Curso de Fisioterapia. Renata Barboza Carlos Magno BASES REABILITATIVAS DE FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA

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1 Curso de Fisioterapia Renata Barboza Carlos Magno BASES REABILITATIVAS DE FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA Rio de Janeiro 2009

2 Renata Barboza Carlos Magno BASES REABILITATIVAS DE FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do bacharelado de Fisioterapeuta. Orientador: Profº: Silmar Silva Teixeira Rio de Janeiro 2009

3 Renata Barboza Carlos Magno BASES REABILITATIVAS DE FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do Bacharelado de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2009. BANCA EXAMINADORA Prof. Silmar Silva Teixeira Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Adriana Aiex Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Marcos de Souza Alves Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais por terem me apoiado nas decisões que tive que tomar, por estarem do meu lado nos momentos mais difíceis e por me orientarem nas horas de maior necessidade.

5 AGRADECIMENTOS Na elaboração deste trabalho devo meus agradecimentos a: Aos meus pais por me darem oportunidade de um curso de nível superior, por estarem do meu lado em todos os momentos, de alegria e de dificuldade, por me aconselharem nos momentos de indecisão. A todos os meus verdadeiros amigos que compreenderam meus momentos de ausência. As minhas grandes amigas Sabrina Oliveira e Raquel Macedo por terem me ajudado na execução deste trabalho. Meus professores do curso de Fisioterapia por darem todo apoio para os alunos do curso. Ao professor Silmar quem me orientou diante do assunto escolhido, por todo o suporte oferecido por ele e por esclarecer todas as minhas dúvidas. À todas as pessoas que me apoiaram com palavras de incentivo, e as que também me ajudaram em oração nessa fase tão especial e importante da minha vida. AGRADECIMENTO ESPECIAL Á Deus, criador e mantenedor de todas as coisas, que me deu a oportunidade de participar neste momento da vida com uma obra tão digna e cheia de significado que é compartilhar, ensinar e aprender com pessoas especiais como os que sofreram perdas irreparáveis no passado com a poliomielite e, ainda, sofrem pelas limitações físicas, preconceitos e medo.

6 RESUMO O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres. O Brasil está entre os países com mais elevada taxa de incidência, sendo a principal causa de morte por neoplasia entre a população feminina. Atualmente, o câncer de mama é considerado um grave problema de saúde pública, conseqüentemente é uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade na mulher. As condutas terapêuticas para o tratamento são diversas; contudo, as cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende da gravidade do quadro. Com a evolução do tratamento, observou-se a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, visando prevenir e minimizar complicações cirúrgicas que possam interferir no bem estar físico e psicológicos das pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico. Este trabalho tem como objetivo principal propor um protocolo de tratamento fisioterapêutico baseada nas principais alterações físico-funcionais encontradas em mulheres que foram submetidas à tratamento cirúrgico. A fisioterapia precoce tem os objetivos de prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, proporcionar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. Entretanto, questiona-se qual a melhor maneira de realizar esses exercícios e qual a sua influência nas complicações pós-operatórias. Concluímos então que a intervenção precoce da fisioterapia, aplicada ainda no ambiente hospitalar, não só ajuda a prevenir as complicações pós-cirúrgicas, como também reabilita as pacientes mais cedo para as atividades da vida diária (AVDs). Palavras-chave: Reabilitação, fisioterapia, câncer de mama, cirurgia.

7 ABSTRACT Breast cancer is the neoplasia of highest incident among women. Brazil is among countries with the most elevated incident rate, being the main cause of death by neoplasia in woman population. At present breast cancer is considered a serious public health problem, consequently it is one of the most important causes of woman morbidity and mortality. Therapeutic conducts for the treatment are various; however, surgeries prevail and the chosen technique depends on how severe the case is. With the treatment development, it is observed the necessity of a multidisciplinary approach aiming to prevent and minimize surgical problems that may interfere in physical and psychological fitness of patients undergoing surgical treatment. This study has as main objective to propose a physicaltherapic treatment an educative book based on main physic-functional alterations found in the women submitted to surgical treatment. Physiotherapy early goals is to prevent complications, promote adequate functional recovery and, consequently, provide better quality of life for women subjected to surgical treatment of breast cancer. However, questions are how best to achieve these exercises and that its influence on postoperative complications. Then conclude that the early intervention of physiotherapy, applied also in the hospital environment, not only helps prevent post-surgical complications, but also rehabilitate the patients early to the activities of daily living (AVDs). Key -Words: breast cancer, life quality, physicaltherapy

