VII-028 O SANEAMENTO BÁSICO NA PREVENÇÃO DE CÁRIES EM CRIANÇAS DO ESTADO DE SÃO PAULO

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1 VII-028 O SANEAMENTO BÁSICO NA PREVENÇÃO DE CÁRIES EM CRIANÇAS DO ESTADO DE SÃO PAULO Getúlio Martins (1) Engenheiro Civil pela Escola de Engenharia de Taubaté. Mestre e Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Pós Graduado pelo International Institute for Infrastructural Hydraulic and Environmental Engineering - IHE, Delft, Holanda. Analista de Negócio da Cia. de Saneamento Básico do Estado de São Paulo. Paulo Capel Narvai(2) Cirurgião-Dentista Sanitarista. Mestre e Doutor em Saúde Pública. Professor do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) e membro do Comitê Técnico-Científico de assessoramento à Área Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde. Tiago Leite Martins(3) Cirurgião-Dentista. Endereço(1): Rua João Rolando, 57, GUARATINGUETÁ SP, CEP: Brasil - Tel: (12) getmartins@uol.com.br RESUMO Introdução. Entre as medidas preventivas recomendadas pela OPAS para prevenção de cárie dentária a fluoretação da água distribuída à população é a de maior alcance social, porque além de barata e de simples operação chega a todos os domicílios. Estima-se com isso uma redução de 65% na quantidade de cáries, principalmente nas crianças. No Brasil cerca de 32 milhões de pessoas, que nunca foram ao dentista, só não são beneficiadas por essa medida, por causa da ineficiência das empresas de saneamento básico, que não conseguem atender a todos os domicílios. Objetivo. Comparar os indicadores de saúde bucal nos municípios operados pela e pelos Serviços Municipais. Avaliar a relação benefício / custo da aplicação do flúor na água.

2 Metodologia. Utilizaram-se dados oficiais da Secretaria Estadual da Saúde do Estado de São Paulo e da Fundação SEADE. Com utilização do SPSS 11.0 construíram-se modelos estatísticos baseados na análise de regressão múltipla e no coeficiente de Pearson. Resultados e conclusões. Os índices de saúde bucal foram melhores nos municípios com sistemas de abastecimento de água fluoretada. A variável que melhor explicou as variações dos indicadores de saúde bucal foi escolaridade. Longevidade e riqueza não foram estatisticamente significativas. Os indicadores foram menores nos municípios atendidos pela, apesar dela operar os de menor escolaridade. Se a água chegasse a todos os domicílios, com investimentos anuais de R$ 1,536 milhões na fluoretação, seria possível evitar gastos da ordem de R$ 1,248 bilhões com tratamento dentário, proporciona ndo uma relação benefício / custo de 812,5. Descritores. Saúde bucal. Saneamento básico. Água fluoretada. Saúde pública. Medidas preventivas. 1. INTRODUÇÃO Os fatores que mais influenciam o nível de saúde de uma população são o grau de exposição da pessoa à contaminação e a sua suscetibilidade orgânica (Benicio e col. 2000). O primeiro fator pode ser eliminado pelo saneamento ambiental, enquanto que a nutrição se encarrega de proporcionar as defesas necessárias ao organismo humano. Para uma dieta adequada, no entanto, além de dispor de alimentos, em quantidade e qualidade, a pessoa precisa possuir dentes sadios. Os dentes também influem na fala e estão associados a valores subjetivos como a estética, auto-estima e inclusão social, como lembra Narvai (2001). Ainda que o conceito de saúde bucal não se restrinja à contagem das cáries e suas conseqüências, a sua avaliação é feita por meio dos índices CPO e ceo. O CPO mede o ataque de cáries. É calculado pela razão entre o somatório dos dentes: cariados (C), perdidos (P) e obturados (O), e a quantidade de pessoas observadas, por idade ou faixa de idades. O ceo avalia o índice de cáries na dentição temporária (dentes de leite). É calculado pela razão entre o somatório dos dentes: cariados (c), extraídos (e) e obturados (o), e a quantidade de pessoas observadas, por idade ou faixa de idades. A Organização Mundial de Saúde OMS estima que, em 1999, existiam 2,2 dentes cariados por indivíduo com 12 anos de idade, em todo o mundo (CPO = 2,2) (OPAS 2001). Já para 2001 a estimativa desse índice foi de 1,74 (OMS 2002). Com esse índice foi atingida a meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde OMS e pela Federação Dentária Internacional FDI para 2000, que era CPO = 3 aos 12 anos de idade. Apesar dessa redução global, nos países pobres o CPO ainda está acima das recomendações oficiais. No Brasil, as estimativas do CPO em escolares com 12 anos de idade foram: 7,3

