Tomogra a computadorizada x radiogra a panorâmica na avaliação pré-cirúrgica em implantodontia

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1 Tomogra a computadorizada x radiogra a panorâmica na avaliação pré-cirúrgica em implantodontia Computed tomography x panoramic radiography in the evaluation pre-surgical in implantology Gustavo Henrique Campos RODRIGUES, Vinícius Anéas RODRIGUES, Stella Mendes de BARROS, Rogério de Lima ROMEIRO, 4 Daniela Martins de SOUZA 1. Residente em Estomatologia, Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil. 2. Cirurgião-dentista, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. 3. Professor Adjunto Doutor do Curso de Odontologia, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. 4. Professora Adjunta Doutora do Curso de Odontologia, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Daniela Martins de Souza Faculdade de Pindamonhangaba Departamento de Biociência e Diagnóstico Bucal Avenida Engenheiro Francisco José Longo, 777 Jardim São Dimas São José dos Campos São Paulo Brasil danimart.voy@terra.com.br Recebido: 19/03/2012 Aceito: 04/06/2012 RESUMO As radiogra as panorâmicas e as tomogra as computadorizadas são recursos auxiliares para o planejamento e diagnóstico em odontologia. Os pro ssionais devem estar atualizados quanto às novas tecnologias disponíveis para que possam indicar as técnicas radiográ cas mais adequadas ao procedimento cirúrgico proposto. O objetivo do presente trabalho foi fornecer informações básicas aos pro ssionais de odontologia e trazer mais subsídios quanto à escolha das técnicas de imagem pré-operatória para a realização de implantes dentais. Para tanto foram revisados estudos a respeito da radiogra a panorâmica, da tomogra a computadorizada convencional e da tomogra a computadorizada cone beam. A m de expor características técnicas, e cácia e indicação. Além de avaliar a precisão das imagens obtidas, presença de artefatos metálicos, quantidade de radiação que o paciente será exposto e o custo do exame. Conclui-se que a utilização da tomogra a computadorizada cone beam para procedimentos de implantodontia fornece imagens de tamanho real o que torna o procedimento preciso e mais seguro. Gerando imagens com redução de artefatos metálicos e radiação, com custo bene cio compensatório. Palavras-chave: Tomogra a. Radiogra a panorâmica. Implantes dentários ABSTRACT The panoramic radiography and computed tomography are auxiliary resources to the planning and diagnosis in dentistry. Professionals should be updated concerning news technologies available for that might indicate the most appropriate radiographic techniques the proposed surgical procedure. The objective of this study was to provide basic information to dental professionals and bring more benefits in the choice of imaging techniques for preoperative performance of dental implants. Therefore, we reviewed studies on panoramic radiography, computed tomography and conventional cone beam computed tomography. In order to explain the technical characteristics, efficiency and indication. In addition to evaluating the accuracy of the images obtained the presence of metallic artifacts, amount of radiation that the patient will be exposed and the cost of the exam. In conclusion the use of cone beam computed tomography for procedures implantology provides images of size which makes the procedure more safe and accurate, obtaining images with reduction of metal artifacts and radiation, with cost-benefit compensation. Keywords: Tomography. Radiography, panoramic. Dental implants. 126 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:

2 ARTIGO DE REVISÃO Rodrigues GHC, Rodrigues VA, Barros SM, Romeiro RL, Souza DM INTRODUÇÃO A imaginologia tem sido amplamente utilizada na odontologia, e é uma área em constante evolução. Esse processo evolutivo se deve em grande parte à t e c n o l o g i a d i g i t a l, q u e t e m p e r m i t i d o a disponibilização cada vez maior de exames por imagem associados aos avanços nas pesquisas. Assim, todo cirurgião-dentista deve apresentar conhecimento su ciente para que possa indicar corretamente cada tipo de exame por imagem, visando melhor diagnóstico e planejamento do tratamento proposto. Na área de implantodontia, utilizam-se, na maioria dos