N o 2 - Junho de 2014 EVENTOS ADVERSOS POR QUE TEMOS QUE NOTIFICAR?

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1 EVENTOS ADVERSOS POR QUE TEMOS QUE NOTIFICAR? Ethel Maris Schröder Torelly 1 e Helena Barreto dos Santos 2 É tentador culpar alguém por um erro, mas isto é uma atitude muito simples e absolutamente não resolve o problema de segurança assistencial nos serviços de saúde. Baseando-se na abordagem da culpa, os problemas permanecem subjacentes e impede-se uma estratégia honesta e eficaz para melhorar a segurança do paciente. Aprender com os erros é uma característica das instituições de saúde que buscam continuamente melhorar a qualidade e aumentar a segurança de sua assistência. Assim, uma cultura justa busca conhecer seus erros sem culpar individualmente os profissionais de saúde, procurando entender as falhas sistêmicas que permitiram que o erro acontecesse. A punição de indivíduos por erros na assistência limita o conhecimento de falhas, aumenta a probabilidade de que este erro ocorra novamente, limita a notificação espontânea, que ainda é a maneira mais utilizada para que se conheçam os erros, e alimenta um círculo vicioso que diminui o aprendizado. Sabe-se que nos países desenvolvidos os erros relacionados à assistência hospitalar ocorrem em 5 a 15% das admissões hospitalares. Sabe-se também que as principais causas de erros estão relacionadas a defeitos no sistema, ausência de barreiras de segurança eficazes ou pela ausência de processos padronizados. Fatores humanos como fadiga, sobrecarga de trabalho e repetição de tarefas também estão envolvidos. Entender o porquê destes erros ou falhas através da análise dos processos que levaram a eles oferece condições de estabelecer medidas, inclusive sistêmicas, para que não venham a ocorrer novamente com outro paciente. Ter o entendimento do porquê de erros ou falhas acontecerem é aprender com a experiência. Sendo assim, torna-se imprescindível, dentro da perspectiva de aprendizado, conhecer esses eventos adversos ou quase-falhas para possibilitar a melhoria da segurança para os pacientes. Sistemas de notificação facilmente acessíveis para todos os profissionais da saúde, preservando-se o anonimato, estimulando-se a participação voluntária, garantindo-se a confidencialidade e a segurança jurídica devem ser disponibilizados. O HCPA vem há alguns anos adotando a notificação de erros e falhas, inicialmente ligada à notificação de eventos associados com medicação (através da atuação do Grupo de Uso Seguro de Medicamentos, o GUS), e, recentemente, sendo estimulada pela Comissão de Gerência de Risco. É disponibilizada aos profissionais a notificação através do preenchimento da ficha amarela de notificação de eventos adversos que pode ser depositada nas urnas disponíveis nos setores. Observa-se um crescimento no número das notificações feitas pelos profissionais do HCPA, desde 2012, permitindo que se incorporem melhorias em diferentes processos assistenciais e no ambiente de trabalho. Por exemplo, dupla checagem na instalação das NPTs (Nutrição Parenteral Total), elaboração de treinamento em EAD na operação da bomba de infusão de medicamentos, incorporação da coleta de amostra pré-transfusional pela equipe transfusional nas Unidades de Internação abertas, Emergência e Hemodiálise e a dupla checagem em coleta de amostras pré-transfusionais inicialmente nas CTIs de adultos. Para o segundo semestre de 2014, está prevista a implantação gradual de um sistema informatizado de notificação de eventos adversos, quase-falhas e não-conformidades. Neste sistema já estão sendo notificados eventos adversos em pesquisa e reações adversas em transfusões sanguíneas e em breve será disponibilizado para outras áreas. Reason J. - Human error: models and management. BMJ 2000; 320: Enfermeira. Assessora de Planejamento e Avaliação. Vice-Coordenadora do QUALIS e Membro da Gerência de Risco. 2 Médica. Assessora de Operações Assistenciais. Coordenadora do QUALIS

2 REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS: UM PROBLEMA NEGLIGENCIADO? Maria Angélica Pires Ferreira 3 e Simone Mahmud 4 Reações adversas a medicamentos (RAM) são definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como qualquer efeito nocivo e não intencional que ocorre após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas pelo homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade. Os dados na literatura sobre a epidemiologia das RAM são subestimados devido à falta de registros em prontuários clínicos e à dificuldade de diagnóstico, sendo que a maioria dos estudos que determinam a prevalência de RAM são prospectivos 1. Uma meta-análise que englobou 39 estudos prospectivos demonstrou que a incidência global de reações adversas graves foi de 6,7% (IC 95%, 5,2% - 8,2%) e de reações fatais foi de 0,32% (IC 95%, 0,23% -0,41%) dos pacientes hospitalizados 2. As reações indesejáveis induzidas por medicamentos podem ser previsíveis ou não. No primeiro caso, enquadram-se aquelas que podem ser antecipadas a partir dos conhecimentos da farmacologia do medicamento ou decorrente de interações medicamentosas, enquanto as imprevisíveis englobam as reações imunologicamente mediadas e as reações idiossincrásicas. Neste contexto, devem-se considerar as características individuais que podem alterar os efeitos da medicação. Por exemplo, em uma mesma dose o medicamento pode ser terapêutico para alguns indivíduos ou desencadear toxicidade para outros e as RAM podem ser consequência de interações entre medicamentos. Apesar de serem comuns, as RAM frequentemente passam despercebidas. Isso ocorre em parte devido à dificuldade de diferenciá-las de outros problemas clínicos, mas também pode representar a falta de conscientização sobre o problema, cuja busca e identificação não está instituída de forma sistematizada na rotina assistencial. Dessa forma, principalmente em pacientes graves, que fazem uso de múltiplos medicamentos, a ocorrência de sinais e sintomas inexplicados, ou deterioração clínica inesperada, deve-se estar atento para a possibilidade de as manifestações serem decorrentes de RAM. O Hospital de Clínicas tem um processo estabelecido de farmacovigilância que realiza busca ativa de RAM por meio de registro em prontuários. Durante os mais de dez anos de acompanhamento, tem se verificado que o processo de registro em prontuários é deficitário, dificultando a identificação e notificação de RAM. Para ilustrar, em 2014 houve 17 registros de RAM, sendo quatro delas consideradas graves e uma fatal. Os principais medicamentos relacionados foram: cefepime, heparina, sacarato de hidróxido de ferro e clozapina. A falta de registro em prontuário representa um problema tanto em nível individual, no que se refere à assistência, ao dificultar a comunicação e a avaliação do caso entre os membros da equipe, como também um problema em nível sistêmico, uma vez que as RAM não são identificadas corretamente na instituição a fim de se tomarem medidas cabíveis com vista à prevenção e controle. Metodologias alternativas de busca de RAM estão sendo consideradas do ponto de vista institucional para que possam ser identificadas precocemente. No entanto, o registro das RAM no prontuário é fundamental para o desenvolvimento de ações preventivas. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of patients BMJ 2004; 329 doi: (Published 1 July 2004) Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients A Meta-analysis of Prospective Studies. Jason Lazarou, MSc; Bruce H. Pomeranz, MD, PhD; Paul N. Corey, PhD [+] Author Affiliations JAMA. 1998;279(15): Médica. Membro Executivo da Comissão de Medicamentos (COMEDI). 4 Farmacêutica. Chefe do Serviço de Farmácia. Coordenadora do programa de Uso Seguro de Medicamentos.

