UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JOSÉ DAMASCENO COSENDEI

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JOSÉ DAMASCENO COSENDEI IMPLEMENTAÇÃO DAS NORMAS REFERENTE AO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO) NA AVIAÇÃO DE INSTRUÇÃO Palhoça 2017

2 JOSÉ DAMASCENO COSENDEI IMPLEMENTAÇÃO DAS NORMAS REFERENTE AO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO) NA AVIAÇÃO DE INSTRUÇÃO Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Gestão e Direito Aeronáutico, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito à obtenção do título de Especialista em Gestão e Direito Aeronáutico Orientação: Professor Cléo Marcus Garcia, MSc. Palhoça 2017

3 JOSÉ DAMASCENO COSENDEI IMPLEMENTAÇÃO DAS NORMAS REFERENTE AO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO) NA AVIAÇÃO DE INSTRUÇÃO Esta Monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Especialista em Gestão e Direito Aeronáutico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Gestão e Direito Aeronáutico, da Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, 01 de agosto de Professor orientador: Cléo Marcus Garcia, MSc. Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Giovani de Paula, MSc. Universidade do Sul de Santa Catarina

4 Dedico а minha esposa Renata, heroína que me deu apoio, incentivo nas horas difíceis, de desânimo е cansaço. E aos meus filhos Pedro e Victor que sempre serão fontes de minha luta.

5 AGRADECIMENTOS A Deus por minha vida, família е amigos. A esta universidade e todo seu corpo docente, que realizam seu trabalho com tanta dedicação, trabalhando incansavelmente para que nós, alunos, possamos contar com um ensino de extrema qualidade. Agradeço ao meu orientador, Professor Cléo Marcus Garcia pela paciência, dedicação e ensinamentos que possibilitaram que eu realizasse este trabalho.

6 RESUMO Considerando o grande aumento do setor aéreo no Brasil e o grande número de entidades de ensino, em torno de 380 entidades (entre Aeroclubes, Escolas de Aviação, Centros de Treinamentos e Universidades) para a formação de aeronautas, destaca-se o importante papel do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO) na preparação dos futuros amadores e profissionais da atividade aérea. Fundamentada sobre o referencial de gerenciamento de risco proposto pela ICAO, o Brasil, como Estado Contratante da Convenção de Aviação Civil Internacional, através da Agência Nacional de Aviação Civil e do Comando da Aeronáutica têm as competências para implementar os requisitos e acompanharem os resultados do SGSO. Conhecedores da alta relevância na formação e capacitação de todo o grupo de aeronautas que operam na aviação civil é primordial a conscientização da nova cultura da segurança operacional para que, de posse de um gerenciamento mitigatório de riscos de incidentes e acidentes, seja possível identificar o lugar da segurança operacional, e em conjunto com as técnicas e ferramentas normativas que possam promover uma grande mudança cultural na forma de se pensar em uma operação de voo seguro. Desta forma, o alcance das normas de implementação do SGSO para o gerenciamento do risco nas entidades de ensino se faz primordial, sendo o objetivo geral deste trabalho. Para tanto, metodologicamente, adotou se os sistemas de pesquisa bibliográfica e documental e os métodos de procedimento histórico e monográfico. Por fim, conclui-se que as entidades da Aviação de Instrução Civil possuem grandes desafios de vencer barreiras da velha cultura de segurança de voo e fortalecer a nova cultura de segurança operacional, um caminho árduo para implementar a cultura e as normas do SGSO mas uma permanente vitória da aviação brasileira. Palavras-chave: Cultura de Segurança de Voo. Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional. Aviação de Instrução Civil.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CULTURA DA SEGURANÇA DE VOO E GESTÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL Segurança operacional no ambiente aéreo Conceitos de sistema de segurança operacional Normas do sistema de segurança operacional Conceitos das entidades da aviação de instrução Implementação do SGSO na aviação de instrução ESTRUTURA DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL Componente I - Política e objetivo de segurança operacional Componente II - Gerenciamento de riscos à segurança operacional Componente III - Garantia de segurança operacional Componente IV - Promoção da segurança operacional CULTURA DE SEGURANÇA NA AVIAÇÃO DE INSTRUÇÃO Fatores intervenientes na cultura de segurança de voo de instrução Fatores culturais de segurança no voo de instrução CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 43

8 7 1 INTRODUÇÃO Dado a importância do estudo da segurança operacional na aviação e após os entendimentos oriundos dos conhecimentos aprimorados no curso de pós-graduação, vislumbrou-se a necessidade de se analisar a implementação do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional, conforme as normas vigentes, e se estão sendo cultivada de forma adequada, a promoção da segurança do voo, em especial na Aviação de Instrução. Assim, este trabalho teve por objetivo principal analisar os requisitos contidos nas normas, referentes à implementação do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional junto à Aviação de Instrução. Partiu-se do dimensionamento da alta relevância da mudança de cultura de segurança de voo na sua implementação, depois um breve histórico do surgimento do SGSO no âmbito da aviação onde se observou a evolução das normas ao longo do tempo e da sua estrutura, e por fim, uma análise teórica dos componentes e elementos do seu implemento. Já como objetivos específicos formam descritas as competências normativas, desde a entidade internacional ICAO até das autoridades aeronáuticas nacionais, analisados os requisitos no processo de implementação, identificando a necessidade de criação de uma nova cultura de gerenciamento de segurança operacional. Foi de grande interesse que, ao se desenvolver o tema, fosse possível transferir a todos envolvidos na Aviação de Instrução, a importância do fortalecimento da cultura de gerenciamento de riscos e as mudanças necessárias através do conhecimento das normas sobre SGSO. Foram abordados a inserção da segurança operacional no ambiente aéreo, o surgimento do SGSO, as autoridades competentes pela sua criação, divulgação, implementação e fiscalização. Analisou-se de forma crítica, a cultura orientada para a segurança e os componentes do SGSO, critérios, formas, regulação, para a conscientização da qualidade e segurança das operações de voo de instrução. Em continuidade, foram apresentados conceitos, as normas e os fatores que motivaram a implementação. Assim, dedicou-se mais a apresentar, com a devida profundidade, os históricos envolvendo a segurança de voo, o surgimento do SGSO e suas legislações, tratamos dos regulamentos e demais normas, com intuito de conceituar as entidades que fazem parte da Aviação de Instrução e explicar as quatro pilares fundamentais de implementação do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional, que são: a Política e Objetivos da Segurança Operacional, o Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional (GRSO), a Garantia da Segurança Operacional (GSO), Promoção da Segurança Operacional. Mostrou-se a abordagem sobre o risco e variáveis que podem afetá-lo. Além disso, o papel do SGSO e dos envolvidos na Aviação de Instrução, segundo a compreensão, na prática,

9 8 da implementação do sistema, aplicada no cotidiano da instrução de voo. Para alcançar o objetivo proposto este trabalho pautou-se pelo método histórico e monográfico, sendo utilizadas as técnicas de pesquisa bibliográfica e documental. Dessa maneira, apresentando-se, ao menos superficialmente, o percurso que as entidades de ensino devem seguir, primeiro na mudança da cultura de segurança operacional no cotidiano dos envolvidos e em segundo nos elementos normativos, onde as autoridades fornecem um sistema complexo de gerenciamento de segurança operacional para que desempenhem suas funções de uma forma segura, porque não basta cobrar uma aviação de instrução com qualidade, é preciso que se forneçam meios para que esta atividade seja prestada com o máximo de segurança.

