FACULDADE SUDOESTE PAULISTA FSP ICE INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA FISIOTERAPIA CATIA DOS SANTOS OLIVEIRA

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1 FACULDADE SUDOESTE PAULISTA FSP ICE INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA FISIOTERAPIA CATIA DOS SANTOS OLIVEIRA UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA E SUA RELAÇAO COM O EXERCÍCIO FÍSICO REVISÃO DE LITERATURA ITAPETININGA-SP 2018

2 CATIA DOS SANTOS OLIVEIRA UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA CRÔNICA E SUA RELAÇAO COM O EXERCÍCIO FÍSICO REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentado à FSP-Faculdade Sudoeste Paulista ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientador: Professor Heverson Felipe Carneiro. ITAPETININGA SP 2018

3 OLIVEIRA, Catia dos Santos Utilização da ventilação mecânica não invasiva em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e sua relaçao com o exercicio fisico revisão de literatura / Catia dos Santos Oliveira Itapetininga, 2018,35 p. Trabalho de conclusão de curso FSP Faculdade Sudoeste Paulista Fisioterapia Orientador: Heverson Felipe Carneiro 1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 2. Ventilação Mecânica não Invasiva 3. Reabilitação

4 DEDICATÓRIA A Deus criador. Ao meu esposo André, que me encorajou a seguir em frente nesse momento especial da minha vida. As criaturas mais sublimes que tenho a honra de ser mãe, Juan e Pedro minhas joias preciosas. Aos meus amados pais Hélio e Gema e avó Gema (in memoriam) pelo exemplo de caráter e simplicidade e por ter transmitido a mim os valores que carrego comigo em todos os momentos da minha vida. Dedico a vocês esse trabalho.

5 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus pelo folego de vida, por estar ao meu lado sempre, se mostrando presente em cada detalhe, pelo presente e oportunidade fantástica que foi minha trajetória acadêmica, me dando força, coragem e animo para não desistir e conseguir alcançar meu objetivo. Agradeço ao meu marido André, meu amor, meu amigo e companheiro de todas as horas. Obrigada por aguentar tantas crises de estresse e ansiedade, por cuidar bem dos nossos filhos nas horas em que estive ausente e por me motivar e encorajar quando eu mais precisei. Meus filhos, meus pequenos porém, grandes homens, que sempre foram minha maior fonte de inspiração e força, tudo que sonhei e planejei foi pensando em proporcionar um futuro melhor a vocês. Juan e Pedro gradeço imensamente por entenderem minha ausência, principalmente nesse último ano e por todo carinho e amor dispensado a mim. Agradeço minha mãe pelas mensagens de conforto e carinho perante meu desespero em algumas situações. Pai, meu guerreiro, meu exemplo de superação que apesar de suas dificuldades e limitações sempre lutou pela vida. Agradeço minha amada sogra Maria Clarice pelas belas palavras inspiradas e cheias do espirito de Deus. Aos meus familiares que entenderam minha ausência, acompanharam minha dedicação, oraram e torceram por mim Sou grata a todos os professores que fizeram parte da minha trajetória acadêmica, especialmente ao Professor Heverson, responsável pela orientação do meu trabalho. Obrigada pela paciência, pela prontidão, pela motivação, dedicação e por esclarecer todas as minhas dúvidas. Agradeço aos meus Tios Francisco, Margarete, Marcio e Joceli. Eu jamais serei capaz de retribuir o gesto de amor carinho que recebi de vocês. Agradeço meus amigos, Ana, Cleo, Luciana e Guilherme, pelos conselhos, motivação, gargalhadas compartilhadas e principalmente pela paciência e companheirismo nesse último ano e nessa etapa tão desafiadora.

6 EPÍGRAFE Toda pessoa deveria ser aplaudida de pé pelo menos uma vez na vida, porque todos nós vencemos o mundo. (R.J Palacio 2012)

7 OLIVEIRA, C.A. Utilização da ventilação mecânica não invasiva em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e sua relaçao com o exercício físico.35f.monografia(graduação)- Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga,2018. RESUMO Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença previsível e tratável, definida por sintomas respiratórios contínuos como a dispneia, relacionada a uma limitação do fluxo aéreo. A limitação do fluxo de ar é decorrente de alterações patológicas das vias aéreas e do parênquima pulmonar, alterações resultantes da exposição a partículas ou gases nocivos. A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) é uma estratégia de tratamento com o propósito de diminuir a dispneia e aumento da tolerância perante o exercício físico em portadores de DPOC. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo identificar através da revisão de literatura, a utilização da VMNI em pacientes com DPOC sobre a reabilitação pulmonar. Métodos: O estudo consiste em uma revisão científica retrospectiva, no período de 2005 a 2018, de artigos originais nas línguas português e inglesa através de bancos de dados digitais por intermédio da Lilacs, Scielo, Pubmed e Bireme. Resultados: A busca resultou em 18 artigos, dos quais foram selecionados 10 e desses 8 foram selecionados pois se enquadravam com o tema e objetivo proposto. Conclusão: A VMNI pode coadjuvar na reabilitação física e pulmonar dos portadores de DPOC, promovendo melhora da dispneia, aumento da tolerância ao exercício e consequentemente melhor qualidade de vida e condicionamento físico. Descritores: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, DPOC, Ventilação Não Invasiva, VMNI e reabilitação.