3 em 1980, 6,7 em 1986 e 3,1 em 1996 (WHO 2003). Esse índice no Chile era 4,1 em Em 1997, no México era 2,5 e na Venezuela 2,1. Em 1998, na França era 1,9 e em Cuba 1,4 (OMS 2002). A média nacional brasileira, apesar de próxima da meta estabelecida pela OMS, esconde a situação precária da saúde bucal vivida pelos milhões de desdentados nas regiões mais pobres do país. Em Roraima e Rondônia, por exemplo, em 1996 os índices CPO 12 foram respectivamente 6,30 e 4,99 (DATASUS 2002). No Estado de São Paulo, de 1982 a 1998, houve uma redução de 48% no índice CPO 12. Em 1982 era 7,1 e em 1998 foi 3,7. Nesse último ano, observou-se que nos alunos das escolas privadas e nos habitantes dos municípios de médio e grande porte os indicadores de cáries foram menores do que nos alunos de escolas públicas e nos municípios menores (Narvai e col. 1999). A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios realizada pelo IBGE, para avaliação do acesso e utilização dos serviços de saúde em 1998, indicou que 18,7% da população brasileira, cerca de 32 milhões de pessoas, nunca consultou dentista. O principal motivo alegado foi falta de dinheiro para a consulta, já que a grande maioria dessa população recebia menos de um salário mínimo por mês (IBGE 2000). Para beneficiar justamente esse estrato populacional, a OPAS recomenda medidas preventivas que dependem de iniciativas particulares e de políticas públicas. As particulares são: higiene bucal por meio de escovação adequada; utilização de dentifrícios fluoretados; fluoretação do leite e do sal de cozinha e redução da ingestão de alimentos compostos por açucares entre as refeições. As que dependem de políticas públicas são: aplicação periódica de flúor por profissionais treinados e sistemas públicos de abastecimento de água, devidamente fluoretados (OPAS 2001). A aplicação de flúor na água de abastecimento é sem dúvida uma das medidas preventivas de maior alcance social. Além de barata e de simples operação, chega a todos os domicílios sem custo extra. A concentração do íon fluoreto nas águas para consumo humano fornecidas por sistema público de abastecimento, é 0,7 mg/l, conforme a Resolução SS- 250 de 15/08/1995 da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Essa medida considera também dentro do padrão de potabilidade as concentrações de 0,6 a 0,8 mg/l. As pesquisas relacionadas com a aplicação do flúor na água de abastecimento começaram em 1916 nos Estados Unidos, mas o uso efetivo com objetivo de evitar cárie se deu a partir de No Brasil em outubro de 1953, a população da cidade do Baixo Guandu, no Estado do Espírito Santo começou a receber água fluoretada (Azevedo Netto 1987). No Estado de São Paulo, Marília foi a primeira cidade a ser abastecida com água fluoretada, em A Região Metropolitana de São Paulo e a maioria dos municípios do Estado só passaram a usufruir desse benefício a partir de outubro de 1985, conforme relata Narvai ( a). Estima-se uma eficiência de 65% na redução de cáries da população abastecida com água fluoretada. O que impede que esse benefício seja estendido para toda a população é a

