22

8 8 1 INTRODUÇÃO A disfunção da ATM desde a descrição de sua sintomatologia por Costen, em 1934, vem sendo um assunto de grande interesse dentro das diversas especialidades médicas e odontológicas. Por possuir uma sintomatologia variada e, muitas vezes, não se apresentar nas clínicas, esta patologia tornou-se difícil para o profissional com pouco embasamento teórico e prático, diagnosticar, investigar e tratar os distúrbios da ATM já que, a maioria dos cursos de odontologia do Brasil, não dá o devido destaque para, pelo menos, o diagnóstico das desordens temporomandibulares (Barros, 1995). O desencadeamento da disfunção ocorre quando existe associação de fatores principais e fatores de modificação, perpetuação ou contribuição da doença. Entre esses elementos de predisposição estariam a má oclusão e o estresse, esse último como causador de hábitos parafuncionais. No que diz respeito à má oclusão, a mesma ainda não está muito clara, porém, existem muitos êxitos no tratamento de DTM obtidos do tratamento oclusal, embora isso não demonstre uma relação causal no que diz respeito aos fatores ligados ao

9 9 estresse, como ansiedade, depressão, e consequentemente, os hábitos parafuncionais. Pesquisadores relatam que estas atividades produzem alterações na biomecânica da ATM, além de apresentar fibrose no tecido muscular que provocam limitação e dor nos movimentos mandibulares (ALVARENGA, 1995; CONTI, 1996; GARCIA 1997). A etiologia da DTM é questão de relevante investigação, pois, até o momento, não há identificação de uma causa universal e não ambígua desta afecção. Controvérsias existem ainda na área de epidemiologia, etiologia, diagnóstico e tratamento destas desordens. O seu conhecimento, embora controvertido em diversos estudos, é de vital importância para o sucesso terapêutico destas alterações e o estabelecimento de um programa de prevenção. Por esta razão, os fatores causais contribuintes ainda aguardam futuras pesquisas para documentos e seu significado etiológico, estabelecendo então, para estudos, os fatores associativos (OKESON, J. P., 1995; Mc NEILL, C. 1997).

10 10 2-REVISÃO DA LITERATURA Como em todas as articulações, vasos e nervos a suprem. Na região posterior da ATM, ramos das artérias maxilar interna e temporal superficial irrigam a cápsula enquanto que ramos pequenos das artérias masseterina penetram na porção anterior. A cápsula articular, os ligamentos e a membrana sinovial são ricamente inervados pelos ramos aurículo-temporal e massetérico do V par craniano e por algumas fibras do sistema nervoso autônomo, situação anatômica essa, que está diretamente relacionada às reações inflamatórias dolorosas, especialmente quando ocorrem na membrana sinovial (COSTACURTA, 1979; BURT, 1995; MOORE & DALLEY, 2001). Ferreira, em 1984, expõe que a ATM é considerada como uma articulação gínglimo-artroidal, complexa, articulação que permite apenas movimentos em dois sentidos opostos, que executa movimentos de rotação e translação durante a abertura e o fechamento da boca, com capacidade de movimentar-se livremente. A ATM é compreendida através de côndilos mandibulares, pelo disco articular e

11 11 pela cavidade glenóide, onde estas estruturas estão circundadas por uma cápsula articular, que se insere no colo do côndilo e ao redor da borda da superfície articular do osso temporal. Os relacionamentos oclusais inter-arcos são definidos pela posição da articulação têmporo-mandibular. A determinação da maioria da posição fisiológica dessa articulação é um pré-requisito lógico para análise oclusal (DAWSON, 1996). Tamaki, em 1983, afirma que o côndilo é capaz de girar e deslocar-se ao longo do disco articular, tocando em diferentes partes do mesmo, para cada uma posição mandibular. Ao movimentar-se para a frente, o côndilo toca primeiro na zona posterior, em seguida na zona intermediária e finalmente na zona anterior. Esse processo significa que a excursão do côndilo é maior que a do disco. A variação na espessura do disco torna-se mais flexível, permitindo que se adapte ao contorno sinuoso da superfície articular do osso temporal, quando desliza da fossa para o tubérculo articular. Na posição mais retraída o côndilo permanece separado do osso temporal pela parte posterior e espessa do disco.

