Aterosclerose. ( Imagem 1 Aterosclerose de Monckeberg, caracterizada pela formação de depósitos de cálcio

Transcrição

1 Aterosclerose Esta pode ser caraterizada pela presença de lesões com aspeto de placas ou ateromas nas artérias de grande e médio calibre. É considerada uma doença inflamatória crónica, de origem multifatorial, levando à obstrução das artérias pela acumulação de ateromas nas suas paredes. A aterosclerose resulta de uma complexa interação entre fatores de risco ambientais, uma componente genética, sistema imunológico, células hematológicas e endoteliais, fatores de coagulação e mediadores inflamatórios. ( Imagem 1 Aterosclerose de Monckeberg, caracterizada pela formação de depósitos de cálcio

2 ( png) Imagem 2 Corte Histológico de um vaso com representação de um ateroma rico em depósitos de colesterol A formação de um ateroma pode ser desancadeada de várias formas, no entanto, uma das mais comuns é caracterizada pela produção de radicais livres e certas substancias (citoquinas, factores de crescimento) por células lucocitárias, que levam à fragilização da lesão na parede do vaso. Quando o influxo de LDL é superior ao efluxo, estas LDL vão interagir com os proteoglicanos (sulfato de condroitina e dermatano principalmente) que induzem modificações estruturais, hidrolíticas e oxidativas nas LDL (são as LDL modificadas e não as nativas que estão envolvidas na etiopatogenese da doença). Essas alterações estimulam a acumulação dos lípidos, levando à formação de células espumosas ou foam cells que acumulam grandes quantidades de ésteres de colesterol no seu interior. (na camada íntima vascular) ( Imagem 3 representação esquemática da formação acumulação de lípidos no lúmen de um vaso

3 Fatores de risco: Os que não dá pra mudar: A idade sendo que a incidência da doença aumenta a cada década até aos 85 anos; O sexo, sendo mais comum nos homens do que nas mulheres até aos 85 anos; Os genes logo algumas famílias apresentam maior predisposição para apresentar a doença independentemente de outros fatores; Os que dá pra mudar: Falta de exercicio fisico; Obesidade; Stress; Tabagismo pois: no fumo existem alguns radicais que livres que diminuem a disponibilidade de oxido nitrico (vasodilatador e ativador de plaquetas pelo que pode gerar eventos trombóticos); leva ao aumento de leucócitos e a outros agentes da inflamação; afeta os lipidos aumentando os niveis de trigliceridos e LDL e levando também a oxidaçao destas LDL ficando estas com uma açao citotoxica e alteram a funçao do endotelio vascular; Este stress oxidativo criado poderá ativar genes que levam à produçao de uma placa aterosclerotica. ( Hipertensão: as artérias hipertensas são mais espessas e há mais celulas do numero liso (ou em numero ou em massa) o que contribui para a diminuição do lumen. Esta diminuiçao do lumen levaria a um maior tempo de distribuiçao de O2 e portanto uma menor distribuiçao deste o que levaria a uma menor atividade celular e a danos teciduais e à oxidação dos lipidos e tambem a maior quantidade de radicais livres de O2 que levariam a menor quantidade de oxido nitrico. Este stress oxidativo criado poderá ativar genes que levam à produçao de uma placa aterosclerotica. ( Dislipidemia/Hiperlipidemia: A gordura ingerida pela alimentação atinge o trato gastrointestinal. Nesse local, após sofrer ativação pelos sais biliares, as lipases pancreáticas transformam essa gordura em quilomícrons, que atingem o sistema linfático e, através do ducto torácico, chegam à circulação. Dentro desta, os quilomícrons sofrem a ação da lipase lipoproteica e se transforma em remanescentes de quilomícrons, que são captados pelo fígado. Dentro do fígado, ocorre a produção do colesterol. Depois de formado, o colesterol é liberado na circulação na forma de VLDL, que é metabolizado em IDL. Este,