4 ineficiência das empresas de saneamento básico que não conseguem fazer a água chegar a todos os domicílios. No Brasil, somente 87,90% dos distritos possuem sistemas de abastecimento de água. Desses, 37% aplicam flúor na água antes da distribuição. Além dessa baixa proporção, os sistemas com flúor estão concentrados nas regiões mais ricas. No Sudeste 55% dos sistemas de abastecimento aplicam flúor na água, enquanto que no Norte são 7% e no Nordeste 14% (IBGE 2000). As empresas de saneamento básico no Brasil, que são responsáveis por essa distribuição injusta de benefícios, são municipais, regionais, estaduais e privadas. As estaduais são responsáveis pelo atendimento de 70,82% dos municípios. As municipais e regionais respondem por 28,82% dos sistemas e cerca de 20 municípios são operados por e Água e Esgotos, no ano de Pretende-se também avaliar, de forma expedita, a relação benefício / custo da aplicação do flúor na água distribuída à população. 3. METODOLOGIA Os dados oficiais dos índices CPO e ceo foram obtidos do banco de dados do "Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Estado de São Paulo, 1998" elaborado pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo USP (SES 2000). Dos 133 municípios da amostra, apresentados na Tabela 4, 131 foram incluídos na análise, já que Dourado e Dumont não constavam do banco de dados disponibilizado. Esses municípios foram separados conforme o prestador dos serviços de abastecimento de água, identificando-se os sistemas com aplicação de flúor (Tabela 3). Os municípios em que a está identificada como prestadora de serviços foram assumidos antes de julho de Assim, Bom Sucesso de Itararé e Hortolândia assumidos em 1997 e Campo Limpo Paulista e Marabá Paulista assumidos em 1998, têm como prestador de serviços o. Agruparam-se os índices CPO 11 e CPO 12, assim como os ceo 5 e ceo 6. Construiu-se a matriz de correlação com as variáveis: CPO e ceo; Riqueza Municipal, Longevidade e Escolaridade denominados Índices Paulistas de Responsabilidade Social IPRS elaborados pela Fundação SEADE (SEADE 2001). Com utilização do aplicativo SPSS 11.0 for Windows, construíram-se modelos estatísticos baseados na análise de regressão múltipla e na análise do coeficiente de Pearson. 4. RESULTADOS 4.1. Água fluoretada e não fluoretada

5 O levantamento epidemiológico da Secretaria da Saúde evidenciou os benefícios da água fluoretada na redução das cáries. Conforme se pode observar nas Figuras 1 e 2, os índices ceo 5 e CPO 12 foram menores nos municípios com água fluoretada nas Diretorias Regionais de Saúde DIR, com exceção do ceo 5 na DIR VI (Figura 1) e do CPO 12 na DIR XXIII (Figura 2). Isso ocorreu por causa dos valores dos indicadores de Coroados, Andradina e Barra do Chapéu. Na DIR VI (Região de Birigui), Coroados, que apresentou ceo 5 = 4,42, contribuiu para a elevação da média desse índice, nos municípios com flúor. Por outro lado, Andradina, com ceo 5 = 1,48, contribuiu para a redução da média desse índice, nos municípios sem flúor. Figura 1 Média do índice ceo aos 5 anos, segundo a DIR, presença ou ausência de flúor na água de abastecimento dos municípios, no Estado de São Paulo, em 1998 (Fonte: SES 2000). Na DIR XXIII (Região de Itapetininga), Barra do Chapéu, que apresentou CPO 12 = 3,37, contribuiu para a elevação da média desse índice, nos municípios com flúor. Na média do Estado de São Paulo, nos municípios com flúor na água de abastecimento, o ceo 5 foi 2,52 e o CPO 12 foi 3,24, enquanto que nos municípios sem flúor esses índices foram maiores, respectivamente 3,70 e 4,47 (SES 2000). Figura 2 Média do índice CPO aos 12 anos, segundo a DIR, presença ou ausência de flúor na água de abastecimento dos municípios, no Estado de São Paulo, em 1998 (Fonte: SES 2000) Correlação de Pearson Dos 131 municípios analisados, 68 eram operados pela Sabesp e 63 por serviços municipais e regionais de água e esgotos. A matriz de correlação da Tabela 1 mostra que os indicadores de saúde bucal estudados possuíam correlação negativa, estatisticamente significativa para p < 0,05, com a escolaridade. Essa correlação negativa indica que essas variáveis cresceram em direções opostas. Maior Escolaridade correspondeu a menores e, portanto, melhores indicadores de saúde bucal. Já a Longevidade não possuía correlação, estatisticamente significativa para p < 0,05, com os indicadores de saúde bucal, indicando não haver associação entre saúde bucal e longevidade, pelo menos face às variáveis adotadas pela Fundação SEADE para a composição desse indicador: mortalidade infantil, mortalidade perinatal, mortalidades de adultos de 15 a 39 anos e com 60 anos e mais.

