Dissertação HIPERTENSÃO COMO FATOR DE RISCO PARA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA. Rosana Pinheiro Lunelli

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1 Dissertação HIPERTENSÃO COMO FATOR DE RISCO PARA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA Rosana Pinheiro Lunelli

2 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Área de Concentração: Cardiologia HIPERTENSÃO COMO FATOR DE RISCO PARA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA Autora: Rosana Pinheiro Lunelli Orientadora: Drª Maria Claudia Costa Irigoyen Co-Orientadora: Drª Silvia Goldmeier Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia. Porto Alegre 2013

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação L962d Lunelli, Rosana Pinheiro Hipertensão como fator de risco para a disfunção sexual feminina / Rosana Pinheiro Lunelli ; orientadora Maria Cláudia Irigoyen ; co-orientadora Silvia Goldmeier Porto Alegre: f.; il. Dissertação (Mestrado) Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Disfunção sexual feminina. 2. Hipertensão. 3. Índice da Função Sexual Feminina. I. Irigoyen, Maria Cláudia. II. Goldmeier, Silvia. III. Título. CDU: : Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes CRB 10/2173 ii

4 Dedico esta Dissertação aos meus pais, Genino (in memorian) e Alice, pelo meus ensinamentos. E em especial ao meu esposo, Alexandre Lunelli, pela compreensão das minhas ausências, amor e pela motivação de seguir em frente. iii

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a esta instituição, o Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia do Sul, na qual tenho aprimorado toda a minha formação profissional e acadêmica. Um agradecimento especial aos pacientes do ambulatório de hipertensão e às funcionárias que participaram da pesquisa dos serviços de: higienização, lavanderia, rouparia, administração, serviço de nutrição e da escola profissional. Muito obrigado pela cooperação para a realização deste trabalho. À Profª Maria Claudia C. Irigoyen, pelo exemplo de dedicação na área de pesquisa. Aos mestres do Programa de Pós-Graduação pela dedicação. À Enfª Mª Antonieta de Morais pelo incentivo à pesquisa na área da Enfermagem. Aos ex-funcionários, que de alguma forma contribuíram com esta pesquisa: Ângelo de Souza, pelo incentivo a buscar o conhecimento científico, Maurício M. Reche e a Stephanie S. P. Martins, sempre prestativos. À bibliotecária Marlene T. S. da Silva, pela ajuda constante na procura dos artigos e não poderia deixar de lembrar das secretárias Fernanda, Madalena e do Rafael, e da Enfª Patrícia Dias. Com certeza sem a colaboração de vocês nada disso seria possível. Ao Sergio Kakuta Kato pela colaboração na análise estatística e metodológica. iv

6 À Enfª Silvia Goldmeier, amiga, co-orientadora na ajuda no desenvolvimento desta conquista. Meu Muito Obrigada!. À minha cunhada Tânia Lunelli e a amiga Francieli Esmerio pelas acomodações cedidas inúmeras vezes. Agradeço à Deus pela minha persistência, insistência na busca dos meus sonhos. A todos, muito obrigada. v

7 LISTA DE ABREVIATURAS AAMI Association for the Advancement of Medical Instrumentation AFUD BHS CID DCV DHEA DE DEO DEOR DSF DSM American Foundation for Urologic Disease British Hypertension Society Classificação Internacional das Doenças Doença cardiovascular Dehidroepiandrosterona Disfunção erétil Desejo, excitação e orgasmo desejo, excitação, orgasmo e resolução Disfunção Sexual Feminina Manual de Diagnóstico e Estatístico para a Saúde Mental ECOS EPOR FR GH GN HAS IECAS IFSF IMC mmhg Estudo do Comportamento Sexual Brasileiro Excitação, platô, orgasmo e resolução Fator de Risco Grupo Hipertensa Grupo Normotensa Hipertensão Arterial Sistêmica Inibidores de enzimas da conversão de angiotensina Índice da Função Sexual Feminina Índice de massa corporal Milímetro de Mercúrio vi

8 MALES MULTIHAS OMS PA PAD PAS RSF RSH SHBG SPSS TCLE TOMHS Men s Attitudes to Life Events and Sexuality Ambulatório multiprofissional Organização Mundial da Saúde Pressão Arterial Pressão Arterial Diastólica Pressão arterial sistólica Resposta Sexual Feminina Resposta Sexual Humana Globulina transportadora de hormônios sexuais Statistical Package for Social Sciences Termo de Consentimento Livre e Esclarecido The Treatment of Mild Hypertension Study vii

9 SUMÁRIO REFERENCIAL TEÓRICO HISTÓRIA DA SEXUALIDADE FEMININA MODELOS DA RESPOSTA SEXUAL FEMININA (RSF) MODELO DA RSH DE MASTER E JOHNSON MODELO DE RSH DE HELLEN KAPLAN MODELO DA RSH ROSEIECASMARY BASSON ASPECTOS FISIOLÓGICOS DAS FASES DO CICLO DA RESPOSTA SEXUAL FEMININA FASE DO DESEJO FASE DE EXCITAÇÃO E PLATÔ FASE DO ORGASMO FASE DA RESOLUÇÃO INFLUÊNCIA DOS HORMÔNIOS ESTERÓIDES FEMININOS NAS FASES DO CICLO DA RESPOSTA SEXUAL HORMÔNIO ESTRADIOL HORMÔNIO PROGESTERONA HORMÔNIO ANDRÓGENO DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA CLASSIFICAÇÃO Classificação Internacional das Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS) Classificação da Associação Americana de Psiquiatria, denominada DSM-IV viii

10 5.1.3 Classificação de Paris - Conferência Internacional sobre Disfunção Sexual Feminina EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO SEXUAL CAUSAS VASCULAR NEUROGÊNICAS HORMONAL MUSCULAR DOR/DESCONFORTO PSICOGÊNICAS MEDICAMENTOS O PAPEL DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGO: HIPERTENSÃO COMO FATOR DE RISCO PARA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA ANEXOS ANEXO I: QUESTIONÁRIO ANEXO II: ÍNDICE FUNÇÃO SEXUAL FEMININA (IFSF) ANEXO III: CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ix