8 OLIVEIRA, C.A. Use of noninvasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and its relationship with physical exercise.35f.monografia(graduação)- Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga,2018. ABSTRACT Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a predictable and treatable disease, defined by continuous respiratory symptoms such as dyspnea, related to airflow limitation. The airflow limitation is due to pathological alterations of the airways and pulmonary parenchyma, changes resulting from exposure to harmful particles or gases. Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) is a treatment strategy with the purpose of reducing dyspnea and increased tolerance to exercise in COPD patients. Objective: This study aims to identify through the literature review the use of NIMV in patients with COPD on pulmonary rehabilitation. Methods: The study consists of a retrospective scientific review, from 2005 to 2018, of original articles in the Portuguese and English languages through digital databases through Lilacs, Scielo, Pubmed and Bireme. Results: The search resulted in 18 articles, of which 10 were selected and 8 were selected because they fit the theme and proposed objective. Conclusion: NIMV can assist in the physical and pulmonary rehabilitation of COPD patients, promoting dyspnea improvement, increased tolerance to exercise and consequently better quality of life and physical conditioning. Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD, Noninvasive Ventilation, NMIV and rehabilitation.

9 LISTA DE QUADRO Quadro 1 Classificação da DPOC na espirometria...17 Quadro 2 Classificação combinada da DPOC...18

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fluxograma do estudo...22

11 LISTA DE TABELA Tabela 1 Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa...24

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 33

13 13 1 INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) apresenta-se como um problema de saúde pública e tem recebido crescente atenção nos últimos anos, a sexta causa de óbito no mundo, segundo estimativas e pode alcançar o terceiro lugar de óbitos em 2020, sendo que este índice aumenta com a idade e é maior em homem do que nas mulheres. No Brasil, segundo os dados do Data-SUS, de 1996 a 2013, aconteceram mais de 600 mil mortes por DPOC e esta patologia apresenta-se como a terceira causa de morte entre as doenças crônicas não transmissíveis, com um crescimento de 12% no número de óbitos entre os anos de 2005 e A DPOC é responsável por 40 mil óbitos por ano, aumentando os custos do sistema de saúde, por consequência do vasto número de internações devido o desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda, muitas vezes com necessidade de suporte ventilatório, piora do prognóstico da doença causando complicações e comorbidades (RABAHI 2013). A DPOC é uma doença previnível e tratável, definida por sintomas respiratórios contínuos como a dispneia, relacionada a uma limitação do fluxo aéreo confirmada por testes funcionais respiratórios. A limitação do fluxo de ar é decorrente de alterações patológicas das vias aéreas e dos alvéolos, alterações resultantes da exposição a partículas ou gases nocivos. O desenvolvimento da DPOC pode ser variável, dependendo da gravidade dos sintomas, dos efeitos sistêmicos e de qualquer comorbidade que o paciente apresente. No entanto, a DPOC segue progressiva, especialmente se a exposição aos agentes nocivos persistir (GOLD, 2011). Uma das principais causas da DPOC é o tabagismo, porém, outros fatores como a poluição atmosférica, deficiência acentuada de alfa 1 antitripsina o principal inibidor das proteases séricas, uma doença genética caracterizada pelo desenvolvimento precoce do enfisema podendo estar presente em pacientes não fumantes, no entanto, a interação entre pacientes tabagistas e a predisposição genética favorecem a susceptibilidade para o desenvolvimento da DPOC. Outro fator de risco da DPOC é a exposição ocupacional a poeiras e substancia químicas de forma prolongada e a poluição em ambiente fechado que ocorre geralmente em

14 14 países em desenvolvimento, como queima do carvão, madeira, resíduos de colheita e esterco de animais (LOIVOS, 2009). A DPOC apresenta alterações fisiopatológicas a nível das vias aéreas, parênquima e sistema vascular pulmonar. A inflamação crônica é a principal causa das alterações estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas que ocorre devido a obstrução dos bronquíolos e exsudado no lúmen (bronquite), assim como da destruição do parênquima pulmonar (enfisema). Decorrente a inflamação crônica e as alterações estruturais, ocorre a limitação do fluxo aéreo respiratório a diminuição da capacidade retrátil do pulmão e redução do volume expiratório forçado (VEF) que ocasiona uma troca gasosa ineficiente a nível da membrana alvéolo capilar. A obstrução das vias aéreas periféricas associada a perda da capacidade retrátil do pulmão ocasionam a hiperinsuflação. A hiperinsuflação decorrente dessas anomalias causa efeitos deletérios nos músculos respiratório, como: horizontalização dos arcos costais, diminuição da zona de posição do diafragma, redução da força de contração deste músculo, aplanamento das cúpulas diafragmáticas, encurtamento de fibras com diminuição do raio de curvatura do diafragma, desequilíbrio dos músculos respiratórios, aumento do consumo de oxigênio e do trabalho muscular respiratório e com o aumento da capacidade residual funcional ocorre uma diminuição da capacidade inspiratória, principalmente na pratica de exercícios físicos onde ocorre a hiperinsuflação dinâmica (HD) favorecendo aumento da dispneia (CORREIA, 2013). Em portadores de DPOC a execução das atividades de vida diária, a qualidade de vida e principalmente a pratica de exercícios se torna difícil, devido a dispneia, diminuição da força muscular e fadiga (BORGHI,2010). A dispneia é causada principalmente pela hiperinsuflação, diminuição do recolhimento elástico do pulmão e o aumento da resistência das vias aéreas, é o principal sintoma associado ao sedentarismo e desencadeia em portadores de DPOC a incapacidade de realizar mínimos esforços perante a capacidade ventilatória reduzida (O DONNELL, 2006). No que diz respeito as trocas gasosas, a inflamação permanente das vias respiratórias distais é a responsável pela ruptura das estruturas epiteliais de sustentação alveolar em portadores de DPOC, dessa forma os alvéolos e ductos alveolares aderem de forma irregular e permanente. Substancias como elastase, colagenase e produtos oxidantes são liberadas pelas células inflamatórias, que juntamente com os oxidantes inalados referente ao tabagismo, modificam os