6 Tabela 1 Matriz de correlação. Correlação de Pearson e o respectivo nível de significância (p) entre as variáveis estudadas. CPO ceo RIQUEZA LONGEVIDADE ESCOLARIDADE CPO 1 0,647-0,096 0,018-0,187 (p) p<0,001 0,274 0,840 0,032 ceo 1-0,024

7 -0,079-0,182 (p) 0,785 0,373 0,039 RIQUEZA 1-0,065 0,447 (p) 0,463 p<0,001 LONGEVIDADE

8 1 0,186 (p) 0,034 Legenda: As correlações em negrito são estatisticamente significativas para p < 0, Modelo de regressão múltipla Os modelos de regressão linear múltipla indicaram que a Escolaridade foi a que melhor explicou as variações dos indicadores de saúde bucal. Ela explicou 2,80% das variações do CPO e 2,60% das variações do ceo, conforme modelo 1 mostrado na saída do SPSS nas Tabelas 2 e 3. Nesse caso, o coeficiente de determinação, devidamente ajustado (Model Summary - Adjusted R Square), diminuiu quando se introduziu no Modelo 2 a variável Riqueza (0,028 para 0,020). Quando se introduziu no modelo 3 a variável Longevidade, o coeficiente de determinação continuou diminuindo (0,020 para 0,015). Houve pequena redução do resíduo da soma dos quadrados (ANOVA - Sum of Squares ) de 149,438 para 149,408. e aumento da significância estatística (Coefficients - Sig. ) para 0,100, inviabilizando a aceitação do modelo 2 (Tabela 2). O Modelo 1, portanto, foi o que melhor explicou as variações do índice CPO, em torno da sua média, podendo ser representado pela equação (Coefficients - Unstandardized Coefficients) (Tabela 2).: CPO = 4,364 0,0168 Escolaridade A análise estatística do índice ceo apresentou resultados parecidos com o CPO, conforme mostra a Tabela 3. Segundo o modelo 1 o ceo também aumenta com a melhoria da escolaridade: ceo = 4,606 0,0180 Escolaridade

9 Essas equações permitem concluir que aumentos dos níveis de escolaridade da população correspondem a reduções no CPO e ceo. Isso confirma a tese de que melhor escolaridade possibilita melhores cuidados higiênicos, aplicação de flúor na escola e melhor conhecimento dos efeitos danosos de uma dieta a base de alimentos com altos teores de açúcar. Riqueza e longevidade ao serem incluídas nos modelos estatísticos provocaram reduções nos coeficientes de determinação (Model Summary - Adjusted R Square), como mostram os modelos 2 e 3 das Tabelas 2 e 3. Isso ocorreu porque a variável escolaridade, que possui correlação estatisticamente significativa para p<0,05, com riqueza e longevidade (Tabela 1), esgota o poder de explicação dessas variáveis. A riqueza pode apresentar fatores positivos e negativos em relação à saúde bucal. Se por um lado, possibilita melhores cuidados higiênicos e acesso a tratamento odontológico, por outro, pode induzir à dietas ricas em alimentos com altas taxas de açúcar. Em países pobres da África como Botswana, Burundi e Ethiópia os índices de cáries são baixos. O CPO 12 varia entre 0,5 e 1,00. Esses índices são menores do que os de países ricos como França, Finlândia e Alemanha: 1,9, 1,1 e 1,2 respectivamente (OMS 2002). Na Suécia não há aplicação de flúor na água e o CPO 12 em 2001 foi 0,9. Esse país apresenta dados de saúde bucal desde 1937, quando o CPO 12 era 7,8 (WHO 2003). Tabela 2 Saída do SPSS 11.0 referente à análise estatística para a variável dependente CPO. Model Summary Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1,187,035,028 1,

10 ,188,035,020 1, ,195,038,015 1,08313 a Predictors: (Constant), ESCOLAR b Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA c Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA, LONGEVID d Dependent Variable: CPO ANOVA Model Sum of Squares df Mean Square F Sig. 1 Regression

11 5, ,432 4,689,032 Residual 149, ,158 Total 154, Regression 5, ,731

12 2,340,100 Residual 149, ,167 Total 154, Regression 5, ,959 1,670,177

13 Residual 148, ,173 Total 154, a Predictors: (Constant), ESCOLAR b Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA c Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA, LONGEVID d Dependent Variable: CPO Coefficients Unstandardized Coefficients

14 Standardized Coefficients t Sig. Model B Std. Error Beta 1 (Constant) 4,364,492 8,878,000 ESCOLAR -1,681E-02,008 -,187

15 -2,165,032 2 (Constant) 4,389,517 8,493,000 ESCOLAR -1,618E-02,009 -,180-1,857,066 RIQUEZA -1,532E-03,010 -,016 -,161,872 3