8 LISTA DE FIGURAS Figura 01: Anatomia da mama Figura 02: Arquitetura da Mama Figura 03: Proliferação de Cela Tumoral Figura 04: Divisão da Mama em Quadrantes Figura 05: Auto-exame Primeira Etapa Figura 06: Auto Exame Segunda Etapa Figura 07: Auto exame Terceira etapa Figura 08: Cirurgia Radical e Conservadora... 42

9 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS...08 INTRODUÇÃO...10 CAPÍTULO I 1.1 A MAMA Arquitetura da Mama Inervação Vascularização Tecido Muscular Cavidade Axilar CAPITULO II 2 CÂNCER DE MAMA Oncogênese Epidemiologia e estatística para Patogenia e fatores de risco Classificação Estadiamento Diagnóstico Auto-exame das mamas Sinais e sintomas Prevenção Prognostico Fatores de risco Fatores ambientais Herança genética CAPITULO III 3 FISIOTERAPIA NO CANCER DE MAMA Tratamento clinico do câncer de mama Modalidades terapêuticas Tratamento cirúrgico do câncer de mama A fisioterapia aplicada a oncologia em geral A fisioterapia aplicada ao tratamento do câncer de mama Atuação fisioterapeutica no pre- operatório... 46

10 3.7 A atuação fisioterapeutica no pos operatório Posicionamento no leito Mobilização do segmento superior Controle de sintomas algicos Prevenção de problemas psturais Prevenção e tratamento do linfedema do segmento superior Recursos fisioterapeuticos aplicados no câncer de mama METODOLOGIA DISCURSSAO CONCLUSAO REFERENCIAS... 62

11 10 INTRODUÇÃO No Brasil, o câncer de mama representa a segunda maior incidência de neoplasia maligna primária (49.400/ ) e a primeira causa de óbitos (9.335/ ) entre as mulheres. As taxas de mortalidade são elevadas, certamente porque a doença ainda é diagnosticada nos estágios mais avançados, levando também a tratamentos mais radicais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). Muitos tumores de mama não dão qualquer sintoma, por este motivo, é importante a mulher estar familiarizada com a aparência, sensações, formas e texturas de suas próprias mamas para detectar qualquer alteração. A mulher deve procurar por alterações da coloração, superfície ou textura na pele da mama, ou do mamilo; descarga (saída de secreção) através do mamilo e aparecimento de nódulos novos. Se tiver dor persistente, apresar de não ser um sintoma relacionado ao câncer, ela deve procurar o médico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). As recomendações do Instituto Nacional do Câncer: em novembro de 2003, foi realizada a Oficina de Trabalho para Elaboração de Recomendações ao Programa Nacional de Controle de câncer de Mama, organizada pelo Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de Câncer e da Área Técnica da Saúde da Mulher, o apoio das Sociedades Científicas afins e participação de gestores estaduais, ONG's e OG's. A partir dessa Oficina foi desenvolvido um Documento de Consenso para Controle do Câncer de Mama, publicado em 2004, que contém as principais recomendações técnicas referentes à detecção precoce, ao tratamento e aos cuidados paliativos em câncer de mama, no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Durante o tratamento do câncer, várias complicações são relatadas na literatura, sendo assim, a fisioterapia desempenha um importante papel na prevenção, minimização e tratamento dos efeitos adversos do tratamento do câncer da mama. A implantação da rotina de atendimento fisioterapêutico para pacientes submetidas a tratamento para câncer da mama tem como objetivo principal a prevenção de complicações através de condutas e orientações domiciliares, e o diagnóstico e intervenção precoce, visando melhorar a qualidade de vida e a redução dos custos pessoais e hospitalares (JACQUES e BASTOS, 2005).

