Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para implantoterapia

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1 Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para implantoterapia Imageology associated to the surgical planning for implant therapy Marlei de Fatima Bonella ZORZAL 1, Nassim David HARARI 2, Marcio Baltazar CONZ 3, Marcelo Correa MANSO 4, Guaracilei Maciel VIDIGAL JUNIOR 5 Resumo Para o sucesso e satisfação do paciente no tratamento com implantes, além da necessária e rigorosa avaliação médica e clínica, deve-se prestar especial atenção a alguns aspectos diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico na cavidade oral. Fatores como a avaliação da densidade óssea, do volume vestíbulo-lingual/palatino e da altura óssea do sítio selecionado, a localização de estruturas anatômicas nobres, principalmente o canal mandibular e o seio maxilar, são fundamentais para o aprimoramento do diagnóstico. Para essa avaliação, algumas técnicas radiográficas têm sido indicadas. Cabe ao cirurgião-dentista adquirir conhecimento e experiência clínica para a seleção do método mais eficaz, levando em consideração o custo financeiro, a dose de radiação absorvida pelo paciente e a eficácia da informação obtida. O objetivo deste estudo é contribuir para o entendimento das técnicas radiográficas normalmente utilizadas, apresentando suas indicações, vantagens e limitações. Abstract Besides a strict medical and clinical evaluation, implant therapy should contemplate some aspects directly related to the surgical procedures. Factors such as bone density, volume and height at the implant site, the precise position of vital structures, namely mandibular canal and maxillary sinus, are fundamental for diagnostics. Some radiographic techniques have been indicated for these purposes, allowing the clinician to obtain knowledge and clinical experience for the best method, taking into account the costs, the radiation doses taken by patients and the efficacy of the acquired information. The aim of the present study is for contribute to the understanding of the present radiographic methods, their indications, advantages, and limitations. Key words: Tomography. Dental implants. Osseointegration. Palavras-chave: Tomografia. Implantes dentários. Osseointegração. Endereço para correspondência: Marcio Baltazar Conz Rua Professor Nehemias Gueiros, 60/302 Recreio Rio de Janeiro Rio de Janeiro Brasil conz@ig.com.br Recebido: 07/02/2011 Aceito: 30/03/ Mestre em Implantologia Oral. Professora de Curso de Especialização em Periodontia, Associação Brasileira de Odontologia, Vitória, ES, Brasil. 2. Doutor em Odontologia. Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil. 3. Doutor em Engenharia Metalúrgica e de Materiais (Biomateriais). Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil. 4. Doutor em Ciências Odontológicas. Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil. 5. Doutor em Engenharia Metalúrgica e de Materiais. Coordenador do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil. 64

2 artigo de revisão Zorzal M de FB, Harari ND, Conz MB, Manso MC, Vidigal Junior GM INTRODUÇÃO O diagnóstico e o planejamento para o tratamento com implantes requerem exame clínico minucioso, modelos de estudo e exames radiográficos complementares. Esses visam a análise do segmento selecionado para sua instalação, avaliar a localização de estruturas anatômicas, fornecer dados a respeito da altura e largura óssea, bem como informações a respeito da sua densidade. Dentre os exames radiográficos disponíveis, os mais utilizados para avaliação e planejamento da área a ser implantada tem sido as radiografias panorâmicas e as tomografias computadorizadas. A seleção da técnica empregada deve ser baseada nos seguintes aspectos: número de sítios a serem implantados, presença de estruturas anatômicas nobres, tipo de rebordo alveolar, simplicidade da técnica, custo financeiro para o paciente, a dose de radiação durante a sua execução e a precisão das informações colhidas. O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre técnicas radiográficas que vem sendo aplicadas para o planejamento cirúrgico com implantes, ressaltando suas indicações e limitações. REVISÃO DE LITERATURA Sob o ponto de vista cirúrgico, os requisitos importantes para o planejamento do tratamento do edentulismo por intermédio de implantes estão relacionados à avaliação óssea (altura, espessura