FACULDADE DE PARÁ DE MINAS Curso de Enfermagem. Elisângela Arantes Ferreira

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1 FACULDADE DE PARÁ DE MINAS Curso de Enfermagem Elisângela Arantes Ferreira PERCEPÇÃO E DIFICULDADES DO ENFERMEIRO NO ENFRENTAMENTO DO PROCESSO DE MORTE DE PACIENTES EM FASE TERMINAL Pará de Minas 2014

2 1 Elisângela Arantes Ferreira PERCEPÇÃO E DIFICULDADES DO ENFERMEIRO NO ENFRENTAMENTO DO PROCESSO DE MORTE DE PACIENTES EM FASE TERMINAL Monografia apresentada à coordenação de Enfermagem da Faculdade de Pará de Minas, como requisito parcial para a conclusão do curso de Enfermagem. Orientador: Prof. Ms. Edson Alexandre de Queiroz. Pará de Minas 2014

3 2 Elisângela Arantes Ferreira PERCEPÇÃO E DIFICULDADES DO ENFERMEIRO NO ENFRENTAMENTO DO PROCESSO DE MORTE DE PACIENTES EM FASE TERMINAL Monografia apresentada à coordenação de Enfermagem da Faculdade de Pará de Minas, como requisito parcial para a conclusão do curso de Enfermagem. Aprovada em: / / Prof. Ms. Edson Alexandre de Queiroz Prof. Ms. Humberto Ferreira de Oliveira Quites

4 3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a DEUS, por ter me dado força durante esses cincos anos de curso, em meio a tantas dificuldades. Por ter me iluminado nas decisões mais difíceis e por ter me guiado ao longo do curso para trilhar o caminho mais correto possível. A minha família que, de alguma forma, me incentivou na constante busca pelo conhecimento, compartilhando o meu ideal e me dando força para prosseguir minha jornada, mostrando que independente dos obstáculos deveria seguir o meu caminho sem medo. Agradeço também a todos os professores que contribuíram e enriqueceram os meus conhecimentos em toda minha vida acadêmica. E principalmente ao meu orientador Edson Alexandre de Queiroz pela paciência na orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão deste trabalho. E finalmente aos meus amigos que ouviram os meus desabafos; que presenciaram e respeitaram o meu silêncio, que partilharam este longo passar de anos, de páginas, de livros e cadernos; que tantas vezes machucamos; que fez meu mundo um mundo melhor; que me acompanharam, choraram, riu, sentiram, participaram, aconselharam,dividiram; as suas companhias, os seus sorrisos, as suas palavras e mesmo as ausências foram expressões de amor profundo. As alegrias que hoje vivenciam comigo, pois seus amores, estímulos e carinhos foram armas para essa minha vitória.

5 4 RESUMO Os profissionais revelam que assistir o paciente em seu estágio de morte, é uma situação difícil de ser enfrentada. O objetivo foi conhecer a percepção dos enfermeiros que atuam em Unidades de Terapia Intensiva em prestar assistência à pacientes em estado terminal. Trata-se de uma investigação de natureza qualitativa, que teve como método investigativo o estudo de caso. A população estudada foi de dois enfermeiros que atuam na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto do Hospital Nossa Senhora da Conceição situado na cidade de Pará de Minas - MG, sendo utilizada como método de coleta de dados, a entrevista composta por questões abertas. O estudo mostra que a escuta do paciente/família, o esclarecendo dúvidas e as condições de tratamento dos pacientes são fortes fatores para a assistência adequada a pacientes terminais, que diminuem os riscos de interpretações equivocadas que geram conflitos. Ambas as participantes da pesquisa demonstraram preparo, conhecimento e segurança para lidar com estes pacientes. E com relação à eficiência e eficácia dos cursos de graduação os resultados obtidos não foram favoráveis, pois identificamos um déficit na capacitação dos mesmos em um aspecto importantíssimo que é a assistência a pacientes terminais. Observa-se então a necessidade de uma formação (pósgraduação), na área de cuidados paliativos, pois o profissional de saúde que possui apenas uma formação básica (graduação), ainda não está preparado para enfrentar situações em que encontrem pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura. Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Doentes Terminais. Enfermagem.

6 5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos REFERENCIAL TEÓRICO Distanásia e Ortotanásia no estado terminal de vida O papel e as dificuldades do Profissional de Enfermagem frente ao processo de morte Cuidados Paliativos METODOLOGIA Tipo de estudo Local População Instrumento de coleta de dados Aspectos éticos RESULTADOS ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXO...37

7 6 1 INTRODUÇÃO O presente estudo aborda a análise de informações que norteiam as dificuldades, medo e frustrações que o profissional de saúde tem em enfrentar e lidar com o processo de morte de pacientes em estado terminal e em prestar cuidados paliativos aos mesmos. Os estudos fazem entender a importância dos profissionais de saúde ser devidamente capacitados, recebendo informações e preparo psicológico suficiente para lidar com a morte e o processo de morrer dos pacientes em estado terminal, possibilitando que os mesmos sejam eficientes nos cuidados paliativos prestados a estes pacientes. Uma vez que, freqüentemente, a equipe de enfermagem tem que enfrentar em seu ambiente de trabalho situações onde a demonstração de afeto e dedicação ao cuidar de um paciente em estado de sofrimento diante da morte deve ser valorizada. No entanto, os profissionais revelam que assistir o paciente em seu estágio de morte, é uma situação difícil de ser enfrentada. Pois nestes casos as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, apenas prolongam o processo de morte (MORITZ et al., 2008). A adoção de medidas terapêuticas que prolongam o processo de morrer aumenta o sofrimento e diminui a dignidade do paciente no momento da morte. Isso ocorre muitas vezes pelo fato compreendido de que os profissionais de enfermagem assim como todos os seres humanos não conseguem distinguir entre o desejo e a realidade, em nosso inconsciente (SOMMER, 2008, p. 48). Segundo Gutierrez e Ciampone (2006) o profissional de enfermagem tem o sentimento de impotência e inconformidade na assistência ao paciente em processo de morrer devido à ausência de um tratamento curável. Logo, para que o paciente tenha uma morte tranqüila e sem sofrimento, cabe ao enfermeiro dar a este paciente um cuidado paliativo, para evitar tal sofrimento e prolongamento da morte. Sendo considerado como cuidado paliativo a assistência prestada no fim da vida, cuidados oferecidos ao paciente com doença avançada e terminal, e à sua família, tendo o paciente o direito de morrer com dignidade. Sendo assim as intervenções devem repercutir na qualidade de vida, proporcionando ao paciente uma morte sem dor, com os seus desejos sendo respeitados. (MORITZ et al., 2008).