4 posteriormente é transformado em LDL através da lipase hepática. A parte final do metabolismo endógeno do colesterol é o seu transporte reverso, que é feito pelo HDL-colesterol que permite retirada do colesterol pelas partículas HDL e este é enviado para o fígado para nova metabolização. Os tipos mais comuns de dislipidemias são a hipercolesterolemia isolada ou em associação com hipertrigliceridemia e a hipertrigliceridemia com o HDL-colesterol baixo; Diabetes: É uma desordem metabólica de múltipla etiologia, caracterizada por distúrbios dos hidratos de carbono e das gorduras, como resultado de defeitos na secreção, na ação da insulina ou em ambas. Alterações como a oxidação das lipoproteínas, bem como a presença de partículas pequenas e densas de LDL aumentam a ocorrência de aterosclerose. Em pacientes diabéticos, a produção de ON (oxido nítrico) está comprometida pois a ONsintetase é inibida pela hiperglicemia e o seu cofactor (tetrahidrobiopterina) é reduzido devido à produção de superóxido, o que contribuiu para surgimento e progressão da aterosclerose (porque o ON é vasodilatador, inibe agregação plaquetaria e adesão linfocitária). A hiperglicemia também inibe a via fosfatidilinositol 3 quinase que afeta as células endoteliais. A hiperglicemia e os ácidos gordos livres também ativam via da proteína quinase C que produz superóxido (diminuindo o ON), citoquinas inflamatórias e substancias pro-coagulantes;

5 Exame Histopatológico Os vasos sanguíneos são compostos por três camadas ou túnicas: Íntima - camada de células endoteliais apoiada numa camada de tecido conjuntivo laxo camada subendotelial Média - camadas concêntricas de células musculares lisas intercaladas por fibras elásticas e reticulares, proteoglicanos e glicoproteínas Adventícia constituída principalmente por fibras colagénicas e elásticas tornando-se gradualmente contínua com o tecido conjuntivo do órgão que o vaso atravessa. ( Imagem Estrutura Básica de uma artéria de grande calibre

6 As características de cada túnica de um vaso sanguíneo diferem com o seu tipo, função e constituição histológica. Com base no seu diâmetro e nas características da sua parede classificam-se em: Artérias elásticas ou artérias grandes aorta e suas ramificações; estabilizam o fluxo sanguíneo e conduzem o sangue às artérias musculares Artérias musculares ou artérias médias maioria das artérias; controlam o fluxo sanguíneo Arteríolas ou artérias pequenas - diminuem a pressão do sangue antes de entrarem nos capilares ( Imagem Comparação esquemática da estrutura histológica dos vários tipos de artérias e arteríolas Hiperplasia da camada íntima vascular A lesão (de qualquer tipo) à parede do vaso resulta numa resposta cicatricial estereotipada, envolvendo expansão da íntima por proliferação de Células Musculares Lisas e nova Matriz Extracelular sintetizada; O recrutamento e a activação de Células Musculares Lisas neste processo envolve sinais das células (ex.: plaquetas e macrófagos), assim como mediadores derivados da coagulação e da cascata de complemento. Espessamento excessivo da íntima pode resultar em estenose do lúmen que bloqueia o fluxo vascular.

7 2.2 - Acumulação de lípidos na íntima vascular Caracteriza-se por lesões da túnica íntima chamadas ateromas, placas ateromatosas ou placas ateroscleróticas que fazem protusão para o interior do lúmen vascular. Uma placa ateromatosa consiste numa lesão sobrelevada com um centro pouco consistente, amarelado e grumoso, rico em lípidos e ésteres de colesterol, os quais são, em grande parte, derivados das lipoproteínas do sangue. Estes lípidos estão cobertos por uma cápsula fibrosa, firme e branca. Estas placas têm tendência a protruir-se para o interior do lúmen do vaso. Além de obstruir o fluxo sanguíneo, as placas ateroscletóricas enfraquecem a túnica média subjacente e podem romper, causando uma importante trombose vascular aguda. Existem enormes indícios de que a hipercolesterolémia é um importante fator de risco para a aterosclerose. O aumento da LDL (low density lipoprotein) é outro dos fatores de risco para o aparecimento desta perturbação. O LDL provém da ingestão elevada de gorduras altamente saturadas (principalmente vinda de animais).