16 (Constant) 3,951,899 4,397,000 ESCOLAR -1,747E-02,009 -,195-1,941,054 RIQUEZA -5,637E-04,010 -,006 -,058,954 LONGEVID 7,624E-03

17 ,013,054,596,552 a Dependent Variable: CPO Tabela 3 Saída do SPSS 11.0 referente à análise estatística para a variável dependente ceo. Model Summary Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1,182,033,026 1, ,193,037,022 1,

18 ,196,038,015 1,19530 a Predictors: (Constant), ESCOLAR b Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA c Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA, LONGEVID d Dependent Variable: ceo ANOVA Model Sum of Squares df Mean Square F Sig. 1 Regression 6, ,163 4,359,039

19 Residual 179, ,414 Total 185, Regression 6, ,466 2,442,091 Residual 178,805

20 126 1,419 Total 185, Regression 7, ,381 1,666,178 Residual 178, ,429

21 Total 185, a Predictors: (Constant), ESCOLAR b Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA c Predictors: (Constant), ESCOLAR, RIQUEZA, LONGEVID d Dependent Variable: ceo Coefficients Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. Model

22 B Std. Error Beta 1 (Constant) 4,606,549 8,386,000 ESCOLAR -1,805E-02,009 -,182-2,088,039 2 (Constant) 4,484,575

23 7,802,000 ESCOLAR -2,125E-02,010 -,214-2,193,030 RIQUEZA 7,732E-03,011,072,736,463 3 (Constant) 4,795,993 4,830

24 ,000 ESCOLAR -2,028E-02,010 -,205-2,019,046 RIQUEZA 7,017E-03,011,065,656,513 LONGEVID -5,458E-03,014 -,035 -,384,701 a Dependent Variable: ceo 4.4. e

25 Quando comparados os indicadores de saúde bucal nos municípios atendidos pela e pelos serviços municipais e regionais, observou-se uma diferença, estatisticamente significativa para p<0,05. Nos municípios atendidos pela os indicadores foram menores e, portanto melhores, do que nos municípios atendidos por, como mostra a Figura 3. Figura 3 Média dos índices CPO aos 11 e 12 anos e ceo aos 5 e 6 anos nos municípios atendidos pela e por, no Estado de São Paulo, em 1998 (Fonte: SES 2000). Pode-se observar também que a conseguiu melhores indicadores de saúde bucal, apesar de operar em municípios com menor escolaridade do que os operados pelos serviços municipais e regionais, como mostra a Figura 4. Essa constatação contraria a tese comprovada pelo modelo estatístico mostrado anteriormente. A razão disso, no entanto, é muito simples. Dos 68 municípios atendidos pela, 61 são abastecidos com água fluoretada (84%), enquanto que nos 63 municípios atendidos por somente 18 (32%) possuem sistemas de abastecimento com água fluoretada. Figura 4 Indicadores de riqueza, longevidade e escolaridade dos municípios atendidos pela e por, no Estado de São Paulo (Fonte: SEADE 2001) Relação benefício / custo A técnica da fluoretação da água constit ui um dos exemplos mais fantásticos de como o saneamento básico pode ser um poderoso instrumento de políticas públicas, pelo benefício direto que proporciona à população, em todos os estratos sociais. A Figura 5 mostra que as condições de saúde bucal, no Brasil, por Região, avaliadas pelo CPO 12, são menores onde é maior a cobertura dos serviços públicos de abastecimento de água. Figura 5 Proporção da população atendida por sistemas de abastecimento de água e índice CPO 12 por Região e total do Brasil, em Fontes: ABES 1998 e DATASUS 2002.

