Relação da alteração biomecânica pélvica com a incontinência urinária de esforço feminina

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1 1 Relação da alteração biomecânica pélvica com a incontinência urinária de esforço feminina Paula Cristina Azevedo Wallace 1 ppmawallace@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Eliane Magalhães dos Santos Coutinho 3 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual - Faculdade FASERRA Resumo A incontinência urinária (IU) é definida pela Internacional Continence Society (ICS) como perda involuntária de urina. A incontinência urinária de esforço trata-se da perda de urina durante a realização de algum esforço que eleve a pressão intraabdominal. As causas da IUE são diversas, porém estima-se que 90% das mulheres acometidas pelo problema, possuem disfunções pélvicas, mas precisamente na região dos ilíacos, causada por desequilíbrios entre as forças que atuam sobre a estrutura de forma ascendente e descendente. A estrutura pélvica é formada por dois ossos ilíacos, sacro e o cóccix. Os ossos ilíacos articulam-se anteriormente através da sínfise púbica e posteriormente com o sacro. A pelve está localizada na parte mais inferior do tronco, possui a função de proteger os órgãos internos pélvicos e também o feto durante o período gravídico. O objetivo deste estudo é reunir informações a respeito da alteração biomecânica pélvica e sua relação com a incontinência urinária de esforço feminina. Para a realização desta pesquisa foram consultados livros, revistas e artigos em sites de busca como: PUBMED/MEDLINE, BIREME, LILACS, SCIELO e Google acadêmico, no período de maio a outubro de Através dos estudos pesquisados, foi observado que a alteração biomecânica pélvica ocorre devido a desequilíbrios entre as forças que atuam sobre esta estrutura, provocando desalinhamentos musculares da bacia pélvica, região abdominal, diafragma torácico, pelvetrocanterianos, lombares, assim como no assoalho pélvico. Palavras-chave: Incontinência urinária, Biomecânica pélvica; Terapia Manual. 1 Pós-Graduanda em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. ² Orientadora - Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestre em Bioética e Direito em Saúde. 3 Co-orientadora Fisioterapeuta, especialista em Traumatologia e Ortopedia com ênfase em Terapia Manual.

2 2 Introdução Incontinência Urinária O presente estudo tem como objetivo esclarecer através de uma revisão de literatura, se há relação entre a alteração biomecânica pélvica com a incontinência urinária de esforço feminina, além de conseguir identificar os tipos de desequilíbrios que comprometem a pelve e podem levar à mulher a desenvolver a incontinência urinária de esforço. A incontinência urinária (IU) é definida pela Internacional Continence Society (ICS) como perda involuntária de urina. Os principais tipos de incontinência em mulheres são: incontinência urinária de esforço (IUE), urge - incontinência e a incontinência mista 1,2. A incontinência urinária de esforço (IUE) trata-se da perda de urina durante a realização de algum esforço que eleve a pressão intra-abdominal. A urge-incontinência é a perda de urina acompanhada de uma vontade miccional forte, ocasionada por uma contração involuntária do músculo detrusor, que vence o mecanismo esfincteriano. Na incontinência urinária mista há uma associação das perdas relacionadas aos esforços e a urge - incontinência 2,3. As causas da incontinência urinária de esforço são diversas, porém muitos especialistas revelam que o período gravídico e o parto vaginal podem levar à incontinência urinária, como resultado da perda da integridade das estruturas de sustentação 3,4. A idade avançada, obesidade, atividades laborais e esportivas, neoplasia maligna de bexiga, alteração neuromuscular, redução dos níveis de estrogênio endógeno, sedentarismo, medicamentos e alterações na estrutura pélvica também podem conduzir a mulher à incontinência urinária de esforço (IUE) 5. Esta obra é de grande relevância, uma vez que muitos estudiosos afirmam que a IUE é uma das mais novas epidemias deste século, haja vista que o envelhecimento é um dos principais motivos e a população feminina é a mais acometida 5. Estima-se que 90% das mulheres com IUE possuem disfunções pélvicas, mas precisamente de ilíacos em abertura e anterioridade. Estas alterações pélvicas são causadas principalmente por desequilíbrios entre as forças que atuam de forma ascendente e descendente 6. A incontinência urinária desestabiliza a qualidade de vida da mulher, pois gera problemas na vida social, amorosa e financeira. Além disso, pode causar frustrações, irritabilidade, depressão, reclusão e ansiedade. Existem algumas mulheres que evitam ter relações sexuais por medo de perderem urina durante o coito, e estas situações geram a mulher comprometimento da auto-estima e qualidade de vida 3,5,7.

