CAROLINE MARILIA MARTINI MAURA MARQUES DE O. DIANA

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1 CAROLINE MARILIA MARTINI MAURA MARQUES DE O. DIANA ABORDAGEM DA EFETIVIDADE DO TREINAMENTO RESISTIDO NA REABILITAÇÃO DE INDIVIDUOS APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Artigo apresentado à Escola de Educação Permanente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP como parte dos requisitos para conclusão do curso de Pós Graduação Lato-Senso em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na Saúde na Doença e no Envelhecimento. São Paulo, 2012

2 ABORDAGEM DA EFETIVIDADE DO TREINAMENTO RESISTIDO NA REABILITAÇÃO DE INDIVIDUOS APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Caroline Marília Martini ¹ Maura Marques de O. Diana ² RESUMO Um número crescente de programas de treinamento resistido para fortalecimento muscular tem sido proposto para a reabilitação de pacientes com sequelas motoras após acidente vascular encefálico (AVE). Foram encontrados diversos protocolos de treinamento para fortalecimento muscular e os seus efeitos no sistema músculo-esquelético em indivíduos portadores de hemiparesia após AVE. Praticamente todas as intervenções relatam resultados positivos em termos de ganhos funcionais, além de efeitos específicos de acordo com o tipo de treinamento. O objetivo dessa revisão bibliográfica é explorar os aspectos relacionados ao treinamento de força em indivíduos com hemiparesia após um acidente vascular encefálico (AVE) e analisar os resultados do exercício resistido como parte do tratamento para melhor funcionalidade nas atividades de vida diária. Palavras-chave: Acidente vascular encefálico. Reabilitação. Força muscular. 1 Fisioterapeuta, aluna do curso de Fisiologia do Exercicio, na Saúde, Doença e Envelhecimento, EEP-FMUSP, São Paulo-SP. ² Fisioterapeuta, aluno do curso de Fisiologia do Exercício, na Saúde, Doença e Envelhecimento, EEP-FMUSP, São Paulo-SP. para correspondência: ft_caroline@hotmail.com / mauradiana@bol.com.br

3 1 INTRODUÇÃO Com a melhora da expectativa de vida no mundo e no Brasil têm-se aumentado o número de pessoas apresentando doenças crônicas degenerativas, entre elas o acidente vascular cerebral (AVC). (Medeiros, 2010) Os efeitos após um AVC podem incluir deficiências do sistema motor, sistema sensorial, dificuldades cognitivas, alterações emocionais, e dificuldades perceptuais. A deficiência motora envolve paralisia ou paresia dos músculos no lado do corpo contralateral a área da lesão cerebral. (Medeiros, 2010) O acidente vascular encefálico (AVE) é a doença vascular que mais acomete o sistema nervoso central, sendo a principal causa de incapacidades físicas e cognitivas em adultos. (Ovando, 2010) No Brasil, dos indivíduos que sofreram AVE, 30% necessitam de auxílio para caminhar e 20% ficam com seqüelas graves e incapacitantes. (Massaro A, 2005) O desempenho de força não depende apenas da quantidade e qualidade dos músculos envolvidos, mas também da capacidade do sistema nervoso para ativar de forma adequada os músculos. O treinamento de força pode causar mudanças adaptativas no sistema nervoso. (Carroll, 2001) As propriedades dos músculos dependem da função neurológica intacta. Quando ocorre lesão do neurônio motor superior, o treinamento muscular será necessário, para melhorar a eficiência e a capacidade da geração de força dos músculos fracos e melhorar o desempenho da função motora. (Fleck, Kraemer,1999) Medidas de força muscular tem sido estabelecidas como preditoras de performance na marcha. A geração de torque principalmente dos extensores dos joelhos, plantiflexores do tornozelo e flexores do quadril tem sido