26 É fantástica a relação benefício / custo da água fluoretada. Estima-se que essa relação chegue a 812,5, considerando uma eficiência da ordem de 65% na redução das cáries nos dentes permanentes, com aplicação do flúor na água. A memória de cálculo abaixo mostra essa relação, considerando a hipótese do abastecimento de toda a população que nunca foi ao dentista, conforme pesquisa do IBGE (2000): População do Brasil em 2002: 170 milhões de pessoas. (IBGE 2001) Nunca foram ao dentista: 18,7% (IBGE 2000): 32 milhões de pessoas. Cárie por pessoa no ano: duas. Estimativa otimista para 2002, baseada no índice de 1996 que foi 3,1 conforme DATASUS (2002). Quantidade anual de cáries a serem tratadas: 64 milhões. Custo do tratamento por cárie: R$ 30,00 (60% do valor da tabela da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas - APCD para obturação de uma face). Custo anual do tratamento de 64 milhões de cárie: R$ 1,920 bilhões. Redução de cáries pela aplicação do flúor na água distribuída: 65% Benefício anual devido redução das cáries pela aplicação do flúor: 0,65 x R$ 1,920 bilhões = R$ 1,248 bilhões. Gastos com flúor: População: 32 milhões de pessoas. Consumo per capita de água: 160 litros / habitante / dia. Custo do flúor: R$ 0,0883 / kg (ácido fluossilícico) ( 2002). Concentração de flúor aplicado na água: 6,25 mg/l ( 2002). Consumo diário de flúor por habitante: 160 x 6,25 = 1 g / habitante / dia. Custo diário do flúor por habitante: 1 x 0,0883 / 103 = R$ 883 x 10-7 / habitante / dia Custo anual do flúor por habitante: R$ 0,032 / habitante / ano. Custo anual da implantação das instalações de flúor, operação e manutenção: 1,50 x R$ 0,032 = R$ 0,048 / habitante / ano. Custo anual do flúor para 32 milhões de pessoas: R$ 1,536 milhões

27 Benefício / Custo: R$ 1,248 bilhões / R$ 1,536 milhões = 812,5. 5. CONCLUSÃO Os índices de saúde bucal, geralmente, são melhores nos municípios que dispõem de sistemas de abastecimento de água fluoretada. Escolaridade é a variável que melhor explica as reduções dos indicadores de saúde bucal. Assim, melhor escolaridade significa melhor saúde bucal. Essa equação, entretanto pode ser modificada pelo poder de redução das cáries pela água fluoretada. Os indicadores de saúde bucal foram melhores nos municípios atendidos pela, apesar da menor escolaridade neles do que nos atendidos pelos serviços municipais e regionais. Se a água chegasse a todos os domicílios, com investimentos anuais de R$ 1,536 milhões na fluoretação, seria possível evitar gastos da ordem de R$ 1,248 bilhões com tratamento dentário, proporcionando uma relação benefício / custo de 812,5. 6. RECOMENDAÇÃO Aos benefícios do saneamento básico, na prevenção de doenças infecciosas, já comprovados em outros trabalhos, acrescenta-se o da água fluoretada. Essa fantástica oportunidade se apresenta ao poder público para levar, às populações mais carentes, saúde bucal com todas as suas conseqüências: menos dor de dente, aumento da auto-estima pela melhoria estética e inserção social, enfim, melhor qualidade de vida. Além disso, a enorme distância entre os benefícios e os custos da fluoretação da água, deve servir de estímulo aos gestores dos serviços de água e esgotos, de todas as cidades, para que empreendam melhorias nos seus sistemas de abastecimento de água sempre levando em conta a fluoretação. 7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA [ABES] Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental. Catálogo brasileiro de engenharia sanitária - CABES XVIII: guia do saneamento ambiental do Brasil: Rio de Janeiro; Azevedo Netto JM et al. Técnica de abastecimento e tratamento de água. São Paulo: CETESB/ASCETESB, Benicio MHD A, Monteiro CA, Tendência secular da doença diarréica na infância na cidade de São Paulo ( ). Rev. Saúde Pública 2000;34(6 Supl):83-90 [DATASUS] Informações de saúde. Levantamento epidemiológico em saúde bucal, Disponível: [28/12/2002].

28 [IBGE] Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios: acesso e utilização dos serviços de saúde, Rio de Janeiro; Relatório disponível no endereço: [17/04/2002]. [IBGE] Anuário Estatístico do Brasil: Rio de Janeiro; Narvai PC, Castellanos RA. Cárie diminui 48% entre crianças paulistas. Nota para a imprensa: Faculdade de Saúde Pública da USP. 16/07/1999. Narvai PC. Montoro e a saúde bucal. Jornal do site: Artigos a. Disponível: [20/11/2002] Narvai PC. Saúde bucal e incapacidade bucal. Jornal do site: Artigos Disponível: [20/11/2002] [OMS] Organização Mundial de Saúde. Caries for 12-Year-Olds by Country/Area [20/11/2002] [OPAS] Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) - Brasil. Informativo Saúde Bucal. 04/05/2001. Disponível: /fotos/bucal.htm. [20/11/2002] [] Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo. Banco de preços de produtos químicos. Intranet. [10/10/2002]. [SEADE] Fórum São Paulo: século 21 - Índice Paulista de Responsabilidade Social - IPRS. O que os indicadores de responsabilidade social revelam. Fundação SEADE: Assembléia Legislativa de São Paulo, [SES]. Levantamento epidemiológico em saúde bucal: Estado de São Paulo, Publicado em Disponível: [15/1 1/2002] [WHO] Oral Health Country. Area Profile Programme. Disponível no endereço: [12/03/2003]. 8. ANEXOS Tabela 4 Municípios da amostra do "Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Estado de São Paulo, 1998" (SES 1999) Município Prestador de serviço Aplica Flúor