15 15 componentes da matriz extracelular. Devido essas circunstancias ocorre o estiramento e desaparecimento dos tabiques alveolares formando espaços aéreos maiores, regiões pulmonares pouco ventiladas que podem reter dióxido de carbono, combinado ao aumento de trabalho respiratório, levando a modificações na relação ventilação perfusão e provável hipoxemia que progride conforme a doença evolui (LOIVOS, 2009). Alterações estruturais como hiperplasia da íntima, hipertrofia, hiperplasia das células do músculo liso podem ocorrer numa fase mais tardia da doença devido a hipertensão pulmonar por vasoconstrição e hipóxia das pequenas artérias pulmonares. Outras alterações podem ocorrer devido a inflamação do trato respiratório como a hipersecreção de muco que por sua vez, também pode contribuir para a obstrução e inflamação das vias aéreas nestes pacientes, gerando tosse crônica produtiva, porém, a tosse e a produção de expectoração é subjetiva pois alguns portadores de DPOC com obstrução crônica do fluxo aéreo podem não apresentar tosse nem expectoração. Efeitos sistêmicos na DPOC ocorrem pelo aumento das concentrações de mediadores inflamatórios que pode gerar efeitos extra-pulmonares como a perda de peso, distúrbios nutricionais, disfunção músculo esquelética, osteoporose, depressão, distúrbios do sono entre outras (GOLD, 2011). O diagnóstico de DPOC deve ser realizado com base em dois pilares: avaliação clínica dos sintomas e espirometria, levando em consideração indivíduos que apresentem os sintomas específicos da síndrome como dispneia, tosse, expectoração, bem como nos pacientes assintomáticos com exposição a produtos tóxicos, gases, partículas nocivas e principalmente a fumaça do cigarro. Dentre os sintomas característicos a bronquite aguda com vários episódios e a dispneia, que é progressiva e piora com os exercícios. A supervisão e o diagnóstico do progresso da patologia devem ser realizados através da espirometria onde podemos confirmar a presença da DPOC e serve para definir a classificação dos graus de evolução da doença pulmonar obstrutiva crônica figura 1. A normalidade da relação VEF1/CVF (volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada) varia entre 0,7 e 0,8. Após o uso de broncodilatador o indivíduo será diagnosticado com DPOC caso apresente uma relação VEF1/CVF menor que 0,7 resultado que confirma a presença de limitação do fluxo aéreo não completamente reversível. A espirometria é um dos exames disponíveis na atualidade para avaliar a limitação do fluxo aéreo, é o mais reprodutível e objetivo (FITIPALDI, 2009).

16 16 Quadro 1. Classificação da DPOC e suas respectivas alterações espirométricas. Classificação I DPOC leve II DPOC Moderada III DPOC Grave IV DPOC Muito Grave Fonte: GOLD (2011) Alterações espirométricas VEF1/CVF < 0,7 VEF1 > 80% do Previsto VEF1/CVF < 0,7 50% < VEF1 < 80% do previsto VEF1/CVF < 0,7 30% < VEF1 < 50% do previsto VEF1/CVF < 0,7 VEF1 < 30% do previsto OU VEF1 <50% do previsto associado à insuficiência respiratória crônica. A espirometria deve ser associada a outros exames na avaliação de doentes com DPOC moderada, grave e muito grave. Os exames associados a espirometria são testes como de reversibilidade após broncodilatação que permite excluir o diagnóstico de asma em doentes com história atípica como asma na infância e despertares noturnos regulares como tosse a poeira, a radiografia do tórax que exclui diagnósticos alternativos como insuficiência cardíaca congestiva e a gasometria e doseamento de alfa-1 antitripsina (GOLD, 2011). Em 2011 correu uma atualização na maneira em que os pacientes portadores de DPOC eram avaliados, a avaliação combinada foi recomendada pela GOLD, além de VEF1 outros fatores como avaliação dos sintomas, limitações das Atividades de vida diária (AVDS), risco de futuras exarcebações, foram introduzidas na avaliação da doença. O risco de exarcebação deve ser avaliado por dois critérios, sendo a limitação do fluxo aero ( VEF1 < 50% do previsto) e o histórico de exarcebações do último ano (duas ou mais exarcebações por ano) e a escala de dispneia Modified Medical Research Council Dyspnea (mmrc) para classificar os pacientes com valor <2 como pouco sintomático e 2 muito assintomaticos. Com essa mudança os pacientes passam a ser categorizadas e tratados em quatro grupos (BARUSSO, 2014).