3 3 Anatomia Pélvica A estrutura pélvica está localizada na região mais baixa do tronco, de modo que assume uma posição intermediária entre o tronco e os membros inferiores 8. Ela possui a função de proteger os órgãos pélvicos e de transferir o peso da coluna vertebral para os membros inferiores, sendo assim, reduz a força de impactos que incidem sobre a coluna 9. A pelve é formada por três ossos, que são: dois ilíacos, o sacro e o cóccix. Os ilíacos unem-se anteriormente através da sínfise púbica e posteriormente com o sacro por meio da articulação sacroilíaca. O ilíaco é constituído pela adesão de três ossos- ísquio, púbis e ilíaco, e na região mais baixa a estrutura torna-se mais estreita, como um funil 10,3. O sacro está situado na base da coluna e seu formato é semelhante a um triângulo, formado pela união de cinco vértebras sacrais e sua superfície possui algumas irregularidades. O sacro e o ilíaco possuem uma superfície em forma de L, onde o eixo do braço curto situa-se no plano ínfero-superior e o eixo do braço longo no plano ântero-posterior 9,10. A estrutura pélvica possui duas cavidades, uma mais rasa e maior que abriga os órgãos abdominais e outra cavidade mais funda e menor que acomoda os órgãos pélvicos, como: bexiga, ureteres e o final do tubo digestório 3. Além disso, a cintura pélvica possui uma fisiologia muito complexa. Ela é uma alavanca de movimento do corpo no espaço, portanto, é propriedade do tronco, atua no equilíbrio estático vertical, participa da deambulação, por isso, integra o sistema mecânico dos membros inferiores 11. É uma estrutura que necessita de um bom equilíbrio, pois está associada à condição postural. Portanto, para que haja uma harmonia dos órgãos dentro da cavidade abdominal e para que suas funções sejam preservadas, a bacia deve estar em perfeito equilíbrio com as forças que atuam sobre ela 12. A bacia encontra-se em equilíbrio, quando os ossos ilíacos estão paralelos entre si, e as cristas ilíacas ântero-superiores para frente, ísquios para baixo, e o sacro com ângulo por volta de 30 graus medido a partir do platô sacral 11. Quando a bacia pélvica sofre alguma restrição da mobilidade, a capacidade funcional da musculatura que forma o diafragma pélvico também fica prejudicada, da mesma forma como uma alteração da coluna tóraco-costal prejudica o diafragma da região tóracoabdominal 13. Na parte interna da bacia está inserida a musculatura que forma o assoalho pélvico, e este grupo muscular cria o diafragma pélvico ou diafragma inferior como também é chamado 14. A correta manutenção postural da região pélvica é um ponto essencial, para haja continência nas situações de pressão intra-abdominal 15.