casos, radiogra as panorâmicas da face para identi car os pontos de interesse para o planejamento de implantes. Este tipo de imagem radiográ ca é ainda a mais utilizada mesmo existindo métodos inovadores, devido a seu baixo custo e fácil acesso pela população, porém apresenta distorção da imagem pelo próprio 24 método de obtenção da mesma. As radiogra as panorâmicas, tanto analógicas como digitais, formam imagens que podem ser analisadas em dois planos, ao passo que os exames como as tomogra as computadorizadas convencionais (TC), permitem a obtenção de imagens em três planos, a l é m d e p o s s i b i l i t a r e m a m a n i p u l a ç ã o 9,26 computadorizada da imagem. A TC elimina a sobreposição de imagens das estruturas fora da área de interesse. Além disso, os dados de um único procedimento consistindo de múltiplos cortes contínuos, os quais podem ser vistos por meio de 15 imagens nos planos axial, coronal e sagital. A tomogra a computadorizada cone beam (TCcb) é direcionada ao complexo dentomaxilofacial, empregando feixes de raios X em forma de cone que capturam as estruturas ósseas em um só volume do crânio, gerando imagens precisas com redução de 11,18 artefatos metálicos, radiação e custo em relação a TC. A utilização das radiogra as panorâmicas bem como das TC e TCcb representam auxiliares para um planejamento e diagnóstico preciso em implantodontia. O objetivo do presente trabalho foi fornecer informações básicas aos pro ssionais de odontologia e trazer mais subsídios quanto à escolha dos métodos de imagem pré-operatória para a realização de implantes. REVISÃO DE LITERATURA Diversas técnicas radiográ cas são empregadas com nalidade de auxiliar de diagnóstico e planejamento cirúrgico de implantes dentários. Entre elas, as radiogra as periapicais, oclusais, panorâmicas, teleradiogra as laterais, tomogra as convencionais e tomogra as computadorizadas. Por meio de revisão bibliográ ca, conclui-se que a tomogra a computadorizada, associada a programas de reformatação de imagens, é uma técnica e ciente e precisa para avaliar o local proposto para a colocação de implantes dentários, e que a imagem obtida da estrutura óssea pode ser analisada por completo sem sobreposição, com o mínimo de ampliação, o que na 3,12 implantodontia é fundamental. RADIOGRAFIA PANORÂMICA A radiogra a panorâmica é a técnica radiográ ca mais utilizada para o planejamento de implantes devido à habilidade do cirurgião-dentista em visualizar a presença ou ausência de dentes ou implantes em 20 região de maxila e mandíbula. A radiogra a panorâmica (Figura 1) apresenta boa identi cação de pontos, retrata áreas da face como maxila, mandíbula e a metade inferior dos seios maxilares em uma única imagem, fator que também in uencia na escolha desta técnica pelo pro ssional. Porém, esta radiogra a apresenta como desvantagem sua distorção, podendo variar de acordo com o fabricante do equipamento, de cerca de 20% na horizontal e 10% na vertical, o que pode comprometer 2-3 o tratamento se não for considerada. Figura 1 - Imagem da radiogra a panorâmica préoperatória para avaliação em implantodontia. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomogra a é uma palavra formada pela união de dois termos gregos, tomos e graphos que signi cam, respectivamente, camadas e escrita. Consiste, dessa forma, na obtenção de imagens do corpo em fatias ou cortes. Esta técnica registra de maneira clara objetos localizados dentro de determinado plano e permite a observação da região selecionada com mínima ou 34 nenhuma sobreposição de estruturas. A TC oferece ao cirugião-dentista como vantagens: ausência de sobreposição por anatomia sobrejacente, facilidade de manipular e ajustar a imagem, além de ser 7 mais sensível na diferenciação de tipos de tecidos. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:

3 Tomogra a computadorizada x radiogra a panorâmica na avaliação pré-cirúrgica em implantodontia E x i s t e m d o i s t i p o s d e t o m o g r a a computadorizada, a tomogra a computadorizada convencional (TC) e a tomogra a computadorizada cone beam (TCcb). A TC utiliza um feixe de raios X em forma de leque ou séries de cortes individuais para, nalmente, obter um estudo tomográ co, já a TCcb, dedicada ao complexo dentomaxilofacial, utiliza um feixe de raio X em forma de cone que captura todas as estruturas ósseas em um só volume do crânio, mandíbula e maxila, gerando imagens precisas com 18 redução signi cativa de artefatos metálicos. A TC foi empregada no planejamento de cirurgias de implantes dentários em estudo retrospectivo de 30 pacientes com o objetivo de observar a con guração do rebordo alveolar, os forames mentonianos, os forames incisivos e o canal mandibular. Concluiu-se que a tomogra a computadorizada oferece excelente visualização anatômica dos maxilares, tanto em cortes axiais, transversais, sagitais e 3D, permitindo assim o 31 correto planejamento para a instalação de implantes. A TC não foi amplamente difundida na odontologia devido a uma série de limitações como, alta dose de radiação, baixa resolução para odontologia, alto custo do equipamento e do exame, alterações de imagem devido a objetos metálicos como restaurações e 8 implantes. Suas limitações levaram a busca de novos alternativas e baseadas em uma série de pesquisas foi desenvolvida a tomogra a computadorizada de feixe cônico para uso odontológico. O exame TCcb (Figura 2) fornece a reconstrução da imagem de forma tridimensional, compatíveis com o tamanho real do objeto (proporção 1:1), assim favorecendo a precisão do planejamento cirúrgico odontológico. Sendo indicada em implantes unitários, múltiplos ou em casos complexos quando a espessura, largura, altura bem como as topogra as ósseas forem 4,19 questionáveis. Figura 2 - Imagem da tomogra a computadorizada cone beam pré-operatória para avaliação em implantodontia. Previamente ao solicitar a TCcb, o cirurgiãodentista deve respeitar alguns princípios, tais como: identi car o que será analisado, ter conhecimento da técnica que melhor visualizará o tecido a ser observado, ser pouco invasivo, expor o paciente à mínima radiação possível, evitar gastos desnecessários 29-30,32 e iniciar a avaliação pela técnica mais simples. A TCcb pode ser aplicada em várias especialidades odontológicas. Na implantodontia para analisar morfologia, quantidade e qualidade óssea, na ortodontia para traçado cefalométrico em duas e três dimensões, na periodontia para veri car fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca. Na cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial para avaliar fraturas, dente incluso, tumores e na endodontia, para 21,23,27,33 veri car canais acessórios e fraturas radiculares. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA X RADIOGRAFIA PANORÂMICA Foram selecionados dez pacientes, que seriam submetidos à cirurgia de implantes, as quais foram planejadas por meio de tomogra a computadorizada e radiogra a panorâmica ou apenas com panorâmica. Os cirurgiões-dentistas que utilizaram radiogra a panorâmica e tomogra a computadorizada obtiveram mais con ança nas medidas do que aqueles que utilizaram apenas à panorâmica. Os comprimentos dos implantes planejados exclusivamente pela panorâmica apresentaram suas medidas maiores quando 25,28 comparadas ao comprimento ideal. Estudo comparativo da altura óssea por meio de radiogra as panorâmicas e das tomogra as computadorizadas, concluiu que os valores da altura óssea encontrada nas panorâmicas, em vários sítios mensurados, foram estatisticamente maiores que os 2 obtidos por meio das TC (p < 0.005). Em 2004, foi realizada avaliação da acurácia de diferentes métodos de imagem com relação à precisão da medida na imagem do comprimento de implantes. Foram radiografados 60 implantes xos em áreas edêntulas de cinco mandíbulas secas, utilizando-se a t é c n i c a d a p a n o r â m i c a, d a t o m o g r a a computadorizada e da tomogra a convencional. As medidas foram feitas através de um paquímetro digital (Mitutoyo, Japão), para se obter o comprimento da imagem dos implantes. Entre os valores obtidos, ocorreu uma grande variação, ou seja, o mesmo implante apresentou diferentes comprimentos dependendo da técnica utilizada. Nos resultados, a ordem de precisão decrescente foi tomogra a computadorizada, tomogra a convencional e 22 radiogra a panorâmica. Estudo clínico correlacionou às alturas ósseas obtidas em radiogra as panorâmicas e em TC no planejamento pré-operatório em Implantodontia. 128 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:

4 ARTIGO DE REVISÃO Rodrigues GHC, Rodrigues VA, Barros SM, Romeiro RL, Souza DM Analisaram cinquenta sítios na altura de forame mentual de pacientes que previamente realizaram tomogra a computadorizada e radiogra a panorâmica. A comparação entre as medidas da TC e da panorâmica com compensação da magni cação de 25% apresentou concordância moderada, porém a TC apresentou valores menores que os encontrados nas panorâmicas, sendo esta diferença (1.6 a 1.7 mm) 10 estatisticamente signi cante (p < ). A TCcb fornece imagens precisa em todos os planos espaciais, informações em três dimensões dos dentes, da anatomia craniofacial, e fornece detalhes especí cos da morfologia da mandíbula, localização do canal mandibular, forame metal e a relação dos 35 guias tomográ cos e o osso. DISCUSSÃO O tratamento reabilitador da maxila edêntula tem sido um dos maiores desa os enfrentados pelo cirurgião-dentista, assim como a decisão clínica em relação à melhor modalidade terapêutica a ser 7 empregada, frente a inúmeras opções disponíveis. Exames complementares como radiogra a panorâmica e tomogra a computadorizada são indicados para fornecer considerações anatômicas relacionadas, principalmente ao seio maxilar, para proporcionar 13 maior precisão na realização do procedimento. A radiogra a panorâmica ainda é amplamente utilizada como único método de avaliação e 5,14 planejamento cirúrgico para implantes, devido ao baixo custo e fácil visualização pelo cirurgião-dentista em observar as estruturas anatômicas. Para implantes unitários a TCcb pode ser dispensável, já que a radiogra a panorâmica associada a um guia radiográ co (template) pode apresentar custo e tempo inferior para obtenção sem grande 24 comprometimento do resultado. Entretanto, devido a evidências observadas pelo presente estudo e outros, destacamos que o custo e o tempo para se obter o exame tornam-se irrelevantes quando buscamos avaliação criteriosa e dedigna. Para tanto, temos à disposição a TCcb, que proporciona aos pro ssionais mais segurança durante o planejamento e execução do 1-2,6,10 ato cirúrgico. Estudos avaliaram a altura e a densidade óssea através de radiogra as panorâmicas e das tomogra as computadorizadas. Os valores da altura óssea encontrados nas panorâmicas, em vários sítios mensurados, foram maiores que os obtidos através das tomogra as. Estes achados foram estatisticamente 2,10 signi cantes. Fatores como a avaliação da densidade óssea, do volume vestíbulo-língual/palatino, da altura óssea do sítio selecionado e a localização de estruturas nobres como o seio maxilar e o canal mandibular são fundamentais para um planejamento adequado em 36 implantodontia. Dessa forma é recomendado que se tenha uma visão tridimensional das estruturas anatômicas para um preciso diagnóstico na área odontológica, o que se pode obter com a tomogra a 12,17 computadorizada Não deve ser esquecido que a. radiogra a panorâmica não pode fornecer ao cirurgião-dentista qualquer informação a respeito da 16 dimensão vestíbulo-lingual ou da inclinação óssea. A TCcb tem como vantagens em relação a TC: a) a dimensão é mais compacta, permitindo exame apenas de cabeça e pescoço; b) a aquisição da imagem é em volume; c) a dose de radiação é menor, aproximadamente 15 vezes reduzida em relação à TC; d) custo nanceiro reduzido; e) a imagem mais nítida, o contraste é mais baixo entre tecido duro e mole, além de uma boa acurácia; f) produz poucos artefatos na 18 presença de metais. Isso reforça o uso e indicação de TCcb para planejamentos de implantes. CONCLUSÃO Conclui-se que a utilização da tomogra a computadorizada cone beam para procedimentos de Implantodontia fornece imagens muito próximas do tamanho real o que torna o procedimento preciso e mais seguro. Além de gerar imagens com redução de artefatos metálicos e radiação, com custo bene cio compensatório. REFERÊNCIAS Aguiar MF, Faria MDB, Carvalho ACP. Comparação entre a ortopantomogra a e a tomogra a computadorizada no planejamento de implantes. Rev Bras Odontol. 2003;60(1):30-2. Akdeniz BG, Oksan T, Kovanlikaya I, Genç I. Evaluation of bone height and bone density by computed tomography and panoramic radiography for implant recipient sites. J Oral Implantol. 2000;26(2): Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:

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