17 17 Quadro 2. Classificação combinada da DPOC associada aos sintomas, classificação espirométrica e risco futuro de exarcebação. GOLD C GOLD D Alto risco Poucos Sintomas Alto risco Mais Sintomas GOLD 3 ou 4 GOLD 3 ou 4 Exarcebações 2 ano Exarcebações 2 ano mmrc 0 a 1 mmrc 2 GOLD A GOLD B Baixo risco Baixo risco Poucos Sintomas Mais Sintomas GOLD 1 ou 2 GOLD 1 ou 2 Exarcebações 1 ano Exarcebações 1 ano mmrc 0 a 1 mmrc 2 Fonte: BARUSSO (2014) O portador de DPOC após ser diagnosticado é orientado a realizar um tratamento com foco na eliminação dos fatores que contribuíram para o surgimento ou a progressão da doença. O tratamento farmacológico deve ser iniciado com o objetivo de prevenir, controlar os sintomas, reduzir a frequência e a gravidade da exacerbação e promover uma melhor qualidade de vida tanto na saúde quanto no desempenho físico. Os fármacos broncodilatadores são importantes para o alívio dos sintomas, porém, tem efeito nulo no declínio progressivo da função pulmonar. A Suplementação nutricional pode ser associada a terapia medicamentosa para os pacientes desnutridos ou que estão perdendo peso, vacina, reposição de Alfa-1 Antitripsina. A Cirurgia redutora de volume e o transplante de pulmão são as últimas opções de tratamento (TARANTINO, 2013). Além do tratamento medicamentoso, o tratamento do portador de DPOC deve ser somado a terapia não medicamentosa, abrangendo a oxigenoterapia, suporte ventilatório, reabilitação pulmonar, onde o propósito é prevenir e controlar os sintomas. A reabilitação pulmonar deve conter treinamento muscular periférico,

18 18 aconselhamento nutricional, sendo o treinamento físico um componente fundamental da reabilitação (GOLD, 2011). Em pacientes portadores de DPOC a melhora da capacidade física e da tolerância ao exercício são os pontos importantes para mostrar a eficácia de um programa de reabilitação para reduzir problemas como baixo condicionamento físico, perda de massa muscular e perda de peso, com o propósito de melhorar os sintomas, a qualidade de vida e restabelecer a capacidade física dos pacientes para executar as atividades de vida diária (WEHRMEISTER et al., 2011). Devido ao padrão respiratório dispneico os portadores da DPOC apresentam importante disfunção muscular em MMSS (membros superiores) e MMII (membros inferiores) e alterações na musculatura respiratória, alterações na fibra do músculo e no fluxo sanguíneo, além de acidose láctica precoce durante o exercício, fatores que contribuem para a intolerância ao exercício físico. A diminuição da massa muscular favorece a diminuição da força muscular, essa diminuição acontece em maior proporção nos MMII devido ao fato dos MMSS serem usados com mais frequência. No entanto por exigir maior esforço em indivíduos com DPOC grave, atividades realizadas com os MMSS são pouco toleradas. Uma simples flexão de ombro pode alterar o recrutamento muscular respiratório, estabelecendo uma assincronia do padrão respiratório e aumentando a dispneia (IKE et al., 2010). O treinamento físico em conjunto com a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) pode trazer muitos benefícios ao portador da DPOC e resulta em uma melhora da tolerância ao esforço físico, diminui a dispneia, melhora a oxigenação arterial e consequentemente estabelece uma melhor qualidade de vida. Estudos afirmam que o exercício físico pode levar um aumento nos níveis das enzimas aeróbias e na capacidade oxidativa da musculatura respiratória, sendo associado à VMNI, promove melhores níveis de tolerância ao esforço, melhora da capacidade funcional e diminui a sensação de dispneia. A VMNI por ser uma técnica ventilatória por pressão positiva, sem entubação orotraqueal, tem como objetivo substituir ou auxiliar a musculatura respiratória e consequentemente proporcionar vários benefícios ao nível do sistema respiratório, como a melhora das trocas gasosas, controle da dispneia, diminuição do trabalho da musculatura respiratória (LONGUINI, 2009).

19 19 2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo identificar através da revisão de literatura, a utilização da ventilação mecânica não invasiva em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e sua relaçao com o exercício físico

20 20 3 METODOLOGIA O estudo consiste em uma revisão científica retrospectiva, no período de 2005 a 2018, de artigos originais nas línguas português e inglesa através de bancos de dados digitais por intermédio da Lilacs, Scielo, Pubmed e Bireme. Utilizou-se a combinação dos descritores: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, DPOC, Ventilação Não Invasiva, VNI e reabilitação na língua portuguesa e para a língua inglesa utilizou-se: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD, Non-Invasive Ventilation, NIV and Reabilitation. O critério de escolha dos artigos foi baseado em artigos originais publicados nos últimos 13 anos com dados de pacientes com DPOC, participantes de programa de reabilitação pulmonar. Os artigos excluídos foram os que não relacionavam o uso do suporte da VMNI durante a execução das atividades físicas e/ou reabilitação pulmonar figura 1.