11 REFERENCIAL TEÓRICO 1

12 2 1 HISTÓRIA DA SEXUALIDADE FEMININA Os pioneiros no estudo da sexualidade humana foram os médicos Havellock Ellis e Alfred Kinsey, na primeira metade do século XX, e posteriormente William H. Masters e Virgínia E. Johnson. Após publicações destes estudos, muito se tem avançado sobre a sexualidade feminina e masculina. Na Europa, Havellock Ellis 1 (entre 1896 e 1928) estudou os componentes da resposta sexual humana e dividiu em duas fases observáveis e distintas: tumescência e detumescência, correlacionadas com os fenômenos vasocongestivos da excitação e sua posterior regressão. Foi chamado de profeta da moderna sexualidade, acreditava no erotismo feminino e na necessidade da mulher atender aos seus impulsos sexuais, o que influenciou positivamente a atitude feminina em relação à sua sexualidade. Na década de 1920 Theodor Hendrik van de Velde propôs dividir o ato sexual em quatro fases desde o prelúdio (momento prévio ao encontro sexual em que se apresentam os sintomas de destilações e lubrificações) até o epíligo (quando aparece o torpor e o sono). 2 Em 1948 Alfred Kinsey 3 publicou o mais famoso relatório sobre a sexualidade humana. O relatório amplamente elaborado com perguntas íntimas sobre sexo e como os americanos se comportavam na cama, um fato jamais imaginado, as mais diferentes práticas sexuais ocorriam entre os americanos e envolviam, de forma ampla e irrestrita. Os corpos de ambos os parceiros concentravam-se nos genitais somente para a finalização do ato, também publicou neste ano o livro intitulado O comportamento sexual do

13 3 homem e, cinco anos depois, O comportamento sexual das mulheres, baseado em entrevistas feita com pessoas, sobre frequência de masturbação, relações pré-maritais e maritais, sexo extramarital e homossexualismo. Estes trabalhos antigos focavam na satisfação sexual, na habilidade de atingir o orgasmo e na frequência de relações sexuais desejadas. Esses estudos foram publicados como livros com grande espaço para divulgação, descrição muito bem elaborada da população, dos questionários aplicados e inúmeras tabelas descritivas. Portanto, o detalhamento excessivo revelou que os autores desenvolveram suas próprias questões sem se preocupar com a compreensibilidade ou a ordem das mesmas, o que pode ter influenciado nas respostas. 4 William H. Masters e Virgínia E. Johnson, um médico e uma cientista comportamental da Escola de Medicina de Universidade de Washington, estudaram a fisiologia sexual, na sua totalidade e a determinar a resposta sexual humana como uma função biológica natural. Tornaram-se internacionalmente conhecidos com a publicação da Resposta Sexual Humana (RSH), publicado em 1966 nos Estados Unidos, resultado de investigações laboratoriais das reações fisiológicas e anatômicas de 694 voluntários (312 homens e 382 mulheres), após o acompanhamento de 10 mil relações sexuais em 11 anos de estudo. 5 Ambos observaram em laboratório o comportamento sexual da mulher e do homem e o resultado culminou na divisão das fases genitais da resposta sexual em quatro estágios: excitação, platô, orgasmo e resolução, comum aos dois gêneros (feminino e masculino). Para Kolodny, Masters e Johnson

14 4 (1982), 5 a excitação se caracteriza pelo ímpeto de sensações eróticas e pela obtenção, da ereção no homem, e da lubrificação vaginal na mulher. O platô é o estado mais avançado da excitação, antecede ao orgasmo. O orgasmo é definido como o prazer mais intenso das sensações sexuais. E o estágio da resolução completa o ciclo da resposta sexual, caracterizando o retorno do organismo às condições basais. 5 Na década de 1970, Helen Kaplan contribuiu para a estruturação do ciclo de resposta sexual feminino ao acrescentar a dimensão do desejo, descrita como a fase subjetiva que antecederia as alterações fisiológicas mensuráveis decorrentes da estimulação sexual, sugerindo um modelo de 3 fases: desejo, excitabilidade e orgasmo. 6,7 A autora refere que estas fases são distintas, mas interligadas entre si, inclusive, ela defende que uma fase pode até sofrer uma inibição, mas o funcionamento da outra pode continuar normalmente. Cada uma destas fases pode ser influenciada por múltiplos fatores físicos e/ou psíquicos, produzindo desordens que respondem a diferentes tratamentos. 7 A resposta sexual pode ser resumida em dois fenômenos fisiológicos distintos: vasodilatação e mioclonia, que em diferentes variações de intensidade promovem as respostas observáveis de lubrificação vaginal, rubor, ereção de mamilos e contraturas da musculatura perineal e de outras partes do corpo. 8 As primeiras definições e diagnósticos usados em estudo da função sexual feminina, basearam-se nos modelos lineares de resposta sexual que se focavam apenas no órgão genital (inchaço, lubrificação do órgão e orgasmo). Porém, evidências mostram que muitos pontos são controversos

15 5 neste modelo. Uma redefinição do ciclo da resposta sexual feminina foi realizada recentemente por Basson, 9-13 ao estabelecer que as fases desta resposta não são necessariamente lineares e sequenciais mas, sim, superponíveis em qualquer ordem. O desejo sexual pode ser secundário ao estímulo físico, a condições sociais e ambientais adequadas ou pode surgir espontaneamente, sendo esta última situação menos frequentemente percebida pela maioria das mulheres. Desta forma, a resposta sexual feminina, consiste em fases sobrepostas de ordem variável. O desejo sexual pode não estar presente inicialmente. Para este autor, para que uma mulher reconheça seu estado de excitação física, por vezes é necessário que esta seja validada previamente pela sensação de intimidade e segurança no relacionamento, embora também seja possível a obtenção da excitação a partir de um estado de neutralidade sexual. 13

16 6 2 MODELOS DA RESPOSTA SEXUAL FEMININA (RSF) 2.1 MODELO DA RSH DE MASTER E JOHNSON Muito do que sabemos a respeito dos mecanismos fisiológicos da função sexual feminina provém dos trabalhos pioneiros de Masters e Johnson. Esses autores analisaram com detalhes a RSF, ao estudarem casais que realizaram relações sexuais monitoradas em laboratório, com início do ato sexual determinado pelo pesquisador. O modelo é conhecido como EPOR: excitação (E), platô (P), orgasmo (O) e resolução (R) e baseia-se numa sequência linear e coordenada de fases, focada nos eventos genitais com grande importância ao orgasmo 8 (Fig.I). Fonte: Masters e Jonhson, Figura I Modelo linear da RSH desenvolvido por Masters e Johnson. 8 Este modelo preconizava que o estímulo sexual interno (é provocado por pensamentos e fantasias), bem como o externo (desencadeado pelo tato,