4 4 Biomecânica Pélvica Feminina A pelve exibe uma variedade de movimentos com a participação dos músculos abdominais, paravertebrais e os do quadril, que juntos desenvolvem flexibilidade, força e agilidade nos três planos; sagital (eixo látero-lateral), frontal (eixo ântero posterior) e horizontal (eixo longitudinal) 16,17. Os movimentos de anteversão (inclinação anterior da pelve) e a retroversão (inclinação posterior pélvica) ocorrem no plano sagital. No plano frontal, acontecem os movimentos de inclinação lateral do tronco à esquerda e direita. Já no plano horizontal os movimentos de rotação no sentido horário e anti-horário 18. O sacro executa movimentos de nutação e contranutação no plano sagital, sendo que estes movimentos são independentes da vontade do indivíduo. A nutação é a inclinação anterior do sacro, sendo que sua base se desloca para frente e o ápice para trás. A contranutação é quando a base do sacro movimenta-se posteriormente, enquanto o ápice se movimenta para frente e para baixo 19,20. A bacia pélvica é o ponto de ligação entre a coluna e os membros inferiores, uma vez que esta estrutura gera movimento das articulações da coluna lombar e do quadril. A inclinação pélvica anterior é causada pelos músculos flexores do quadril; a inclinação pélvica posterior é gerada pelos extensores do quadril, uma vez que os adutores e abdutores promovem uma inclinação pélvica lateral e os músculos rotadores causam a rotação da pelve. Os músculos abdominais, os eretores da coluna, quadrado lombar e os multífidos, juntos formam um cilindro do tronco e são especialmente necessários para prevenir uma movimentação pélvica exacerbada quando o fêmur se movimenta na articulação do quadril 13,15,18,19. A estrutura pélvica é uma peça que participa de todos os movimentos do tronco e membros inferiores, portanto é submetida a torções e mostra-se resistente por não ser rígida 15. O sacro tem uma ligação íntima com a bacia, pois participa da anteversão e retroversão pélvica que ocorrem em volta das articulações coxofemorais. Nos momentos de movimentação da pelve, o sacro junto aos ilíacos, vai para cima e para frente na anteversão, e na retroversão segue para baixo e para trás. 15. Na biomecânica pélvica há um sinergismo funcional, pois não é permitido a separação dos movimentos coxofemural, da coluna e bacia 13,15. A pelve equilibrada vista no plano sagital mostra um emparelhamento da ponta do cóccix até o púbis, assim como as espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) no plano frontal, visto que há uma simetria das hemipelves, desta forma, participam na sustentação dos órgãos internos pélvicos 21. A estabilidade pélvica é realizada através dos ligamentos que juntam as partes ósseas da pelve, propiciando uma estabilidade necessária para suportar as variações das forças que agem sobre ela, como as forças oriundas durante a locomoção 22.

5 5 Assoalho Pélvico É provável que o termo mais comum e mais utilizado seja assoalho pélvico, entretanto, deveria ser empregado apenas como diafragma pélvico (DP), haja vista que esta estrutura é considerada como um legítimo diafragma da região inferior, pois apresenta uma ligação biomecânica e sinérgica com a musculatura respiratória, uma vez que a contração do diafragma respiratório promove um aumento da pressão intraabdominal, que gera peso e tensão sobre o períneo, provocando uma contração dessa musculatura de suporte 23,11. O assoalho pélvico (AP) é constituído por músculos, fáscias e ligamentos, que juntos desempenham funções fundamentais de sustentação dos órgãos pélvicos e genitais, e na ação esfincteriana uretral e anal, na função sexual, além de suportar o peso do bebê e participar ativamente do período expulsivo no parto vaginal. Ele ainda é o responsável pelo fechamento da cavidade inferior, tendo como limite na região anterior o arco púbico e posteriormente através do cóccix, na vista lateral, limita-se com os ísquios e ligamentos existentes entre as tuberosidades isquiáticas e nas laterais do sacro e do cóccix 3. O diafragma pélvico (DP) é composto pelos músculos levantador do ânus, coccígeo e fáscias. O levantador do ânus subdivide-se em: pubococcígeo, puborretal, iliococcígeo, transverso profundo e esfíncter da uretra, que juntos representam a musculatura profunda, atuando especialmente no controle miccional e na defecação. Os músculos que formam a região superficial do assoalho pélvico e atuam na área urogenital, são: isquiocavernoso, transverso superficial do períneo, bulbocavernoso e esfíncter do ânus, sendo este último responsável por formar o anel anal - constituído por músculos esquelético e liso 3. O músculo levantador do ânus (LA) é o mais importante músculo do DP, pois participa da ação esfincteriana, além de ofertar suporte aos órgãos pélvicos. Este músculo é constituído por 70% de fibras de contração lenta (tipo I), e 30% das fibras de contração rápida (tipo II) 24. As fibras musculares do tipo I são resistentes à fadiga, pois mostram capacidade de realizar um movimento repetidamente por longo período de tempo. Por outro lado, as fibras do tipo II produzem força, velocidade máxima de encurtamento e potência, porém são altamente fatigáveis 20,25. A fáscia pélvica pode ser intitulada conforme o músculo que ela envolve, e sua composição consiste em colágeno, fibroblastos elastina e vasos, podendo ser dividida em dois folhetos, parietal e visceral, além de ser responsável pela estabilidade pélvica 3,26.