21 21 Figura 1. Fluxograma do estudo Descritores Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, DPOC, Ventilação Não Invasiva, VNI e reabilitação na língua portuguesa e para a língua inglesa utilizou-se: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD, Non-Invasive Ventilation, NIV and Rehabilitation. PubMed N = 12 Scielo N = 11 Lilacs N = 5 Bireme N = 2 Artigos encontrados N = 30 Artigos Analisados N = 14 Artigos excluídos N = 6 Artigos selecionados N = 8

22 22 3 RESULTADO As buscas de artigos foram realizadas nas bases de dados Lilacs, Periódicos CAPES e PubMed, e em todas foram utilizados os seguintes termos: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, DPOC, Ventilação Não Invasiva, VMNI e reabilitação, de forma combinada em citações em citações nos títulos ou no resumo. Também foi realizado a filtragem para artigos que foram publicados nos últimos 13 anos. Foram encontrados 30 artigos, sendo realizado uma filtragem através da leitura dos resumos dos trabalhos excluímos 14 artigos, pois não condiziam com o objetivo deste trabalho. Restaram 16 artigos, dos quais 14 foram selecionados para leitura completa, pois utilizaram de alguma forma a VMNI em pacientes com DPOC que utilizavam para a pratica da atividade física. Dos 14 artigos, realizamos a exclusão de 3 artigos, pois se tratava de revisões sistemática de literatura e/ ou meta-análises. Foram excluídos também 3 estudos, devido não abordarem os efeitos VMNI em pacientes com DPOC perante exercício físico, restando 8 artigos para realizar a análise e discussão dos trabalhos.

23 23 Tabela 1. Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa. AUTOR/ANO Tipo de estudo PARTICIPANTES INTERVEÇÕES RESULTADOS BORGHI et al., (2005) Estudo randomizado 27 pacientes com DPOC média de 68 anos Dois TC6E; um com a aplicação do BiPAP, com níveis pressóricos inspiratórios de 14 ± 1 cmh2o e expiratórios de 6 ± cmh2o, e outro sem o BiPAP. O TCE6 com uso do BiPAP comparado ao TC6E sem o BiPAP, constatou-se maiores valores na distância percorrida (338,72 vs 300,5 metros), da SpO2 final (90 ± vs 84 ± 5%) e menores valores de dispneia (1 ± 1 vs 3 ± 2), respectivamente, com p < 0,05. Entretanto, a FC foi semelhante entre os testes. COSTA (2006) Estudo experimental 10 pacientes com DPOC moderado a grave Os pacientes realizaram 30 minutos de BiPAP (IPAP=10-15 e EPAP=4 cmh2o), em três sessões semanais, durante dois meses. Antes e após o tratamento mediu-se a espirometria, a força muscular inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax) e a TC6. Foram constatados aumentos significativos (p<0,05) na média da PImax (de -55±17 para -77±19 cmh2o), da PEmax (de 75±20 para 109±36 cmh2o) e da distância percorrida (de 349±67 para 448±75 metros). O BIPAP melhorou o desempenho muscular respiratório e a tolerância ao exercício físico nesses pacientes com DPOC.

24 24 DREHER et al., (2007) Estudo randomizado cruzado 20 pacientes portadores de DPOC com idade média d65 anos. Dois TC6; um com aplicação do BIPAP associado a Suplementação de O2 e outro somente com suplementação de O2. O TC6 com uso do BiPAP e suplementação de O2 comparado ao TC6 sem o BIPAP, demonstrou melhora na distância percorrida e melhora da oxigenação em portadores de DPOC. TOLEDO (2007) Estudo randomizado. 18 pacientes com média de idade de 68 anos foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos. Um grupo realizou treinamento físico em esteira e o outro grupo realizou treinamento físico associado ao BiPAP, por 30 minutos, 3 vezes por semana durante 12 semanas. A velocidade de treinamento foi baseada em um teste de força cardiopulmonar realizado pré e pósintervenção, que registrou os valores de FC, PA sistólica, PA diastólica, saturação periférica de O2, lactato sanguíneo, sensação de dispneia, força muscular respiratória e análise. de gases expirados, como o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono. Ambos os grupos, houve melhora significativa da dispneia e da saturação periférica de O2 em níveis idênticos de exercício físico, na distância percorrida durante o treinamento físico e na força muscular respiratória ( P<0,05). O grupo com intervenção do BIPAP e treinamento físico apresentou uma melhora significativa na FC, PA sistólica e consumo de O2 após o treinamento ( P <0,05). Reduções significativas de lactato sanguíneo foram observadas em níveis idênticos no grupo de intervenção de BIPAP e treinamento físico comparado ao treinamento físico isolado ( P <0,05).