10 9 2 CULTURA DA SEGURANÇA DE VOO E GESTÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL A cultura ajuda a explicar muito dos aspectos comportamentais do que se passa em grupos, ocupações, organizações, e outros tipos de unidades sociais que têm histórias comuns. A cultura tem um forte grau de influência sobre a forma como as pessoas se comportam, interagem uns com os outros e tomam decisões. De acordo com o dicionário Michaelis (2017), conceitua-se cultura como Aplicação do espírito a uma coisa, estudo; desenvolvimento intelectual; adiantamento, civilização; constituída de conhecimentos básicos indispensáveis para o entendimento de qualquer ramo do saber humano. Assim para o estabelecimento de uma forte cultura orientada para a segurança é essencial que a alta direção tenha o compromisso com os programas relacionados ao gerenciamento de segurança. A alta direção deve entender os abrangentes custos associados aos acidentes e os benefícios dos programas de segurança e compreender o seu papel em incentiválo como um componente valorizado da cultura organizacional. Temos também o sentimento de responsabilidade, continuamente renovada vindo da liderança e exibida não só no topo, mas em toda a entidade de instrução aérea. O gerenciamento tem que definir o tom cultural na liderança e as responsabilidades que visem estabelecer uma cultura de segurança, sugere-se que no nível superior, o gerenciamento também deva encontrar maneiras de criar a visão compartilhada em todos os níveis para renovar continuamente a sentimento de responsabilidade em torno das iniciativas de mudança. Portanto, desenvolver e manter uma forte cultura de segurança é um pré-requisito crítico para a Aviação de Instrução. Considerando a implementação de um SGSO, a entidade de ensino pode usar a colaboração e envolvimento de todos para fortalecer sua cultura de segurança e gerar suporte para a sua implementação. Conceitos, práticas, ferramentas e políticas de SGSO representam o futuro da gestão de segurança da Aviação de Instrução Civil. A Agencia Nacional de Aviação Civil (ANAC) e a Organização de Aviação Civil Internacional (OACI) desenvolveram programas para educar as entidades de instrução aérea sobre a necessidade de um SGSO, bem como estratégias para implementá-la, porque acreditam que o seu conceito é importante para a melhoria contínua da segurança em face à crescente complexidade do sistema de aviação e o avanço de sua tecnologia. Crendo que o SGSO é um componente fundamental para todas as atividades aeronáuticas do futuro, é primordial que os futuros pilotos conheçam seus papéis no processo do SGSO. Portanto, é crucial, mesmo para pequenas escolas de voos, abraçar e ensinar conceitos de SGSO para pilotos-alunos porque

11 10 estes aprendendo e experimentando primeiro, terão uma influência cultural de segurança operacional forte e duradoura ao longo de seus anos de voo. 2.1 Segurança operacional no ambiente aéreo Atualmente a aviação civil busca enfrentar os desafios relacionados às mudanças tecnológicas, conforme afirma Guilherme Conceição (2010, p. 312) Atualmente o mundo assiste ao fenômeno irreversível da globalização, o qual traz consigo a crescente necessidade de mobilidade rápida das pessoas. Este fenômeno tem como consequência o incremento do tráfego aéreo, fato que aumenta a exposição ao risco de acidentes e incidentes aéreos., tanto nos produtos aeronáuticos como na melhoria de processos de qualidade nas análises. Neste contexto a Segurança Operacional ganha um significado cada vez mais importante nos resultados de todos os envolvidos nas atividades aéreas, mitigando os riscos de incidentes e acidentes aéreos, conforme dita o prefácio do PSOE-ANAC, Por conseguinte, a melhoria da segurança operacional e o avanço da modernização da navegação aérea no nível global dependem essencialmente de planejamento. Nesse contexto torna-se imperativa a atuação contínua dos países e regiões no estabelecimento, análise crítica e tratamento de suas prioridades para a segurança operacional, enquanto promovem e monitoram o crescimento da indústria da aviação civil. (ANAC, 2009) Muito se debate o significado de Segurança Operacional, a qual por Miguel Ângelo Rodeguero/ Humberto Branco (2013, p 45) define em... um conjunto de medidas, conscientemente implantadas, que se destina a identificar, gerenciar, reduzir ou eliminar riscos de operações aeronáuticas, através de todos os atores ou indiretamente envolvidos na operação. e pela OACI (2006, p. 1-2) define Segurança Operacional como sendo o estado em que risco de prejudicar pessoas e/ou propriedades, sejam elas públicas ou privadas, é reduzido a, e mantido em ou abaixo de, um nível considerado e definido como aceitável, através de processos contínuos de identificação de perigos e gerenciamento de riscos. No Brasil, o Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA), Lei 7.565, de 19 de dezembro de 1986, em seu artigo 25, estabelece que a infraestrutura aeronáutica é também destinada a promover a segurança, a regularidade e a eficiência da aviação civil, onde com a criação da Agência Nacional de Aviação Civil, pela Lei , de 27 de setembro de 2005, ficou responsável por promover a implementação das normas e recomendações internacionais de aviação civil e a segurança da aviação civil, conforme os artigos citados abaixo: Art. 8º Cabe à ANAC adotar as medidas necessárias para o atendimento do interesse público e para o desenvolvimento e fomento da aviação civil, da infra-estrutura aeronáutica e aeroportuária do País, atuando com independência, legalidade, impessoalidade e publicidade, competindo-lhe:

12 11 IV realizar estudos, estabelecer normas, promover a implementação das normas e recomendações internacionais de aviação civil, observados os acordos, tratados e convenções internacionais de que seja parte a República Federativa do Brasil; VI negociar, realizar intercâmbio e articular-se com autoridades aeronáuticas estrangeiras, para validação recíproca de atividades relativas ao sistema de segurança de vôo, inclusive quando envolvam certificação de produtos aeronáuticos, de empresas prestadoras de serviços e fabricantes de produtos aeronáuticos, para a aviação civil; XVI fiscalizar as aeronaves civis, seus componentes, equipamentos e serviços de manutenção, com o objetivo de assegurar o cumprimento das normas de segurança de vôo; XVII proceder à homologação e emitir certificados, atestados, aprovações e autorizações, relativos às atividades de competência do sistema de segurança de vôo da aviação civil, bem como licenças de tripulantes e certificados de habilitação técnica e de capacidade física e mental, observados os padrões e normas por ela estabelecidos; XXX expedir normas e estabelecer padrões mínimos de segurança de vôo, de desempenho e eficiência, a serem cumpridos pelas prestadoras de serviços aéreos e de infra-estrutura aeronáutica e aeroportuária, inclusive quanto a equipamentos, materiais, produtos e processos que utilizarem e serviços que prestarem; XLV deliberar, na esfera técnica, quanto à interpretação das normas e recomendações internacionais relativas ao sistema de segurança de vôo da aviação civil, inclusive os casos omissos. (ANAC, 2005) 2.2 Conceitos de sistema de segurança operacional Em 2006, a Organização de Aviação Civil Internacional - OACI emitiu a primeira edição do Doc. 9859, estabelecendo um guia para implementação de um SMS (Safety Management System), em português Sistema de Gerenciamento de Segurança, e um Programa de Segurança Operacional de Estado, sob a justificativa de harmonizar os requisitos de gerenciamento de segurança operacional. Desta forma, Aderson Caye afirma: Para mitigar, ou seja, diminuir o risco da ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos, a Organização Internacional da Aviação Civil - OACI formou um comitê para criar um sistema de gerenciamento que pudesse ser implementado dentro das organizações de aviação, focado na manutenção da garantia da segurança operacional através de processos documentados e sistematizados para identificar perigos e avaliar os seus riscos. Nasce em 2006 o Manual do SMS (Safety Management System) ou Sistema de Gerenciamento da Segurança. O Manual do SMS é dividido em 4 grupos de requisitos (Capítulos): POLÍTICAS E OBJETIVOS GERENCIAMENTO DO RISCO GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL. (CAYE, 2017) Como conceito de SMS (Safety Management System), a ICAO estabeleceu que SMS é uma abordagem sistemática para gerenciar a segurança operacional, incluindo todas as estruturas organizacionais, linhas de responsabilidade, políticas e procedimentos, responsabilidade, políticas e procedimentos que se fizerem necessários. (DOC. 9859, Parágrafo 6.5.3). A autoridade aeronáutica americana (FAA) conceitua sendo O SMS é a abordagem formal, de cima para baixo, em toda a organização, para gerenciar o risco de

13 12 segurança e garantir a eficácia dos controles de risco de segurança. Inclui procedimentos, práticas e políticas sistemáticas para o gerenciamento do risco de segurança.. Através da publicação do Decreto nº 6.780, de 18 de fevereiro de 2009, entrou em vigor a Política Nacional de Aviação Civil (PNAC) conceituando a segurança e classificandoo em segurança operacional (safety) e proteção contra atos ilícitos (security), conforme abaixo: 2 - OBJETIVOS 2.1. A SEGURANÇA O objetivo permanente que orienta e aprimora as ações da aviação civil é a segurança, sendo essa, portanto, pré-requisito para o funcionamento do setor. O conceito da segurança compreende um estado permanente de garantia da integridade física e patrimonial dos usuários do sistema de aviação civil. A segurança abrange a segurança operacional e a proteção contra atos ilícitos, que são objetivos permanentes nas atividades de aviação civil.[...] 3 - AÇÕES ESTRATÉGICAS 3.1. A SEGURANÇA Ações Específicas Segurança Operacional Gerenciar o risco e implantar medidas mitigadoras e de supervisão e fiscalização continuada dos serviços. Promover a supervisão permanente da identificação de perigos e o gerenciamento preventivo dos riscos à segurança operacional. (ANAC, 2009) Aqui, um aspecto importante é a questão do gerenciamento do risco como ferramenta da segurança operacional. 2.3 Normas do sistema de segurança operacional A norma Safety Management Manual (DOC 9859) tem como objetivo fornecer aos Estados Membros os elementos para elaboração de um Sistema de Gerenciamento de Segurança eficaz, aplicável a todos os tipos e tamanhos de empresas e possibilitando a integração com outros sistemas de gerenciamento (qualidade, meio ambiente), de forma a auxiliá-las a alcançar seus objetivos de segurança operacional. O Sistema de Gerenciamento de Segurança foi denominado no Brasil como Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO) por meio do Programa Brasileiro de Segurança Operacional (PSO-BR), que em seus antecedentes afirma que o Estado brasileiro subscreve esta iniciativa almejando aumentar continuamente, a segurança das operações da aviação civil por meio de um gerenciamento proativo e com uso de técnica, estabelecendo como estratégia para a segurança operacional da aviação civil a elaboração e implementação de programas específicos para a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) e o Comando da Aeronáutica (COMAER), conforme escrito em seu Artigo 1º: O Programa Brasileiro de Segurança Operacional da Aviação Civil PSO-BR objetiva orientar a elaboração dos Programas de Segurança Operacional Específicos PSOE da Agência Nacional de Aviação Civil ANAC e do Comando da

14 13 Aeronáutica COMAER alinhados com os compromissos assumidos pelo País em Acordos Internacionais. (BRASIL, 2009) Esta implementação das normas do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional na aviação civil brasileira foi um dos requisitos estabelecidos pelo Programa de Segurança Operacional Brasileiro (PSO-BR), de acordo com o artigo 2º parágrafo 1º: Os PSOE, complementando os dispositivos normativos editados pela ANAC e pelo COMAER, regulam os provedores de serviços da aviação civil e os provedores de serviços de navegação aérea, respectivamente, para que implantem e operacionalizem seus Sistemas de Gerenciamento de Segurança Operacional SGSO. (BRASIL, 2009) Diante de tais orientações, a Agência Nacional de Aviação Civil ANAC publicou a primeira versão de seu Programa de Segurança Operacional Específico PSOE-ANAC no ano de 2009, reformulando-o seis anos mais tarde, aprovado pela Resolução nº 352, de 10 de fevereiro de 2015, em um processo completo de revisão que originou o documento atualmente vigente. O Comando da Aeronáutica, pela Portaria COMAER Nº 368, de 8 de junho de 2010, instituiu-se o PSOE-COMAER contendo, As orientações da Autoridade Aeronáutica relacionadas ao "Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro" (SISCEAB) e ao "Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos" (SIPAER), cabendo, ao "Departamento de Controle do Espaço Aéreo" (DECEA), regular e fiscalizar a prestação dos serviços de navegação aérea; à "Assessoria de Segurança Operacional do Controle do Espaço Aéreo" (ASOCEA), prover a vigilância da segurança operacional sobre as atividades relativas aos serviços de navegação aérea; e, ao CENIPA, o gerenciamento da investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos. (COMAER, 2010) 2.4 Conceitos das entidades da aviação de instrução Com a criação da Agência Nacional de Aviação Civil, que veio substituir o Departamento de Aviação Civil DAC, pela Lei Nº , de 27 de setembro de 2005, foram atribuídos as responsabilidades de desenvolver e fomentar a aviação civil, sendo uma das suas mais importantes, a que se refere a segurança da Aviação de Instrução, conforme abaixo: Cabe à Agência Nacional de Aviação Civil ANAC adotar as medidas necessárias para o atendimento do interesse público e para o desenvolvimento e fomento da aviação civil, da infraestrutura aeronáutica e aeroportuária do País, atuando com independência, legalidade, impessoalidade e publicidade, competindo-regular e fiscalizar a formação e o treinamento de pessoal especializado, a segurança da aviação civil, e regular, fiscalizar e autorizar os serviços aéreos prestados por aeroclubes, escolas e cursos de aviação civil. (ANAC, 2005) Considera-se importante conceituar as entidades de ensino que norteiam a aviação de instrução, a começar pelos Aeroclubes, como sendo, segundo RBHA 140, Seção 140.3,