e densidade) e localização de estruturas nobres adjacentes a área a ser implantada 23,26. A ausência dentária que apresenta como consequência a reabsorção óssea acarreta a formação de rebordos atróficos, com a expansão e pneumatização do seio maxilar na região posterior da maxila, e, na mandíbula, da redução do volume ósseo em altura e espessura. Essas situações limitam o tratamento com implantes num primeiro estágio, ou, se não observados, induzem a acidentes durante os procedimentos cirúrgicos, como perfuração da membrana mucosa que reveste o seio maxilar na área posterior do arco superior, por exemplo 7. A instalação de implantes na região posterior da mandíbula deve ser bem planejada e os implantes posicionados de maneira que não causem riscos de trauma ao feixe vásculonervoso alveolar inferior 28. Tem sido descrito que, em casos de acidentes, as áreas mais afetadas por alterações sensoriais são lábios (64%), queixo (46%), gengivas (32%), língua (14%) e mais de uma dessas regiões podem estar envolvidas 12. O exame radiográfico tem funções específicas dentro da Implantodontia, cabendo ao cirurgião-dentista a seleção do exame radiográfico apropriado para seu planejamento. A escolha desse exame deve ser baseada nas exigências clínicas: a) necessidade do mapeamento das condições topográficas e anatômicas da região, b) simplicidade na produção das imagens, c) risco biológico ao paciente e d) considerações financeiras 28. Com isso, evitam-se falhas no diagnóstico e na eleição do tratamento mais adequado para as alterações patológicas nos dentes ou ao seu redor que possam comprometer os resultados do tratamento com implantes 15. As radiografias periapicais fornecem imagens detalhadas da localização das raízes dos dentes adjacentes ao sítio proposto para o implante; da localização do canal incisivo; da presença de raízes residuais; ou das patologias que possam interferir na instalação do implante 21,26. Também mostram detalhes sobre a configuração trabecular, assim como a relação das estruturas anatômicas do sítio do implante, como fossa incisiva e canina, forame mental, seio maxilar e o canal mandibular 23 (Figuras 1 e 2). Figuras 1 e 2 - Imagem de radiografias periapicais utilizadas para avaliação da região indicada para instalação de implantes; relação dos dentes adjacentes ao sítio proposto; configuração trabecular e a relação das estruturas anatômicas do sítio do implante, como o canal mandibular. A radiografia cefalométrica lateral (Figura 3) fornece informações a respeito da angulação, espessura, altura óssea vertical na linha média, do perfil do tecido mucoso 26, relação oclusal entre os arcos e anormalidades esqueletais 21. Apresenta como vantagens o baixo custo financeiro, fácil aquisição e interpretação 26, porém não provê imagens exatas da região para instalação de implantes 13. Figura 3 - Imagem da radiografia cefalométrica lateral para avaliação da angulação, espessura, altura óssea vertical na linha média, do perfil do tecido mucoso, relação oclusal entre os arcos e anormalidades esqueletais. 65

3 Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para implantoterapia A radiografia panorâmica (Figura 4), além de prover informações gerais sobre a altura óssea, indica o trajeto do canal mandibular, a localização ântero-posterior do forame mental relativo ao sítio proposto para o implante, e a configuração aproximada das cavidades sinusais. É a técnica radiográfica mais utilizada para o planejamento de implantes devido à habilidade do cirurgião-dentista em visualizar a presença ou ausência de dentes ou implantes em ambos os arcos 21. Contudo, não fornece informações a respeito da espessura óssea, dimensões e formato tridimensional dos seios maxilares, além de apresentar sobreposição e uma distorção de imagem em média de 20% 13. Esse método normalmente produz uma imagem com cortes de aproximadamente 0,5 mm de espessura 20. A tomografia convencional linear apresenta espessura dos cortes variando de 3 a 5 mm e envolve um movimento com trajetória simples do tubo do raio X e o filme em direções opostas, de forma horizontal ou vertical 20. Através de um fulcro imaginário que representa o plano da imagem 23, produz imagens de cortes, ou uma camada da imagem selecionada em que há um contraste aumentado das estruturas de interesse 3. A tomografia convencional linear já foi por muito tempo considerada a técnica menos sensível a possíveis