Correlação entre as Medidas Lineares em Radiografias Panorâmicas e Tomografias Computadorizadas Cone Beam Associadas ao Seio Maxilar

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1 ISSN DOI: /PBOCI Correlação entre as Medidas Lineares em Radiografias Panorâmicas e Tomografias Computadorizadas Cone Beam Associadas ao Seio Maxilar Correlation between Linear Measurements of Panoramic Radiographs and Cone Beam Computed Tomography Images of the Maxillary Sinus Gustavo Henrique Campos RODRIGUES 1, Vinícius Anéas RODRIGUES 2, Stella Mendes de BARROS 3, Michel Eli Lipiec XIMENEZ 4, Daniela Martins de SOUZA 5 1 Mestrando do Programa de Pós-graduação em Estomatologia da Universidade de São Paulo (FO/USP), São Paulo/SP, Brasil. 2 Mestrando do Programa de Pós-graduação em Prótese Dentária do Instituto de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP), São José dos Campos/SP, Brasil 3 Cirurgiã-Dentista formada pela Faculdade de Pindamonhangaba/Fundação Universitária Vida Cristã (FAPI/FUNVIC), Pindamonhangaba/SP, Brasil 4 Professor do Curso de Odontologia da Universidade Ibirapuera (UNIB), São Paulo/SP, Brasil. 5 Professora do Departamento de Odontologia da Faculdade de Pindamonhangaba/Fundação Universitária Vida Cristã (FAPI/FUNVIC), Pindamonhangaba/SP, Brasil RESUMO ABSTRACT Objetivo: Correlacionar medidas lineares entre radiografias panorâmicas digitais (DPan) e tomografias computadorizadas cone beam (TCcb) na região do seio maxilar. Método: Foram selecionados exames aos pares de 71 sítios, 37 do lado direito e 34 do lado esquerdo, das radiografias panorâmicas digitais e suas correspondentes tomografias computadorizadas cone beam. As radiografias panorâmicas foram obtidas por meio do aparelho Orthopantomograph e foram analisadas por meio do software Image Tool v.3.0. As tomografias computadorizadas cone beam foram obtidas pelo tomógrafo i-cat e analisadas pelo software Dental Slice. As mensurações foram realizadas por medidas lineares da distância da cortical inferior do seio maxilar até a cúspide incisal mais pronunciada do molar. Resultados: A comparação entre medidas apresentou concordância moderada e os valores foram estatisticamente () maiores nas medições da radiografia panorâmica digital compensada, com ampliação de 1,75 a 2,15 mm (8 a 9%), do que as medidas na tomografia computadorizada cone beam. Conclusão: Conclui-se que há necessidade de adicionar margem de segurança de 2,5 mm (10,5%) na região do seio maxilar, após a compensação da magnificação da imagem, quando for utilizada a radiografia panorâmica para planejamento cirúrgico para implantes dentários. Objective: To correlate linear measurements between digital panoramic radiographs (DPan) and cone beam computed tomography images (CBCT) of the maxillary sinus area. Method: Seventy-one paired site exams were selected, 37 from the right side and 34 from the left side, on digital panoramic radiographs and their corresponding CBCT images. The panoramic radiographs were obtained by the Orthopantomograph evice and analyzed by the Image Tool v.3.0 software. The CBCT images were obtained by the i-cat tomograph and analyzed by the Dental Slice software. Linear measurements of the distance between the lower cortical of the maxillary sinus to the sharpest molar cusp. Results: Comparison of the measurements revealed a moderate agreement and the values were significantly higher in the measurements on the compensated digital panoramic radiographs (p<0.05) with 1.75 to 2.15 mm (8 to 9%) magnification, compared with the CBCT images. Conclusion: It may be concluded that when panoramic radiographs are used in the surgical planning for dental implants, a safety margin of 2.5 mm (10.5%) should be added in the maxillary sinus area after compensating for image magnification. DESCRITORES Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico; Radiografia Panorâmica; Seio maxilar. KEY-WORDS Cone Beam Computed Tomography; Radiography Panoramic; Maxillary Sinus. 245