12 11 Na população brasileira, a maioria dos diagnósticos de câncer de mama é realizada em estádios tumorais mais avançados, onde se faz necessário instituir tratamentos mais radicais, com aumento significativo da morbidade e pior qualidade de vida. O linfedema de membro superior é a principal complicação decorrente do tratamento do câncer de mama, sendo definido como um acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar, provocados pela cirurgia e/ou radioterapia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). O presente trabalho tem como objetivos, demonstrar as principais desordens causadas pelo câncer e pelo seu tratamento, avaliar a contribuição da fisioterapia para a recuperação de pacientes acometidas pelo câncer de mama, especialmente com relação à recuperação dos movimentos, aumentando as chances de retorno às atividades diárias, melhorando a auto-estima e, conseqüentemente o convívio social, além de demonstrar a importância da Fisioterapia em uma equipe multidisciplinar na oncologia.

13 12 CAPÍTULO I REVISÃO DE LITERATURA 1.1- A MAMA A mama está localizada entre as camadas superficial e profunda da tela subcutânea, superiormente na parede torácica, na qual está ventralmente situada aos músculos peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo do abdome. Elas se estendem verticalmente da segunda até a sexta costela, e transversalmente do esterno a linha axilar média (DUMARD, 2005). Ainda, segundo o autor, as glândulas mamárias são formadas de dúctulos e seu agrupamento origina os lobos ou lóbulos. Cada glândula mamária é composta por cerca de 15 a 20 lobos, as unidades funcionais do parênquima mamário, ou seja, os produtores do leite. Dos lobos partem os ductos terminais, que irão para os ductos segmentares. Os ductos terminais e segmentares fazem parte dos ductos lactíferos, que são os canais responsáveis pela condução do leite. Esses ductos são envolvidos por uma membrana basal contínua, e esta membrana é de alta importância para a diferenciação do câncer de mama in situ do invasivo, no caso de câncer de mama ductal. Quando esta membrana não possui interrupções em sua continuidade, o tumor é não invasivo. Quando o tumor infiltra-se nesta membrana ele é chamado de invasivo (op cit, 2005). Fig.1 Anatomia da mama. Fonte: <

14 13 Segundo INCA (1996), as glândulas mamárias, que têm como principal função a secreção do leite, estão situadas na parede anterior do tórax e se compõem de: Ácino - menor parte da glândula, responsável pela produção do leite durante a lactação; Lóbulo mamário - conjunto de ácinos; Lobo mamário - conjunto de lóbulos que se liga à papila através de um ducto; Ductos mamários - em número de 15 a 20 canais, conduzem o leite à papila; Tecido glandular - conjunto de lobos e ductos; Papila - protuberância elástica onde desembocam os ductos mamários; Aréola - estrutura central da mama onde se projeta a papila; Tecido adiposo - todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposo, cuja quantidade varia com a característica física, o estado nutricional e idade da mulher. Segundo Dumard (2005), a mama é uma estrutura que tem inervação originada do ramo cutâneo, anterior e lateral do quarto, quinto e sexto nervos torácicos. Os nervos intercostais enviam fibras sensitivas para a pele da mama e ramos autônomos para os músculos lisos e vasos sanguíneos e, a vascularização da mama se origina de diversos grandes vasos. A artéria axilar emite um ramo que é a artéria torácica lateral, que corre ao longo da borda lateral do músculo peitoral menor, que por sua vez emite novos ramos chamados de ramos mamários laterais que irão nutrir a mama. A drenagem linfática da mama e dos membros superiores está diretamente relacionada com os linfonodos da cadeia axilar. O sistema de vasos linfáticos da mama se origina em um plexo entre os lóbulos e das paredes dos ductos lactíferos. Estes linfonodos se encontram ao longo da borda lateral do músculo peitoral menor, e medialmente em relação a artéria torácica lateral e são os responsáveis pela drenagem da pele e dos músculos da parede torácica (op cit, 2005). Entre as duas mamas existem vias que são denominadas de vias para a mama oposta ou para a mama contra lateral, que também são vias de disseminação tumoral. Elas podem fazer com que as células cancerosas atinjam a outra mama, ocasionando um câncer bi-lateral. Através disto percebe-se que a maior parte dos vasos linfáticos da mama, os linfáticos do membro superior e os ramos cutâneos que drenam a parede torácica acima da cicatriz umbilical, drenam para os gânglios linfáticos da região axilar (DUMARD, 2005).