artefatos, causados, por exemplo, pelas restaurações metálicas 6. Apresentava menor custo comparado com a tomografia computadorizada convencional, tendo sido útil para o diagnóstico de anormalidades e patologias, verificação da densidade óssea e a localização de estruturas nobres 18. Úteis para mensurações vestíbulo-linguais e verticais no exame pré e pós-cirúrgico de sítios parcialmente edêntulos ou em sítios indicados para um ou dois implantes 27. Porém, certas limitações eram apresentadas, como a localização correta do canal mandibular e a visibilidade do seio maxilar 20 (Figura 5). Figura 4 - Imagem da radiografia panorâmica para avaliação das regiões edentulas candidatas à instalação de implantes, relação destas regiões com o canal mandibular e seio maxilar. As técnicas tomográficas, tanto as convencionais como as computadorizadas, são amplamente indicadas nos diagnósticos e planejamentos com implantes, permitindo a classificação dos tipos de atrofia óssea, avaliação do rebordo residual e préestabelecimento do melhor ângulo de implantação em relação à futura reconstrução protética 6. A tomografia convencional era muito indicada por fornecer informações aproximadas sobre a densidade do osso no local indicado para fixação de implantes e a localização de estruturas anatômicas. Ainda apresenta as seguintes propriedades: 1) fornece medidas verticais no rebordo, ou seja, altura da base à crista óssea alveolar na mandíbula e da crista óssea alveolar ao assoalho do seio maxilar ou fossa nasal, permitindo a seleção do comprimento do implante; 2) fornece medidas mesiodistais com amplitude constante e menor distorção radiográfica que a técnica panorâmica, auxiliando na determinação da distribuição, direcionamento e escolha do diâmetro dos implantes; 3) estabelece dimensões vestíbulo-linguais, facilitando a análise da necessidade ou não de enxerto ósseo 8,13,18,22. As tomografias convencionais são classificadas de acordo com a trajetória da movimentação do tubo dos raios X, podendo ser multidirecional (circular, triespiral, elíptica ou hipocicloidal), ou linear (reta ou curva) 22. Nas tomografias convencionais multidirecionais, os movimentos entre o tubo do raio X e o filme são complexos, fornecendo uniformidade no borramento, possibilitando imagens com melhor qualidade e de mais fácil interpretação 3. Figura 5 - Imagens da tomografia convencional linear nas regiões dos elementos dentais 24, 25 e 26 para avaliação da altura e espessura óssea anterior à instalação de implantes. Muitos profissionais têm dificuldade na avaliação e interpretação das imagens nas tomografias convencionais. Alguns autores realizaram um estudo onde foi examinada a acurácia e validade da tomografia linear, cujo resultado mostrou a dificuldade dos observadores na sua compreensão, atribuindo esse fato às limitações da mesma (embaçamento da imagem, flutuação da amplitude e instabilidade dimensional), comprometendo seu uso para a avaliação óssea 5. A tomografia computadorizada convencional (TC) foi um método de obtenção de dados em sítios propostos para implantes com auxílio de um computador, usada até aproximadamente o final do século passado. Por meio da avaliação de imagens que apresentavam duzentas tonalidades da cor cinza (Figura 6), tornava possível a observação das alterações na densidade dos tecidos, provendo uma visualização mais precisa das estruturas anatômicas tais como canal mandibular, seios maxilares, cavidades nasais e possíveis achados patológicos 27 (Figura 7). 66

4 artigo de revisão Zorzal M de FB, Harari ND, Conz MB, Manso MC, Vidigal Junior GM Figura 6 - Imagem axial da anatomia do paciente através da tomografia computadorizada. na mandíbula e para a avaliação de múltiplos sítios na mandíbula, quando comparadas com as tomografias computadorizadas 19. Apesar de a tomografia computadorizada ter sido significante no campo do diagnóstico e planejamento no tratamento com implantes, suas limitações como o custo financeiro da técnica e a alta dose de radiação, levaram a busca de novos alternativas 17. Em 1997, iniciou-se uma pesquisa na qual foi desenvolvido um protótipo da TC de feixe cônico para uso odontológico, que obteve a denominação de Ortho-CT dublado 2. Nesse estudo foram avaliados casos de dentes impactados, lesões apicais e doenças mandibulares antes e depois da cirurgia realizada pelo Departamento de Radiologia da University School of Dentistry Dental Hospital (NIHON), obtendo excelentes resultados 2. Hoje, existem no mercado diversos aparelhos utilizados para efetuarem as tomografias computadorizadas cone beam ou de feixe cônico (TCFC) ou, que fornecem imagens para o planejamento e tratamento com implantes (Figura 8) 16. Aparelhos Companhia Tamanho da imagem reconstruída (diâmetro e altura) Kilovoltagem do raios X Corrente da superfície dos raios X (tempo) ma Tempo do escaneamento 3D Accuitomo NewTom 9000 J. Morita, Kyoto, Japan Quantitative Raiology, Verona, Italy 4X3, 4X4, 6X X NewTom 3G Imaging Sciences, Hatfield, Pennsylvania, USA 8X8, 19X10, 13X13, 15X15, 18X18, 22X I-CAT Imaging Sciences, Hatfield, Pennsylvania, USA 16X21, 16X13, 16X8, ,87 46,72 10, 20, 40 Figura 7 - Imagens de cortes transversais para avaliação da altura, largura e densidade óssea no planejamento com implantes através da tomografia computadorizada. CB Mercuray 3D Panoramic X-Ray CT scanner ppsr 9000 Hitachi, Medical, Kyoto, Japan Asahi Roentgen, Kyoto, Japan 5.12 X5.12, 10.2X10.2, 15X15, 19X ou X4, 4.1X ,30 Para o mapeamento mandibular, o paciente deveria ser posicionado com o corpo reclinado no aparelho de tomografia computadorizada de maneira que a borda da mandíbula ficasse perpendicular ao solo, enquanto para o arco maxilar, o plano oclusal do paciente é que deveria adquirir essa posição 20. Sua indicação era mais apropriada para pacientes que necessitavam de muitos implantes (oito ou mais) ou quando enxertos ou cirurgias reconstrutivas eram consideradas 26. Essa técnica tem como vantagens: alto contraste de imagens, com boa definição, livre de borramentos e fácil identificação dos enxertos ósseos 26. Entretanto, além do alto custo, poderia apresentar distorções das imagens na presença de restaurações metálicas ou em caso de movimentação do paciente durante o exame 20. Requeria um tempo maior na produção de uma imagem (20 a 25 minutos), tornando importante a radiação cumulativa nas áreas da cabeça e pescoço a que o paciente era submetido 1. A preocupação em relação às doses radioativas nos órgãos da cabeça e pescoço foi observada em diversos estudos 10-11,19. Alguns autores afirmam que as tomografias lineares apresentam menor dose de radiação para exames de sítios individuais tanto na maxila como Figura 8 - Fabricantes e características dos aparelhos de tomografia computadorizada de feixe cônico 16. Para a realização dessa técnica, posiciona-se o paciente de modo que o tubo de raios X e o detector giram 360 graus ao seu redor, num plano horizontal gerando uma imagem dentomaxilofacial. Essas imagens são processadas por um programa de computador, a partir do qual são obtidas imagens axiais, e executadas reconstruções sagital e coronal, bem como a formação de imagens tridimensionais da área examinada. Há um controle de exposição automático que permite a seleção do início da intensidade do feixe de raios X, de acordo com o tamanho do paciente, modificação no momento do mapeamento e espessura dos tecidos atravessados pela radiação. O tamanho do feixe e o volume irradiado também são controlados pelo programa do aparelho 25,29. Com o software, é possível determinar na mandíbula a distância entre a crista óssea alveolar e o forame mental por meio de um marcador colorido. Também é possível apontar detalhes anatômicos em 2D, como por exemplo o canal mandibular 29 (Figuras 9, 10 e 11). 67

5 Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para implantoterapia Figura 9 - Vista panorâmica da mandíbula na tomografia computadorizada de feixe cônico. Figura 15 - Modelo de régua utilizada para mensuração na radiografia panorâmica, demonstrando a medida de um segmento de 1,5 mm. Figuras 10 e 11 - Imagens das dimensões da região dos elemento 46 e 36. A tomografia computadorizada de feixe cônico provê imagens com precisão em todos os planos espaciais, informações em três dimensões dos dentes, da anatomia craniofacial, e fornece detalhes específicos da morfologia da mandíbula, localização do canal mandibular, forame mental e a relação dos guias tomográficos e o osso 29 (Figuras 12, 13, 14 e 15). Figuras 12 - Vista panorâmica da maxila na tomografia computadorizada de feixe cônico. Figuras 13 e 14 - Imagens da tomografia computadorizada feixe cônico para avaliação da altura, espessura óssea e a relação destas áreas com o seio maxilar para instalação de implantes na região dos elementos dentais 23 e 24, respectivamente. Na década de 90, com