15 14 Aeroclube é toda associação civil (sociedade civil) com patrimônio e administração próprios, com serviços locais ou regionais, cujos objetivos principais são o ensino e a prática da aviação civil, de turismo e desportiva em todas as suas modalidades, podendo cumprir missões de emergência ou de notório interesse da coletividade. (ANAC, 2006) Através do Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica 141 (RBHA 141) instituíram-se as Escolas de Aviação, conforme transcrito neste regulamento, a saber, Este regulamento estabelece normas, procedimentos e requisitos concernentes ao processo de concessão de autorização para funcionamento de escolas de preparação de pessoal para a aviação civil brasileira. (ANAC, 2004) Por fim, temos os Centros de Treinamento, assim definidos em seu regulamento conforme o RBAC 142, Seção (a)(3), Centro de Treinamento de Aviação Civil (CTAC) significa uma organização certificada segundo este Regulamento para fornecer treinamento e conduzir exames teóricos e verificações de pilotos, mecânicos de voo (MCV), comissários de voo, despachantes operacionais de voo (DOV) e pessoal pertencente à administração pública. (ANAC, 2012) 2.5 Implementação do SGSO na aviação de instrução A ANAC prosseguiu na implementação de ações corretivas, ações preventivas e melhorias em sua capacidade de atuação regulatória, fiscalizatória e administrativa com foco na segurança operacional. O PSOE-ANAC se consolidou, entre outros provedores, à medida que a implementação do SGSO foi ocorrendo, na Aviação de Instrução. Em seu artigo 43 descreve as entidades da Aviação de Instrução como Provedores de Serviços da Aviação Civil (PSAC): Como parte integrante do PSOE-ANAC, a implementação do SGSO é requerida dos seguintes PSAC: I. Aeroclubes, escolas de aviação civil e centros de treinamento de aviação civil que estejam expostos a riscos à segurança operacional durante a prestação de seus serviços, certificados, respectivamente, segundo o RBHA 140, o RBHA 141 (ou regulamentos que vierem a substituí-los) e o RBAC 142. (ANAC, 2009) Em 30 de junho de 2009, a Agência Nacional de Aviação Civil aprova Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional para os pequenos provedores de serviço da aviação civil (P-PSAC), através da Resolução nº 106, onde se definem os pequenos provedores de serviço da aviação civil sendo: I -...; II -...; III - as Escolas de Aviação Civil (ou Centros de Instrução, regidos pelo RBHA 141); IV - os Centros de Treinamento (regidos pelo RBAC 142); V - os Aeroclubes (regidos pelo RBHA 140). (ANAC, 2009) Assim, como as entidades de instrução aéreas são consideradas pequenas provedoras de serviço de aviação civil (P-PSAC), conforme acima já expressado, a Resolução

16 15 Nº 106, na sua Seção 3, norteou a implementação do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional, indicando os mínimos necessários: 3.1. Os P-PSAC devem manter um Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional SGSO, aprovado pelo seu presidente, diretor ou congênere, que, no mínimo: (a) Estabeleça uma política de segurança operacional e seus objetivos estratégicos; (b) Defina uma estrutura organizacional e os responsáveis pela segurança operacional em suas atividades; (c) Estabeleça metas e indicadores de desempenho para melhorar continuamente o nível global de segurança operacional; (d) Identifique os perigos e gerencie os riscos à segurança operacional em suas atividades; (e) Garanta a aplicação das ações corretivas necessárias a manter um nível aceitável de desempenho da segurança operacional; (f) Preveja a supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança operacional alcançado; (g) Tenha um plano de resposta em caso de emergência; (h) Promova o treinamento e a divulgação do SGSO para assegurar que os recursos humanos necessários estejam aptos a realizar suas atividades; e (i) Contenha a documentação e registros dos processos voltados para segurança operacional, incluindo mecanismos para o seu controle e atualização. (ANAC, 2009) O sucesso do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional consiste em obter eficiência e eficácia simultânea na utilização dos recursos organizacionais. Segundo texto intitulado IDEALIZAÇÃO E EVOLUÇÃO DO SGSO, da Agência Nacional de Aviação Civil, confirmam estes entendimentos. A estrutura do SGSO fornece às organizações um conhecimento mais amplo sobre seu ambiente operacional, gerando ganhos de eficiência do processo e evitando custos desnecessários. Determinadas organizações descobriram que os benefícios começam a se materializar ainda nas fases iniciais de implantação reativa e ao evoluir para as fases pró-ativa (preventiva) e preditiva, as vantagens se tornam ainda mais expressivas. (ANAC, 2016) A ANAC descreve que um SGSO eficaz é construído sobre quatro estruturas fundamentais: "Política e Objetivos da Segurança Operacional, Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional (GRSO), Garantia da Segurança Operacional (GSO), Promoção da Segurança Operacional" (conforme figura abaixo) destinada a promover o envolvimento ativo de líderes da organização em gestão de segurança, educação aberta, comunicações relacionadas à segurança, ambas vertical e horizontalmente em toda a organização garantindo que todos abracem a segurança como um componente crítico de suas responsabilidades.

17 16 FIGURA 1 ESTRUTURA DO SGSO Fonte:(ANAC, 2013) Esta estrutura está prevista no PSOE-ANAC, conforme descrito abaixo: Seção II Da Estruturação do SGSO Art. 42. A estruturação do SGSO deve possuir, no mínimo, os seguintes componentes e elementos: I. Componente 1 Política e objetivos da segurança operacional; a. Elemento 1.1 Responsabilidade e comprometimento da Alta Direção; b. Elemento 1.2 Responsabilidade primária acerca da segurança operacional; c. Elemento 1.3 Designação do pessoal-chave de segurança operacional; d. Elemento 1.4 Coordenação do Plano de Resposta à Emergência; e e. Elemento 1.5 Documentação do SGSO. II. Componente 2 Gerenciamento de riscos à segurança operacional; a. Elemento 2.1 Processo de identificação de perigos; e b. Elemento 2.2 Processo de avaliação e controle de riscos. III. Componente 3 Garantia da segurança operacional; a. Elemento 3.1 Processo de monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional; b. Elemento 3.2 Processo de gerenciamento de mudanças; e c. Elemento 3.3 Processo de melhora contínua do SGSO. IV. Componente 4 Promoção da segurança operacional; a. Elemento 4.1 Treinamento e qualificação; e b. Elemento 4.2 Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional. (ANAC, 2009) Vemos que a Política de Segurança Operacional das nossas entidades de instrução da aviação deve comprometer-se a implementar o Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional, gerenciando os riscos à segurança operacional. Neste componente se estabelecem os padrões organizacionais e comportamentos aceitáveis identificando as responsabilidades da