6 6 Inervação Pélvica Os nervos pélvicos partem dos primeiros ramos anteriores de S2, S3 e S4, representam a porção sacral do sistema simpático que convergem com o plexo hipogástrico inferior e inervam a bexiga, esfíncter anal, pênis e vagina. As ramificações primárias de S2 e S4, especialmente no ramo perineal do nervo pudendo e ramo perineal de S4, inervam o MAP 27. Metodologia Foi realizada uma pesquisa exploratória, classificando-se como uma revisão bibliográfica utilizando uma síntese de vários livros, revistas e periódicos relacionados ao assunto, publicados nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), PUBMED/MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrievel) e Google acadêmico, utilizando os descritores: Incontinência Urinária, Biomecânica Pélvica, Assoalho Pélvico, Cintura Pélvica e Terapia Manual, no período de maio a outubro de Para a produção deste estudo, foram pré-selecionados livros e vários artigos por títulos e uma leitura flutuante dos resumos, seguida de uma leitura na íntegra dos mesmos. Os critérios de inclusão foram: usar os artigos e livros eleitos que estivessem de acordo com os objetivos desta revisão, e sem delimitação de datas. Os critérios de exclusão foram: publicações que não tivessem de acordo com os objetivos desta revisão. Não foi adotada para esta revisão delimitação temporal, devido a escassez de artigos publicados e livros que abordassem claramente sobre a temática. Resultados e Discussão Foi observado através do material selecionado para a confecção desta pesquisa, que a incontinência urinária gera problemas físicos, sociais, conjugais, psicológicos e econômicos, além de acarretar danos à qualidade de vida da mulher incontinente. Resende et al. 28, mostraram em seu estudo que as mulheres incontinentes apresentam-se constrangidas, tímidas e possuem medo de exalar cheiro e perderem urina nos ambientes que freqüentam, comprometendo desta forma a qualidade de vida. Oliveira e Garcia 29, afirmam que para que a pessoa seja continente, deve haver um bom funcionamento das estruturas que formam o aparelho urinário inferior, com integridade anatômica, vias neurais fiéis, e com estrutura óssea e muscular equilibradas. As mulheres são mais susceptíveis às modificações posturais, principalmente da pelve, tendo como as causas principais a obesidade, período gestacional, parto, modificações