17 7 olfato, audição, gustação e visão), promoveria a excitação, identificada pela ereção no homem e pela vasocongestão da vagina e da vulva na mulher. A continuidade do estímulo aumentaria o nível de tensão sexual, conduzindo a pessoa à fase de platô, à qual se seguiria, caso o estímulo perdurasse, o orgasmo, no homem e na mulher. O orgasmo masculino seria acompanhado de ejaculação. Na sequência, haveria para ambos um período refratário (resolução) mais definido no homem que na mulher, quando o organismo retornaria às condições físicas e emocionais usuais, posto que, durante as fases anteriores, a respiração, os batimentos cardíacos, a pressão arterial (PA), a circulação periférica, a sudorese, a piloereção, entre outras manifestações do organismo, tenderiam a se pronunciar. 14 Neste estudo, Masters e Johnson, documentaram as modificações genitais (Quadro I) e extra-genitais (Tab.I), masculinas e femininas, que ocorrem durante o ato sexual.

18 8 Quadro I Mudanças genitais masculinas e femininas. Fonte: Masters e Jonhson, Tabela I Modificações extra-genitais masculinas e femininas. Fonte: Masters e Jonhson, Os autores publicaram dois livros: o primeiro, Human Sexual Response, publicado em 1966 nos Estados Unidos e o segundo, Human Sexual Inadequacy, e o segundo livro foi publicado 11 anos após a sua

19 9 criação em 1970, onde descrevem o modelo de quatro fases da RSH. O casal Masters e Johnson utilizou-se das descobertas dos estudos laboratoriais (publicados no primeiro livro) para os tratamentos psicoterapêuticos. 2.2 MODELO DE RSH DE HELLEN KAPLAN Mais tarde, na década de 1970, após alguns anos de experiência clínica com o modelo proposto por Masters e Johnson, ficou claro para Kaplan que um sub-grupo considerável de pacientes tinha pouca ou nenhuma vontade sexual com seus parceiros. Em decorrência, desenvolviam impotência ou disfunção do orgasmo por ter relação sexual sem vontade, ou a falta de desejo sexual, demonstrando que os pacientes não eram resistentes ao tratamento psicoterapêutico, mas estavam sendo tratados com base de diagnósticos incorretos. 15 Assim, em 1974, Kaplan refinou o modelo da RSH de Masters e Johnson e apresentou outro de RSH, incorporando o conceito de desejo sexual a RSH, 4 como forma de integralizar o ciclo de resposta e melhorar a eficácia clínica. 2 Criou-se, dessa maneira, o modelo conhecido por DEO desejo (D), excitação (E) e orgasmo (O), que foi modificado pela mesma autora em 1979, com a introdução da fase da resolução (DEOR). 16 Tornando um modelo trifásico, temporal e coordenado de fases, focado nos eventos genitais e na ansiedade (Fig. II).

20 10 Fonte: Kaplan, Figura II Modelo linear da RSH desenvolvido por Kaplan. 7 Este modelo envolve modificações fisiológicas que acontecem após estímulo sexual positivo, em que a primeira fase é o desejo sexual (D). Esta fase tem relação com sistema nervoso central (sistema límbico, hipotálamo e neocórtex), alguns hormônios (androgênios, estrogênio, progesterona e prolactina), neurotransmissores (serotonina e dopamina, etc.) e estímulos sexuais. Porém, estas fases são distintas, mas interligadas entre si, inclusive, a autora defende que uma fase pode até sofrer uma inibição, mas o funcionamento da outra pode continuar normalmente. Cada uma dessas fases pode ser influenciada por múltiplos fatores físicos e ou psíquicos, produzindo desordens que respondem a diferentes tratamentos MODELO DA RSH ROSEMARY BASSON Os autores Masters e Johnson (1966) e Kaplan (1977), não diferenciavam o ciclo da resposta masculina e feminina. Assim, as disfunções

21 11 eram classificadas como se a resposta sexual feminina respeitasse as fases e sequência linear da resposta masculina. Contudo, novos modelos nãolineares recentemente propostos contestam o modelo de Masters e Johnson e Kaplan e sugerem que a resposta sexual feminina não seja uma imagem da resposta masculina. Um novo modelo de RSF foi elaborado por Basson 18 levando em consideração todos aspectos da sexualidade feminina e serviu de base para a adaptação da classificação das disfunções sexuais publicadas no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders. 19 A reposta sexual feminina consiste em fases sobrepostas de ordem variável. O desejo sexual pode não estar presente inicialmente. A mulher chega a excitação subjetiva quanto mais sexualmente excitante ela perceba o estímulo 20 e por emoções e cognições geradas pela excitação. 21 Fonte: Basson, Figura III Ciclo da resposta sexual feminina 13

22 12 Este novo modelo de RSF é cíclico e modifica o foco no início da resposta sexual feminina, considera-se que começa a partir de um estado de neutralidade sexual (1). A razão para a mulher instigar ou concordar com o sexo inclui (2): desejo de expressar o amor, receber e dar prazer físico, se sentir emocionalmente perto, satisfazer o parceiro, e aumentar seu próprio bem-estar. Diversas são as razões ou motivações que tornarão esta mulher receptiva para o sexo (3); são motivações complexas e de valores pessoais, do que a simples presença ou ausência de desejo sexual, intimidade com o parceiro, bem-estar e autoimagem. Outros aspectos para torná-la mais receptiva para o sexo: redução de seus sentimentos de ansiedade e culpa por uma baixa frequência de relação sexual por cobrança própria e do parceiro, concentração no estímulo sexual que ela e seu parceiro oferecem na relação (4). Se o estímulo é como ela deseja, com tempo suficiente, ela mantém-se excitada intensificando sua excitação e seu prazer sexual (5). Este estímulo é processado na mente, influenciado por fatores psicológicos e fisiológicos (6). O estado resultante é a excitação subjetiva sexual (7). A estimulação contínua, permite que a excitação sexual e o prazer se tornem mais intenso, despertando o desejo pelo ato sexual: o desejo sexual, inicialmente ausente, agora está presente (8). A satisfação sexual, com ou sem orgasmo (9), ocorre quando a estimulação mantém-se por tempo suficiente e a mulher pode se concentrar, aproveitar a sensação de excitação sexual e estar livre de sensações negativas, como dor. Algumas mulheres relatam um desejo sexual espontâneo inato (10), estimulando ainda mais essa mulher e favorecendo sua receptividade para o ato sexual e para o processamento cerebral do estímulo sexual, o que