8 7 Desta forma cabe ao profissional de enfermagem auxiliar no diagnóstico e no tratamento de saúde, prestar cuidados e cumprir os procedimentos de enfermagem, avaliando os cuidados prestados. No entanto, algumas vezes, esse profissional percebe que a cura para esse paciente já não existe, e a única coisa que está ao seu alcance é proporcionar ao paciente cuidados paliativos, sendo estes cuidados como: higiene, conforto e afeto. O que resultará em um processo de morrer mais humano e digno, tanto para o paciente quanto para os seus entes queridos (CARVALHO; LUNARDI, 2009). O presente estudo justifica-se na necessidade de evidenciar, de forma organizada, quais os pontos a serem trabalhados com a equipe de enfermagem, para possibilitar um melhor planejamento da assistência à pacientes em estado terminal, abrindo a visão para um melhor panorama de assistência a este tipo de paciente, buscando atingir novas perspectivas que permitam a adoção de tratamentos mais adequados, que proporcione ao paciente vivenciar um processo de morte com qualidade de vida. Sendo assim, a escolha deste tema visa obter uma melhor visão das dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros em lidar com pacientes terminais e com a morte, subsidiando novas abordagens terapêuticas para servir de suporte ao profissional de enfermagem, proporcionando um melhor atendimento aos pacientes terminais. Este estudo é relevante pelo motivo dos profissionais de enfermagem, especificamente o enfermeiro, estar rotineiramente em contato com pacientes terminais e muitas vezes não estarem preparados para o enfrentamento da morte destes pacientes e em saber quando substituir os tratamentos terapêuticos por cuidados paliativos, sendo necessário discutir este tema, a fim de conhecer as dificuldades destes profissionais na assistência do paciente terminal.

9 8 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Conhecer a percepção dos enfermeiros que atuam na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de médio porte de Pará de Minas - MG, sobre a prestação de assistência de enfermagem à pacientes em estado terminal.

10 9 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Distanásia e Ortotanásia no estado terminal de vida No novo contexto em que vivemos, a medicina intensiva abriu novos caminhos para a cura e para o aumento da expectativa de vida para aqueles que ali são assistidos. Mas não são raras as situações em que o paciente chega à situação extrema, onde o dilema é o que fazer diante de um paciente em estado terminal, o qual não apresente melhora clinica nem mesmo com a utilização de todos os recursos terapêuticos disponíveis por vários dias, semanas, meses ou até mesmo anos consecutivos? (SILVA; PACHEMSHY; RODRIGUES, 2009). Em determinado momento com a evolução da doença, não é mais possível à recuperação do paciente, ou seja, a morte é inevitável. Então nesse estágio as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, apenas prolongam o processo de morte. E a adoção de medidas terapêuticas que prolongam o processo de morrer e não a vida aumenta o sofrimento e diminui a dignidade do paciente no momento da morte. Isso ocorre muitas vezes pelo fato compreendido de que os profissionais de enfermagem assim como todos os seres humanos não conseguem distinguir entre o desejo e a realidade, em nosso inconsciente (SOMMER, 2008, p. 48). Segundo Poles e Bousso (2006) a morte pode se apresentar em todo momento de nossa vida, podendo então ter um poder transformador na relação com o viver. Conforme vai aceitando a doença e perdas pessoais não resolvidas, trabalha-se com mais facilidade e de modo mais sensível. Sendo assim, são considerados como pacientes terminais: [...] aqueles acometidos por uma doença de difícil tratamento e por um conjunto de situações em que se esgotam as possibilidades terapêuticas de cura ou para prolongar a vida de forma digna, ou então quando há uma disfunção irreversível do sistema nervoso central. (SILVA; PACHEMSHY; PODRIUES, 2009). Sommer (2008) diz que o estado terminal de vida pode durar meses, dias ou horas, onde o foco do cuidado deve ser voltado para os cuidados paliativos e conforto do paciente. Porém situações como estas ocorrem freqüentemente e tem gerado duvidas e dilemas éticos entre os profissionais e familiares.

11 10 Alguns profissionais de saúde iludem-se com o avanço tecnológico e, com isso perdem o senso crítico, não percebendo o momento de parar com determinadas terapêuticas inúteis que apenas estão aumentando o sofrimento do paciente, o que leva a ocorrência da chamada distanásia (GUTIERREZ; CIAMPONE, 2006). Distanásia trata-se de uma conduta que prolonga meramente o processo de morte e não da vida propriamente dita, tendo o paciente então uma morte lenta, sem qualidade de vida, sujeito a muito sofrimento, dor e agonia, afetando também a sua dignidade, não havendo possibilidade de cura ou de melhora. Esta também pode ser chamada de Obstinação Terapêutica. A distanásia é considerada sinônima de tratamento fútil ou inútil, sem benefícios para a pessoa em sua fase terminal. (BIONDO; SILVA; SECCO, 2009). Tratando-se de pacientes terminais, não tendo chance de cura e reversão do quadro, a prática da obstinação terapêutica resulta simplesmente no prolongamento do processo de morrer. No entanto, a tecnologia vem sendo usada de forma exagerada e inapropriada no tratamento destes pacientes, sendo considerados tratamentos dolorosos, angustiantes, desnecessários e caros, mesmo sem perspectiva de vida. Quando o tratamento é prolongado, mas o resultado é bom, a continuação deste cuidado é louvável, porém se o resultado é fraco ou principalmente nenhum, a decisão é questionável. (GUTIERREZ; CIAMPONE, 2006). Confirma-se a afirmação anterior nas palavras de Biondo, Silva e Secco (2009) quando dizem que: Quando há investimento á cura, diante de um caso de incurabilidade, tratase de agressão á dignidade dessa pessoa. As medidas avançadas e seus limites devem ser ponderados visando á beneficência para o paciente e não a ciência vista como um fim em si mesmo. O enfermeiro que agrega os conhecimentos técnico-científicos de cuidado ao paciente terminal na sua prática possibilita a viabilização da ortotanásia no lugar da distanásia. (SUSAKI; SÍLVIA; POSSARI, 2006). A ortotanásia trata-se de uma conduta oposta à distanásia, ortotanásia é a arte de morrer bem, humana e corretamente, sem ser vitimado pela distanásia, mas por outro lado sem abreviar a vida, ou seja, recorrer á eutanásia (ação que tem por finalidade levar á retirada da vida do ser humano por considerações tidas como