25 25 BORGHI (2010) Estudo randomizado. 28 pacientes divididos em 2 grupos com 14 pacientes em cada, um grupo com utilização de O2 e outro com VMNI. Os pacientes foram submetidos a um programa de treinamento físico que consistiu em andar na esteira, 3 vezes por semana, durante 6 semanas. Os pacientes foram avaliados no início e após 6 semanas. As avaliações incluíram adaptações fisiológicas durante o teste de exercício incremental, tolerância ao exercício durante o TC6, fadiga da perna, PImax. A VMNI apresentou melhores resultados comparado ao oxigênio isolado, ocorreu aumento da distância percorrida (122m vs 47m), velocidade (33% vs 4%),PImax ( 80% vs 23%) e fadiga nas pernas (25% vs 11%). PESSOA et al., (2012) Não consta Participaram 32 pacientes, com DPOC moderada a grave, com idade entre 54 e 87 anos. Os pacientes elevaram potes com peso de 0,5 a 5kg durante 5 minutos, iniciando a elevação a partir da cintura pélvica e finalizando na altura da cabeça, com e sem uso de VMNI (BIPAP, IPAP 10 cm de H20, EPAP 4 cm de H20). A CI foi mensurada após a simulação da AVD e a dispneia foi avaliada através da escala de Borg. Houve redução significativa da CI após AVD com e sem VMNI (p = 0,01). A dispneia aumentou após AVD com e sem VMNI, mas entre ambos os protocolos não houve diferença.

26 26 KOCH R. (2016) Ensaio clínico cego, randomizado e controlado. Participaram 9 pacientes, 6 do sexo feminino. Treinamento muscular inspiratório de alta intensidade, avaliação da função pulmonar, teste de exercício cardiopulmonar icremental em ciclo ergômetro, e teste de carga constante associado a VNI ( CPAP e PAV) antes e após treinamento inspiratório de alta intensidade e avaliação de qualidade de vida. Ocorreu aumento com diferença na força muscular inspiratória e expiratória (p< 0,0001), tempo de tolerância ao exercício associada a VNI ( CPAP e PAV) p=0,02, a VNI associada ao treinamento muscular inspiratório apresentou resultados benéficos com melhora da tolerância ao exercício no modo PAV e diminuição da queda de saturação durante exercício. GOELZER (2016) Estudo randomizado, controlado e unicego. Foram selecionados 16 pacientes, sendo 12 homens e 4 mulheres, com média de idade de 64anos. Os pacientes foram submetidos a testes de função pulmonar, ecodopplercardiográfica transtorácica, teste de exercício cardiopulmonar incremental e três testes em velocidade constante e alta intensidade em esteira, com sequência aleatória, sendo um sem intervenção (controle), outro com máscara facial de EPAP (spring-load) e uma válvula unidirecional, com uma resistência expiratória entre 5-10 (~7,5) cmh2o, e um dispositivo denominado BiPAP (IPAP: 4cmH2O e EPAP: 5-10 (~7,5) cmh2o). Houve redução na distância caminhada e no Tlim com o uso da EPAP em relação ao BiPAP e ao controle (p=0,001). Na análise dos dois dispositivos em relação ao controle, observou-se uma redução do volume corrente (VC) para o modo EPAP comparado ao BiPAP e ao controle (p=0,018), Houve redução no pulso de oxigênio da EPAP em relação ao controle (p=0,046). No entanto BIPAPi não apresentou resultados benéficos, tendo efeito deletério comparado ao EPAP.

27 27 4 DISCUSSÃO A grande dificuldade para a realização da reabilitação através do exercício físico em portadores de DPOC cria uma grande expectativa em encontrar alternativas que, efetivamente, contribua para que haja um aumento do desempenho físico durante os treinamentos e, além de proporcionar uma melhora na qualidade de vida dos pneumopatas. A literatura tem demostrado que a utilização de pressão positiva continua nas vias aéreas ou pressão positiva com dois níveis através de interfaces oronasais pode auxiliar na realização da reabilitação através de exercícios físicos e/ou de testes submáximos, em indivíduos portadores de DPOC. No estudo de Borghi-Silva e colaboradores em 2005, 27 pacientes sendo 7 mulheres e 20 homens com diagnostico de DPOC, com grau de obstrução moderado a grave, foram randomizados e submetidos a dois testes de caminhada em esteira de 6 minutos (TCE6), sendo um com aplicação do BIPAP (IPAP 14 cmh2o e EPAP 6 cm H2O) e outro sem o BIPAP, com o objetivo de investigar os efeitos agudos do suporte ventilatório não invasivo (BIPAP) sobre a tolerância ao exercício físico, a dispneia e a SpO2. No início e a cada 2 minutos da TCE6, foram mensurados a distância percorrida, SpO2 dispneia e FC. Os autores comprovaram que os dados mensurados obtiveram resultados positivos com a utilização do BIPAP comparado ao não uso do BIPAP, somente a FC foi semelhante entre os testes e afirmam que o BIPAP é eficaz e pode aumentar a tolerância ao exercício, manter a oxigenação e reduzir a dispneia em pacientes com DPOC de grau moderado a grave. Costa e colaboradores (2006) evidenciaram em um estudo experimental que o BIPAP pode proporcionar melhora no desempenho muscular respiratório e na tolerância ao exercício físico em pacientes com DPOC de grau moderado a grave. Participaram do estudo 10 pacientes, 5 homens e 5 mulheres com idade de 65,3±9,6 anos em média, ex-tabagistas e o principal objetivo foi avaliar o efeito do BiPAP, através de máscara nasal, na tolerância ao exercício físico e no desempenho muscular respiratório. Os pacientes foram submetidos a avaliação antes e após o tratamento que consistia em espirometria com a finalidade de caracterizar o grau de DPOC, força muscular respiratória (manovacuômetro), mensuração da PImax e