18 17 alta direção e colaboradores com respeito ao desempenho da segurança operacional com a contínua melhoria do nível de segurança operacional. A política de responsabilidade deve incluir a liderança superior da entidade e seu papel na garantia segurança e adesão às políticas de SGSO. O segundo componente, Gerenciamento de Riscos à Segurança Operacional norteia as entidades de instrução de voo a utilização efetiva do sistema de gerenciamento de riscos, onde se busca identificar, analisar, avaliar, controlar e gerenciar os riscos de segurança, sempre para garantir que eles sejam devidamente abordados. Tal sistema deve garantir que os riscos para a segurança sejam detectados com vigilância e atuados oportunamente. Já o terceiro componente SGSO, Garantia da segurança operacional fornece monitoramento proativo e melhoria sistêmica através do uso de ferramentas e métodos de garantia de qualidade para garantir que os objetivos propostos pela entidade de ensino sejam alcançados. O sistema deve medir, rastrear e avaliar o desempenho para garantir seu efetivo funcionamento. Auditorias, revisão de gerenciamento de atividades de resolução de problemas de segurança e análise e avaliação interna de políticas e procedimentos de segurança ajudam a garantir a eficácia do SGSO. O quarto componente Promoção da Segurança Operacional garante que todos, do aluno-piloto até a alta direção da entidade de ensino, entendam suas responsabilidades de segurança operacional e como devem ser discutidas e difundidas entre todos, buscando a divulgação mais ampla do seu SGSO.

19 18 3 ESTRUTURA DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL A oportunidade para aprender sobre práticas de segurança e conceitos de SGSO servem como incentivo na implementação, onde muitos instrutores de voo e futuros pilotos, em tal ambiente, têm aspirações de carreira que serão bem atendidas por este aprendizado. Aprendizagem contínua e esforços colaborativos para identificar, analisar e gerenciar riscos são todos os componentes fundamentais de um SGSO. As principais conclusões são que as escolas de voo podem ter a oportunidade de desenvolver efetivamente uma cultura mais forte orientada para a segurança e implementar um SGSO estruturado de forma adequada aos seus riscos operacionais. Conduzido para determinar quão bem essas discursões podem ser generalizadas em um ambiente de escola de voo é recomendável que optem por realizar uma iniciativa para fortalecer sua cultura de segurança e para implementar um SGSO, experimentando níveis variáveis de esforço proativo no início, preventivo sempre, reativo quando necessário. Portanto, a gestão e a cultura devem trabalhar continuamente para renová-la. A Aviação de Instrução é um dos sistemas da Infraestrutura Aeronáutica responsável pela formação e adestramento de pessoal destinado à navegação aérea e à infraestrutura aeronáutica, conforme dita o Código Brasileiro Aeronáutico, cumprindo a missão de formar novos amadores e profissionais da aviação, como por exemplo, piloto privado, piloto comercial, piloto de linha aérea e instrutor de voo. A Aviação de Instrução ao longo de seus anos teve que enfrentar diversos desafios, a qual elevou o seu desenvolvimento, tornando nossa profissional referência mundial, estando espalhados nas grandes indústrias aeronáuticas e empresas aéreas internacionais. Nessa história, é claro que houve registros de situações que comprometeram o nível de segurança das instruções aéreas com as ocorrências de acidentes e incidentes aeronáuticos, que proporcionaram aprendizado e amadurecimento, contribuindo para o aperfeiçoamento do trabalho desenvolvido na área de segurança, onde se preceituava a segurança de voo, passou-se ao entendimento mais complexo descrito como segurança operacional. Como já dito, as entidades de ensino que ministram cursos que exigissem atividades de instruções aéreas foram obrigadas a implementar o SGSO, desta forma, o PSOE-ANAC apontou os agrupamentos por atividade aérea, com fins de melhor implementar o SGSO: Art. 46. Para fins de harmonização da implementação, operacionalização e manutenção do SGSO, bem como para priorização de seu acompanhamento por parte da ANAC, os PSAC descritos no art. 43 deste documento são agrupados nos seguintes segmentos: I. Segmento I:...;

20 19 II. Segmento II...; III. Segmento III:...; IV. Segmento IV:...; VI. Segmento VI:...; e VII. Segmento VII: tráfego da aviação geral de instrução (aeroclubes, escolas de aviação civil e centros de treinamento de aviação civil), envolvendo os PSAC responsáveis pelas operações regidas pelos RBHA 140 e 141 (ou regulamentos que vierem a substituí-los) e pelo RBAC 142, respectivamente; provedores de serviços de manutenção por eles utilizados e organizações responsáveis pelo projeto ou fabricação de aeronaves para esse segmento. (ANAC, 2009) Este envolve as determinantes legais relacionadas à questão de segurança na implantação do SGSO. Como determina a Resolução Nº 106/09- ANAC, deve estabelecer a estrutura organizacional de segurança operacional necessária para a implantação e manutenção do SGSO da organização, compatível com a complexidade de sua operação. Assim surgem alguns questionamentos, como a entidade de ensino acessa, identifica, acompanha os requisitos legais e outros requisitos aplicáveis, e por fim como a organização comunica informações pertinentes aos seus colaboradores? A discussão em torno dessas questões permite identificar fontes de dados de informações, bem como estabelecer a forma como elas serão processadas e resultarão em informações para o SGSO. Deve-se atuar no sentido de identificar, caracterizar e coletar as informações constantes dos requisitos legais, disseminando-a entre a gerência e seus colaboradores. Como se pode observar, esta é uma fase complexa, que exige dos profissionais conhecimentos relativos tanto às questões de segurança operacional quanto à legislação. Profissionais com este perfil são formados pela ANAC em curso de formação denominado Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional para PSAC, onde se desenvolve o conhecimento dos participantes de um Provedor de Serviços da Aviação Civil (PSAC) sobre como elaborar e implementar os componentes, em conformidade com a legislação aeronáutica brasileira, elaborada a partir dos SARP da OACI. Justificando cumprir o que determina a Resolução Nº 106/09 O P-PSAC deve identificar um Gestor de Segurança Operacional que deve ser o responsável individual e o ponto focal do desenvolvimento e manutenção do SGSO. Portanto, as entidades de ensino inscrevem seus indicados para a função de gestor de segurança operacional. Após uma breve apresentação do responsável pela implementação, passa-se a análise dos componentes e elementos do SGSO. O Brasil possui seu PSO-BR implementado a qual demonstra possuir 4(quatro) componentes e cada um dos 11(onze) elementos. Da mesma forma uma entidade de ensino deve possui um SGSO implementado comprovando que possui

21 20 4(quatro) componentes e cada um dos 12(doze) elementos operando efetivamente, onde se observa que é obrigatório para as entidades de instrução de voo um elemento a mais, qual seja Documentação do SGSO, conforme figura abaixo: FIGURA 2 TABELA DE COMPONENTES E ELEMENTOS DO SISTEMA Fonte: (ANAC, 2013, p.6) Conforme descrito no quadro acima, para compreender o SGSO no todo, se faz necessário o estudo de cada uma das partes, o seu papel e sua importância no sistema. Tendo como uma das principais características de um sistema, a interdependência entre seus componentes e elementos.