4 correlacionados com a performance da marcha e inversamente com o risco de quedas recorrentes. (Medeiros, 2010) O treinamento para fortalecimento muscular é acompanhado por mudanças, onde o sistema nervoso representa um importante papel no desenvolvimento da força. Muitos elementos do sistema nervoso exibem um potencial para adaptação em resposta ao treinamento resistido, incluindo centros superiores, tratos descendentes, circuito medular e conexões de placa motora entre motoneurônios e fibras musculares. (Carr, Shepherd, 2003) O treinamento pode, desse modo, resultar em mudanças na ordem de recrutamento das fibras ou em redução da inibição, o que pode ajudar no desempenho de certos tipos de ações musculares (Carroll et al., 2001), como a melhora da velocidade da marcha; das tarefas funcionais como sentar e levantar, subir escadas, caminhadas e atividades manuais, além de ter efeito, também, nas funções psicológicas (Morris et al., 2004). A fraqueza muscular é um comprometimento motor comum em pacientes após um AVE. As características da força muscular que seguem o AVE incluem redução na geração de torque isométrico e isocinético, além de lentidão para gerar o torque. (Sharp, Brouwer, 1997; Morris et al., 2004) Tal inabilidade para gerar torque demonstrou estar relacionada com o desempenho em diversas tarefas funcionais, tais como transferências, levantar a partir de sentado, velocidade de marcha e desempenho ao subir escadas, sugerindo que o treinamento de força poderia levar a uma melhora no desempenho funcional. (Morris et al., 2004) Embora o uso de exercícios com resistência seja comumente aceito como um excelente método de treinamento de força em músculos sadios, até bem pouco tempo ainda existia polêmica a respeito dos benefícios do exercício resistido em pacientes hipertônicos espásticos. (Morris et al., 2004) Apesar da restrição de muitos fisioterapeutas quanto ao uso de técnicas de fortalecimento muscular, existem hoje estudos mostrando que o fortalecimento muscular apresenta benefícios na reabilitação de indivíduos após AVE. (Weiss et al., 2000; Morris et al., 2004)

5 A fraqueza muscular é uma das alterações mais significativas presentes após o AVC. O fortalecimento muscular não tem sido muito utilizado na reabilitação após o AVC porque se acreditava que haveria uma interferência na coordenação e no timing do controle motor, exacerbando a restrição imposta pelo músculo espástico e reforçando os padrões anormais de movimento. Não há evidências científicas que suportem tal afirmação. (Salmela; Oliveira et. al e Trócoli, 2008) Há evidências na literatura atual de que o treinamento de força muscular tem um papel importante na recuperação funcional de pacientes hemiparéticos, mesmo naqueles com sequelas crônicas da patologia. (Trócoli 2008) Assim sendo, o objetivo desse estudo será analisar os efeitos do exercício resistido no tratamento de indivíduos que sofreram AVE, verificando os prognósticos em relação à funcionalidade em suas atividades diárias.

6 2 METODOLOGIA Nesta revisão bibliográfica foram utilizados artigos científicos obtidos através das bases de dados BIOMED, COCHRANE, LILACS, MEDLINE, PUBMED e SCIELO, publicados entre os anos 1997 a Os idiomas das literaturas analisadas foram português e inglês. Os descritores de texto utilizados foram Acidente Vascular Encefálico, reabilitação, treinamento resistido, Cerebrovascular Accident, resistive training, resistive exercise, Rehabilitation, Muscle Spasticity.