12 11 humanísticas, sendo esta ética e legalmente incorreta no Brasil). Tendo como grande desafio o resgate da dignidade do ser humano em seu processo final, onde há um compromisso com a promoção do bem-estar da pessoa em fase terminal. (BIONDO; SILVA; SECCO, 2009). 3.2 O Papel e as dificuldades do Profissional de Enfermagem frente ao processo de morte A equipe de enfermagem de unidades de terapia intensiva defronta-se diariamente com a angústia de cuidar de pacientes em fase terminal de vida, e sentem dificuldade em assistir o paciente no processo de morte, sendo uma situação penosa de ser enfrentada. (MORITZ et al., 2008). Segundo informações de Faria e Maia (2007) a possibilidade da morte do paciente pode causar estresse e sentimento de impotência nos profissionais da saúde. Isso pode ser compreendido pelo fato de a sociedade colocar sobre os profissionais a responsabilidade pela manutenção da vida, e quando essa missão não pode ser alcançada, surge ansiedade, angústia e frustração. Os membros da equipe multiprofissional das UTIs tornam-se angustiados diante das dúvidas sobre o real significado da vida e da morte. Tem duvidas de até quando se deve avançar nos procedimentos de suporte vital. Deste modo os profissionais de saúde acabam subestimando o conforto do enfermo terminal impondo-lhe uma longa e sofrida agonia. (MORITZ et al., 2008). Segundo Gutierrez e Ciampone (2006) o profissional de enfermagem sente-se impotente em saber que seus cuidados com aquele paciente não obteve o resultado tanto esperado. Ele não se conforma na maioria das vezes que o máximo a ser feito por aquele paciente no momento são os cuidados paliativos, para melhor conforto do paciente. Por tanto se deve respeitar a dignidade e autonomia do paciente, sabendo até onde devemos insistir em um tratamento para cura do mesmo. A alternativa para estas situações são comentadas por Moritz et al. (2008): Para que a dor e o sofrimento neste processo de morrer sejam minimizados tem se tornado uma necessidade, a implantação de protocolos de cuidados paliativos nas UTIs. Com isso, profissionais com experiência no tratamento de pacientes críticos se reúnem, com os objetivos de avaliar e sistematizar o estado atual do conhecimento sobre o tema terminalidade e cuidados

13 12 paliativos, procurando identificar as questões-chave e sugerindo uma agenda de pesquisa sobre essas questões. Sempre que o tratamento do paciente é bem sucedido, o prazer fica estampado no rosto ou na expressão verbal do profissional de enfermagem. No entanto, o desgaste aparece muitas vezes, principalmente quando o processo de morrer é prolongado devido às intervenções terapêuticas fúteis. Uma vez que os profissionais de enfermagem manifestam mecanismos de defesa no enfrentamento da morte dos pacientes em cuidados paliativos, tendo dificuldade em exercer o seu trabalho devido ao despreparo e desamparo a que estão sujeitos. Mas se enfrentarem a morte como um desfecho natural do processo vital, pode ser muito mais fácil prestar assistência a esse indivíduo. (FARIA; MAIA, 2007). Cabe ao profissional de enfermagem auxiliar no diagnóstico e nos tratamentos de saúde, prestar cuidados e cumprir os procedimentos de enfermagem, avaliando os cuidados prestados. No entanto, algumas vezes, esse profissional percebe que a cura para esse paciente já não existe, e a única coisa que está ao seu alcance é proporcionar ao paciente cuidados paliativos, sendo estes cuidados como: higiene, conforto e afeto. O que resultará em um processo de morrer mais humano e digno, tanto para o paciente quanto para os seus entes queridos. (CARVALHO; LUNARDI, 2009). Segundo Faria e Maia (2007) dar assistência a pacientes terminais é visto como um cuidado estressante, e de grande exigência emocional para o profissional de enfermagem, uma vez que a morte é tomada como uma falha em prestar eficientes e eficazes cuidados. Os autores ainda dizem que o estresse do profissional de enfermagem pode se tornar patológico à medida que se apresenta mais intensamente. O agravamento desse estresse pode gerar síndromes como, por exemplo, a de Burnout, que envolve exaustão energética, causada por excessivo desgaste de energia. Pois muitas vezes os profissionais atuam com empatia ao cuidado dos pacientes, o que demanda mais esforços emocionais e psicológicos frente aos conflitos e tensões. Assim, essa dificuldade traduz em emoções que podem dificultar a assistência ao doente terminal. Baseando-se nas opiniões de Carvalho e Lunardi (2009) para que o profissional de saúde comece a prestar uma melhor assistência ao paciente terminal ele deve apoiar-se no conceito de que:

14 13 A qualidade de vida, tratando-se do tema obstinação terapêutica, ainda que subjetiva, pode ser entendida como o processo de morrer sem dor e sem sofrimento, respeitando os desejos do paciente e possibilitando que ele e sua família compartilhem suas experiências. 3.3 Cuidados Paliativos Quando já não é mais uma opção um tratamento de cura, o paciente, a família e a equipe de saúde enfrentam grandes desafios, como medidas para o controle da dor e de outros sintomas, acompanhamento e suporte psicossocial e espiritual para o paciente, com a finalidade de buscar melhor uma qualidade de vida. (CARVALHO; LUNARDI, 2009). Questões sobre as últimas fases da vida e do processo de morte e morrer, têm se tornado objeto de reflexão no campo da saúde, pesquisadores afirmam que não se deve preservar a vida biológica a qualquer custo, se isso implicar mais dor e sofrimento ao paciente e, sobretudo, perda da autoestima e dignidade. (MORITZ et al., 2008). Segundo Remedi et al. (2009) a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1990 estabeleceu uma modalidade de assistência denominada cuidados paliativos, cuidados que valorizam a vida do paciente e de seus familiares ajudando-os a viver melhor na doença da fase final de sua vida, diante de prevenção e alivio do sofrimento sendo identificado precocemente. Estabelecendo também a assistência com foco de tratar a dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. Os cuidados paliativos são a assistência no fim da vida, oferecidos ao paciente com doença avançada e terminal, e à sua família, tendo o paciente o direito de morrer com dignidade. Para o paciente é um período de privações físicas e de comprometimento de outras esferas vitais, como a emocional e a social, sendo assim as intervenções devem repercutir na qualidade de vida. E para o paciente ter uma boa morte, é preciso à possibilidade de dar a ele o direito de ter decisões sobre sua vida e ser devidamente esclarecido sobre seu estado clínico e das opções terapêuticas possíveis. Sendo que, ter uma boa morte, seria morte sem dor, com os desejos do paciente sendo respeitados. (MORITZ et al., 2008). Segundo Floriani e Schramm (2008) para cuidar de um paciente que está morrendo, é necessário ter compaixão e empatia, buscando alívio de seus sintomas,

15 14 tendo intervenções centradas no paciente e não em sua doença, com participação autônoma do paciente nas decisões das intervenções sobre sua doença. O paciente terminal, por estar fora dos cuidados terapêuticos traz falsas idéias de que nada mais pode ser feito. Porém, o paciente em fase terminal está vivo e tem necessidades especiais que proporcionarão conforto durante essa vivência. (OLIVEIRA; SANTOS; MASTROPIETRO, 2010). Resumidamente pode-se dizer que os cuidados paliativos são administrados em pacientes que não apresentam sinais de cura e melhora do quadro aparente, evitando mais dor e sofrimento com cuidados considerados fúteis por não terem resultados e evitando também à distanásia. São cuidados que visa o bem estar do paciente proporcionando-lhe uma morte digna e tranqüila. (MENEZES; SELLI; ALVES, 2009). Pois segundo Oliveira, Santos e Mastropietro (2010) são possíveis oferecer ao paciente a percepção de que a mais radical das experiências humanas pode ser compartilhada, de modo que os sentimentos de solidão e derrota possam ser atenuados, dando lugar a momentos de cumplicidade, de intimidade e sofrimento psíquico dividido com o outro, o que pode proporcionar uma estranha leveza no lugar do peso insuportável do ser que encontra sua finitude. Com base nas palavras de Vieira (2007) a finalidade da bioética é auxiliar a humanidade no sentido de participação racional, porém cautelosa no processo da evolução biológica e cultural. Bioética é a combinação de conhecimento biológico e conhecimentos humanos. Desta maneira de acordo com os princípios bioéticos, o cuidado deve ter prioridade sobre a cura, pois não existe certeza absoluta de que nossas doenças serão curadas ou que a morte possa ser evitada. Existem cinco princípios éticos básicos da medicina paliativa na atenção aos pacientes terminais que devem ser salientados: Veracidade: é o fundamento da confiança nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e seus familiares é um beneficio para eles (principio da beneficência). (FELICIO et al., 2006). Proporcionalidade terapêutica: são a obrigação moral de se programar todas as medidas terapêuticas que tenham relação de proporção entre os meios empregados e o resultado previsível. (VIEIRA, 2007).

16 15 Duplo efeito: está relacionado às condições que devem ser observadas para a realização de um ato que tem dois efeitos um bom e outro mal que seja licita, por exemplo, dor intensa versus efeitos colaterais de medicação. (FELICIO et al., 2006). Prevenção: antecipar possíveis complicações e/ou sintomas que freqüentemente se manifestam em determinada condição clinica. Devem ser mobilizados familiares e profissionais para evitar o sofrimento desnecessário. (VIEIRA, 2007). Do não abandono e tratamento da dor: salvo em casos de grande objeção de consciência, seria eticamente condenável abandonar um paciente porque este se recusa a determinadas terapias. Esses princípios devem nortear as atitudes da equipe multidisciplinar. (FELICIO et al., 2006). A medicina paliativa deve ter como pilares o atendimento multidisciplinar e o respeito á integridade do paciente. O qual deve ser mantido sem dor tanto quanto possível, receber cuidados contínuos (não sendo abandonado). (SANTOS, 2011). No modelo paliativo a abordagem esta centrada no paciente em si, em suas necessidades físicas, psicológicas e espirituais dos pacientes. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os cuidados paliativos objetivam a melhora da qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doença sem cura, através da prevenção e identificação precoce das complicações que geram sofrimento, principalmente a dor, a mais comum e aterrorizante sensação multifatorial dos pacientes. E é imprescindível na implantação dos cuidados paliativos o treinamento da equipe multidisciplinar, que essa consciência comece ainda na graduação e estenda se a pratica profissional. Esse caminho pode começar a ser percorrida com o tema morte como parte natural de um ciclo de vida que começa e termina varias vezes. Com a diferença de cuidar e curar um paciente. Com o respeito que cada ser humano merece independentemente da doença, classe ou cor da sua pele. (VIEIRA, 2007).