22 Componente I - Política e objetivo de segurança operacional As entidades de ensino que ministram instruções de voo iniciam seu implemento de SGSO pela política de segurança operacional e os seus objetivos, explicitando suas diretrizes e intenções globais. A política de segurança operacional define os compromissos com respeito à segurança de suas operações reservando o provimento dos recursos humanos e financeiros para a implantação do SGSO. Sempre com o compromisso do cunho da não punibilidade de relatos da aviação civil e o fortalecimento da cultura justa. Assim a política serve como uma direção para as ações práticas, isso porque a política dá origem aos objetivos. Cabendo a alta direção expressar e registrar formalmente como pretende atuar, criando um comprometimento para com todos. É de supra importância a atenção na elaboração da política, pois se algum tópico importante for esquecido, não serão estabelecidos objetivos relacionados a ele, e tendo como consequência, também não serão definidos indicadores. Os objetivos de segurança operacional indicam o que se pretende alcançar e devem ser consistentes com a política conforme dito acima, seus resultados devem ser sempre mensuráveis e atingíveis, os mais claros possíveis, comtemplando requisitos definidos, pois geram os indicadores e metas de desempenho da segurança operacional. Definidos os objetivos, necessita-se de meios para acompanhar se as propostas da política caminham na direção correta, caso não, providenciar ações para corrigir o rumo, caso se detecte que estão desviando da proposta, sendo fácil este acompanhamento pelos indicadores. Para compreensão do elemento Responsabilidade e comprometimento da alta direção o SGSO só funciona quando há um real e efetivo comprometimento. Tem que ter meios de demonstrar que a alta direção está efetivamente engajada na implementação. Desta feita, ações demonstram muito mais comprometimento do que documentos ou palavras. A responsabilidade pelo sistema pertence a todos, porém existem diferentes níveis de responsabilidade, onde cada um tem que conhecer as responsabilidades lhe foram atribuídas. A estrutura organizacional de segurança operacional necessária para a implantação do SGSO baseia-se na identificação das responsabilidades pela segurança operacional. Assim, aplica-se o elemento Designação do pessoal-chave de segurança operacional. Denominado Executivo Responsável, que nos aeroclubes são os seus presidentes e nas escolas e centro de treinamentos os seus diretores, a estes recaem a responsabilidade e competência pela implantação do SGSO. O Executivo Responsável é único e identificável, pessoa a quem, independentemente de outras funções, tem o total controle dos recursos humanos e dos recursos financeiros requeridos para a condução das operações atuando como

23 22 responsável direto pela condução dos negócios e de todos os assuntos relativos à segurança operacional. Já citado anteriormente, a entidade de ensino deve possuir um Gestor de Segurança Operacional responsável individual e é considerado o ponto focal do desenvolvimento do SGSO. Como suas principais responsabilidades, estão em assegurar que os processos necessários ao funcionamento do SGSO sejam estabelecidos, implantados e mantidos, reportando diretamente ao Executivo Responsável as informações sobre o desempenho do SGSO, informando a necessidade da utilização de recursos para a implantação das medidas mitigadoras identificadas. Como quarto elemento temos Coordenação do Plano de Resposta à Emergência - PRE sua finalidade é de garantir que haja a transição eficiente das operações normais para as de emergência, com a delegação de autoridades e responsabilidades pela emergência, com as definições de competências daqueles envolvidos com a resposta à emergência a qual a alta direção autoriza o acionamento das medidas contidas no plano e coordenando os esforços com outras organizações para se lidar com a emergência e mantendo a continuidade segura das operações ou retorno às operações normais assim que possível. Como último elemento do componente Política e Objetivos da Segurança Operacional, Documentação do SGSO determina que todas as atividades relacionadas ao Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional devem ser documentadas e disponíveis a todos, de acordo com o nível de responsabilidade dos envolvidos. Desta forma, todas as entidades de ensino devem possuir um Manual de Gerenciamento de Segurança Operacional (MGSO) por ser um elemento essencial para a eficácia e também é considerado o documento chave para a divulgação e comunicação do enfoque adotado pela para a segurança operacional, incluindo a política e os objetivos de segurança operacional, os procedimentos e as responsabilidades individuais relacionados à implantação e operação do SGSO. Com estes procedimentos se busca incluir ou fazer referência, conforme o caso, a todos os regulamentos pertinentes e aplicáveis, tantos os emitidos pela ANAC quanto os resultados de trabalhos internos. A inclusão de formulários, modelos para a padronização de registros e documentação específicos do SGSO são fundamentais para que se alcancem os objetivos estabelecidos na política. Esses registros e documentação incluem, entre outros, formulários de notificação de perigos, cadeia de comando para as responsabilidades e ações relativas ao gerenciamento da segurança operacional, bem como a estrutura proposta para o SGSO. A coleta de dados relativos à segurança operacional deve desenvolver e manter um banco de dados e sistemas de processamento que possibilitam a identificação de perigos e suas

24 23 exposições e tendências, as análises e avaliações dos riscos associados, permitindo o planejamento de atividades que busquem mitigar os riscos de segurança operacional. 3.2 Componente II - Gerenciamento de riscos à segurança operacional O componente Gerenciamento do risco à segurança operacional tem por objetivo desenvolver e implantar processos organizacionais e procedimentos para identificar os perigos e controlar/mitigar os riscos à segurança operacional decorrentes de uma instrução aérea. É um processo formal, composto por descrição do processo, identificação dos perigos, avaliação, análise e controle do risco. Com o gerenciamento do risco busca-se assegurar, analisar, avaliar e a mitigar os riscos provenientes de perigos, visando atingir o nível aceitável de segurança operacional em suas operações. Os riscos provenientes de cada perigo identificado pelos processos de identificação de perigos devem ser analisados em termos de probabilidade e severidade de ocorrência e avaliados de acordo com sua tolerabilidade. Assim conceituado, Considera-se gerenciamento de risco o processo de identificação dos perigos, suas consequências, avaliação de suas implicações (riscos), decidindo por um curso de ação e a avaliação dos resultados. (PSO-BR, 2009) Porém cabe primeiro conceituar alguns termos para melhor compreensão deste componente. Inicialmente, conceituando a palavra perigo como sendo Situação em que está ameaçada a existência ou integridade de uma pessoa ou de uma coisa; risco, inconveniente (MICHAELIS, 2017). Assim a identificação, exposição e tendência de perigo demonstra uma relação direta com a probabilidade do perigo ocorrer e o nível da gravidade de seus efeitos sendo íntimo a interferência no nível de risco, pois quanto mais se expõe, aumenta-se a probabilidade do perigo se manifestar concretamente. De acordo com o Dicionário Aurélio (2017), encontramos a definição de probabilidade Qualidade de provável; motivo ou indício que deixa presumir a verdade ou a possibilidade de um fato, verossimilhança; número positivo e menor que a unidade, que se associa a um evento aleatório, e que se mede pela frequência relativa da sua ocorrência numa longa sucessão de eventos. Abaixo temos a tabela para classificar a probabilidade de ocorrência de um fato,

25 24 FIGURA 3 PROBABILIDAE DO EVENTO Fonte: (ANAC, 2013, p.6) Para conceituar o termo severidade temos Qualidade do que é severo; em que há rigor e austeridade. (Dicionário Aurélio, 2017) Sendo utilizada, no SGSO, a tabela de classificação de severidade das consequências do evento, conforme abaixo, FIGURA 4 SEVERIDADE DOS EVENTOS Fonte: (ANAC, 2013, p.27)