28 28 PEmax, TC6 para avaliação da tolerância ao exercício físico, sendo realizado em corredor plano de 30 metros de comprimento e 1,5 metros de largura, demarcados a cada 2 metros e os sinais vitais foram mensurados antes e ao termino de cada teste. A VMNI (IPAP 10 e 15 cmh2o e EPAP 4 cmh2o) foi utilizada por 30 minutos, três vezes por semana, em dias alternados, durante seis semanas, onde os pacientes foram instruídos a realizar padrão respiratório diafragmático durante a aplicação. Os autores constataram diante dos resultados que ocorreram aumentos significativos (p<0,05) na média da PImax (de -55±17 para -77±19 cmh2o), da PEmax (de 75±20 para 109±36 cmh2o) e da distância percorrida (de 349±67 para 448±75 metros) dados que comprovam a eficácia da VMNI no modo BIPAP. Dreher e colaboradores (2007), também comprovou a eficácia da VMNI no modo BiPAP. Participaram do estudo 20 pacientes portadores de DPOC e realizaram dois TC6, um com suplementação de oxigênio associada a VMNI modo BIPAP e outro somente com suplementação de oxigênio. O TC6 com suplementação de oxigênio associado a VMNI, obteve resultado na melhora da oxigenação, aumento da distância percorrida e prevenção da hipóxia induzida em portadores de DPOC. Os autores concluíram que a VMNI com pressão positiva durante a caminhada pode prevenir complicações induzidas por hipóxia e pode, no futuro, desempenhar um papel nos cuidados paliativos. Toledo e colaboradores (2007) obtiveram resultados semelhantes em seu estudo, onde comprovou a eficácia da VMNI modalidade BIPAP (IPAP 10 a 15 cm H2O e EPAP 4 a 6 cmh2o) perante treinamento físico em esteira. Foram randomizados 18 pacientes com DPOC de grau moderado a grave e divididos aleatoriamente em dois grupos, sendo grupo de treinamento físico em esteira e grupo de treinamento físico em esteira associado ao BIPAP, antes e após o treinamento os pacientes foram submetidos a avaliação da força muscular (manovacômetro) obtendo valores de PImax e PEmax, teste físico cardiopulmonar em esteira rolante em velocidade crescente com início de 2km por hora por 2 minutos e evoluindo com 0,5 Km por hora a cada 2 minutos, monitoramento continuo em todo teste utilizando oxímetro de pulso (saturação), medidor de frequência cardíaca e monitor de eletrocardiograma e a sensação de dispneia foi avaliada através da escala de BORG. Para aferir a pressão arterial foi utilizado no braço esquerdo, esfigmomanômetro por método indireto, para análise do lactato sanguíneo amostras de sangue foram coletadas do lóbulo da orelha a cada 2 minutos durante o

29 29 teste e em repouso. Os dois grupos realizaram sessões de 30 minutos, 3 vezes por semana em dias alternados por um período de 12 semanas, onde o grupo de treinamento físico em esteira associado a BIPAP apresentou melhora significativa para ambos os grupos, houve melhora significativa da dispneia e da saturação periférica de oxigênio em níveis idênticos de exercício físico, na distância percorrida durante o treinamento físico e na força muscular respiratória (P <0,05). Apenas o treinamento associado ao BIPAP apresentou uma melhora significativa na FC, PA sistólica e consumo de oxigênio após o treinamento (P <0,05). Reduções significativas de lactato sanguíneo foram observadas em níveis idênticos de exercício físico em treinamento físico associado a BIPAP quando comparado ao treinamento físico isolado (de 1,3 ± 0,7 mmol / L vs 2,5 ± 0,9 mmol / L, (P <0,05). Segundo os autores o treinamento físico associado ao BiPAP aumentou a capacidade muscular oxidativa e pode ser um recurso auxiliar para reabilitação física em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica de grau moderado a grave. Borghi e colaboradores (2010) realizaram um estudo com 28 portadores de DPOC, onde comparou o uso de suplementação de oxigênio (1 a 3 l / min) durante teste na esteira ao uso de VMNI (BiPAP, IPAP 6 cm H2O e EPAP 3 cm H2O). Os pacientes foram submetidos a avaliação antes e após o treinamento físico e os dados coletados foram o de força muscular respiratória ( espirometria), força muscular periférica e teste de fadiga (dinamométria isocinética), TC6, questionário Respiratório de St George (SGRQ) para avaliar qualidade de vida, teste de exercício cardiopulmonar e amostras de sangue para análise do lactato. Os pacientes foram submetidos a um programa de treinamento físico com sessões de esteira 1 hora por, 3 vezes por semana, em um período de 6 semanas. Os autores corroboram que a VMNI na modalidade BIPAP foi mais benéfica do que a suplementação de oxigênio na melhoria do exercício submáximo, tolerância ao exercício e QVRS. Os dados sugerem que a VMNI pode atuar como adjuvante no exercício físico para promover uma adaptação fisiológica benéfica em pacientes com DPOC grave. De acordo com Pessoa e colaboradores (2011) o uso da modalidade BIPAP (IPAP 10 cmh2o; EPAP 4cmH2O), não demonstrou eficácia para diminuir a hiperinsuflação dinâmica e a dispneia durante o exercício. Os autores realizaram um estudo para comparar a AVD de MMSS com e sem o uso de VMNI. Participaram 32 pacientes portadores da DPOC de grau moderado a grave, com idade entre 54 e 87 anos. A avaliação foi realizada pré e pós exercícios, verificando a capacidade