17 16 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudo Trata-se de uma investigação de natureza qualitativa, que teve como método investigativo o estudo de caso. Para Marconi e Lakatos (2007), a pesquisa qualitativa procura centrar a atenção no indivíduo, com a finalidade de compreender detalhadamente os significados e características situacionais apresentadas pelos entrevistados e compreender melhor os fenômenos estudados. E por representar uma tentativa de compreensão dos sentimentos e dificuldades enfrentados pelos enfermeiros ao vivenciarem o cuidado a pacientes terminais em processo de morte, optou-se pelo estudo de caso como modalidade metodológica. 4.2 Local A pesquisa foi realizada no Hospital Nossa Senhora da Conceição em Pará de Minas, Minas Gerais. Foram entrevistadas duas enfermeiras que trabalham na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A escolha foi por sorteio entre os enfermeiros que trabalham na UTI. Escolheu-se trabalhar com esses profissionais por conviverem frequentemente com pacientes terminais nas UTIs e por considerar possível identificar novas formas de atendimento ao paciente terminal e, também, obter maiores conhecimentos sobre o tema. 4.3 População A população estudada foram dois enfermeiros que atuam na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto do Hospital Nossa Senhora da Conceição situado na cidade de Pará de Minas - MG, onde os mesmos foram previamente selecionados para participar do estudo de campo.

18 Instrumento de coleta de dados Para a obtenção dos dados foi utilizado como método de coleta, a entrevista composta de questões abertas (APÊNDICE A), que permitem a liberdade de expressão do entrevistado com o entrevistador, o que foi necessário para o enriquecimento da investigação sem, no entanto, desvincular-se do objetivo proposto. A entrevista foi constituída de 15 questões, tendo como tópicos: os cuidados paliativos prestados ao paciente e a dificuldade do profissional de enfermagem frente ao processo de morte do paciente, buscando informações relacionadas às experiências, sentimentos e dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros ao vivenciarem dadas situações. As entrevistas foram gravadas para que não houvesse a perda de nenhuma informação.

19 18 5 RESULTADOS Foram entrevistadas a enfermeira Esmeralda, chamada aqui de enfermeira 1, com a respectiva resposta 1 (R1) e a enfermeira Rubi, chamada aqui de enfermeira 2, com a respectiva resposta 2 (R2). O quadro abaixo indica, separada e organizadamente, as respostas das enfermeiras, objeto dessa pesquisa. Questão QUADRO 1 - Respostas Respostas 1- O que você entende como cuidado paliativo? 2 - Qual o seu sentimento diante do fato de que a única alternativa para o paciente terminal é o cuidado paliativo? 3 - Para você qual a importância dos cuidados paliativos para o paciente? 4 - Quais os principais cuidados paliativos você pratica ou delega à sua equipe? R1= É qualquer forma de assistência que tem o objetivo de prevenir e aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida de pacientes com doenças graves. R2: Cuidado Paliativo é o cuidado para a melhoria da qualidade de vida do paciente, bem como seus familiares. R1 = Sentimento de que devo cumprir com minhas obrigações e responsabilidades que exigem minha profissão, sempre mim colocando no lugar do outro, já que não existe possibilidade de melhora e cura. R2: De tristeza R1= Aliviar o sofrimento, proporcionando alívio da dor e dos sintomas. R2: É extremamente importante na medida em que alivia os sintomas da doença. R1= A enfermagem precisa ter paciência, compreensão, capacidade de escuta, habilidade na comunicação, equilíbrio e maturidade pessoal. Precisa fazer silêncio em seu setor de trabalho,

20 Você já insistiu em avançar (investir) no tratamento para pacientes terminais? 6 - O que você sente quando o paciente terminal falece? 7 - O que você faz para prevenir ou controlar a dor do paciente terminal? 8 - Você já teve dificuldades em lidar com a família do paciente em estado terminal? 9 - Você comunica ou já comunicou a verdade ao pacientes ou aos seus familiares sobre a situação de saúde do mesmo? 10 - Como você constrói a confiança do paciente em estado terminal e a dos seus familiares? evitar conversar assuntos pessoais perto do cliente, respeitando também aqueles clientes entubados e sedados. Especialmente diante da morte, respeito aos valores, crenças e cultura do paciente e família, ter cuidado e interesse pelo outro. R2: Cuidados relativos a sintomas físicos. R1= Cumprimos a prescrição médica. R2: Sim, dentro dos cuidados de enfermagem. R1= Tristeza, mas ao mesmo tempo sinto que pude proporcionar conforto durante o período de sofrimento. R2: Um sentimento de perda, principalmente quando eu conheço o paciente. R1= Avaliar e tratar os sintomas físicos de desconforto, como dor, cansaço, falta de ar, e outros que possam causar sofrimento e piora da qualidade de vida. R2: tome medidas de conforto para o paciente se sentir da melhor forma possível. R1= Sim R2: Não R1= Não, ainda não foi necessário, pois o médico assistente informa ao paciente. R2: Não, quem comunica a situação de saúde ao paciente primeiramente é o médico. R1= Acho muito importante explicar todos os cuidados realizados, transmitindo segurança, com empatia e otimismo. Estabelecer uma comunicação verbal ou não verbal, com objetivo

21 Quais os seus sentimentos quando você lida com pacientes em fase terminal? 12 - Você possui dificuldade em lidar com a morte? Se sim, quais? de atender as necessidades do cliente. Escutar o cliente também é muito importante. R2: Mostrando que estou ali para fazer o melhor para ele R1= Acho que sempre será difícil viver este momento, mas temos que ter controle emocional para enfrentar a rotina do dia-a-dia que a profissão nos exige. R2: De tristeza por saber que o paciente não tem prognóstico bom. R1= Não, com o tempo de profissão acaba sendo normal, porém a casos de exceção, às vezes depende do tipo de morte. R2: Não 13 - Na sua graduação de enfermagem, você acha que R1= Não R2: Não recebeu informação suficiente sobre o tema cuidados com pacientes terminais? 14 - Você e a equipe de enfermagem participam ou já R1= Não R2: Não participaram de programas de educação continuada a respeito de cuidados com pacientes terminais? 15 - Tem alguma situação ou momento em que você se sente mais frustrado ao se relacionar com pacientes em R1= Sim, em casos de jovens, crianças ou mortes sem causa definida. R2: Sim, no momento em que o paciente muitas das vezes perde a esperança de viver. eminência de morte? Por qual motivo? Fonte: dados coletados pela autora, 2014.