8 ( Imagem depósitos de colesterol e outras LDL com a sua característica morfologia fusiforme

9 2.3 - Fragmentação da lâmina elástica A lâmina elástica interna corresponde ao tecido elástico de transição entre túnicas dos vasos, nomeadamente entre a íntima e a média. Quando o volume dos ateromas aumenta progressivamente, vai haver um estiramento da lâmina elástica, podendo dar-se o seu rasgamento Calcificação da camada média vascular A esclerose da média caracteriza-se por uma calcificação anular dentro da média das artérias de médio tamanho e do tipo muscular. A esclerose calcificada de Monckeberg pode ocorrer juntamente com aterosclerose, no mesmo indivíduo e no mesmo vaso. O distúrbio caracteriza-se por calcificações anulares ou em placas dentro da parede do vaso, criando uma nodularidade tipo pescoço de ganso à palpação. A calcificação não está associada com nenhum processo inflamatório, e tanto a túnica íntima como a adventícia ficam preservadas, não sendo, normalmente, afetadas. Pode haver formação de osso ou até de medula óssea dentro das placas calcificadas. É um distúrbio de importância clínica relativamente pequena, sendo normalmente observável em indivíduos idosos. invasão da camada média, enfraquecimento das paredes vasculares através da perda de elasticidade (substituição das fibras musculares por colagénio e calcificação lípidos adquirem iões cálcio) e redução da espessura desta

10 Consequências da Aterosclerose O constante crescimento dos ateromas pode levar a: trombose (formação de trombos devido ao rompimento e precipitação de placas e ulceração dos vasos, o que leva à expressão e libertação de produtos sanguíneos plaquetas, fibrina, eritrócitos, leucócitos); oclusão vascular, resultando na obstrução parcial ou completa do lúmen e, consequentemente, uma diminuição do aporte sanguíneo para os tecidos circundantes resultando na isquemia nestes (um AVC por exemplo); aneurismas - dilatação excessiva dos vasos (estes poderão romper-se provocando hemorragias de grande risco, formação de êmbolos, compressão de estruturas adjacentes); ateromas friáveis desintegram-se e formam êmbolos para a corrente sanguínea (embolismo).

11 Vemos aqui um ateroma (A) já num estágio avançado que reduziu em grande escala o lúmen (L) da artéria (neste caso um ramo da artéria coronária). Uma consequência desta oclusão parcial poderá ser a isquemia do miocárdio. A camada média (M) está marcadamente fina. Nesta imagem observamos uma placa ateroesclerótica (A) que por si só já reduz o tamanho do lúmen vascular. Formou-se um trombo (T- cor mais rosa, consistência granular e firme) sobre a superfície da placa ulcerada ocluindo grande parte do lúmen e, por fim, observa-se um coágulo a cobrir o lúmen residual (cor mais avermelhada e consistência mais gelatinosa).

12 Hemorragia (H) na placa ateroesclerótica (P) por fissuração da placa ou por rompimento de vasos desenvolvidos nesta. 1-Trombose Trombose é a formação de um trombo (massa solida constituída por elementos figurados da corrente sanguínea principalmente, plaquetas agregadas por fibrina e eritrócitos e leucócitos) no interior do coração ou de um vaso sanguíneo num indivíduo. (Por vezes pode ocorrer numa veia superficial, logo abaixo da pele. Nesse caso é chamada de tromboflebite superficial ou simplesmente tromboflebite.) Existem três influências primárias envolvidas na formação do trombo que poderão funcionar em conjunto ou isoladamente (Tríade de Virchow): lesão endotelial; turbulência do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade do sangue. Etiopatogenia (

13 Lesão Endotelial Danos ao nível das paredes vasculares seja por traumas ou cirurgias; placas ateroescleróticas (comuns em trombos arteriais); irritação química. Consequentemente dá-se uma resposta imunológica do endotélio que recruta leucócitos e plaquetas (estas começam a sua agregação com colagénio exposto via fator VW e inicia-se a formação de um trombo).