7 3 RESULTADOS No estudo de Ouellette e colaboradores (2004), o grupo experimental recebeu um programa de treinamento resistido com carga de intensidade 70% de 1 RM com leg press bilateral, extensão de joelho unilateral com os dois membros inferiores, exercícios de plantiflexão e dorsiflexão de tornozelo, três vezes na semana, durante 12 semanas. Grupo Controle: exercícios bilaterais de amplitude de movimento e flexibilidade de membros superiores. Houve melhora significativa de uma máxima repetição no leg press, extensão de joelho bilateral, sem mudanças no grupo controle. Dorsiflexão e plantiflexão de tornozelo parético melhorou significativamente comparado ao grupo controle. Melhora no auto relato de função e incapacidade sem mudanças no grupo controle. O estudo de Kim e colaboradores (2001) teve uma duração menor: foram 6 semanas com 3 sessões de 45 minutos. O grupo experimental recebeu treinamento de força isocinético concêntrico usando o aparelho Isocinético Kin- Com, 3 vezes na semana, 3 séries de 10 repetições de máximo esforço concêntrico de flexão e extensão de quadril, joelho e tornozelo. O grupo controle realizou movimentação passiva no Kin-Com. Tendência a aumento de força no grupo experimental em comparação ao grupo controle (p = 0.06) Escores compostos de força (soma do percentual de mudança dos valores pré e pós treinamento) aumentaram 507% ± 559 no grupo experimental e 142% ± 193 no grupo controle no membro parético. Habilidade para subir escadas e velocidade de marcha aumentou em ambos os grupos, sem diferença estatística entre eles. Sharp e Brouwer, (1997) realizaram um estudo de pré e pós-teste com 15 indivíduos, que realizaram 5 min de aquecimento em cicloergômetro, alongamentos de quadríceps e ísquios-tibiais. Treinamento isocinético concêntrico de quadríceps e ísquios-tibiais, apenas na perna afetada por 6 semanas, 3 vezes na semana, durante 40 minutos Foram encontradas diferenças significativas no pico de torque de extensores e flexores de joelho, velocidade de marcha e nível de atividade física no pós-teste. O principal achado do estudo foi o de que após um curto período de treinamento de força

8 houve um significativo aumento da força muscular do flexores e extensores do joelho e ganho na velocidade de marcha, sem qualquer aumento concomitante do tônus muscular. No entanto, a falta de um grupo controle limita a interpretação dos resultados, uma vez que pacientes após AVE, mesmo crônicos, podem melhorar sua condição com a prática de tarefas específicas. (Schaechter JD, 2004) Em um estudo de Dean e colaboradores, (2000) envolveu 12 sujeitos com AVE na fase crônica onde foram randomicamente distribuídos em grupo experimental e grupo controle. Ambos os grupos participaram de aulas 3 vezes por semana por 4 semanas. As aulas para o grupo experimental focalizou-se no fortalecimento do membro inferior afetado e atividades funcionais envolvendo o membro inferior, enquanto os sujeitos do grupo controle praticaram atividades para o membro superior. Os resultados mostraram que o grupo experimental teve uma melhora imediata e persistente (até 2 meses de seguimento) comparado ao grupo controle na velocidade de marcha e na resistência aeróbica, e no número de repetições do step test (número de vezes para subir e descer um degrau em 15 segundos). A participação em alguma atividade física regular parece necessária para promover um estímulo em sujeitos com AVE, para manter os ganhos funcionais obtidos num programa de reabilitação formal. Os sujeitos com AVE relataram uma maior autoconfiança. Os programas designados para o fortalecimento muscular podem não só melhorar a qualidade de vida como também reduzir a necessidade de futuros cuidados institucionais. Em outro estudo com sete pacientes crônicos sem grupo controle realizado por Weiss, (2000) foram avaliados os efeitos do treinamento de força progressivo, tanto no lado afetado como no não afetado. O programa consistiu de 12 semanas com duas sessões semanais, e os exercícios eram realizados com 70% de 1 RM. A força melhorou 68% no lado afetado e 48% no lado não afetado. O desempenho funcional mostrado por meio de testes como levantar de uma cadeira cinco vezes em sequência, Motor Assessment Scale, e escala de equilíbrio de Berg também melhorou, no entanto, não se pode descartar a possibilidade desta melhora ser resultado do fortalecimento do lado menos