15 14 A mama passa por diversas alterações ao longo da vida, assim a amamentação, a época do ciclo menstrual e a idade da mulher são responsáveis por modificações no tamanho, consistência e forma do seio. Além disso, a comparação das mamas pode mostrar uma pequena diferença entre elas, pois geralmente não são simétricas. As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai-se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-menopausa (INCA,1996). Essas mudanças de características promovem uma nítida diferença entre as densidades radiológicas das mamas da mulher jovem e da mulher na pós-menopausa. As alterações na mama são decorrentes de influência hormonal como os níveis de estrogênio e progesterona que ocorrem desde a fase intra-útero até a menopausa. Além desses outros hormônios também estão envolvidos no desenvolvimento, alterações variáveis e involução do tecido mamário (op cit,1996). 1.2 ARQUITETURA DA MAMA A arquitetura da mama, ilustrada na figura abaixo, é constituída de um parênquima (que é o tecido glandular propriamente dito), estroma (tecido conjuntivo que envolve o parênquima) e a pele, dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas (DANGELO e FATTINI, 1998). Figura 02: Arquitetura da mama Fonte:

16 15 O tecido glandular é um parênquima epitelial formado por dois sistemas: o lobular e o ductal, envolvidos pelo tecido conjuntivo fibroso e adiposo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. O sistema lobular é composto pelos lobos mamários que são a unidade anatomo-funcional da mama, em número de 10 a 20, que são constituídos pelo agrupamento inúmeros lóbulos, que por sua vez é composto por pequenas formações saculares alvéolos ou ácinos reunidos em número de 10 a 100. Já o sistema ductal é constituído por um ducto principal e suas ramificações intra e extralobulares, também conhecido como ductos galactóforos. É comprovada a existência de prolongamentos do sistema ductal para diversas regiões, principalmente a axila, e mais raramente para a região epigástrica, esternal e clavicular (CAMARGO e MARX, 2000; BIÁZUS et al, 2001). O alvéolo mamário envolve o ducto galactóforo, e ao redor da luz do ducto encontramse as células lactóforas, que são verdadeiras usinas produtoras de leite. É no interior destas células que o leite é produzido, passando através da membrana para dentro do ducto. Também localizada aqui está à célula mioepitelial, que é uma célula muscular, cuja função é contrair-se e espremer a célula galactófora, fazendo com que a produção do leite aumente. O leite produzido acumula-se nas ampolas lactóforas, que nada mais é que uma dilatação dos ductos principais próximos ao mamilo (FILHO, [s.d.]). A superfície cutânea que reveste a mama é fina, elástica e mais clara, podendo ser dividida em região periférica, areolar e papilar. A aréola é centralizada, pouco rugosa, rósea ou acastanhada, devido à existência de células ricas em pigmentos melânicos com tamanho variável entre 3 a 6cm. Na aréola encontram-se glândulas sebáceas, sudoríparas e areolares acessórias; estas glândulas sebáceas produzem saliências na superfície, constituindo os tubérculos de Morgagni, já as glândulas areolares acessórias aumentam de volume durante a gestação e passam a ser conhecidas como tubérculos de Montgomery. A papila esta localizada no centro da aréola, de tamanho variável, revestida por um epitélio escamoso estratificado queratinizado, recoberta por um tecido cutâneo espesso e rugoso, onde desembocam os ductos principais. Já a região periférica é constituída basicamente por tecido cutâneo, com anexos como pêlos, glândulas sebáceas e sudoríparas (FERRARI et al, 2002; MOORE, 1994). Enquanto a extremidade da papila contém inúmeras terminações nervosas sensoriais livres e corpúsculos de Meissner nas papilas dérmica, a aréola contém um pequeno número destas estruturas. Também são encontrados plexos neuronais ao redor dos folículos pilosos da pele que