29 CPO CPO ceo ceo Riqueza 1997 Longevidade 1997/99 Escolaridade 1996 Águas da Prata 10,00 3,28 3,11 3, Águas de São Pedro

30 2,35 3,50 2,56 3, Altair 1,97 2,00 (1) (1) Andradina 2,72 2,65

31 1,48 2, Arco-Íris 4,63 6,20 3,59 3, Areias 3,00 2,75 5,68 5,47 29

32 65 51 Assis 2,08 2,41 2,14 2, Barra Bonita 3,19 6,38 3,48 4, Barra do Chapéu

33 1,56 3,37 4,58 6, Barretos 1,86 2,41 1,44 2, Batatais 3,18 3,89

34 3,45 3, Bauru 2,59 3,57 2,09 1, Bilac 4,22 5,28 2,98 3,

35 83 Birigui 1,42 2,45 2,33 2, Bom Sucesso de Itararé (2) 2,00 2,63 7,57 7, Boracéia

36 2,70 3,00 4,13 4, Botucatu 2,27 3,08 2,88 3, Buritizal 3,45 5,15 2,96

37 3, Cabrália Paulista 3,14 5,51 7,20 5, Caçapava 2,15 2,19 1,45 2,

38 69 Cachoeira Paulista 2,45 2,86 1,54 2, Caconde 4,28 4,83 4,59 3, Caiabu

39 1,98 3,10 2,46 2, Cajamar 2,24 2,69 2,35 3, Cajobi 2,06 2,48 2,72

40 2, Campo Limpo Paulista (3) 2,97 3,61 3,67 3, Cananéia 3,04 4,00 3,26 3,

41 Cândido Rodrigues 2,80 3,72 3,14 2, Canitar 3,98 4,65 4,71 4, Carapicuíba

42 1,67 2,54 1,60 2, Castilho 2,88 4,34 2,14 4, Cerqueira Cesar 4,76 6,01 5,84 5,20

43 Coroados 4,04 4,21 4,42 3, Corumbataí 3,71 4,38 2,75 3,

44 Cubatão 1,59 1,40 2,15 1, Cunha 2,72 6,46 5,95 5, Continua Continuação da Tabela 4 Município Prestador

45 de serviço Aplica Fluor CPO CPO ceo ceo Riqueza 1997 Longevidade 1997/99 Escolaridade 1996 Divinolândia 3,61 6,16 4,04 5,