9 afetado. Mais uma vez, a falta de um grupo controle limita a interpretação do estudo. O estudo de Cunha (2001) combinou treinamento de força com exercício aeróbico durante 10 semanas, cada sessão com duração de 60 a 90 minutos com pacientes com hemiparesia crônica. O grupo Experimental realizou exercícios isométricos, concêntricos e excêntricos utilizando caneleiras e theraband. 30 minutos, 3 vezes na semana, 3 séries de 10 repetições para quadril, joelho e tornozelo a 50% 1-RM (aumentados para 80% após 2 semanas), com reavaliação a cada 2 semanas. Além do treinamento de força, 5-10 min de aquecimento, min de exercício aeróbico com caminhada em esteira mais stepping ou pedaladas a 70% da freqüência cardíaca máxima, resfriamento de 5-10 min. No grupo controle 7 dos 13 sujeitos do estudo serviram de controle, sendo avaliados, e reavaliados após 10 semanas, sem ter recebido intervenção. Foram encontrados resultados positivos em termos de aumento de força muscular, qualidade de vida, nível geral de atividade física, velocidade de marcha e desempenho na subida de escadas. Embora o efeito isolado do treinamento de força não tenha sido determinado, o estudo foi importante para demonstrar o benefício de uma combinação de intervenções com ênfase no condicionamento cardiopulmonar e fortalecimento muscular nessa população. No estudo de Salmela (2000) trinta pacientes foram recrutados e submetidos ao programa de treinamento pré-estabelecido, três vezes por semana, durante 10 semanas, incluindo aquecimento, treinamento aeróbio, fortalecimento e muscular. Foram priorizados exercícios para os membros inferiores, sendo realizados também exercícios para membros superiores e tronco. A carga utilizada foi determinada de acordo com a percepção de cada paciente, no próprio aparelho, sendo reajustada sempre que necessário. Os pacientes foram avaliados antes e após o treinamento nos seguintes parâmetros funcionais: velocidade de marcha, habilidade para subir escadas, endurance (velocidade máxima e índice de custo fisiológico) e simetria no sentar e levantar. Melhoras significativas (p<0,001) foram observadas na velocidade de marcha, habilidade para subir escadas e velocidade máxima. Não foram observadas diferenças significativas nas medidas de simetria e índice de custo fisiológico. Os achados

10 demonstraram melhoras significativas nas medidas de performance funcional, após 10 semanas de treinamento, associando musculação e condicionamento aeróbio. O estudo de Teixeira e colaboradores (1999) também realizou um programa de exercícios que consistiu em aquecimento, exercícios aeróbicos, de fortalecimento muscular para membros inferiores, e desaquecimento. O programa durou 10 semanas e foi realizado três vezes semanais com treze participantes pós AVE crônicos e grupo controle, avaliando pico de torque isocinético dos principais grupos musculares do membro inferior afetado, espasticidade de quadríceps e flexores plantares do tornozelo, velocidade de marcha, subida de escada, o Perfil de Atividade Humana (PAH), e o Nottingham Health Profile (NHP). Houve melhorias significativas para todos os desfechos selecionados (HAP, NHP, e velocidade da marcha) para o grupo de tratamento (p <.001), sem aumento da espasticidade. Outro estudo de Yang e colaboradores (2006) propôs, em um ensaio clínico randomizado, um treinamento de força progressivo com exercícios resistidos orientados à tarefa em sujeitos com sequelas crônicas de AVE. Tais atividades incluíram levantar e alcançar objetos em diferentes direções, levantar a partir de sentado de diferentes alturas de assentos, dar passos para frente, para trás e para os lados sobre blocos de várias alturas, ficar na ponta dos pés e descer (para fortalecimento de flexores plantares), tendo cada estação de exercícios duração de cinco minutos. A progressão ocorreu pelo aumento do número de repetições e aumento de complexidade do exercício, tal como altura do assento ou dos blocos. Após quatro semanas, foram observadas melhoras significativas na força muscular de flexores e extensores de quadril, joelho e tornozelo, além de melhoras em habilidades funcionais, tais como velocidade de marcha, tempo de levantar e andar, teste de caminhada de seis minutos e tempo de subida de degraus. O grupo controle não realizou intervenção alguma, o que torna difícil determinar se um treinamento de força progressivo orientado à tarefa poderia ser tão eficaz ou mesmo superior a um treinamento de força convencional.