14 Fig.1. Trombo Precoce (P- Parede celular): obeserva-se parede arterial danificada por ateroma o que levou à formação de um trombo no local de lesão (T- Trombo). Trombo: agregado de plaquetas dentro de uma rede de fibrina juntamente com eritrócitos e leucócitos. Alteração da velocidade da circulação sanguínea A estase (trombos venosos): o fluxo sanguíneo diminuído resulta numa circulação dos elementos figurados do sangue, nomeadamente das plaquetas, junto do endotélio aumentando a sua probabilidade de adesão ao endotélio. Ocorre, também, um acumular de factores de coagulação. A turbulência de fluxo laminar (associada a trombos arteriais): alteram o fluxo laminar logo há um maior contacto dos elementos figurados com os vasos, permitindo uma maior predisposição à agregação; Hipercoagubilidade Níveis aumentados de proteínas pro-coagulantes como a antitrombina III, proteína C, protrombina e fibrinogénio aumentam a actividade das vias de coagulação, gerando uma maior tendência para a trombose. Locais de Trombose

15 (imagem da trombose arterial: observa-se acumulação de plaquetas após ruptura de placa ateroscleróticas e exposição de factores pro-coagulantes (TM- trombomodulina, II, fibrina, colagénio, TF) formando-se um trombo de coloração branca; observa-se um fluxo turbulento) (imagem trombose venosa: In contrast, venous thrombosis/thromboembolism is typically associated with plasma hypercoagulability and thought to be triggered by expression of procoagulant activity on intact endothelium from inflammation and/or stasis/reduced blood flow resulting from prolonged immobility. O facto do fluxo ser diminuido leva a que os factores de coagulação não sejam removidos pelas células de Kupfer do fígado e por isso de acumulem nas veias tendencialmente após as válvulas (onde o fluxo sanguíneo é reduzido guyton &hall). Venous clots have regions or layers showing substantial erythrocyte incorporation therefore clots appear to be red. As veias das extremidades inferiores são mais afectadas) Fig.3. Trombose em uma veia (T- Trombose) Weather Histopatologia Básica 4º Edição pág.97 fig. 9.2 c)

16 (Os trombos apresentam laminações aparentes, denominadas linhas de Zahn que representam camadas pálidas de plaquetas e fibrina que se alternam com camadas mais escuras ricas em eritrócitos) Outro local possível para formação de trombos é ao nível do coração Trombos murais - Formam-se nas câmaras cardíacas ou nas paredes da aorta; - Ex.: Contracção anormal do miocárdio, lesão endomiocárdica; - Placas aterosclecróticas ulceradas e aneurismas promovem a trombose aórtica; Trombos nas valvas cardíacas (vegetações) - Infecções bacterianas ou fúngicas provenientes do sangue podem danificar as válvulas causando, posteriormente, a formação de grandes massas trombóticas; - Vegetações estéreis também podem desenvolver-se (endocardite trombótica nãobacteriana). Trombos post-mortem - São gelatinosos, com uma porção dependente vermelha, onde os eritrócitos se depositam pela acção da força da gravidade, um sobrenadante amarelo e, em geral, não estão ligados à parede do vaso; Evoluções do trombo Primeiro há a propagação (trombos acumulam mais plaquetas e fibrina). O seu destino pode ser: - Organização e recanalização: quando é impossível a resolução do trombo este induz inflamação e fibrose (processo denominado de organização); há produção de tecido granular por parte da túnica íntima do vaso que funde o trombo à parede do vaso. Após este processo, ocorre a

17 recanalização, isto é, há génese de pequenos canais no local de modo a desimpedir de novo o lúmen do vaso. OU -Resolução: há a dissolução (removidos pela actividade fibrinolítica) completa do trombo e o fluxo sanguíneo volta ao normal; Nos trombos mais velhos, a extensa polimerização da fibrina torna-os muito mais resistentes à proteólise e a lise é ineficaz; Consequências As consequências poderão ser: - Obstrução: o trombo pode ocluir totalmente ou parcialmente o vaso. Esta complicação é particularmente comum nas veias profundas das pernas nos pacientes debilitados ou imobilizados. Pode levar a isquemia e com isso à morte tecidular. - Embolismo: trombos soltam-se ou fragmentam-se, sendo transportados para qualquer vaso sanguíneo. 2-Embolias Um êmbolo corresponde a uma massa sólida, líquida ou gasosa que circula pela corrente sanguínea. O embolismo poderá ser uma consequência directa do desprendimento de um trombo. Forma-se, então, uma massa anormal que viaja pelos vasos sanguíneos até alcançar um vaso com um diâmetro pequeno o suficiente que impede a sua circulação (ocluindo-se desta forma o vaso). Nestes casos estamos na presença de um TROMBOEMBOLISMO (muito comuns nas veias profundas da perna que geram normalmente tromboembolismos pulmonares devido ao bloqueio da artéria pulmonar).