22 21 6 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS QUADRO 2 Questão Respostas Avaliação das respostas (à luz do Referencial Teórico e princípios éticos em cuidados paliativos) 1- O que você R1= Assistência que tem o A E1 apresentou clara e entende cuidado paliativo? como 2 - Qual o seu sentimento diante do fato de que a única alternativa para o paciente terminal é o cuidado paliativo? 3 - Para você qual a importância dos cuidados paliativos o paciente? para 4 - Quais os principais cuidados paliativos você pratica ou delega à sua equipe? objetivo de prevenir e aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida de pacientes terminais. R2: É o cuidado para a melhoria da qualidade de vida do paciente, bem como seus familiares. R1 = Que devo cumprir com minhas obrigações e responsabilidades, sempre mim colocando no lugar do outro, já que não existe possibilidade de melhora e cura. R2: De tristeza R1= Aliviar o sofrimento, proporcionando alívio da dor e dos sintomas. R2: alivia os sintomas da doença. R1= A enfermagem precisa ter paciência, compreensão, capacidade de escuta, habilidade na comunicação, equilíbrio e maturidade pessoal. Precisa fazer silêncio em seu setor de trabalho, evitar conversar assuntos corretamente o conceito de cuidados paliativos para com o paciente. A E2 também conceituou corretamente e abrange a questão dos familiares. A E1 demonstrou-se bem orientada e resolvida quanto às condições do paciente e em como lidar com isso. Já a E2 demonstrou-se apenas movida pelo sentimento, dando uma resposta vaga, sem muito esclarecimento. Ambas souberam definir bem a importância do cuidado paliativo. Porem a E1 soube se expressar melhor. A E1 detalhou nitidamente vários cuidados que podem e devem ser feitos para com os pacientes. Já a E2 não soube citar quais os cuidados podem ser realizados, dando uma resposta curta e evasiva.

23 Você já insistiu em avançar (investir) no tratamento para pacientes terminais? 6 - O que você sente quando o paciente terminal falece? 7 - O que você faz para prevenir ou controlar a dor do paciente terminal? pessoais perto do cliente, respeito aos valores, crenças e cultura do paciente e família. R2: Cuidados relativos a sintomas físicos. R1= Cumprimos a prescrição médica. R2: Sim, dentro dos cuidados de enfermagem. R1= Tristeza, mas sinto que pude proporcionar conforto durante o período de sofrimento. R2: Um sentimento de perda. R1= Avaliar e tratar os sintomas de desconforto, como dor, cansaço, falta de ar, e outros fatores que piora da qualidade de vida. R2: medidas de conforto para o paciente se sentir da melhor forma possível. A E1 afirmou que sim justificando que a enfermagem apenas segue as prescrições médicas. Ou seja, alegou que mesmo não sendo o que ela acha correto segue o que o médico prescreve. Já a E2 afirmou ter insistido com cuidados que a enfermagem pode fazer por conta própria, independente da prescrição médica. A E1 demonstrou ligeiro sofrimento devido à compaixão para como o paciente e seus familiares. Mas apresentou firmeza em sua posição quanto profissional. A E2 enfocou apenas nos sentimentos. A E1 citou novamente a dor e incluiu outros sintomas que são apresentados pelos pacientes terminais, mas não respondeu a pergunta adequadamente, pois não disse quais os cuidados de enfermagem poderiam ser realizados para alivio da dor. A E2 deu uma resposta curta e bastante evasiva. 8 - Você já teve dificuldades em lidar com a família do R1= Sim R2: Não A E1 afirmou ter encontrado dificuldades em lidar com familiares. Enquanto que a E1 negou a ocorrências de dificuldades de

24 23 paciente em estado terminal? 9 - Você comunica ou já comunicou a verdade ao paciente ou aos seus familiares sobre a situação de saúde do mesmo? 10 - Como você constrói a confiança do paciente em estado terminal e a de seus familiares? 11 - Quais os seus sentimentos quando você lida com pacientes em fase terminal? 12 - Você possui dificuldade em lidar com a morte? Se sim, R1= Não, pois o médico assistente informa ao paciente. R2: Não, quem comunica primeiramente é o médico. R1= Acho muito importante explicar todos os cuidados realizados, transmitindo segurança. Estabelecer uma comunicação verbal ou não verbal, e escutar o cliente buscando atender as necessidades do cliente. R2: Mostrando que estou ali para fazer o melhor para ele. R1= Acho que sempre será difícil viver este momento, mas temos que ter controle emocional para enfrentar a rotina do dia-a-dia que a profissão nos exige. R2: De tristeza por saber que o paciente não tem prognóstico bom. R1= Não, com o tempo de profissão acaba sendo normal, porém a casos de exceção. R2: Não relação com familiares. Ambas afirmaram que o papel comunicar ao paciente seu atual quadro clínico é delegado ao médico e não ao enfermeiro. A E1 mostrou nitidamente ter bastante, conhecimento, discernimento, postura e segurança em como passar para o paciente confiança a respeito de sua competência profissional. Mas a E2 não soube evidencias claramente de que maneira se conquista a confiança de um paciente. Ambas as enfermeiras disseram que sempre é difícil e triste vivenciar este tipo de situação. Mas a E1 denotou a importância do controle emocional para o melhor desempenho de suas funções quanto profissional. E a E2 considerou apenas o lado emocional da situação. As profissionais negam ter dificuldades em lidar com a morte. A enfermeira E1 justificou sua resposta na experiência, dizendo que acaba se tornando normal

25 24 quais? vivenciar mortes Na sua graduação de enfermagem, você acha que recebeu informação suficiente sobre o tema cuidados com pacientes terminais? 14 - Você e a equipe de enfermagem participam ou já participaram de programas de educação continuada a respeito de cuidados com pacientes terminais? 15 - Tem alguma situação ou momento em que você se sente mais frustrado ao se relacionar com pacientes em eminência de morte? Por qual R1= Não R2: Não R1= Não R2: Não R1= Sim, em casos de jovens, crianças ou mortes sem causa definida. R2: Sim, no momento em que o paciente muitas das vezes perde a esperança de viver. Ambas evidenciaram déficit nos cursos de graduação ao dizerem que não recebem preparação suficiente para lidar com esse tipo de paciente. As enfermeiras disseram que não participaram de nenhuma educação continuada que englobasse o tema de cuidados com pacientes terminais. O que demonstra falhas na unidade de atendimento em que elas trabalham. Momentos de frustração ao lidarem com pacientes em eminência de morte foram afirmados pelas profissionais.