30 30 inspiratória (CI) e a dispneia. Os exercícios realizados pelos indivíduos participantes foi de elevar potes com pesos de 0,5 a 5kg e que iniciasse a elevação a partir da altura da pelve em direção a uma prateleira acima da cabeça por 5 minutos, com e sem uso de VMNI. Doze pacientes apresentaram hiperinsuflação dinâmica e todos os pacientes apresentaram aprisionamento aéreo e dispneia durante elevação dos membros superiores na atividade proposta. Os autores constataram a importância de estudos futuros com a utilização de outros níveis de pressão ou outra modalidade de VMNI para diferentes e melhores resultados, pois as pressões estabelecidas não foram suficientes para evitar HD e dispneia. Goelzer (2016) comparou em seu estudo os efeitos do uso de BIPAP com pressões invertidas (BIPAPi) em relação ao EPAP e grupo controle sem intervenção, perante a tolerância ao exercício em esteira rolante em portadores de DPOC com Hiperinsuflação dinâmica. Os pacientes incluídos no estudo eram portadores de DPOC de grau moderado a grave, sendo 12 homens e 4 mulheres, submetidos ao teste de função pulmonar, ecodopplercardiográfica, teste de exercício cardiopulmonar, e três testes de esteira com sequência aleatória, velocidade constante e alta intensidade, sendo um grupo com intervenção de EPAP, outro com intervenção de BIPAPi e sem intervenção (grupo controle). O estudo teve como resultado redução na caminhada e na tolerância ao exercício com uso da EPAP comparado ao grupo BIPAPi e grupo controle, redução do volume corrente no grupo de uso do EPAP comparado ao grupo BIPAPi e grupo controle, redução no pulso do oxigênio no grupo EPAP em relação ao grupo controle. Os autores concluíram que o BIPAPi não trouxe vantagem em relação a redução a resistência inspiratória e aumento da tolerância ao exercício, comparado ao grupo controle e EPAP isoladamente. Koch (2016) comprovou e concluiu em seu estudo que a associação da VMNI em PAV e o treinamento muscular respiratório trazem benefícios aos portadores de DPOC de grau moderado a grave, melhorando a tolerância ao exercício, oxigenação tecidual e sensação de dispneia durante o exercício. O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos aditivos da VMNI ao treinamento muscular inspiratório sobre a tolerância ao exercício em portadores de DPOC, a avaliação foi realizada antes e após o treinamento muscular de alta intensidade e questionário de qualidade de vida, onde 9 pacientes participaram do estudo e foram submetidos a avaliação da função pulmonar, teste de exercício cardiopulmonar em cicloergômetro e teste de carga

31 31 constante associado a ventilação não invasiva nas modalidades CPAP e PAV. As duas modalidades de VMNI apresentaram resultados benéficos referente ao tempo de tolerância ao exercício, e aumento na força muscular inspiratória e expiratória, porém, a modalidade PAV apresentou valor clinicamente importante em comparação a modalidade CPAP no que diz respeito a tolerância ao exercício em todos os pacientes associada ao treinamento muscular inspiratório com o dobro do valor clinicamente relevante.

32 32 5 CONCLUSÃO Comparando os estudos o uso da VMNI em alguns casos demostrou melhora significativa da oxigenação, diminuição da dispneia e do trabalho respiratório permitindo o aumento da tolerância ao treinamento físico e aumento da distância percorrida, tendo em vista que esses pacientes comumente apresentam redução da tolerância ao exercício, troca gasosa ineficiente associada a dispneia que leva a perda gradual do condicionamento físico. A literatura corrobora a eficácia do uso da VMNI como complemento ao treinamento físico em portadores de DPOC, principalmente nos graus considerados moderados e graves. O modo BIPAP foi o mais utilizado nos estudos e as evidencias comprovam que seu uso tem efeito benéfico. Alguns estudos foram controversos, pois utilizaram modalidades e pressões diferentes, contudo existe a necessidade de estabelecer qual melhor modalidade de VMNI, pressão a ser utilizada, treinamento físico e tempo de duração ideal para promover melhoras na função cardiorrespiratória e tolerância ao exercício, para isso novos estudos devem ser realizados. Pode-se concluir que a VMNI pode coadjuvar na reabilitação pulmonar dos portadores de DPOC, promovendo funcionalidade do paciente durante a realização de suas atividades de vida diária, favorecendo melhor qualidade de vida e condicionamento físico.

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