23 13 aumentará a sensação de excitação subjetiva. Este tipo de desejo pode estar relacionado com a fase do ciclo menstrual e diminui com a idade e, em qualquer idade, normalmente, aumenta com um novo relacionamento. 13

24 14 3 ASPECTOS FISIOLÓGICOS DAS FASES DO CICLO DA RESPOSTA SEXUAL FEMININA 3.1 FASE DO DESEJO É a primeira fase do ciclo da resposta sexual feminina. Fatores cognitivos emocionais, comportamentais e fisiológicos podem influenciar a fase do desejo. Kaplan, 22 na década de 70, valorizou evidências clínicas de que o desejo por sexo é fundamental como gatilho para o início do ciclo de resposta sexual, antecedendo, portanto, a fase de excitação. O desejo é a sensação que leva a mulher e o homem a buscar ou se tornar receptiva à experiência sexual. Surge, tanto de estímulos externos como internos (fantasias sexuais), disparando mecanismos no cérebro. Grande concentração de receptores de estrógeno, andrógeno e progesterona estão presentes do hipotálamo, região do cérebro que controla o humor e o processo e resposta sexual. 23 Os órgãos do sentido levam essas sensações sexuais, independente da origem do estímulo (audição, olfato ou tato), para o córtex cerebral e sistema límbico, levando a mulher à excitação. As ações dos hormônios e dos neurotransmissores, nesta fase, são de extrema relevância. 24 A base hormonal do impulso sexual feminino está vinculada ao androgênio. A testosterona é capaz de estimular a atividade sexual e, baixos níveis da mesma, podem prejudicar o desejo, sem necessariamente comprometer toda a resposta sexual feminina. Os baixos níveis de androgênio encontrados na mulher na perimenopausa e nas submetidas a

25 15 intervenções cirúrgicas, podem alterar drasticamente seu impulso sexual. Elevados níveis de prolactina interferem na atividade dopaminérgica central, levando a diminuição da libido. 25 A resposta cerebral começa através da mediação de neurotransmissores que levam a eventos vasculares e não vasculares que resultam em relaxamento da musculatura lisa, levando a um aumento do fluxo sanguíneo pélvico, lubrificação vaginal, aumento da vascularização clitorial e labial e aumento da resposta ao estrógeno. 23,26 Teorias mais recentes acerca da resposta sexual feminina afirmam que nos relacionamentos mais estáveis e duradouros, o desejo sexual feminino é estimulado pelo comprometimento e cumplicidade entre os parceiros, tolerância, afetividade, aproximação emocional do casal, que também reforçaria a fase de excitação da resposta sexual feminina, permitindo, desta forma, que o desejo se mantenha aceso. A intimidade é uma forte reforçadora do desejo sexual na mulher e o estímulo é essencial FASE DE EXCITAÇÃO E PLATÔ É a segunda fase do ciclo da resposta sexual feminina, fase da preparação para o ato sexual, que é desencadeada pelo desejo. Na fase da excitação ocorre uma série de modificação orgânica, generalizada, que prepara o homem e a mulher para o ato sexual. No homem esta fase é evidenciada pela ereção peniana e, na mulher pela vasocongestão, tanto dos vasos genitais locais como da pele e lubrificação vaginal. 22,28

26 16 Durante esta fase, ocorre um ingurgitamento vascular, mediado primeiramente, pelo sistema nervoso parassimpático. As alterações genitais incluem dilatação no diâmetro e comprimento do clitóris, dilatação das arteríolas perivaginais com penetração de um infiltrado vascular através do epitélio, resultando na lubrificação e expansão da metade superior da vagina. 29 Os músculos, por todo o corpo, tornam-se tensos ou contraídos, a frequência cardíaca e a respiratória tornam-se mais rápidas, ereção e tumescência dos mamilos. 22,30,31 O sistema nervoso autônomo, através de sua ação parassimpática, conduz ao relaxamento da musculatura lisa vaginal, permitindo, assim, aumento de aporte sanguíneo, tumescência e lubrificação vaginais. 32 O hormônio estrogênio é responsável pela lubrificação vaginal é um fenômeno fisiológico estrogênio-dependente, isto é, o estrogênio é capaz de modular o fluxo sanguíneovaginal, assim como de manter a integridade desses tecido 33 e a sua deficiência pode gerar transtorno na fase de excitação da resposta sexual feminina FASE DO ORGASMO Para o reflexo de o orgasmo ser ativado, o estímulo deve ser aplicado na localização terminal do nervo sensorial (clitóris), e a estimulação tem que ter intensidade e duração suficiente pra alcançar o reflexo. 29 Mantido o estímulo sexual, se não ocorrer nenhum fator contrário, acontece o reflexo orgásmico, pelos músculos perivaginais e perineais que circundam o terço externo da vagina acompanhados de contrações do esfíncter anal. A

27 17 quantidade e a intensidade das contrações dependem diretamente da qualidade subjetiva do estímulo sexual. Na mulher, há, simultaneamente, espasmos do útero. 35 O orgasmo é alcançado pela estimulação clitoriana ou pela pressão da parede vaginal ou da cérvice, causando uma tensão corporal e uma intumescência pélvica para obter o clímax. Contrações rítmicas do útero, do terço externo da vagina e do esfíncter anal expulsam o sangue que se encontra na região pélvica de volta para a circulação. Após o orgasmo, as alterações fisiológicas revertem-se e o corpo retorna ao estado de não excitação. Após aproximadamente meia hora ou mais, o inchaço pélvico diminui e o clitóris, a vagina e o útero retornam a condição normal. 30,31 As alterações extra-genitais são: contração de grupos musculares ao longo do corpo e elevação da frequência cardíaca, PA e movimentos respiratórios. 29 Estudos com 12 jovens mulheres saudáveis, com habilidade para obter orgasmo através da auto-estimulação (masturbação), desenvolveram uma técnica não invasiva para medir o fluxo sanguíneo intravaginal e nos pequenos lábios, utilizando um eletrodo de oxigênio de Clark modificado para se obter a pressão parcial de oxigênio. Observaram que os valores da tensão de oxigênio aumentaram progressivamente no início da autoestimulação, atingindo o limite máximo imediatamente antes do início do orgasmo e diminuiu relativamente depressa logo após o orgasmo, retornando a níveis basais logo após 20 a 30 minutos. 36 A ocitocina está claramente envolvida na reprodução humana e tem importante papel na excitação sexual. 37 A ocitocina é considerada o hormônio