26 25 Por fim, a definição de tolerabilidade encontramos no Dicionário Eletrônico Houaiss (2017) qualidade, estado ou condição do que é suportável. Vemos também o conceito em, Considera-se tolerabilidade ao risco o limiar de aceitação por determinada pessoa, natural ou jurídica, da expectativa de perdas ou redução de capacidade ou produtividade ou, ainda, lesões físicas ou danos materiais em determinado período de exposição a perigo identificado. (PSO-BR. 2009) Abaixo temos a tabela de tolerabilidade ao risco, onde é possível dimensionar o grau de risco de um evento, FIGURA 5 TABELA DE TOLERABILIDADE DE RISCO Fonte: (ANAC, 2013, p.29) Michaelis (2017) conceitua risco como uma possibilidade de perigo, incerto, mas previsível, que ameaça de dano à pessoa ou à coisa.. O que considera-se no PSO-BR (2009), É a percepção das consequências em termos de severidade e probabilidade da exposição a perigo que possa implicar na perda ou redução de capacidade ou produtividade ou, ainda, em lesões físicas ou danos materiais. Nestas definições, observa-se ainda a condição de risco como um uma medida ou potencial avaliado, referindo-se à aferição do perigo. Essa aferição normalmente é expressa em termos de probabilidade e severidade de suas possíveis consequências. Portanto, em um cenário com múltiplos perigos, é possível definir prioridades comparando-se os respectivos valores de riscos obtidos.

27 26 FIGURA 6 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Fonte: (ANAC, 2013, p.28) Após análise das conceituações citadas acima, e para melhor caracterizá-lo dentro da abordagem de gerenciamento do risco, é importante destacar que risco é uma aferição potencial de dano, estimado pelos seus principais componentes que são: o perigo, sua fonte e origem, do qual podem advir consequências, expressas pela probabilidade de sua ocorrência, característica inerente por sua incerteza, e caso ocorra, pela severidade, referente aos danos e tolerabilidade, daquilo que é possível suportar para realização da atividade aérea. Analisamos agora o primeiro elemento deste componente, o Processo de identificação de perigos, tendo como início de identificação quando alguém ou algum procedimento estabelecido identifica algum perigo, e relata ao responsável pelo gerenciamento de risco. Essa condição pode ser detectada por colaboradores ou por alguém externo à entidade de ensino, até mesmo pelas entidades reguladoras. Há diversas formas de se detectar um perigo, entre eles temos reporte voluntário ou obrigatório, supervisão/monitoramento, auditorias internas ou externas, gerenciamento de mudanças, vigilância da autoridade, etc. Como uma das fontes para a identificação de perigos a segurança operacional mais importante se apresentam os Relatos da Aviação Civil (RAC). Estes permitem que qualquer pessoa relate situações de perigo, real ou potencial, observadas ou que delas teve conhecimento, facilitando a identificação reativa e proativa dos perigos à segurança operacional. Por este motivo o incentivo ao uso do RAC visa possibilitar que os responsáveis possam adotar ações preventivas ou corretivas, o mais rápido possível mitigando ou mesmo eliminando os riscos

28 27 decorrentes dos perigos notificados, não importando se usam modelos de formulários padrão ou formulários próprios. Relato da Aviação Civil tem como princípios básicos a utilização voluntária (incentivar a sua utilização para eventos internos de incidentes e condições de perigo, considerando tanto de fatos relativos à própria entidade como a terceiros), confidencial (pode ser preenchido anonimamente ou com a identificação da fonte, e este tem o direito de receber quais às medidas corretivas tomadas para a mitigação do risco relatado) e não punitiva (incluindo as condições aplicáveis de proteção contra ações disciplinares e/ou medidas administrativas (ações punitivas)), no que diz respeito a erros não premeditados ou inadvertidos, exceto em casos que envolvam negligência (culpa) ou violação intencional (dolo). Em todos os casos deve ser dada ampla divulgação das medidas mitigadoras implantadas. Divulgando o Relato da Aviação Civil sempre que entender que os ensinamentos podem ajudar a outras entidades de instrução. É relevante entender que independentemente de o fato do perigo ter sido detectado porque alguma coisa já aconteceu (forma reativa) ou pela percepção antecipada (proativa), este fato tem que sofrer uma análise e tratamento. Na ocorrência de um acidente ou incidente na entidade de ensino deve ser motivo para uma revisão do gerenciamento de risco. Desta forma, não há um gerenciamento estático, podendo sempre ser aperfeiçoado. O segundo e último elemento deste componente estudado, é o Processo de avaliação e controle de riscos. Inicialmente formando entendimento do que processo de avaliação temos os meios formais de coletas e armazenamento, de reação e geração feedback sobre os perigos, permeando os métodos reativos, preventivos e preditivos de obtenção dos dados de segurança operacional gera a inclusão de recomendações de segurança operacional, sistemas de reporte mandatórios e confidenciais, e, bem como os Relatos da Aviação Civil (RAC). Dentro do conceito de perigo potencial, inclui a ocorrência de situações específicas em sua operação, tais como, aumento incomum de Eventos de Segurança Operacional (ESO) ou de infrações a ela, previsão de importantes mudanças operacionais ou períodos de mudanças organizacionais. Assim também devemos entender que o controle de riscos está voltado para os fundamentos desse gerenciamento, estando relacionado, não só ao controle, mas também a mitigação do risco, através da qual se procura evitar a exposição quando é percebida alguma desvantagem para continuar uma operação, devendo cancelar devido a probabilidade de uma ocorrência, reduzir a exposição restringindo as operações ou atividades, diminuindo assim as

29 28 consequências do risco e a segregação da exposição, com intuito de distanciar os efeitos do risco, ou mesmo formar escudos que impeçam um ocorrência de incidente ou acidente. Os riscos provenientes de cada perigo identificado são analisados em termos de probabilidade e severidade de ocorrência, e avaliados de acordo com sua tolerabilidade, conforme Modelo de Gerenciamento do Risco de Evento de Segurança Operacional apresentado abaixo, FIGURA 7 GERENCIAMENTO DE RISCO DE EVENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL Fonte: (ANAC, 2013, p.30) Caso identifique o perigo, cujo risco associado estiver em nível não aceitável, o gestor de segurança operacional deve definir as ações mitigadoras para reduzir os riscos, devendo considerar os dados levantados e as características da operação. 3.3 Componente III - Garantia de segurança operacional A entidade de ensino deve desenvolver e manter processos de garantia de segurança operacional visando assegurar que as metodologias de controle dos riscos de segurança operacional desenvolvidas em consequência da identificação de perigos e monitoramento de atividades de gerenciamento de risco. Desta forma, desenvolvendo e mantendo os meios necessários possibilita acompanhar o desempenho de segurança operacional, comparando com a política, seus objetivos e metas, consequentemente validar a efetividade das metodologias de controle de riscos de sua operação. Através de processos formais é possível identificar as causas de desempenho insatisfatório de seu SGSO, sendo também possível observar as implicações nas instruções de voo, e corrigir situações envolvendo desempenho abaixo do padrão, assegurando a contínua melhoria de sua segurança operacional.