11 Já na revisão de Ada e colaboradores (2006) verificou-se os resultados do exercício resistido em relação à força muscular, a funcionalidade e a espasticidade. Contatou-se que o treinamento resistido foi eficiente para aumentar a força nos pacientes que estavam nas fases iniciais pós-ave (até seis meses). O aumento da força muscular nas fases mais avançadas não foi significante. A funcionalidade melhorou em função do treinamento de força em pequeno grau. Os resultados também mostraram que o treinamento de força, incluindo o TR, não aumentou a espasticidade dos participantes. Os autores concluem que o treinamento de força deve ser recomendado para os pacientes pós-ave em função da sua eficiência e segurança. A perspectiva atual é que o treinamento resistido tradicional com intensidade e duração adequadas possa ser ainda mais efetivo. O estudo de Flansbjer (2008) avaliou força muscular, tônus muscular e o desempenho da marcha em vinte e quatro individuos entre 6 a 48 meses pós- AVE. Um grupo (n = 15) participou de treinamento resistido supervisionado progressivo dos músculos do joelho (80% da força muscular máxima) duas vezes por semana durante 10 semanas, e o grupo controle (n = 9) continuaram as suas atividades diárias normalmente. Ambos os grupos foram avaliados antes e após a intervenção e acompanhados após 5 meses. A força muscular aumentou significativamente após o treinamento resistido progressivo, sem aumento do tônus muscular e as melhorias foram mantidas nos 5 meses seguintes. Ambos os grupos melhoraram no desempenho da marcha, porém em um dos testes utilizados ("Up & Go") o grupo de treinamento obteve resultados significativamente melhores em relação ao grupo controle. Concluiu-se que o TR progressivo é uma forma eficaz de intervenção para melhorar a FM em individuos pós-ave, porém são necessários mais estudos para demonstrar o efeito do TR no desempenho da marcha.

12 4 DISCUSSÃO Todos os estudos aqui citados foram realizados com pacientes crônicos pós- AVE e relatam adaptações positivas com o treinamento de força. A duração dos programas envolvendo treinamento de força específico foi de seis a doze semanas, com exceção do estudo de Dean e colaboradores que teve duração de quatro semanas. Todos os estudos relatam efeitos positivos do treinamento de força em vários aspectos funcionais, tais como velocidade de marcha, habilidade ao subir escadas, levantar de uma cadeira e atividades de vida diária. O estudo Yang e colaboradores (2006) avaliou o efeito do destreinamento, mostrando que as melhoras ainda eram evidentes após quatro semanas do término do programa, embora não significativas comparadas aos resultados pré-treinamento, com exceção do músculo quadríceps. Já o estudo de Flansbjer e colaboradores (2008) acompanhou os participantes após cinco meses após o treinamento resistido e constatou que as melhorias permaneceram durante esse período. Segundo Flansbjer et al. (2008), o treinamento resistido progressivo é uma intervenção eficaz para melhorar a força muscular em indivíduos pós acidente vascular cerebral. Parece haver benefícios a longo prazo, mas mais estudos são necessários para esclarecer os efeitos, especificamente de treinamento de resistência progressiva no desempenho da marcha. Alguns estudos avaliaram o tônus muscular e nenhum deles relatou efeitos negativos do treinamento de força sobre a espasticidade. (Ada et. Al., 2006), (Flansbjer, 2008), (Schaechter, 2004), (Teixeira, 1999). Embora os estudos tenham demonstrado melhora na força muscular, velocidade de marcha, qualidade de vida e desempenho funcional, a diversidade de protocolos utilizados em um número restrito de estudos ainda torna difícil estabelecer recomendações gerais sobre a forma de realização e progressão desse tipo de exercício para pacientes pós-ave na prática clínica. (Ovando, 2010)

13 Evidências sugerem que a reabilitação motora intensiva, ou seja, o aumento da quantidade de reabilitação motora no período pós-ave, impacta favoravelmente na recuperação motora de pacientes hemiparéticos, melhorando os resultados funcionais. (Schaechter, 2004) Finalmente, o efeito de treinamentos de longa duração em hemiplégicos após AVE (maior do que 12 semanas) ainda necessita ser determinado, uma vez que os estudos não relatam os efeitos de um treinamento por período superior a 12 semanas. Embora no hemiplégico não se conheça o efeito de um treinamento de força prolongado, em adultos idosos saudáveis, o treinamento de força por um período superior a 24 meses levou a um platô no ganho de força. A progressão e a continuidade de um treinamento de resistência poderiam, assim, ser um caminho proveitoso para promover a melhora na força e função em indivíduos com hemiparesia pós AVE. (Ovando, 2010)