28 18 do amor, pois é liberado na mulher em três situações marcantes da sua vida: por ocasião do orgasmo, no parto e durante a amamentação FASE DA RESOLUÇÃO A fase de resolução da resposta sexual feminina é caracterizada por um período de completo relaxamento e enorme sensação de bem estar. A resolução é a última fase, nela, lentamente o organismo retorna às condições iniciais. 8 A plataforma orgástica regride a sua tumescência, os grandes e pequenos lábios voltam a sua coloração normal, o clitóris e o útero retornam a sua posição basal e a vagina retorna ao seu estado normal alguns segundos depois. Também normalizam a PA, a frequência cardíaca e a temperatura do corpo. O cérebro libera endorfinas, responsáveis pela sensação de bem estar e relaxamento total do corpo. 8 Além de ser modulada por componentes fisiológicos, anatômicos e endócrinos, a resposta sexual feminina também sofre influência de alguns aspectos psicológicos, uso de medicações, álcool ou drogas, assim como influências socioculturais. Por tratar-se de um complexo fenômeno composto pela sucessão de fases bem definidas e que sofre influências múltiplas, a resposta sexual feminina, é passível de várias alterações e qualquer bloqueio, em uma de suas fases, pode levar ao aparecimento das disfunções sexuais femininas. 39

29 19 4 INFLUÊNCIA DOS HORMÔNIOS ESTERÓIDES FEMININOS NAS FASES DO CICLO DA RESPOSTA SEXUAL 4.1 HORMÔNIO ESTRADIOL Os estrógenos desempenham importante papel na regulação da função sexual feminina. Os níveis de estrógeno afetam células de todo o sistema nervoso central e periférico, influenciando a transmissão nervosa e, provavelmente, reduzindo o limiar sensitivo. A diminuição dos níveis de estrógeno, resulta em um epitélio vaginal delgado e na atrofia da musculatura lisa vaginal, bem como na diminuição do ambiente ácido do canal vaginal. 40,41 Níveis adequados de estrógeno evitam a acidificação do canal vaginal, protegendo, consequentemente, contra infecções vaginais, do trato urinário, incontinência e, inclusive disfunções sexuais. O estrógeno têm, também, efeito protetor e vasodilatador, o que resulta no aumento do fluxo sanguíneo vaginal, clitoriano e uretral, assegurando a resposta sexual da mulher, prevenindo aterosclerose nas artérias pélvicas e arteríolas. 26,42 O estrógeno é responsável também pela manutenção da mucosa vaginal e permitindo que ocorra a infiltração e lubrificação 29 e exerce importante função na expressão do óxido nitroso sintetase vaginal e clitoriano, enzima responsável pela produção de óxido nítrico, que atua na contração da musculatura lisa. 26 Após a menopausa, com a diminuição dos níveis de estrógeno circulante, a maioria das mulheres experimenta vários graus de alterações sexuais. As queixas mais comuns incluem perda do desejo, queda da frequência da atividade sexual, dor, diminuição da sensação genital e

30 20 dificuldades para obter o orgasmo. Sarrel, em 1990, 43 demonstrou existir relação direta entre queixas sexuais e níveis de estradiol abaixo de 50pg/ml. A terapia de reposição hormonal melhora marcadamente esses sintomas. 4.2 HORMÔNIO PROGESTERONA A atuação da progesterona na função sexual feminina, não é bem conhecida, mas parece que ela compete, pelos mesmos receptores que o estradiol no sistema nervoso central, levando a sentimentos desagradáveis psicológicos e fisiológicos HORMÔNIO ANDRÓGENO Os andrógenos são fabricados nos testículos, ovários e glândulas adrenais. O principal andrógeno e mais potente é a testosterona. O ovário é o principal sítio de síntese de testosterona, ele, e as glândulas adrenais produzem androstenediona e dehidroepiandrosterona (DHEA) que são convertidas, nos tecidos periféricos à testosterona. A adrenal produz também, sulfato de DHEA. A androstenediona e a testosterona aumentam sua concentração no plasma, no terço médio do ciclo menstrual, e também, na fase lútea. Há uma variação diurna nos níveis de testosterona, com pico pela manhã. A testosterona é metabolizada há DHEA ou aromatizada em estradiol nos órgãos-alvo e tecidos periféricos. 44 A testosterona é um hormônio responsável pela programação inicial dos centros responsáveis pelo desejo sexual tanto do homem como da

31 21 mulher, bem como pela manutenção do seu limiar de resposta. O desejo é controlado por um centro excitatório, sensível à dopamina, e um centro inibitório, sensível à serotonina, e a testosterona vai dosar o necessário para cada um, em cada fase da resposta sexual feminina. 34 Normalmente, apenas 1 a 2% da testosterona total circula livre no plasma. A maior parte é carreada pela globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG) ou pela albumina. O estradiol e a tiroxina aumentam SHBG, enquanto o aumento de testosterona, glucocorticosteróides, hormônios do crescimento e insulina suprimem SHBG. Os níveis circulantes de testosterona diminuem gradualmente com o aumento da idade, e tem queda abrupta na menopausa. Nesta fase a conversão periférica de androstenediona, se torna a maior fonte de testosterona. Os níveis de DHEA e sulfato de DHEA também caem linearmente com a idade, o que contribui para o declínio da testosterona. 44 Baixos níveis de testosterona estão também associados a declínio do desejo sexual, sensibilidade genital, libido e orgasmo. 31,42,45 Terapias de reposição têm sido relatadas com sucesso, apesar dos riscos de virilização. 45