17 16 rodeia a aréola e corpúsculos de Pacini. Esta rica inervação sensorial, principalmente da aréola e da papila, constitui uma grande importância funcional, já que o ato de sucção desencadeia uma série de mecanismos nneuro-humorais e nervosos que levam a liberação de leite e é essencial para a continuidade da lactação (CAMARGO e MARX, 2000). A glândula mamária encontra-se envolvida por uma fáscia mamária, composta por uma cápsula superficial e outra profunda, sendo que dentre estas existem várias projeções de tecido fibroso orientadas perpendicularmente à pele, definidas como ligamentos suspensores da mama ou ligamentos de Cooper (FERRARI et al, 2002; MOORE, 1994). 1.3 INERVAÇÃO A mama é inervada pelos ramos da porção anterior dos nervos intercostais (do segundo ao sexto), ramos do plexo cervical e do nervo intercostobraquial. A inervação deriva primariamente dos quarto, quinto e sexto nervos intercostais na região superior da mama. Parte da pele na metade superior da mama é inervada pelos terceiro e quarto ramos do plexo cervical, especificamente dos ramos anterior e medial do nervo supraclavicular. O ramo lateral do segundo nervo intercostal, que é o intercostobraquial, tem uma importância significativa para a anatomia cirúrgica, já que passa através da fáscia do assoalho a axila e pode alcançar o nervo cutâneo medial do braço (FERRARI et al, 2002). 1.4 VASCULARIZAÇÃO A mama é extremamente irrigada, principalmente pelas artérias originadas da artéria torácica interna via ramos perfurantes intercostais, que atravessam do segundo ao quarto espaçointercostal, vascularizando o músculo grande peitoral e a parte medial da glândula. Também recebem vários ramos da artéria axilar, principalmente dos ramos torácico lateral e toracoacromial, e ramos cutâneos anteriores e laterais das artérias intercostais, do terceiro aoquinto espaço intercostal, irrigando a porção superior da mama (MOORE, 1994; BIÁZUS, 2001). As artérias intercostais, ramos da aorta e da subclávia também atravessam o grande peitoral e irrigam a face profunda da mama; por isso, durante processo cirúrgico a secção destaspode provocar importante hemorragia. A artéria torácica externa, com origem na região da

18 17 axila, irriga a metade externa da mama. Como também irriga os linfonodos da axila, músculo serrátil maior, peitorais e subescapular (CAMARGO e MARX, 2000). O retorno venoso é representado por três grupos de veias profundas: ramos perfurantes que alcançam a veia mamária interna, ramos que chegam diretamente à veia axilar e ramos que alcançam as veias intercostais tributárias da veia áziga e do sistema das veias vertebrais. Em geral, o retorno venoso acompanha a arquitetura do sistema arterial. É essencial o conhecimento deste sistema, já que esta envolvida com o processo de transporte de células neoplásicas e conseqüentemente, a formação de metástase, principalmente as veias intercostais que podem levar celulas neoplásicas para pulmões, ossos, cérebro, fígados, etc. (CAMARGO e MARX, 2000; MOORE, 1994). O sistema linfático é uma via secundária de acesso, por onde líquidos, proteínas e celulas pequenas são devolvidos ao sistema venoso. Desempenha um papel primordial de absorção e transporte do líquido em excesso, de grandes moléculas de proteínas e pequenas células, graças à altíssima permeabilidade da membrana dos capilares linfáticos, tendo importante função da manutenção da homeostase do corpo (CAMARGO e MARX, 2000). A extensa rede linfática inicia-se pelos capilares, prosseguindo através dos pré-coletores e coletores até chegar aos dois principais coletores: canal linfático direito e ducto torácico, que desembocam na junção das veias subclávia e jugular interna, onde encontram-se nódulos linfáticos. Estes nódulos possuem a função de defesa do organismo, e a de formação da memória imunológica (CAMARGO e MARX, 2000). A drenagem linfática da mama ocorre pelos plexos superficiais e profundos. O plexo superficial é composto pelo plexo areolar e o plexo subareolar. Já o plexo profundo é mais complexo, composto por linfáticos mamários externos, linfáticos mamários externos, linfáticos inferiores ou submamários, do tronco e do membro superior. Pode-se afirmar que a maior parte da drenagem linfática, cerca de 75%, faz-se para os linfonodos axilares, como também que a maioria dos linfáticos seguem um curso semelhante ao do sistema venoso. Os linfonodos axilares estão localizados ao longo da borda inferior do músculo peitoral menor, que fica situado profundamente ao peitoral maior. Estes linfonodos são divididos em relação ao músculo peitoral menor em três partes, conforme a classificação de Berg: a primeira esta localizada lateralmente a margem externa do peitoral menor, a segunda sob este