18 Tromboembolismo: imagem na qual se observa tecido pulmonar e artéria pulmonar obstruída devido a êmbolo (E). Os embolismos têm, no entanto, outras possíveis etiologias: restos de placas ateroescleróticas e de células tumorais, populações bacterianas derivadas de infeções nas válvulas cardíacas, acumulações de gordura, líquido amniótico e, mesmo, medula óssea após fratura de um osso. Tipos de Êmbolos Embolia gorda: ocorre na maioria dos casos devido a fraturas traumáticas do fémur, pélvis ou tíbia. Pode também surgir devido a lesões massivas do tecido mole ou

19 transplantes de medula por exemplo. Outras causas, ainda mais incomuns que as citadas anteriormente, são a pancreatite aguda ou o fígado gordo. A patologia desta forma de embolismo baseia-se na libertação de gotículas de gordura para a circulação sanguínea, após a fratura óssea por exemplo, resultando na inflamação e oclusão vascular. Clinicamente é caracterizada por: insuficiência respiratória, disfunções cerebrais e petéquias na pele (pequenas manchas vermelhas na pele). ( Embolia gasosa: entrada de ar (por exemplo durante uma intervenção cirúrgica) ou formação de bolhas de ar (por exemplo em pilotos de avião ou mergulhadores que sofrem súbitas mudanças de pressão atmosférica) na circulação venosa ou arterial. Êmbolos gasosos podem, por um lado, ocluir diretamente os vasos (casos onde há uma maior entrada de ar na circulação) ou, por outro, causar lesões vasculares como edemas (êmbolos de menores dimensões). Estes acarretam consequências a um nível sistémico (afetam principalmente o sistema cardíaco, respiratório e nervoso central). epdfsearch.co m/f/frogkick.dk 1.html Os sintomas gerais são, entre muitos, bradiarritmia ou taquiarritmia, dispneia, taquipneia e insuficiência respiratória (causadas por edemas pulmonares, enfisemas) e isquemia dos tecidos cerebrais (por colapso do sistema cardiovascular ou pela presença de um forame oval que estabelece uma comunicação entre átrios permitindo a passagem de ar da circulação venosa para a arterial). ( Embolias celulares: ocorrem devido à formação de massas celulares (por exemplo de células que se desagregaram de um tumor) que circulam pela corrente sanguínea. Consequências das Embolias

20 As consequências das embolias dependem do vaso sanguíneo obstruído e os sintomas gerais costumam ser dor, palidez, parestesia/paralisia,etc porque os êmbolos impedem o fluxo sanguíneo para um determinado tecido impedindo a função do mesmo e levando à sua morte As mais graves são: embolias das artérias coronárias, que irrigam o coração, podem levar ao enfarte; embolias pulmonares (geram dispneia, hipotensão) que podem provocar a morte por falta de oxigenação ou por sobrecarregar o coração; falta de ar crónica; inchaço dos tornozelos ou das pernas; fraqueza muscular; embolias cerebrais, suscetíveis de conduzir a apoplexias (hemorragias cerebrais) que consoante a zona do cérebro gera diferentes sintomas tipo perda de conhecimento, paralisia, etc. gangrena dos membros, respetivamente, inferiores e superiores. Prevenção das embolias Para prevenir embolias é necessário abandonar/controlar os fatores de risco, tais como: o tabaco, a hipertensão, a diabetes, o peso corporal ou, em casos de elevada tendência para a formação de embolias, deve-se tomar anticoagulantes. O uso de meias de elásticas e a atividade física contribuem também para a prevenção.

21