7 7 na coluna vertebral, atividades laborais, desportivas e o processo de envelhecimento, gerados através da força da gravidade. Entretanto, o corpo para compensar, desenvolve um novo equilíbrio para agüentar todas as mudanças que posteriormente poderão ocasionar alguns danos 3,5,30. Cabral et al. 31 ressaltam que o processo de envelhecimento causa alteração postural por influência da gravidade, uma vez que esta condição projeta o corpo para frente, colaborando para o aumento da cifose torácica e eliminação da lordose lombar. Esta mudança postural levará ao rebaixamento da cúpula do diafragma torácico e uma elevação da pressão intra-abdominal e, em conseqüência disso, a pressão do assoalho pélvico é significativamente elevada, pois as mudanças posturais aumentam os casos de IU, principalmente durante a realização de alguma atividade que necessite de esforço. Um trabalho realizado por Janda 32 mostrou que a modificação postural pélvica é caracterizada pelo encurtamento dos extensores toracolombares, iliopsoas, isquiotibiais, tensor da fáscia lata e piriforme, simultaneamente com a fraqueza muscular dos glúteos (máximo e médio) abdominais (transverso e reto), tendo como resultado dessas alterações uma pelve projetada para frente, flexionando o quadril, criando uma hiperlordose lombar. Perry e Hullet 33 também destacaram que o desalinhamento pélvico em anteversão e a lordose lombar acentuada levam a uma tensão e distensão perineal, o que acarretará na perda da funcionalidade da região. Sobretudo, o estudo enfatizou que os desequilíbrios pélvicos podem sim reduzir a força do períneo, podendo causar incontinência urinária. Baracho 3 ; Soares, Arcanjo e Pires 34 apontam em seus estudos que os músculos do AP estão intimamente ligados à pelve, devido à inserção muscular ser nos ilíacos, sacro e cóccix. Contudo, uma disfunção sacroilíaca pode promover fraqueza do MAP, provocando uma falta de harmonia pélvica e ser um agravante na incontinência urinária. Porém, Araújo et al. 35 mostraram uma opinião divergente dos demais autores selecionados nesta pesquisa, pois segundo os seus resultados, as alterações do posicionamento da pelve não contribuem para a IUE, mas ressaltam que as assimetrias encontradas entre as mulheres eleitas que participaram do estudo delas, não foram significativas, e sugerem uma melhor investigação sobre a correlação entre as modificações posturais e a IU. Todas as forças que atuam sobre o corpo deslocam-se para a cintura pélvica, sendo assim, todo o peso do corpo é recebido pelos ossos ilíacos e sacro. Portanto, trata-se de uma estrutura susceptível a desequilíbrios, que posteriormente conduzirá a uma falta de coordenação do períneo, provindo através do deslocamento do sacro e dos ilíacos, e a tensão nas cadeias musculares irá depender do posicionamento ideal desses ossos 36.

8 8 Segundo Fozzatti et al. 37 para que a mulher seja continente, é necessário que haja um alinhamento pélvico para proporcionar uma harmonia entre a lordose lombar, os músculos abdominais, sendo estes responsáveis pela manutenção da pressão intraabdominal, além do eixo de rotação das articulações coxofemurais. Os achados de Valério et al. (2013) atestam que 90% das mulheres com IUE, possuem disfunções pélvicas, mas precisamente de ilíaco em abertura anterior. Estas alterações pélvicas são causadas especialmente por desalinhamentos entre as forças que atuam de forma ascendente e descendente 6. Conclusão O presente estudo constatou que a IUE causa situações embaraçosas que comprometem a qualidade de vida da mulher, modificando principalmente seus hábitos e o relacionamento interpessoal. O estudo detectou a grande relevância da correta manutenção postural da região pélvica, visto que esta condição se faz necessária para que haja continência, principalmente nas situações de pressão intra-abdominal. De acordo com o levantamento literário selecionado, conclui-se que a estrutura pélvica é bastante complexa, uma vez que é constituída por estruturas ósseas, musculares, tecidos conjuntivos e órgãos pélvicos. Todas as estruturas pertencentes à pelve devem interagir entre si de forma harmoniosa, para que haja uma organização estrutural e funcional, além de um suporte eficiente para os órgãos internos que necessitam de amparo. A desestabilidade postural, o período gravídico, comprometimentos obstétricos, obesidade, processo de envelhecimento, atividades laborais e desportivas, são situações que prejudicam a funcionalidade pélvica. Portanto, sugere-se que mais pesquisas sejam realizadas para ofertar um conhecimento mais amplo sobre a pelve, uma vez que este estudo evidenciou de forma inteligível a importância do equilíbrio entre as forças que atuam sobre esta estrutura e sua relação com a continência. Referências 1. CASTRO, R. A.; DE JÁRMY DI BELLA Z. I. K. Urologinecologia e defeitos do assoalho pélvico. São Paulo: Ed. Atheneu, DANILOVIC, A.; ALMEIDA, J. F. C. Excelência e alta complexidade em urologia. Ed. Dimitris Pappus, BARACHO, ELZA. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. 5. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HELITO A. S.; KAUFFMAN, P. Saúde: entendendo as doenças. A enciclopédia da família. São Paulo: Nobel, 2006.

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