32 22 5 DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA No século XX o comportamento sexual tornou-se objeto de estudo empírico afastando-se da classificação nosológica médica de crimes e perversões sexuais que abundaram no século anterior. Um desses marcos são os estudos de Kinsey, que na década de 1950 promovem esta ruptura com inquéritos populacionais sobre comportamento sexual na população geral norte-americana. A partir dos estudos de Kinsey, a sexualidade passou a ser tratada como tema de estudos no meio científico menos impregnado de uma moral religiosa, excludente e normativa. 2 A resposta sexual feminina foi primeiramente descrita em 1966 por Masters e Johnson constituída de quatro fases. Em 1979, Kaplan sugeriu um modelo de três fases, o qual foi usado como base na elaboração do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health (Manual de Diagnóstico e Estatístico para a Saúde Mental DSM 4ª edição). Um novo sistema de classificação, desta vez através de um modelo cíclico, foi feito pelo American Foundation of Urologic Disease em 1998 com as seguintes fases: desejo, excitabilidade, orgasmo e resolução. Depois, em 2000, o Sexual Function Health Council do American Foudation of Urologic Disease, reavaliou estas fases e melhor definiu e classificou as disfunções sexuais femininas. 26 A disfunção sexual feminina DSF pode ser definida como um distúrbio de alguma das fases da resposta sexual desejo, excitação e orgasmo ou dor no coito que resultem em desconforto e promovam impacto na qualidade de vida e nos relacionamentos interpessoais. Envolvem diversos problemas,

33 23 com causas tanto biológicas quanto psicossociais, sendo multifatorial em sua etiologia CLASSIFICAÇÃO Atualmente existem três tipos de classificações das disfunções sexuais, relacionadas ao entendimento da fisiologia da RSH e, por consequência, à evolução do conceito de disfunção sexual Classificação Internacional das Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS) Define as disfunções sexuais masculinas e femininas como várias maneiras pelas quais um indivíduo é incapaz de participar de uma relação sexual como ele ou ela gostariam. Categorias específicas na nomenclatura do CID-10 encontradas na mulher incluem: a) F52. Disfunção sexual não causada por transtorno ou doença orgânica; b) F52.0. Falta ou diminuição do desejo; - Frigidez, - Transtorno hipoativo do desejo sexual; c) F52.1. Aversão sexual e ausência de prazer sexual Anedonia (sexual); d) F52.2. Falha de resposta genital; e) F52.3. Disfunção orgásmica;

34 24 - Anorgasmia psicogênica, - Inibição do orgasmo, f) F52.5. Vaginismo sem causa orgânica; g) F52.6. Dispareunia sem causa orgânica; h) F52.7. Apetite sexual excessivo, - Ninfomania, - Satiríase; i) F52.8. Outras disfunções sexuais não devidas a transtornos ou a doença orgânica, - Dismenorreia psicogênica; j) F52.9. Disfunção sexual não devida a transtorno ou à doença orgânica, não especificada. A classificação do CID-10 baseia-se nos modelos Masters e Johnson e de Kaplan, ou seja, na sequência linear, coordenada e sequencial de fases DEOR Classificação da Associação Americana de Psiquiatria, denominada DSM-IV. 46 A DSM-IV TR Manual de diagnóstico e estatística para a saúde mental, publicada em 1994, é uma classificação de disfunções psiquiátricas relativas à nomenclatura de doenças mentais, que não foram elaboradas para serem usadas na classificação das causas orgânicas de DSF. No DSM-IV as DS são definidas como distúrbios sexuais no desejo e nas alterações

35 25 psicofisiológicas que caracterizam o ciclo da resposta sexual e que causam sofrimento ou dificuldades interpessoal. As categorias específicas do DSM- IV encontradas na mulher incluem: a) Transtorno do desejo sexual, Transtorno do desejo sexual hipoativo: deficiência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual, Transtorno de aversão sexual: aversão e esquiva ativa do contato sexual genital com um parceiro sexual; b) Transtorno de excitação sexual, Transtorno da excitação sexual feminina: incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitação sexual adequada de lubrificação-turgescência até a consumação da atividade sexual, Transtorno do orgasmo feminino: atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual, Dispaurenia (feminina ou masculina) dor genital associada com intercurso sexual. Embora a dor seja experimentada com maior frequência durante o coito, também pode ocorrer antes ou após o intercurso, Vaginismo: contração involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou espéculo;

36 26 c) Disfunção sexual devida a uma condição médica geral: presença de disfunção sexual clinicamente decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral; d) Disfunção sexual induzida por substâncias: disfunção sexual clinicamente significativa que tem como resultado um acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal, plenamente explicada pelos efeitos fisiológicos direto de uma substância (droga de abuso, medicamentos ou exposição à toxina), Disfunção sexual sem outra especificação: disfunções sexuais que não satisfazem os critérios para qualquer disfunção sexual específica Classificação de Paris - Conferência Internacional sobre Disfunção Sexual Feminina O American Foundation for Urologic Disease (AFUD) reuniu em 1998, no Painel de consenso, um grupo interdisciplinar constituído por 19 especialistas em deficiência orgânica sexual feminina, selecionados em cinco países diferentes (Canadá, Dinamarca, Itália, Holanda e EUA), que definiram a disfunção sexual feminina, classificando-a em: desordem de desejo sexual; desordem da excitação sexual; desordem do orgasmo; desordem de dor (dispaurenia e vaginismo). 9 Em 2003, o 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, 48,49 realizado em Paris, expandiu a classificação das DSF e inclui as causas psicogênicas e orgânicas de desejo, excitação, orgasmo e as disfunções associadas à dor. Um elemento essencial do novo

37 27 sistema diagnóstico é que o critério de sofrimento pessoal (personal distress) éa base para se fazer o diagnóstico de DSF. Uma nova categoria de dor sexual, a dor não coital, foi adicionada e foi recomendado um novo sistema com outros sub-tipos para o diagnóstico clínico. As definições de DSF recomendadas pelo Consenso de Paris são as seguintes: a) Disfunção de desejo sexual, - desejo sexual hipoativo ou disfunção de interesse sexual é a deficiência persistente ou recorrente (ou ausência) de pensamentos ou fantasias e ou desejo para ser receptiva a atividade sexual e que cause sofrimento pessoal, - aversão sexual falta de desejo sexual associada à ansiedade extrema e/ou fobia antecipatória ou na tentativa de atividade sexual; b) Disfunção sexual de excitação, - é a inabilidade persistente ou recorrente de obter ou manter a excitação sexual suficiente, que causa sofrimento e que pode ser expressa como a falta de excitação subjetiva ou genital (lubrificação/umidificação) ou outras respostas somáticas. Forma recomendados os seguintes sub-tipos: disfunção sexual de excitação subjetiva; disfunção sexual de excitação genital; disfunção sexual da excitação combinada; disfunção sexual da excitação persistente; c) Disfunção orgásmica, - mesmo com altos níveis de excitação há ausência ou diminuição importante na intensidade da sensação do orgasmo

38 28 ou demora acentuada em atingi-lo, independentemente do estímulo sexual; d) Disfunção sexual da dor, - dispareunia - dor persistente ou recorrente entrada da vagina ou na penetração, - vaginismo - dificuldade persistente ou recorrente da mulher permitir a entrada do pênis, dedo ou qualquer objeto, mesmo que ela deseje, - dor não-coital hipersensibilidade vulvar vulvodinia.