46 60 Dobrada 3,08 4,23 3,66 4, Estiva Gerbi 4,52 5,43 4,50 5, Estrela do Norte

47 2,66 2,38 2,47 2, Flórida Paulista 3,26 4,67 2,56 3, Franca 1,52 2,80 2,39

48 3, Franco da Rocha 1,39 1,91 1,71 3, Glicério 3,56 5,55 3,13 3,

49 Guaraci 1,43 3,03 2,31 3, Guararema 2,28 4,35 3,06 3, Guaratinguetá

50 1,92 2,98 2,77 2, Guariba 2,93 3,08 3,77 3, Guarujá 1,20 1,49 1,98 1,90

51 Guatapará 3,79 4,13 4,97 6, Holambra 2,76 3,13 (4) 2,

52 Hortolândia (2) 2,83 4,04 2,48 4, Ibaté 3,03 3,14 (4) 4, Igaratá 2,71

53 3,37 4,37 3, Inúbia Paulista 3,44 3,94 2,47 2, Iperó 2,03 2,73 2,09 3,21

54 Ipeúna 2,62 3,67 4,40 4, Iporanga 2,52 3,88 1,14 4, Itaóca

55 2,74 2,27 4,08 2, Itapetininga 1,67 1,89 2,04 2, Itapirapuã Paulista 2,09

56 3,19 5,06 3, Itaquaquecetuba 1,49 2,76 1,81 2, Itariri 2,21 3,41 3,06 2,98 36

57 56 52 Itirapuã 2,17 4,09 2,77 3, Ituverava 3,71 3,61 3,66 4, Jaborandi

58 2,67 3,88 2,75 2, Jacareí 1,76 2,74 1,76 2, Jaú 3,35 3,53

59 2,78 3, Júlio Mesquita 4,66 4,49 4,74 5, Jundiaí 1,46 2,33 2,08 2,61 64

60 63 76 Juquitiba 1,94 2,39 2,04 3, Leme 2,36 3,31 2,39 2, Marabá Paulista (3)

61 3,31 3,19 5,00 4, Mariápolis 4,68 6,17 2,62 3, Marília 2,89 3,39

62 3,10 3, Continua Continuação da Tabela 4 Município Prestador de serviço Aplica Flúor CPO CPO ceo ceo Riqueza 1997 Longevidade 1997/99 Escolaridade 1996 Mogi-Guaçu

63 1,99 3,08 2,00 2, Mombuca 2,38 3,65 2,55 4, Monte Alegre do Sul 4,27

64 6,23 5,55 5, Monteiro Lobato 2,43 2,88 2,17 3, Nantes 3,88 3,71 3,14 4,63 31

65 63 67 Natividade da Serra 3,27 3,92 3,91 4, Olímpia 2,09 2,85 2,04 3, Oramina

66 2,87 2,74 4,16 4, Palmares Paulista 4,99 6,30 3,93 3, Palmital 4,04 4,50

67 3,33 3, Pardinho 3,75 5,90 4,30 3, Paulistânia 3,18 4,95 6,86 4,88 32

68 70 67 Pederneiras 1,50 7,03 3,55 3, Pedra Bela 5,05 5,86 5,02 5, Pedranópolis

69 2,05 3,11 0,57 2, Pedregulho 2,44 2,28 2,37 2, Penápolis 2,39 2,66

70 1,65 2, Pirapora do Bom Jesus 3,30 3,99 4,51 3, Pirapozinho 2,15 2,30 1,69 3,

71 69 Pongaí 3,03 3,50 5,06 4, Porto Feliz 1,33 2,24 2,35 2, Pratânia

72 4,71 5,89 6,64 4, Presidente Prudente 2,05 2,60 1,59 1, Queluz 2,63 1,97 0,13

73 3, Ribeirão Bonito 2,74 3,90 8,00 4, Ribeirão do Sul 3,49 4,04 4,16 3,

74 62 Ribeirão Pires 1,56 2,00 1,86 2, Ribeirão Preto 1,94 2,36 2,12 2, Rinópolis

75 4,19 5,95 4,95 5, Rio Claro 2,35 2,71 2,48 2, Rio das Pedras 3,20 4,84 3,78

76 4, Rio Grande da Serra 1,23 1,77 1,32 2, Santa Adélia 4,61 5,47 3,31 4,

77 Santa Branca 2,12 3,15 3,94 4, Santa Cruz da Esperança 4,23 5,53 5,62 4, Santa Ernestina

78 2,68 4,20 (1) (1) Santo Antonio do Jardim 3,00 3,88 2,79 3, Santo Antonio do Pinhal 2,63 3,64 3,33 2,93

79 São Carlos 1,65 2,21 1,29 2, São José da Bela Vista 4,16 5,25 6,00 5,

80 Continuação da Tabela 4 Município Prestador de serviço Aplica Flúor CPO CPO ceo ceo Riqueza 1997 Longevidade 1997/99 Escolaridade 1996 São José do Rio Preto 2,84 3,15 1,93

81 3, São Paulo 1,61 2,06 1,55 1, São Pedro do Turvo 5,06 6,47 5,03 4,

82 57 Serra Azul 2,64 2,38 2,50 3, Taguaí 4,36 6,02 4,00 5, Taquaral

83 3,88 4,48 3,00 5, Tejupá 5,75 8,20 5,67 6, Timburi 3,30 4,65 3,35

84 3, Três Fronteiras 2,87 4,02 (4) 2, Tuiuti (5) 3,24 3,67 3,64 4,

85 Tupi Paulista 3,52 3,24 3,05