2 INTRODUÇÃO A Imaginologia é uma área em constante evolução, esse processo evolutivo se deve em grande parte à tecnologia digital associada aos avanços nas pesquisas. Assim, todo cirurgião-dentista deve ter conhecimento suficiente para que possa indicar corretamente cada tipo de exame por imagem, visando melhor diagnóstico e planejamento do tratamento proposto. Nas últimas décadas um dos maiores desafios enfrentados tem sido o tratamento reabilitador da maxila edêntula, assim como a decisão clínica em relação à melhor modalidade terapêutica a ser empregada, frente a inúmeras opções disponíveis 1. A pneumatização do seio maxilar, particularmente na extensão alveolar, pela atrofia da maxila, pode resultar em pouca quantidade de osso remanescente, o que traz dificuldade na inserção do implante dentário 2. Exames complementares como radiografia panorâmica e tomografia computadorizada são indicados para informar sobre considerações anatômicas relacionadas ao seio maxilar, a fim de proporcionar maior precisão na realização do ato cirúrgico 3. Em Implantodontia, utilizam-se radiografias panorâmicas da face para identificar os pontos de interesse para o planejamento de implantes. Este tipo de imagem radiográfica, apesar das distorções apresentadas é ainda a mais utilizada por seu baixo custo e fácil acesso pela população, mesmo existindo métodos de maior precisão 4. Os exames radiográficos bidimensionais, como as radiografias panorâmicas, analógicas ou digitais, formam imagens que podem ser analisadas em dois planos, ao passo que os exames tridimensionais como as tomografias computadorizadas, permitem a obtenção de imagens em três planos, além de possibilitarem a manipulação computadorizada da imagem 5. A radiografia panorâmica digital (DPan) não permite avaliação das espessuras ósseas nem mesmo das inclinações do processo alveolar, limitações que podem interferir no planejamento dos implantes 6. A tomografia computadorizada convencional elimina a sobreposição de imagens das estruturas fora da área de interesse. Além disso, os dados de um único procedimento consistem de múltiplos cortes contínuos que podem ser vistos por meio de imagens nos planos axial, coronal e sagital 7. A tomografia computadorizada cone beam (TCcb) é direcionada ao complexo dentomaxilofacial, empregando feixes de raios X em forma de cone que capturam as estruturas ósseas em um só volume do crânio, gerando imagens precisas com redução de artefatos metálicos 8. Pelo fato de as imagens da TCcb serem formadas por fatias da maxila e da mandíbula, elas são livres de ampliação, sobreposição de estruturas vizinhas e outros problemas inerentes à radiografia panorâmica. Isso pode resultar em imagens claras que melhor retratam o canal mandibular 9. Além de que a sua utilização no planejamento de implante dentário permite a visualização tridimensional do rebordo alveolar, verificar a proximidade das estruturas anatômicas vitais e auxiliar na fabricação de guia cirúrgico com maior precisão 10,11. A TCcb é indispensável em situações que necessitam da obtenção de medidas fiéis 12. A utilização das DPan bem como das TCcb representam auxiliares para um planejamento e diagnóstico preciso em Implantodontia. O objetivo desse trabalho foi comparar medidas lineares compensadas de DPan com TCcb na região do seio maxilar. A compensação das medidas lineares da DPan é fundamental para ajustar o fator de alteração do aparelho de radiografia panorâmica utilizado, pois suas distorções comprometem a realidade das mensurações obtidas. METODOLOGIA Foram selecionadas pares de imagens de TCcb e DPan de 40 indivíduos de ambos os gêneros. As imagens foram cedidas pelo Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico INDOR (São Paulo SP). Este estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos em pesquisa envolvendo seres humanos após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humano da Faculdade de Pindamonhangaba-SP, protocolo nº 134/2010. Critérios de inclusão: documentações odontológicas de indivíduos maiores de 18 anos, imagens que apresentem qualidade técnica satisfatória, com a região dos seios maxilares visíveis e que apresentem um ou mais molares na região posterior da maxila. As mensurações foram realizadas por medidas lineares, da distância da cortical inferior do seio maxilar até a cúspide incisal mais pronunciada do molar. Observa-se nas Figuras 1 e 2 a avaliação na radiografia panorâmica digital (Figura 1) e visão transaxial na tomografia computadorizada cone beam (Figura 2). Figura 1. Medições na radiografia panorâmica digital. As radiografias panorâmicas foram obtidas através do aparelho Orthopantomograph, modelo OP- 100 (Instrumentarium Corp., Imaging Division, Tusula, Finland), e analisadas por meio do software Image Tool v.3.0 (UTHSCSA, San Antonio, TX, USA). 246