3 META INTERNACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE 1 Identificar os Pacientes Corretamente A identificação correta do paciente é a primeira das seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente. Este processo para a segurança do paciente é constituído de três etapas principais, a saber: 1) reconhecimento da identidade do paciente no momento de sua internação; 2) identificação física dos pacientes internados ou que farão procedimentos de maior complexidade, através de pulseiras de identificação contendo o nome completo e número de prontuário do paciente; 3) conferência dos identificadores contidos na pulseira, comparando com os demais rótulos. Os momentos obrigatórios de conferência são: antes da administração de medicamentos; antes da administração de sangue e hemocomponentes; antes da coleta de exames sangue e outras amostras; antes da realização de procedimentos ou outros tratamentos (incluindo as dietas). O hospital revisou e redefiniu este processo em 2012, consolidando-o ao longo do tempo. Veja abaixo os resultados do monitoramento da adesão dos profissionais à verificação da pulseira de identificação nos momentos obrigatórios. Resultados de 2014 janeiro a abril

4 Análise do Indicador Como pode ser observado, nos primeiros quatro meses de 2014 o indicador esteve abaixo da meta definida, que é de 80%. Entendemos que a baixa adesão pode estar relacionada a uma mudança necessária na cultura da identificação nos momentos obrigatórios. Durante o ano de 2013 diversas ações foram feitas para que o processo de comparação das etiquetas fosse facilitado, tais como: informatização da etiqueta de identificação do paciente e informatização dos rótulos de medicamentos. Em 2014 foram implementadas melhorias no rótulo da bolsa de sangue e também estão sendo implantadas impressões de etiquetas de exames em todas as unidades, de forma a facilitar as comparações. Campanha da Meta 1 - EAD Em abril de 2014 foi lançada a campanha institucional da identificação correta do paciente, com campanha visual e um curso disponível no Portal EAD. Caso você ainda não tenha feito, acesse o Portal EAD do hospital. Cartazes da Campanha da Identificação do Paciente Fique atento Compare o nome completo do paciente e seu número de prontuário antes de realizar os procedimentos e tratamentos no paciente, principalmente nos momentos obrigatórios. Esta ação evita diversos tipos de eventos adversos que podem ocorrer durante o processo de cuidado.

5 META INTERNACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE 5 Reduzir o Risco de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde Resultados de 2014 janeiro a abril Análise do Indicador No período de análise, a taxa de higiene de mãos se manteve estável. Esta análise corresponde à observação direta dos profissionais em 21 unidades do hospital. A adesão nas unidades específicas tem sido bem variada, como 34,1% (taxa menor) na Unidade Vascular da Emergência em maio e 86,5% (maior taxa no período) na Unidade de Ambiente Protegido em abril deste ano. A taxa ainda é variável conforme a categoria profissional: variou de 76,2% (de 76,0% a 80,4%) para os enfermeiros, 66,7% (de 66,1% a 70,5%) para os técnicos de enfermagem e 51,5% (de 47,2% a 55,2%) para os médicos, no período. Em maio deste ano foi lançada a nova campanha de higiene de mãos com mudanças em materiais gráficos. Foram distribuídos fôlderes informativos e frascos de álcool gel aos profissionais. Ainda foram definidos os 5 Momentos para Higiene de Mãos para os pacientes e criado um novo vídeo institucional para ser apresentado nas reuniões, Grand Rounds e em palestras educativas. Desde março estamos com um programa de educação que enfocou inicialmente as Unidades de Internação das alas Norte, devido às baixas taxas de adesão à higiene de mãos nestas áreas. Por fim, em breve será lançado o novo EAD em higiene de mãos, que trará novidades!

6 Cartazes da campanha de Higiene de Mãos Fique atento: A meta institucional de adesão à higiene de mãos é de 75%. Higienize as mãos nos 5 Momentos recomendados pela OMS, de preferência utilizando o álcool gel.

7 RESULTADOS DOS INDICADORES DAS OUTRAS METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE Período janeiro a abril de 2014 Meta 2 Meta 3 Meta 4 Meta 6