30 29 Esta melhoria contínua da entidade de ensino deve incluir levantamentos proativos e reativos de facilidades, equipamentos, documentações e procedimentos, capaz de verificar a efetividade das estratégias para o controle de riscos de segurança operacional e de desempenhos individuais, dimensionando o cumprimento das responsabilidades de segurança operacional. Verificamos que o Gerenciamento de Risco e Garantia da Segurança Operacional estão intimamente interligados, pois um depende do outro para seu perfeito funcionamento. Assim é importante entender bem as diferenças e interfaces entre os dois. Quando pensamos em gerenciamento de risco, nos vem à ideia do Modelo de Gerenciamento do Risco. Em última análise, é o gerenciamento de risco que efetivamente produz os resultados desejados de melhoramentos das condições inseguras detectadas através da introdução de barreiras no sistema. Contudo, sair criando ferramentas de barreiras sem o devido monitoramento, análise e planejamento anterior, não trará o seu correto funcionamento. Portanto, um dos papéis da garantia de segurança operacional é fornecer subsídios para uma atuação eficaz do gerenciamento de risco. Podemos afirmar que este componente, ora estudado, é o centro da inteligência do sistema, abarcando também as responsabilidades por garantir o bom funcionamento de todo o conjunto do SGSO e também pelas auditorias internas e externas e as melhorias contínuas do mesmo. A Garantia da Segurança Operacional apresenta duas perspectivas, sendo a primeira interna onde o próprio sistema a qual garante que todo ele funcione como foi planejado, como um controle de segurança operacional. Já a perspectiva externa se baseia no monitoramento continuo do ambiente operacional fornecendo informações que orientam as decisões e ações. Como um extrato, revelam os riscos potenciais dentro em suas operações, possibilitando direcionar e priorizar as ações preventivas e corretivas ou mitigadoras, calculando o custo x benefício destas ações, bem como acompanhado o cumprimento dos requisitos determinados. Assim passamos para a análise do primeiro elemento Processo de Monitoramento e Medição do Desempenho da Segurança Operacional. Qualquer tipo de gerenciamento só é possível quando se consegue medir. Logo, quando se usa a palavra medir, associamos de imediato monitoramento, que de acordo com Paulo Jannuzzi conceitua com Monitoramento: tem o propósito de subsidiar os gestores com informações mais simples e tempestivas sobre a operação e os efeitos do programa, resumidas em painéis ou sistemas de indicadores de monitoramento. (Jannuzzi, 2009) Como atividades primordiais de controle, faz-se obrigatório as realizações de auditorias, sejam internas e/ou externas, de segurança operacional disponibilizando meios de

31 30 se avaliar sistematicamente como as entidades de instrução estão cumprindo seus objetivos, sendo obrigatório realizá-los, no mínimo, uma vez por ano em cada setor, conforme consta na Resolução Nº 106, de 30 de junho de 2009, 6.2. AUDITORIA DE SEGURANÇA OPERACIONAL O P-PSAC deve realizar auditorias de segurança operacional como uma atividade básica do controle da segurança operacional, oferecendo um meio de se avaliar sistematicamente como a organização está seguindo seus objetivos de segurança operacional O P-PSAC deve realizar Auditorias de Segurança Operacional, no mínimo, uma vez por ano em cada setor da organização. Conforme as circunstâncias, um intervalo menor de tempo poderá ser adotado. (ANAC, 2009) Diante dos resultados das auditorias é possível encontrar evidências de baixos níveis de desempenho, apontando potenciais falhas antes que eles comprometam níveis aceitáveis de segurança operacional, com isso o uso de ações corretivas concretas, abrangentes e definitivas são ferramentas preventivas que proporcionam uma forma de se evitar ou mitigar resultados indesejáveis. Fechando o tema, é de supra importância que, ao final da auditoria de segurança operacional, o responsável pela mesma elabore um Relatório de Auditoria de Segurança Operacional (RASO), onde indique, com total clareza, os perigos e condições latentes, com as análises criteriosas e individualizadas de cada risco, e as quais ações mitigadoras foram utilizadas e/ou recomendadas. No elemento Processo de gerenciamento de mudanças, a entidade de ensino, contumaz, sofrem significativas mudanças organizacionais e/ou operacionais, podendo ser externas como as publicações de novos regulamentos ou alterações de requisitos de regulamentos já existentes, por parte do regulador ou a chegada de novas necessidades de cursos específicos como exemplo a criação de curso de pilotagem de drones, ou internas como a expansão da entidade com inclusão de cursos no seu portfólio (a entidade deseja iniciar o curso de piloto comercial prático por exemplo), modificações no sistemas com a inclusão de novos processos e equipamentos (tipo de aeronave nova). Diante de quaisquer das mudanças acima citado é possível ser introduzidos perigos, impactando diretamente a efetividade das ferramentas de mitigações de riscos à segurança já existentes. Então torna-se obrigatório que sejam acompanhados sistematicamente e proativamente as mudanças, tanto já debatido neste trabalho, tem que se desenvolver um programa de gerenciamento da mudança, mantendo a qualidade de sua segurança. Verificando os efeitos das mudanças através de medidas corretas, que assegura o desempenho da segurança operacional antes de implantar as mudanças aplicando novas metodologias que sejam necessárias. Documentando de como as análises das consequências dessas mudanças são feitas, definem-se formalmente, os responsáveis por

32 31 gerenciar o processo de mudanças medindo e antecipando aos imprevistos. Por fim, não esquecendo de registrar o andamento de todo o processo de mudança. O último elemento deste componente, descrito como Processo de melhoria contínua do SGSO tem como base o ciclo de melhoria contínua que visa apontar as causas para o baixo desempenho e suas implicações, além de corrigi-las. A melhoria contínua é alcançada através de avaliações internas e auditorias internas e externas. Com estas ferramentas é possível corrigir a causa de um evento de risco, tendo como consequência a melhoria do SGSO. Seria bem diferente se apenas mitigasse o risco, pois provavelmente seria temporário e apareceria de novo o mesmo risco, quando não, poderia gerar novos riscos. Outro requisito é a vigilância constante referente a eficiência e eficácia das ações corretivas e preventivas. Uma vez sem o devido acompanhamento dos controles de segurança operacional e sem uma cultura rotineira de ações de mitigação, não é possível medir o cumprimento dos objetivos nem avaliar os resultados almejados pelo SGSO. Conclui-se que este elemento visa comparar a segurança operacional com suas políticas e seus objetivos, validando a eficácia dos controles de riscos implantados. Demonstra que possuem elementos necessários para melhorar a eficiência e reduzir os riscos, onde os processos sejam executados consistentemente e que os riscos sejam identificados e resolvidos e que a organização examine e melhore continuamente. Quando as medidas sistêmicas cumprem as metas de segurança, garante o cumprimento dos requisitos do SGSO e as normas do regulador. FIGURA 8 GARANTIA DE SEGURANÇA OPERACIONAL Fonte: (ANAC, 2013, p.33)