3 Pode ser verificado na Tabela 1 que a correlação das medidas intraexaminador para todos locais e técnicas apresentou valores muito elevado (r= 0,969 a 0,996; p<0.05). Figura 2. Medições na tomografia computadorizada cone beam visão transaxial. As tomografias computadorizadas cone beam foram obtidas por meio do tomógrafo Imaging Sciences International, modelo i-cat (Hatfield, PA USA), e analisadas através do software Dental Slice, versão As mensurações foram realizadas pelo software Dental Slice, pela sua maior facilidade e agilidade de utilização. Um observador previamente treinado e calibrado realizou as mensurações nos sítios específicos três vezes seguidas, originando o valor médio por sítio nas TCcb e DPan. As medições da DPan foram realizadas após calibrar o software Image Tool por meio da seleção do comprimento linear da letra R, da região inferior direita da imagem, indicando seu valor real em mm. Posteriormente, usando o Excel, foi calculado o valor correspondente a 30% da média das três medidas de cada imagem: em sequência, esse valor foi subtraído das medias iniciais. Desta forma, as mensurações da DPan foram compensadas em 30%, de acordo com o fator de magnificação do aparelho de radiografia panorâmica utilizado. RESULTADOS Dos 40 pares de imagens selecionados (80 sítios), foram excluídos três pares do lado direito e seis pares do lado esquerdo por não possuírem boa qualidade técnica e radiológica, permanecendo 71 sítios para a pesquisa. Dos 37 sítios mensurados do lado direito, 21 foram associados ao primeiro molar, 12 ao segundo molar e 4 ao terceiro molar. Considerando o lado esquerdo (n=34) foram medidos 18 sítios associados ao primeiro molar, 15 ao segundo molar e um ao terceiro molar. Os pares de imagens foram obtidos de 26 indivíduos do sexo feminino (com idade mínima de 27 anos e máxima de 78 anos) e 14 do sexo masculino (com idade mínima de 22 anos e máxima de 68 anos). A média de idade do sexo feminino foi de 51,6 anos, já o sexo masculino a média foi de 50,5 anos. A média da faixa etária total da amostra foi de 51,8 anos. Tabela 1. Correlação de Pearson (r) das medidas intraexaminador () da DPan e TCcb dos lados direito e esquerdo Lado direito Lado esquerdo Radiografia Panorâmica Digital 0,9964 0,9810 Tomografia Computadorizada cone beam 0,9842 0,9690 Na Tabela 2, observou-se que a TCcb apresentou valores médios menores que as medições realizadas na DPan compensada, sendo esta diferença estatisticamente significante () do lado direito, esquerdo e bilateralmente. A análise de variância entre os locais mensurados não demonstrou diferença significativa nas distâncias lineares entre os grupos, considerando as medidas realizadas na TCcb (p=0,8762) e na DPan compensada (p=0,9995). Tabela 2. Média e desvio-padrão da distância linear entre a cortical inferior do seio maxilar e a cúspide incisal mais pronunciada na TCcb e DPan compensada. Lado TCcb DPan (-30%) p* a** 21,48 ± 3,76 Direito 19,73 ± 3,70 A*** 0,0238* Esquerdo 19,30 ± 3,28 a 21,46 ± 3,29 A 0,0043* Bilateral 19,52 ± 3,49 a 21,47 ± 3,52 A 0,0006* * análise intergrupo (teste t não pareado, ) pode ser considerada por linha. ** letras minúsculas podem ser consideradas para TCcb e ***letras maiúsculas para DPan (Anova e Tukey, ). Médias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente entre si. Na comparação entre a TCcb e a DPan compensada, a concordância foi moderada considerando lado o direito (de 0,66 a 0,76) e bilateralmente (de 0,65 a 0,85). Entretanto, a concordância foi de baixa a moderada, considerando o lado esquerdo (de 0,52 a 0,85). Os dados podem ser observados na Tabela 3. Tabela 3. Correlação entre as médias da distância linear entre a cortical inferior do seio maxilar e a cúspide incisal mais pronunciada na TCcb e DPan compensada. TCcb X DPan Lado n (amostra) (-30% da magnificação) r (Pearson) Intervalo (95%) Direito 37 Esquerdo 34 Bilateral 71 r = 0,7971; r =0,7267; r = 0,7666; de 0,64 a 0,89 de 0,52 a 0,85 de 0,65 a 0,85 247