12 12 Segundo McNamara, em 1995, não há um acordo universal que a interação dos fatores oclusais morfológicos e funcionais relativos a desordens têmporo-mandibulares indica uma associação relativamente baixa dos fatores oclusais que caracteriza uma DTM. Pullinger Et al., em 2000, afirmaram que a análise de uma maloclusão era mais ou menos prevista nos pacientes com DTM, devido a uma sensibilidade notavelmente mais baixa. Segundo De Boever, em 2000, há uma certa importância etiológica de interferências oclusais e o ajuste oclusal no comando e na prevenção dos sinais e nos sintomas de DTM. Esta tem sido por muito tempo uma questão controversa, que não foi resolvida ainda. A literatura não dá a sustentação forte para o papel da oclusão na etiologia de DTM. Os clínicos experientes repudiam também a necessidade do ajuste oclusal no comando de DTM, visto que os dentistas gerais aderem a um conceito que focaliza na oclusão no diagnóstico e no tratamento de DTM. Mordida aberta anterior esquelética, overjets maiores do que 6 a 7 mm, deslize da posição cuspídica retruída, posição intercuspídica maior do que 4

13 13 mm, mordida cruzada lingual unilateral, e cinco ou mais dentes posteriores perdidos são as características oclusais que tem sido associadas com específicos grupos diagnósticos das condições das desordens da articulação têmporomandibular. (McNAMARA, 1995). Existem oclusões que não consideram a posição da ATM quando relaciona o arco mandibular com o arco maxilar ou uma série de mudanças adaptadas que podem afetar a posição dos côndilos ou influenciar, a longo prazo, a estabilidade oclusal. Embora a relação entre oclusão e a posição da ATM seja tão importante, a posição condilar tem de ser definida precisamente como um controle essencial em algum estudo clínico que pretenda avaliar a relação entre oclusão e qualquer desordem do sistema mastigatório que inclui DTM s (DAWSON,1996). Gomes et al, em 1999, afirmaram que a eletromiografia é um ótimo recurso para diagnóstico de disfunções dos músculos do sistema estomatognático, a qual abriu um enorme campo de pesquisa para a ortopedia funcional dos maxilares, permitindo aos clínicos avaliarem com maior precisão o tratamento e efetividade.

14 14 Pode ser usado a eletromiografia para pacientes portadores de DTM como meio de diagnóstico, juntamente com a documentação ortodôntica, no dia-a-dia. Dessa forma, há uma interação segura no diagnóstico, onde podemos avaliar e comparar o resultado obtido como um todo, alicerçando e enriquecendo a terapia. A relação das alterações musculares com a maloclusão de mordida cruzada unilateral, ficou evidente o desvio mandibular com consequente resposta muscular (GOMES, 1999). Em 2003, Rossi et al. procuraram evidências da relação da sobremordida com as desordens temporomandibulares. Avaliaram essa variável para a instalação das DTM`s e verificaram que o assunto é ainda muito controverso pois há uma divisão total das opiniões cientificas. Acrescentaram que os grupos controles dos modelos de estudo das DTM s são difíceis para se avaliar quando se trata de apenas uma variável, a sobremordida, e concluíram que em pacientes portadores de dor existe uma variação enorme de sinais e sintomas capazes de informações imprecisas.

15 15 Os fatores oclusais podem ser importantes na identificação dos pacientes com DTM, mas seu papel não deve ser exagerado. Uma maloclusão pode ser uma conseqüência e não uma causa para DTM. A oclusão dental é um fator que explique somente uma parte pequena das amostras dos pacientes com DTM estudados. É impossível extrair interpretações etiológicas em modelos baseados na prevalência, e alguma maloclusão pode ser uma conseqüência melhor que uma causa de DTM. Maloclusões têm mais limitado o valor preditivo para problemas multifatoriais em sistemas biológicos complexos porque não podem existir isolados. O tratamento eficaz deve ser similarmente multifatorial e multidisciplinar baseado nos muito pacientes estudados (PULLINGER et al, 2000). De acordo com De Boever, em 2000, a oclusão não é um papel principal na etiologia de DTM; o impacto da oclusão, entretanto, não é zero e deve ser determinado em cada caso individual. A controvérsia no relacionamento entre a oclusão e a DTM não foi resolvida ainda. Alguns dentistas dão ênfase a importância da oclusão na etiologia de DTM, visto que uma maioria dos praticantes adere ainda a um conceito que focaliza em fatores oclusais no diagnóstico e no tratamento de DTM. A terapia oclusal e o ajuste oclusal como o único método do tratamento são raramente defendidos; entretanto, em combinação com outros formulários da terapia (aconselhar o paciente, splints,