relação aos critérios de seleção, da frequência e escolha da técnica radiográfica em diferentes partes do mundo, pesquisas 9 constataram variações na indicação do exame tomográfico para planejamento de implantes. Por exemplo, os clínicos da Suécia raramente complementavam seus exames em pacientes com mandíbulas edêntulas com o auxílio de tomografias. Entretanto, solicitavam-na com mais frequência do que outros países na avaliação de maxilas edêntulas. Quando houve indicação de tomografias, a computadorizada foi a mais utilizada; e em algumas ocasiões, isto é, na presença de restaurações metálicas, a tomografia convencional era preferida 9. Em 2007, foi realizada uma avaliação da acurácia das tomografias convencionais lineares e computadorizadas de feixe cônico, na qual foram realizadas mensurações em crâneos secos, que foram consideradas as medidas reais 29. Nesses mesmos crânios, foram executadas também as tomografias convencional linear e a computadorizada de feixe cônico. Posteriormente foram comparadas as mensurações realizadas nas tomografias lineares com as mensurações nos crânios secos, e as medidas das tomografias de feixe cônico com as dos crânios secos. Concluiuse que a tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou maior precisão em suas mensurações 29. Para outro autor 4, as tomografias de feixe cônico apresentam as seguintes vantagens sobre a tomografia médica convencional: aparelhos mais compactos, maior resolução e consequentemente, maior nitidez, menor tempo de exposição e menor dose de radiação. Entretanto, apresenta desvantagem de formação de artefatos, que acontecem próximos de corpos de alta densidade, como núcleos intra-radiculares, coroas ou restaurações metálicas 4. Pesquisadores têm estudado a respeito do uso da tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico de fraturas, e na indicação de exodontias e instalação de implantes 24. Nos dias de hoje, o tomógrafo computadorizado odontológico está sendo produzido na Itália, Japão e Estados Unidos, e é comercialmente disponível em vários paises, inclusive no Brasil. Já existem tomógrafos em centros especializados de radiologia odontológica em muitas cidades brasileiras, demonstrando que a tomografia computadorizada de feixe cônico representa um avanço em relação aos exames para diagnóstico e planejamento odontológico

6 artigo de revisão Zorzal M de FB, Harari ND, Conz MB, Manso MC, Vidigal Junior GM DISCUSSÃO A implantodontia tem evoluído em razão direta às exigências das técnicas cirúrgicas e estéticas tanto por parte do cirurgião e protesista, quanto do próprio paciente. Todavia, ainda ocorrem controvérsias e dúvidas quanto às indicações dos exames radiográficos a serem utilizados para o planejamento do tratamento com implantes. Para melhor planejamento cirúrgico e protético, vários autores sugerem que as técnicas radiográficas devem ser precisas, permitindo a avaliação da densidade óssea, classificação da atrofia óssea, das dimensões vestíbulo-lingual e vertical da região selecionada para implantes 6,13,21-22,26. Atualmente, existe uma grande variedade de técnicas radiográficas eficazes, algumas delas recentes, de alta tecnologia, como a tomografia computadorizada de feixe cônico. Cabe ao cirurgião-dentista é determinar a seleção da técnica mais apropriada para o planejamento e execução do tratamento com implantes. Alguns aspectos devem ser analisados durante a escolha do exame radiográfico, tais como: 1) região selecionada para implantes 2) necessidade ou não de enxertos ósseos; 3) acurácia da técnica 26 ; 4) custo financeiro e 5) doses de radiação absorvida pelo paciente 19. A radiografia panorâmica tem sido indicada para avaliação global da mandíbula e maxila, contudo é limitada para planejamentos de cirurgias de implantes devido ao seu aspecto bidimensional, já que não fornece a mensuração vestíbulo-lingual do osso alveolar 26, além de apresentar ampliação média de 20 % 13. Pelo seu fácil acesso e ausência de distorções, a radiografia periapical evidencia muitos detalhes. Por sua precisão e simplicidade, provavelmente ainda será de grande importância como exame complementar, seja por métodos convencionais, seja com tecnologias que utilizam a sua aquisição por meios digitais 21,23,26. Não restam dúvidas de que a mensuração vestíbulo-lingual é essencial para o planejamento de cirurgias com implantes, além da importância da localização de estruturas anatômicas