4 Na Tabela 4, observa-se que nos valores das radiografias panorâmicas compensadas os resultados indicaram ampliação de 8 a 9% da imagem em relação a TCcb, o que correspondeu a 1,75 a 2,15 mm. Tabela 4. Alteração entre as médias dos valores obtidos na DPan compensada em relação a TC cb, em percentual (%) e milímetros (mm). Lado DPan (-30%) x TCcb (%) DPan (-30%) x TCcb (mm) Direito 8,15 1,75 Esquerdo 10,07 2,15 Bilateral 9,09 1,94 DISCUSSÃO A radiografia panorâmica ainda é amplamente utilizada como único método de avaliação e planejamento cirúrgico para implantes dentais Na maioria das cirurgias realizadas para colocação de implantes dentais, a técnica radiográfica predominante utilizada pelos odontólogos para planejamento foi a radiografia panorâmica 16. Entretanto, desaconselha-se o uso de radiografia panorâmica como base definitiva para cirurgias de implantes ósseos integrados 17. Para implantes unitários, exames tridimensionais podem ser dispensáveis, já que a radiografia panorâmica associada a um guia radiográfico (template) apresenta menor custo e menor tempo para obtenção 18. Entretanto, pelas evidências observadas pelo presente estudo e outros 19-22, é possível destacar que o custo e o tempo para se obter o exame se tornam irrelevantes quando se busca avaliação criteriosa e fidedigna. Para tanto, está à disposição a TCcb que proporciona aos profissionais mais segurança durante o planejamento e execução do ato cirúrgico. A avaliação da posição vestíbulo-lingual do seio maxilar é tão importante quanto sua altura, principalmente quando se trata de procedimentos cirúrgicos como colocação de implante dentário. Dessa forma, recomenda-se que se tenha uma visão tridimensional das estruturas anatômicas para obtenção precisa do diagnóstico na área odontológica 23. A TCcb oferece a visualização de vários planos de corte da maxila, localizando com precisão reparos anatômicos como o seio maxilar, e possibilitando a medida da profundidade do rebordo ósseo, ponto importante para adequado planejamento em Implantodontia 10,24. A radiografia panorâmica não pode fornecer ao clínico qualquer informação a respeito da dimensão vestíbulolingual ou da inclinação óssea 25. Estudo comparativo da altura e da densidade óssea, por meio de radiografias panorâmicas e das tomografias computadorizadas, observou valores da altura óssea nas panorâmicas em vários sítios, estatisticamente maiores (p<0,005) do que os nas tomografias 20. Estudo semelhante 21 ao presente correlacionou às alturas ósseas obtidas em radiografias panorâmicas e em tomografia computadorizada convencionais no planejamento pré-operatório em implantodontia. Foram mensurados a distância do forame mentual até a crista óssea em 50 sítios. A comparação entre a tomografia computadorizada convencional e a panorâmica apresentou concordância moderada, porém a tomografia computadorizada apresentou valores significativamente menores (p<0,0001) que os das panorâmicas, sendo esta diferença de 1,6 a 1,7 mm. De acordo com os resultados obtidos em nossa pesquisa, quando comparamos as médias encontradas nas radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas, concordamos com os estudos 26,27 que revelam não ser aceitável o uso apenas da radiografia panorâmica como meio auxiliar de imagem para planejamentos cirúrgicos, pois suas distorções são evidentes e comprovadas, uma vez que nossos resultados mostraram significante ampliação () da radiografia panorâmica compensada em relação à tomografia computadorizada cone beam. A técnica ideal para o planejamento cirúrgico em Implantodontia deve permitir a visibilidade de cortes transversais, obtenção de medidas verticais e horizontais, imagens com mínima distorção ou ampliação, fornecendo medidas na proporção de 1:1, em relação ao tamanho da estrutura real, evidenciar o trabeculado ósseo e espessuras das corticais, ser de fácil identificação dos cortes anatômicos transversais, expor o paciente a baixas doses de radiação 28. Os resultados do presente estudo e de outros sugerem que a TCcb seja empregada para procedimentos de Implantodontia na região do seio maxilar por oferecer imagens mais fidedignas do que a DPan, o que torna o procedimento preciso e mais seguro. CONCLUSÃO De acordo com a metodologia empregada e com base na análise dos dados, foi possível concluir que o estudo demonstrou ampliação ente 1,75 a 2,15 mm (8 a 9%) nas medidas obtidas nas radiografias panorâmicas digitais compensadas com relação às tomografias computadorizadas cone beam na região posterior da maxila. Os resultados deste estudo indicam a utilização da tomografia computadorizada cone beam nos procedimentos de Implantodontia na região do seio maxilar, e também a necessidade de adicionar margem de segurança de 2,5 mm (10,5%) na região do seio maxilar, após a compensação da magnificação da imagem, quando for utilizada a radiografia panorâmica para planejamento cirúrgico. 248

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