14 5 CONCLUSÃO Considerando os achados da literatura, é possível afirmar que o treinamento de força tem um papel importante para reverter a fraqueza após um AVE. Entretanto as diferenças metodológicas, a carência de grupo controle em alguns estudos, a variabilidade da população estudada e os critérios de análise nem sempre permitem a recomendação segura de procedimentos específicos na prática clínica. A utilização de programas de fortalecimento muscular pós-ave não apresentou efeitos deletérios sobre o tônus muscular nos trabalhos pesquisados. O efeito da retenção dos ganhos de força e habilidades funcionais, após o término dos programas de exercícios, necessita ser mais explorado, assim como o efeito isolado do treinamento resistido após AVE, sendo necessários mais estudos com parâmetros mais específicos que possam promover resultados eficazes em relação à força muscular e ganhos funcionais.

15 REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS Ada L et al. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Australian Journal of Physiotherapy. 2006: 52: Carr J, Shepherd R. Stroke reabilitation: guindelines for exercise and training to optimize motor skill. London: Butterworth-Heinemann; 2003 Carroll TJ. Neural adaptations to resistance training: implications for movimentions motor. Sports Medicine; 2001 Dean CM, Richards CL, Malouin F. Taskrelated circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil 2000;81: Flansbjer UB, Miller M, Downham D, Lexell J. Progressive resistance training after stroke: effects on muscle strength, muscle tone, gait performance and perceived participation. J Rehabil Med 2008 Jan;40(1): 42-8 Fleck SJ; Kraemer WJ. Fundamentos do treinamento de força muscular. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 1999;8 Kim CM et al. Effects of isokinetics strength training on walking in persons with stroke: a double-blind controlled pilot study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2001;10(6): Massaro A. Dia mundial do AVC: prevenção e tratamento adequado diminuem índice de seqüelas e melhoram qualidade de vida do paciente. Revista Nutrição em Pauta, 2005 Medeiros, MSM. Treinamento de Força em Sujeitos Portadores de Acidente Vascular Cerebral. Pós graduação Lato-Sensu em Musculação e Treinamento da Força Universidade Gama Filho, Morris SL, et al. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review. Clin Rehabil. 2004; 18: Oliveira MSR et al. Acidente vascular encefálico: análise da função motora de um caso em tratamento na piscina aquecida. Rev Fisioter Bras. 2004; 5(6):484-9.

16 Ouellette MM et al. High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke. 2004;35(6): Ovando AC, Michaelsen SM, Dias JA, Herber V. Treinamento de marcha, cardiorrespiratório e muscular após acidente vascular encefálico: estratégias, dosagens e desfechos Fisioter Mov abr/jun;23(2): Salmela, LFT et al. Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplégicos. Acta Fisiátrica 7(3): , 2000 Schaechter JD: Motor rehabilitation and brain plasticity after hemiparetic stroke. Prog Neurobiol. 2004;73(1): Sharp SA; Brouwer BJ. Isokinetic strength training can improve the strength of the hemiparetic knee: effects on function and spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(11): Teixeira CF et al. A comparison of regular rehabilitation and regular rehabilitation with supported treadmill ambulation training for acute stroke patients. J Rehab Res Dev. 2001;38: Teixeira SLF et al. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(10): Trócoli, TO; Furtado, C. Fortalecimento muscular em hemiparéticos crônicos e sua influência no desempenho funcional. Revista Neurociências, 2008 Weiss A et al. High intensity strength training improves strength and functional performance after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2000; 79(4):369-76). Yang YR et al. Task-oriented progressive resistance strength training improves muscle strength and functional performance in individuals with stroke. Clin Rehabil. 2006; 20(10):860-70