39 29 6 EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO SEXUAL Estudos populacionais no Brasil 50 e em outros países 51 têm confirmado a alta prevalência de dificuldades e disfunções sexuais em todas as faixas etárias, para os dois gêneros, sendo a idade uma variável importante. Envelhecimento e menopausa afetam a responsividade sexual feminina, tanto que, do início ao final do climatério, a prevalência de alguma disfunção sexual duplica. 52 Estudo epidemiológico americano National Social and Health Life Survey, realizado por Laumann, Paik e Rosen, em 1999, 53 estudou as disfunções sexuais em 1749 mulheres com idade compreendida entre os 18 e os 54 anos nos Estados Unidos, por meio de um questionário. Os dados indicam que disfunção sexual é maior na mulher do que no homem, 43% e 31% respectivamente, 22% das mulheres referem diminuição do desejo sexual e que esta alteração tende a diminuir com o aumento da idade, 14% das mulheres apresentam uma perturbação da excitação sexual; 24% das mulheres reportam queixas de anorgasmia; e, entre 10% a 15% das mulheres queixam-se de dor sexual, mas, os autores não distinguem entre vaginismo e dispareunia. Estudo populacional publicado recentemente em 2006, que avaliou mulheres europeias (Reino Unido, Alemanha, França e Itália), e norte-americanas, com idade entre 20 e 70 anos, todas com relação sexual estável, a prevalência da falta de desejo entre as europeias variou de 11% a 53%, com tendência semelhante entre as norte-americanas. 54

40 30 No Brasil, Estudo do Comportamento Sexual Brasileiro (ECOS), 55 realizado em sete capitais brasileiras, o número de participantes foram de mulheres e homens, foi detectado uma prevalência de 30% de disfunção sexual. As principais queixas femininas neste estudo foram à falta de desejo 34,65% e dificuldade de obter orgasmo 29,3%. Em outro estudo brasileiro com 201 mulheres entre 18 a 45 anos de idade e com vida sexual ativa, a prevalência global de disfunção sexual foi de 21,9%, em relação à escolaridade a disfunção ocorreu em 30,2% nas mulheres com ensino fundamental, 24,2% naquelas com ensino médio e 13,4% com ensino superior. 56 Segundo Verit, Yeni e Kalafi, em 2006, 26 a disfunção sexual feminina afeta 30 a 50% das mulheres. A perda do desejo sexual é a disfunção sexual mais comum em mulheres, 57 com frequência maior que 40%23 e com maior dificuldade no tratamento. 57 Revisão realizada por West, Vinikoor e Zolnoun, em 2004, 4 os dados referentes às disfunções sexuais dependem do método de coleta de informação, variando de entrevista clínicas a estudos utilizando-se questionários auto-administrativos. A prevalência de disfunção sexual entre mulheres varia de 11 a 20% em estudos baseados em entrevistas clínicas, mas tem máximo de 91% em estudos que se utilizam de questionários autoadministrados. Vários estudos sugerem que a característica da relação conjugal e fatores físicos e psicológicos influenciam negativamente na satisfação sexual. Outras variáveis, porém, não apresentam resultados consistentes segundo as autoras. Ainda nesta revisão oito artigos sugerem maior disfunção com a idade avançada o que, todavia não é observado em

41 31 três estudos. O mesmo ocorreria com o casamento que seria fator protetor para dois estudos e fator de risco para disfunção sexual em um terceiro. Mas as diferentes classificações das disfunções respondem de formas distintas em relação a essas e outras variáveis. Observaram uma variação na prevalência de diminuição do desejo sexual entre 10 a 20% em relação ao aumento da idade. Ainda, para as autoras, além da idade, outras variáveis estariam associadas à diminuição do desejo sexual, como a longa duração do relacionamento, grande número de filhos e problemas financeiros. Nos estudos que avaliaram as dificuldades de excitação (sem especificar a lubrificação) encontraram uma prevalência entre 20 a 30% na maioria dos estudos.

42 32 7 CAUSAS 7.1 VASCULAR Alterações vasculares que provocam diminuição no fluxo sanguíneo da vagina e do clitóris resultam na perda da musculatura lisa, com consequente substituição da mesma por tecido conjuntivo fibroso, estabelecendo-se assim o enrijecimento e esclerose das artérias cavernosas do clitóris e interferindo na resposta de relaxamento e dilatação que ocorre frente a um estímulo sexual, tais fenômenos produzem sintomas de secura vaginal e dispareunia. 40 Qualquer traumatismo nas artérias pudendas ou íleo-hipogástricas provenientes de fraturas pélvicas e injúrias cirúrgicas, podem resultar em diminuição do fluxo sanguíneo vaginal e clitoriano, ocasionando o surgimento da disfunção sexual feminina. 40 Pressão alta, colesterol elevado, tabagismo e doenças cardíacas estão associados com impotência no homem e disfunção sexual na mulher. Embora uma variedade de fatores psicogênicos e medicamentosos possa resultar em diminuição do ingurgitamento vaginal e clitoriano, insuficiência vascular, seja por trauma ou por aterosclerose, é uma importante causa da disfunção, estando relacionada a desordens de excitação. 58 Convém mencionar que entre as alterações fisiológicas do estado de hipoestrogenismo estão: a diminuição da perfusão para a vagina e o clitóris, delgaçamento de sua musculatura lisa e problemas sexuais. 59