16 16 fisioterapia), o ajuste oclusal pode contribuir a um resultado positivo do tratamento em alguns casos. Se o ajuste oclusal for executado devem haver limites por natureza. Alguns resultados recentes indicaram que o ajuste oclusal nas crianças e nos adolescentes pôde reduzir a ocorrência de sinais de DTM, e a demanda para o tratamento. Existe uma necessidade para continuar a pesquisa sobre o relacionamento entre a oclusão e a DTM usando métodos baseados na evidência. Resultados de estudos epidemiológicos envolvendo populações assintomáticas possuem uma variação de 12 a 42% dos pacientes examinados no que diz respeito à presença dos sons articulares durante os movimentos articulares. Nos pacientes de DTM, a percentagem de ocorrência permanece controversa, podendo atingir 90% dos casos. Alguns sinais parecem ser relativamente comuns em populações de indivíduos saudáveis; sons articulares ou desvio na abertura bucal ocorrem em aproximadamente 50% destas populações de indivíduos não-pacientes. Essas desordens também são observadas na infância, apesar de a prevalência tender a ser menor que nos adultos, apresentam-se suaves e frequentemente flutuantes; entretanto os sinais e sintomas observados na infância aumentam em freqüência e gravidade na segunda e terceira décadas de vida. (NILNER, M. & KOOP, S.,1983; MAGNUSSON, T. ; EGERMARK-ERICKSSON, I; CARLSSON, G. E., 1986)

17 17 Segundo Molina (1986), 32 pacientes adultos foram examinados visando estabelecer etiologia da DTM. Em termos de etiologia os dados mostraram os seguintes fatores como causa de disfunção: interferências oclusais, hábitos parafuncionais, oclusão esquelética inadequada, dentadura sem DV e falta de apoio posterior. De acordo com Singi (1989), muitas podem ser as causas dos distúrbios da articulação temporomandibular e toda problemática pode-se iniciar com uma restauração inadequada, ou com um problema psicológico. Com grande freqüência, os pacientes com distúrbios da ATM são doentes crônicos, alguns já com experiência terapêutica passada. Este fato é explicado pela diversidade de sinais e sintomas que ocorrem nas várias patologias da ATM. A habilidade em registrar precisamente esta relação é essencial para a obtenção de um diagnóstico diferencial correto, bem como ao estabelecimento do prognóstico de sucesso ao tratar dos distúrbios da ATM. Segundo Miranda e Viola (1988), as DTM s atingem 20% da população adulta. Os principais sintomas observados nestes pacientes são: dor nos ouvidos, dor muscular, dor de cabeça, ruídos na ATM, abertura limitada da boca e desvio

18 18 de linha média. Concluíram ainda que, a média da idade dos pacientes com DTM situa-se entre 20 e 40 anos, com maior prevalência das disfunções da ATM apresentando em mulheres que nos homens. Em seus estudos epidemiológicos, Almeida (1989) assevera que a síndrome de Dor Disfunção Miofascial, apesar de ser uma entidade patológica do sistema estomatognático cujas causas são ainda controvertidas, não aceita esta denominação, por acreditar que esta não apresenta um número determinado de sinais e sintomas que possam defini-la, mas sim uma gama deles capaz de caracterizá-la, tais como: dores de cabeça e musculares espontâneas, dores à palpação durante os movimentos mandibulares, trismo, zumbido e dor no ouvido, dor e ruído articulares, fadiga muscular, queimor na garganta e na língua, secura na boca, tonturas e parafunções, não sendo nenhum deles patogênicos. Sonnesen e Svensson em 2007, fizeram um estudo envolvendo pacientes adultos com mordida profunda e retroinclinação dos incisivos superiores comparados com adultos com oclusão em estado normal. Eles concluíram que o grupo que continha pacientes com mordida profunda apresentava cefaléias, desconforto ou

19 dor na articulação, dor ao tocar nos ouvidos desses pacientes, distúrbios musculares, deslocamento do disco e outros distúrbios articulares. 19

20 20 3.DISCUSSÃO É comum na prática clínica diária, nos depararmos com situações extremamente difíceis de lidar, é o caso das disfunções temporomandibulares. Além de ainda ser difícil seu diagnóstico, o tratamento também é um desafio e muitas vezes não conseguimos o resultado esperado, levando a situações extremamente desagradáveis por ambas as partes, tanto do paciente quanto do profissional. Há, ainda, muito que se pesquisar com relação a essas desordens. Os relacionamentos oclusais inter-arcos são definidos pela posição da articulação têmporo-mandibular. A determinação da maioria da posição fisiológica dessa articulação é um pré-requisito lógico para análise oclusal (DAWSON, 1996) e não existe um acordo universal que a interação dos fatores oclusais provoquem uma DTM (McNAMARA, 1995). A análise de uma maloclusão era mais ou menos prevista nos pacientes com DTM devido a uma sensibilidade notavelmente mais baixa. (PULLINGER, 2000; DE BOEVER 2000).