nobres, como o canal mandibular e seio maxilar 23. As técnicas radiográficas que fornecem essas imagens são as tomografias convencionais e as computadorizadas 1,26. Os pesquisadores 9,19 evidenciaram a preocupação que os cirurgiões-dentistas devem ter em relação à dose de radiação absorvida pelo paciente e o bom senso para determinar a real necessidade de determinadas técnicas. É relevante que o cirurgião-dentista considere a situação de saúde geral do paciente, visto que o profissional não pode assegurar se ele precisará de algum outro tratamento posteriormente, culminando em mais tomadas radiográficas. Na década de 90 do século passado, as vantagens da tomografia linear apresentadas eram: menor radiação administrada ao paciente, baixo custo, facilidade de acesso, e ser menos afetada por possíveis artefatos, como restaurações ou coroas protéticas nos dentes 6. Apesar da afirmação de que tomografias lineares e multidirecionais apresentam uma amplitude constante em toda imagem 20, um fator questionado sobre a sua utilização é a insegurança de muitos cirurgiões durante a avaliação das imagens para planejamento de cirurgias com implantes. Mostrase especialmente relevante a pesquisa realizada com, profissionais que apresentaram dificuldades na compreensão da tomografia linear, atribuídas a baixa qualidade das imagens observadas que se apresentaram com amplitude e embaçadas 1,5,26. Apesar da presença de artefatos ter a capacidade de prejudicar a visualização das imagens da TCFC, foi possível a realização das mensurações em regiões adjacentes a dentes com restaurações de amálgama, como exemplo, uma mensuração denominada L1, que apresentou uma ampliação de imagem de 0,13% 25. Parece plausível inferir que, para a seleção de implantes em cristas ósseas cujas dimensões são pequenas seja utilizado o programa DentalSlice, associado ao exame com tomografias computadorizadas de feixe cônico, já que com a utilização de réguas comuns não parece ser possível a obtenção de grande precisão nas medidas 29. Há indícios de que os procedimentos de mensurações em pesquisas sejam reavaliados e otimizados, e que seja estabelecido um protocolo com orientações para os profissionais da área, com o objetivo de serem obtidos resultados mais confiáveis. A tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou grande aceitação tanto pelo cirurgião-dentista quanto pelo paciente. É hoje a melhor opção para avaliação de áreas candidatas a inserção de implantes, pois associa alta tecnologia e precisão na qualidade das imagens obtidas com menor dose de radiação para o paciente 4,14,24,29. Os autores do artigo concordam com a indicação da tomografia computadorizada convencional para cirurgias de implantes, principalmente em casos de arco dental total e para planejamento de casos mais complexos 26. Porém, estudos mais recentes 4,14,25,29 relataram que TCFC é de baixo custo e com menor dose de radiação. Torna-se relevante a continuidade de estudos associando as pesquisas de avaliação de fidelidade das mensurações, a influência das doses de radiação e diagnóstico de fraturas com a tomografia computadorizada de feixe cônico. CONCLUSÃO O cirurgião-dentista tem em suas mãos a possibilidade de realizar excelentes diagnósticos para tratamento por intermédio de implantes, utilizando exames precisos e, em certas ocasiões, de última geração. Cada técnica tem sua indicação, devendo ser considerados fatores como: a) região 69

7 Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para implantoterapia selecionada, b) técnica cirúrgica, c) número de implantes, d) dose de radiação recebida pelo paciente, e e) custo do exame. É necessário também um maior conhecimento das técnicas radiográficas e sua correta interpretação, possibilitando tratamentos com resultados previsíveis. AGRADECIMENTOS À Dra. Zilda Fagundes Lima Oliveira (Radiologia Crânio - Facial Ltda.) REFERÊNCIAS 1. Allen F, Smith DG. An assessment of the accuracy of ridgemapping in planning implant therapy for the anterior maxilla. Clin Oral Implants Res. 2000;11(1): Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of ortho cubic super high resolution CT (Ortho CT). In: Car` 98 computer assisted Radiology and surg. Amsterdam: Elsevier; p Aryatawong S, Aryatawong K. Evaluation of the inferior alveolar canal by cross-sectional hypocycloidal tomography. Implant Dent. 2000;9(4): Bueno M. 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