26 25 motivo? Fonte: dados coletados pela autora, Analisando os dados obtidos foi possível verificar, no primeiro momento, que ambos os sujeitos da pesquisa são do sexo feminino, possuem pós-graduação em urgência e emergência e apresentam experiência profissional em UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) superior a cinco anos, nas quais exercem funções assistências atualmente. Isso demonstra a necessidade de formação especifica e experiência significativa para se trabalhar nestes setores, nos quais o preparo é fator importante para a assistência adequada, devido à complexidade clinica apresentada pelos pacientes. Fatores estes que se agregam perfeitamente os profissionais que devem compor a pesquisa, uma vez que ela esta relacionada à assistência a pacientes em fase terminal. Para melhor análise e compreensão dos dados, as unidades foram agrupadas em 4 categorias, descritas abaixo, de acordo com a finalidade de informações em comum que se pretendia obter: 1- o conhecimento e experiências práticas de cuidados paliativos por parte dos enfermeiros; 2- os sentimentos apresentados pelos profissionais de enfermagem em lidar com pacientes em fase terminal e com a morte; 3- as dificuldades de relacionamento entre profissionais de saúde e pacientes/familiares; Com relação ao conhecimento e experiências práticas de cuidados paliativos apresentados pelos profissionais foi possível verificar que as duas profissionais conceituaram cuidados paliativos com precisão definindo o mesmo como sendo conjunto de ações, técnicas ou cuidados destinados à melhoria da qualidade de vida, acentuando a importância dos cuidados no alivio da dor e diminuição do sofrimento do paciente. Porém a enfermeira 2 (E2) não soube citar quais cuidados paliativos são realizados, apenas a E1 conseguiu citar quais as praticas paliativas são exercitadas em sua rotina de trabalho, esta ultima por sua vez enquadrou em sua definição desde os cuidados para alivio dos sintomas físicos e fatores como

27 26 paciência e compreensão até as questões voltadas ao respeito, as vontades, crenças e valores do paciente independente do seu estado de consciência. Ambas souberam evidenciar quais os cuidados relacionados à prevenção e tratamento da dor, buscando melhorar aspectos como falta de ar, cansaço e identificar situações de desconforto do paciente, as mesmas também não deixaram de destacar que as medicações são administradas de acordo com as prescrições médicas e que certos aspectos são comunicados ao profissional médico para que ele então permita certos cuidados de enfermagem. As profissionais também admitiram já ter insistido no tratamento de paciente em fase terminal, mas a E1 justifica sua atitude no fato do enfermeiro estar subordinado as prescrições médicas, cumprindo as prescrições mesmo quando não está de acordo, enquanto que a E2 diz que mesmo apenas com cuidados cabíveis a enfermagem já insistiu com o tratamento do paciente. Podemos verificar nesta primeira parte que as enfermeiras apresentaram conhecimento prévio a respeito de cuidados paliativos e souberam abordar bem varias questões relacionadas a eles, demonstrando conhecimento de ambas as profissionais, no entanto a dificuldade da E2 em citar quais os cuidados paliativos pratica em seu ambiente de trabalho mostrou que a mesma tem conhecimento teórico, mas não os praticam na maioria das vezes. Verificou-se também que a distanásia ainda esta presente na assistência a pacientes terminais, e que mesmo com divergências de opiniões por parte dos profissionais de saúde estes muitas vezes se preferem se calar em lugar de discutir tais aspectos. No estudo de Chaves e Massarollo (2008) também foi possível identificar essa dificuldade de comunicação entre profissionais médico e enfermeiros e as condutas a serem tomadas. Os autores afirmam que os discursos dos enfermeiros revelaram que algumas vezes os médicos realizam medidas que podem postergar o sofrimento e não trazem benefícios à condição clínica dos pacientes, constatando assim a obstinação terapêutica. Esses dilemas éticos vividos pelos profissionais enfermeiros podem ser justificados ao compararmos nossos resultados com os de Chaves e Massarollo (2008), pois segundo os mesmos para os enfermeiros, a sua responsabilidade profissional também traz um sentido dilemático relacionado à assistência direta ao paciente terminal, contrariando os seus valores. A sua atividade profissional lhe

28 27 causa dilemas, pois realiza ações contrárias a sua opinião, mas que é inerente a sua profissão. Sendo assim, a ética profissional parece ser algo muito forte e fator norteador das condutas na assistência aos pacientes terminais. Porém, não deixa de ser um ponto de conflito íntimo, pois coloca o enfermeiro para refletir sobre suas condutas, responsabilidades e valores. Em um segundo momento analisou-se as respostas relacionadas aos sentimentos apresentados pelos profissionais de enfermagem em lidar com pacientes em fase terminal e com a morte, onde a enfermeira E1 transmitiu em suas palavras segurança em suas atitudes profissionais, acentuando que principalmente nestes casos clínicos em que o paciente não tem mais um tratamento passível de cura é que se exige maior compromisso, dedicação e respeito por parte dos profissionais de saúde. E que agindo desta forma, quando o paciente falece o sentimento de tristeza é inevitável, mas o que ajuda é a sensação de ter cumprido com o dever quanto profissional e de ter aliviado o sofrimento do paciente na fase final do seu ciclo vital. Por outro lado a E2 mostra o outro lado da face em lidar com estas situações, nos permitindo ter visões de diferentes panoramas, pois a mesma afirma sensação de tristeza, foca sua atenção nestas situações no lado sentimental e não no ato da profissão o que proporciona uma maior chance de frustração para com suas atividades profissionais. E apesar das divergências de respostas entre as participantes da pesquisa ambas admitem ser difícil vivenciar estes momentos, mas negam dificuldades em lidar com a morte, onde a enfermeira E1 afirma que com o tempo e experiência da profissão acaba sendo normal lidar com estes casos. As participantes relatam momentos de frustração profissional nos casos em que os pacientes em questão são jovens e crianças, e também nos casos perda de esperança por parte do paciente. Na pesquisa de Chaves e Massarollo (2008) esses conflitos e frustrações vivenciados pelos enfermeiros são relacionados às crenças de valores, que segundo os autores podem estar associados a processos pessoais e sociais vivenciados hoje pela humanidade, advindos da pluralidade de valores e da grande miscigenação cultural que presenciamos diariamente. A terceira categoria destinou-se a verificar a relação entre enfermeiro/paciente/família, nesta categoria as enfermeiras negam a experiência de dar a noticia do real quadro clinico do paciente ao mesmo ou a família dele dizendo que isso é uma ação que compete ao profissional médico. A E1 relata a ocorrência