19 18 mesmo músculo e o terceiro medialmente à borda interna do peitoral menor (MOORE, 1994; FERRARI et al, 2002). Entretanto, a maioria dos anatomistas definem cinco grupos de linfonodos axilares: grupo braquial lateral ou da veia axilar, dispostos na face interna da veia axilar; grupo mamário externo ou torácico ou axilar anterior, localizado sobre a parede interna da axila acompanhando o trajeto da artéria mamária externa; grupo subescapular, situado sobre a parede posterior da axila, ao longo dos vasos escapulares inferiores e da borda externa da escápula; grupo central ou intermédio, imersos no tecido adiposo axilar, geralmente atrás dos músculo peitoral menor; e, grupo subclavicular ou apical, localizado por baixo da clavícula, sobre a primeira e segunda costelas, internamente à veia axilar (CAMARGO e MARX, 2000). As redes de vasos linfáticos intramamários seguem primariamente para o plexo retroareolar ou plexo subreolar, para então ir em direção aos linfonodos. Da região profunda da mama, os linfáticos atravessam o músculo peitoral maior e desembocam no grupo apical de linfonodos axilares, já a face medial é drenada para os linfonodos paraesternais, situados no interior do tórax ao longos dos vasos torácicos internos. A pele é drenada tanto para a parede abdominal quanto para a mama oposta (MOORE, 1994; FERRARI et al, 2002). O conhecimento da anatomia e funcionamento do sistema linfático e do sistema venoso é essencial por dois motivos, primeiro por ser uma via de disseminação das células neoplásica; segundo, por que a sua manipulação durante o tratamento cirúrgico pode gerar complicações como o linfedema (CAMARGO e MARX, 2000). 1.5 TECIDO MUSCULAR A mama apresenta uma íntima relação com a parede torácica e com a cintura escapular. Os músculos e os elementos ósseos das cinturas escapulares e membros superiores recobrem grande parte da parede torácica anterior lateral e posterior. Conseqüentemente, qualquer abordagem na mama irá repercutir funcionalmente sobre a cintura escapular e no membro superior homolateral. A parede torácica é composta por 12 vértebras torácicas, 12 costelas com suas cartilagens costais e o esterno. Os espaços entre as costelas são preenchidos pelos músculos intercostais externos e internos. Tem-se ainda a clavícula que articula-se com o esterno e a primeira costela medialmente, o acrômio lateralmente, além de ser local de inserção dos

20 19 músculos subclávio e grande peitoral. A escápula situa-se posteriormente, e é um ponto importante de fixação dos músculos subescapular na face anterior; na borda medial insere-se o músculo serrátil maior; na apófise coracobraquial, insere-se a porção curta do bíceps e o peitoral menor. A escápula articula-se com o úmero pela cavidade glenóide, recebendo a inserção de vários músculos (subescapular, bíceps, redondo maior, grande peitoral, grande do dorsal, supraespinhoso, infraespinhoso e redondo menor) (MOORE, 1994). Outros músculos situados na região da mama são os músculos intercostais, que estão localizados aos pares, internos e externos, entre as costelas com função respiratória. Os últimos três músculos citados na tabela anterior (músculo oblíquo externo do abdômen, reto anterior do abdômen e o grande dorsal) são de grande importância nas cirurgias de reconstrução mamária (CAMARGO e MARX, 2000; GUIRRO e GUIRRO, 2002). 1.6 CAVIDADE AXILAR A cavidade axilar une a região cervical, região torácica e membro superior, tendo uma função importante sobre os movimentos da articulação do ombro. Uma outra função da cavidade axilar é a proteção do feixe vasculonervoso axilar que é limitado anteriormente pela parede musculoaponeurótica anterior (superficialmente esta em contato com o músculo peitoral maior, e profundamente com os músculos subclávio e peitoral menor, entre estas camadas forma-se um espaço de deslizamento ocupado por vasos e nervos), pelo gradil costal internamente (no qual fixa-se o músculo serrátil e sua aponeurose) e externamente pelo músculo subescapular, grande dorsal e redondo maior (CAMARGO e MARX, 2000). Na base da cavidade axilar encontra-se o ligamento suspensório da axila, formado pela aponeurose axilar que envolve o feixe vasculonervoso, os coletores linfáticos e nódulos, como também a lâmina celuloadiposa. Esta lâmina celuloadiposa, também conhecida como bolsa serosa, é a unidade funcional da articulação do ombro, pois permite o deslizamento interescapulotorácico. Consiste em uma simples bolsa gordurosa que faz com que todas as estruturas da axila deslizem entre sim permitindo os movimentos do ombro (CAMARGO e MARX, 2000).