43 NEUROGÊNICAS As mesmas desordens neurogênicas que causam disfunção erétil (DE) no homem causam disfunção sexual na mulher. Isso inclui doenças do sistema nervoso central ou periférico, incluindo diabetes e injúrias neuronais, afetando a porção sacral dos segmentos espinhais. Nessas patologias, são retidas a capacidade para a excitação psicogênica e lubrificação vaginal, dificultando o orgasmo. 58 Em uma lesão medular incompleta, a capacidade psicológica de excitação e a lubrificação vaginal são preservadas HORMONAL Disfunção no eixo hipotálamo-hipófise, castrações cirúrgicas ou medicamentosas, falência ovariano precoce e estado hipoestrogênico são algumas condições hormonais que podem desencadear as disfunções sexuais femininas. 39 As queixas sexuais mais comuns associadas à deficiência de estrogênio ou testosterona são: ressecamento vaginal, diminuição do desejo e disfunção da excitação e a diminuição da libido. 33,58 O estrogênio é o responsável pela integridade da mucosa vaginal, vasocongestão adequada, assim como a produção de secreção vaginal que resulta na adequada lubrificação vaginal e na agradável sensação de bemestar vaginal. 25,33 Baixos níveis de estrógeno sérico causam atrofia do epitélio da mucosa vaginal e da musculatura lisa vaginal. 26,42

44 MUSCULAR Alguns músculos que formam o assoalho pélvico, em particular o músculo elevador do ânus e os músculos perineais, participam da função e resposta sexual feminina. Os músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso que compõem a musculatura perineal, quando voluntariamente contraídos, contribuem, assim como incrementam, a excitação e o orgasmo. Esses mesmos músculos são responsáveis pelas contrações rítmicas e involuntárias que ocorrem durante a fase do orgasmo. 60 Os músculos elevadores do ânus também modulam a resposta motora do orgasmo, assim como a receptividade vaginal à penetração. Quando esses músculos se tornam hipertônicos, possibilitam o aparecimento do vaginismo ou mesmo da dispareunia. 58 Quando esse feixe muscular apresenta sinais de hipotonia, observa-se a anorgasmia coital a até mesmo a incontinência urinária durante o coito DOR/DESCONFORTO Dispareunia é um termo utilizado para descrever dor à penetração, mas pode ocorrer durante a estimulação sexual, relacionada principalmente a vulvites, vulvovaginites, herpes genital, uretrite, atrofia, substâncias irritantes (espermicidas e látex), intervenções ginecológicas e obstétricas (episiotomia), radioterapia local e traumas sexuais. Vaginismo é outro tipo de dor e pode resultar da associação de atividade sexual com dor e medo. A causa imediata de vaginismo é o espasmo involuntário da musculatura. 58

45 PSICOGÊNICAS Na mulher, a presença ou ausência de doença orgânica ou emocional pode afetar de forma significativa a sexualidade. A auto-estima, imagem corporal e qualidade do relacionamento com o parceiro podem afetar a habilidade para a resposta sexual. 58 Segundo Phillips, em 2000, 62 os fatores emocionais e relacionais podem alterar a resposta sexual feminina, mesmo num organismo sadio. As dificuldades podem ser de ordem pessoal ou relacional, ou seja, dificuldade de comunicação entre os parceiros. A falta de conhecimento sobre a própria sexualidade, desinformação sobre a fisiologia da resposta sexual, lutas pelo poder e, sobretudo, os conflitos conjugais são capazes de desencadear sérios problemas emocionais nas mulheres e, consequentemente, alterar a sua resposta sexual. Por outro lado, a vigência de mitos e tabus em relação à sexualidade e algumas crenças religiosas que punem irracionalmente a mulher podem afetar de maneira significativa a sua sexualidade MEDICAMENTOS A grande maioria dos agentes farmacológicos atua negativamente sobre a resposta sexual. Tranquilizantes, como diazepan, tem ação secundária, limitando a função sexual pela ação dopaminérgica. Medicamentos antipsicóticos, como tioridazina e flufenazina, foram associados com disfunções orgásmicas. Antidepressivo, como a imiprimina,

46 36 causa efeitos sexuais deletérios em 75% dos pacientes tratados. Inibidores seletivos de receptação de serotonina, causam diminuição do desejo sexual e inibe o orgasmo mais frequentemente que os inibidores de monoamina oxidase e os antidepressivos tricíclicos. Contrariamente, tratamento com fluoxetina pode levar a espontâneas sensações de orgasmo. 29 Agentes anti-hipertensivos, drogas quimioterápicas, drogas que agem no sistema nervoso central e medicações que interferem no equilíbrio hormonal feminino são capazes de interferir na função sexual feminina. 40 Outras drogas como o fumo, conhecido por causar DE no homem, pode causar efeitos similares na excitabilidade da mulher 62. Drogas ilícitas e abuso de álcool contribuem para a disfunção sexual. 29,62 De acordo com Phillips (2000), 62 medicamentos que podem causar desordens nas fases do ciclo da resposta sexual, desordens no desejo sexual: medicamentos psicoativos, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiazepinas, inibidor seletivo da receptação de serotonina, lítio, antidepressivos tricíclicos, medicação cardiovascular e anti-hipertensiva, medicação antilipídica, beta-bloqueadores, clonidina, digoxina, aldactone, preparações hormonais, contraceptivos orais e outros. Medicamentos que podem causar desordens de excitação sexual: anticolinérgicos, antihistamínicos, anti-hipertensivos, medicamentos psicoativos, benzodiazepinas, inibidor seletivo de receptação de serotonina, inibidor de monoamina oxidase e antidepressivos tricíclicos. Medicamentos que podem causar disfunções orgásmicas: metildopa, anfetaminas e drogas anoréxicas, antipsicóticos, benzodiazepinas, inibidor seletivo da receptação de serotonina, narcóticos, trazadona e antidepressivos tricíclicos.

47 37 8 O PAPEL DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no Brasil. A hipertensão é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares, sua presença está relacionada a altas taxas de morbimortalidade relacionada a doenças cardíacas. 64 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é conceituada como uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de PA. Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e as alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. 65 A Hipertensão tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de riscos (FR) modificáveis, é um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmhg de forma linear, contínua e independente, em ambos os sexos. 64 Estudos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%. 66,67 Estudo Brasileiro, de base populacional realizado no estado do Rio Grande do Sul, em amostragem aleatória por conglomerado, realizado entre 1999 a 2000, 33,7% foram classificado como hipertensos. Destes 49% desconheciam ser