29 28 de dificuldades em lidar com a família do paciente, enquanto a E2 nega dificuldades de relação tanto com paciente quanto com familiares dizendo conquistar a confiança do paciente mostrando que quanto profissional esta ali para fazer o que for necessário e melhor para ele e sanando as duvidas que o paciente e/ou familiares tenha. A dificuldade de relação com familiares apresentada pela E1 pode ser compreendida pelo fato da mesma ter pouco contato com os familiares dos pacientes devida a sua carga horária de trabalho ser noturna, mas ela declara que quando tem contato tenta fornecer palavras de apoio e conforto, mas com o paciente a enfermeira demonstra bastante facilidade ao dizer que tenta estabelecer comunicação com o mesmo a fim de escutar o paciente e atender as suas necessidades, transmitindo segurança e empatia. No presente estudo não identificamos dificuldades de relacionamento entre enfermeiro/paciente e enfermeiro/familiares, mas segundo Santos (2011) as relações com a família dos pacientes terminais trazem situações dilemáticas, geradas pela falta de esclarecimento das condutas e condições de tratamento do paciente terminal e a não aceitação da família do processo de morte do paciente. E que quando a comunicação e esclarecimento entre família, profissionais da saúde e pacientes é efetiva, ela apresenta fatores importantes para uma assistência mais humanizada, diminuindo os riscos de interpretações equivocadas, que se tornam geradoras de conflitos. Na quarta e ultima categoria buscamos verificar se os cursos superiores de graduação preparam adequadamente seus estudantes para lidarem com pacientes em fase terminal e se as unidades de saúde que prestam atendimento aos pacientes com este quadro clinicam capacitam seus profissionais com freqüência para que os mesmos consigam prestar um atendimento integral e de qualidade. Porem os resultados obtidos não foi nada favorável, pois ambas as enfermeiras afirmam não terem recebido treinamento e informações suficientes para atuarem com pacientes em fase terminal. Além disso, as profissionais também não participaram de nenhuma capacitação relacionada a cuidados paliativos e pacientes terminas na unidade na qual as mesmas prestam serviço. O que deixa nítido a deficiência nos cursos de graduação a respeito de um assunto importantíssimo na área de saúde. Fato que pode ser confirmado nas palavras de Chaves e Massarollo (2008) quando o mesmo conclui em sua pesquisa que os pacientes terminais requerem cuidados que vão além da assistência técnica. Envolve questões culturais, étnicas, humanas, sociais,

30 29 espirituais, etc. Isto requer dos profissionais de enfermagem um preparo muito maior e relacionado a uma filosofia de cuidado que contemple todas estas áreas. O que nos leva a crer que é de suma importância que os cursos de graduação em áreas relacionadas à saúde destaquem questões e praticas de atendimento ao paciente terminal e desenvolva um treinamento especifico para lidar com estes pacientes devido à complexidade e diversidade de aspectos que estão relacionados à assistência a pacientes em eminência de morte. Santos (2011) também observaram em sua pesquisa a necessidade de uma formação (pós-graduação), na área de cuidados paliativos, pois o profissional de saúde que possui apenas uma formação básica (graduação), ainda não está preparado para enfrentar situações em que encontrem pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, ou seja, pacientes em fase final de vida.

31 30 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi possível verificar, através dos resultados colhidos, que as enfermeiras apresentam um bom conhecimento prévio a respeito de cuidados paliativos e assistência a pacientes terminais, onde aprendemos a conceituar cuidados paliativos como sendo conjunto de ações, técnicas ou cuidados destinados à melhoria da qualidade de vida do paciente terminal. Apesar de ambas as participantes possuir conhecimento a respeito dos cuidados realizados a pacientes em fase final, apenas uma delas (E1) o conceituou com totalidade englobando desde os cuidados para alivio dos sintomas físicos até os fatores como higiene, paciência, compreensão e respeito, as vontades, crenças e valores do paciente independente do seu estado de consciência, procedimentos estes nos quais a enfermeira demonstrou sabedoria para colocar os mesmos em pratica no seu dia a dia de trabalho, a profissional também não deixou de destacar a importância dos cuidados no alivio da dor e diminuição do sofrimento do paciente. Enquanto a (E2) apresentou dificuldades evidenciar de forma clara quais os cuidados praticados, o que nos leva a concluir que a enfermeira tem conhecimento teórico a respeito dos cuidados, mas apresenta dificuldades em colocá-los em pratica. Na grande maioria dos casos não identificou-se dificuldades emocionais por parte das profissionais em lidar com a morte e terminalidade, pois as mesmas demonstraram bastante segurança em suas atividades profissionais, o que é extremamente importante nestes casos em que não há um tratamento passível de cura uma vez que justamente neles são necessários maior compromisso, dedicação e respeito por parte dos profissionais de saúde. As enfermeiras demonstraram a ocorrência de frustrações emocionais apenas nos casos em que os pacientes são jovens e crianças, apesar de ambas admitirem que o sentimento de tristeza em todos os casos é inevitável, porem uma das profissionais independente da presença dos sentimentos foca o lado profissional enquanto a outra apenas o lado sentimental o que aumenta as chances frustrações mais acentuadas e de estresse profissional. A morte de um paciente sempre perturba o emocional do profissional de saúde, mas quando este encara a morte como um desfecho natural do seu ciclo vital, acreditando que cumpriu com o seu papel quanto profissional não visualizando apenas o lado afetivo e emocional ele aprende e consegue vivenciar com facilidade situações difíceis, mas que fazem parte da sua rotina de trabalho.