21 20 CAPITULO II CÂNCER DE MAMA 2 CÂNCER DE MAMA Segundo estatísticas, o Câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüentemente encontrada na mulher brasileira, ocorrendo preferencialmente após os 40 anos de idade, embora nos últimos anos tenha se observado um fenômeno inverso, ainda inexplicado e a nível mundial, que é um aumento sensível da incidência em mulheres mais jovens (BIÁZUS et al, 2001). O termo neoplasia, empregado para descrever o câncer de mama, segundo a literatura significa crescimento novo, que é sinônimo de tumor. As neoplasias ou tumores são estudadas em uma área médica específica denominada de oncologia. Dentro da oncologia, a palavra câncer é o termo comum utilizado para se referir a todos os tumores malignos (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000). O câncer é uma doença crônica degenerativa, que apresenta uma evolução prolongada e progressiva, que pode ser às vezes interrompida. É uma doença relacionada a debilidades e mutilações devido ao seu poder de propagação, o que ocasiona danos significativos quanto aos aspectos físicos, psicológicos e estéticos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram mais de casos novos de câncer de mama em todo o mundo, o que o torna o câncer mais comum entre as mulheres. O câncer de mama apresenta-se como um grave problema de saúde pública em todo o mundo e no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). 2.1 ONCOGÊNESE O comportamento de todas as células é controlado por genes, localizados no núcleo destas células. Cada núcleo celular contém aproximadamente 100 mil genes. Estes genes são pacotes minúsculos com alta concentração de informações e instruções estocadas em forma de códigos (código genético) em uma molécula química complexa conhecida como DNA (ALMEIDA et al, 2003; HEGG, 1998). Existem genes específicos conhecidos como oncogenes, presentes em células normais onde podem ser tanto dominantes quanto desempenhar uma função no controle do comportamento e divisão celular. Danos no DNA, causados por fumo, luz ultravioleta e alguns

22 21 vírus por exemplo, podem desencadear certas anormalidades ou mutações, resultando em atividade aumentada e anormal. Isto pode levar a célula comportar-se de maneira anti-social e tornar-se cancerosa. Além dos oncogenes, cada célula contém genes supressores de tumor, cuja função é frear a divisão, danos nestas células também podem levar a desenvolver o câncer (ALMEIDA et al, 2003; HEGG, 1998). Em termos mais científicos, o processo de oncogênese é conseqüência da mutação das células normais, incluindo componentes celulares como lisossomos, RNAm e DNA, determinada por fatores etiológicos, físicos, químicos e biológicos (RAMOS, 1974). As células normais de todo o organismo coexistem em um estado harmônico de função e de crescimento, ocorrendo uma modulação perfeita no seu estado reprodutivo e de crescimento, funções próprias e correlação funcional, sendo tudo determinado pelo próprio código genético. Portanto, todas as células apresentam uma modulação histológica e funcional (RAMOS, 1974). Essa modulação citológica, histológica e funcional é determinada para todas as células do organismo, cada uma com as suas próprias características morfológicas e funcionais predeterminadas pelos seus próprios códigos genéticos, porém todas com uma função útil para a manutenção da vida normal do organismo. Substâncias intracitoplasmáticas controlam o contato entre uma célula e outra, evitando crescimento desproporcionado de uma ou outra célula com a mesma função. Estas células são renovadas constantemente, quando ocorre a remoção parcial de um tecido ou órgão, a velocidade desta remoção é muito grande até que a massa celular anatomicamente e fisiologicamente seja retornada ao normal (RAMOS, 1974). Na oncogênese a modulação da coexistência morfológica e funcional se altera, como também ocorrem nas infecções, inflamações e degenerações, porém, apresenta um caráter reprodutivo alterado permanente, e com uma ação antibiológica já que o código genético da célula normal se altera, sendo, portanto considerada uma célula neoplásica (RAMOS, 1974). Autores trazem que os agentes carcinogênicos aumentam a permeabilidade da membrana lisossômica, permitindo a liberação de enzimas que dará início as modificações do material genético da célula normal. Ao final deste processo, essas modificações tornam-se permanentes e as células possuem um novo código genético. Sendo que o crescimento dos cânceres é acompanhado de infiltração progressiva, invasão e destruição do tecido circundante. Estas células neoplásicas apresentam a capacidade de invadir o tecido normal e de se disseminar para outros