21 21 Embora a relação entre oclusão e a posição da ATM seja tão importante, a posição condilar tem de ser definida precisamente como um controle essencial em algum estudo clínico que pretenda avaliar a relação entre oclusão e qualquer desordem do sistema mastigatório que inclui DTM s (DAWSON, 1996). Os fatores oclusais podem ser importantes na identificação dos pacientes com DTM, mas seu papel não deve ser exagerado. Uma maloclusão pode ser uma conseqüência e não uma causa para DTM (PULLINGER, 2000). A oclusão não é um papel principal na etiologia de DTM; o impacto da oclusão, entretanto, não é zero e deve ser determinado em cada caso individual. A controvérsia no relacionamento entre a oclusão e a DTM não foi resolvida ainda. E os métodos de terapia são aconselhar o paciente, splints, fisioterapia. O ajuste oclusal pode contribuir a um resultado positivo do tratamento em alguns casos (De BOEVER, 2000). Interferências oclusais, hábitos parafuncionais, oclusão esquelética inadequada, dentadura sem DV e falta de apoio posterior foram alguns dos fatores etiológicos (MOLINA, 1986) e os sinais foram dor nos ouvidos, dor

22 muscular, dor de cabeça, ruídos na ATM, abertura limitada da boca e desvio de linha média (SONNESSEN; SVENSSON, 2007). 22

23 23 3 PROPOSIÇÃO O presente trabalho tem como objetivo propiciar, através de uma revisão da literatura, o conhecimento diretamente ligado ao diagnóstico das disfunções têmporo-mandibulares relacionados com a oclusão e o tratamento ortodôntico, além das etiologias e ainda, métodos de terapia.

24 24 CONCLUSÃO Baseado na revisão de literatura e na discussão realizadas pôde-se concluir que: As desordens têmporo-mandibulares têm fatores etiológicos diversos, podendo ou não acarretar em sinais e sintomas no sistema estomatognático. Alguns autores afirmam que fatores oclusais são a causa da disfunção, já outros acreditam que são uma conseqüência. Adultos e crianças podem ser afetados por essa disfunção, porém há um maior número de incidência em mulheres do que em homens. O tratamento pode ser realizado desde cedo utilizando splints, fisioterapia, desgaste oclusal, placas miorrelaxantes. Porém não são tratamentos totalmente garantidos o que nos leva a concluir que esse assunto é muito complexo e os autores não chegaram ainda em um acordo universal sobre, principalmente, a etiologia. Sugerimos, portanto, que os profissionais realizem ainda mais pesquisas com este tema para que cheguem em um acordo mútuo.

25 REFERÊNCIAS 1 McNAMARA, James A. et al. Oclusion, Orthodontic Treatment, and Temporomandibular Disords: A Review. Journal of Orofacial Pain Vol.9 n.1. pag DAWSON, E. Peter. A Classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. The Jornal of Prosthetic Dentistry Vol.75 n.1 pag GOMES, S. Avaliação eletromiográfica de paciente portador de mordida cruzada posterior unilateral. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Ano 3 n. 17 pag DE BOEVER, J. A. et al. Need for Occlusal Therapy and Prosthodontic Treatment in the Management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal Interferences and Occlusal Adjustment. Journal of Oral Rehabilitation. Vol.27 pag PULLINGER, Andrew G. et al. Quantification and validation of predictive values of occlusal variables in temporomandibular disorders using a multifactorial analysis. The Journal of Prosthetic Dentistry Vol.83 n. 1 pag ROSSI, Rosa Carrieri et al. Relação entre Trespasse Vertical e Disfunção temporomandibular: uma avaliação crítica. Revista Paulista de odontologia. Ano XXV, n. 6 pag nov/dez SONNESEN e SVENSSON. Department of Orthodontics. Manegement of temporomandibular Disorders. Universities of Copenhagen and Aarhus, Denmark, pag , MIRANDA, M. E. & VIOLA, M. J.; Disfunções na ATM: conceito, diagnóstico e tratamento. RGO 36 (6) FERREIRA, Mijhone. ATM e oclusão. 4 ed. Curitiba: artigos clássicos,

26 10 TAMAKI, T. Dentaduras completas. 4 ed. São Paulo: Sarvier, NILNER, M. & KOOP, S. ; Distribution by age and sex of functional disturbances and diseases of the stomatognathic system in 7-18 years olds. Sweed. Dent. J.; 7: , MAGNUSSON, T.; EGERMARK-ERICKSSON, J.; CARLSON, G. E.; Five year longitudinal study of signs and symptoms of mandibular dysfunction in adolescents. J. Craniomand. Pract.; 4: , MOLINA, O. F. Síndrome da disfunção articular. RGO ( Porto Alegre); 34(5): 433-7, set-out SINGI, L. M. Estudos semiológicos dos distúrbios da articulação temporomandibular. Odontol. Mod.; 16(7): 22-7, jul 1989.